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AMBIENTAL - AIDIS
I-Souza-Brasil
O SANEAMENTO NA TICA DA PREVENO DE DOENAS E DA
PROMOO DA SADE
Cezarina Maria Nobre Souza 1
Doutoranda em Sade Pblica (Escola Nacional de Sade
Pblica/Fundao Oswaldo Cruz), Mestre em Tecnologia Ambiental
(Universidade de Braslia),Graduada em Engenharia Sanitria
(Universidade Federal do Par), Professora do Centro Federal de
Educao Tecnolgica do Par.
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INTRODUO
Este trabalho tem por finalidade contribuir para uma reflexo acerca das prticas e objetivos do
saneamento na atualidade. Objetiva fomentar questionamentos sobre o tipo de saneamento que
est sendo feito; por quem e para quem o saneamento est sendo direcionado; qual seu papel na
sociedade.
O saneamento situado no apenas como uma ao para a preveno de doenas, na medida em
que interrompe ou compromete fortemente o ciclo vital de agentes causadores das mesmas no
ambiente, o que, sem dvida, bastante significativo. Mas, para alm desse objetivo,
apresentado como uma interveno voltada para a promoo da sade (PS).
A partir de extensa reviso bibliogrfica, busca-se propor conceituaes de saneamento baseadas
no iderio da PS, assim como nos pressupostos que fundamentam a preveno de doenas,
distinguindo, a partir da, um conjunto de prticas associadas a cada uma.
Nas duas primeiras sees do texto, so revisados os conceitos de promoo da sade e de
preveno de doenas, destacando suas diferenas. Em seguida, apresentada a metodologia
segundo a qual foram construdos os conceitos de saneamento e distinguidas as prticas correlatas
a cada um. Aps, os referidos conceitos e prticas so exibidos como resultados obtidos.
Finalmente, a discusso desses resultados e a concluso do trabalho so apresentados na
sequncia.
A PROMOO DA SADE
O movimento de promoo da sade distanciou-se da clssica conceituao de promoo como
um dos nveis de preveno, proposta por Leavel e Clark (1976). Conforme afirmam Teixeira (2001)
e Buss (2003) esse movimento teve seu ponto de partida no Canad, em 1974, com a divulgao
do Informe Lalonde. Este foi um documento produzido pelo Ministrio da Sade daquele pas que,
segundo os mesmos autores, propunha uma viso diferenciada para enfrentar os custos crescentes
dos servios de assistncia mdica, assim como questionava a abordagem exclusivamente mdica
das doenas crnicas, em funo de seus resultados pouco significativos.
Em outras palavras, no dizer de Teixeira (2001), o Informe Lalonde apresentou uma atualizao, ou
redefinio do modelo trade ecolgica que fundamentava as aes de sade at ento modelo
que destacava a multicausalidade dos fenmenos relacionados ao processo sade-doena pela
interao agente-ambiente-hospedeiro, por isso mesmo mais voltado para as doenas infecciosas e
pouco vivel para as crnico-degenerativas.
O novo modelo proposto, denominado Campo da Sade, embora tambm fundamentado na
multicausalidade, introduzia os chamados determinantes da sade, ampliando sua capacidade
explicativa dos agravos sade em comparao com o modelo ecolgico. Esses determinantes,
englobando diversos fatores, apresentavam-se organizados em um sistema quadripolar (Teixeira,
2001): biologia humana, ambiente, estilo de vida e organizao da assistncia sade.
Depois do Informe Lalonde, o movimento de promoo da sade veio se desenvolvendo, sendo
amplamente reconhecida pela maioria dos autores que estudam o tema, segundo Buss (2003), a
importncia das conferncias internacionais para o estabelecimento de um conceito de PS. Nesse
sentido, a Carta de Ottawa, documento elaborado na I Conferncia Internacional sobre Promoo
da Sade, realizada no Canad, em 1986, prope que PS o processo de capacitao da
comunidade para atuar na melhoria de sua qualidade de vida e sade (Carta de Ottawa, 2005).
Conforme afirma Buss (2003 p.19), esse conceito se insere no grupo de conceitos mais amplos,
reforando a responsabilidade e os direitos dos indivduos e da comunidade pela sua prpria
sade, ao contrrio de outros para os quais a PS consiste em trabalhar pela transformao dos
comportamentos e estilos de vida dos indivduos.
