Tratado Politrauma

TEMA
Atencin inicial
al paciente
politraumatizado
Francisco Javier de la Fuente Gutirrez
Se define como politraumatizado a todo enfermo con ms de una lesin traumtica,

alguna de las cuales comporta, aunque solo sea potencialmente, un riesgo vital para el
accidentado, y como politraumatismo a la coexistencia de lesiones traumticas mltiples
producidas por un mismo accidente, que comportan, aunque slo sea una de ellas, riesgo
vital para la vctima.
El politraumatismo supone hoy da la primera causa de muerte en las primeras
cuatro dcadas de la vida; produciendo adems un alto nmero de prdidas en cuanto a
horas de trabajo e incapacidades permanentes. Clsicamente se viene considerando que la
muerte en el paciente politraumatizado acontece en tres picos claramente delimitados:
a) El primer pico se produce en los primeros minutos tras la agresin. Aparece
fundamentalmente debido a laceraciones cerebrales, lesiones en grandes
vasos y corazn y lesiones espinales altas. Muy pocos de estos enfermos
pueden ser salvados.
b) El segundo pico se produce entre los primeros minutos y las primeras horas,
es la llamada hora de oro. La muerte ocurre fundamentalmente por
hematomas epidurales y subdurales, hemoneumotrax, rotura esplnica,
laceracin heptica, fracturas plvicas y otras lesiones mltiples asociadas
con una prdida significativa de sangre. Es en este pico donde alcanzan
su mxima responsabilidad e inters los Sistemas de Emergencias Mdicas
Extrahospitalarias, dependiendo de ellos la vida de los lesionados.
c) El tercer pico se produce das o semanas despus del trauma,
fundamentalmente debido a sepsis o fallo multiorgnico.
cuidados e intervenciones al paciente politraumatizado

Tema 3. Atencin inicial al paciente politraumatizado
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El plan de actuacin del traumatizado grave requiere una rpida valoracin de las
lesiones y la instauracin de las medidas adecuadas de soporte vital. Puesto que el factor
tiempo es esencial, es deseable un enfoque sistemtico del problema, que pueda ser revisado
y practicado fcil y rpidamente. Este proceso es llamado Atencin Inicial e incluye:
1. Examen o valoracin Inicial (ABC).
2. Reanimacin o Resucitacin.
3. Examen o valoracin Secundaria (cabeza a pies). Este requiere siempre
la estabilizacin previa del paciente, con la resolucin de los problemas
vitales.
4. Monitorizacin continua postresucitacin y reevaluacin permanente.
El examen inicial y el secundario deben repetirse frecuentemente (reevaluacin)
para descubrir cualquier deterioro del estado del paciente, e instaurar inmediatamente el
plan de actuacin ms adecuado, ya que debemos considerar al paciente politraumatizado
como un proceso dinmico en continua evolucin, y no como un proceso esttico a la
resolucin de los problemas.
La asistencia sanitaria al paciente politraumatizado necesita del funcionamiento de
una cadena asistencial, donde debe conjugarse la calidad en la asistencia con la rapidez,
evitando retrasos que puedan diferir el plan de actuacin definitivo a estos pacientes. Los
eslabones esenciales en la fase prehospitalaria son: las medidas de seguridad en el lugar
del accidente (valoracin de la zona y sealizacin), el rescate de las vctimas, la asistencia
in situ, el transporte asistido, el ingreso en el hospital ms adecuado a las lesiones que
presente la vctima y la transferencia del enfermo al hospital responsable de continuar
con su asistencia.
1. VALORACIN DE LA ZONA Y SEALIZACIN

En la asistencia a los pacientes politraumatizados debe funcionar una cadena
asistencial o de socorro, en la que su primer eslabn es el ciudadano testigo de un accidente.
Este debe saber actuar ante un accidente, protegiendo a los lesionados, evitando nuevas
vctimas, alertando a los sistemas de emergencias mdicas y socorriendo a los heridos,
hasta que stos sean atendidos por los equipos de emergencia cualificados.
Cuando se produce un accidente existe un elevado riesgo de producirse un segundo
accidente y por tanto de nuevas vctimas entre los intervinientes o de nueva agresin a los
ya lesionados. Por ello, ese ciudadano testigo debe conocer las medidas bsicas de seguridad
ante los accidentes ms frecuentes. Por ejemplo, debe conocer las normas elementales de
seguridad ante un accidente de trfico. As ante un accidente de este tipo es necesario que
aparque su vehculo fuera de la calzada, con las luces de emergencia encendidas si es de da,
y con stas ms las de cruce si es de noche. Debe apagar el contacto del coche siniestrado e
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intentar desconectar la batera, as como colocar seales de peligro (tringulos reflectantes

homologados y obligatorios en el nuevo cdigo de la circulacin) a una distancia de, al
menos, 150 m en ambos sentidos, en las calzadas de doble direccin, mientras que enva
a alguien para que notifique el accidente lo antes posible.
Se debe recordar que prima la seguridad propia y la del accidentado sobre todo lo
dems, en evitacin de accidentes secundarios, empleando sentido comn que reduzca
los riesgos al mnimo (quitar lneas elctricas, estabilizar vehculos, empleo de vehculos
adecuados, vehculos incendiados, etc.).
Casi siempre, las emergencias extrahospitalarias tienen lugar en un entorno donde
practicar la asistencia sanitaria se convierte en una actuacin con multitud de riesgos y
peligros potenciales para el propio personal asistencial, por lo tanto y como norma general,
no se debe iniciar la intervencin sin estar absolutamente convencidos de haber convertido
el lugar del suceso en un lugar seguro.
Segn estn llegando al lugar del siniestro los equipos de emergencia, y antes de
parar el vehculo, deben valorar e identificar los posibles riesgos que puedan existir en el
lugar, estableciendo las medidas de seguridad pertinentes:
- Si existen mercancas peligrosas derramadas.
- Si existe riesgo de explosin o incendio.
- Si existen lquidos inflamables derramados por la zona de actuacin.
- Si est bien sealizado el siniestro.
- Si la zona donde est la vctima es segura.
No se debe intervenir en aquellas situaciones en las que la seguridad del equipo no
est garantizada.

La actuacin al llegar al lugar del siniestro, se puede resumir de la siguiente
forma:

I. Si el siniestro est perfectamente sealizado y no hay riesgo para las vctimas ni
los intervinientes:

Se tendr precaucin al bajarse de la ambulancia para evitar arrollamientos

del personal sanitario por otros vehculos.
Colocar la ambulancia una vez sobrepasados, segn el sentido de la
marcha, el siniestro y los dispositivos de sealizacin del mismo, as como
estacionarla correctamente en una zona que est segura de riesgos y
correctamente sealizada con los dispositivos luminosos de emergencia en
funcionamiento y el motor en marcha.

II. Si el siniestro no est perfectamente sealizado y hay riesgo para las vctimas
y/o los intervinientes:

Se tendr precaucin al bajarse de la ambulancia para evitar arrollamientos

del personal sanitario por otros vehculos.

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Colocar la ambulancia protegiendo a los intervinientes y a las vctimas

antes del siniestro, correctamente sealizada con los dispositivos luminosos
de emergencia en funcionamiento y el motor en marcha, hasta que el
siniestro est correctamente sealizado y la zona de intervencin est
exenta de riesgos. Mantener una distancia de seguridad de 25 metros entre
la ambulancia y los vehculos implicados en el siniestro.

III. Si se trata de un siniestro de alto riesgo como atentados terroristas,
derrumbamientos, siniestros de gran magnitud, etc.:

Antes de entrar en la zona de alto riesgo del siniestro, la dotacin

sanitaria se informar de lo sucedido y as mismo, informar a la Central
de Comunicaciones (Centro Coordinador) y tomarn todas las medidas de
autoproteccin que sean necesarias.
Se estacionarn las ambulancias en las zonas de seguridad limitadas por
las fuerzas policiales y/o bomberos, de tal manera que no obstruyan los
accesos ni salidas de los vehculos de emergencia a la zona del siniestro.
Los accidentes de trfico son fuente de peligro para el personal sanitario, tanto por
su gran incidencia como por la dificultad de controlar el entorno y por la complejidad del
abordaje a las vctimas.
Para reducir el peligro, ser necesario adoptar las siguientes medidas, con carcter
general ante cualquier siniestro:
a) Estacionar la ambulancia en un lugar donde no dificulte la circulacin, a una
distancia mayor de 15 metros del lugar del siniestro, evitando estacionar
al lmite de intersecciones para no distorsionar la visibilidad de peatones y
vehculos, quedando garantizada la movilidad y salida de la ambulancia.
b) El personal no bajar de la ambulancia hasta no tener garantizada su
seguridad (zona inspeccionada y sealizada correctamente).
c) Los desplazamientos del personal hacia la ambulancia debern efectuarse en
sentido contrario a la circulacin, de manera que esto permita la visibilidad
de los vehculos que circulen de frente.
d) El personal sanitario encargado de la asistencia prehospitalaria debe llevar
un uniforme que sea visible e identificable en condiciones adversas y que
garantice la proteccin corporal en casos de riesgo. Este uniforme debe ser
de colores visibles, con cintas y chalecos reflectantes.
Los riesgos ligados a las condiciones de seguridad, son aquellos ligados a los
accidentes de trfico, incendios, explosiones, y otras situaciones de peligro. Estos riesgos
debern evaluarse al valorar la escena y para evitarlos aplicar las medidas de autoproteccin
y seguridad ya explicadas.
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2. VALORACIN DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Tanto la valoracin inicial, como el plan de actuacin de resucitacin del paciente
politraumatizado debe llevarse a cabo de un modo ordenado y sistemtico.
El objetivo de la primera revisin (valoracin inicial), es identificar y tratar de forma
inmediata las lesiones que pueden ser una amenaza para la vida del paciente, y consiste
en un rpido examen que determine su situacin, en la que no se debe usar ms de 2
minutos.
Es tan importante, que no se interrumpir salvo que exista una situacin de parada
cardiorrespiratoria (PCR) u obstruccin de va area.
Tendremos en cuenta los siguientes principios bsicos:
a) La atencin al paciente es prioritaria e inmediata sobre su extraccin, a
menos que el retraso en sta suponga peligro para la vida del paciente o
del personal de salvamento.
b) Actuar con el paciente inconsciente como si existiera lesin cervical o
dorsal.
c) Movilizar a la vctima con cuidado, evitando lesiones mayores o el
agravamiento de las ya existentes.
Dentro del examen o valoracin inicial o primaria, los pacientes son valorados y las
prioridades del plan de actuacin se establecen en base a sus lesiones, la estabilidad de sus
signos vitales y el mecanismo de lesin. En el paciente politraumatizado grave, la secuencia
lgica de prioridades del plan de actuacin deber establecerse sobre la base de la valoracin
global del paciente. Las funciones vitales deben ser evaluadas rpida y eficientemente. El
manejo del paciente debe consistir en una rpida valoracin inicial ntimamente ligada a la
resucitacin de las funciones vitales, un examen secundario ms detallado, y finalmente, el
inicio del plan de actuacin definitivo. Este proceso constituye el ABC del plan de actuacin
del paciente politraumatizado e identifica las situaciones de riesgo vital:
A. Permeabilizacin de la va area con control de la columna cervical.
B. Respiracin.
C. Circulacin con control de la hemorragia.
D. Discapacidad: estado neurolgico (nivel de consciencia).
E. Exponer las lesiones.
Durante el examen inicial, las situaciones de riesgo vital son identificadas y tratadas
simultneamente.
A. Va area y control de la columna cervical.
Lo que primero se evala en el examen inicial es la permeabilidad y estabilidad
de la va area. Hay que considerar que todo paciente inconsciente presenta una mala

