BAB 2

LAPORAN KASUS
2.1

Identitas Pasien

Nama
: Ny. N
Umur
: 33 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Status
: Menikah
Suku
: Aceh
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Alamat
: Ds. Mee, M. Mulia
Tanggal Pemeriksaan : 7 Desember 2015
No. MR
:
2.2
Anamnesis
2.2.1 Keluhan Utama
Hidung kanan dan kiri tersumbat
2.2.2 Keluhan Tambahan
Bersin bersin, sekret hidung bau, sakit kepala yang sudah dirasakan
2.2.3

sejak 1 tahun yang lalu dan nyeri tekan di pipi.

Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poliklinik THT Rumah Sakit Umum Cut Meutia dengan
keluhan hidung kanan dan kiri tersumbat. Keluhan sudah dirasakan sejak
1 tahun yang lalu. Keluhan tersebut disertai dengan bersin bersin dan
sakit kepala. Pasien juga mengeluhkan sekret hidungnya berbau. Keluhan

yang dirasakan pasien biasanya memberat pada pagi dan malam hari.
2.2.4 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit terdahulu.
2.2.5 Riwayat Alergi
Pasien mengaku alergi terhadap debu.
2.2.6 Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang mengalami hal serupa.
2.2.7

Riwayat Pengobatan
Pasien tidak pernah ke dokter sebelumnya dan sesekali
warung.

yang dibeli di

2.3

Pemeriksaan Fisik

2.3.1

Status Present
Keadaan umum

: baik

Kesadaran

: compos mentis

Vital sign
TD

: 120/80 mmHg

HR

: 82 kali/menit

RR

: 22 kali/menit

Temp

: 37,50C

Berat badan

: 49 kg

Tinggi badan : 160 cm

2.3.2

Status Generalis

1.

Kepala
Bentuk kepala : simetris, deformitas (-), tanda trauma (-)
Mata

: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), radang (-/-)

Hidung

: simetris, deformitas (-), sekret (+), darah (-)

Mulut

: tidak ada gangguan dalam membuka rahang, tampak arkus

faring, uvula dan palatum molle, Tonsil T1/T1, darah (-),
susunan gigi baik, gigi palsu (-)

Telinga : nyeri tekan tragus (-), serumen tenang

2.

Leher
Simetris, deviasi trakea(-), pembesaran KGB (-)

3.

Thoraks
a. Jantung
Inspeksi

: iktus kordis tidak terlihat

Palpasi

: Iktus kordis tidak teraba di SIC V linea midclavicula

sinistra

Perkusi

: batas jantung dalam batas normal

Auskultasi

: S1-S2 reguler, bising (-)

b. Pulmo

4.

Inspeksi

: Gerakan dinding dada simetris kiri kanan

Palpasi

: stem fremitus kanan = kiri

Perkusi

: sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi

: vesikuler (+) normal, suara tambahan (-)

Ekstremitas
Superior

: tanda trauma (-/-), deformitas (-/-), keterbatasan gerak(-/-)

hangat (+/+) pucat (-/-)

Inferior

:tanda trauma (-/-), deformitas (-/-),keterbatasan gerak(-/-),

hangat (+/+), pucat (-/-)

2.3.3

Status Lokalis
AURIKULA
1. Pinna
Kelainan Kongenital :
Othematoma
:
Perikondritis
:
Fistel Retroaurukular :
Lain-lain
:
2. Kanalis Aurikularis

Kanan
Tidak dijumpai
Tidak dijumpai
Tidak dijumpai
Tidak dijumpai
Tidak dijumpai

Kiri
Tidak dijumpai
Tidak dijumpai
Tidak dijumpai
Tidak dijumpai
Tidak dijumpai

Kanan

Kiri

Hiperemis

Tidak dijumpai

Tidak dijumpai

Edema

Tidak dijumpai

Tidak dijumpai

Furunkel

Tidak dijumpai

Tidak dijumpai

Tragus Sign

Tidak dijumpai

Tidak dijumpai

Serumen

Tenang

Sekret

Tidak dijumpai

Tidak dijumpai

Corpus Alienum

Tidak dijumpai

Tidak dijumpai

Kanan

Kiri

Tenang

3. Membran Timpani

Bentuk
:
Intak
Warna
:
Putih
Reflek Cahaya
:
Ada
Bulging
:
Tidak dijumpai
Retraksi
:
Tidak dijumpai
Ruptur
:
Tidak dijumpai
Perforasi
:
Tidak dijumpai
NASAL
1. Nasal Eksternus
Deformitas
: Tidak dijumpai
Fraktur
: Tidak dijumpai
Tumor
: Tidak dijumpai
2. Kavum nasi
Rhinoskopi Anterior
Kanan
Mukosa
:
Hiperemis
Krusta
:
Tidak ada
Sekret
:
Ada
Massa
:
Tidak dijumpai
Konka
:
Hipertrofi (+)
Septum
:
Deviasi (-)
Pasase Udara
:
Terganggu
Lain-lain
:
Tidak dijumpai
Rhinoskopi Posterior
Mukosa Nasofaring: Normal
Massa
: Tidak Dijumpai

