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Psicoterapias
Introduccin a las orientaciones
psicoteraputicas para profesionales sanitarios
Ediciones
UBEDA
Espaa, 1999
Las
Psicoterapias
Introduccin a las orientaciones psicoteraputicas
para profesionales sanitarios
Ediciones
UBEDA
Espaa, 1999
Las Psicoterapias
Introduccin a las orientaciones psicoteraputicas
para profesionales sanitarios
Copyright 1999
Las Psicoterapias, Introduccin a las orientaciones psicoteraputicas para
profesionales sanitarios
Ediciones UBEDA, Espaa, 1999.
Depsito legal : J-278-1999. I.S.B.N : 84-931075-0-6
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INDICE
Pgina
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Introduccin
50
7. Psicoterapia y Psicofrmacos
80
Bibliografa . ....
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102
INTRODUCCIN
Para conseguir este objetivo presentamos una historia general, aunque sucinta, de
la historia de las psicoterapias, los principales enfoques de estas, con sus principales
conceptos y procederes, y algunos de los desarrollos ms actuales en este campo.
_____________________________________________________
1. EL PROBLEMA DE LA DEFINICION DE LA PSICOTERAPIA
_____________________________________________________
_____________________________________________________
2. DESARROLLO HISTORICO DE LA PSICOTERAPIA
_____________________________________________________
A. Sociedades primitivas:
En las sociedades tribales primitivas las explicaciones sobre las causas de la
anormalidad estn conectadas a las metforas sobrenaturales y msticas. Las
explicaciones son de tipo animista.
La enfermedad se debe a un fenmeno de posesin, un alma extraa ocupa el
lugar del alma del paciente. La ceremonia teraputica consiste en un ritual, ejercido
por el hechicero o chaman, por lo general en presencia de la tribu, que tiene por
objetivo el retorno del alma del paciente y la expulsin del alma posesiva. La practica
exorcista (Ellenberger,1970) como ejecucin de este ritual puede adoptar tres formas:
La primera consiste en expulsar al espritu maligno mediante procedimientos
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"mecnicos" como los ruidos, los malos olores, o incluso golpeando al poseidilla
segunda consiste en transferir el espritu maligno a otro ser, en general un animal, y la
tercera consiste en intentar extraer el espritu maligno por medio de conjuros o
procedimientos psquicos (prctica que luego retom y normalizo la Iglesia catlica).
Las religiones organizadas tambin desarrollaron sus propias concepciones sobre
la anormalidad y su tratamiento, y sirvieron de base a un pensamiento ms racional
que aparece despus en Grecia y el mundo antiguo. Las obras de Lao? se en China,
Buda en la India, Tales de Milete y Protutoras en Grecia, aunque aparecen alejadas y
divergentes tienen en comn el distinguir entre un mundo "aparente" y otro mundo
mas "real o verdadero".
herejes y brujas y su "tratamiento, que poda llegar a la tortura y quema; por otro
lado estaban los que animaban a alejarse del pecado de un modo ms personal y
humanitario como Melchor Cano e Ignacio de Loyola.
La obra de Melchor Cano "Tratado de la victoria de s mismo" propone una gua
para evitar la vida viciosa, centrada en los ejercicios espirituales peridicos que
deban durar prcticamente toda la vida (conceba a la naturaleza humana como
dbil). Ignacio de Loyola en sus "Ejercicios Espirituales" mantena una visin ms
optimista del cambio personal. Propona una gua no solo para los ejercicios
espirituales sino tambin para la vida diaria. Desde el punto de vista psicoteraputico
actual, Ignacio de Loyola anticip mtodos como el manejo de imgenes, jerarquas
de acercamiento a problemas y especificidad de tareas (mtodos parecidos a los
conductuales actuales).
Otro autor destacable, y contra la corriente dominante de la quema de brujas
inquisitorial, fue el padre Gilberto Gofr que en el siglo XV cre el primer hospital
psiquitrico de occidente, en concreto en Valencia (1410). En esta institucin se
potenciaba una terapia similar a la actual terapia ocupacional.
tratamiento moral que bsicamente consista en suponer que los problemas mentales
derivaban de conflictos morales; y animaba al personal de los hospitales a contactar
con los problemas de los enfermos a travs de actividades ocupacionales, respetando
los intereses particulares...
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F. De la hipnosis al psicoanlisis
A principios del siglo XIX, Francia era el centro de los avances mdicos en Europa,
en concreto de la neurologa.
