Universidad de San Carlos de

Guatemala
Centro Universitario del Sur

Resumen IV Simposio ciencias

Mdicas 2016
Actualizacion VIH SIDA un
Licda. Nuvy Bosch.
enfoque multidisciplinario
Farmacologa

ALEXIS HERNNDEZ
merari dubn
gabriela pinto
yitzhak garca

201442081
201442114
201446155

201441570

INDICE
INTRODUCCIN................................................................................................ 3
OBJETIVOS......................................................................................................... 4
JUSTIFICACIN................................................................................................. 5
REVISION BIBLIOGRFICA.............................................................................. 6
Situacin Epidemiolgica del VIH en Guatemala.......................................6
INMUNOPATOGENIA DEL VIH..........................................................................9
AVANCES EN EL DIAGNSTICO DE TUBERCULOSIS...................................12
Infecciones por Hongos en VIH..................................................................14

Criptococcus......................................................................................... 14

Hystoplasma capsulatum...................................................................21

Candidiasis........................................................................................... 24

Coccidioides immitis...........................................................................27

PROTOCOLO NACIONAL................................................................................. 30
CONCLUSIONES.............................................................................................. 42
RECOMENDACIONES...................................................................................... 43
BIBLIOGRAFA................................................................................................. 44

INTRODUCCIN

El siguiente trabajo trata sobre un resumen de el IV simposio de ciencias

mdicas del CUNSUR 2016 actualizacin del VIH/SIDA un enfoque
multidisciplinario; donde se recolecto informacin de la epidemiologia
del VIH y los mtodos de diagnstico para VIH ms utilizados en
Guatemala, su inmunopatogenia, sobre las infecciones por hongos mas
frecuentes que puede afectar a los pacientes que tienen VIH como se
diagnostican y combatirlo, protocolo nacional de antiretrovirales y las
recomendaciones que se dan en Guatemala a pacientes con VIH, y
tambin sobre los avances en los mtodos de diagnstico de
tuberculosis.
En nuestro pas cada vez son ms las personas que padecen esta
enfermedad; por esta razn es indispensable conocer las caractersticas
del SIDA, la forma en que se contagia as como la manera de
prevenirla.Este proyecto tiene como finalidad informarnos ms relevante
sobre el SIDA,puesto que los problemas que puede llegar a causar
el virus del SIDA son letales.

OBJETIVOS
Conocer la epidemiologia del VIH y sus mtodos de
diagnstico en Guatemala.
Conocer la Inmunopatogenia del VIH.
Conocer el protocolo nacional y recomendaciones sobre el
VIH.
Conocer las infecciones causadas por hongos en pacientes
con VIH, sus mtodos de diagnstico y tratamiento.
Conocer los avances en el diagnstico de tuberculosis,
cuales se utilizan ms y cules son los ms eficaces

JUSTIFICACIN
"EL SIDA" Enfermedad del sistema inmunitario causada por la infeccin
por el VIH. Este virus destruye los linfocitos (las clulas) T CD4 del
sistema inmunitario y deja el cuerpo vulnerable a varias infecciones y
clases de cncer potencialmente mortales. El sndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA) es la etapa ms avanzada de la
infeccin por el VIH. Para que se le emita un diagnstico de SIDA, una
4

persona con el VIH debe tener una afeccin caracterstica del SIDA o un
recuento de linfocitos CD4 inferior a 200/ mm 3 (independientemente de
que tenga una afeccin caracterstica del SIDA). Este virus ataca al
sistema inmune y deja el cuerpo vulnerable a una gran variedad de
enfermedades. Estas enfermedades suelen estar ocasionadas por
bacterias, hongos y virus muy comunes que ordinariamente no
ocasionan enfermedad. EL VIH ha sido encontrado en la sangre,
esperma, saliva, lgrimas, tejido nervioso, leche materna, y secreciones
del tracto genital. Sin embargo est probado que de stos son la sangre,
el esperma, las secreciones del tracto genital, y la leche materna las que
transmiten la infeccin a otros. La transmisin del virus ocurre mediante
el contacto sexual incluyendo el sexo anal, vaginal y oral; por medio de
la sangre mediante transfusiones o aguja infectada; y en mujeres
embarazadas al feto, o al dar de mamar al beb. Otros mtodos mas
raros de transmisin incluyen el pinchazo accidental con una aguja, la
inseminacin artificial, en la que la transmisin ocurre a travs del
esperma donado, y el transplante de rin, en el que el transmisor es el
rin donado. En la actualidad es muy interesante, alarmante y muy
preocupante para todo el servicio medico y para la sociedad en general
debido a que se esta suscitando cada vez con mayor frecuencia y se
est dejando a un lado la verdadera importancia que se le debe brindar,
como conocer las enfermedades oportunista, tratamiento y el cuidado
que un paciente contagiado de este virus debe de tener ya que su
estado es delicado y lleva un estricto tratamiento el cual es muy
importante la responsabilidad del paciente.

REVISION BIBLIOGRFICA
RESUMEN
Situacin Epidemiolgica del VIH en Guatemala
Historia

En junio de 1984 se registra el primer caso de Sida en Guatemala.

Abril y julio de
Guatemaltecas.

1986,

primeros
5

dos

casos

de

mujeres

Abril de 1988, reporte de los primeros dos casos de personas

residentes en Guatemala.
1990, primeros dos casos en menores de 4 aos.
1993, se sabe de los primeros tres casos de trasmisin vertical.

Caracterizacin del VIH/Sida en Guatemala

Epidemia concentrada:

Se reporta una prevalencia menor del 1% en embarazadas, una

prevalencia 5% en poblaciones vulnerables.
Alta prevalencia en poblaciones clave
Alta relacin con las ITS (Infecciones de transmisin sexual)
Alta relacin con la tuberculosis coinfeccin92% es
transmisin va sexual

Caractersticas

El 60% de los casos son VIH

Sexo femenino corresponde el 41%
Mayor notificacin: entre 15 54 aos
El 93% de los casos es sexual
Estado civil: 51% casados
Pueblos: 21% se identifican mayas
El 70% (analfabeto, alfabeto y primaria)
Coinfeccin TB-VIH: 7%
El 77% de todos los casos (ltimos 12 aos)

Diagnstico de VIH, Manejo de pruebas de laboratorio

Mtodos Directos: Evidencian/cuantifican
antgenos en la muestra.

PCR cualitativa,

PCR cuantificada

cultivo y aislamiento viral,

la

presencia

de

antigenemia P-24
Mtodos Indirectos: Evidencian la presencia o ausencia de
anticuerpos totales en la muestra, son los mas utilizados.

Pruebas rpidas

ELISA

EIA

DETERMINE: Prueba rpida

Principio: Anlisis Inmunocromatogrfico

Interpretacin:Visual

Muestras: Suero, plasma y sangre (EDTA)

Volumen de muestra:50l

Tiempo:30-35 minutos

Sensibilidad: 99.6%

Especificidad: 99.4%

PRUEBAS DE LABORATORIO VALIDAS EN GUATEMALA

Pruebas de Elisa
Primera Generacin:
lisado viral de un cultivo

Los antgenos utilizados provienen del

Segunda Generacin: Los antgenos corresponden a protenas

recombinantes o Pptidos sintticos.