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oxigenacin hasta que se demuestre lo contrario, e inicialmente se debe buscar la causa en

una obstruccin de la va area (ms frecuentemente producida por la cada de la lengua
hacia atrs). De forma aadida, la disminucin del nivel de consciencia provoca inestabilidad
de la va area por dos causas: permitir la cada de la lengua hacia atrs y aumentar el
riesgo de broncoaspiracin. Por ello, en todo paciente inconsciente es prioritario estabilizar
la va area.
Por el contrario, un paciente con respuesta verbal espontnea difcilmente presentar
obstruccin de la va area. Adems de valorar el nivel de consciencia, se deben buscar
signos de obstruccin de la va area como son: la presencia de estridor, la presencia
de traumatismo maxilofacial severo o traumatismo traqueal, o bien la presencia a la
exploracin de cuerpos extraos.
La apertura de la va area se realizar mediante la maniobra de elevacin
mentoniana, debiendo realizarse con suavidad, ya que de manera brusca se pueden producir
desplazamientos en el canal medular, en caso de existir una fractura cervical inestable.
Se ha de extremar el cuidado en no mover excesivamente la columna cervical. La
cabeza y el cuello del paciente no deben ser hiperextendidos, hiperflexionados o rotados
para mantener la va area.
En todo paciente inconsciente o con signos fsicos de obstruccin de la va area
superior, se debe explorar la orofaringe en busca de cuerpos extraos. Esta exploracin
inicialmente se realizar de forma manual, y si fuera necesario de forma instrumental
mediante laringoscopia directa y pinzas de Magill. Si el enfermo permanece inconsciente
y no se ha podido solucionar la obstruccin de la va area hay que proceder de forma
inmediata a la realizacin de una cricotiroidotoma percutnea (existen actualmente en el
mercado kits de cricotiroidotoma). En ocasiones no se tiene la suficiente experiencia en la
realizacin de la cricotiroidotoma, en cuyo caso se puede realizar la puncin cricotiroidea
con un catter corto de puncin venosa y de grueso calibre (14 G) e iniciar la insuflacin
con oxgeno al 100%, recordando siempre que sta es una maniobra temporal que permitir
oxigenar al lesionado durante 20 30 minutos, pero no permitir ventilar al enfermo,
provocando la consiguiente retencin de CO2, que se convierte en el factor limitante de esta
tcnica. Adems esta tcnica est contraindicada en obstrucciones completas de va area
superior, ya que se incrementa el riesgo de barotrauma. Si la inexperiencia del asistente
no posibilita la realizacin de una cricotiroidotoma o una puncin cricotiroidea, podra
valorarse la realizacin de la maniobra de Heimlich (recordando que no es una maniobra
sin riesgos y que est contraindicada en traumas abdominales).
Cuando se puede solucionar la obstruccin de la va area se procede a intubacin
endotrquea, previa ventilacin manual con mascarilla (bolsa de resucitacin), optimizando
la va area con cnula de Guedel. Si se encuentra a un lesionado consciente y se
sospecha obstruccin de la va area, siendo imposible la extraccin del cuerpo extrao,
se adoptar inicialmente una actitud conservadora, garantizando el correcto aporte de
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oxgeno mediante mascarilla de efecto Venturi, pero teniendo siempre en cuenta que
ante un deterioro brusco del nivel de consciencia se deber realizar una cricotiroidotoma
percutnea sin demora.
En los enfermos con trauma maxilofacial severo, desviacin traqueal (sospecha de
fractura traqueal) o con sospecha de quemadura inhalatoria se debe aislar la va area
mediante intubacin traqueal, siempre que no exista una obstruccin de la misma que
no se soluciona mediante extraccin manual o instrumental, en cuyo caso ser necesario
realizar una cricotiroidotoma sin demora.
Se puede sospechar lesin cervical en base a la historia y mecanismo de produccin
del trauma. Debe realizarse inmovilizacin del cuello del paciente con collarn cervical
(mejor del tipo Philadelphia). Si se ha de quitar temporalmente el collarn, la cabeza
y el cuello han de estabilizarse mediante inmovilizacin manual por un personal del
equipo de emergencias. Los sistemas de inmovilizacin se dejarn hasta quedar excluida
la lesin espinal, que nicamente podr ser en el mbito hospitalario con la ayuda de la
radiologa.
Los problemas detectados se transforman en los siguientes Diagnsticos de
Enfermera:
- Respiracin ineficaz: visible uso de los msculos accesorios de la respiracin,
por obstruccin de la va area o edema.
- Alteracin en el intercambio gaseoso: cianosis y disnea por obstruccin de
la va area.
Actividades de Enfermera:
- Apertura de la va area mediante elevacin del mentn por traccin de la
mandbula, sin hiperextensin del cuello; retirar cuerpos extraos y aspirar
secreciones, vmito y sangre.
- Inmovilizacin del cuello con un collar rgido.
- Oxigenacin a concentraciones altas mediante un dispositivo de bolsa y
vlvula (100 %) o con mscara de Venturi (50%).
- Monitorizacin de la funcin respiratoria por medio de la saturacin
percutnea asegurando la FIO2 necesaria para mantener la saturacin en
90% o ms.
- Evaluacin frecuente de la respiracin en nios pequeos (en quienes se
utiliza la sonda endotraqueal sin manguito) por el riesgo de desplazamiento
o desalojo.
B. Respiracin.
La va area permeable por s sola no asegura una adecuada respiracin. Se requiere
una adecuada ventilacin y un adecuado aporte de oxgeno para optimizar la transferencia

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de oxgeno y la eliminacin de dixido de carbono. Una adecuada ventilacin estar

garantizada por una va area permeable, un adecuado control central de los movimientos
respiratorios y una pared torcica ntegra. Al igual que en el apartado anterior, toda
disminucin del nivel de consciencia, una vez descartada la obstruccin de la va area, debe
ser achacado a un dficit de oxigenacin cerebral. Se debe buscar la causa en un trastorno
de la ventilacin, siendo estos enfermos candidatos a intubacin traqueal y ventilacin
mecnica desde el primer momento. De igual modo, los enfermos con frecuencia respiratoria
>35 <10 r.p.m. presentan un trastorno respiratorio severo, por lo que se deber adoptar
la misma actitud del caso anterior.
Las lesiones que pueden comprometer severamente la ventilacin son el neumotrax
a tensin, el neumotrax abierto y el trax inestable o volet costal con contusin pulmonar.
La inspeccin visual y la palpacin pueden revelar lesiones de la pared torcica que pueden
comprometer la ventilacin. El trax del paciente debe estar descubierto para valorar la
frecuencia respiratoria (si es >35 < 10 r.p.m. implica un trastorno de la respiracin severo),
la simetra de los movimientos respiratorios, la presencia de heridas penetrantes soplantes
y la presencia de crepitacin subcutnea.
Para la monitorizacin de la respiracin nos serviremos de parmetros clnicos y de
la pulsioximetra.
Los Diagnsticos de Enfermera ms usuales que nos encontramos ante ste problema
son los siguientes:
Diagnstico de Enfermera:
- Alteracin del intercambio gaseoso.
- Alteracin de la ventilacin: hipoventilacin alveolar, relacionada con
obstruccin mecnica, lesin de estructura anatmica (lesin de mdula
cervical, hemo-neumotrax, trax inestable y contusin pulmonar).
- Dficit de la oxigenacin tisular, relacionado con aumento de la demanda
de oxgeno y disminucin del aporte.
- Exposicin del pecho del paciente e inspeccin de los movimientos
respiratorios; determinar la frecuencia respiratoria.
- Verificar la permeabilidad de la va area.
- Si no hay respiracin espontnea, realizar la reanimacin bsica y avanzada.
Asistir al mdico en la intubacin endotraqueal.
- Bsqueda de signos de neumotrax a tensin, trax inestable, neumotrax
abierto.
- Asistir al mdico en la colocacin de un tubo de trax.
- Monitorizacin permanente del patrn respiratorio.
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C. Circulacin y control de la hemorragia.

Para valorar la circulacin se debe comprobar la presencia o no de latido cardaco,
viendo la existencia o no de pulso central.
Si no existe latido se iniciarn inmediatamente maniobras de RCP. La hemorragia
es la causa principal de muerte tras un traumatismo, que puede ser tratada de manera
efectiva y rpida. La hipotensin tras un traumatismo debe ser considerada por hipovolemia
mientras no se demuestre lo contrario. La valoracin rpida y acertada de la situacin del
paciente es, por lo tanto, esencial.
Cuatro elementos de observacin dan informacin clave en segundos sobre el estado
circulatorio del paciente: nivel de consciencia, coloracin de la piel, pulso y la presencia
de hemorragia externa.

Nivel de consciencia. Cuando el volumen circulante de sangre disminuye, la

perfusin cerebral puede alterarse de manera severa, apareciendo alteracin
del nivel de consciencia. Sin embargo, un paciente consciente puede tambin
haber perdido una importante cantidad de sangre. Todo trastorno del nivel
de consciencia se le supone debido al shock hipovolmico mientras esta
situacin no se cambie.
Coloracin de la piel. La coloracin de la piel puede ser til para valorar al
paciente hipovolmico. Un paciente con una piel sonrosada, especialmente
en cara y extremidades, rara vez estar crticamente hipovolmico. Por el
contrario, el color grisceo, ceniciento del rostro y la palidez de extremidades
son signos evidentes de hipovolemia. Estos signos usualmente indican una
prdida de volumen sanguneo de al menos un 30% (lo que equivale a unos
1500 ml de perdida sangunea).
Pulso. Normalmente un pulso central fcilmente accesible como es el
carotdeo, debe valorarse bilateralmente en calidad, frecuencia y regularidad.
Un pulso perifrico lleno, lento y regular es signo, de relativa normovolemia.
Un pulso rpido, superficial, es signo precoz de hipovolemia, pero puede
tener otras causas. Un pulso irregular es generalmente signo de alteracin
cardaca. Pulsos centrales ausentes, no atribuibles a causas locales, indican
la necesidad inmediata de maniobras de resucitacin o reanimacin para
restaurar el gasto cardaco efectivo y poder evitar la muerte. Si hay latido
cardaco, como referencia aproximada, tener en cuenta que si existe pulso
carotdeo la T.A.S. es > de 60 mmHg., si existe pulso femoral la T.A.S. es >
de 70 mmHg., y si existe pulso radial la T.A.S. es > de 80 mmHg.
Hemorragia. La hemorragia externa severa es identificada y controlada en
el examen inicial. Una prdida externa rpida se controla con compresin
manual directa sobre la herida, mejor que con vendaje compresivo. Las
frulas neumticas tambin ayudan en el control de la hemorragia. Estas

