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DEPARTAMENTO DE PSICOLOGA CLNICA

SEMINARIOS DE CAMPOS EMERGENTES EN PSICOLOGIA


Decano: Dr. Hctor R. Fischer
Secretario: Dr. Norberto I. Pisoni
Coordinador: Lic. Claudio M. Edelstein
TEORA Y CLNICA DEL PSICOTRAUMA.
Conferencia dictada por el Dr. Roberto Sivak en el Curso de Abordaje Psicosocial y Clnico de
Emergencias y Catstrofes organizado por el Departamento de Psicologa Clnica.

Introduccin
El estudio del trauma psicolgico es ms extenso que el estudio del Trastorno por
estrs post traumtico (PTSD) si realizamos un estudio macro analtico, con una
conceptualizacin integrativa y una perspectiva global que de cuenta de los
constructos trauma psicolgico y estrs traumtico en forma relacionada. (Everly).
Consideramos que esta cita sirve como presentacin a la tarea del IETBA.
Los eventos traumticos incluyen situaciones disruptivas como muertes cercanas,
violacin o abuso sexual, accidentes de automotores, de aviacin, desastres
naturales, violencia familiar, delitos en la va pblica, trauma de combate entre otros.
El campo del trauma ha ido desplazndose de tomar a la guerra como centro a las
secuelas en la poblacin civil. Argentina ha presentado desaparicin de personas,
secuelas de la guerra de Malvinas, atentados, desempleo masivo como situaciones
que han enmarcado trauma en individuos, grupos y comunidades.
El concepto de psicotrauma como lo proponen Everly y Van der Kolk tiene como
antecedentes la obra de prestigiosos autores del campo del psicoanlisis, de la

psiquiatra y de la psicofisiologa; entre otros Freud, Kardiner, Selye y Lazarus, y


ms recientemente Mc Ewen, Sapolsky, Yehuda y Shalev. La nosografa ha ido
modificndose desde la neurosis traumtica, estrs y trauma del combatiente hasta
los conceptos ms recientes de estrs agudo, crnico y estrs postraumtico. El
concepto de psicotrauma y psicotraumatologa considerar entonces un abanico
conceptual del cual intentar dar cuenta el Captulo.
Conceptos diferenciales en el campo de la psicotraumatologa:

Estrs: adaptacin a las exigencias de la vida. Provoca activacin del sistema


nervioso, inmunolgico, aparato respiratorio, cardiovascular y endocrino.

Distrs: exigencias que superan la posibilidad de resolverlas. El distrs


crnico puede generar ansiedad, angustia, depresin, cambios en la conducta
y enfermedad orgnica.

Trauma: situacin que por su actualidad de abrupta o de magnitud econmica


para el aparato psquico o significacin de inminente destruccin psicofsica
desborda la posibilidad de elaboracin psquica siendo potencialmente capaz
de provocar un cortejo sintomtico.

Consideraciones clnicas:
La clnica del psicotrauma estudia los grados variables de compromiso desde
disrupciones menores a severas con deterioro. Se estudiar el disconfort
personal y vincular, ansiedad, depresin, irritabilidad, disociacin, sentimiento
de inseguridad, vulnerabilidad y cambios en la personalidad, somatizacin,
insomnio, y recuerdos intrusivos. Actualmente las categoras de abanico o
espectro dan cuenta de los diversos modos de presentacin del psicotrauma
como lo refieren Everly y Van der Kolk. Insistimos que la clnica del
psicotrauma no es slo la clnica del estrs postraumtico. Recordaremos en
los siguientes cuadros definiciones operacionales de trastornos asociados al
campo del psicotrauma.
Reacciones a estrs grave y trastornos de adaptacin (CIE 10)

Trastornos que aparecen siempre como consecuencia directa de estrs


agudo o de una situacin traumtica sostenida las cuales son factores
primarios y primordiales.

Malestar subjetivo ms alteraciones emocionales que interfieren en la vida


cotidiana.

Perodo de adaptacin a cambio biogrfico o acontecimiento vital (duelo,


separacin, emigracin)

Trastornos adaptativos: alteraciones emocionales o fsicas que sobrevienen a


raz de cambios o situaciones vitales demasiado perturbadoras para la
personalidad. La reaccin depende la idiosincrasia. El diagnstico debe tener en
cuenta:
a) La forma, el contenido y la gravedad de los sntomas
b) Los antecedentes y la personalidad y
c) El factor estresante y la situacin en que este aparece. El trastorno no habra
aparecido sin la presencia del factor estresante causal. Pueden acompaarse
del trastorno depresivos, ansiosos, mixtos o del comportamiento.

Estrs agudo:

Transitorio

Remite en horas o das hasta 3 das

Amenaza a la seguridad o integridad propia o de seres queridos.

Riesgo mayor segn vulnerabilidad

Estrs postraumtico (criterios DSM IV)

Haber vivido o presenciado uno o ms sucesos que implicaron muerte o


amenazas para la integridad psicofsica.