INMUNOPATOGENIA DEL VIH

Clasificain:
Se clasifica en VIH1 Y VIH2
El tipo 1 es el que se encuentra en Amrica y clasifica en grupo M, O y N
en el cual el principal es el tipo M.
El tipo 2 no se encuentra en Amrica y predomina ms en lugares de
frica y Europa.
Linfocitos:
8

Los linfocitos T CD4 ayudan a coordinar la respuesta inmunitaria al

estimular a otros inmunocitos, como los macrfagos, los linfocitos B y los
linfocitos T CD8 para combatir la infeccin. El 60 al 70% de linfocitos
CD4 se encuentran a nivel intestinal y por eso es la causa de que los
pacientes con VIH presenten siempre las diarreas como manifestaciones
clnicas principales.
El VIH debilita el sistema inmunitario al destruir los linfocitos CD4. CD4
es una molcula de superficie encontrada principalmente en linfocitos.
Los linfocitos se pueden dividir en 3 grupos:
Naive: Linfocitos que se encuentran inactivos, nunca han estado
en contacto con el virus.
Activos: Clulas efectoras, activadas por el antgeno y que liberan
citosinas.
Reposo: Son clulas en las que desaparece el antgeno y
funcionan como memoria, son la causa de las recadas.
Virin de VIH
Con respecto a las estructuras del VIH, entre lo ms importante tenemos
las glucoprotenas Gp120 y g41 necesarias para la infeccin del virus ya
que actan en la unin a la clula hospedadora. Las enzimas que
contiene el virus son la integrasa, la proteasa y la ms importante
dentro de las enzimas que contiene es la retrotranscriptasa o llamada
tambin transcriptasa inversa ya que le da la capacidad de convertir su
ARN viral en ADN viral y es quien le da la categora de retrovirus.
Ciclo del virus VIH:
Fijacin y fusin:
La entrada del VIH en la clula se produce mediante la interaccin
secuencial con dos receptores, CD4 y los receptores de quimiocinas
CCR5 y CXCR4. La interaccin inicial se produce entre gp120 y CD4 e
induce una serie de cambios conformacionales que forman el dominio de
unin de la gp120 a los receptores de quimiocinas. Esta segunda
interaccin induce nuevos cambios en la estructura de la gp41 que se
ancla en la membrana plasmtica. La membrana plasmtica y viral se
aproximan y fusionan.
Decapsidacin, retrotranscripcin e integracin viral:
Una vez fusionadas las membranas viral y celular, se produce la
internalizacin de la nucleocpside y la decapsidacin del genoma vrico.
En este proceso, las protenas de la cpside se desensamblan y liberan
el genoma viral.
9

El proceso de sntesis de ADN a partir del ARN viral o retrotranscripcin

es realizado por el complejo enzimtico de la transcriptasa inversa. Una
vez sintetizado, el ADN proviral se acopla a una serie de factores
celulares y virales formando el complejo de preintegracin. Este
complejo es transportado al ncleo, donde se integra por la enzima
integrasa en el genoma del hospedador, constituyendo la forma proviral
del VIH.
Reactivacin y replicacin viral:
A partir del estado de integracin, el VIH puede permanecer latente,
replicarse de forma controlada o experimentar una replicacin masiva
con el consiguiente efecto citoptico sobre la clula infectada. A partir
del estado de provirus integrado, la replicacin del VIH comienza
mediante la transcripcin del genoma viral.
Elongacin y sntesis de ARN y protenas:
El ARNm del VIH se sintetiza en forma de un nico transcrito que debe
ser transportado al citosol y procesado en ARN de distinto tamao. Una
vez sintetizadas, las protenas virales deben ser procesadas antes de
ensamblarse en lo que constituirn las partculas maduras.
La maduracin final de los viriones y el ensamblaje correcto de las
protenas virales se produce durante el proceso de gemacin a travs de
la membrana celular mediante la accin de la proteasa viral y permite
formar partculas virales maduras. Una vez que se produce la gemacin
de los viriones, stos son liberados al espacio extracelular

Factores que influyen en la progresin por VIH:

Factores virales:
Tipo de virus: Cul es el virus especfico que se encuentra.
Virulencia: el grado de patogenicidad de un serotipo, en otras
palabras es la capacidad de un microbio de causar enfermedad.
Tropismo: Es la afinidad que ese virus tiene a un tejido especifico
del husped.
Resistencia: La capacidad del virus para resistir a ciertos
frmacos.
Factores del hospedero:

Respuesta inmune del paciente: Que tan buena respuesta

inmunitaria presenta.

10

Factores que afectan la replicacin: Los factores de la

respuesta inmunitaria que alteran la replicacin vrica.
Tipo de Histona deacetilasa: Si es de tipo inductora de
enfermedad o protectora de la misma. En Guatemala se presentan
inductores mayormente.

AVANCES EN EL DIAGNSTICO DE TUBERCULOSIS

Existen diferentes mtodos de diagnstico de tuberculosis entre ellos
podemos encontrar los viejos o mtodos convencionales, pero viejo no
significa no til sino que quiere decir que est vigente y Accesible como
por ejemplo el Gold Standard (cultivos, medio slido).
Tambin existen los nuevos mtodos de diagnstico que son tiles pero
no esenciales ya que requieren; desarrollo tecnolgico, mayor inversin,
ms costoso, tiene un mayor grado de sensibilidad y en pruebas de
susceptibilidad reducen el tiempo de resultados.
11

Entre las nuevas tcnicas de diagnsticos podemos encontrar:

Observacin de Frotes:tinciones de fluorescencia

Aislamiento primario y Sensibilidad: sistemas automatizados

con medios lquidos

Pruebas Moleculares: pruebas de tamizaje o diagnstico

presuntivo y pruebas deteccin directa de especies de
micobaterias.

Pruebas de inmunocromatografa (pruebas

tamizaje y identificacin a partir de cultivo

Pruebas para TB latente: quantiferon-tb y t-spot.tb

LAM: deteccin del lipoarabinomanano (lam) de las micobacterias

excretado en orina, anlisis inmunocromatogrfico cualitativo que
esta indicada para bsqueda de tb activa en pacientes vih
positivo con immunosupresin avanzada (sensibilidad asociada a
conteos de clulas cd4).
GeneXpert Xpert MTB/RIF: PCR en tiempo real que detecta
ADN de M. tuberculosis y mutaciones que confieren resistencia a
rifampicina. Utiliza sondas complementarias a regiones del
genoma de la bacteria para su identificacin.

rpidas):

Esta prueba es apta para analizar muestras de pacientes: que

presentan indicios clnicos de tuberculosis, no en tratamiento o sin
recibir tratamiento por los menos en 60 das y pacientes sin falla
teraputica.
Sus ventajas son: obtencin de resultados en 2 horas (duracin de
la pcr), el manejo de la muestra es rpido y sencillo, deteccin
simultnea de presencia-ausencia de M. tuberculosis y resistencia
a rifampicina ,no necesita instalaciones especializadas, la
bioseguridad necesaria para realizarla prueba es bsica.

