PATOLOGA

RENAL II
Lina Alejandra Lancheros Ospina
Juan David Lodoo Hurtado
Angie Katherine Muoz Maya
16/04/2016

Natalia Rodrguez Lpez

Necrosis tubular aguda(NTA)

Lesin renal aguda(LRA).
Entidad clinico-patologica:
Disminucin de la funcin
renal y el flujo sanguneo
renal.
Evidencias morfolgicas
de lesin tubular.
Causa mas frecuente de
insuficiencia renal aguda.
Descenso a menos de 400
ml/da
16/04/2016

Isquemia

Lesin toxica
CAUSAS

Nefritis
tubulointersticial
aguda
Obstruccin
urinaria

Patogenia
1.LESIN DE LAS CELULAS TUBULARES.
Factores predisponentes:
Superficie cargada para reabsorcin
Sistema de transporte activo
Tasa metablica elevada
Aumento de necesidades de oxigeno.
REVERSIBLES O
IRREVERSIBLES

REVERSIBLE

IRREVERSIBLE

Tumefaccin celular
Perdida del borde en cepillo y polidaridad
Formacin de bullas y desprendimiento celular

Necrosis y apoptosis.

Acumulacin de Ca intracelular
Activacin de proteasas
Activacin de fosfolipasas
Generacin de especies reactivas de
oxigeno
Activacin de caspasas
Deplecin de ATP

2.TRANSTORNOS DEL FLUJO

SANGUINEO.
Vasoconstriccin intrarrenal:
- Disminuye flujo glomerular
- Disminuye aporte de oxigeno
hacia tbulos en la medula.
SRAA.
Contraccin mesangial

Mecanismos patgenos

Morfologa
LRA ISQUMICA:
Necrosis epitelial tubular focal en
varias zonas
Ruptura de membranas basales
Luces tubulares con cilindros
Mas evidente: Porcin recta del tbulo
proximal y rama ascendente gruesa.

LRA TXICA:
Cloruro mercrico: Clulas con
inclusiones acidofilas. Mas tarde
necrticas, descaman a la luz y pueden
calcificarse.
Tetracloruro de carbono: Acumulacin
de lpidos, luego necrosis
Etilenglicol: Degeneracin de TCP.
Cristales de oxalato de calcio
Mas evidente: Tbulos contorneados
proximales
SIND. Clnico de LRA:
-Perdida del borde en cepillo
-Inflamacin celular
-Vacuolizacin
-Cilindros hialinos o granulares (Tomm
Horsfall)

Evolucin clnica
Inicio

Mantenimiento

Recuperacin

Ligero descenso de la diuresis y

aumento del BUN

Diuresis: 40-400 ml/dia, oliguria.

Aumento del BUN
Hiperpotasemia
Acidosis metablica

Diuresis 3L/dia
Hipopotasemia
BUN y creatinina se normalizan

NEFRITIS TBULO INTERSTICIAL

Grupo de nefropatas que se
caracterizan por alteraciones
histolgicas y funcionales que
afectan al intersticio y a los
tbulos.
Edema intersticial
Infiltrado leucocitario
Necrosis tubular focal

Clasificacin

Aguda

Crnica

-Fibrosis intersticial prominente

-Atrofia tubular diseminada
-Infiltrado leucocitario mononuclear

Causas
Infecciones

Pielonefritis aguda bacteriana o crnica

Toxinas

Frmacos, analgsicos, metales pesados

Enfermedades metablicas

Nefropatas( hipopotasemia, fosfatos,

hipercalcemia)

Factores fsicos

Obstruccin crnica de las vas urinarias

Neoplasias

Mieloma mltiple

Reacciones inmunitarias

Rechazo de trasplante, sarcoidosis

Vasculopatas
Miscelneas

Idioptica, enfermedad qustica medular.