Revivir por ms de un mes el suceso a travs de pesadillas, sueos o


malestar fsico o psicolgico.

Apata

Evitacin de lugares y personas relacionadas con el hecho

Imposibilidad de recordar detalles del suceso traumtico

Desinters en actividades habituales

Insomnio, irritabilidad, ira

Proceso de desarrollo del TEPT (Everly)

Evento traumtico
Reflejo inicial defensivo

Interpretacin
Hiper activacin
Memoria intrusiva
Activacin HPA simptico
Sndromes eje I T. personalidad, T. Psicofisiolgicos
Neurobiologa en el TEPT

El captulo contempla los aportes de la investigacin neurobiolgica al estudio


de la etiopatogenia y teraputica. Las situaciones traumticas de intensidad
severa o de accin prolongada comprometen entre otros:

El

sistema

de

opiceos

relacionado

con:

analgesia,

inhibicin

embotamiento.

La

afectacin

de

los

sistemas

de

catecolaminas,

glucocorticoides,

neuropptidos, serotonina relacionados con reexperimentacin del trauma,


pesadillas, flashbacks.

Las evidencias de alteracin del hipocampo relacionadas con trastornos


mnsicos.

El estrs prolongado ha llevado a:

Aumento del cortisol

Menor sensibilizacin eje HPA

Retraccin

Dentro de las preocupaciones terico clnicas del campo del psicotrauma debemos
mencionar: factores que intervienen en la vulnerabilidad al TEPT.

Predisposicin (determinacin biolgica).

Modos de afrontamiento de los problemas (rasgos, estilos, desrdenes de la


personalidad).

Naturaleza traumtica y/o estresante de esos problemas (riesgo de vida,


desproteccin, agresin de otro humano). Retraumatizacin (reiteracin de
abusos o violaciones)

Red vincular de apoyo: aislamiento (ex combatientes, estigma de violacin).

Calidad de vida.

Personalidad Estudio del eje II del DSM IV, Rasgos y desrdenes de la


personalidad (Cloninger Kernberg Millon). Predominio del trastorno
histrinico, narcisista, limtrofe dependiente, pasivo agresivo.

Psicotrauma. Lenguaje sencillo y evaluacin de patologa compleja. En la


entrevista o en el uso de cuestionarios utilizaremos trminos sencillos para
acercarnos al afectado, por ejemplo: Se enoja con usted con facilidad? Le
cuesta trabajo dormir? A menudo reaparece la sensacin de terror que
sinti? Tiene pesadillas y recuerdos horribles de lo que sucedi?. Sus
msculos estn tensos? Se siente culpable porque otras personas murieron
y usted sobrevivi? Le cuesta mucho confiar en la gente o acercarme a
otros? Siente que le est ocurriendo la misma experiencia?

Diagnsticos diferenciales: el trastorno estrs postraumtico es controvertido


y debemos seguir trabajando en su dilucidacin. A la vez nos preocupa el
solapamiento, la comorbilidad y el diagnstico diferencial con otros cuadros,
entre ellos:

Depresin

Esquizofrenia

Trastornos por ansiedad

Trastornos adaptativos

Trastornos facticios
Trastornos de personalidad
En el campo del abanico clnico del psicotrauma hallamos grados de impacto
desde los trastornos adaptativos, estrs agudo hasta el estrs postraumtico.
Nos parece de inters recordar indicadores clnicos observables:

Fases estrs agudo

Embotamiento inicial: reduccin del campo de la conciencia, desorientacin,


incapacidad para asimilar estmulos.

Estupor disociativo

Agitacin

Hiperactividad

Signos vegetativos

Clnica del estrs postraumtico. Clnica del trauma psquico.

Reacciones emocionales: desesperanza, shock, resentimiento, anhedonia,


alexitimia.

Reacciones cognitivas: confusin, desorientacin, indecisin, dificultad en la


concentracin, prdida de memoria.

Reacciones fsicas: fatiga, tensin, nuseas, cambios en apetito, cambios en


sexualidad, insomnio, somatizaciones.

Reacciones interpersonales: irritabilidad, distancia emocional.

Disociacin: sentimiento de irrealidad, perodos en blanco que no pueden


recordarse.

Pesadillas, flashbacks, recuerdos intrusivos.

Hiperactivacin autonmica: ataques de pnico, agitacin.

Ansiedad severa: compulsiones, obsesiones.

Depresin

Reacciones ante aniversarios

Reacciones neurovegetativas

Trastornos funcionales u orgnicos

Evitacin

Bloqueo emocional

Comorbilidad con otros trastornos de ansiedad.

Comienzo y evolucin: del trauma al TEPT

Comienzo con latencia de hasta seis meses posteriores al trauma.

Curso fluctuante

Curso crnico y transformacin persistente de la personalidad en algunos


casos.

