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Rev Panam Infectol 2011;13(2):46-52.

ARTÍCULO DE

REVISIÓN/ARTIGO DE

REVISÃO

2011;13(2):46-52. ARTÍCULO DE REVISIÓN/ARTIGO DE REVISÃO Herpesvirus 8 (HHV-8) y patologías asociadas en pacientes

Herpesvirus 8 (HHV-8) y patologías asociadas en pacientes con infección por el VIH

Human herpesvirus 8 infection and associated diseases in HIV infected patients

Raquel Gabriela Elbert 1 Silvana Di Yacovo 2 Daniel Podzamczer 3

1 Médica. Unidad de Infectología. Hospital J. A. Fernández. Buenos Aires, Argentina. 2 Médica. Unidad VIH. Servicio de Enferme- dades Infecciosas. Hospital Universitari de Bellvitge, L´Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España. 3 Doctor en Medicina. Director del Programa VIH/SIDA. Jefe Unidad VIH. Servicio de Enfer- medades Infecciosas. Hospital Universitari de Bellvitge. L´Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España.

Rev Panam Infectol 2011;13(2):46-52.

Conflicto de intereses: ninguno

Recibido en 27/2/2011. Aceptado para publicación en 26/5/2011.

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Resumen La infección por el herpes virus humano 8 (HHV-8) se asocia al desarrollo de sarcoma de Kaposi, linfoma de cavidades y enfer- medad de Castleman multicéntrica. A su vez, el desarrollo de estas patologías está relacionado a la infección por el VIH. El objetivo de esta revisión es presentar los avances en el conocimiento de la epidemiología, virología y patología asociada al HHV-8 y su relación con la infección por el VIH. Palabras clave: VIH, herpesvirus humano 8, sarcoma de Kaposi, linfoma de efusión primaria, enfermedad de Castleman multicéntrica.

Abstract The human herpesvirus 8 (HHV-8) infection is associated with the development of Kaposi’s sarcoma, primary effusion lymphoma and Multicentric Castleman’s Disease. In addition, these conditions are also connected with HIV infection. This review is intended to present the new knowledge about HHV-8 epidemiology, virology and associated diseases and its relation with HIV infection. Key words: HIV, herpes 8, human, sarcoma Kaposi, lymphoma, primary efusión, multicentric Castleman´s disease.

Introducción En los años 80 se evidenció un aumento súbito en la incidencia de sarcoma de Kaposi entre hombres que tienen sexo con hombres (HSH). En 1990 Beral y col. (1) propusieron que un agente infeccioso estaría implicado en la etiología del SK en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Posteriormente, en 1994 Chang y col. (2) identificaron por primera vez en muestras tisulares de sarcoma de Kaposi ADN del herpesvirus humano 8 (HHV-8), tam- bién llamado herpesvirus asociado al sarcoma de Kaposi (KSHV). Posteriormente el HHV-8 se identificó en muestras de trastornos linfoproliferativos como el linfoma primario de cavidades (LPC) y la enfermedad de Castleman multicéntrica (ECM). (3-4) Actualmente el HHV-8 se considera la causa necesaria para todas las variantes de SK, incluida la asociada a SIDA, la variante clásica, la endémica y la iatrogénica y es determinante en LPC y ECM. El HHV-8 pertenece a la familia Herpesviridae, subfamilia Gammaherpesvirinae. Como los demás integrantes de la familia, es

un virus con ADN de doble cadena, nucleocápside de simetría icosaédrica, envuelto por una membrana fos- folipídica. El único huésped conocido es el humano. El genoma del HHV-8 es grande y complejo. Presenta una región única larga (LUR: long unique region) de 138 a 140 Kb, que contiene los marcos abiertos de lectura (ORF: open reading frame), flanqueada por secuencias terminales repetidas (TR: terminal repeat) en ambos extremos. Aunque muchos de los ORF son comunes al grupo herpes, el HHV-8 contiene otros característicos, designados de k1 a k15. (5) Además contiene varios genes que fueron adquiridos del genoma de la célula huésped. Dentro de las funciones de los genes de HHV-8 destacan la transducción de señal (k1 a k15), regulación del ciclo celular (v-cyc y LANA 1), inhibición de apoptosis (k1, vFLIP y vBcl2) e inmunomodulación (receptores virales de quimiocinas, vIRF, k3 y k5). (5) Al igual que todo el grupo herpes, el HHV-8 alterna entre una fase lítica y otra de latencia que facilita la evasión inmune y el establecimiento de una infección per- sistente. La fase lítica se caracteriza por una replicación viral activa y gran expresión de productos virales. Durante la fase de latencia la expresión viral es escasa, el virus se mantiene como episomas adheridos al cromosoma del huésped y se replica junto con éste último. Las principa- les proteínas expresadas durante la fase de latencia son el Antígeno nuclear asociado a latencia (LANA1), v-cyc y vFLIP. La vGPCR y la vIL-6 son las principales proteínas expresadas durante la fase lítica. 6 Las enfermedades asociadas a HHV-8 varían en el grado de replicación: es baja en SK, alta en ECM e intermedia en LPC. (7)