O enfoque da PS apresentado pela Carta de Ottawa compreende a sade segundo o chamado
conceito positivo preconizado pela Organizao Mundial da Sade OMS, ou seja, como algo que
muito mais do que a ausncia de doenas, uma vez que so levados em conta na abordagem os
macro-determinantes do processo sade-doena (alimentao, nutrio, habitao, saneamento,
trabalho, educao, ambiente fsico saudvel, apoio social, estilo de vida responsvel, cuidados de
sade), com o fim de transform-los favoravelmente na direo da sade (Buss, 2003).
Segundo esse conceito, a sade independeria da presena ou da ausncia de quadros clnicos
definidos. Indivduos convivendo com doenas crnicas controladas poderiam ser considerados
saudveis, dentro desses limites, ao contrrio de indivduos que, mesmo sem apresentar doenas,
estivessem submetidos a perversas condies de vida do ponto de vista social, emocional e
ambiental, por exemplo. Por isso, a sade no seria responsabilidade exclusiva dos servios de
assistncia, ou seja, da biomedicina. Como sinnimo de qualidade de vida, constituiria uma
preocupao e uma busca que permearia todo o tecido social com igual intensidade.
Para Stachtchenko e Jenicek (1990) e Buss (2003), dentro desse enfoque promocional, sade
representaria, ento, um conceito multidimensional. As intervenes realizadas para alcan-la, no
mbito do setor sade, por exemplo, teriam o objetivo amplo de fomentar mudanas na situao
dos indivduos e de seu ambiente. Sua execuo se daria dentro de um modelo participativo que
envolveria toda a populao no seu ambiente total como alvo, sendo voltadas para uma rede de
temas de sade e no apenas um, os quais seriam tratados por meio de estratgias diversas e
complementares, incluindo abordagens de facilitao e capacitao, oferecidas populao sem
imposio.
Para Czeresnia (2003), o conceito positivo de sade deriva da realidade objetivamente observvel,
ou seja, de que a sade est ligada qualidade de vida como resultante de um processo que inclui
fatores como alimentao, justia social, ecossistema, ambiente e educao. Tal conceito, segundo
a autora, apesar do avano que representa para a PS, pois constitui o alargamento da
compreenso sobre o que vm a ser sade e seus condicionantes, deflagrou um novo problema,
que a amplitude de seu significado: a sade se torna to ampla como a prpria vida, com toda a
complexidade que a caracteriza.
Como conceito de PS, Czeresnia (2003) afirma, ento, que a promoo da sade no se dirige
doena, mas sim sade, no sentido de aument-la, assumindo, assim, um carter mais amplo.
Tem por fim a transformao das condies de vida e de trabalho que esto ligadas aos problemas
de sade, demandando uma abordagem intersetorial. Promover sade, ou promover a vida,
envolve aes globais do Estado, assim como dos sujeitos, permeando, portanto, diversas reas de
conhecimento e prticas.
Para Lefvre e Lefvre (2004), o conceito positivo de sade deve ser interpretado no sentido mais
radical, ou seja: sade no seria mera ausncia da doena, mas, sim, a erradicao da mesma.
Isto porque, para esses autores, as doenas resultam de desequilbrios ecolgico-ambientais e
desarranjos gerados pela urbanizao, pelo modo de produo urbano e rural e pelo
relacionamento do ser humano consigo mesmo e com seus semelhantes. No so fenmenos
decorrentes de uma fatalidade. So, sim, sinalizadoras de que algo no vai bem com os indivduos
e coletividades, indicando, portanto a necessidade de que medidas sejam tomadas para seu
afastamento duradouro e, no limite, para sua erradicao.
O Informe Lalonde, como j dito, fundamentou-se no conceito de campo da sade, o qual abrange
quatro componentes, sendo um deles o ambiente (Teixeira, 2001 e Buss, 2003). Relativamente a
esse componente, segundo Buss (2003), aquele documento o conceitua como sendo o conjunto de
todos os fatores externos ao organismo humano, mas que atuam sobre a sade dos indivduos sem
que estes possam exercer controle efetivo sobre os mesmos. Por exemplo, conforme esclarece o
com imposio das medidas que fazem parte da interveno, as quais seriam executadas
exclusivamente por profissionais de sade.
Para Czeresnia (2003), a preveno em sade tem como base o conhecimento epidemiolgico
moderno baseado na doena, na transmisso e no risco com o fim de controlar a transmisso
de doenas infecciosas e reduzir o risco de doenas degenerativas ou outros agravos. Para tanto,
suas prticas esto voltadas para a divulgao de informao cientfica e de recomendaes sobre
mudanas de estilos de vida.