En el contexto de la neurologa resurge el inters por la hipnosis en dos grandes
centros o escuelas: La escuela de Nancy con las figuras de Libault (1823-1904) y
Berheim (1840-1919) y La escuela de la Salpetriere en torno a Charcot (1825?1893).
En ambos centro estudi Freud.
Libeault practicaba la hipnosis sugiriendo a sus pacientes que le miraran
fijamente a los ojos le deca que se iban adormeciendo gradualmente. Una vez
conseguido el estado de somnolencia le indicaba la desaparicin de los sntomas. Con
este procedimiento llego a tratar todo tipo de enfermedades. Berheim, aprendi este
mtodo de Libeault y lo explic como producto de la sugestin.
La sugestionabilidad era para l una caracterstica comn a las personas y era su
"aptitud para transformar una idea en acto".
Posteriormente Veris prescindi de la hipnosis y se bas en la sugestin directa
del enfermo, llamando a esta prctica psicoterapia.
La actitud de Charco era marcadamente opuesta a la escuela de Nancy. Aunque
practicaba la hipnosis, la explicaba como un proceso neurolgico (Charco era el
neurlogo ms famoso de su poca). En concreto, investigo la relacin entre la
histeria y la hipnosis. La parlisis histrica poda reproducirse y eliminarse bajo
hipnosis, segn su concepcin porque activaba una lesin neurolgica especfica;
incluso la sugestionabilidad era un signo de debilidad neurolgica.
En esta poca, Pujante haba estudiado con Charco (como Freud), y se haba
interesado en la hipnosis como va de estudio de la "mente subconsciente". En 1886,
aplic la hipnosis a un caso de histeria (Lucila), a la que peda liberar determinadas
emociones y recuerdos (en esto se anticip unos aos a Bremer y Freud en el mtodo
catrtico).
El mtodo catrtico fue descrito por J. Breuer (aunque Janet ya lo practicaba). Este
mdico comenz un trabajo conjunto con Freud de la que fue producto su obra
conjunta "Estudios sobre la histeria (1895) donde aparece el famoso caso de la
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paciente Ana O. que desarroll un cuadro histrico a partir del periodo en que
cuidaba a su padre moribundo. Bremer haba comenzado a tratar a esta paciente con
hipnosis repetidamente, hasta que la paciente comenz a hablar de sus experiencias
especficas del pasado en las que haba aparecido el sntoma, desapareciendo este al
hacer esto. El procedimiento teraputico se fue centrando as en las sesiones
hipnticas donde se animaba a la paciente a hablar sobre los incidentes relacionados
con sus sntomas (mtodo catrtico).
Signando Freud (1856-1939),que tena una solida formacin neurolgica, y que
haba aportado destacables contribuciones a este campo como varios trabajos sobre
las parlisis cerebrales en nios y la neurobiologa de la afasia y la agnosia, comenz
su prctica abordando numerosos casos de histeria. En un principio practicaba el
mtodo catrtico que desarroll con Bremer.
Su experiencia le confirm que el mtodo catrtico hacia desaparecer los sntomas
pero no que volvieran a aparecer, pues segn su concepcin, no modificaba la
estructura inconsciente subyacente. Progresivamente fue descubriendo los procesos
defensivos del Yo que rechazaban los recuerdos y emociones insoportables y la
importancia de la relacin teraputica para vencer y trabajar contra tales resistencias
inconscientes, lo que le llev a abandonar el mtodo catrtico y a desarrollar la
asociacin libre.
Bsicamente la asociacin libre consista en sugerir al paciente recostado en un
divn (parte derivada del mtodo hipntico) que a partir de un tema de su biografa
deba hablar sin ninguna inhibicin. Cuando el paciente se bloqueaba, Freud le pona
la mano en la frente y le indicaba, por su gestin, recordar un hecho. Posteriormente
abandono esta presin y la proposicin de un tema especifico y la asociacin libre se
realizaba sobre el material que el paciente traa a consulta, indicando el terapeuta
solo la regla de la asociacin libre. Este mtodo constituyo la base del psicoanlisis.
tuvo una buena acogida en Estados Unidos en los medios psiquitricos (no tanto en
los psicolgicos).
En el campo de la psicologa a partir de las dos guerras mundiales la intervencin
de los psiclogos en los asuntos sociales y pblicos fue creciendo. En un primer
momento en la seleccin de personal para el reclutamiento y seleccin de puestos, y
progresivamente se fue reivindicando una labor ms all de la puramente
psicodiagnstica. La psicoterapia paso a ser un campo de trabajo de los psiclogos,
que adoptaron inicialmente en su mayora la orientacin psicoanaltica.
