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1. ESAVI:______
Error Programtico:_____
Comuna (Paciente):
Sexo: M [ ] F [ ]
Est embarazada?
SI [ ] NO [ ]
Semanas de gestacin:
Edad : ____/__/__
(AA/ MM / DD)
Ninguno
Alacalufe (kawashkar)
04
05
Colla
Diaguita
08
09
Rapa Nui
Ymana (Yagn)
12
13
No responde
No es posible preguntar el dato
02
06
Mapuche
10
No sabe
03
Aimara
07
Quechua
11
Das:_____Horas:______Minutos:______
3.- RELATO DEL ERROR PROGRAMTICO (llenar solo en caso de tratarse de Error Programtico)
4.- TIPO DE ERROR PROGRAMTICO (llenar slo en caso de tratarse de Error Programtico)
Se administr una vacuna no estril
Se us material vencido
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Se us un diluyente incorrecto
Otras Cules?:
No se verific el empaque
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Dosis
Marque con una x la dosis
administrada
Marca
comercial
Lote
Fecha de
Vencimiento
Sitio
administracin
Va administracin
Otra Cul?
4ta
5ta
Antirrbica
BCG
dT
dTpa
Fiebre amarilla
Hepatitis A
Refuerzo
Hepatitis B
Influenza Estacional
Inmunoglobulina
Antirrbica
Inmunoglobulina
Antitetnica
Meningoccica
(A, C, Y, W-135)
Neumoccica.
Pentavalente
Polio Inyectable
Polio oral
Toxoide Tetnico
VPH
Otra Cul?:
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NO [ ]
Desconocido [ ]
Absceso
Celulitis
Necrosis
Adenopata Axilar
Adenopata Supraclavicular
Otras Cules?
Manifestaciones Sistmicas:
Prurito
Shock
Urticaria
Lipotimia
Encefalitis
Palidez
Dificultad respiratoria
Artralgia
Cefalea
Convulsiones
Fatiga
Trastorno de la marcha
Llanto incontrolable
Edema facial
Edema generalizado
Anafilaxia
Otras Cules?
[ ]
NO
[ ]
Desconocido [ ]
Dosis Cantidad:
Ej:200mg cada 12h
Periodo de Tratamiento
18/09/2012 a 20/09/2012
Describa:_________________________________________________
_________________________________________________________
__________________________________________________
Requiri hospitalizacin:
[ ] S
[ ] No
[ ] S
[ ] No
Establecimiento:_____________________________________
Recuperado [ ]
No recuperado [ ]
Fallecido
[]
(Fecha:_____/____ /_____ )
(DD) (MM) (AAAA)
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11.-Antecedentes Notificador
Notificado por:
[ ] Mdico
[ ] Enfermera
[ ] Tcnico Paramdico
[ ] Otro (Sealar):
Nombre:
Centro Asistencial:
Fono:
Correo electrnico:
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