TB Ag MPT64: Es un ensayo inmunocromatografico que tiene

una sensibilidad de 98.6% (105 UFC/ml) donde se utiliza colonia o
fluido de condensacin de medios de cultivo slido y medios de
cultivo liquido por medio de la MPT64 que es una protena

12

secretada de cultivo de mycobacterias y esta prueba sirve para

diferenciar entre M.Tuberculosis y Mycobacterias atpicas.
HAIN GenoType: estas pruebas nos sirven para la deteccin
simultnea de mltiples especies de Mycobacterium con
significancia clnica, amplificacin de genes especficos y posterior
hibridacin del material gentico, detecta la resistencia en los
genes rpoB, inhA, katG responsables de la resistencia a
Rifampicina e Isoniazida.
Las pruebas de GenoType son aptas para analizar muestras de
pacientes: con signos y sntomas de la infeccin , Que no estn en
tratamiento , sin falla teraputica.
Sus ventajas son: deteccin simultnea de varias especies de
micobacterias, resultados obtenidos en menos de 48 horas, alta
sensibilidad y especificidad, excelente relacin costo-beneficio.

Tipo de Prueba de sensibilidad

Fenotpicas
Crecimiento o metabolismo en presencia del frmaco.
Concentracin crtica o concentracin del frmaco
comparado con un control o la misma cepa sin el frmaco
Depende de la viabilidad del Mtb y/o crecimiento
Genotpicas
Deteccin de mutaciones genticas que confieren o se
asocian a la resistencia

Infecciones por Hongos en VIH

Criptococcus
Del mismo modo que las especies del gnero Candida aprovechan los
trastornos inmunodepresores, la utilizacin de dispositivos permanentes
y la administracin de antibiticos de amplio espectro, algunos hongos
levaduriformes no pertenecientes a Candida han encontrado una
oportunidad de colonizar e infectar a los pacientes inmunodeprimidos.
Estos microorganismos pueden ocupar nichos en la naturaleza o bien
subsistir en los alimentos y el agua; tambin pueden formar parte de la
microflora del ser humano.

La criptococosis es una de las principales causas de morbilidad y

mortalidad en los pacientes infectados con el VIH
13

Las cifras de mortalidad y de secuelas neurolgicas de la

criptococosis menngea siguen siendo elevadas, a pesar de un
tratamiento ptimo
Los costos econmicos de los tratamientos intrahospitalarios de la
criptococosis menngea son altos
El pronstico de la criptococosis mejora cuando el tratamiento se
instaura tempranamente.

La criptococosis es una micosis sistmica causada por los hongos

basidiomicetos levaduriformes encapsulados Cryptococcus neoformans y
Cryptococcus gattii. Cryptococcus neoformans presenta una distribucin
universal y se desarrolla como saprobio ubicuo del suelo, en especial de
aquel enriquecido con excrementos de paloma, Nicho ambiental
asociado a ciertos rboles y madera en descomposicin.
Cryptococcus neoformans incluye los serotipos capsulares A, D y AD, y
Cryptococcus Gattii incluye los serotipos B y C.

Morfologa
Microscpicamente, C. neoformans y C. gattii son microorganismos
levaduriformes encapsulados de forma esfrica a ovalada y un dimetro
comprendido entre 2 y 20 mm. El hongo se replica por gemacin a partir
de una base relativamente estrecha. Por lo general se forman yemas
solitarias, aunque en algunas ocasiones existen yemas mltiples y
cadenas de clulas en gemacin (fig. 73-7). El material clnico suele
carecer de tubos germinales, hifas y seudohifas.

La forma de las clulas es variable en los tejidos teidos con tinta china
(esfrica, ovalada o elptica) y las clulas estn rodeadas por zonas
14

esfricas o halos de contorno liso y fcil visualizacin que representan

la cpsula polisacrida extracelular.
Epidemiologa
En general, la criptococosis se contrae por inhalacin de clulas de C.
neoformans y C. gattii transportadas por el aire a partir de focos
ambientales (fig. 73-10). La ulterior diseminacin desde los pulmones,
habitualmente al SNC, produce una enfermedad clnica en los pacientes
susceptibles inmunocompetentes sus secuelas neurolgicas son ms
graves debido a la formacin de granulomas en el SNC. Los pacientes
con recuentos de linfocitos CD4+ inferiores a 100/mm3 (en general
<200/mm3) presentan mayor riesgo de padecer criptococosis del SNC y
diseminada.
Se transmite por:

Se adquiere por inhalacin

Inoculacin directa
Tejido trasplantado contaminado

Sndromes clnicos
La criptococosis puede cursar con un proceso neumnico o, ms a
menudo, una infeccin del SNC derivada de la diseminacin
hematgena y linftica desde un foco pulmonar primario.
Con una menor frecuencia se observa una infeccin con
diseminacin extensa con formas cutneas, mucocutneas, seas
y viscerales de la enfermedad. La presentacin de la criptococosis
pulmonar es variable y comprende desde un proceso asintomtico
hasta una neumona bilateral fulminante.
Los infiltrados nodulares pueden ser unilaterales o bilaterales, y se
vuelven ms difusos en las infecciones de mayor gravedad. La
15

cavitacin es un hallazgo infrecuente. C. neoformans y C. gattii

son patgenos caracterizados por un acusado neurotropismo, por
lo que la forma ms frecuente de la enfermedad es la afectacin
cerebromenngea.
La evolucin del proceso es variable y puede ser crnica; sin
embargo, la enfermedad siempre es mortal en ausencia de
tratamiento. Existe afectacin de las meninges y el tejido cerebral
subyacente; la presentacin clnica es de fiebre, cefalea,
meningismo, alteraciones visuales, alteraciones del estado mental
y convulsiones.
El cuadro clnico depende en gran medida del estado inmunitario
del paciente y tiende a ser muy grave en los pacientes con SIDA o
una acusada inmunodepresin, como los tratados con corticoides u
otros frmacos inmunodepresores.
Las lesiones parenquimatosas, o criptococomas, son poco
frecuentes en las infecciones producidas por C. neoformans, si
bien constituyen la principal presentacin de la criptococosis del
SNC en personas inmunocompetentes infectadas por C. gattii.
Otras manifestaciones de la criptococosis diseminada son las
lesiones cutneas, que aparecen en un 10-15% de los pacientes y
pueden remedar las tpicas del molusco contagioso; las infecciones
oculares, como coriorretinitis, vitritis e invasin del nervio ocular;
lesiones seas que afectan a las vrtebras y las prominencias
seas; y afectacin prosttica, que puede constituir un reservorio
asintomtico de la infeccin.