A partir de la segunda guerra mundial comienza a reconocerse socialmente el
trabajo psicoteraputico de los psiclogos, y en la conferencia de Boulder (1949,
Colorado, EEUU) se define el rol del psiclogo clnico que debe de recibir formacin en
tres reas: diagnstico, investigacin y terapia. Poco despus la Asociacin de
Psiquiatra Americana defiende que la psicoterapia solo debe de ser practicada por
mdicos psiquiatras. En este contexto se genera el inicio de las polmicas entre
ambas profesiones.
Los psiclogos comienzan a generar modelos teraputicos ajenos al psicoanlisis
(dominante entre los psiquiatras americanos) y los presentan como alternativas ms
cinticas a este. Carl Roger sobre 1943 crea la terapia centrada en el cliente como una
alternativa nueva de psicoterapia, e inicia un proceso de investigacin sobre la
relacin teraputica (grabacin de las sesiones, anlisis del proceso y contenido, etc.).
Desde el mbito acadmico se acenta el conductismo y la terapia de conducta.
Desde este ltimo punto de vista se propone que los tratarnos mentales sin base
orgnica son trastornos aprendidos, derivados de las leyes del condicionamiento y por
lo tanto susceptibles de ser modificados en base a procedimientos de re aprendizaje.
Los conductistas Eysenck, Skinner y Wolpe van a desarrollar esta nueva concepcin
de la psicoterapia. Eysenck (1952) cuestiona la efectividad de la psicoterapia
psicoanaltica que refiere equiparable al no tratamiento, incluso inferior. Skinner
desarrolla su paradigma de condicionamiento operante, y en su obra "Ciencia y
conducta humana"(1953) llega a re explicar la psicoterapia como efecto del
condicionamiento operante substituyendo los mecanismos intrapsiquicos por
principios de aprendizaje. Wolpe a partir de su obra "Psicoterapia por inhibicin
reciproca"(1958) demuestra como la terapia conductista es aplicable y efectiva en el
tratamiento de las neurosis, sin necesidad de recurrir a los procedimientos largos y
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costosos de la terapia psicoanaltica. Todo ello sirve a los psiclogos para alimentar
sus deseos de autonoma en esta poca de reivindicaciones tericas y laborales.
El enfoque conductista se hace dominante hasta los aos sesenta en los mbitos
acadmicos de Amrica y Europa, y en gran parte de los clnicos (mas entre los
psiclogos). En esta poca sin embargo, comienza a ser cuestionado por parte de los
propios psiclogos que le atribuyen, reconociendo su efectividad potencial en muchos
casos, una imagen del hombre demasiado mecanizada y olvidada de los aspectos ms
subjetivos. Ante este clima de insatisfaccin se produce un doble rechazo, por un lado
del modelo psicoanaltico que se considera excesivamente especulativo (aunque rico
en aportaciones) y del conductista (potencialmente efectivo) que se considera
demasiado reduccionista y mecanicista. Las nuevas alternativas son la psicologa
humanista, entre las que destaca C. Rogers, que llega a expandirse en EEUU, aunque
poco en Europa; el modelo sistmico de terapia familiar (Bate son, Jackson, Halley,
Minucia, etc.) y el modelo cognitivo (Ellis, Beck, Meichenbaum, Mahoney, etc.), a los
que
nos
referiremos
en
otro
apartado
de
este
captulo.
En los ltimos aos las tendencias ms actuales en el campo de la psicoterapia son:
(Seixas y Mir, 1993):
En los ltimos aos las tendencias ms actuales en el campo de la psicoterapia
son: (Seixas y Mir, 1993):
1. La tendencia a la investigacin de resultados. La constatacin de que la
psicoterapia es ms efectiva que el placebo y el no tratamiento, pero que
prcticamente todos los enfoques o modelos son igualmente de efectivos.
2. La tendencia, impulsada sobre todo por el hecho anterior, hacia la bsqueda
de modelos eclcticos e interactivos que den cuenta del hecho anterior o
seleccione el tipo de terapia en funcin del cliente?problema?terapeuta
especifico. En este contexto se proponen diferentes concepciones de cmo
debe de ser estos nuevos modelos, supuestamente mas abarcadores de la
diversidad y especificidad.