Epidemiología Si bien la distribución de la infección por HHV-8 es mundial, la prevalencia varía en diferentes áreas geográficas. Existe una fuerte asociación entre sero- positividad para HHV-8 y desarrollo de SK. (8) En África el HHV-8 está ampliamente diseminado, presentando seroprevalencias de 30-60%. En Estados Unidos y Reino Unido donde la seroprevalencia en donantes de sangre es menor al 3%, la incidencia de SK es baja. En el sur de Italia, con seroprevalencia intermedia del 24,6%, la incidencia de SK es mayor. (9) En España la seroprevalencia de HHV-8 en donantes de sangre fue descripta entre el 4,5 y 8% según la región. Esta prevalencia fue más alta que en el norte de Eu- ropa, pero similar al norte de Italia. (10) En Sudamérica se encontró baja prevalencia en donantes de sangre de población general y alta en población amerindia. (11) La prevalencia también varía según el grupo estu- diado. En grupos de alto riesgo de contraer enferme- dades de transmisión sexual las tasas de infección son mayores que en la población general. En España, la prevalencia en hombres que tiene sexo con hombres

Elbert RG, et al • Herpesvirus 8 (HHV-8) y patologías asociadas

VIH positivos es mayor (86%) que en HSH no infec- tados por el VIH (28%). (10) Los mecanismos de transmisión del HHV-8 no están claramente definidos. Probablemente sean diferentes según ocurra en áreas de alta o baja endemicidad. Se han reportado las vías de transmisión horizontal, sexual, vertical, sanguínea y por trasplante de órganos. La transmisión horizontal por saliva pareciera ser la vía más común, no sólo en familias en áreas endémicas, sino también entre grupos de alto riesgo de países occidentales. (12) La transmisión vertical podría ser por reactivación del HHV-8 durante el embarazo, con el aumento consecuente de la excreción viral por saliva ma-

terna facilitando la transmisión perinatal. (13) En adultos inmunocompetentes en países de baja prevalencia, la vía de transmisión más frecuente sería la sexual, incluso

a pesar de que las cargas virales son bajas en secrecio- nes vaginales, seminales y prostáticas. En cambio, en

grupos de alto riesgo la principal vía sería la saliva. Sin embargo, es posible que la inmunosupresión asociada

al VIH o las úlceras genitales favorezcan la transmisión

sexual del HHV-8. (12) En HSH la prevalencia reportada en Estados Unidos se encuentra el 20 y 60%, siendo ésta mayor a medida que aumenta el número de parejas sexuales. Engels et al. (14) sugieren que la transmisión del HHV-8 en HSH sería sexual, sin embargo esta vía de transmisión no pudo demostrarse en mujeres hete- rosexuales. Por otra parte, no se conocen cuales serían las prácticas sexuales específicas que contribuyen a la infección. Tampoco queda claro el momento de la adquisición de la infección por HHV-8 en áreas de baja endemicidad. En adolescentes HSH infectados por VIH la prevalencia de HHV-8 fue del 11,2%. Comparada con la prevalencia en HSH adultos (30-75%), sugiere que la adquisición del VIH sería previa a la del HHV-8. (15) Esto tendría relevancia clínica dado que la incidencia de SK en pacientes infectados por VIH es mayor en HSH que seroconvierten para HHV-8 después de la infección por VIH, comparado con los que adquieren antes la infección por HHV-8. (16) Probablemente la transmisión sanguínea sea rara en países con baja endemicidad, donde los grupos de alto riesgo para VIH (y para HHV-8) son excluidos. Sin embargo, la transmisión sanguínea es una posibilidad

y debe ser considerada en países con alta endemicidad

para HHV-8. Por último, el HHV-8 puede ser transmi- tido por transplante de órganos, observándose en el período postrasplante bien la infección de novo o bien la reactivación de una infección previa.

