Mara Jos de Luis Flores. Psicopedagoga y Maestra de Audicin y Lenguaje.

Autora del blog

http://lapsico-goloteca.blogspot.com.es

CUESTIONARIO INICIAL PARA PADRES

DATOS DE
IDENTIFICACIN:
Nombre: ______________________________ Apellidos: _______________________________
Fecha de nacimiento: ____________________ N de hermanos y edad:
__________________________
Curso: ________________________________ Nombre del tutor/a:
______________________________
Nombre del colegio: __________________________________________________
Domicilio familiar: ________________________________________________
Telfonos: ______________/________________/________________/_____________________
Nombre y apellidos del padre: ________________________________________Ocupacin:
__________
Formacin: ________________________
Nombre y apellidos de la madre: ______________________________________Ocupacin:
__________ Formacin:_________________________
Estado-relacin:
Pareja
Casados
Separados
Viudo/a
Nombre y apellidos del tutor/a legal del menor (si procede):
___________________________________
Fecha de la primara entrevista: _________________________
MOTIVO DE CONSULTA:
Quin deriva: ________________________
Por qu deriva:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Desde cundo preocupa:
________________________________________________________________
Desencadenantes del problema (si procede):
________________________________________________
Antecedentes:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
DATOS DEL DESARROLLO
EVOLUTIVO:
1. Embarazo:
Deseado
No deseado
Transcurso del embarazo: Normal
(Motivo:_________________)
Consumo de sustancias: Tabaco
Otras sustancias
2. Parto:
A trmino (9 meses)

Espontneo

Con molestias
Alcohol

Complicado

Medicamentos prescritos

Prematuro (___ semanas)

Inducido

DATOS DEL DESARROLLO

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Ceflico

Podlico
Gemelar

Cesrea (indicar causa)

Parto con anestesia antes de la expulsin (epidural)
Transcurso del parto: Normal
Rpido
Lento
Complicaciones
Circunstancias destacables durante el parto (cumplimentar en caso de
complicaciones)
- Necesit oxgeno el nio/a:
S NO
- Necesit oxgeno la madre:
S NO
- Utilizaron frceps:
S NO
- Utilizaron ventosa:
S NO
- Presentaba placenta previa:
S NO
- Peso normal: ________ kg.
S NO
Test Apgar _______________________
Otras circunstancias destacables del parto:
Nacido con sntomas de asfixia (anoxia de parto)
Presento ictericia al nacer (coloracin amarilla de la piel)
Nacido con vueltas de cordn
Nacido con sntomas de deshidratacin
Nacido con traumatismo o deformacin de cabeza
Estuvo en incubadora (indicar das y motivo):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Estuvo separado/a de la madre (indicar el motivo y la duracin):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_________________________

Dificultad
para
tomar
alimento
los
primeros
das:
___________________________________________________________________
3. Desarrollo durante el primer ao:
- Alimentacin y lactancia: ____________________________________________
Bibern
Pecho
Empez a tomar alimento slido (edad): ________________________
Dificultad con el inicio del alimento slido?
S
No
Cul?
________________________________________________________
-

Desarrollo motor:
Comenz a caminar:
Antes del ao
Entre los 12 y los 15 meses
Entre los 16 y los
18 meses
Entre los 19 y 24 meses
A los 3 aos o ms
Edad:
_____________________

Desarrollo del lenguaje:

Comenz a decir las primeras palabras:
Al ao
Entre los 12 y los 18 meses
Despus de los 2 aos (especificar edad)

Patrones
de
sueo
(dorma
______________________________

Entre los 19 y 24 meses

____________________
bien,

dorma

poco.)

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Datos
mdicos
durante
este
periodo
(enfermedades,
hospitalizaciones,
cirugas...).
Si
procede:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__

Figuras de apego durante el primer ao (con quin estuvo la mayor

parte
del
tiempo,
padres,
abuelos,
cuidador/a....)
____________________________________________

CARACTERSTICAS Y CIRCUNSTANCIAS
ACTUALES
Problemas de salud y tratamientos en la actualidad (si procede):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
___
Problemas sensoriales (visuales y/o auditivos). Si procede:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Desarrollo actual:
Alimentacin:
- El nio normalmente come:
En el colegio/Escuela infantil (guardera)
En casa
abuelos
Otros
Indicar: _______________________________________
-

Tiene apetito:
Si
No
Depende
__________________________________
Come slo?:
Si
No
__________________________________

Con los

De

Depende

qu?

De qu?