3. La tendencia creciente hacia la terapia breve en base a criterios de economa
teraputica y social bajo criterios de efectividad y eficiencia.
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_____________________________________________________________________
A. MODELOS PSICODINAMICOS
1. Resea histrica:
En psicoterapia el trmino psicodinmico hace referencia a aquellos modelos en
los que el conflicto intrapsiquico tiene un papel central. El modelo con mayor
relevancia histrica es el psicoanaltico, al que nos referiremos, aunque abarca
tambin a otros "disidentes" del psicoanlisis como Adler y Jung.
El psicoanlisis fue creado por Freud (1856-1939). Su obra fue influenciada por
Herbert(176 -1841) que mantena una idea asociacionista de la conciencia, que inclua
un nivel consciente y otro preconsciente;por Fechner(1801-1887),creador de la
psicofisica, del que aprovech su concepto de umbral para elaborar el concepto de
censura; por Brucke(1819-1892) y T.Meynert (1833-1892), fisilogos y maestros de
Freud, de los que recoge conceptos como el de los procesos primarios y secundrios;
por Brentano(1838-1917) del que deriva el concepto de Yo como funcin autnoma y
por el desarroll del mtodo hipntico y catartico de J.Breuer.
Seixas y Mir, a la hora de exponer el desarrollo de la obra de Freud, la divide en
cuatro etapas:
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psicoanlisis se dirige a aliviar al yo de las presiones tanto del ello como del
supery.
Los principales disidentes del psicoanlisis freudiano (Adler y Jung) haban
formado parte de este movimiento pero se apartaron del mismo y desarrollaron sus
propios modelos psicolgicos y psicoteraputicos. Adler (1870-1937) desarrolla su
psicologa individual centrada en el sentimiento de inferioridad y su compensacin,
proponiendo un mtodo teraputico ms directivo centrado en la correccin de
actitudes inconscientes disfuncionales y es el fundador de las primeras clnicas de
trabajo psicolgico con problemas infantiles. Jung (1875-1961) desarrolla su concepto
de inconsciente colectivo que le lleva a analizar las estructuras inconscientes comunes
en las culturas primitivas, y sobre todo en las religiones.
El psicoanlisis actual se caracteriza por el desarrollo de varias corrientes: Los que
propugnan un nfasis en el Yo como estructura en gran parte autnoma y las
relaciones objtales (relaciones interpersonales e intrapsiquicas). En esta lnea
destaca las aportaciones de la llamada Psicologa del Yo y de las relaciones objtales
(Sullivan, Hartan, Rapador, Ana Freud, etc). Otra tendencia destaca el papel de las
experiencias tempranas en el funcionamiento de la personalidad (M.Klein, Mahler y
J.Bowlby) .Una tercera linea intenta de aplicar el psicoanalisis a otras patologias
distintas a la neurosis como las psicosis y los trastornos de personalidad (Fromm,
Recaman, Sullivan, Chut y Cerner). Una cuarta lnea destaca el papel de los aspectos
psicosociales en el desarrollo de las estructuras inconscientes y la personalidad
(Sullivan, Fromm, Erikson, etc). Una quinta linea, muy relevante para la psicoterapia,
aplica formas breves de psicoterapia psicoanaltica basadas en la investigacin (Mann,
Sifones, Mallan, Davalo y Stripper). Otra sexta lnea retoma el psicoanlisis en un
intento de volver a sus fuentes a partir de la obra de J.Lacan y su tesis del
Inconsciente estructurado como un lenguaje. Por ltimo, una sexta linala ms actual,
intenta de acercar el psicoanlisis a los modelos de la psicologa cognitiva (Erdelyi,
Peterfreund, Volv, Arieta, etc.). La nota comn es la diversidad.
2. Conceptos fundamentales
Se suele definir el psicoanlisis desde cuatro niveles (Aplanche y Pontalis, 1968;
Baker, 1985):
1. Un mtodo de investigacin de los significados mentales inconscientes.
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B. MODELOS HUMANISTAS
1. Resea histrica
Los modelos humanistas de la psicoterapia abarcan a las concepciones
"fenomenolgicas", "humanistas" y "existencialistas" desarrolladas en el campo
psicoteraputico. Dentro de las concepciones humanistas destacan la "Terapia
guestltica", el "Anlisis Transaccional" y la "Psicoterapia Centrada en el Cliente" (de
la que nos ocuparemos con preferencia, por ser el modelo humanista con ms apoyo
emprico).
