ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NORMAL

PADA NY.i UMUR X TAHUN GPA UK X MINGGU

DI RSUD
NO REGISTER

MASUK RS TANGGAL/JAM

DIRAWAT DI RUANG

A. DATA SUBYEKTIF
Tanggal x bulan 2012, pukul x, oleh Bidan Baiq
Identitas
Ibu

suami

Nama

Ny. I

Tn.F

Umur

20 tahun

25 tahun

Agama

islam

islam

Suku bangsa

sasak/indonesia

sasak/indonesia

Pendidikan

D3 Kebidanan

Pekerjaan

Bidan

Alamat
No. Telpon

:
:

S1
Designer

Lombok
081xxx

Lombok
081xxx

1. Alasan masuk kamar bersalin

Ibu mengatakan kehamilan 9 bulan, merasakan kenceng-kenceng tapi masih jarang, pengeluaran
pervaginam lendir darah tidak ada.
2. Riwayat Menstruasi
a.

HPM : 20-09-2010

HPL

: 27-06-2011

Menarche umur 14 tahun, siklus 30 hari, lama 5-6 hari , banyaknya 2 kali ganti pembalut dalam
sehari.
3. Riwayat Obstetri
a.

: G P A Ah

Riwayat kehamilan sekarang

Pemeriksaan ANC teratur, frekuensi 6 kali, di Puskesmas oleh Bidan.
Keluhan selama kehamilan
Trimester I

: mual

Trimester II

: tidak ada

Trimester III

: tidak ada

Pergerakan janin selama 24 jam : frekuensi lebih dari 10 kali dalam sehari.
Imunisasi TT I : 12 April 2011
Imunisasi TT II

: 16 juni 2011

Imunisasi TT III: belum

4. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Ibu mengatakan
5. Riwayat Kontrasepsi
Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi apapun.
6. Kebiasaan kebiasaan ibu
Merokok

: ibu mengatakan tidak merokok

Minuman keras

: ibu mengatakan tidak pernah minum minuman keras

Minum jamu

: ibu mengatakan tidak pernah mengkonsumsi jamu apapun

7. Riwayat kesehatan
-

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyaki apapun

Ibu mengatakan keluarga tidak pernah menderita penyakit apapun

Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat keturunan kembar

Ibu mengatakan tidak memiliki alergi pada obat dan makanan apapun

8. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari

a.

Pola nutrisi
Makan

: 3 x sehari, 1 porsi habis, jenis nasi,sayur, lauk, dan buah, keluhan tidak ada

Minum

: 7-8 x sehari, 8 gelas, jenis air putih, susu, keluhan tidak ada

b. Pola eliminasi

c.

BAB

: 1 kali sehari, konsistensi lembek, bau dan warna khas feses, tidak ada keluhan

BAK

: 5-6 kali sehari, konsistensi cair, warna dan bau khas urin, tidak ada keluhan

Pola Istirahat
Tidur malam dan siang 8 jam per hari, keluhan tidak ada

d. Pola seksualitas
Ibu mengatakan 2 kali seminggu, keluhan tidak ada
e.

Personal Hygiene

Mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari, keramas 3 kali seminggu, ganti pakaian 1 kali
sehari.
f.

Pola Aktivitas
Ibu mengatakan melakukan kegiatan ibu rumah tangga secara umum yaitu memasak, mencuci,
dan mnyapu.

9. Riwayat Psikososialspiritual
-

Ibu mengatakan kehamilan ini sangat diharapkan keluarga dan suami

Ibu mengatakan perencanaan persalinan sudah ada, yaitu di Rumah Sakit

Ibu mengatakan akan memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan, dan merawat bayi secara
mandiri tapi juga dibantu suami.

Ibu mengatakan mengikuti pengajian setiap minggu

Ibu mengatakan persiapan keuangan untuk persalinan sudah siap

B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : baik

kesadaran: kompo smentis

Status emosional

: stabil

Tanda Vital Sign

: TD : 140/90 mmHg
Nadi : 80 kali/menit

BB

: 64 kg

TB

: 168 cm

Suhu : 36,50C
Respirasi : 24 kali permenit
LILA :