Manifestaciones clnicas

Ocurre 8% al 10% de pacientes contaminados con VIH

Afeccin principalmente del snc
Afectacin pulmonar y piel
Criptococus menngeas
Meninges subaguda
Meningoencefalitis
Cefalea, letargia( fi ebre, malestar general)
Alteracin mental, cambios de personalidad, prdida de memoria
(
de PIC )
Rigidez de cuello y fotofobia slo en
Criptococoma
16

Diseminada:

Fiebre y malestar general

Hepatoesplenomegalia

Diseminada (manifestacin cutnea):

lesiones umbilicadas parecidas a molusco

Pulmonar:

Infeccin pulmonar aislada (raro) tos y disnea

Hallazgos radiogrficos de consolidacin o patrn nodular)
Dolor pleural
Imitar Pneumocystis jirovecci

Afectacin Pulmonar

Tos seca, disnea en el 25% de los casos.

Dolor pleurtico en menor porcentaje
Cambios radiogrficos mnimos

Otros

Papiledema, queratitis, coriorretinitis

Prostatitis
Absceso renal
Lesiones osteolticas

Diferencias de una persona inmunocompetente y inmunocomprendido

Inmunocompetente

inmunocomprendido

No manifestaciones

Proceso pulmonar

Proceso pulmonar

Diseminacin pulmonar y LCR

Gravedad

17

DIAGNOSTICO
RX trax

Patrn reticulo-nodular
Patrn de consolidacin
Linfadenopata hiliar
Granulomas calcificados
Tinciones

Tinta china
PAS
Tincin de mucicarmin de meyer
Hematoxilina-eosina
Tincin de metenamina de plata gomori
Serologa

Antgeno de Criptococo (central y diseminada)

Puede estar presente semanas o meses antes de sntomas
3 mtodos: aglutinacin, ELISA y flujo lateral.
Aglutinacin de partculas de ltex (detecta antgeno de
criptococo) 90-95% sensibilidad
Prueba
de
flujo
lateral
(deteccin
antgeno
por
inmunocromatografa) sensibilidad 99%
ELISA (antgeno capsular circulante

LCR

Elevacin moderada de protenas

Glucosa normal o baja
Pleocitosis (linfocitos)
Levaduras en tincin de Gram
Presin de apertura 25 cm H2O
Cultivo

55% cultivos positivos en sangre

95% cultivos positivos en LCR

TRATAMIENTO
18

Profilaxis Primaria

Se inicia cuando < 100 CD4

Fluconazol 200 mg/da

Gua de Tratamiento ARV e IO en Guatemala 2013

Induccin
Anfotericina B: 0.7 mg/kg da mas
Flucitosina: 100 mg/kg da /4 dosis 2 semanas
Anfotericina liposomal: 4 mg/da
Consolidacin
1er da: 200 c/8
Fluconazol 400 mg/da
Ocho semanas
Mantenimiento

Fluconazol 200 mg/da

Hasta dos recuentos linfocitos CD4 > 200

Anfoterecina B + Flucitocina
Estudio de referencia en pacientes VIH

Anfoterecina B
o 0.7mg/kg/da
o +
o Flucitocina 100mg/Kg/da
LCR estril a las 2 semanas en 60% vrs a 51% anfoterecina sola
No uso de flucitocina en las primeras 2 semanas factor asociado a
recada
Principal efecto secundario de la flucitocina, depresin medula
sea, neutropenia
Hepatotoxicidad , diarrea y vomitos
Asociado a dosis altas y prolongadas ( 150 mg/Kg/ da)

Puncin descomprensiva

Aumento de PIC eleva mortalidad a 93%

Manifestaciones:
cefalea,
confusin,
papiledema, clonus MIs
20 a 30 ml LCR por puncin c/24hrs
19

visin

borrosa,

Repetir diariamente hasta desaparicin de sntomas

No uso de manitol, esteroides y acetazolamida

Tratamiento

Voriconazol y posaconazol
Casos refractarios
50% de xito
Voriconazol tiene interaccin con IP y efavirenz

Hystoplasma capsulatum
Morfologa
Ambas variedades de H. capsulatum presentan dimorfismo trmico y
son capaces de desarrollarse como formas filamentosas hialinas en la
naturaleza y los cultivos a 25 C, y como una levadura intracelular de
gemacin en tejido y cultivos incubados a 37 C La forma filamentosa
produce dos tipos de conidios: 1) macroconidios esfricos de pared
gruesa y gran tamao (8 a 15 mm) con proyecciones espiculares
(macroconidios tuberculados) que surgen de unos cortos conidiforos
pequeos microconidios ovalados (2 a 4 mm) con paredes lisas o algo
rugosas, ssiles o situados en pednculos cortos.Las formas
levaduriformes presentan una pared delgada, son ovaladas y miden
entre 2 y 4 m o bien poseen una pared ms gruesa y un tamao

20

comprendido entre 8 y 15 mm. Las levaduras de ambas variedades de

H. capsulatum son intracelulares in vivo y son uninucleadas.

Hongo dimrfico (micelio y levadura)

Conocida como enfermedad de Darling
Descrito en todos los continentes (excepto Antrtida)
Hongo se encuentra en el suelo

Proliferacin se refuerza por

nitrgeno en tierra fertilizada

concentracin

elevada

de

Epidemiologa
La histoplasmosis producida por la variedad capsulatum se localiza en
las extensas regiones de los valles de los ros Ohio y Misisipi en EE.UU.,
en Mxico, en Centroamrica y Sudamrica. El hbitat natural de la
forma micelial de ambas variedades de H. capsulatum es el suelo con un
elevado contenido en nitrgeno, como el existente en reas
contaminadas por excrementos de ave o murcilago. Los brotes de
histoplasmosis se han asociado a la exposicin a dormideros de aves,
cuevas, edificios deteriorados y proyectos de renovacin urbana con
actividades de excavacin y demolicin. Se cree que los brotes son
consecuencia de la formacin de partculas aerosolizadas portadoras de
macroconidios y fragmentos miceliales a partir del suelo alterado y de su
ulterior inhalacin por parte de los individuos expuestos. Aunque las
tasas de ataque pueden alcanzar un 100% en algunas de estas
exposiciones, la mayora de los casos suelen ser asintomticos y
nicamente se detectan por medio de pruebas cutneas. Los individuos
inmunodeprimidos y los nios presentan una tendencia ms acusada a
padecer una enfermedad sintomtica con cualquiera de las variedades
de Histoplasma. La reactivacin del proceso y su diseminacin son
frecuentes en las personas inmunodeprimidas, especialmente las
afectadas por el SIDA.
Sndromes clnicos
La va habitual de infeccin por ambas variedades de Histoplasma
consiste en la inhalacin de microconidios, que germinan para dar lugar
a levaduras en el interior del pulmn, donde pueden permanecer
localizadas o bien diseminarse por va hematgena o linftica. Los
microconidios son fagocitados con rapidez por los macrfagos y los
neutrfilos pulmonares, y se cree que su conversin a la forma de
levadura parasitaria tiene lugar en el interior de estas clulas

21

Evolucin
Asintomtica
Primaria pulmonar
Reactivacin
Inmunosupresin
Manifestaciones Clnica

