TAKAFUL IKHLAS BERHAD (593075 U)

IKHLAS Point, Tower 11A, Avenue 5,

Bangsar South, No. 8, Jalan Kerinchi, 59200 Kuala Lumpur
Tel: 03-2723 9999 Fax: 03-2723 9998 Call Centre: 03-2723 9696
website : www.takaful-ikhlas.com.my
A wholly-owned subsidiary of MNRB Holdings Berhad

BAHAGIAN
D : PENGISYTIHARAN
/ DECLARATION
BORANG
ENDOSMEN
MOTOR
BAHAGIAN D : PENGISYTIHARAN / DECLARATIO
MOTOR
ENDORSEMENT FORM

BAHAGIAN A : BUTIRAN PESERTA / DETAILS OF PARTICIPANT

Nama Peserta
Participants Name

No. Telefon
Telephone No.

No. Kenderaan
Vehicle No.

Tempoh Perlindungan
Period of Cover

No. Sijil
Certificate No.

Tarikh
Date

BAHAGIAN B : PINDAAN BUTIRAN KENDERAAN / CHANGES OF VEHICLE DETAILS

Nama Peserta
Participant Name

No. Kenderaan
Vehicle No.

Tahun Dibuat
Year of Make

No. Enjin
Engine No.

CC/Tan
CC/Tonnage.

Lain-Lain
Others

BAHAGIAN C : ARAHAN & PERHATIAN / INSTRUCTION & ATTENTION

Pengeluaran Surat Pengesahan NCD (Tempatan/Luar Negara)
Issue an NCD Confirmation Letter (Local/Oversea)

Slip Pembatalan Cukai Jalan JPJ (Wajib bagi pembatalan Sijil)

JPJ Roadtax Cancellation Slip (Compulsory for Cancellation of Cert.)

Menarik balik kelayakan NCD daripada sijil berkuatkuasa

Withdraw NCD entitlement from certificate w.e.f.

Sijil asal Takaful

Original Certificate of Takaful

_________________________________________________
Pindahan kelayakan NCD kepada No. Kenderaan berkuatkuasa
Transfer NCD entitlement to a Vehicle (veh.) No. w.e.f.

Salinan Kad Pengenalan

Photocopy of NRIC

____________________ Veh. No _____________________

*Batal Sijil berkuatkuasa dari
*Cancel Certificate w.e.f

Salinan Geran Kenderaan

Photocopy of Vehicle Registration Card

________________________________________________
Melanjutkan tempoh perlindungan Takaful sehingga
Extend the period of Takaful cover until

Borang Kebenaran Kad Kredit

Credit Card Authorization Form

_________________________________________________
*Adalah dimaklumkan bahawa peraturan terkini untuk pembatalan sijil Takaful Motor PERLU disertakan dengan Slip Pembatalan Cukai Jalan JPJ atau
Salinan Geran yang telah disahkan batal oleh JPJ ataupun pengesahan pindahan hakmilik kepada pemilik baru.
*Kindly be informed that latest ruling for Motor Takaful cancellation MUST be attached with JPJ Roadtax Cancellation Slip or Photocopy of Vehicle card that
have been verified by JPJ or completed transfer of ownership.

BAHAGIAN D : PEMULANGAN & KUATKUASA / REFUND & AUTHORIZATION

Selaras dengan garis panduan Bank Negara Malaysia yang menggalakkan pembayaran secara elektronik (e-Payment), kami memohon kerjasama anda untuk
melengkapkan butiran akaun bank bagi melaksanakan pembayaran pemulangan NCD dan pembatalan sijil.
In line with the guideline Bank Negara Malaysia which encourages payment via electronics (e-Payment), we appreciate your cooperation to complete your
bank account details to refund your NCD and certificate cancellation.
Nama Bank
No. Akaun Bank (Aktif)
Bank Name _____________________________________________ Bank Account No. (Active) _______________________________________________
Saya/Kami dengan ini memberi kuasa (Sila lengkapkan Nama dan No. kad pengenalan dibawah) untuk mengambil surat NCD bagi pihak saya/kami
I/We hereby authorized ____________________________ NRIC No. _______________________________ to collect the NCD letter on my/our behalf.

BAHAGIAN E : PENGISYTIHARAN / DECLARATION

Selaras dengan Peraturan Risiko Kenderaan Bermotor Pihak Ketiga, Saya/Kami dengan ini mengisytiharkan bahawa Sijil Takaful berkenaan yang dikeluarkan kepada
saya/kami dengan no. sijil di atas telah hilang atau tersalah letak dan kenyataan ini adalah benar sepanjang pengetahuan saya/kami.
Saya/Kami bertanggungjawab sepenuhnya atas apa-apa tuntutan atau pertikaian yang timbul akibat kehilangan Sijil dan memberi jaminan untuk mengecualikan pihak
Syarikat dalam hal ini.
In compliance with the Motor Vehicle Third Party Risk Regulation, I/We hereby declared that the related Certificate of Takaful issued to me/us under the above certificate
number has been lost or mislaid and this statement is true to the best of my/our knowledge.
I/We further assume responsibility for any claim or dispute arising out of the lost Certificate and undertake to indemnify the Company in this respect.
________________________________________
Tandatangan Peserta /
Signature of Participant
NRIC No.(