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han de ser transparentes para controlar la hemorragia subyacente. Los

torniquetes no deben usarse porque aplastan los tejidos y causan isquemia
distal. Las hemorragias abdominales y torcicas, en los msculos alrededor
de una fractura o como resultado de herida penetrante pueden causar
hemorragias ocultas importantes que se tienen en cuenta y se debe
sospechar en todo paciente politraumatizado con una clnica compatible
con hipovolemia.
Los problemas detectados en sta situacin se trasforman en los siguientes
Diagnsticos de Enfermera:
- Riesgo potencial de disminucin de la perfusin tisular, cerebral, cardaca,
pulmonar, renal, relacionado con traumatismo o compresin de vasos
sanguneos, hipotensin y respuesta simptica por estrs (vasoconstriccin).
- Riesgo de disminucin del gasto cardaco por disminucin de la precarga
secundaria a hemorragia.
- Riesgo potencial de hipotermia, por disminucin de la perfusin tisular y
las medidas de reanimacin.
- Evaluacin del paciente: estado de conciencia, llenado capilar, coloracin
de la piel y la temperatura corporal.
- Canalizacin de dos venas de calibre grueso.
- Conservacin de la temperatura corporal y evitar hipotermia por exposicin
prolongada.
- Administracin de soluciones cristaloides, como lactato de Ringer. La dosis
inicial es de 2.000 ml en bolo en un adulto.
- Recoleccin de muestras de sangre para hemoclasificacin y reserva,
hemoglobina y hematocrito. Se sugiere que las muestras sean tomadas
despus de iniciar la reposicin de lquidos endovenosos.
- En caso de hemorragia externa, aplicar presin directa sobre el sitio
sangrante con una compresa estril o un vendaje compresivo.
- Insercin de sonda vesical n 16 18 para monitorizar el estado de la
volemia, previa evaluacin de contraindicaciones del procedimiento, tales
como, sangrado genital o trauma plvico.
D. Evaluacin neurolgica. Nivel de conciencia.
Ante un paciente politraumatizado es fundamental el poder despistar la presencia
de TCE y/o lesin cerebral. Aunque en un principio no es prioritario el diagnstico exacto
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de las diferentes lesiones intracraneales, s lo es una deteccin precoz de la Hipertensin

Intracraneal (HIC) y su plan de actuacin agresivo, quedando para fases posteriores el
diagnstico especfico y su posible plan de actuacin neuroquirrgico una vez superados
los problemas que amenazan la vida del paciente.
Al final de la exploracin inicial, procederemos a realizar una rpida valoracin
neurolgica. Para ello, es suficiente con valorar el nivel de consciencia mediante la Escala
de Coma de Glasgow (ECG) y la respuesta pupilar a la luz.
No obstante, el manejo de la va area, respiracin y control circulatorio, deben ser
prioritarios (ABC).
El examen neurolgico inicial deber ser realizado a todo paciente con TCE, ya que
ste ser la referencia con qu comparar repetidos exmenes neurolgicos, y as poder
determinar el empeoramiento o mejora del paciente.
Examen neurolgico:
1. Valorar la existencia de traumatismo craneal, facial o cervical.
2. Respuesta pupilar y movimientos oculares: las pupilas son evaluadas por su
igualdad de tamao (isocricas) y respuesta a la luz (normorreactivas). Una
diferencia de dimetro mayor de 1 mm, es anormal en principio. Aunque exista
dao ocular, la lesin intracraneal no puede ser excluida. La reactividad a la
luz debe ser evaluada por la rapidez de respuesta; no obstante, una respuesta
ms perezosa que otra puede indicar lesin pupilar.
3. Nivel de consciencia. Escala de Coma de Glasgow (tabla 1): la ECG sirve para
medir cuantitativamente el nivel de consciencia del paciente, evaluando
el posible dao cerebral. Valora la apertura ocular, la respuesta verbal y la
mejor respuesta motora.
TABLA 1:
ESCALA DE COMA GLASGOW
APERTURA DE OJOS
- Espontnea
- A rdenes
- Al estmulo doloroso
- Ninguna
RESPUESTA VERBAL
- Orientado
- Confuso
- Inapropiada
- Incomprensible
- Ninguna
4
3
2
1
5
4
3
2
1
(Contina en la pgina siguiente)

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TABLA 1:
ESCALA DE COMA GLASGOW
RESPUESTA MOTORA
- A rdenes
- Localiza dolor
- Retirada en flexin
- Flexin anormal
- Extensin
- Ninguna
6
5
4
3
2
1
- Alteracin de la eliminacin urinaria relacionada con vejiga neurognica.
- Riesgo potencial de alteracin de la termorregulacin secundario a trauma
de la mdula espinal.
- Dolor relacionado con estimulacin de las terminaciones nerviosas.
- Riesgo potencial de lesin de la integridad de la piel relacionado con
inmovilidad secundaria a parlisis y dficit de la perfusin tisular.
- Alteracin del patrn cognoscitivo-perceptual relacionado con aumento
de la presin intracraneana secundario a trauma craneoenceflico, trauma
medular o cervical.
- La primera revisin neurolgica permite establecer la severidad de la lesin
por medio de la escala de coma de Glasgow en adultos, y de la escala de
coma de Glasgow modificada en la poblacin peditrica.
- Mantenimiento lineal de la mdula espinal por medio de la tabla para
inmovilizacin espinal.
- Oxigenacin a concentraciones altas con un dispositivo de bolsa y vlvula
(100%) o con mscara de Venturi (50%).
- Administracin de analgsicos segn indicacin mdica.
E. Exponer las lesiones.
Se quitar toda aquella ropa que dificulte una adecuada exploracin, siempre que no
demore la asistencia, normalmente cortando sus ropas, evitando cualquier movimiento que
pueda agravar las lesiones, nos permitir inspeccionar por completo. Una vez en el hospital
se desnudar totalmente a la vctima. Despus de desnudarlo, es imperativo proteger al
paciente de la hipotermia (se debe proteger del fro). Son tiles las mantas trmicas. Los
fluidos intravenosos deben ser calentados antes de la administracin, ya que la infusin
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de grandes cantidades de lquido a temperatura ambiente (20 C) provocan en el enfermo

un descenso marcado de su temperatura.
Igualmente se colocar a la vctima una sonda nasogstrica y otra vesical, ni no
existen contraindicaciones. En caso de nasorragia y/o fractura de huesos propios de la
nariz, se colocar orogstrica. Si se observa sangre en el meato, hematoma en el escroto o
perineal, o no progresin de la sonda, con riesgo de crear una falsa va, no se debe colocar
una sonda vesical o de Foley.
3. TRATAMIENTO DE RESUCITACIN
Se har de forma simultnea a la valoracin inicial, y consiste fundamentalmente
en el tratamiento de tres situaciones:
1. PCR.
2. Insuficiencia respiratoria.
3. Shock hipovolmico.
Las lesiones mortales que deben ser detectadas y tratadas en el transcurso de
la valoracin inicial, y que van a dar lugar, ms frecuentemente, a las tres situaciones
anteriores, son: obstruccin de la va area, neumotrax a tensin, neumotrax abierto,
trax hundido, hemotrax masivo y taponamiento cardaco.
La causa de la PCR en un paciente politraumatizado ser la hipoxia tanto de origen
respiratorio como de origen circulatorio.
El origen respiratorio puede ser tanto por obstruccin aguda de vas areas como
por ineficaz ventilacin. Muchas de estas vctimas se recuperarn con rapidez si no han
permanecido anxicas mucho tiempo, con el uso de oxigenoterapia a altos flujos.
Entre los problemas respiratorios con amenaza vital inmediata de PCR apreciables
en la valoracin inicial son:
- Obstruccin de va area por cuerpo extrao o prolapso de lengua o
aspiracin en caso de depresin del SNC.
- Neumotrax a tensin o abierto.
- Hemotrax masivo.
- Trax inestable-volet costal.
- Inhalacin de humos y/o monxido de carbono.
- Rotura trqueo-bronquial.
Una inadecuada circulacin que explique el origen circulatorio de la PCR, puede
ser por:
- Aporte deficiente de sangre al corazn:

93
Secundario a aumento de presin intratorcica que disminuya el

retorno venoso como ocurre en el neumotrax a tensin o en el
taponamiento cardaco.
Por shock hipovolmico hemorrgico o tercer espacio en quemados.
- Sstole cardaca inadecuada:
Por trastornos del ritmo cardaco debidos a contusin miocrdica,
IAM, electrocucin, hipoxia, acidosis, etc.
Por fallo de bomba secundario a contusin miocrdica o el propio
IAM.
Se iniciar el protocolo de actuacin de PCR, teniendo en cuenta que se trata de una
vctima traumtica, y que la apertura de la va area ser mediante traccin mandibular
con estabilizacin de la columna cervical y dorsal, insistiendo en la limpieza de la va area
de cuerpos extraos y en la estabilizacin de la columna mediante collarn cervical.
En general, podemos decir que los trastornos de la respiracin comprometen la vida
del politraumatizado, pero que afortunadamente se resuelven con maniobras teraputicas
tan simples como el aislamiento de la va area, un correcto aporte de oxgeno, una
adecuada ventilacin mecnica, el drenaje torcico (en caso de neumotrax a tensin
se efectuar puncin con un catter de grueso calibre 14 G en 2 espacio intercostal
lnea medio clavicular del hemitrax correspondiente, aadiendo un sistema valvular que
permita la salida pero no la entrada de aire) y el sellado de heridas soplantes (con gasa
vaselinada fijada por tres de los cuatro lados posibles). Hay que recordar siempre que
tanto el neumotrax a tensin como la herida soplante son de diagnstico clnico y no
radiogrfico.
Toda situacin de insuficiencia respiratoria va a necesitar de oxigenoterapia
mediante Ventimask al 50%, as como del plan de actuacin de la situacin especfica
desencadenante del cuadro de insuficiencia respiratoria.
El shock hipovolmico es la causa circulatoria ms comn de PCR en el
politraumatizado.
Es importante identificar y tratar en la primera valoracin el taponamiento cardaco y
las hemorragias externas importantes, y en la secundaria la rotura de la aorta, la contusin
miocrdica y las arritmias severas.
Por lo general, la mayora de los pacientes politraumatizados, son pacientes jvenes
(cuatro primeras dcadas de la vida), sin patologa grave previa, que tiene buena respuesta
a maniobras de RCP si no ha transcurrido demasiado tiempo.
En todo paciente con inestabilidad circulatoria, se deben canalizar 2 vas venosas
perifricas del ms grueso calibre posible, con una extraccin de analtica sangunea
completa (sobre todo en el mbito hospitalario), realizando una infusin en carga de
1000 a 2000 ml de cristaloide 20 ml/Kg en nios, estabilizando las fracturas de pelvis
94

y fmur, al tiempo que se monitoriza el EKG y se toma la tensin arterial. Cuando no se

obtenga ninguna respuesta a la carga inicial de 2000 ml de cristaloides, se debe plantear
la posibilidad de una prdida persistente de sangre, la presencia de shock neurognico
(se asocia con piel sonrosada) o la presencia de taponamiento cardaco (trada de Beck:
ingurgitacin yugular, hipotensin y tonos cardacos apagados).
El obtener una va venosa debe ser una maniobra a realizar rpidamente. Es de
eleccin en los politraumatizados la canalizacin de dos vas perifricas con catteres cortos
y de grueso calibre que faciliten el aporte de grandes volmenes en poco tiempo (14 G y
de no poder ser, 16 G) y en caso de dificultad se considerar la canalizacin de un gran
vaso (va central), a ser posible con un introductor del calibre 8,5 Fr. (utilizando la tcnica
de Seldinger) para infundir lquidos lo ms deprisa posible. Nunca interponga cualquier
mecanismo que disminuya el flujo de lquido, del tipo llave de tres pasos, o cualquier otro,
a lo largo del sistema de infusin.
Las mejores vas de acceso venoso perifrico en el adulto son:
1. Vena antecubital.
2. Otras venas del antebrazo.
3. Vena femoral.
4. Venoclisis de la safena interna.
Las vas de eleccin en acceso venoso central son:
1. Subclavia.
2. Yugular interna.
En todo caso, deber elegirse aquella en cuya tcnica se tenga ms experiencia,
siendo preferible la canalizacin de la subclavia por la sospecha de lesin cervical que
debe existir en todo politraumatizado, hasta que no se demuestre lo contrario. En nios
menores de seis aos la puncin intrasea es de eleccin antes de la canalizacin de una
va central.
El objetivo de la administracin de lquidos ser normalizar el gasto cardaco as como
mejorar la perfusin tisular. La cantidad y el ritmo de perfusin irn en funcin del estado
hemodinmico del paciente as como en funcin de la colocacin de los catteres.
Para que se produzca una hipotensin significativa debe perderse casi un 40% del
volumen intravascular (unos 2000 ml de sangre), por lo que la cantidad administrada
inicialmente sera de 2.000 ml de cristaloides (1.500 ml de Ringer Lactato equivale a la
accin expansora de 500 ml de un coloide), y de 20 ml/Kg en el paciente peditrico. Es
muy til la llamada regla del 3 por 1 para el aporte de cristaloides que consiste en la
administracin de 3 ml de cristaloides por cada mililitro de sangre perdida. Tambin es
orientativo saber que una fractura costal puede provocar una prdida de unos 150 ml,
que una fractura de cubito y radio puede provocar una prdida de unos 500 ml, que una
fractura de tibia o hmero puede provocar una prdida de unos 750 ml mientras que una

