RELATRIO DE EXAME MDICO

Parte I - Declaraes do Candidato: Solicita-se

ao mdico que ele prprio escreva as respostas ou
as revise com o candidato, caso as mesmas
tenham sido escritas anteriormente.
Mdico, carimbo
DADOS PESSOAIS
Nome Completo

Data de nascimento (dd/mm/aaaa)

/
/

Data de Nascimento (dd/mm/aaaa) Sexo

Masculino
Endereo

Profisso / Atividade
Feminino

Bairro
Estado

Cidade
Pas

DECLARAES DO CANDIDATO
1. Antecedentes familiares - verificaram-se nos seus pais casos de:

CEP

NO

SIM

COMENTRIOS
Parentesco? Em que idade se manifestou?

a) Doenas Cardiovasculares
b) Diabetes Mellitus
c) Tuberculose
d) Hipertenso
e) Psicose / Suicdio
f) Cncer
2. O seu estado de sade atual perfeito

Se no, por qu?

a) Possui atualmente algum tipo de problema de sade fsico ou psquico?

Especificar:

b) Sua capacidade de trabalho est reduzida?

Motivo? Durao?

c) Durante os ltimos 5 anos esteve incapacitado para trabalhar

durante mais de 3 semanas?

Quando? Por qu?

d) Durante os ltimos 10 anos foi examinado, tratado, operado em

algum hospital ou qualquer tipo de casa de sade?

Motivo? Qual?

e ) Dever ser hospitalizado em breve ou submetido a alguma operao?

Motivo? Tipo de operao?

3. Para pessoas do sexo feminino

a) Sofre de alguma doena ginecolgica ou de alguma doena na mama?

Qual? Durao? Data? Est curada?

b) Est grvida?

De quantos meses?

4. Tem algum Seguro de Vida em vigor ou tem solicitado algum Seguro de Vida?
a) Foi adiada, recusada ou aceita em condies agravadas?

Qual? Durao? Data? Est curada?

b) Est grvida?

De quantos meses?

Jul/2013 - F029

DECLARAES DO CANDIDATO
5. Sofre ou sofreu de perturbaes, doenas ou outras indisposies:
a) Cardiovasculares tais como hipertenso, aterosclerose, coronariopatia, falha ou
insuficincia cardaca, arritmia, infarto do miocardio, palpitaes, derrame,
flebite, varizes ou outras?
b) Do aparelho respiratrio (ex.: pleurisia, asma, bronquite, tuberculose, DPCO,
enfisema, etc.)?
c) Do aparelho genital, tais como doenas no tero, ovrios, trompas, pnis,
testculos e prstata?
d) Do sistema imunitrio ou doenas infecciosas, tais como AIDS, infeco por HIV,
doenas sexualmente transmissveis, hapatite, tuberculose, dengue ou outras?
e) Endcrinas e Metablicas (ex.: diabetes, bcio, hiperlipidemia, hiperucemia,
doena da tireide)?
f) Do aparelho digestivo (ex.: hrnia de hiato, lcera estomacal ou intestinal,
inflamaes, hemorragias, colites, hemorridas, doenas do fgado, da vescula
biliar, do pncreas, etc.)?
g) Urinrias (ex.: rins, uretra, bexiga, nefrite, insuficincia renal, albuminria,
hematria e clculo)?
h) Neurolgicas e mentais (ex.: epilepsia, acidentes vasculares cerebrais, paralisias,
neuroses, psicoses, depresso, tentativa de sucidio)?
i) Do aparelho locomotor tais como dor nas costas, citica, problemas na coluna
vertebral, dos ombros, artrose, reumatismo, gota, hrnia de disco ou outras?
j) Dos olhos, tais como diminuio de agudeza visual, problemas oculares, doena
da retina ou outras?
k) Dos ouvidos, tais como surdez, inflamao ou outras?
l) Doenas da pele (ex.: eczema, psorase, cncer de pele, lpus, alergias, etc.)?
m) Deficincia fsica ou congnita? Doenas profissionais? Outras doenas no
citadas anteriormente?
n) Doena ou suspeita de algum tipo de cncer ou tumor?
o) Do metabolismo ou do sangue (ex.: diabetes, aumento de colesterol, de cido
rico, doena da tireide, problemas hormonais, anemia ou outros?

NO

SIM

COMENTRIOS
Quais? Quando? Durao? Nomes dos Mdicos?

Dioptrias: esquerda:______ direita:______

6. Sofreu algum acidente, ferimento ou intoxicao que tenha requerido uma

hospitalizao ou interveno cirrgica?