Kepala dan Leher

-

Rambut

: warna hitam, bersih, lurus, tidak ada ketombe

Wajah

: simetris, tidak pucat, tidak ada oedem, tidak ada cloasma gravidarum

Mata

: simetris, bersih, konjungtiva merah muda, sklera putih, tidak ada gangguan

penglihatan
-

Hidung

: simetris, tidak ada polif, bersih

Mulut

: simetris, bersih, tidak pucat, tidak ada stomatitis

Bibir

: tidak kering, tidak pecah-pecah

Gigi

: bersih, tidak ada karies, gigi tidak berlubang

Lidah

: tidak pucat, bersih

Gusi

: tidak pucat, bersih

Telinga

: simetris, bersih, tidak ada cairan yang keluar

Leher

: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, limfe dan tidak ada pembengkakan vena

jugularis
-

Payudara : simetris, tidak ada benjolan, bersih, tidak ada pembengkakan

Puting

: simetris, menonjol, tidak lecet, bersih, kolostrum belum keluar

Areola

: bersih, hiperpigmentasi

Abdomen : simetris, tidak ada bekas luka, pembesaran sesuai umur kehamilan
Pemeriksaan Palpasi Leopold
Leopold I

: Pada bagian fundus uteri teraba bulat, besar, berarti bokong

TFU= 29 cm

Leopold II

: Pada perut bagian kanan teraba keras, bagian memanjang, dan perut

bagian

kiri teraba bagian kecil-kecil, PUKA

Leopold III

: Bagian terendah janin teraba bulat keras, Preskep

Leopold IV

: Kepala sudah masuk panggul. Divergen

DJJ

: 140 kali permenit, teratur dan kuat

TBJ

: (29-11) x 155 = 2790 gram

His

: jarang, lemah

Genitalia

saan Dalam

: tidak ada varises, tidak ada oedem, pengeluaran pervaginam, lendir darah (+)

: vulva dan uretra tenang, dinding vagina icin, portio mecucu, serviks tebal, pembukaan belum
ada. Promontorium tidak teraba, linea inominata teraba sbagian, tonjolan spina iskiadika normal,
arcus pubis normal.

Ekstremitas
Tangan : simetris, tidak ada oedem
Kaki : simetris, tidak ada oedem, tidak ada varices, refleks patellla kanan-kiri (+/+)

2. Data Penunjang
a.

Pemeriksaan Darah lengkap

Hb = 12,8 gr %
AL = 11,2 ribu/ul
HMT = 36,4 %
Gol. Darah = 0
HbSAg = negatif (-)

b. Pemeriksaan USG
Hasil : janin tunggal, preskep, DJJ (+), gerak (+)

ASESSMENT
Ny.i umur 18 tahun G2P0A1 UK 41+1 minggu, belum dalam persalinan.
PLANNING
1. Mengawasi keadaan umum dan vital sign ibu
Evaluasi : telah dilakukan
2. Mengobservasi His dan DJJ
Evaluasi : sudah dilakukan setiap 4 jam
3. Induksi balon kateter dilanjutkan oksitosin dengan pengawasan dokter
Evaluasi : telah dilakukan induksi balon kateter dan oksitosin 5 iu/500 ml mulai 8 tpm, dinaikkan
bertahap hingga maksimal 20 tpm.
KALA II
Subyektif
Pasien mengatakan ingin mengejan
Obyrktif
His teratur 4-5 kali/ 10 menit perinium menonjol, anus mulai membuka
Periksa dalam: vulva dan uretra tenang dinding vagina licin, serviks tidak teraba, pembukaan
lengkap, preskep, kepala di hodge 3-4
Assesment
Ny I umur x tahun G2P0A1 UK 41 + 1 minggu dalam persalinan kala II
Planning
Tanggal jam
1. Memberi tahu kepada ibu dan keluarga pembukaan sudah lengkap, Djj 144 kali/menit.
Evaluasi : ibu mrngerti hasil pemeriksaan
2. Mendengar dan melihat adanya tanda persalinan kala II, yaitu :
-. Ibu mempunyai dorongan kuat untuk meneran
-. Ibu merasa adanya tekanan pada anus
-. Perinium menonjol vulva membuka
3. Memastikan peralatan sudah lengkap : partus set, heating set, resusitasi

Evaluasi : Peralatan sudah lengkap

4.

Memakai celemek, melepaskan perhiasan, menncuci tangan, dan memakai sarung tangan.
Evaluasi : Sudah dilakukan.

5. Melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan sudah lengkap.

Evaluasi: Pembukaan sudah lengkap.
6. Mendekontaminasikan sarung tangan dalam larutan klorin 0,5%.
Evaluasi : Sarung tangan sudah didekontaminasikan.
7. Memeriksa DJJ dan HIS.
Evaluasi : pemeriksaan sudah dilakukan DJJ = 144 kali/ menit, HIS teratur
8. Membantu ibu untuk memilih posisi yang nyaman saat persalinan.
Evaluasi : ibu sudah memilih posisi yang nyaman yaitu tidur terlentang
9. Memimpin ibu untuk meneran saat ada HIS dan menyesuaikan intruksi Bidan.
Evaluasi : Ibu bersedia meneran saat ada HIS.
10. Menyiapkan handuk kering untuk mengeringkan bayi
Evaluasi : handuk sudah disiapkan.
11. Membuka tutup partus set, dan memakai sarung tangan steril.
Evaluasi: partus set sudah dibubka dan sudah memakai sarung tangan steril.
12. Menolong kelahiran bayi, saat kepala bayi nampak 5-6 cm di vulva dan di bawah simpisis tangan
kanan melindungi perinium, dan tangan kiri menahan puncak kepala dan meminta ibu untuk
bernafas pendek-pendek
Evaluasi: kepala bayi sudah keluar.
13. Mengusap muka bayi untuk membersihkan muka bayi dari lendir darah.
Evaluasi: muka bayi sudah dibersihkan.
14. Memeriksa ada tidaknya lilitan talipusat pada leher bayi.
Evaluasi : Tidak ada lilitan tali pusat.
15. Menunggu hingga kepala janin melakukan putaran paksi luar.
Evaluasi : Kepala janin sudah memutar secara spontan
16. Melahirkan bahu secara biparietal dan kemudian susur sanggah.
Evaluasi : bahu sudah Lahir dan kemudian seluruh badan bayi lahir.
KALA III
Subyektif

Ibu mengatakan senang karena bayinya lahir dengan selamat, dan ibu merasa mules-mules di
perut.
Objektif.
Bayi lahir spontan pukul 20.15 Wib, TFU sepusat, kontraksi uterus baik keras, kandung kemih
kosong, plasenta belum lahir.
Assesment
Ny I umur x tahun G2P1A0 UK 41+1 minggu dalam persalinan kala III
Planning :
1. Mengucapkan selamat atas kelahiran bayinya
2. Memberitahu ibu bahwa ibu akan disuntik oksitosin agar kontraksi uterus baik.
Evaluasi : ibu bersedia untuk disuntik oksitosin
3. Menjepit tali pusat dengan klem tali pusat kira-kira 3 cm dari pusat bayi, jepit tali pusat 2 cm
dari klem pertama kemudian memotong tali pusat.
Evaluasi : tali pusat sudah dipotong
4. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva, tangan lain mendeteksi
di tepi atas simpisis
Evaluasi : klem sudah dipindahkan
5. Melakukan peregangan dengan dorsokranial, menganjurkan meneran sambil menarik tali pusat
dengan arah sejajar lantai, kemudian keatas mengikuti proses jalan lahir
Evaluasi : tali pusat sudah direnggangkan dan ibu bersedia meneran.
6. Melahirkan plasenta dengan kedua tangan setelah plasenta muncul di introitus uteri.
Evaluasi : plasenta sudah dilahirkan.
7. Melakukan massase uterus dengan gerakan melingkar dan mengajari ibu untuk massase
Evaluasi : massase sudah dilakukan kontraksi baik, ibu sudah mengerti.
8. Memeriksa kelengkapan plasenta
Evaluasi : Selaput plasenta lengkap dan utuh
9. Mengevaluasi adanya laserasi perinium dan vagina
Evaluasi : ada laserasi derajat 2 dan dilakukan penjahitan
KALA IV
Subyektif : ibu merasa lega tapi masih terasa nyeri dibagian genitalia
Obyektif : terdapatrobekan jalan lahir derajat 2

Assesment : Ny I umur x P2A1Ah1 dalam persalinan aktif kala IV

Planning:
1. Memperkirakan jumlah kehilangan darah dan membersihkan darah Ibu yang keluar 100 cc
2. Memantau vital sign ibu yaitu nadi, suhu , tekanan darah, respirasi, kantung kemih, kontraksi
uterus, TFU.
Evaluasi : Telah dilakukan pemantauan setiap 15 menit untuk satu jam pertama dan setiap 30
menit untuk 2 jam selanjutnya
3. Mendekontaminasikan peralatan yang sudah dipakai dan membuang sampah di tempatnya.
Evaluasi : peralatan sudah di dekontaminasikan dan sampah sudah dibuang.
4. Pendokumentasian.

TTD
(Bidan)