PIELONEFRITIS
AGUDA
CRONICA

Infeccin bacteriana, lesin asociada a

infeccin de vias urinarias.
Infeccin bacteriana, implicado reflujo
vesicoureteral o obstruccin

ETIOLOGIA 85% Bacilos Gramnegativos:

Escherichia coli
Proteus
Klebsiella
Enterobacter
Streptococcus fecalis
Estafilococos

Vas
Torrente
sanguneo

Infeccin
ascendente

Menos frecuente
Consecuencia de siembra hacia los
riones desde focos a distancia.
(Septicemia, endocarditis
bacteriana).

Infeccin
ascendente
1. Colonizacin de la uretra
distal y del introito por
bacterias coliformes.

2. Desde uretra a vejiga

3. Obstruccin de vas
urinarias y estasis de orina

4. Reflejo vesicoureteral

5. Reflujo intrarrenal

Pielonefritis Aguda
Inflamacin supurativa aguda del rin
Infeccin bacteriana (y a veces, vrica)
Por diseminacin hematgena o ascendente
Asociada a reflujo vesicoureteral

Morfologa
Inflamacin
supurada
intersticial difusa

Complicaciones
Necrosis
papilar

Resolucin
Reemplazo de los
neutrfilos por
macrfagos, clulas
plasmticas y linfocitos

Cicatrizacin de los
focos inflamatorios

Agregados
intratubulares de
neutrfilos

Necrosis tubular

Pionefrosis
Absceso
perirrenal
(perinfrico)

Atrofia tubular, fibrosis

intersticial e infiltrado
de linfocitos

Fibrosis y deformacin
del cliz y pelvis
subyacente

Morfologa

Caractersticas clnicas
Problemas predisponentes

Manifestaciones clnicas

Obstruccin de vas urinarias

Instrumentacin, por ejemplo sondaje
Reflujo vesicoureteral
Embarazo
Sexo y edad
Lesiones renales preexistentes
Diabetes mellitus
Inmunodeficiencia e inmunosupresin

Dolor en el ngulo costovertebral

Fiebre
Malestar
Disuria, poliaquiuria y tenesmo
Piuria
Presencia de cilindros
leucocitarios en la orina

NEFROPATA POR POLIOMAVIRUS

Patgeno emergente que causa pielonefritis en riones trasplantados
Infeccin ampliamente distribuida en poblacin general

Tratamiento
inmunosupresor al
receptor del transplante

Reactivacin de infeccin
latente

Desarrollo de nefropata
con fracaso de trasplante
en el 1 5% de los casos

Morfologa
Infeccin del ncleo de la clula
epitelial tubular.
Aumento del tamao del ncleo
con inclusiones intranucleares
Respuesta inflamatoria
intersticial

PIELONEFRITIS CRNICA Y
NEFROPATA POR REFLUJO

Pielonefritis crnica
Nefropata crnica por
reflujo
Forma ms
frecuente

Superposicin de
una infeccin en
un reflujo

El reflujo estril
puede provocar
dao en
obstruccin grave

Pielonefritis crnica
obstructiva
Infecciones
superpuestas a
obstruccin

Brotes repetidos
de cicatrizacin e
inflamacin del
rin

Causa
insuficiencia
renal a menos
que la anomala
se corrija

Morfologa
Cicatrices corticomedulares
definidas

Clices dilatados
Papilas aplanadas

Tbulos con zonas atrficas e Cilindros coloides en la luz

tubular (tiroidizacin)
hipertrficas

Inflamacin intersticial crnica Neutrfilos en infeccin activa

y fibrosis corticomedular
Cilindros de pus en tbulos
Fibrosis que rodea el epitelio
calicial

Infiltrado inflamatorio crnico

Morfologa (pielonefritis
xantogranulomatosa)
Infrecuente y relativamente rara
Acumulacin de macrfagos espumosos, clulas plasmticas, linfocitos,
neutrfilos y clulas gigantes