A todas las orientaciones anteriores se les denomina "tercera fuerza" en los aos
sesenta, por presentarse como alternativas tanto al psicoanlisis como al
conductismo dominante en esos aos.
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C. MODELOS CONDUCTISTAS
1. Resea histrica
La extensin de los modelos conductistas al campo de la clnica y la psicoterapia
viene marcada por varios hechos histricos. Durante la segunda guerra mundial los
psiclogos comienzan a ejercer sus funciones como seleccionadores de personal y
como ayuda de los psiquiatras en tareas de diagnstico. Despus de este conflicto se
dedicaron al cuidado de los veteranos de la guerra en instituciones pblicas. En 1949
se desarrolla la conferencia Boulder, donde se define el papel del psiclogo clnico.
Socialmente, la profesin del psiclogo clnico se va consolidando y lleva de la mano
una nueva forma de abordar los trastornos mentales. Por un lado se comienza a
cuestionar el diagnstico basado en clasificaciones particulares (fiabilidad baja, efecto
de "marca" negativa de la etiqueta, circularidad explicativa y poca relacin con la
etiologa) y por otro la relacin de estos diagnsticos con su tratamiento (escasa
relacin entre el tipo de trastorno y el tipo de tratamiento).
A partir de 1950 surgen tres focos geogrficos de extensin de la terapia de
conducta: En Inglaterra H. J. Eysenck (1952) publica su acido artculo sobre la baja
eficacia de la terapia tradicional en el campo de las neurosis (entindase terapias
basadas en el psicoanlisis y los psicofrmacos). Este autor siguiendo la tradicin de
Pablo basa su modelo de personalidad y terapia en la psicologa del aprendizaje y la
psicofisiologia. Desde Surafrica, Wolpe (1958) desarrolla un nuevo modelo para
interpretar y tratar las neurosis, basado en el condicionamiento clsico y en la "de
sensibilizacin sistemtica". Este autor muestra en sus obras como esta terapia es
eficaz en el tratamiento de las distintas neurosis. El tercer foco deriva de los E.E.U.U
donde la obra de B.F.Skinner basada en el condicionamiento operante se aplica con
cierto xito a problemas de aprendizaje escolar (educacin programada), retraso
mental y manejo de conductas en pacientes psicticos.
En 1959, Eysenck introduce el trmino terapia de conducta para referirse a aquella
psicoterapia basada en los principios de aprendizaje (clsico y operante) y en una
metodologa cientfica de tratamiento. En la dcada de 1960, se desarrolla por
Bandera (1969) el tercer tipo de aprendizaje humano relevante: el aprendizaje por
imitacin o modelado. En la siguiente dcada, los aos setenta comienzan a
cuestionarse la suficiencia de los modelos conductuales basados exclusivamente en el
condicionamiento y aparecen los llamados modelos cognitivos-conductuales como el
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Tambin hay que destacar que la misma Relacin Teraputica puede ser analizada
por el mismo procedimiento, cuando esta es relevante para la terapia en curso
(colaboracin del paciente). Cuando la conducta del paciente presenta una escasa
colaboracin para la terapia, se puede intentar modificarla para lograr niveles
mejores de relacin teraputica analizando su funcin (Edelstein y Yoman,1991).
El terapeuta de conducta suele manejar un amplio abanico de Tcnicas
teraputicas para diversidad de problemas. El empleo de las mismas ms adecuado es
cuando deriva en anlisis funcional del problema en cuestin. De manera resumida
podemos agrupar estas tcnicas mediante el paradigma de aprendizaje en el que se
basan:
1) Tcnicas basadas en el condicionamiento clsico: La ms conocidas y
utilizadas son los mtodos de Exposicin y de De sensibilizacin Sistemtica
que consisten en ensear al sujeto a enfrentarse ms o menos gradualmente a
las fuentes estimulares de su ansiedad,miedos,verguenzas y otras emociones
de modo que dejen de responder con ansiedad ante las mismas. La de
sensibilizacin conlleva el aprendizaje previo de habilidades de relajacin.
2) Tcnicas basadas en el condicionamiento operante: Bsicamente se dividen
en
procedimientos
encaminados
a
aumentar
conductas
adecuadas(Reforzamiento, Moldeamiento por aproximaciones sucesivas, etc) y
aquellos otros encaminados a reducir conductas inadecuadas(Extincin y
Castigo), as como aquellos que combinan las dos finalidades anteriores
(Reforzamiento diferencial, Contrato de conducta, Control de estimulos, etc..).