Intak
Putih
Ada
Tidak dijumpai
Tidak dijumpai
Tidak dijumpai
Tidak dijumpai

Kiri
Hiperemis
Tidak ada
Ada
Tidak dijumpai
Hipertrofi (+)
Deviasi (-)
Terganggu
Tidak dijumpai

Post Nasal Drip

Lain-lain

: Tidak Dijumpai
: Tidak Dijumpai

CAVUM ORIS
1. Bibir
: Normal
2. Lidah
: Normal
3. Gigi
: Normal
4. Orofaring : Normal
Tonsil Palatina
Kanan
Kiri
Besar Tonsil :
T1
T1
Kripta
:
Tidak Dijumpai
Tidak Dijumpai
Detritus
:
Tidak Dijumpai
Tidak Dijumpai
Perlengketan :
Tidak Dijumpai
Tidak Dijumpai
Faring
Mukosa
: Hiperemis (-)
Granul
: Tidak Dijumpai
Bulging
: Tidak Dijumpai
Reflek Muntah: Positif
5. Palatum
: Normal
6. Uvula
: Normal
7. Laring
: Normal
COLLI
1. Pembesaran KGB
Upper Juguler
: Tidak Dijumpai
Mid Juguler
: Tidak Dijumpai
Lower Juguler
: Tidak Dijumpai
Submental
: Tidak Dijumpai
Submandibular
: Tidak Dijumpai
Colli Anterior
: Tidak Dijumpai
Supra Clavikula
: Tidak Dijumpai
2. Kaku Kuduk
: Tidak Dijumpai
3. Retraksi Suprasternal
: Tidak Dijumpai
4. Kelainan Lain
: Tidak Dijumpai
2.4
Pemeriksaan Penunjang
Hematologi Klinik
Parameter
Normal Limit
Hasil
Hemoglobin
L = 13 - 18 g %
10.8 g%
P = 12 - 16 g%
Bleeding Time
< 5 menit
1. 45 menit
Cloting Time
5 11 menit
5. 45 menit
6
3
Eritrosit
L = 4.5 - 6.5 x 10 /mm
3.8 X 106/mm3
P = 3.6 - 5.8 x 106/mm3
Hematokrit
7- 47 %
34.3 %
MCV
76 - 96 n
90 n
MCH
27 - 32 pg
28.2 pg

MCHC
Trombosit
Leukosit
RDW
2.5
2.6
2.7

30 - 35 g%
150 - 450 x 103/mm3
4 - 11 x 103/mm3
11 -15 %

31.5 g%
252 x 103/mm3
7.3 x 103/mm3
14.6 %

Diagnosis Kerja
Sinusitis Maksila Kronik
Tatalaksana
Pasien direncanakan untuk pembedahan t
Follow up

Tanggal
10/12/2015

S
Nyeri pada
hidung (+),
Lemas,
Kesulitan
bernafas

O
Kesadaran :
CM
TD : 120/80
mmHg
RR : 20 x /
menit
HR : 80 x /
menit
Temp : 370C

A&P
Dx: Post op
sinusitis
maksillaris
kronik

Terapi
RL
Cefotaxime /
12 jam
Ranitidine /
12 jam
Kalnex / 8
jam
Ketorolac / 8
jam

11/12/2015

Nyeri pada
hidung (+),
Lemas,
Kesulitan
bernafas,
pusing (+)

Kesadaran :
CM
TD : 120/80
mmHg
RR : 20 x /
menit
HR : 80 x /
menit
Temp : 370C

Dx: Post op
sinusitis
maksillaris
kronik

RL
Cefotxime /
12 jam
Ranitidine /
12 jam

Luka kering
(+)

Kesadaran :
CM
TD : 120/80
mmHg
RR : 20 x /
menit
HR : 80 x /
menit
Temp : 370C

Dx: Post op
sinusitis
maksillaris
kronik

Kesadaran :
CM
TD : 120/80

Dx: Post op
sinusitis
maksillaris

12/12/2015

13/12/2015

Luka kering
(+)

GV (+)

RL
Cefotxime /
12 jam
Ranitidine /
12 jam

GV (+)

Cefadroxil
500 mg 2 x 1
Natrium

PBJ

2.8

mmHg
RR : 20 x /
menit
HR : 80 x /
menit
Temp : 370C

Prognosa
Ad sanationam

: dubia ad bonam

Ad fungsionam

: dubia ad bonam

Ad vitam

: dubia ad bonam

kronik
GV (+)

diclofenak 50
mg 2 x 1
Vitamin B
com 3 x 1