Asociada a infecciones por Proteus y obstruccin

Puede producir ndulos grandes amarillentos o naranjas y confundirse con
carcinoma de clulas renales

Morfologa

Caractersticas clnicas
Puede ser de inicio
insidioso o un cuadro
de pielonefritis aguda
recurrente

Piuria o bacteriuria

Normalmente los
pacientes consultan
cuando la enfermedad
est en fase tarda

Hipertensin

Poliuria y nicturia

Contraccin asimtrica
del rin (radiologa)

Complicaciones
Algunos sujetos con cicatrices
por
pielonefritis
pueden
desarrollar glomeruloesclerosis
focal y segmentaria secundaria
La aparicin de proteinuria y
glomeruloesclerosis focal y
segmentaria son signos de mal
pronstico,
pues
pueden
progresar a insuficiencia renal
crnica o terminal

NEFRITIS TUBULOINTERSTICIAL
INDUCIDA POR FRMACOS Y TOXINAS
Desencadenando una
reaccin intersticial
inmunitaria
Los frmacos y toxinas
provocan lesin de 3
formas

Causando insuficiencia
renal aguda

Causando una lesin

sutil pero acumulativa
de los tbulos renales

Tarda aos en
manifestarse y termina
en insuficiencia renal
crnica

NEFRITIS AGUDA INTERSTICIAL

MEDICAMENTOSA
Frmacos

Penicilinas sintticas (meticilina o

ampicilina)

15 das despus de
exposicin al
frmaco

Oros antibiticos (rifampicina)

Fiebre, eosinofilia,
exantema,
anomalas renales

Diurticos (tiazidas)
AINE

Hematuria,
proteinuria y
leucocituria

Otros (alopurinol, cimetidina)

Concentraciones
crecientes de
creatinina srica
(50% de los casos)

Patogenia
Dos reacciones han
sido descritas

Reaccin de
hipersensibilidad
tarda mediada por
IgE

de los niveles de IgE

sricos

Presencia de clulas
plasmticas con IgE y
eosinfilos en lesiones

Frmaco =
hapteno

Reaccin de
hipersensibilidad
diferida mediada por
linfocitos T
Pruebas cutneas
frente a haptenos
medicamentosos
positva

Infiltrado
mononuclear o
granulomatoso

Unin a
componentes
de clulas
tubulares
Conversin
en
inmungenos
y respuesta

Morfologa
Edema intersticial de grado
variable
Infiltrado
de
linfocitos
y
macrfagos. Pueden aparecer
neutrfilos y eosinfilos
Granulomas no necrosantes con
clulas gigantes (meticilina o
tiacidas)
Infiltrado de linfocitos en los
tbulos (tubulitis)

NEFROPATA POR ANALGSICOS

oNefropata crnica causada por consumo de mezclas de analgsicos
oOcurre por abuso de analgsicos, como la fenacetina, que
normalmente se encuentra en mezclas con cido acetilsaliclico o
paracetamol
oRara vez ocurre por el uso de uno solo

Patogenia
Metabolismo de la fenacetina en
paracetamol

Lesin celular mediante generacin

de metabolitos oxidativos

Necrosis papilar
El cido acetilsaliclico inhibe
vasodilatacin al inhibir las
prostaglandinas

Predisposicin de las papilas a la

isquemia

Morfologa
Rin aparentemente
normal o con reas de
depresion por la atrofia
cortical que recubre las
papilas

Papilas en varios
estadios de necrosis

En la corteza, hay
prdida y atrofia de los
tbulos

Inicialmente necrosis
parcheada, que afecta
posteriormente toda la
papila

Fibrosis intersticial e
inflamacin

Morfologa

Caractersticas clnicas
Ms frecuente en mujeres que en hombres
Pacientes con cefaleas y dolores recurrentes
Signo renal temprano: Incapacidad de concentrar la orina (hipostenuria)
Cefalea, anemia, hipertensin y sntomas digestivos
Excrecin de los fragmentos necrticos de las papilas hematuria
macroscpica
Complicacin: Insuficiencia renal crnica