3) Tcnicas basadas en el modelamiento: A travs del modelado del terapeuta o
grupo se presenta al paciente diversos procedimientos de manejo de
problemas relacionales, el paciente las observa e imita el modelo y el terapeuta
le proporciona informacin correctora. Tambin se utilizan como tcnicas para
expresar no solo nuevas conductas, sino tambin para expresar deseos y
emociones diversas. Las tcnicas mas conocidas en este terreno son el
Entrenamiento en Habilidades Sociales y el Entrenamiento en Afectividad.
4) Tcnicas basadas en los principios del autocontrol: Se suele utilizar en
combinacin con las anteriores, y en cierto sentido las intervenciones
anteriores se proponen al paciente como vas de autocontrol o aprendizaje de
manejo de problemas. Las ms utilizadas son el autor registros a travs de los
cuales el paciente aprende a observar su propia conducta y a modificarla y las
tcnicas cognitivas mediante las que se aprende a manejar la relacin entre los
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D. MODELOS SISTEMICOS
1. Resea histrica
El desarrollo histrico de los modelos sistmicos va unido a la evolucin de la
terapia familiar. En la dcada del 1950?1960 algunos terapeutas formados en la
orientacin psicoanaltica comenzaron a incluir a la familia en el tratamiento. Su
propsito no era sin embargo modificar el funcionamiento familiar sino aumentar la
comprensin del paciente para mejorar su tratamiento. En la lnea anterior Ackerman
estudio los problemas de los mineros y sus familias, y como el desempleo del padre
provocaba alteraciones en la vida familiar (Ackerman, 1937). Otro terapeuta, Bell
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citaba a la familia del adolescente para entender su problemtica (en la misma lnea
Alfred Adler manejaba su consulta de problemas infantojuveniles en los aos treinta)
y Bowen observaba las disfunciones relacionales madre-hijo en nios hospitalizados.
La lnea dominante en esta dcada era el neopsicoanlisis (Fromm,
Sullivan,Horney..) que pona nfasis en el origen psicosocial de los conflictos psquicos
como la familia intermediaba la interiorizacin de determinadas orientaciones de
valor "patolgico" social en sus miembros. Desde esta perspectiva surgieron
conceptos como el de la "madre esquizofrengena" de Fromm-Reichman (1948) o
"madre perversa" de Rosen (1953) para explicar la gnesis y mantenimiento de
psicopatologias como la esquizofrenia.
La siguiente dcada, aos 60, supone un alejamiento de los planteamientos
psicoanalticos y un predominio de la teora de la comunicacin. Por un lado el grupo
de Palo Alto en E.E.U.U, a partir del estudio de Gregory Batenson sobre la
comunicacin entre el esquizofrnico y su familia, genera su teora del doble vnculo
que explica la esquizofrenia como un intento lmite para adaptarse a un sistema
familiar con estilos de comunicacin incongruentes o paradjicos. Otros destacados
terapeutas seguirn la lnea comunicacional del centro de Palo Alto (Jackson,
Watzlawick, Haley, etc...). Otro autor destacado es Minuchin que tambin en E.E.U.U
estudia el funcionamiento familiar de los jvenes puertorriqueos emigrantes con
problemas de delincuencia (Minuchin, 1967) y que le llev a desarrollar su escuela
estructural de terapia familiar. Y un tercer grupo que tambin trabaja en esta poca
en este pas de manera independiente es el formado por Lidz, Wynne, Bowen y
Whitaker.
En la misma dcada en Europa aparecen dos centros geogrficos de fuerte
influencia. En Inglaterra Laing, que tena contactos con el grupo americano de Palo
Alto, trabaja con familias de esquizofrnicos. El otro centro, ms influyente a la
postre, est en Italia. Es el llamado grupo de Miln (Mara Selvini-Palazzoli, Boscolo,
Cecchin y Prata).
En esta dcada el grupo de Milan y el de Palo Alto sern los ms influyentes en la
terapia familiar. El primero centrado ms en los conceptos de familia como sistema y
el segundo en las pautas comunicacionales en el funcionamiento familiar.
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3. Mtodo teraputico
Aunque los mtodos teraputicos empleados por estos enfoques varan en cada
escuela, podemos encontrar unos elementos ms o menos comunes a todas ellas.