Diagnstico
El captulo desarrolla protocolos que enfatizan:
-

Exploracin integral ejes DSM IV

Inclusin de Rorschach

Modalidades defensivas

Modos expresivos culturales

Vulnerabilidad

Modos relacionales

Psicometra

Diseo de estrategias teraputicas

Test Proyectivos

Cuestiones en la comorbilidad y diagnstico diferencial

En las Jornadas e Intervenciones en los Congresos de la Especialidad se viene


insistiendo en la importancia de la:

Diferenciacin con trastornos disociativos, estrs agudo, estrs crnico y


trauma.

Reaccin adaptativa

Trastornos somatomorfos

T. por somatizacin

T. por ansiedad: TAG, TOC

Depresiones enmascaradas.

Aportes a la epidemiologa del psicotrauma. Casustica 2002/ 2003 en un hospital


general: en este apartado, a modo ilustrativo, referiremos datos sobre consultas
realizadas, entre agosto de 2002 y agosto de 2003, por el equipo de Estrs
postraumtico de la Divisin de Salud Mental del Hospital lvarez, al cual
pertenecen varios integrantes del Captulo:
Total 1500 pacientes. Situaciones referidas como traumticas ms comunes:
accidentes automovilsticos, violacin, asalto, muerte abrupta de familiares,
policirugas.
Situacin

Porcentajes %

Accidentes

15

Asaltos

15

Violaciones

Ex combatientes

Estrs agudo

20

Trastornos adaptativos

25

Otros trastornos de Ansiedad y

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Personalidad

Van der Kolk y Everly enfatizan diferenciar:


a) Factores que anteceden al trauma.

Historia personal

Historia familiar

Personalidad previa

Factores por riesgo ocupacional

Predisposicin psicolgica

Factores de riesgo psiquitricos

Factores de riesgo comportamentales

b) Factores concomitantes traumatognicos

Factores ambientales traumatognicos

Factores interpersonales

Factores situacionales

Factores biolgicos

Sustratos biolgicos

c) Factores subsecuentes al trauma

Respuesta psicolgica

Secuelas del sistema nervioso

Secuelas psicofisiolgicas

Secuelas comportamentales

Patrones familiares

Patrones sociolgicos

Rasgos asociados al impacto del trauma en el psiquismo: la evolucin posterior


al trauma en meses o aos puede asociarse alguno o varios de los siguientes
indicadores. Su seguimiento clnico tiene tanta importancia a nivel pericial como
de los riesgos, entre otros la instalacin de depresin crnica e incluso el
aumento de presencia de productores de riesgo suicida.

Auto recriminacin

Supuestos

Adicciones

Impulsiones

Quejas somticas

Ansiedad de morir

Compulsin a repetir

Automutilacin

Conductas autodestructivas

Alexitimia

Cambios en la personalidad

Abordaje teraputico del estrs. El captulo se dedica a actualizar enfoques


teraputicos en el campo del estrs y el trauma. Podemos coincidir que los objetivos
en psicoterapia del estrs sern:

Autonoma

Independencia

Revisar pensamientos patolgicos

Afrontamiento situaciones temidas

Cambio de hbitos estresantes

Mejor rendimiento

Logro menores dosis de medicacin

Estrategias:

Interconsultas con derivadores

Tcnicas psicoeducacionales

Psicofarmacologa:

utilizacin

de

beta

bloqueantes,

clonazepam,

antidepresivos ISRS, duales estabilizadores y antipsicticos en bajas dosis en


algoritmos segn consensos internacionales.

Psicoterapia (individual grupal) de orientacin psicoanaltica, cognitiva,


conductual.

Otras terapias (ocupacional familiar corporal) EMDR, terapias de


relajacin.

Trabajo social

Preocupaciones actuales en el campo del psicotrauma. Desde 1996 las Jornadas y


cursos entre otros temas:

Nuevos conceptos en la comprensin de la etiopatogenia del trauma y el


estrs postraumtico.

Disociacin, cambios en la memoria y el afecto.

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Psicofarmacoterapia y psicoterapias en el estrs agudo, crnico y estrs


postraumtico.

Epistemologa de los conceptos diferenciales entre trauma, estrs y ansiedad


por disrupcin.

Aportes al psicodiagnstico en el campo del psicotrauma.

Factores de vulnerabilidad ante el trauma.

Rol de la personalidad previa y modificaciones posteriores al trauma.

Psicotrauma en nios y adolescentes.

Trauma civil: violacin, violencia familiar, migracin, tortura, violencia urbana,


accidentes y politraumatismos, cirugas invasivas o enfermedades crnicas.

Desempleo como trauma crnico. Burn out en el personal de la salud.

Secuelas de trauma en ex combatientes con mayor nfasis en la posguerra


de Malvinas.

Intervencin planificada en desastres y catstrofes.

Resiliencia en discapacidad.

Aspectos forenses.

BIBLIOGRAFIA:
SIVAK, R. (2004): Reflexiones sobre teora y clnica del psicotrauma. Sinopsis.
Revista de la Asociacin de Psiquiatras Argentinos. Ao XX Nmero 27, pgs. 2325.

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