Manifestaciones clínicas del HHV-8 Sarcoma de Kaposi El SK es un tumor angioproliferativo que se clasifica en cuatro grupos en base a las características epidemio-

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lógicas y evolución clínica. El SK clásico o mediterráneo es una forma poco común y no agresiva, que se observa principalmente en hombres mayores de 50-60 años de la región mediterránea y Europa del Este. Se presenta más frecuentemente en forma de placas limitadas, púrpuras, principalmente en miembros inferiores. Su evolución es lenta y benigna. No está relacionado al SIDA y no modifica la esperanza de vida. Se ha observa- do que las personas con SK clásico podrían desarrollar otras neoplasias, principalmente linfoma no Hodgkin (LNH) y melanomas. (17) La forma endémica de SK es común en hombres adultos y niños de ambos sexos del África subsahariana. Esta forma tampoco se asocia al VIH, puede ser indolente o agresiva, presentándose con tumores exofíticos que pueden invadir el tejido subcutáneo y óseo. En niños se presenta una forma con linfoadenopatías que tiene una mortalidad del 100% a 3 años, asociada al compromiso visceral. La inmunosu- presión, tanto iatrogénica como adquirida, predispone al SK. Se describe la forma de SK iatrogénico asociado a inmunomoduladores, más frecuentemente en contexto de trasplante de órganos sólidos, y la forma asociada

a SIDA o epidémica. En estos dos últimos casos, la re-

versión de la inmunosupresión, ya sea por disminución de los niveles de inmunomoduladores o por tratamiento antirretroviral, mejora las lesiones de SK. Al comienzo de la epidemia del SIDA, el SK era una de las manifestaciones más comunes de la en-

fermedad, encontrándose hasta en un 25% de los pacientes al diagnóstico de SIDA en Estados Unidos. La incidencia de SK se incrementó en forma paralela

a los casos de SIDA y dada esta fuerte asociación se

consideró enfermedad marcadora de SIDA. Con el advenimiento de la terapia antirretroviral de gran ac-

tividad (TARGA), este valor ha descendido al 2-4%, (18) aunque continúa siendo la neoplasia más frecuente en pacientes infectados por el VIH. El SK asociado a SIDA (SKS) es actualmente la variante más común y agresiva. Se presenta con afectación cutánea disemi- nada y frecuentemente con compromiso extracutáneo de cavidad oral, tracto gastrointestinal, pulmón y ganglios (fig. 1). Las lesiones cutáneas comienzan como pápulas que evolucionan a placas violáceas y eventualmente tumores nodulares, pudiendo ulcerarse

y sangrar. Puede también presentarse con linfedema, a

veces desproporcionado, de piernas, genitales y cara o con compromiso visceral sin lesiones cutáneas. Los pacientes con SKS típicamente presentan re- cuento de CD4 bajos (< 150 cel/mm 3 ), carga viral de VIH alta y en general la respuesta al TARGA es buena. (19) Sin embargo se ha reportado una serie de 9 casos de SK cutáneo en pacientes en TARGA con CD4 > 300 cel/mm 3 y CV < 300 copias/ml en los 2 años previos. (19) Estos pacientes tuvieron formas leves de SKS, sin

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9 ) Estos pacientes tuvieron formas leves de SKS, sin 48 Figura 1. Lesiones cutáneas (arriba)
9 ) Estos pacientes tuvieron formas leves de SKS, sin 48 Figura 1. Lesiones cutáneas (arriba)

Figura 1. Lesiones cutáneas (arriba) y compromiso pulmonar (abajo) por SK en paciente con infección por VIH.

compromiso visceral ni otras enfermedades marcadores de SIDA. El SKS, a diferencia de las demás formas epidemiológicas, se observa en pacientes más jóvenes

y principalmente HSH. Histológicamente, el SK es un tumor de células endoteliales. Las células infectadas por HHV-8 son característicamente fusiformes, poco diferenciadas y con alta tasa de proliferación. Las lesiones presentan además infiltrado inflamatorio, extravasación de eri- trocitos y neoangiogénesis. Las opciones terapéuticas se seleccionan según el contexto clínico del paciente, pero independiente de

cual sea el tratamiento elegido, todos los pacientes con SKS deben recibir TARGA (20) ya que éste se ha asociado

a regresión histológica, disminución en el número y

tamaño de lesiones y reducción de la incidencia de SK. Algunos autores proponen que el uso de inhibidores de proteasa (IP) tendría una ventaja teórica por inhibición

de la angiogénesis. (21) Sin embargo, en otro estudio se encontró la supresión de la carga viral de VIH como fac-