95
prdida por encima de 1500 ml suele asociarse a una fractura de fmur e incluso algunos
litros de sangre se pueden acumular en un hematoma retroperitoneal asociado a una
fractura de pelvis
Los cristaloides (Ringer Lactato o Salino Fisiolgico) son los fluidos de eleccin
fundamentalmente por ser atxicos. En casos puntuales puede asociarse en el tratamiento
inicial los coloides (Hemoce). En TCE parece que las soluciones hipertnicas (salino
hipertnico) estn ofreciendo buenos resultados experimentales.
En esta fase de resucitacin de la atencin prehospitalaria debe monitorizarse ECG
ya que pueden presentarse arritmias importantes. Arritmias que pueden aparecer no slo
como consecuencia de alteraciones primarias del corazn (traumticas o previas), sino
tambin por la presencia de hipotensin, hipoxia, acidosis, trastornos inicos, etc.
4. EXTRICACIN DEL PACIENTE ATRAPADO

Paciente atrapado es aquel que no puede salir de la situacin en la que se encuentra
por sus propios medios, y su condicin empeora como consecuencia de las lesiones sufridas
as como por una inadecuada extraccin del vehculo.
Entendemos por desincarceracin a la accin coordinada que efectan diferentes
equipos para salvar a una vctima; genricamente el rescate se efecta combinadamente
por el personal de los servicios sanitarios y bomberos (servicios de rescate) en el lugar del
accidente. Intervienen otras instituciones de seguridad que complementan con su esfuerzo
el trabajo de estos servicios.
El rescate consiste en la orientacin de los recursos humanos y tcnicos para salvar
a una vctima en peligro como consecuencia de un accidente. Comprende la bsqueda y
la liberacin hasta situarlo en un medio en que pueda recibir asistencia sanitaria.
Cuando una vctima queda atrapada como consecuencia de un accidente, es decir,
en condiciones de difcil acceso a los equipos de emergencia, puede resultar complicado
aplicar todo el conjunto de medidas de soporte vital avanzado deseables para salvarle la
vida y asegurar su extraccin en el menor tiempo posible.
Las normas generales de rescate que se seguirn ante un paciente que se encuentra
atrapado son:

96
Control del escenario: seguridad del personal y estabilizacin del

vehculo.
Acceso a las vctimas: bsqueda de la mejor manera de llegar.
Soporte vital al atrapado, entendiendo como tal las mnimas actividades
teraputicas previas al rescate que controlen las causas de muerte salvables
(hemorragia, asfixia, y shock).
Inmovilizacin previa a la liberacin.

Establecer una barrera de proteccin alrededor para evitar que pueda ser
daado por los equipos de rescate con maniobras de corte o liberacin.
Liberacin combinada, entre los servicios asistenciales y de rescate
(bomberos).
Estabilizacin inmediata y previa al transporte.
Traslado al centro hospitalario ms adecuado al tipo de lesiones que presente
la vctima.
La atencin al paciente tiene preferencia sobre el rescate, excepto que su retraso

ponga en peligro la vida del herido o de otras vctimas.
Antes del rescate se ha de realizar un chequeo que se basar en los siguientes
puntos:

Va area.
Respiracin.
Circulacin y control de hemorragias.
Valoracin del estado neurolgico.
Proteccin previa al rescate mecnico.
Rescate.
Estabilizacin.
Para la extricacin del paciente, los equipos sanitarios necesitarn de la colaboracin

de los equipos de rescate, generalmente bomberos, que con el material y las tcnicas
adecuadas, facilitarn la extraccin de la vctima tras su liberacin. El primer objetivo
del equipo de rescate es el facilitar al personal sanitario el acceso a la vctima. Alcanzado
este objetivo, se debe realizar un reconocimiento rpido de las lesiones, por si existiera un
riesgo vital que obligara a una actuacin inmediata.
La extricacin va a incluir la inmovilizacin y movilizacin del paciente hasta el
medio de transporte que se vaya a utilizar. La actuacin en el rescate del equipo sanitario
ha de tener como objetivo fundamental el no aumentar los efectos de las lesiones que ya
tiene, ni ocasionar nuevas lesiones.
Para ello se realiza la inmovilizacin de dichas lesiones antes de proceder a su
extraccin y tanto una accin como la otra depender de varios factores circunstanciales
como la deformidad del vehculo accidentado y la posicin que ocupa el paciente dentro
de ste, que tenga lesiones que sean una urgencia vital o que peligre la vida de los
rescatadores y del herido (riesgo de explosiones, incendios, inundaciones, etc.) lo cual
puede condicionarnos a realizar maniobras de inmovilizacin y extraccin de forma rpida
y a veces incompleta.
Depender, por tanto, la inmovilizacin y extricacin de los siguientes factores:
-
Gravedad del paciente.

97
- Lugar donde se encuentre.

- Distancia hasta el medio de transporte.
- Obstculos existentes.
Al hablar de inmovilizacin, hay que distinguir dos tipos:
- La realizada para la extraccin.
- La inmovilizacin para el transporte.
En cualquiera de ellas hay que tener en cuenta las siguientes premisas:
1) El paciente traumatizado ha de moverse siempre como un bloque (cabeza
cuellotronco).
2) Los materiales utilizados para la inmovilizacin deben cumplir los siguientes
requisitos:
a) Deben inmovilizar.
b) No tendrn efectos secundarios.
c) Deben ser cmodos.
d) Tienen que ser vlidos para todas las edades, personas obesas y mujeres
embarazadas.
3) En el caso de que la gravedad de las lesiones lo permita, siempre antes de
movilizar hay que inmovilizar.
La inmovilizacin para la extraccin del paciente se puede realizar con o sin
material.
La extraccin sin material est indicada en situaciones en las que o bien las
condiciones de la escena o la situacin clnica del paciente obliguen a actuar con
rapidez.
Las tcnicas a realizar dependern del nmero de rescatadores que intervengan, de
la posicin de la vctima y derivan del concepto de movilizacin en bloque.
Para la extraccin de un paciente en posicin de sentado, podemos realizar la presa
o maniobra de Reuttek, realizada por un solo rescatador, que introducir los antebrazos
bajo las axilas del paciente, tomando con la mano que queda ms distal al rescatador el
antebrazo contralateral del paciente, y con la mano libre realizar una presa mentoniana. La
cara del paciente se apoyar contra la del rescatador. El rescatador realizar un movimiento
de elevacin y giro de todo el paciente hacia l, con lo que la espalda queda enfrentada
a la puerta del vehculo, pudiendo apoyarla sobre el tronco del rescatador, para proceder
a su arrastre en bloque.
Otra posibilidad es que nos encontremos al paciente en una posicin de decbito
lateral, que nos impida controlar la va area, con lo cual habr que llevar a la vctima a la
posicin de decbito supino para dicho control, pero siempre movilizndole igualmente
en bloque.
98

Si el paciente se encuentra en decbito prono, se debe colocar en decbito supino

para el control de la va area, previo paso por la posicin de decbito lateral. Lo primero
se debe hacer es pensar sobre qu costado se va a hacer girar la vctima, en funcin del
espacio existente y de la situacin de los miembros superiores e inferiores. La vctima
girar sobre un eje, uno de cuyos extremos es el miembro superior colocado en elevacin
por encima de la cabeza, y el otro es el miembro inferior correspondiente. El rescatador
con ms experiencia, y que adems ser el que realice la labor de lder, sujetar la cabeza
teniendo presente la colocacin de las manos, para evitar cruces peligrosos de las mismas
al rodar la vctima. Otro rescatador coger por el hombro y pelvis, por el lado contrario
al que va a girar. Un tercero, por ese mismo lado, har girar al paciente cogiendo por la
cadera y rodilla. En un primer tiempo del movimiento se pasa a decbito lateral, y tras la
recolocacin de los rescatadores, se pasara al supino. A continuacin se coloca el miembro
superior, alineado pegado al tronco.
Para realizar la inmovilizacin y la extraccin, existen diversos instrumentos; los
ms utilizados por los servicios de emergencia mdica extrahospitalaria, son:
I. Collarines cervicales.
Existen varios tipos de collarines cervicales. Los ms usados en el medio
extrahospitalario son el semirrgido de Thomas, el blando (espuma) y el rgido tipo
Philadelphia, siendo este ltimo superior a los dems en la evitacin a la movilidad de
flexo-extensin. Se recomienda la no utilizacin de collarines blandos que adems de no
inmovilizar pueden comprimir el cuello disminuyendo el retorno venoso aumentando la
PIC en los TCE severos.
Para su colocacin se requiere que una persona alinee la cabeza con el cuello y el
tronco en posicin neutra segn un eje longitudinal, haciendo a la vez una ligera traccin,
mientras una segunda persona coloca el collarn, de atrs hacia delante.
La movilizacin e inmovilizacin inadecuada puede ocasionar que lesiones seas
primarias causen lesiones medulares secundarias.
Tras la colocacin de un collarn cervical hay que controlar al paciente sobre todo
si ste est obnubilado o con un TCE moderado, pues el collarn cervical presiona sobre el
maxilar inferior hacia arriba tendiendo a mantener la boca cerrada lo cual puede favorecer
las aspiraciones bronquiales en caso de vmito.
II. Inmovilizador de columna tipo Kendrick.
Se trata de un cors construido de tablas o varillas metlicas articulares que
envuelven e inmovilizan correctamente en una unidad el tronco, cuello y cabeza del
paciente adulto que sospechamos que tiene una posible lesin de columna vertebral y se

99
encuentra dentro de un vehculo accidentado. Es muy til en la extricacin de la vctima

para no agravar las posibles lesiones.
La tcnica de colocacin es sencilla. Se necesitan al menos 2 personas para su
colocacin; tras la colocacin del collarn cervical (si se sospecha lesin de columna cervical)
y manteniendo alineado con posicin neutra la cabeza, cuello y tronco de la vctima, segn
un eje longitudinal imaginario se introduce entre la espalda del paciente y el respaldo del
asiento, adaptndolo al tronco, cuello y cabeza. A continuacin se procede a conectar los
tres anclajes del tronco (cada uno de un color para evitar confusiones), las cintas de la
frente y mentn y por ltimo fijamos los anclajes de las correas que envuelven la raz de los
muslos a nivel de las ingles. Una vez fijos y tensados todos los anclajes y haber comprobado
previamente que no est atrapado por los pies, se procede a la extraccin del paciente
del interior del vehculo rotndolo hacia fuera, a la vez que lo podemos colocar sobre la
camilla de cuchara que estar preparada previamente. Estos inmovilizadores de columna
cuentan adems en su equipamiento con una almohadilla plana que se puede acoplar entre
el occipital del paciente y la zona que corresponde a la cabeza del inmovilizador, para
evitar un movimiento de extensin de la columna cervical al llegar a apoyar el occipital
sobre el segmento ceflico del inmovilizador.
III. Inmovilizador de columna peditrico tipo Mei.
Se trata de un cors construido tambin de un material rgido, articulado
que inmoviliza correctamente en una unidad la cabeza, cuello y tronco de un nio,
diferencindose del anterior en que no posee cincha para envolver la raz de los miembros
inferiores, lleva la cinta frontal incorporada y puede alargarse y acortarse la longitud del
segmento del tronco, al ser de carcter telescpico dicha zona. La tcnica de su colocacin
es semejante al inmovilizador de columna tipo Kendrick.
IV. Frulas.
Son instrumentos utilizados para la inmovilizacin de miembros fracturados, que
pueden ser de varios materiales y formas.
As pues tenemos, frulas neumticas hinchables, que estn compuestas de un
material plstico, o de tela y caucho. Tienen la forma anatmica y tamao del miembro
que se quiere inmovilizar, existiendo de brazo, antebrazo, pierna larga o pierna corta.
Generalmente son bi, tri o tetracamerales de forma que no hacen una compresin
circunferencial completa evitando as isquemias distales. Poseen una vlvula para introducir
el aire. Se abren y se cierran con conexiones tipo cremallera o velcro.
Su tcnica de aplicacin es sencilla. Una vez alineada la fractura y colocada la
extremidad a inmovilizar en posicin anatmica, se coloca desplegada la frula, se cierra
la cremallera o velcro, y se hincha hasta adquirir una cierta consistencia.
100