Consequncias? Datas?

a) Foi examinado, tratado, operado em algum hospital ou qualquer tipo de casa de

sade nos ltimos 10 anos?
b) Fez quimioterapia, radioterapia ou recebeu alguma transfuso sangunea?
c) Foi submetido os ltimos anos a exames especiais, tais como radiografia, ultrasom, tomografia, ressonncia magntica, ecografia, eletrocardiograma,
eletroencefalografia, endoscopia ou outros?
d) Nos ltimos 10 anos, foi tratado por quiroprtico, fisioterapeuta, psiquiatra ou psiclogo?

Motivo? Qual?

7. Realizou algum teste de deteco de AIDS que tenha resultado positivo ou

provavelmente positivo?

Datas?

8. Pratica esportes?
a)Fuma?

Qual? Frequncia?
Quantidade diria? Desde quando?

b) Consome bebidas alclicas?

Quantidade diria?

c) Consome ou consumiu drogas ou entorpecentes?

Quais? Quando pela ltima vez?

d) Toma analgsicos, sonferos, tranquilizantes ou outros medicamentos?

Qual o motivo? Desde quando?

9. Qual foi o ltimo mdico que o consultou?

Nome do Mdico? Motivo? Quando?

a)Nos ltimos 3 anos consultou agum mdico no mencionado anteriormente?

Motivo? Nome do Mdico?

b)Qual o mdico que melhor conhece seu estado de sade?

Nome do Mdico? Endereo?

Motivo? Datas?
Resultados?

Declaro ter respondido de forma completa e verdadeira as perguntas acima. Autorizo mdicos, instituies mdicas e outras
companhias de seguro questionados pela Companhia a prestar-lhe as informaes necessrias a esta proposta ou para
liquidao de um eventual sinistro.
Local e Data

Assinatura

Jul/2013 - F029

RELATRIO DE EXAME MDICO

Parte II - Exame Objetivo: Dirigido ao Mdico: Solicita-se a
realizao de um exame mdico e a resposta s perguntas seguintes.
Os exames complementares somente sero pagos quando
especialmente solicitados pela Companhia; a solicitao ser feita
abaixo, mediante formulrio anexo ou por meio de carta separada.
FAVOR ASSINALAR A RESPOSTA CORRETA

NO

SIM

COMENTRIOS

10. Data do Exame ____ / ____ / _______

a) Conhece a pessoa a ser examinada? Se a tratou, qual a doena? Especifique
diagnsticos, teraputica efetuada (com a dosagem), estado atual e prognstico.
b) Possui relao de parentesco com o candidato?
11. Existe qualquer indcio desfavorvel (sade e constituio) relativo a
pessoa a segurar?

Especificar:

12. Tem motivos para suspeitar de hbitos imoderados da pessoa a segurar?

Especificar:

13. Peso________ Kg - Altura_________m

Comentrios:

Permetro torcico: Mximo _________ cm - Mnimo __________ cm

Permetro abdominal ___________ cm
14. Pele. Existncia de pigmentao? Tumores? Cicatrizes? Nervos suspeitos?

Especificar:

15. Considera anormal o Aparelho Osteoarticular - membros

a) A coluna vertebral tem desvios?
b) Existem alteraes sseas ou musculares?

Especificar:

16. Aparelho Respiratrio

a) Rouquido? Tosse?
b) Apresenta deformao da caixa torxica?
c) A percusso e a auscutao so anormais?
d) Existem sintomas que indiquem algum problema respiratrio?

Especificar:

17. Anomalia de estado dos rgos dos sentidos?

Quais?

18. Aparelho Circulatrio

Comentrios:

Pulso (amplitude, ritmo e frequncia)________ Estado das artrias_________

Presso arterial: Mxima _________ - Mnima __________
Obs.: Se ultrapassar o limite de 140/90, favor realizar duas leituras com intervalos de 5 a 10 minutos
1 Mx. _________/Min.__________ - 2 Mx. __________/Min.__________
Tem sinais de arteriosclerose?
Existem sintomas de insuficincia ou de descompensao? (dispnia, cianose e edema)
a) Corao - Situao da ponta______________________________________
b) H alteraes dos sons cardacos ou rudos anormais?
c) O choque da ponta anormal?
d) H sopro cardaco? Em caso afirmativo: Sistlico? Diastlico? Intensidade?
Ponto mximo? Propagao? O sopro orgnico?
19. Existem sintomas de algum problema do aparelho digestivo (alteraes
na boca, lngua, laringe e dentes)

Comentrios:

a) Inspeo do abdmen (sofre de hrnias, cicatrizes, rede venosa colateral, etc.?

Especifique:

b) O exame clnico, a palpao e a percusso do abdomn revelaram algo

anormal (estmago, fgado, vescula biliar, aorta, bao e intestinos). Existem
massas tumorais, pontos dolorosos, etc.?
Jul/2013 - F029