Tipo de alimentos que consume:

Triturados
Semitriturados
Slidos
Acepta todo tipo de alimentos (come de todo)? S
No
Uso del bibern y/o chupete: S
No
Actualmente? S
No
Hasta cundo? _____________________

Hbitos de sueo:
-Cuntas horas duerme habitualmente?
_____________________________________
-A qu hora se acuesta y se levanta?
________________________________________
-Se despierta con frecuencia? No
Si
Por qu?
_______________________
Pesadillas
Tiene miedo
Es inquieto

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-Duerme con la boca abierta? S

Diurno
Vesical
Anal

No
Nocturno
Vesical
Anal

Ronc
a

Antes de los 2 aos

Entre 2 y 3 aos
Entre 3 y 4 aos
Entre 4 y 5 aos
Entre 5 y 6 aos
Todava ensucia la cama

cuando duerme? S
No
-Normalmente duerme:
Slo en su habitacin
Con los padres
Con sus hermanos
Con los abuelos
-Cundo va a dormir solicita alguna ayuda especial? No
S
Acompaarle y quedarse con l/ella hasta que se duerme
Necesita tener la luz encendida
Contarle un cuento
Dormir
con muecos
Pide agua
Otros (especificar)
____________________________________________________

Control de esfnteres:

Aseo y vestido:
- Elige su ropa S
No
- Se viste y desviste slo
Ropa y zapatos
Ropa
Slo algunas prendas
Cules? _____________
No sabe
- Abrocha y desabrocha botones y otros S
No
- Se lava slo (sealar todo lo que haga slo)
La cara
Los dientes
Las manos
Se ducha y se baa
- Se peina slo Si
No
- Sabe sonarse la nariz S
No
- Qu actitud mantiene en el bao
Se niega
Le gusta
Juego y socializacin:
- Con quin juega:
Slo
Con sus hermanos
hermanos y amigos

Con sus amigos

Con

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Con adultos
-

Dnde juega?
__________________________________________________________

A qu juega?
Juegos que implican atencin (puzles, construcciones)
Siempre
Normalmente
A veces
Raramente
Juegos que requieren poca accin/juego simblico (muecos,
cocinitas, disfraces)
Siempre
Normalmente
A veces
Raramente
Juegos que implican movimiento (pelota, bicicleta, patines.)
Siempre
Normalmente
A veces
Raramente
Actividades relacionadas con el colegio (pintar, leer, recortar)
Siempre
Normalmente
A veces
Raramente
Juegos tecnolgicos (ordenador, Tablet, TV, videojuegos..)
Siempre
Normalmente
A veces
Raramente

En juegos de grupo, cmo acta?

Se asla
Colabora
Es agresivo

Es sociable

Participa

Va a jugar a casa de otros nios? S

No
Vienen otros nios a jugar a casa? S
No
Le invitan a cumpleaos? Si, a muchos
Si, a algunos
No
Con quin suele estar habitualmente?
______________________________________
Quin se hace cargo de l cuando no estn sus padres?
________________________
Cmo reacciona cuando sus padres se van?
______________________________________________________________________
_
Cmo se lleva con sus hermanos?
______________________________________________________________________
_
Hacia quines demuestra un mayor apego?
______________________________________________________________________
_
Cmo reacciona ante la presencia de personas desconocidas?
_____________________________________________________________________

Lenguaje y comunicacin:
- Muestra intencin e inters por comunicarse? S
No
- Con quin/quines se comunica?
__________________________________________
- Reacciona al escuchar su nombre? S
No
- Mantiene contacto ocular? S
No
- Expresa deseos, necesidades, sentimientos? S
No
- Cmo pide lo que necesita?
Llora
Tira de la ropa
Seala
Hace algn gesto
Emite
algn sonido
Verbalmente
- Identifica sentimientos en los dems y acta en consecuencia? S
No

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Comprende rdenes sencillas (ven, toma, dame, pon)?

S
No
Comprende rdenes complejas (p.ej: coge el lpiz y mtelo en el
bote)? S
No
Se entiende gran parte de lo que dice? S
No
Se expresa bien? S
No
Tartamudea? S
No
Mantiene una conversacin? S
No
Hace preguntas? S
No

Hbitos, conducta, rutinas y adaptacin:

- Personas que conviven habitualmente en el domicilio
familiar/composicin familiar (mascotas incluidas):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__
-

Quin se ocupa del nio cuando no estn sus padres?

______________________________________________________________________
_
Con qu frecuencia? _______________________________Qu actividades
realiza con el nio?
____________________________________________________________
Cmo se llevan?
________________________________________________________

Se ha cambiado muchas veces a la persona encargada de cuidar al

nio? S
No
Ha habido algn acontecimiento especialmente significativo en la
vida del nio?
Muerte de un familiar
Enfermedad
Divorcio
Cambios de residencia
Otros (indicar)
________________________________
Qu edad tena al nio? ____________________ Cmo reaccion ante
dicha circunstancia?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__

Acepta bien los cambios? S

No
En casa hay establecidas unas rutinas y horarios para el bao, la
comida, el sueo.?
______________________________________________________________________
_

Colabora o participa en las tareas domsticas en funcin de la edad

(poner la mesa, recoger), se asignan responsabilidades?
______________________________________________________________________
_

Cmo se comporta en casa?. Marcar varios, si procede.