Fiebre
Fatiga
Perdida de peso
Hetoesplenomegalia

Otras

SNC:

Principalmente si es pulmonar
Tos
Disnea
Dolor torcico

Fiebre
Cefalea
Convulsiones
focalizacin
cambios de estado mental
Gastrointestinales

22

 diarrea
fiebre
dolor abdominal
perdida peso
Diagnostico

Clnico
Frotes
Inmune difusin radial
Antgeno urinario
Cultivo

Tratamiento

Fase de induccin: Antifotericina B 0.4 - 0.7 mg/kg/da

Fase consolidacin: (anfotericina B) Intraconazol 200 mg PO
c/12 hrs por 12 semanas
Fase Mantenimiento: Intraconazo 200 mg PO cada 24
Otras Opciones: Voriconazol, Posaconazol y Fluconazol 800
mg/da
Profilaxis primaria: No indicada. Algunos pases 150 CD4.
Reinfeccin

Candidiasis
Se ha determinado que las especies del gnero Candidas conforman el
grupo ms importante de hongos patgenos oportunistas. Las especies
incluidas en este gnero constituyen la tercera causa ms frecuente de
infecciones septicmicas (IS) asociadas a catteres centrales, y superan
a cualquier patgeno gramnegativo. Desde 1980, la frecuencia de IS por
Candidas se ha incrementado a un ritmo constante en hospitales de
cualquier tamao y en todos los grupos de edad. Aunque se han descrito
ms de 100 especies del gnero Candida, tan slo un pequeo nmero
de ellas est implicado en infecciones clnicas. C. albicans es la especie
23

aislada con una mayor frecuencia a partir de muestras clnicas y

generalmente representa entre un 90% y un 100% de las cepas aisladas
de muestras de mucosa, y entre un 40% y un 70% de las cepas
procedentes de pacientes con IS, dependiendo del servicio clnico y de la
enfermedad de base del paciente
Aunque estas especies se consideran causas infrecuentes de
candidiasis, se ha observado que varias de ellas se aglutinan en grupos
nosocomiales o bien presentan una resistencia innata o adquirida a uno
o ms frmacos antifngicos conocidos.

Morfologa
Todas las especies del gnero Candida se desarrollan como clulas
levaduriformes ovaladas (3 a 5 mm) que forman yemas o blastoconidios.
C. albicans y otras especies pueden sufrir cambio de fenotipo, en el que
una cepa de Candida se transforma de manera reversible en alguna de
las varias morfologas diferentes que comprenden desde la tpica colonia
lisa blanca formada principalmente por clulas levaduriformes de
gemacin a colonias muy peludas o vellosas compuestas
fundamentalmente por seudohifas o hifas. La frecuencia del fenmeno
de cambio fenotpico es excesivamente alta para deberse a mutaciones
gnicas y demasiado baja para deberse a conversiones en masa en las
que la totalidad de la poblacin modificara su fenotipo como respuesta
a seales ambientales. Es probable que el cambio acte como un
sistema dominante en C. albicans y otras especies para lograr una
rpida respuesta a alteraciones de su microambiente local por parte de
cada clula individual. Se ha propuesto que este cambio fenotpico
conferira a C. albicans la capacidad de supervivencia en micronichos
ambientales muy diversos en el interior del hospedador humano.

Epidemiologa
Las especies del gnero Candida colonizan el ser humano y otros
animales de sangre caliente, por lo que se encuentran tanto en las
personas como en los ambientes naturales. El lugar primario de
colonizacin es el aparato digestivo desde la cavidad bucal hasta el
recto. Tambin se desarrollan como comensales en la vagina y la uretra,
la piel y bajo las uas del pie y la mano. Se ha detectado la presencia de
C. albicans, el principal agente etiolgico de enfermedad en el ser
humano, en el aire, el agua y el suelo, adems de en el ser humano y los
animales.

24

Se estima que entre un 25% y un 50% de las personas sanas porta

microorganismos del gnero Candida en la microflora normal de la
cavidad bucal; C. albicans representara entre un 70% y un 80% de las
cepas. Las tasas de portadores orales son significativamente mayores en
la poblacin peditrica, los pacientes ingresados, los pacientes
infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), las
personas con dentaduras postizas, los diabticos,
los individuos
sometidos a quimioterapia antineoplsica o antibioterapia y los nios.
Prcticamente todos los seres humanos pueden albergar una o ms
especies de Candida en su aparato digestivo, y los niveles del estado de
portador sano pueden aumentar hasta niveles de enfermedad
detectable u otras situaciones de alteracin de los mecanismos de
defensa del hospedador. La principal fuente de infeccin causada por las
especies de Candida (desde la enfermedad mucosa y cutnea superficial
hasta la diseminacin hematgena) es el propio paciente. Es decir, la
mayora de los tipos de candidiasis representan una infeccin endgena
en la que la microflora comensal aprovecha la oportunidad para
producir una infeccin. Para ello, debe existir alguna deficiencia en las
barreras del husped frente a Candida. En el caso de IS por Candida, la
transferencia del microorganismo desde la mucosa digestiva hasta el
torrente circulatorio exige la proliferacin excesiva
Existen ms de 150 especies de la cuales aproximadamente 20
producen enfermedad. Las ms frecuente es la C. Albicans. La
cadidiases es el ms frecuente indicador de inmunodeficiencia.
Orofaringea usualmente se asocia a trastornos en el sabor e asensacin
de quemadura en la lengua, el diagnostico se realiza por el examen
fsico. Cadidiasis esofgica se asocia frecuentemente a disfagia,
odinofagia y dolor retroesternal. El diagnostico se realiza por medio de
edoscopa.
Antifungicos tpico, dependiendo de la localizacin de la afeccin.
Fluconazol por periodos de 1 a 2 semanas tambin dependiendo de la
localizacin de la infeccin. La prevalencia es alta en los pacientes con
SIDA, leucemia o linfoma, con molestias intestinales es -5%. Cuando la
infeciin crnica por HVI conduce a un inmunodeficiencia, el riesgo de
candidiasis aumenta proporcionalmente.
Sintomas
Deglucin dolorosa de comienzo agudo es la manifestacin mas
frecuente
Dolor o malestar retroesternal pirosis y nauseas.
25

Diagnostico
Endoscopa con cepillado o biopsias. Son el mtodo mas utilizado para el
diagnostico.
La severidad de los hallazagos endoscpicos se clasifican de la forma
siguiente:
1. Grado I Pocas placas, blancas de hasta 2mm sin ulceracin.
2. Grado II Multiples placas blancas, en crecimiento, de mas de 2 mm
pero sin ulceracin
3. Grado III Placas confluentes nodulares y elevadas de color amarillo
plido con ulceracin
4. Grado IV Lo mismo que el grado III, pero con estrechamiento.
Tratamiento
Fluconazol 200 mg cada 24 por 14 das

Coccidioides immitis
Identificado en 1892, se le considero parsito mortal. Tambien conocido como
Hongo dimrfico, encontrados en USA, Mexico, Centroamrica y Suramerica. Es
procreada en terrenos secos (alguno al final del invierno)
Es transmitida por inhalacin de artroesporas, por depsitos en alveolo
pulmonar, Macrofagos. Se manifiestan en forma pulmonar en infeccin
respiratoria aguda, neumona, ndulos y cavitaciones. Y Tambien se
manifiestan de forma extrapulmonar en la piel, huesos y articulaciones.