El inconveniente que tienen estas frulas neumticas es que con la altura, el aire
de su interior se expande, con lo cual aumenta el volumen y puede llegar a crear un
compromiso vasculonervioso en la extremidad, e incluso llegar a explotar.
Otro tipo de frulas son las neumticas de vaco. Estn compuestas de un material
semejante a los colchones de vaco. Tienen las mismas formas que las frulas neumticas
hinchables y su tcnica de utilizacin, tambin es la misma, con la salvedad de que
adquieren la consistencia sacando el aire en lugar de meterlo y que inmovilizan algo ms
que las frulas neumticas hinchables. Su tcnica de utilizacin es la misma. Tienen el
inconveniente de perder consistencia en caso de traslado areo.
Existen tambin frulas rgidas de diversos materiales para la inmovilizacin de
extremidades lesionadas. De todas ellas, tal vez las ms utilizadas sean las de Kramer, que
estn recomendadas para todo tipo de fracturas e incluso para las luxaciones. Son de un
material fcilmente moldeable, permitiendo angulaciones mltiples.
Otro tipo de frula a utilizar, es la frula de traccin de Hare, indicada en la inmovilizacin
de fracturas de fmur, donde no tienen ninguna utilidad las frulas neumticas. Est basada
en la frula de Thomas, y utiliza el mismo principio de inmovilizacin que aquella, que es
la traccin de la extremidad.
Mediante el uso de materiales modernos se ha mejorado la rapidez de colocacin y
la eficacia de la frula. Es ligera, compacta y fcil de guardar, pero requiere espacio para
su colocacin. El mtodo de aplicacin es el siguiente: alrededor del tobillo se fija un
brazalete de traccin especial, asegurando mediante un dispositivo de traccin, situado en
un extremo de la frula, una correcta inmovilizacin de la extremidad. Entre las dos barras
simtricas de su estructura metlica posee unas tiras con velcro para fijarla a la pierna, en
un nmero total de cuatro, que se disponen dos por encima de la rodilla y otras dos por
debajo de la rodilla. Estas permiten que la frula sea asegurada sin molestar demasiado
a la vctima, disminuyendo as el dolor y la posible aparicin de un cuadro de shock. En
el otro extremo de la frula, opuesto al de la traccin, tiene un rodete de goma dura que
se sita a nivel de la tuberosidad isquitica, con una cinta que fija la frula a nivel de la
raz del muslo, y que consigue el objetivo de toda buena inmovilizacin de la extremidad
fracturada, que es el de inmovilizar la articulacin superior e inferior al foco de fractura.
Al final de la colocacin de la frula, un tacn de apoyo sostiene la frula con el pie ms
alto que la raz del muslo.
5. EVALUACIN SECUNDARIA
E1 examen secundario no se inicia hasta que se haya completado el examen inicial
(ABC), se haya iniciado la resucitacin resolviendo las urgencias vitales y se haya reevaluado
el ABC debiendo estar el enfermo estable. Se procede a un examen exhaustivo, desde la
cabeza a los pies, basado en la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin, incluyendo

101
la reevaluacin de los signos vitales (TA, pulso, respiracin y temperatura). Este examen
es importante, ya que la posibilidad de pasar por alto o infravalorar la gravedad de una
lesin es alta, especialmente en el paciente inestable y/o inconsciente. Cuando este examen
secundario se realiza en el medio hospitalario, es el momento oportuno para la realizacin
de los estudios radiolgicos, analticos y pruebas complementarias especiales.
A. Historia.
Es importante recoger informacin sobre el mecanismo lesional y si es posible sobre
1os antecedentes del paciente, fundamentalmente con relacin a alergias, patologa previa,
medicacin habitual y ltima comida.
Con respecto al mecanismo lesional, se puede dar una informacin valiosa sobre
dichos mecanismos al mdico que recibe al paciente en el hospital, ya que se pueden
predecir los distintos tipos de lesin sobre la base de la direccin del impacto y la cantidad
de energa. Se debe informar sobre el tipo de accidente (automvil, moto, atropello,
precipitacin, etc.), uso de cinturn de seguridad, airbag, casco protector, deformidad del
volante, deformacin del habitculo, proyeccin de los pasajeros al exterior, altura de la
precipitacin, tipo de suelo, etc.
En caso de quemaduras, es importante conocer las circunstancias en las que se
han producido las lesiones, especficamente el conocimiento del medio en el que se ha
producido la lesin (espacio abierto o cerrado), sustancias consumidas por las llamas y las
posibles lesiones asociadas (explosin, cadas de escombros, etc.)
Tambin se obtendr informacin sobre exposicin a productos qumicos, toxinas
o radiaciones, ya que estos agentes pueden producir una gran variedad de alteraciones
pulmonares, cardacas o de rganos internos, adems de suponer un gran riesgo para el
personal que atiende al paciente.
B. Examen fsico.
Cabeza y cara.
Mediante inspeccin y palpacin del cuero cabelludo, crneo y cara se deben buscar
lesiones externas y fracturas, as como la presencia de sangre en nariz, odos, hematoma
en anteojos o mastoideo (sospecha de fractura de base del crneo). Debido a que el edema
periocular puede impedir posteriormente un examen con detenimiento, se debe valorar
la agudeza visual (haciendo leer al paciente palabras de una solucin intravenosa o de un
paquete de gasas), tamao pupilar, hemorragias en conjuntiva y fondos de saco, heridas
penetrantes, luxacin del cristalino y presencia de lentes de contacto (retirarlas antes de
que aparezca el edema).
Si existe traumatismo maxilofacial sin compromiso de la va area o hemorragia
masiva, se trata cuando el paciente est estable. Los pacientes con fractura del macizo
102

facial pueden presentar fractura asociada de la lmina cribiforme, por lo que el sondaje
gstrico debe hacerse por va oral. Adems hay que valorar de nuevo la va area para
detectar posibles cambios que amenacen su obstruccin.

Columna cervical y cuello.
Se debe suponer una lesin cervical inestable (fractura o lesin ligamentosa) en

todo paciente politraumatizado especialmente en los casos que presente traumatismo por
encima de la clavcula, por lo que el cuello debe ser inmovilizado hasta que la columna
cervical sea adecuadamente evaluada y estudiada excluyendo la lesin (la ausencia de
dficit neurolgico no descarta lesin cervical). Hay que fijarse de nuevo en la posicin
de la trquea, que debe estar en posicin medial, y en la existencia o no de ingurgitacin
yugular. Si estn ingurgitadas las venas yugulares, pensar por orden de frecuencia en
neumotrax a tensin o taponamiento cardaco.
Se debe valorar la presencia de laceraciones, hematomas y heridas penetrantes.
Cuando las heridas penetrantes se extiendan a travs del msculo, no deben ser exploradas
manualmente ya que requieren evaluacin quirrgica en quirfano. Las cartidas deben
palparse y auscultarse; debindose buscar signos de traumatismo cerrado sobre estos vasos,
y si existen deben hacer sospechar con gran probabilidad una lesin de arterias cartidas,
aunque inicialmente no haya signos ni sntomas. La existencia de enfisema subcutneo a
nivel del cuello nos debe hacer pensar en neumotrax o en rotura traqueal.

Trax.
La inspeccin y palpacin ha de ser completa del trax anterior y posterior. La

existencia de contusiones y/o hematomas nos deben alertar sobre posibles lesiones ocu1tas.
Valorar los movimientos torcicos, inestabilidad torcica y la presencia de enfisema
subcutneo. Si existen heridas penetrantes no detectadas en el examen inicial se sellarn,
y revisarn las ya selladas.
Mediante auscultacin y percusin de ambos hemitrax se valorar y reevaluar
la presencia de hemotrax, neumotrax y contusin pulmonar. Se deben auscultar los
ruidos respiratorios en el plano anterior y alto del trax para detectar neumotrax y en
las bases en plano posterior para el hemotrax. Los ruidos cardacos distantes y un pulso
estrecho pueden indicar taponamiento cardaco. Tanto en el taponamiento cardaco como
en el neumotrax a tensin pueden no existir ingurgitacin yugu1ar por la hipovolemia
asociada. La disminucin de los ruidos respiratorios y la presencia de shock pueden ser la
nica indicacin de neumotrax a tensin y de la necesidad de descomprimirlo. Si durante
el examen inicial se hubiera descomprimido un neumotrax a tensin, se debe revisar la
permeabilidad del catter de drenaje.

Abdomen y pelvis.
En la inspeccin del abdomen se tiene que valorar si hay o no distensin y buscar

lesiones externas que nos pongan sobre la pista de posibles lesiones internas. Palpar el

103
abdomen en busca de dolor y/o defensa muscular y percutir por si hubiera timpanismo o
matidez. A la auscultacin se puede objetivar la presencia o no de ruidos.

Hay que tener en cuenta que un examen abdominal normal inicialmente no
excluye una lesin intraabdominal significativa. Por ello es importante una observacin y
reevaluacin frecuente del mismo.
Explorar la pelvis presionando las palas ilacas (antero-posterior y lateralmente) y
el pubis para descartar fracturas.
Perin, recto y vagina.
Valorar la presencia de sangre, desgarros o hematomas y sangrado uretral.

Msculo-esqueltico.

Buscar heridas, deformidades, contusiones, etc. Palpar las extremidades buscando
zonas dolorosas, crepitacin, movimiento anormal u otros signos que identifiquen fracturas
ocultas. Es muy importante valorar los pulsos perifricos para descartar lesiones vasculares,
as como explorar alteraciones en la sensibilidad.
Se curarn las heridas y se inmovilizarn las fracturas, valorando los pulsos perifricos
antes y despus de la inmovilizacin.
Las fracturas de columna dorso-lumbar y/o lesiones neurolgicas deben sospecharse
sobre la base de los hallazgos fsicos y los mecanismos de lesin. Ante la sospecha de lesin
medular se deber empezar con el plan de actuacin especfico (esteroides a altas dosis
dentro de las 8 horas siguientes, metilprednisolona 30 mg/kg en bolo durante 15 minutos,
y a los 45 minutos, perfusin a 5,4 mg/kg/h durante 23 horas).
Neurolgico.
Se debe realizar un examen neurolgico completo que comprenda una evaluacin

motora y sensitiva y una reevaluacin de la Escala de Coma de Glasgow y del tamao y
reactividad pupilar. Si se produce un deterioro neurolgico, hay que volver a reevaluar el
ABC descartando hipoxemia o hipovolemia.
Las alteraciones sensitivas y/o motoras sugieren lesin medular o de nervios
perifricos, aunque tambin pueden deberse a isquemia por lesin vascular o sndrome
compartimental.