Elbert RG, et al • Herpesvirus 8 (HHV-8) y patologías asociadas

RG, et al • Herpesvirus 8 (HHV-8) y patologías asociadas Figura 2. Algoritmo de manejo de

Figura 2. Algoritmo de manejo de SKS. Modificado de Guia práctica del SIDA 2010. (30)

tor predictivo de buena respuesta en pacientes con SKS, sin diferencias en tratamientos con IP o sin ellos. (22) Aunque en muchos casos el TARGA puede por sí mismo controlar y hasta lograr remisión del SK, espe- cialmente en pacientes con afectación cutánea no muy agresiva, en otros pacientes el SK puede progresar y se requiere tratamiento específico para el tumor (fig. 2). Pacientes con compromiso cutáneo limitado se po- drían beneficiar del tratamiento local con quimioterapia intralesional (vimblastina), pomadas tópicas (alitretinoi- na), crioterapia, láser, e infrecuentemente cirugía esci- sional. En casos más severos con dolor intenso, edemas o compromiso de miembros inferiores, que no requieran quimioterapia sistémica, se puede usar radioterapia. En pacientes con enfermedad rápidamente progre- siva, con compromiso cutáneo extenso y/o compromiso visceral, se debe utilizar quimioterapia sistémica. Actu- almente los agentes aprobados de primera línea son las antraciclinas liposomales: doxorrubicina liposomal pe- gilada (DLP) y daunorrubicina liposomal; y de segunda línea el taxano paclitaxel. Las antraciclinas liposomales son bien toleradas y presentan menor toxicidad que los tratamientos convencionales utilizados previamente. En estudios comparativos de DLP con esquemas como do- xurribicina bleomicina vincristina (ABV) o doxorrubicina vincristina, la DLP fue significativamente más eficaz (entre 46 y 59%) y mejor tolerada que los tratamientos convencionales. (23-24) Cuando se comparó daunorrubici-

na liposomal con ABV, no hubo diferencias en eficacia,

tasa de respuesta ni supervivencia general. (25) Por con- siguiente, aunque no existen estudios comparativos de eficacia entre las dos formulaciones liposomales, la DLP sería la primera elección.

La duración del tratamiento quimioterápico no está

bien establecida. Puede obtenerse respuesta comple- ta o parcial tras 6-8 ciclos de quimioterapia y luego continuar sólo con TARGA. Las dosis recomendadas de DLP son de 20 mg/m 2 cada 3 semanas y de 40 mg/m 2 cada 2 semanas de daunorrubicina liposomal. (26) En

casos de recaídas se deberá reiniciar la quimioterapia. En pacientes que no respondan con antraciclinas lipo- sómicas se podrán usar taxanos (26) (tabla 1).

A pesar de los beneficios de la quimioterapia,

algunos casos de SK pueden progresar haciendo nece- sario el desarrollo de nuevos tratamientos que actúen directamente sobre el agente causal del tumor. Antivirales como ganciclovir, foscarnet y cidofo- vir han demostrado inhibir la replicación in vitro de HHV-8. Sin embargo, el tratamiento con antivirales no mostró beneficio en el tratamiento de SK, quizás por la pequeña cantidad de virus en fase lítica presente en este tumor. (7) Las enfermedades asociadas al HHV-8 con mayor replicación viral como ECM o LPC serían mejores candidatas para el tratamiento antiviral. Los avances en el conocimiento de la patogenia molecular del SK y HHV-8, han permitido el desarrollo

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Tabla 1. Tratamientos sistémicos para pacientes que no pueden recibir o no respondieron a antraciclinas liposomales. Modificado de Guía práctica del Sida 2010 (33)

Fármaco

Indicaciones

Dosis

Paclitaxel

Segunda elección

100 mg/m 2 ev cada 2 semanas

Bleomicina (Bleo)

En fracasos de otros tratamientos

5 mg/d im, 3 días consecutivos cada 2-3 sem

 

6 mg/m 2 /día ev, 4 días consecutivos cada 4 sem

20

mg/m 2 /día, 3 días perfusión contínua cada 3 semanas

Vinblastina (VNB)

Trombopenias y tratamientos prolongados

4-8 mg/semana ev

Vimblastina/vin-

Quimioterapia combinada poco tóxica para tratamientos prolongados

VNC: 1-2 mg/sem ev combinado con VNB

cristina

(VNB/VNC)

Adriamicina (ADR)