NEFROPATA ASOCIADA A AINE

Insuficiencia renal aguda
PG vasodilatacin

Nefritis intersticial aguda por hipersensibilidad

La cul lleva a una insuficiencia renal aguda

Nefritis intersticial aguda y enfermedad con cambios mnimos

Hipersensibilidad que afecta el intersticio y los glomerulos
Lesin de los podocitos mediadas por citocinas

Nefropata membranosa
Con sndrome nefrtico. Patogenia incierta

NEFROPATA ARISTOLQUICA
Nefritis intersticial crnica causada por cido aristolquico,
suplemento de algunas hierbas medicinales
Forma uniones covalentes con el ADN
Causa insuficiencia renal y fibrosis intersticial con infiltrado escaso
leucocitario

OTRAS ENFERMEDADES
TUBULOINTERTICIALES

Nefropata por
uratos

Nefrocalcinosis

Nefropata por
mieloma mltiple

NEFROPATIA POR URATOS

Quimioterapia
Precipitacin
cristales.

Depsito de
cristales
Tofos

Clculos de
cido rico

Aguda por
cido rico

Gotosa

Nefrolitiasis

HIPERCALCEMIA Y NEFROCALCINOSIS
Depsito y clculos de Ca++ en riones.
Lesin IC: Mitocondrias MBCitoplasma.
Obstruccin de la luz y atrofia de
nefronas.
Incapacidad para concentrar la orina,
nefritis con perdida de sal.
Insuficiencia renal progresiva.

Tumor

NEFROPATA POR
MIELOMA
MLTIPLE

>Supervivencia >Complicaciones

Tratamiento

Factores que
contribuyen a lesin

Proteinuria de
Bence-Jones

Enfermedad
por
depsitos
de cadenas
ligeras

Acmulos
de cadenas
ligeras

Hipercalcemia/uricemia

Morfologa
Cilindros tubulares.
Rodeados por clulas
gigantes mononucleares.
Tejido
intersticial
con
inflamacin y fibrosis.
Amiloidosis.

Uropata Obstructiva

Causas

Malformaciones congnitas
Clculos urinarios

Hiperplasia prosttica benigna

Tumores e Inflamacin

Trastornos funcionales
Embarazo, prolapso uterino y cistocele

HIDRONEFROSIS
FG persiste

Atrofia renal y
compresin VS.

Filtrado a
intersticio y
tejido perirrenal

P a T colectores

Venas y
linfticos

Dilatacin pelvis
y clices

Dilatacin de la pelvis
renal y clices que se
asocia
a
atrofia
progresiva del rin por
la obstruccin

M
o
r
f
o
l
o
g

Brusca/completa

Incompleta/intermitente

Crnica

Casos avanzados

Macroscpica

Manifestaciones clnicas
Aguda

Dolor
Sntomas dependen de la causa

Unilateral

Asintomtico durante un tiempo

Rin normal mantiene funcin

Bilateral parcial

Poliuria/nicturia
ATD, perdida sal, clculos, HTA

Bilateral completa

Oliguria/anuria
Diuresis postobstructiva

UROLITIASIS
Ms frecuente en rin y en
hombres, 20-30 aos.
Predisposicin familiar y hereditaria
(gota, cistinuria, hiperoxaluria)
Determinante ms importante:
sobresaturacin
y
diuresis
disminuida.

Tipos de
clculos

DE OXALATO DE CALCIO

DE FOSFATO AMNICO MAGNSICO

70%

DE ACIDO RICO

15%

DE CISTINA

5-10%

1-2%

Clculos de oxalato de calcio

Hipercalcemia + hipercalciuria (5%)/Hipercalciuria (55%)

Aumento de la secrecin cido rico (20%)

Hereditario (5%)
Adquirida

Hipocitraturia

Clculos de fosfato amnico magnsico

Clculos triples/ de Estruvita
Despus de infecciones bacterianas: Urea Amoniaco
Orina alcalina: Precipitan sales.