Considerando o que Teixeira (2001) assevera acerca da incorporao do modelo trade ecolgica
pelo movimento preventivista, possvel perceber que as prticas preventivistas se organizam em
torno de uma concepo de ambiente restrita dimenso fsica ou natural, pois este se constitui no
espao onde se d a transmisso da doena causada por um agente que infecta o hospedeiro.
Assim sendo, e de acordo com a conceituao de preveno proposta por Stachtchenko e Jenicek
(1990), Czeresnia (2003), Buss (2003) e Lefvre e Lefvre (2004), as medidas preventivas atuam
como uma barreira interposta no ambiente fsico, entre o agente e o hospedeiro, de modo a afastlos um do outro para que a ocorrncia do evento doena seja obstada.
METODOLOGIA
Conforme apresentado nas sees anteriores, Stachtchenko e Jenicek (1990) exemplificam em seu
trabalho os modelos de interveno promocional e preventivista para o setor sade, caracteizando,
assim, as diferenas existentes entre ambos.
Buss (2003), adaptando o trabalho desses autores, organizou tais diferenas a partir de nove
categorias de anlise, segundo as quais, do ponto de vista didtico, essas diferenas se tornam
mais facilmente perceptveis. As categorias foram: conceito de sade; modelo de interveno; alvo
das aes; incumbncia que as aes assumiriam; estratgias; abordagens; direcionamento;
objetivos; executores.
Para a construo dos conceitos de saneamento e a distino das prticas correlatas, tomou-se
como fio condutor a categorizao de Buss (2003) com as necessrias adaptaes, que
consistiram basicamente em acrescentar categorias ligadas a questes especficas do setor de
saneamento, algumas delas tratadas por Heller e Nascimento (2005), Libnio et al. (2005),
Nascimento e Heller (2005), Costa et al. (2005) e Melo (2005).
Assim, foram criadas 11 categorias de anlise. So elas: conceito de saneamento; conceito de
ambiente; conceito de sade; objetivos dos projetos; preocupao quanto sustentabilidade das
aes; articulao entre polticas, instituies e aes; modelo de interveno; estratgias;
executores dos projetos; modelo de gesto.
A partir de tais categorias e do aporte terico da preveno e da promoo, sumarizado nas sees
anteriores, foram construdos os conceitos de saneamento e demarcadas as aes prticas
correlatas a cada um.
RESULTADOS
O conceito de saneamento sob tica da PS o coloca como uma ao positiva para a sade, por
compartilhar com o setor sade, e com os demais setores ligados aos determinantes da sade, a
responsabilidade de erradicar as doenas, ou pelo menos elimin-las de forma duradoura. Estas
seriam aquelas cujas classificaes ambientais (Feachem et al., 1983; Cairncross e Feachem,
1997; Mara e Alabaster, 1995; Souza, Moraes e Bernardes, 2005) as referem como ligadas falta
ou precariedade do abastecimento de gua, do esgotamento sanitrio, do manejo de resduos
mutires, dentro do qual os atores tcnicos exercitam e ampliam sua capacidade de negociao
com os atores leigos. A gesto dos sistemas implantados tem carter adaptativo, contextualizado
e de incluso social (universalizao e acessibilidade dos servios), havendo, igualmente, a
participao popular e o controle social.
Em um outro extremo, o saneamento sob o enfoque preventivista, evidentemente, tambm uma
interveno positiva para a sade, pois tem por fim interromper ou comprometer fortemente o ciclo
vital de agentes biolgicos causadores de doenas na populao residente no ambiente onde
executada, entendendo-se este como espao fsico. Alem disso, tambm visa a controlar fatores
qumicos e fsicos desse ambiente que possam prejudicar a sade da populao, aqui
compreendida como ausncia de doenas e agravos.
Sob o prisma preventivista, o saneamento uma interveno ambiental da alada exclusiva da
engenharia, uma vez que cabe somente a esta implantar os sistemas responsveis por manter
limpo e salubre o ambiente, afastando a doena dos indivduos e, consequentemente, melhorando
a performance dos indicadores epidemiolgicos e ambientais na localidade alvo.
Nesse processo, o controle dos possveis impactos negativos decorrentes igualmente necessrio
para que as aes mantenham seu carter favorvel sade como ausncia de doenas. Por outro
lado, h tambm a preocupao de desenvolver aes de educao sanitria e ambiental, criar
polticas reguladoras e uma estrutura de gerenciamento.