Morfologa
C. immitis (C. posadasii) es un hongo dimrfico que se desarrolla como una
forma micelial en el ambiente y los cultivos in vitro a 25 C, y como una
esfrula endosporuladora en tejido y en algunas condiciones in vitro. En los
26

cultivos a 25 C se observan varias morfologas miceliales. La proliferacin

inicial se compone de colonias hmedas, glabras y de color blanco a grisceo,
y aparece tras un perodo de incubacin de 3 a 4 das. Se forman rpidamente
abundantes micelios areos, y la colonia aumenta su tamao hasta convertirse
en una floracin circular. Las colonias maduras suelen adoptar un color
desde bronceado a marrn o color lavanda. Microscpicamente, las hifas
vegetativas originan hifas frtiles que producen artroconidios hialinos alternos
(espaciados por clulas de separacin) Cuando se liberan, los artroconidios
infecciosos suelen tener forma cilndrica y presentan una estructura anular en
ambos extremos. Las hifas vegetativas tambin se fragmentan para formar
artroconidios a medida que envejece el cultivo. Tras ser inhalados, los
artroconidios (anchura comprendida entre 2,5 y 4 mm) se redondean conforme
se transforman en esfrulas en el pulmn. Cuando alcanzan la madurez, las
esfrulas (dimetro de 20 a 60 mm) forman endosporas por medio de un
proceso conocido como divisin progresiva. La rotura de la pared de la esfrula
libera las endosporas, que darn lugar a nuevas esfrulas. Se pueden observar
hifas tabicadas y artroconidios en alrededor de un 10-30% de las cavidades
pulmonares asociadas a la coccidioidomicosis.

Epidemiologa
C. immitis se encuentra en el suelo, y la presencia de excrementos de
murcilago y roedores favorece su proliferacin. La exposicin a los
artroconidios infecciosos es ms intensa a finales del verano y durante el
otoo, pocas en las que prevalecen condiciones de polvo. Los ciclos de sequa
y precipitaciones potencian la dispersin del microorganismo, ya que la lluvia
intensa facilita el desarrollo del hongo en el suelo rico en residuos de nitrgeno
y la posterior sequa y los vientos favorecen la formacin de partculas
portadoras de artroconidios. La coccidioidomicosis se contrae principalmente
por inhalacin de artroconidios, y las tasas de infeccin en las zonas de
endemicidad oscilan entre un 16% y un 42% hacia el comienzo de la edad
adulta.

Manifestaciones clnicas

Piel

Exantema papular no pruriginoso (precoz y transitorio)

Eritema nodoso y eritema multiforme
Trada: fiebre, eritema nodoso y artralgias (reumatismo del
desierto)
Ppulas, ndulos, placas verrugosas, pstulas, lceras.
Pueden ser nicas o mltiples.
osteoarticular

Rodillas
27

Vrtebras
Muecas
Lesiones en TAC, RMN mejor que Rx

Menngea

Cefalea, vmito, datos de meningismo, alteraciones en el

estado mental y neuropatas craneales.
La tasa de mortalidad es muy elevada
Pleocitosis
Hipoglucorraquia
Elevacin de protenas
Diagnostico

Clinica
Radiografa trax
Ndulos
Cavitaciones
Consolidaciones
Derrame pleural
Tinciones
Calcoflor
Hematoxilina-eosina
Pas
Serolgicas
Inmunodifusin radial
ELISA
Ltex (falsos positivos)
Pruebas cutneas
Cultivos
Agar dextrosa o Sabouraud

TRATAMIENTO

Anfotericina B 0.4 a 0.7mg/kg/da 7 a 14 das

Fluconazol o itraconazol 400 mg/24
ANFOTERICINA B: Prueba inicial: 1 mg en 50-100ml D/A 5% en 1
hora 0.4 mg/kg en 500 cc D/A % en 4 horas Da 2: 0.7 mg/kg Dosis
maxima 50 mg da.

28

PROTOCOLO NACIONAL
TERAPIA ANTIRRETROVIRAL:
Cules han sido los objetivos de una terapia antirretroviral de gran
actividad segn los aos?

1996-2001: Reducir la incidencia de infecciones oportunistas y de

la mortalidad asociada al sida, deteniendo y revirtiendo el fallo
inmunolgico
2002-2007: Evitar la emergencia de resistencia manteniendo la
carga viral <50 copias/mL
2008 hasta la fecha: Reducir la morbimortalidad no asociada al
SIDA y reducir la incidencia de nuevas infecciones
29

Objetivos y beneficios de la terapia antirretroviral actualmente:

Control de la replicacin viral y reduccin de la carga viral

Reduccin de la progresin a SIDA
Aumento de la sobrevida a largo plazo
Retorno a la vida productiva
Potencial reduccin del riesgo de transmisin

Riesgos potenciales del inicio temprano del Tratamiento o terapia

antirretroviral:
Reduccin de calidad de vida por efectos adversos
Desarrollo temprano de resistencia
Diseminacin de cepas resistentes
Toxicidad a largo plazo
Duracin desconocida de la efectividad de los tratamientos
disponibles
Cmo sabemos qu personas son las que necesitan de terapia
antirretroviral?
Las personas quienes necesitan de tratamiento son:
Independiente de CD4
Tiene una carga viral mayor de 100,000
TODOS LOS PACIENTES CON INFECCIN OPORTUNISTA O
SINTOMTICO
Prevencin de la Transmisin Vertical
Profilaxis post- exposicin profesional y no profesional
Es importante tomar en cuenta que los pacientes que recibieron
tratamiento temprano en comparacin de los que recibieron terapia
retardada, eran menos propensos a tener un evento clnico primario.

Criterios a saber al momento de usar un tratamiento antirretroviral:

Paciente no indigente, sin asegurar apoyo social

Pacientes con asistencia regular
No alcoholismo activo
Residencia conocida y comprobable
Paciente con diagnstico de SIDA

30

Cuando un paciente recibe un tratamiento antirretroviral es necesario

llevar un monitoreo del mismo:
Recuento de Linfocitos CD4
Determinacin de carga viral
No. IO durante el tratamiento
Mortalidad despus de inicio de ARV
No. Hospitalizaciones despus de inicio de ARV

Metas virolgicas de la terapia antirretroviral:

Carga viral no detectable por debajo de 50 copias /ml a la 12a24a. Semana: META IDEAL --- (Menor de 400 copias es aceptable)
Disminucin de la carga por debajo de 1000 copias y sostenida,
controles trimestrales o semestrales
Si sube de nuevo: REVISAR ADHERENCIA. Luego considerar
Resistencia. NO CAMBIOS URGENTES: Evaluar CD4 y Clnica
conjuntamente.
Seguimiento cada 3-4 meses o antes segn evolucin del
paciente.