Clculos de cido rico

Hiperuricemia y
leucemias.
>50% no
predispone orina <5,5
dado que es insoluble
en orina cida.
Radiotransparentes

Clculo de cistina

Defectos genticos
que disminuyen
reabsorcin A.
Cistinuria y clculos a
pH bajo.

Morfologa
80% unilaterales, varios en un mismo rin.
Clices, pelvis (2-3mm), vejiga
Lisos o irregulares

Clculos coraliformes

Manifestaciones clnicas
Asintomticos Dao renal

< tamao > peligro urter, dolor.

> grandes: silentes, hematuria.

Tumores Renales Benignos.

Adenoma
Papilar Renal

Angiomiolipoma

Oncocitoma

Tumores Renales Benignos.

Pequeos adenomas delimitados originados en el
epitelio tubular renal (7-22%).

Adenoma
Papilar Renal

<0,5 cm de dimetro
Macroscpicamente: ndulos plidos amarillos o grises,
definidos, bien delimitados.
Microscpicamente: estructuras complejas ramificadas
papilomatosas con numerosas ramas complejas.
Las clulas crecen tambin formando tbulos, glndulas,
cordones y sbanas.
Clulas cbicas o poligonales con ncleos centrales
pequeos y regulares, citoplasma claro y sin atipias.

Tumores Renales Benignos.

Formado por vasos, msculo liso y grasa.

Angiomiolipoma
Se presentan en el 25-50% de los pacientes con esclerosis
tuberosa (enfermedad causada por mutacin con prdida
de funcin en los genes TSC1 o TSC2).

Importancia clnica: tendencia a la hemorragia espontnea.

Tumores Renales Benignos.

Oncocitoma

Tumor epitelial compuesto por grandes clulas eosinfilas

con ncleos pequeos, redondos y de aspecto benigno que
contienen grandes nuclolos y abundantes mitocondrias.
Se cree que se originan en las clulas intercaladas.

Responsable del 5-15% de las neoplasias renales.

Macroscpicamente: marrn claro o caoba, relativamente
homogneos y bien encapsulados.
Pueden alcanzar un tamao de hasta 12 cm de dimetro.

Tumores Renales Malignos.

Carcinoma de clulas renales
85% de los cnceres renales en adultos
En un tiempo se denomin hipernefroma. Ahora se sabe que estos
tumores provienen del epitelio tubular y por lo tanto son
adenocarcinomas renales.
El tabaco es el factor de riesgo ms significativo.
Existen casos infrecuentes familiares autosmicos dominantes (4%),
tales como: Sndrome de Von Hippel-Lindau (VHL), El carcinoma de
clulas claras hereditario y el carcinoma papilar hereditario.

Tumores Renales Malignos.

Carcinoma de clulas renales

Carcinoma de
clulas claras
Carcinoma
papilar

Clasificacin
Carcinoma renal
cromfobo
Carcinoma de los
conductos
colectores

Tumores Renales Malignos.

Carcinoma de clulas claras
El ms frecuente (70-80%)
Clulas de citoplasma claro o granular
y no son papilares
Pueden ser asociados a VHL o ser
espordicos
Origen: epitelio tubular proximal
Tejido amarillo-grisceo claro brillante
reas de necrosis isqumica, focos
hemorrgicos y zonas reblandecidas

Tumores Renales Malignos.

Carcinoma papilar
10-15%
Crecimiento papilar
Origen: tbulo contorneado distal
Son hemorrgicos y qusticos
El tipo de Ca ms frecuente en pacientes en
dilisis que desarrollan enfermedad qustica
adquirida
Puede llegar hasta las cmaras derechas del
corazn
En ocasiones hay cuerpos de psamoma (parecen
anillos concntricos endurecidos; pueden ser un
signo de inflamacin crnica)

Tumores Renales Malignos.