Hay que mantener una completa inmovilizacin del paciente (de toda la columna)
en todo momento hasta que se excluya lesin espinal, sobre todo cuando se produce la
transferencia del paciente.
En sta valoracin detallada y sistemtica de todo el cuerpo, los Diagnsticos de
Enfermera ms usuales que nos podemos encontrar son los siguientes:
- Riesgo de alteracin del intercambio gaseoso relacionado con obstruccin
de la va area baja por retencin de secreciones.
104

- Riesgo de infeccin relacionado con objetos empalados en la pared torcica,

pared abdominal, extremidades.
- Riesgo de alteracin del volumen sanguneo relacionado con hemorragia
contenida en extremidades, sangrado interno abdominal o plvico.
- Alteracin del patrn de la actividad fsica.
- Valoracin permanente del estado de conciencia del paciente.
- Monitorizar los signos vitales: frecuencia cardaca. Frecuencia respiratoria
y saturacin de oxgeno, temperatura corporal y tensin arterial.
- Insercin de sonda nasogstrica n 18 para descomprimir el estmago y
disminuir el riesgo de broncoaspiracin.
- Control de la volemia mediante la administracin de lquidos endovenosos
y monitora horaria de la eliminacin urinaria.
- Succin de secreciones de acuerdo con las necesidades del paciente.
- Administracin de antibiticos segn la indicacin mdica, para disminuir
el riesgo de infeccin.
- Administracin de toxoide antitetnico.
- Ayuda al paciente durante la movilizacin.
- Curacin de heridas; mantenerlas secas y determinar constantemente el
sangrado.
- Disminuir la ansiedad del paciente con expresiones de apoyo, amabilidad
e informacin sobre su estado actual y los procedimientos que se han de
realizar.
C. Monitorizacin.
La mejor valoracin de una resucitacin adecuada se realiza por la obtencin de
parmetros fsicos cuantificables, esto es, frecuencia respiratoria, pulso, tensin arterial,
y saturacin de O2. Los valores han de ser obtenidos tan pronto como sea posible despus
del reconocimiento primario.
1. Frecuencia ventilatoria. Debe usarse para valorar la va area y la
respiracin.
2. Pulsioximetra. Se trata de una tcnica no invasiva para la monitorizacin
del paciente traumatizado. El pulsioxmetro mide la saturacin de oxgeno
de la hemoglobina, pero no mide la PaO2. Un pequeo sensor est situado en
la yema del dedo, lbulo de la oreja, etc. La mayora muestran la frecuencia
cardaca y la saturacin de oxgeno. La oxigenacin adecuada es reflejo de

105
una adecuada va area, ventilacin y circulacin. Se consideran valores

ptimos de SaO2 igual o superior al 95%.
3. La presin arterial debe medirse, sabiendo que es una pobre valoracin de
la perfusin tisular real.
4. Se recomienda una monitorizacin cardaca cuidadosa de todos los pacientes
traumatizados.
El paciente traumatizado debe ser constantemente evaluado para asegurar que
nuevos hallazgos no son pasados por alto, y para descubrir el deterioro de sntomas
valorados inicialmente. A medida que las situaciones con riesgo vital son controladas, otras
nuevas pueden surgir, as como lesiones menos graves pueden aparecer (recordar que el
paciente politraumatizado es un proceso dinmico en continua evolucin). Otros problemas
mdicos subyacentes pueden comprometer en gran medida el pronstico. Un alto ndice
de sospecha y una alerta constante facilitan el diagnstico precoz y el manejo.
El alivio del dolor severo es parte importante del manejo del paciente traumatizado.
Una analgesia efectiva normalmente requiere el uso de opiceos intravenosos que pueden
dificultar la valoracin por parte del mdico hospitalario. El uso de opiceos intravenosos
puede producir depresin respiratoria y enmascarar los sntomas neurolgicos. Por lo tanto,
los opiceos y otros analgsicos potentes deben ser utilizados tras la valoracin quirrgica,
salvo que su uso sea necesario en las maniobras de resucitacin.
La monitorizacin continua de los signos vitales del paciente politraumatizado es,
por tanto, esencial.

6. TRANSPORTE EXTRAHOSPITALARIO
Durante el transporte se mantendr la asistencia que fue instaurada en la fase de
estabilizacin (oxigenoterapia, ventilacin mecnica, perfusin de lquidos, monitorizacin
del ECG) y se realizar la asistencia limitada, que durante el traslado permiten los sistemas
de transporte.
El transporte sanitario puede definirse como el traslado de pacientes (enfermos o
heridos) y se diferencian varios tipos:

106
Urgente o programado: limitacin o no en el tiempo disponible para su

realizacin.
Individual o colectivo: uno o varios pacientes trasladados.
Asistido o no asistido: administracin o no de cuidados al paciente.
Medicalizado: presencia de mdicos en el equipo de transporte.
Primario o secundario: hasta el primer centro asistencial o entre centros
asistenciales.

La ambulancia es el vehculo terrestre, destinado a su realizacin. Segn su finalidad

se puede hablar de ambulancias no asistenciales, destinadas al transporte sanitario
programado no asistido (individual o colectivo), y ambulancias asistenciales, destinadas al
transporte sanitario programado asistido y al transporte sanitario urgente. Dentro de este
ltimo grupo, se diferencian dos subgrupos: ambulancias de asistencia urgente, dotadas
de recursos materiales y humanos para la realizacin de cuidados bsicos de soporte vital,
inmovilizacin, monitorizacin y transporte; y ambulancias tipo unidad de vigilancia
intensiva mvil (UVI mvil), dotadas con recursos materiales y humanos para la realizacin
de cuidados avanzados.
Adems del fuerte impacto psicolgico que puede existir en el paciente consciente,
que es trasladado en una ambulancia, y de la posibilidad de cinetosis, existen unos elementos
externos que van a actuar sobre el paciente y el personal que le atiende. stos incluyen
la altura, la temperatura, las vibraciones, los cambios en la atraccin gravitatoria y la
velocidad. La influencia de estos elementos desencadena respuestas fisiolgicas que en la
persona sana tienen escasa o nula repercusin ,y que, sin embargo, en la persona enferma
pueden determinar un agravamiento de su estado.
Los elementos que viajan en el interior de un transporte terrestre, que se mueve
con una velocidad no constante, van a estar sometidos a los efectos de la fuerza de la
gravedad, y a la aceleracin lineal o angular a la que se desplacen. Aparecern fuerzas
de inercia, proporcionales a su masa y de sentido contrario a las del desplazamiento del
mvil, que se experimentarn como cambios en la velocidad y en la direccin. Ello provoca
modificaciones en la presin hidrosttica de los compartimentos internos, y estimula
diferentes receptores, desencadenando cambios fisiolgicos directamente proporcionales
a la intensidad, duracin y direccin de la aceleracin. Las alteraciones producidas en el
paciente, dependern en gran medida de la situacin del paciente.
Los efectos de las aceleraciones lineales durante el transporte sanitario areo van
a ser menores que en el terrestre, no as las aceleraciones verticales y angulares que van
a tener una mayor intensidad, si bien van a ser menos frecuentes.

Fenmenos especficos del transporte areo son las turbulencias y el efecto de la
altura. Las turbulencias, debidas a rpidos cambios en la velocidad y direccin del viento,
provocan sacudidas bruscas que pueden convertir al paciente, al personal de transporte y
al material en proyectiles, de no ir adecuadamente fijados a la estructura de la aeronave.
Adems existe un efecto de expansin de gases relacionado con la altura, que puede provocar
dilatacin de cavidades, aumento de presin de los sistemas de neumotaponamiento de
sondajes o de tubos endotraqueales, disminucin en el ritmo espontneo de perfusin de
sueros, disminucin de la consistencia de los sistemas de inmovilizacin de vaco y aumento
de la consistencia en los sistemas neumticos.
La gran movilidad del transporte martimo pueden agravar las lesiones, por lo que
ser muy importante la inmovilizacin del paciente a la estructura de la embarcacin.

107
Una vez efectuada la valoracin inicial, las maniobras necesarias de resucitacin,

la extricacin del paciente atrapado y la evaluacin secundaria, tendremos al paciente
politraumatizado estabilizado, o al menos en condiciones de traslado, que se realizar
en el menor tiempo posible al centro hospitalario adecuado (segn las lesiones que
presente el paciente). Hay que tener en cuenta que el control de hemorragias, vas i.v. e
inmovilizaciones de fracturas pueden ser realizados en ruta, de tal forma que el tiempo
de rescate y valoracin no debe sobrepasar los 12 minutos, siendo vlida la frase cargar
y correr ante problemas de amenaza vital inmediata.
Existen varias cuestiones fundamentales a tener en cuenta:
1) Hacia dnde (destino). De existir varios centros se deben valorar las lesiones
del paciente, y por tanto sus necesidades, con los servicios que ofrece cada
centro para la mejor atencin del paciente. En dicha orientacin colaborar
el centro coordinados de urgencias valorando lesiones, cercana y capacidad
fsica actual del centro de referencia.
2) Qu vehculo se emplear. ste podr ser terrestre o areo. De ser
terrestre, se har en una ambulancia de habitculo amplio para todas las
maniobras de acceso a la vctima, dotada de material y medios teraputicos
suficientes para afrontar la patologa del paciente. El transporte areo ser
en helicptero que siempre ser medicalizado y utilizado para el soporte
vital avanzado del paciente en un tiempo mnimo, en caso de difcil acceso
terrestre o traslados desde zonas rurales alejadas.
3) Asistencia durante el traslado. Dada la dificultad de actuacin con un
vehculo en movimiento, todas las maniobras bsicas de resucitacin
y estabilizacin deben haberse realizado previamente fijando las vas
lo mejor posible. De todas formas se debe ser capaz de continuar la
teraputica iniciada, identificar nuevos problemas y tratar las posibles
complicaciones.
4) Quin debe acompaar al paciente. Deber ir siempre acompaado de
personal sanitario, mdico y/o personal de enfermera, en funcin de la
gravedad o la disponibilidad de recursos.
Antes de ponerse en marcha con la vctima, hay que tener en cuenta una serie de
aspectos esenciales:

108
Buscar una posicin adecuada para el traslado: Trendelemburg, en situaciones

de compromiso hemodinmico, anti-Trendelemburg, en situaciones de
compromiso ventilatorio y TCE, o en decbito lateral izquierdo, en el caso
de embarazadas, o cualquier decbito lateral en los pacientes con trauma
facial en los que no se haya aislado la va area. El paciente ser colocado
en sentido longitudinal a la marcha (con la cabeza en la parte delantera
de las ambulancias terrestres o indistintamente en los helicpteros).