CLASES DE ANTIRRETROVIRALES (ARV):

Inhibidores nuclesidos de la transcriptasa reversa.
Inhibidores nucletidos de la transcriptasa reversa.
Inhibidores No nucleosidos de la transcriptasa reversa.
Inhibidores de Proteasa.
Inhibidores de fusin.
Inhibidores de correceptores
Inhibidores de la Integrasa

31

TERAPIA ANTIRRETROVIRAL EN ADULTOS:

Objetivos
Globales
Alargar la vida, prevenir la progresin de la enfermedad y
mantener o mejorar la calidad de vida
Virolgicos
Mantener la carga viral por debajo de 50 copias por el
mayor tiempo posible
No se evidencia evolucin viral
32

Inmunolgicos
Elevacin de las cifras de clulas CD4+ circulantes
Reconstitucin inmune
Bloqueo de destruccin ganglionar

Eficacia real
Supresin de carga viral a largo plazo e incremento sostenido de
clulas CD4+:
60-80% de los tratados en protocolos de investigacin
30-50% en la atencin clnica abierta
Evidencia de replicacin residual en tej. linftico
Rebotes transitorios de CV (ARN blips)

RAZONES PARA LA NO OBTENCIN DE UNA SUPRESIN DURABLE

DE VIH-1:
Potencia limitada de antirretrovirales
Enfermedad clnica avanzada
*Carga viral basal elevada (> 100,000 ?)
*Cuenta de clulas CD4+ basal baja (?)
Farmacocintica subptima
Pobre apego / tolerancia
Tratamiento antirretroviral previo
Resistencia pre-existente
MOMENTO IDEAL PARA TRATAMIENTO:
Antes de cualquier riesgo significativo de una complicacin seria
Antes de que el sistema inmune este irreversiblemente daado
Antes de que VIH evolucione a una forma ms virulenta
Antes de que exista progresin de la enfermedad
Cuando el paciente est involucrado y comprometido
El momento de oro cuando la eficacia puede ser maximizada, la
toxicidad minimizada y por lo tanto asegurar el beneficio ms
durable an no se conoce.

33

TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL INICIAL:

Cundo iniciar un tratamiento antirretroviral?
En que momento se logra el mayor beneficio con el mnimo
riesgo de progresion, toxicidad y resistencia
Cmo hacerlo?
Cul es el esquema que ofrece el mayor beneficio virolgico,
inmunolgico y de calidad de vida a largo plazo
ES NECESARIO INICIAR TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
TEMPRANO O EN FORMA TARDA?
El tratamiento inicial temprano tal vez puede resultar en una
mejor respuesta virolgica, pero todo va a depender de la
adherencia.
Es necesario tomar en cuenta que el VIH no se erradicar con una
terapia antirretroviral, sino que dar una calidad de vida a largo
plazo.
Al dar un tratamiento inicial en el curso tardo, el sistema inmune
puede restaurarse de la infeccin por VIH pero an no se sabe la
durabilidad de esta restauracin.
La toxicidad con un tratamiento temprano puede reducirse a corto
plazo pero no a largo plazo.
No existen pruebas an que el iniciar tempranamente la terapia
mejora los resultados clnicos.

PROTOCOLO NACIONAL ARV HASTA EL AO 2007:

Primera lnea
(D4T + 3TC + NVP):
Toxicidad por D4T: Neuropata: Cambio
Combinacin fija
AZT o ABC

34

 (AZT + 3TC) + EFV

Toxicidad por AZT: Anemia: Cambio a

D4T

(AZT + 3TC) + IP (Nelfinavir

Mujer embarazada
Lopinavirritonavir)
Segunda lnea
AZT + DDI + IP (Lopinavir ritonavir) o
D4T + DDI + IP

PROTOCOLO NACIONAL ARV A PARTIR DEL AO 2007:

Primera lnea
(TDF + EMT+ EFV):
Toxicidad por D4T: Neuropata: Cambio
Combinacin fija
AZT o ABC

(AZT + 3TC) + EFV

Toxicidad por AZT: Anemia: Cambio a

D4T

Mujer embarazada

(AZT + 3TC) + IP Lopinavir ritonavir

o Nevirapina)

Segunda lnea
AZT + DDI + I Proteasa (Lopinavir ritonavir) o
ABC + DDI + I Proteasa

ANTIRRETROVIRALES NO RECOMENDADOS EN ESQUEMA INICIAL:

Alta frecuencia de falla
virolgica temprana

Didanosine + tenofovir

Eficacia Virolgica Inferior

Abacavir + lamivudine +
zidovudine as 3-NRTI regimen
Delavirdine
35

 Nelfinavir*
Saquinavir
(unboosted)

ANTIRRETROVIRALES
INICIAL:

NO

RECOMENDADOS

Alta incidencia de toxicidad

Gran cantidad de pildoras/

Dosificacin incoveniente

as

EN

sole

LA

PI

TERAPIA

Stavudine + lamivudine
Indinavir + ritonavir
Ritonavir used as sole PI
Nevirapine (initiated in ARVnave women with CD4 >250
cells/mm or ARV-naive men
with CD4 >400 cells/mm

Indinavir (unboosted)
Nelfinavir + saquinavir

Falta de datos respecto a

terapia inicial

Darunavir
Enfuvirtide
Etravirine
Maraviroc
Raltegravir

ESQUEMAS ANTIRRETROVIRALES NO RECOMENDADOS- LO QUE

NUNCA SE DEBE OFRECER:
Alta incidencia de eventos
adversos

Didanosine + stavudine
Atazanavir + indinavir

Teratogenicidad Potencial:
Evitar durante embarazo

Efavirenz
Nelfinavir
36

(especialmente 1er trimestre)

No beneficio por tener similar
espectro de resistencia

Emtricitabine + lamivudine

NOTA: Recomentar fuertemente contracepcin consistente

COMBINACIONES
INICIAL:

NO

RECOMENDADAS

PARA

UNA

TERAPIA

Efecto antagonista

Stavudine + zidovudine

Pobre biodisponibilidad

Saquinavir (unboosted)

ESQUEMAS CON ITRAN (INHIBIDORES DE LA TRASCRIPTASA

REVERSA ANLOGOS A NUCLESIDOS) + ITRNN (INHIBIDORES DE
LA TRASCRIPTASA REVERSA NO NUCLESIDOS):
Ventajas
Esquemas ms sencillos
Menos dosis y tabs
Menos efectos secs.
Permite diferir el uso
de IP (Inhibidores de
Proteasa)
No toxicidades a largo
plazo
Potentes (EFV)
Menos interacciones

Desventajas
Baja barrera al desarrollo
de resistencia
Resistencia cruzada
Efectos secundarios SNC,
rash
para
EFV,
Hepatotoxicidad NVP
Eficacia a largo plazo
desconocida
Uso de un solo blanco

ESQUEMAS CON IP (INHIBIDORES DE PROTEASA):

Ventajas
Mayor experiencia
(sobrevida)
Primera eleccin actual
til para cualquier CV