H, tambm, nesse caso, uma preocupao com a sustentabilidade dos sistemas, com vistas a
garantir seu pleno funcionamento para o alcance dos objetivos a que se propem, assegurando o
afastamento da doena. A poltica de saneamento, de acordo com essa viso, deve atuar de modo
a que esses objetivos sejam atingidos, muitas vezes havendo, para isso, a preocupao de se
consorciar com outros setores, num movimento de busca de parcerias.
O modelo de interveno centrado fortemente no conhecimento tcnico especfico dominado
pelos engenheiros, os quais tomam, seno todas, pelo menos a maioria das decises. As
estratgias empregadas so baseadas no convencimento da populao alvo a respeito das
decises tomadas. A equipe de educao ambiental que assessora a de engenharia busca
transmitir comunidade informaes e conhecimentos, em geral ligados incorporao de novos
hbitos e estilos de vida, por meio da distribuio de material impresso como cartilhas, da
realizao de palestras em centros comunitrios, escolas e agremiaes.
Os engenheiros so os executores dos projetos e a gesto dos sistemas implantados centralizada
pelo rgo responsvel, o qual estabelece regras e normas de funcionamento dentro do que julga
mais conveniente para o servio e para a populao alvo.
Com a proposta de resumir e sistematizar a diferena entre os conceitos em estudo, a Tabela 1, a
seguir, apresenta os conceitos de saneamento elaborados e a Tabela 2 exibe as diferenas
prticas que distinguem um saneamento promocional de um saneamento preventivista.
adaptativo
DISCUSSO
Comparando-se os dois conceitos de saneamento propostos, observa-se que a diferenciao entre
eles pode ser, ao mesmo tempo, pequena e radical, tanto quanto o a diferena entre preveno e
promoo, segundo Czeresnia (2003).
Para essa autora, essas duas proposies se apiam nas mesmas bases cientficas
doena, transmisso e risco diferenciando-se radicalmente, contudo, em suas prticas. Da
mesma maneira, em geral, os projetos de saneamento se referem adoo de modelos de
interveno e gesto participativos, articulao intersetorial, sustentabilidade dos sistemas, por
exemplo, abrangendo as categorias de anlise aqui estabelecidas, ocasionando assim uma
indiferenciao do seu carter como PS ou como preveno.
Se formalmente o saneamento j se prope a abranger os aspectos mencionados acima, na prtica
h ainda imensas dificuldades em operacionaliz-lo. Melo (2005) oferece significativo exemplo
ilustrativo a esse respeito. Em seu trabalho, avaliou a efetividade do Programa de Educao em
Sade e Mobilizao Social PESMS, realizado pela Fundao Nacional de Sade FUNASA, na
cidade de Nerpolis, Estado de Gois, para a sustentabilidade das aes de saneamento
financiadas por aquela Fundao naquele municpio (melhorias sanitrias domiciliares).
A respeito de um dos componentes do programa a participao comunitria considerado pela
FUNASA como fator importante para a sustentabilidade das intervenes realizadas, o autor
destaca aspectos que contriburam para que a mesma no fosse efetivada. Em primeiro lugar, os
aplicadores locais do programa desconheciam esse componente e, em segundo lugar, as tcnicas
de comunicao e de educao por eles utilizadas buscavam apenas transmitir informaes (Melo,
2005).
Portanto, fazer saneamento como PS no apenas uma ao de engenharia, ou uma prescrio
programtica formal. O que diferencia o saneamento visto por esse prisma das preocupaes
preventivistas a forma como so conduzidas as aes em torno da prestao dos servios
Entretanto, a marca dessa diferena no o antagonismo entre ambos; mas, sim, a ampliao do
olhar, o aperfeioamento e a adequao do fazer cotidianos dentro da engenharia sanitria.
Como a idia de preveno est focada na doena, visando a obstar sua transmisso, o
desenvolvimento de aes educativas subjacente est muito mais voltado para promover a
mudana de hbitos dos indivduos e comunidades, ensinando-os a utilizar os novos equipamentos
e servios de que passam a dispor para que a transmisso da doena seja interrompida. Nesse
sentido, essas aes pouco ou nada contribuem para a construo de valores sociais,
conhecimentos, habilidades, atitudes, competncias e conscincia poltica por parte desses
indivduos e comunidades.