Inmovilizar intentando conseguir que el paciente forme un todo con la

camilla de transporte, buscando la calidad y el confort de la vctima.
Arropar adecuadamente a la vctima. Una vez colocado en la camilla
de transporte, se deber cubrir adecuadamente, con sbanas, mantas,
cobertores plsticos, tendiendo siempre a la mxima comodidad y seguridad
del paciente.
Se comunicar al hospital receptor la situacin de la vctima y el tiempo
estimado de llegada.
Con independencia del tipo de traslado elegido, al menos un miembro del equipo
debe permanecer en todo momento en el compartimento asistencial junto al paciente.
7. INMOVILIZACIN Y MOVILIZACIN
El empleo de tcnicas de inmovilizacin de la columna vertebral y de las extremidades
durante la asistencia inicial al accidentado tiene como objetivo fundamental intentar
atenuar los efectos de una posible lesin primaria y evitar producir lesiones secundarias.
Los dispositivos actualmente disponibles permiten diferenciar tcnicas especficas
de inmovilizacin para la primera movilizacin o extraccin del paciente (ya vistas
anteriormente), para el posterior transporte y para la transferencia al hospital receptor.
Pese a que la tcnica ideal de inmovilizacin probablemente no existe y debe tenerse
siempre presente la posible existencia de situaciones de riesgo vital que obliguen a una
movilizacin rpida de emergencia (sin equipamiento inmovilizador alguno), la secuencia
de inmovilizacin ms recomendable en la actualidad incluira la colocacin sistemtica
de collarines cervicales rgidos (tipo Philadelphia), la utilizacin durante la extraccin de
tableros espinales cortos o de corss espinales (inmovilizadores de columna), el empleo
para el levantamiento de tableros espinales largos o de camillas de cuchara, la utilizacin
para el transporte en la ambulancia de colchones de vaco y la disponibilidad de material
de inmovilizacin intercambiable que facilite la transferencia del paciente al hospital
receptor.
Una vez que el paciente ha sido extricado, hay que movilizarlo hasta la camilla de
transporte y all inmovilizarlo para su traslado. Para la movilizacin e inmovilizacin de la
vctima disponemos de material especfico, pero a veces, la movilizacin la vamos a tener
que realizar sin material.
Una vez que el paciente est en decbito supino, hay que trasladarlo hasta la camilla
de transporte, y si no disponemos de material habr de hacerse en bloque, con al menos
tres rescatadores, que se colocarn arrodillados al lado de la vctima. Uno sujetar cabeza
y cuello, mientras que otros dos o tres en lnea cogen el tronco y los miembros inferiores,
realizando conjuntamente un levantamiento en tres tiempos:

109
1) El primero llevar la vctima desde el suelo hasta la rodilla flexionada

levantada de los rescatadores, donde descansarn.
2) El segundo tiempo va desde esta posicin hasta la de pie. Para ello los
rescatadores impulsndose hacia arriba elevan al paciente como un
bloque.
3) El tercer tiempo acerca el paciente al tronco de los rescatadores, para as
trasladarle sin esfuerzo hasta la camilla de transporte.
Pero se puede dar la circunstancia de que se disponga de material para la movilizacin
del paciente desde el suelo hasta la camilla de transporte, como puede ser el tablero espinal
largo y la camilla de cuchara.
Tablero espinal largo.
Es un elemento que para su colocacin se puede actuar de varias formas, aunque

son dos las ms utilizadas:
- Puente holands. La vctima queda entre las piernas de los rescatadores,
que colocan sus manos a ambos lados del paciente, en axilas, pelvis y
rodillas, y un cuarto rescatador, que sujeta la cabeza y cuello. Realizan un
mnimo levantamiento y un quinto rescatador introduce el tablero bajo el
paciente.
- Volteo lateral. La vctima, ayudada por tres rescatadores, es volteada, desde
la posicin de decbito supino hasta el decbito oblicuo, permitiendo la
introduccin del tablero espinal bajo el paciente.
Camilla de cuchara.
Es un instrumento utilizado para la recogida y traslado de un paciente hasta

el vehculo asistencial, siempre que sus lesiones nos impongan inmovilizarlo lo menos
posible.
Est construida en una aleacin ligera y resistente. Consta de dos palas simtricas que
se anclan por sus extremos. Se puede regular su tamao longitudinal al ser extensible.
La tcnica de su aplicacin es sencilla: se sita paralela a uno de los lados del paciente
que queremos recoger situndose la parte extensible a nivel de las piernas y la ms ancha
a nivel de cabeza y tronco. A continuacin se abren los anclajes laterales que le dan la
posibilidad de hacerla ms larga o ms corta, regulando as su longitud, adaptndola al
tamao del paciente. Despus se abre, por sus extremos superior e inferior y se procede
a recoger al paciente, primero introduciendo una pala y luego la otra, anclndolos
nuevamente por simple presin. Por ltimo, se fija al paciente a la camilla con cinchas,
sobre todo si el terreno por el que hay que pasar es irregular.
Una vez que la vctima est en la camilla de transporte, se debe inmovilizar hasta su
llegada al hospital, procurando su comodidad, al tiempo que se intenta que la inmovilizacin
no interfiera con la evaluacin del paciente.
110

Para conseguirlo se puede actuar de las siguientes formas:

Utilizando mantas y sbanas.
Se dispondrn entre el cuerpo y las barandillas de la camilla, rellenando huecos,

para evitar los desplazamientos laterales. A ambos lados de la cabeza se puede colocar un
inmovilizador de cabeza, o unos sacos de arena, o bien una manta enrollada. Todo esto
se complementa con los cinturones de la camilla, y unas cintas adhesivas o un vendaje
tenso, que rodeando la cabeza y la estructura de la camilla hagan que el paciente forme
un bloque con dicha estructura.

Inmovilizador de cabeza o tetracameral (dama de Elche).
Este dispositivo consta de tres piezas: una base rectangular con velcro en los
tercios externos y varias cintas incorporadas para la fijacin al tablero espinal o camilla
de cuchara; y otras dos piezas de forma trapecial con velcro en una de sus caras, para
fijarse a la base, y atravesadas, por la parte ms estrecha, por un orificio de unos 8
cm. de dimetro, que caer a la altura de las orejas de la vctima, de tal forma que
se pueda as vigilar la presencia de otorragia, compatible con una fractura de la base
de crneo. La cabeza del paciente se sita apoyada en la base, entre estas dos piezas
trapeciales.
La colocacin de estas piezas es distinta, en funcin de si se utiliza un tablero espinal
o una camilla de cuchara.
Si el inmovilizador se coloca sobre un tablero espinal, se deben de colocar las
paredes rectas en contacto con la cabeza del paciente. Si por el contrario, se utiliza sobre
una camilla de cuchara, las caras inclinadas sern las que estn en contacto con la cabeza
del paciente. De esta manera se conseguir una correcta inmovilizacin de la cabeza de
la vctima, evitando movimientos de lateralizacin, ante la sospecha de posible lesin
cervical.
Por ltimo, tiene unas cintas que se colocan a nivel frontal y mentoniano del
paciente, evitando as los movimientos de flexin cervical.

Colchn de vaco.
Es un instrumento compuesto por un material de tejido plstico externo y otra

capa interna de caucho con forma de colchn, conteniendo en su interior unas bolitas de
poliespn. Consta tambin de unos asideros laterales y de una vlvula a la que se acopla
el terminal de una bomba de vaco (manual) o directamente el aspirador de secreciones.
Su utilizacin consiste en que una vez extendido sobre la camilla de la ambulancia
se coloca al paciente sobre l, para a continuacin comenzar a sacar el aire que existe
entre las bolitas haciendo as el vaco, lo que origina un molde del cuerpo del individuo
sobre el colchn (tras cerrar la vlvula). Con ello se puede inmovilizar todo el cuerpo en
una unidad (cabeza, cuello, tronco y miembros).

111
Es, generalmente, utilizado en traslados de larga duracin en pacientes con lesiones

de columna vertebral.
Un inconveniente que tiene y que se debe tener en cuenta es que con la altura, al
disminuir la presin atmosfrica, pierde consistencia.
La inmovilizacin conseguida, por excelente que fuera, perdera toda su efectividad
de no ser tenidos en cuenta los vectores de fuerza debidos a la aceleracin lineal y angular
que se generan con el desplazamiento del vehculo. La velocidad de realizacin del traslado
deber ser, por lo tanto, moderada o lenta en todo momento, en un intento por aproximarse
en lo posible a una utpica aceleracin constante.
8. SEDACIN Y ANALGESIA EN EL POLITRAUMATIZADO

En el plan de actuacin del paciente politraumatizado es necesario aliviar el dolor
y la ansiedad que el traumatismo le ocasiona, as como procurarle un cierto bienestar
mediante la utilizacin de frmacos que:
- Supriman los efectos deletreos que la continua estimulacin simpticoadrenrgica produce sobre los distintos sistemas orgnicos.
- Faciliten la realizacin de maniobras diagnstico-teraputicas.
Entre los distintos grupos de frmacos que podemos utilizar nos encontramos con
los analgsicos, los sedantes y los relajantes musculares.
8.1. Analgsicos.
Para el plan de actuacin del dolor agudo disponemos de dos grupos de
frmacos:
- Analgsicos opiceos.
- Analgsicos no opiceos.
Analgsicos opiceos.
Estos frmacos son derivados del opio y hay que tener en cuenta que su
administracin por va intravenosa, puede producir depresin respiratoria y enmascarar
los sntomas, por lo que hay que realizar una exhaustiva exploracin clnica previa a la
administracin de la analgesia.

Clasificacin.
a) Agonistas puros: morfina y meperidina.
b) Agonistas-antagonistas: pentazocina.
c) Agonistas parciales: Buprenorfina.
d) Antagonistas: Naloxona.
112

Caractersticas de los principales opiceos ms usados.

Morfina: Cloruro mrfico amp. de 1 cc/10 mg. Dosis en bolo iv. de 5-10 mg.
Dosis im. de 10 mg. Dosis oral 30-50 mg. Perfusin continua de 3 mg/hora.
Duracin del efecto 3 horas. Produce analgesia y sedacin; dependiendo
de la dosis produce depresin respiratoria, apnea, hipotensin. Tambin
produce nuseas, vmitos, retraso del vaciamiento gstrico, estreimiento
y espasmo de esfnter de Oddi. Antdoto la naloxona (1,5 amp.), en bolo
repetible cada 3 minutos).
Meperidina: Dolantina amp.100 mg. Dosis en bolo iv de 25-50 mg; im. de
75-100 mg; oral de 300 mg. Perfusin continua de 25 mg/hora. Duracin
del efecto 2-4 horas. Opioide sinttico de 8 a 10 veces menos potente
que la morfina. Tiene efecto espasmoltico. Estrecha relacin entre niveles
plasmticos, efecto analgsico y depresin respiratoria. Efecto inotrpico
negativo principalmente a dosis por encima de 5 mg/kg. Produce vrtigo,
nuseas, vmitos, sncope y efecto anticolinrgico.
Fentanil: Fentanest amp. de 3 cc con 0,15 mg. Dosis en bolo iv. de 0,15
mg; im. de 0,15 mg. Perfusin continua de 0,5 mg/hora. Duracin del efecto
menos de 1 hora. Es ms analgsico que sedante, por lo que si queremos
sedacin debemos asociar una benzodiacepina. Los efectos adversos son
los mismos que la morfina pero raramente se han descrito depresiones
respiratorias tardas.
Tramadol: Adolonta amp. de 100 mg. Dosis en bolo iv. de 100 mg; im. de
100 mg; oral de 100 mg. Perfusin continua de 0,17 mg/kg/hora. Duracin
del efecto de 6 horas. No produce depresin respiratoria significativa.
Poco efecto sobre la musculatura lisa intestinal. Efectos cardiovasculares
variables (estimulacin o depresin). Ligero descenso de la tensin arterial,
dependiente de la velocidad de perfusin.
En pacientes con alteracin de la funcin respiratoria o que presentan un deterioro

crnico de esta funcin, la administracin de opiceos clsicos debe ser evitada, pudindose
administrar, de requerir analgesia, el tramadol (Adolonta), un opiceo que carece de los
efectos secundarios de los anteriores.

Efectos secundarios de los opiceos:

a) Sistema nervioso central:
Reducen el consumo de oxgeno cerebral, el flujo sanguneo y la
presin intracraneal (euforia, somnolencia, apata, desorientacin).
Dosis dependiente producen elentecimiento del EEG cortical.
b) Respiratorio:
Deprimen la respiracin.