En casos de afectación pulmonar o mucosa importante (sola o como tratamiento combinado con Bleo o VNC) Para tratamientos prolongados

20

mg/m 2 cada 2 semanas ev

Etopósido

150 mg/m 2 3 días consecutivos cada 4 semanas

(VP-16)

Bleo + VNC

Pauta poco mielotóxica

Bleo 10 mg/m 2 ev + VNC 1,4 mg/m 2 ev (máx 2 mg) cada 2 sem. Bleo 30 mg ev + VNC 2 mg ev cada 3-4 sem. ADR 10-20 mg/m 2 + Bleo 10 mg/m 2 + VNC 1,4 mg/m 2 ev (máx 2 mg) cada 2 sem

ADR + Bleo+ VCN

Quimioterapia agresiva en afectación visceral y/o pulmonar

IFN-a

En ausencia de infección oportunista previa, síntomas sistémicos, CD 4 > 400/ml Efecto sinérgico con la adición del TARGA

20-30 MU/día/3 meses ev, im, o sc. Luego a días alternos

IFN-a + AZT

3-10 MU/día IFN-a im/sc 3 meses y luego a días alternos + AZT 500-600 mg/día

Tabla 2. Nuevos blancos terapéuticos en SK

 

Mecanismo

Estudios

Inhibidores de angiogénesis

 

*

Talidomida

Inhibición de bFGF

Fase II: RP 8/17

 

(47%)

*

TNP-470

Inhibición de bFGF

DMR: 7meses Fase I: RG 7/36

 

(18%)

*

Bevacizumab

Anticuerpo monoclo- nal contra VEGF

Preclínico

Inhibidores de receptores de familia tirosin kinasa

 

* Imanitib

Inhibe c-kit y PDGFR

Buena RG en estudio piloto en 10 pacien- tes con SKS. Ensayos clínicos en progreso. Preclínico Preclínico

* Sorafenib

Inhibe tirosin kinasa

* Sunitib

Inhibe tirosin kinasa

Inhibidores de metaloproteinasa

 

*

Col-3

Inhibe MMP

Fase II: RG 29/37

 

(79%)

Otros mecanismos

 

Rapamicina

Inhibe vía PIK3/ mTOR

Regresión SK en receptores de trasplante renal Preclínico

Nutilin-3B, AT 201

Inhibe MDM2, recu- perando la actividad antiapoptótica de p53 Inhibidor de NF-kb por inhibicón de proteasoma. Inhibe apoptosis

Bortezomib

En estudio en SK

RG: respuesta global; DMR: duración media de la respuesta; RP: respuesta parcial.

de fármacos contra nuevos blancos terapéuticos. Se encuentran en investigación inhibidores de la señali- zación intracelular, agentes antiangiogénicos e inhi- bididores de la apoptosis (tabla 2).

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Linfoma primario de cavidades El LPC, también llamado linfoma de efusión, es una forma de LNH estrechamente asociado al HHV-8.

Representa alrededor del 2% de los linfomas asociados

a SIDA y es más infrecuente aún en pacientes con

serología negativa para VIH. Presenta dos variantes: la forma clásica que se caracteriza por compromiso linfo- matoso de las superficies serosas, presentándose con derrame pericárdico, pleural y/o peritoneal, mientras que la variante sólida o extracavitaria se presenta con masas tumorales sin derrames. Ambas variedades de LPC presentan la misma morfología, inmunofenotipo

y características moleculares. Aunque las células

tumorales presentan un fenotipo caracterizado por la expresión de CD45, CD30, CD138 y MUM1, sin expresión de marcadores clásicos de las células B (CD19 y CD20), se originan de linfocitos B dado que presentan rearreglos clonales en los genes de inmun- moglobulinas. (27) Las células tumorales presentan altos niveles de expresión de IL-6 y de copias de genomas de HHV-8 y esto se aprovecha para al diagnóstico de LPC. El LPC es agresivo, rápidamente progresivo y con altas tasas de mortalidad. La supervivencia media es de 2-6 meses. Dado lo infrecuente de este tumor, no hay estudios amplios que definan el tratamiento óptimo. Es crítico el inicio de TARGA en pacientes con infección por VIH y diagnóstico de LPC, dado que existen reportes de remisión con tratamiento antirre- troviral. (7) Como en otros LNH, se recomienda el uso de quimioterapia con ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona (CHOP), sin rituximab ya que las células tumorales son CD 20 negativas. (28) Sin em- bargo, incluso con quimioterapia, la supervivencia es

de sólo 6 meses. Se han explorado otros tratamientos, aunque con respuestas discordantes. El bortezomib, un inhibidor del proteosoma, aumentaría la respuesta

al tratamiento con antraciclinas. (7) La rapamicina, el inhibidor de mTOR, disminuye la producción de VEFG

y de este modo la acumulación de fluidos, sin embargo

se observó desarrollo de resistencia a esta droga rápi- damente, limitando su eficacia. (6) El valproato induce la fase lítica de HHV-8 y la combinación con antivirales como cidofovir o ganciclovir llevaría a la apoptosis. (7)