En primer lugar el terapeuta intenta de hacerse un diagnostico del sistema familiar
implicado en el paciente identificado. Unos terapeutas se centraran en el tipo de
secuencia problema? solucin intentada (p.e Watzlawick) y quines son los
imlicados;otros investigaran las alianzas o coaliciones familiares (Haley, Minuchin) y el
grado en que la familia est desligada (limites rgidos entre sus subsistemas de
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E. MODELOS COGNITIVOS
1. Resea histrica
Los orgenes remotos de la psicoterapia cognitiva se remontan a la filosofa estoica
y el budismo. La mxima de Epteto "Los hombres no se perturban por las cosas sino
por la opinin que tienen de estas" recoge uno de los primeros modelos cognitivos
del hombre. El budismo por su parte de la realidad como construida por el
pensamiento y las valoraciones como generadoras de pasiones que pueden generar
sufrimiento. Posteriormente y en la tradicin kantiana, Vaihinger (1853-1933)
desarrolla su teora del conocimiento, donde las personas guan su conducta por
modelos de la realidad a modos de esquemas, metas y guiones. Otro filosofo que
destaca el papel de la cognicin es B.Russell (1873-1971) que en su obra "La conquista
de la felicidad"(1930) describe como las creencias adquiridas en la primera infancia se
hacen inconscientes y pueden adquirir un carcter perturbador en la vida posterior
del sujeto.
Los orgenes psicolgicos de la psicoterapia cognitiva se remontan a diversas
evoluciones de las distintas escuelas psicolgicas. Dentro del psicoanlisis, Lungwitz
(1926) propone un modelo de terapia muy parecido a la terapia cognitiva actual, y
K.Horney (1950) desarrolla su teora de las actitudes neurticas ("Tirana de los
deberas"). Desde la psicologa individual, Alfred Adler (1897-1937) desarrolla un
modelo cognitivo de la psicopatologa y la psicoterapia. Para este autor, que para
muchos es el funda dador de las terapias cognitivas, el nio adquiere "esquemas a
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A) Tcnicas cognitivas:
o 1) Deteccin de pensamientos automticos: Consiste en un
entrenamiento en base a un autor registro en la deteccin de los
pensamientos que acompaan a sus reacciones emocionales y
conductuales ante determinados eventos internos y externos.
o 2) Clasificacin de las distorsiones cognitivas: A partir de los registros
anteriores se ensea al sujeto las distorsiones del pensamiento que
utiliza automticamente al evaluar determinados eventos y sus
alternativas.
o 3) Bsqueda de evidencias de los pensamientos automticos:
Bsicamente se trata de comprobar el grado de validez de las
interpretaciones personales relacionadas con alteraciones emocionales.
Esto se hace buscando evidencias a favor y en contra en la propia
experiencia, utilizando evidencias provenientes de terceros, diseando
experimentos personales para comprobar una hiptesis o detectando
los errores lgicos de las interpretaciones, o utilizando "diarios
predictivos" donde va recogindose evidencia de la confirmacin diaria
o no de un esquema.
o 4) Deteccin y trabajo con los supuestos o creencias personales: A partir
de los pensamientos automticos y siguiendo una especie de asociacin
a partir de ellos (cadena inferencia o flecha descendente) se hipottica
los esquemas que los sustentan, que despus se intentan de revisar de
manera parecida a los pensamientos automticos.
o 5) Uso de imgenes: El terapeuta propone al paciente el manejo de
determinadas situaciones o interpretaciones alternativas mediante el
ensayo de escenas en la imaginacin que fomentan el afrontamiento de
diversas situaciones.
o 6) Disputa racional de creencias disfuncionales: Consiste en que el
sujeto aprenda a cuestionarse el grado de validez de sus actitudes
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C) Tcnicas conductuales:
o 1) Entrenamiento en habilidades sociales y afectividad: Se emplean para
modificar las expectativas de auto eficacia en situaciones sociales de los
pacientes desarrollando sus habilidades en este terreno.
o 2) Uso de la exposicin con o sin relajacin: Se emplea para comprobar
las predicciones catastrofistas de los pacientes y sus expectativas de
dominio de situaciones temidas.
o 3) Uso de tareas de dominio y agrado: El paciente registra el agrado y
dominio de sus actividades diarias, y sobre esta base se programan
experiencias que aumenten su grado de bienestar y modifiquen su
visin tnel negativa. Tambin se suele emplear conjuntamente con la
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Hay que destacar que los terapeutas cognitivos prestan especial atencin al
manejo de la relacin teraputica y como los pacientes suelen confirmar sus
esquemas disfuncionales a travs de la misma (y de otras relaciones fuera de la
consulta). Hay terapeutas cognitivos que resaltan el manejo de esta relacin como la
va principal de intervencin teraputica (pie Sufran y Segal, 1994). Este ltimo
aspecto supone una re conceptualizacin desde el modelo cognitivo de las relaciones
de transferencia y contratransferencia propuestas desde el psicoanlisis.