37

Desventajas
Esquemas complejos
Problemas con apego
Resistencia cruzada
Toxicidad a corto y largo plazo

 Alta barrera gentica

Bloquea replicacin
dos blancos
Interacciones
farmacocinticas
utilidad

Interacciones medicamentosas
en
de

ESQUEMAS CON 3 ITRAN (INHIBIDORES DE LA TRASCRIPTASA

REVERSA ANLOGOS A NUCLESIDOS)
Ventajas
Permite diferir el uso de
IP y de ITRNN
Simple, pocas dosis y no.
Tabs.
Bien tolerado
Arriesga una sola clase de
medicamentos
Pobre resistencia cruzada
si cambio temprano

Desventajas
Eficacia a largo plazo
desconocida
Eficacia en altas CV no
establecida
Hipersensibilidad
Mayor tox. Mitocondrial?
Posible resistencia mltiple de
grupo (ITRAN)
Uso de un solo blanco
Pocas interacciones

SIGNIFICADO DE LAS INFECCIONES OPORTUNISTAS:

Pacientes sin TARAA
Indicador
de
falla
inmunolgica
Incrementan la replicacin
viral

Pacientes con TARAA

Puede indicar reconstitucin
inmune
Puede no asociarse a
replicacin viral
38

 Factor de mal pronstico

Pudiera ser un factor de

buen pronstico
Pero,
pudiera
tambin
indicar
progresin
de
enfermedad o falla la tx

ESQUEMA DE TARAA PARA MEJORAR ADHERENCIA:

La clave es la simplificacin
Disminuir la dosis, frecuencia (nmero de tomas) y el nmero
de tabletas
Cambiar de esquemas TID a BID
Usar medicamentos de una sola toma al da: ddI, 3TC,
nevirapina, efavirenz, nuevos IP
Evitar conflictos entre medics. (IDV-ddI)
Disminuir efectos colaterales y requerimientos alimenticios
NOTA: sin sacrificar la potencia

NMERO DE TABLETAS PARA ESQUEMAS DE TARAA:

Esquema
COMBIVIRIDV
COMBIVIR-

No. tabletas
8

Nmero de tomas
3

12

39

NFV
COMBIVIR ABACAVIR
COMBIVIREFAVIRENZ
D4T-DDIEFAVIRENZ
COMBIVIR(100/800)
RITONAVIRINDINAVIR
TRIZIVIR

MECANISMOS DE FALLA A TAR:

Las variantes resistentes, los problemas farmacocinticos as como la
falla del husped son factores que nos inducen a un desarrollo de
resistencia viral provocando una replicacin viral persistente con el fin
de llegar a una falla virolgica.

QU HACER CUANDO HAY UNA FALLA DEL TRATAMIENTO

ANTIRRETROVIRAL?
Es necesario hacer lo siguiente:
Confirmar que la falla virolgica est presente
Investigar la causa de la falla virolgica
Determinar el objetivo del esquema de rescate

ESTRATEGIAS DE RESCATE:
Es necesario tomar en cuenta los siguientes aspectos ya que son
importantes para obtener una mejor respuesta al tratamiento
antirretroviral al momento de existir una falla previa:
40

El tiempo ptimo de cambio de tx para mejorar respuesta

no est definido
El intervalo entre falla virolgica y clnica es variable
Datos pobres de eficacia de diferentes esquemas
MegaHAART
Es necesario identificar factores predictivos
Resistencia, apego, farmacocintica
Mejores esquemas de rescate requieren de nuevos
medicamentos
EVITAR FALLA AL PRIMER ESQUEMA

QU PODEMOS CAMBIAR CUANDO YA HAYA EXISTIDO UNA FALLA

DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL?
Usar medicamentos con pobre resistencia cruzada
Usar ensayos de resistencia
No usar ITRNN cuando ya fall otro
Abacavir es de poca utilidad en casos de falla a esquemas
con AZT y lamivudina
Cambio de RIT a IND y viceversa debe evitarse
El uso de esquemas con 2IP pueden ser tiles hasta en
<50% de pacientes que fallaron a un IP
Pobre informacin en reiniciar un medicamento ya usado
Los esquemas de Mega-HAART tiene una respuesta efectiva
limitada en tiempo

CONCLUSIONES

41

RECOMENDACIONES

El objetivo del tratamiento antirretroviral es lograr la mxima

supresin de la replicacin viral (medida a travs de la carga viral)
y mantener este nivel de supresin por el mayor perodo de
tiempo posible. Tanto en pacientes sin tratamiento previo como en
pacientes experimentados, el objetivo sera lograr, en lapsos
razonables, niveles de carga viral por debajo de la deteccin de los
mtodos ultrasensibles.
Dado el carcter continuo del proceso de replicacin viral, y la
elevada tasa de mutacin espontnea que presenta el VIH, toda
42

interrupcin del tratamiento debe considerarse como de alto

riesgo de seleccin de cepas resistentes. Por lo tanto, la provisin
continua y sin interrupciones de la medicacin antirretroviral es
una condicin imprescindible para dificultar la expresin de este
fenmeno biolgico.
La educacin del paciente y la informacin amplia a los mdicos
tratantes sobre la importancia fundamental de preservar el
cumplimiento estricto de las indicaciones es un aspecto
importante a seguir.
El diseo del esquema de tratamiento antirretroviral debe ser
efectuado en forma individual, teniendo en cuenta las condiciones
mdicas y la voluntad y capacidad del paciente para cumplir con
las prescripciones.
Los pacientes que interrumpan tratamiento deben ser informados
de que el seguro incremento de su carga viral aumenta
notablemente la probabilidad de transmisin a sus parejas
sexuales o eventuales expuestos a su sangre y fluidos.
Para obtener el mnimo estndar de atencin para el tratamiento
de esta infeccin es necesario la combinacin de al menos tres
frmacos, con el fin de obtener posibles regmenes teraputicos.
Se recomienda iniciar el tratamiento antirretroviral en individuos
con recuentos de clulas CD4+ < 350 clulas/mm3.
Tambin se recomienda tratamiento para mujeres embarazadas
infectadas con VIH, individuos con nefropata por VIH y aquellos
con infeccin simultnea por virus de la hepatitis B que requieren
tratamiento, sin importar el recuento de clulas CD4.

BIBLIOGRAFA

EL VIH EN GUATEMALA

Por Dr. Carlos Meja Villatoro

INMUNOPATOGENESIS DEL VIH

Por Dra. Johana Samayoa

DIAGNOSTICO DE LA INFECCION POR VIH

Por Licda. Sabrina Navas

HISTORIA NATURAL DEL VIH

43

Por Dra. Johana Samayoa

TUBERCULOSIS Y VIH

Por Dra. Johana Melndez

INFECCIONES POR HONGOS EN VIH

Por Dr. Rodolfo Pinzn

PROTOCOLO NACIONAL ARV

Por Dr. Rodolfo Pinzn

LIBRO:
Murray Rosenthal Pfaller. 7.edicion Seccion 6 MICOLOGA capitulo 6573

44