Carcinoma renal cromfobo
5%
Clulas con una membrana muy
prominente y citoplasma eosinfilo
plido con halo perinuclear
Se supone que crece a partir de las
clulas intercalares de los
conductos colectores
Pronstico excelente

Tumores Renales Malignos.

Carcinoma de los conductos colectores
1% o menos
Nidos de clulas malignas inmersas
en una estroma fibrtica prominente
de localizacin tpicamente medular
Conductos irregulares revestidos por
un epitelio muy atpico de aspecto de
tachuela

Tumores Renales Malignos.

Carcinoma de clulas renales: sntomas
Caractersticas dx

Dolor costovertebral, masa palpable y hematuria

Se ven slo en el 10% de los casos

El tumor se mantiene silente hasta que alcanza un gran

tamao, puede hacer que al descubrirse mida ms de 10 cm

Se considera uno de los

grandes simuladores

Tendencia a metastatizar
antes de producir sx y sx

Fiebre y sntomas generales

Policitemia, hipercalcemia, hipertensin, disfuncin heptica,
feminizacin o masculinizacin, sndrome de Cushing,
eosinofilia, reacciones leucemoides y amiloidosis.
Pulmones, huesos, ganglios linfticos regionales, hgado y
glndulas suprarrenales.

Tumores Renales Malignos

Carcinomas uroteliales de la pelvis renal
5-10% de los tumores renales primarios
De papilomas aparentemente benignos a carcinomas uroteliales
invasivos
Clnicamente evidentes en un perodo de tiempo corto
Hematuria apreciable
Pueden bloquear el flujo urinario y causar hidronefrosis palpable
y dolor en el flanco
Al examen histolgico se comportan igual que los de vejiga

Tumores Renales Malignos

Carcinomas uroteliales de la pelvis renal
Hay focos de atipia o de un carcinoma in situ
Los pacientes con nefropata por analgsicos tienen
una
mayor incidencia de carcinomas uroteliales de la
pelvis renal y de vejiga
Infiltracin de la pared de la pelvis y de los clices frecuente
Su pronstico no es bueno
Supervivencia a 5 aos del 50-70% para las lesiones superficiales
de bajo grado y hasta el 10% en los tumores infiltrantes de alto
grado

Caso clnico 1
Paciente femenina de 18 aos que consulta por dolor
intenso localizado en el ngulo costovertebral de inicio
sbito acompaado de fiebre (39C) con malestar. La
paciente refiere que ha presentado disuria, polaquiuria y
tenesmo vesical en las ltimas 24 horas. Tiene
antecedentes de infecciones urinarias a repeticin. Al
examen de orina se observa piuria, nitritos positivos y
cilindros leucocitarios rellenos de neutrfilos.
Posteriormente se solicita urocultivo, que revela
infeccin por E. coli.
IDx: ??

Caso clnico 2
Paciente masculino de 7 aos que consulta al mdico por chequeo general:
A la anamnesis se identifica que el nio presenta poliaquiuria y nicturia
desde hace 8 meses. Adems tambin presenta antecedentes de infeccin
urinaria a repeticin. En el examen fsico, se observa un aumento de la
presin arterial (135/85 mmHg) por lo cual el mdico se orienta hacia
algn tipo de trastorno renal
El parcial de orina reporta piuria y proteinuria leve. Con base en el examen
de azoados se determina una disminucin del filttrado glomerular. En la
radiografa se observan unos riones retrados asimtricamente con
cicatrices gruesas y aspecto romo y deformado del sistema calicial.
Con base en estos hallazgos se decide tomar una biopsia renalque reporta:
tbulos dilatados con cilindros coloides luminales, inflamacin intersticial
crnica, esclerosis de vasos arcuatos y fibrosis periglomerular.
Dx: ??