Se porta bien/obedece
Tiene rabietas
acepta las normas/reta al adulto
Llamadas de
atencin
Tiene celos

No

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Cundo su hijo/a no se comporta de forma adecuada qu hacen?

Hablar con el/ella
Castigo
Comparaciones
Lo ignoran
No hacen nada
Normalmente en casa se muestra (Marcar varios, si procede).
Alegre
Tranquilo
Inquieto
Sociable
Sensible
Comunicativo
Se asla
Impulsivo
Indicar la relacin familiar del nio con cada uno de los miembros de
la familia (marcar):
Padre

Madre

Hermano

Hermana

Otros

Comunicat
iva
Colaborad
ora
Participati
va
Distante
Agresiva
Indiferente
No exite
-

Fuera de casa se comporta (Marcar varios, si procede)

Se comporta igual
No se comporta igual (especificar)
______________________________________________________________________

Tiene miedos? S
Cules?
________________________________________
No
Tiene manas? S
Cules?
________________________________________
Existe en l/ella alguna conducta, rutina o ritual que llame
especialmente la atencin?
S
Cul?
_______________________________________________________
No
Qu informacin les trasmiten en el colegio en relacin al
comportamiento de su hijo/a?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__

Historia escolar y dificultades de aprendizaje:

- Fue a la guardera? Si (desde cundo) __________________________
No
- Se adapt bien al empezar el colegio? S
No
- Siempre ha estado escolarizado en el mismo centro educativo? S
No
Indicar centros donde ha estado escolarizado
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
- Le gusta a su hijo/a ir al colegio?
S
No

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Tiene su hijo/a inters por aprender? S

No
Est su hijo/a satisfecho con sus profesores? S
No
Estn satisfechos con el colegio al que asiste su hijo/a? (disciplina,
nivel de exigencia, informacin que reciben.)
S
No
Es bilinge el colegio al que asiste su hijo/a?
S
No
Recibe apoyo en el colegio?
No
S
De qu
especialistas?
Maestro Pedagoga Teraputica (PT)
Maestro Audicin y Lenguaje (AL) o Logopeda
Con qu regularidad recibe apoyo?
_________________________________________
Desde cundo recibe apoyo?
______________________________________________
Tiene su hijo adaptacin curricular en el colegio?
______________________________________________________________________
_
Qu materias le cuestan ms a su hijo/a?
______________________________________________________________________
_
Qu materias le cuestan menos a su hijo/a?
______________________________________________________________________
_
Qu materias le gustan ms a su hijo/a?
______________________________________________________________________
_
Qu materias le gustan menos a su hijo/a?
______________________________________________________________________
_
Ha repetido? No
S
Qu curso/s?
_______________________________
Falta con frecuencia al colegio?
No
S
Por qu
motivo?
______________________________________________________________________
_
A qu atribuyen los xitos de su hijo/a en la escuela? (Indicar varios,
si procede)
A su esfuerzo
A su capacidad
A las
ayudas que recibe
A la suerte
A qu atribuyen los fracasos de su hijo/a en la escuela? (Indicar
varios, si procede)
A la falta de esfuerzo
A su capacidad
A las
ayudas que recibe
A la mala suerte
Han observado dificultades en (indicar varios, si procede):
Atencin/ concentracin
Memoria
Razonamiento
Organizacin
Lectura y escritura
Expresin
oral
Comprensin oral
Habilidades matemticas
Percepcin
Relaciones sociales
Autoestima
Expresin emocional
Hace su hijo/a alguna actividad extraescolar?
____________________________________________________________

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Aspecto personal / emocional:

- Nivel de autoexigencia:
______________________________________________________________________
- Nivel de tolerancia a la frustracin:
______________________________________________________________________
_
- Cmo manifiesta su frustracin?
______________________________________________________________________
_
- Nivel de autoconfianza:
______________________________________________________________________
_
- Nivel autoestima:
______________________________________________________________________
_
- Nivel de perseverancia:
______________________________________________________________________
_
- Asume responsabilidades?
______________________________________________________________________
_
- Cmo es su carcter?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
____
- Qu aspectos valora ms positivamente de su hijo/a?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
____
-

Qu expectativas tiene con respecto a su hijo?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
____
Qu expectativas tiene con respecto al tratamiento?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
____
Indique otros aspectos que considere importantes y que no se hayan
preguntado en este cuestionario:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
____

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