No que tange ao arcabouo poltico e institucional, o reconhecimento da importncia da
intersetorialidade, da participao popular, do controle e da incluso social se d, dentro do
enfoque preventivista, pela necessidade de operacionalizar as aes de engenharia com
efetividade para a interrupo da doena. Ou seja, para que as aes sejam executadas e atinjam
seu objetivo necessrio coorden-las com outros setores, obter a adeso da populao alvo e
alcanar o mximo de cobertura.
Fica, portanto, em segundo plano, a compreenso de que somente a atuao em conjunto com a
comunidade e com os setores de sade, educao, trabalho, transporte e desenvolvimento urbano,
por exemplo, alm de viabilizar as aes de engenharia e sua efetividade, tambm contribuir para
a melhoria da qualidade de vida e para a eliminao da doena, pelo menos de forma duradoura,
tendo como fim sua erradicao, no limite.
CONCLUSO
Inegavelmente, fazer saneamento como PS uma empreitada que requer mais do que
conceituaes, pois demanda o estabelecimento criativo, exaustivo e competente de estratgias
prticas que tornem possvel o alcance dos objetivos em prazos curtos, mdios ou longos, a
depender da envergadura de cada ao especfica a ser realizada, assegurando, alm disso, sua
sustentabilidade ao longo do tempo.
Entretanto, o saneamento promocional tem uma viso mais abrangente que o preventivista, capaz
de mobilizar recursos, em conjunto com outros setores ligados aos determinantes da sade, para,
no limite, alcanar a erradicao da doena. Essa viso revitaliza a relao saneamento-sadeambiente, amplia suas possibilidades de contribuir para salvar vidas, principalmente aquelas que
ainda estagiam na etapa infantil, capacitando-a para enfrentar os desafios que marcam a crise da
sade pblica e do mundo na atualidade (Carvalho, 1996).
Considerando que o que est em jogo o bem maior da vida a prpria vida longe de se estar
preconizando uma postura romntica, idealizada e inatingvel, este texto prope, portanto, um
saneamento mais ousado e tambm mais realista. Isto porque, na medida em que busca ser mais
efetivo em suas aes, abandona discursos vazios, inconsistentes ou imprecisos, posto que no
apresentam slida base de sustentao, como os que Barcellos (2005) descreve em seu trabalho.
Fica a cargo de cada indivduo, profissional da rea ou no, refletir sobre o tipo de saneamento que
est sendo feito e quais suas prticas; por quem e para quem o saneamento est sendo
direcionado; qual seu papel na sociedade.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. BARCELLOS C. A lenda urbana sobre internaes devidas falta de saneamento.
Cadernos de Sade Pblica, v.21 n.4 2005
2. BUSS, P.M. Uma introduo ao conceito de promoo da sade. In: Promoo da Sade:
Conceitos, Reflexes, Tendncias. (org. CZERESNIA, D.; FREITAS, C.M.). Rio de Janeiro:
FIOCRUZ, 2003. 176p
3. CAIRNCROSS, S.; FEACHEM, R.G. Environmental health engineering in the tropics: an
introductory text. 4 ed. Chichester: John Wiley & Sons, 1990. 283p.
4. CARTA DE OTTAWA. Disponvel em: www.universidadesaudavel.com.br. Acesso em: 23
jun. 2005.
5. CARTA DE SUNDSVALL. Disponvel em: www.universidadesaudavel.com.br. Acesso em:
23 jun. 2005.
6. CARVALHO, A.I. Da sade pblica s polticas saudveis sade e cidadania na psmodernidade. Cincia e Sade Coletiva, v. 1, n.1, p.104-20, 1996.
7. CZERESNIA, D. O conceito de sade e a diferena entre preveno e promoo. In:
Promoo da Sade: Conceitos, Reflexes, Tendncias. (org. CZERESNIA, D.; FREITAS,
C.M.). Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2003. 176p.
8. COSTA, S.S.; HELLER, L.; BRANDO, C.C.S.; COLOSIMO, E.A. Indicadores
epidemiolgicos aplicveis a estudos sobre a associao entre saneamento e sade de base
municipal. Engenharia Sanitria e Ambiental, v. 10, n.2, p.118-27, 2005.
9. FEACHEM R.G. ; BRADLEY, D.J.; GARELICK, H.; MARA, D.D. Sanitation and disease:
health aspects of excreta and wastewater management. Chichester: John Wiley, 1983. 501p.