Enfermedad de Castleman multicéntrica La ECM es un raro trastorno linfoproliferativo sis- témico inducido por HHV-8. Dado que se genera por proliferación policlonal de células B no se considera un trastorno neoplásico. La ECM es agresiva y se presenta principalmente en pacientes de 40-50 años y más temprano en pacientes VIH positivos. Es más frecuente en inmunosuprimidos con infección por VIH y CD4 < 350 cel/mm 3 , aunque puede presentarse también en pacientes con infección por VIH completamente con- trolada. (29) La enfermedad se caracteriza por síntomas constitucionales, linfoadenopatías, esplenomegalia, aumento de marcadores de inflamación (proteína C reactiva, eritrosedimentación) y citopenias. (29) Puede presentarse también con fallo multiorgánico, particu- larmente respiratorio o renal. Los pacientes pueden presentar además polineuropatías e infiltración de leptomeninges y sistema nervioso central. La polineuro-

patía es de característica desmielinizante y se presenta como parte del síndrome POEMS (polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía, gamapatía monoclonal

y compromiso cutáneo). Los pacientes presentan un

mayor riesgo de desarrollar LNH plasmoblástico. El diagnóstico definitivo se realiza por estudio de los ganglios linfáticos afectados. Hasta un 63% de los ganglios linfáticos positivos para ECM presentan además SK. (6) Histológicamente los ganglios presen- tan hiperplasia folicular, hialinización e involución de centros germinales, hiperplasia de zona del manto con capas concéntricas de linfocitos pequeños. (29) La detección HHV-8 en el tejido biopsiado o en sangre periférica puede ayudar al diagnóstico y la proteína C

reactiva, la carga viral de HHV-8 y el nivel sérico de IL-6 son marcadores de la actividad de la enfermedad y de respuesta al tratamiento. (7) No existen estudios rando- mizados de tratamiento de ECM. Algunos autores reco- miendan quimioterapia sistémica agresiva en la induc- ción con CHOP y luego mantenimiento con un fármaco como etopósido oral, ciclofosfamida o vinblastina, con agentes inmunomoduladores (talidomida, IFN a)

o anticuerpos monoclonales contra CD20 (rituximab) o

contra el receptor de IL-6 (altizumab). (7) Otros autores consideran que el tratamiento de primera línea debe

Elbert RG, et al • Herpesvirus 8 (HHV-8) y patologías asociadas

ser con etopósido, para un control rápido de los sínto- mas y luego continuar con etopósido y valganciclovir, dada la naturaleza lítica del HHV-8 en ECM. En pa- cientes con CD4 > 50 cél/mm 3 y CV < 50 copias/mL, sugieren el uso concomitante de rituximab. (29) Se ha utilizado también talidomida junto con quimioterapia. En todos los casos de ECM en pacientes infectados por VIH se debe iniciar TARGA con el objeto de disminuir las recidivas y la progresión a LNH. Se debe considerar la posibilidad de reagudizaciones como manifestación de un síndrome de reconstitución inmunológica.

Conclusiones El HHV-8 se asocia con el desarrollo SK, LPC y ECM, según la expresión de diferentes genes. A pesar de la disminución de la incidencia de SK observada desde el uso de TARGA, el SK continúa siendo el tumor más frecuente en pacientes infectados por VIH. Si bien sólo con TARGA o sumando quimioterapia se obtienen respuestas de alrededor del 80% en SK, los trata- mientos para LPC y ECM continúan sin ser efectivos en muchos pacientes. Los avances en el conocimiento del HHV-8 han permitido la identificación de nuevas dianas terapéuticas, que podrían en el futuro mejorar la respuesta al tratamiento.

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Correspondencia:

Dr. Daniel Podzamczer Unidad VIH. Servicio de Enfermedades Infecciosas Hospital Universitari de Bellvitge c/Feixa Llarga s/n. L’Hospitalet 08907 - Barcelona - España. e-mail: dpodzamczer@bellvitgehospital.cat