113
Pueden causar broncoespasmo (morfina y meperidina).

Pueden provocar rigidez de la pared torcica (fentanil).
c) Cardiovascular:
Los opioides no alteran de forma importante la funcin
cardiovascular.
La meperidina tiende a incrementar la frecuencia cardaca, sin embargo
dosis altas de morfina y fentanil se asocian a bradicardia mediada por
el vago.
Hipotensin arterial (vasodilatacin): meperidina.

Analgsicos no opiceos.
No son tan potentes como los opiceos pero poseen actividad analgsica,
antinflamatoria y antipirtica.
Estn indicados en el dolor leve-moderado y asociado a opioides aumentan el poder
analgsico de ambos. Son ms tiles que los opioides en el dolor musculoesqueltico y de
componente inflamatorio.

Efectos secundarios:
a) Erosin gstrica, alteraciones de la hemostasia, neuropata intersticial.
b) Potencian a los anticoagulantes dicumarnicos y antidiabticos orales.
c) No producen habituacin, euforia ni sedacin. Tienen escaso efectos
hemodinmicos.
Metamizol: Nolotil amp 2 g., comp. 575 mg. Dosis parenteral de 1 amp. cada
6,8 horas; oral de 1 comp. cada 6-8 horas. Tiene efecto hipotensor. Produce erupciones
cutneas, por va intravenosa se han descrito casos de shock anafilctico. Epigastralgias,
ardores y sangrado intestinal. Efecto antiagregante, aumenta el tiempo de sangra y produce
leucopenia. Una complicacin grave es la aplasia medular. Potencia a los anticoagulantes
orales, a la insulina y a los antidiabticos orales.
Ketorolaco: Toradol amp. de 10 mg. Dosis parenteral de 10-30 mg. Cada 6-8 horas;
oral de 10 mg. cada 6-8 horas. Analgsico de accin perifrica pero no influye sobre SNC,
no deprime la funcin respiratoria y es bien tolerado.
8.2. Sedantes.
El traumatismo nos genera a parte del dolor, ansiedad y agitacin que es necesario
paliar tanto para confortar al paciente como para realizar maniobras diagnsticoteraputicas.
Podemos utilizar benzodiacepinas o neurolpticos dependiendo de la alteracin de
la funcin respiratoria y de la situacin hemodinmica que presente el paciente.
114

Benzodiacepinas.
Son un grupo de frmacos con actividad sedante, hipntica, ansiolticas,
anticonvulsivante y relajante muscular.

Efectos secundarios.
a) Sistema nervioso: depresin del SNC, disminucin de la PIC. Ansioltico a
dosis bajas e hipntico a dosis altas.
b) Respiratorio: depresin respiratoria dosis dependiente y apnea.
c) Cardiovascular: disminucin de la TA.
d) Otros: dependencia fsica y sndrome de abstinencia.

Diazepan: Valium amp. de 10 mg. comp. de 2,5-10 md. dosis en bolo iv. de 2,5-10
mg; im de 5-10 mg cada 3-4 horas; oral de 2-10 mg cada 6-8 horas. Perfusin continua
de 0,05 mg/kg/hora. Duracin del efecto largo, se reserva para sedacin prolongada. Por
va iv. puede provocar apnea, hipotensin arterial y paro cardaco.
Antdoto el Flumazenil (Anexate): 0,2 mg (2 ml) en bolo iv de 30 seg.

Midazolan: Dormicum amp de 15 mg. Dosis de sedacin iv de 0,05-0,1 mg/kg;
dosis de hipnosis iv de 0,1-0,4 mg/kg. En perfusin continua de 0,03-0,2 mg/kg/hora.

til en sedacin e induccin a la anestesia. Produce depresin respiratoria e
hipotensin.
Antdoto: Flumazenil.
Neurolpticos.
Se emplean como antipsicticos, en psiquiatra, y para las crisis de agitacin.
Producen hipotensin y tienen efectos extrapiramidales.

Haloperidol: Haloperidol amp de 5 mg. Dosis iv, de 5-10 mg; im de 5-10 mg; oral
de 5-10 mg. En perfusin continua a 20 mg/hora.
Tiene pocos efectos secundarios pero como complicacin fatal est el sndrome
neurolptico maligno, que cursa con hipertermia, rigidez muscular, alteracin de la
conciencia y disfuncin automtica, se trata con Bromocriptina y Dantrolene. Accin
antiemtica y antihistamnica. Efectos extrapiramidales, distonas, cuadros parkinsonianos
y otros temblores. Precaucin en nios, adolescentes y pacientes hipertiroideos.
Hipnticos.
Su principal accin es inducir el sueo. Presentan unas series de acciones comunes
como:
- Disminuyen el metabolismo del SNC, su flujo y la PIC.
- Se usan exclusivamente por va iv.

115
- Producen depresin cardiovascular.

- Son anticonvulsivantes potentes.
- Producen depresin respiratoria.

Pentothal sdico: Tiopental amp. de 500-1000 mg. Dosis en bolo de 3-5 mg/kg.
Perfusin continua de 2-4 mg/kg/hora. Produce inestabilidad hemodinmica (hipotensin
e inotropismo negativo). Efecto miorrelajante directo. Disminuye el flujo cerebral y la PIC.
No administrar en Y ni prefundir por la misma va que los inotrpicos ni mezclar con
otros medicamentos.

Propofol: Diprivan amp de 20 cc con 200 mg. Dosis en bolo de 2 mg/kg. Perfusin
continua de 3-10 mg/kg/hora. Inicio de accin en 30-60 seg. y duracin de accin de 4-5
minutos. Para induccin de anestesia rpida, produce hipotensin, bradicardia y depresin
respiratoria. Disminuye el metabolismo cerebral, aumenta las resistencias vasculares
cerebrales, con descenso del flujo cerebral y la PIC.

Etomidato: Hipnomidate amp de 20 mg. Dosis en bolo de 0,3 mg/kg. De eleccin
en pacientes con inestabilidad hemodinmica. Produce depresin respiratoria dosis
dependiente. Produce mioclonas y trismus.
8.3. Relajantes musculares.

Hay ocasiones en que adems de administrar sedacin y analgesia es necesario
relajar al paciente para la intubacin o para adaptarlos a la ventilacin mecnica.

Efectos secundarios.
a) Bradicardia y discreto aumento de la TA.
b) Liberan histamina, pueden producir reaccin alrgica.
c) Aumentan la presin intraocular, la presin intragstrica y el peristaltismo
intestinal.
d) Producen parlisis y apnea absoluta por lo que necesitan apoyo
ventilatorio.
e) Producen fasciculaciones.

Hay dos tipos, los despolarizantes (Succinilcolina) y los no despolarizantes (Atracurio
y Vecuronio).

116
Succinilcolina: Anectine amp de 10 cc con 500 mg. Dosis en bolo de 1

mg/kg. Inicio de accin en menos de 1 minuto y duracin del efecto de
5-10 minutos. Produce bradicardia, hiperkaliemia, bloqueo av, arritmias
cardacas, fasciculaciones, aumenta la presin intracraneal e intraocular.
Atracurio: Tracrium amp de 25-50 mg. Dosis en bolo de 0,5 mg/kg.
Perfusin continua de 0,4 mg/kg/hora. Inicio de accin 1,5 minutos y
duracin del efecto 30 minutos. Produce broncoespasmo y bradicardia. En

raras ocasiones puede provocar la aparicin de convulsiones en pacientes

con edema cerebral, hipoxia, encefalitis viral y uremia.
Vecuronio: Norcuron amp de 4 mg. Dosis en bolo de 0,2 mg/kg. Perfusin
continua de 60 mcg/kg/hora. Inicio de accin a los 2 minutos y duracin
del efecto de 20 minutos. Tiene escasa repercusin hemodinmica, en caso
de insuficiencia heptica o renal aumenta su vida media.
Resumen
El paciente politraumatizado, es aquel con ms de una lesin traumtica.
El plan de actuacin del traumatizado grave requiere una rpida valoracin de las
lesiones y la instauracin de las medidas adecuadas de soporte vital. ste proceso se
llama atencin inicial e incluye:
- Examen o valoracin inicial.
- Reanimacin o resucitacin.
- Examen o valoracin secundaria (cabeza a pies).
- Monitorizacin continua postresucitacin y reevaluacin permanente.
En el examen o valoracin inicial se identifica las situaciones de riesgo vital:
- Va area y control de la columna cervical.
- Respiracin.
- Circulacin y control de la hemorragia.
- Evaluacin neurolgica. Nivel de conciencia.
- Exponer las lesiones.
El examen secundario no se inicia hasta que se haya completado el examen inicial,
y sta comprende:
- Historia.
- Examen fsico.
- Monitorizacin.
En el plan de actuacin del paciente politraumatizado es necesario aliviar el dolor
y la ansiedad que el traumatismo le ocasiona, mediante la administracin de:
- Analgsicos.
- Sedantes.
- Relajantes musculares.

117
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120


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Se define como politraumatizado a todo enfermo con ms de una lesin traumtica,

cuidados e intervenciones al paciente politraumatizado

1. VALORACIN DE LA ZONA Y SEALIZACIN

cuidados e intervenciones al paciente politraumatizado

intentar desconectar la batera, as como colocar seales de peligro (tringulos reflectantes

Se tendr precaucin al bajarse de la ambulancia para evitar arrollamientos

Se tendr precaucin al bajarse de la ambulancia para evitar arrollamientos

cuidados e intervenciones al paciente politraumatizado

Colocar la ambulancia protegiendo a los intervinientes y a las vctimas

Antes de entrar en la zona de alto riesgo del siniestro, la dotacin

cuidados e intervenciones al paciente politraumatizado

2. VALORACIN DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

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oxigenacin hasta que se demuestre lo contrario, e inicialmente se debe buscar la causa en

cuidados e intervenciones al paciente politraumatizado

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de oxgeno y la eliminacin de dixido de carbono. Una adecuada ventilacin estar

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C. Circulacin y control de la hemorragia.

Nivel de consciencia. Cuando el volumen circulante de sangre disminuye, la

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han de ser transparentes para controlar la hemorragia subyacente. Los

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de las diferentes lesiones intracraneales, s lo es una deteccin precoz de la Hipertensin

(Contina en la pgina siguiente)

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de grandes cantidades de lquido a temperatura ambiente (20 C) provocan en el enfermo

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Secundario a aumento de presin intratorcica que disminuya el

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y fmur, al tiempo que se monitoriza el EKG y se toma la tensin arterial. Cuando no se

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4. EXTRICACIN DEL PACIENTE ATRAPADO

Control del escenario: seguridad del personal y estabilizacin del

cuidados e intervenciones al paciente politraumatizado

La atencin al paciente tiene preferencia sobre el rescate, excepto que su retraso

Para la extricacin del paciente, los equipos sanitarios necesitarn de la colaboracin

Gravedad del paciente.

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- Lugar donde se encuentre.

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Si el paciente se encuentra en decbito prono, se debe colocar en decbito supino

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encuentra dentro de un vehculo accidentado. Es muy til en la extricacin de la vctima

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Columna cervical y cuello.

Se debe suponer una lesin cervical inestable (fractura o lesin ligamentosa) en

La inspeccin y palpacin ha de ser completa del trax anterior y posterior. La

En la inspeccin del abdomen se tiene que valorar si hay o no distensin y buscar

cuidados e intervenciones al paciente politraumatizado

Valorar la presencia de sangre, desgarros o hematomas y sangrado uretral.

Se debe realizar un examen neurolgico completo que comprenda una evaluacin

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- Riesgo de infeccin relacionado con objetos empalados en la pared torcica,

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Urgente o programado: limitacin o no en el tiempo disponible para su

cuidados e intervenciones al paciente politraumatizado

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