______________________________________________________
4. LOS RESULTADOS DE LA PSICOTERAPIA
_______________________________________________________________
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Los resultados anteriores han llevado a cuestionar el excesivo nfasis que cada
orientacin ha dado a sus tcnicas o procedimientos particulares como elementos
definitorios de cada escuela. Segn el trabajo de Lamberte(1986) los factores que en
realidad contribuyen a los resultados de la psicoterapia por porcentajes son de mayor
a menor: un 40% depende de variables propias del paciente y su contexto
vital(personalidad, apoyo social, etc), un 30% a los factores comunes a todas las
orientaciones psicoteraputicas(pie empatia, apoyo y confrontacin de emociones);
un 15% al llamado efecto placebo(expectativas que tiene el paciente sobre el saber
que se le va a ayudar) y un 15% a las tcnicas especificas de cada psicoterapia(pie
asociacin libre, exposicin conductual, manejo de actitudes disfuncionales,etc..).
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5. EL MOVIMIENTO INTEGRADOR EN PSICOTERAPIA
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(1) La seleccin de los pacientes para este enfoque no se hace tanto por el tipo
de sintomatologa presentada sino mas bien por su capacidad para
comprometerse en una relacin teraputica evaluada en las entrevistas
inciales (pie "interpretaciones de prueba").
(2) Se busca un tema o foco dinmico sobre el que centrar el trabajo
teraputico, que a diferencia de otras psicoterapias dinmicas centradas en
temas como el foco idlico (Sifones), la separacin (Mann), la transferencia
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propia funcin de la conducta verbal del sujeto puede pasar inadvertida a este
(se dira que es "inconsciente"), porque se encuentra reforzada por
"reforzadores sutiles" y "estmulos suplementarios". Dicho de manera ms
directa suponen un control o significado inconsciente de la propia conducta.
Por lo que esta puede estar determinada de manera mltiple ("causacin
mltiple"; que por cierto defienden tambin los tericos psicodinmicos). Parte
de ese desconocimiento remite al control inversivo ejercido por el
condicionamiento inversivo (aprendizaje de evitacin que hace referencia a la
"represin" y los "mecanismos de defensa").
2) Situaciones teraputicas que evocan CCRS: Junto a la aportacin del anlisis
de las funciones del lenguaje (que a uno de los autores de este libro le siguiere
un retorno hacia el conductismo radical parecido al retorno baconiano al
psicoanlisis de Freud; al menos en la reconsideracin, aunque distinta claro
est, del lenguaje en ambos enfoques); est la percepcin de otras causas
"sutiles" que pueden evocar conductas clnicas relevantes. Entre estas
situaciones estn: (1) La propia estructura temporal de la sesin (los problemas
de horario, tardanzas, etc. pueden evocar problemas relacionados con los
compromisos, el abandono, etc.); (2) Las vacaciones del terapeuta (puede
generar tambin cuestiones de dependencia, ansiedad de separacin, etc.); (3)
La terminacin del tratamiento (puede evocar aspectos relacionados con la
terminacin de las relaciones afectivas); (4) Los honorarios en terapia privada
(puede evocar aspectos de motivacin, saldar deudas, compra de relaciones,
etc..clnicamente relevantes); (5)Los fallos del terapeuta (puede evocar en el
paciente acusaciones o evitaciones de expresin de malestar, etc.); (6) Los
silencios en la conversacin (pueden evocar ansiedades, premuras, solicitudes
,etc.); (7) La expresin de afecto (temor a expresar afecto por miedo al ridculo,
sensacin de vulnerabilidad y exposicin, etc.); (8) Sentirse bien (algunos
pacientes temen sentirse bien porque puede tener como consecuencia la
terminacin de la relacin y la salida de la terapia); (9) Reforzamiento positivo
vivido como rechazo (algunos pacientes pueden vivir con malestar o
desconfianza las muestras de aceptacin por parte del terapeuta, sobre todo si
en sus historias estas conductas han sido seguidas por "finales infelices"); (10)
Sentirse unido al terapeuta (incluye la tradicional transferencia positiva y sus
problemas); (11) Las propias caractersticas del terapeuta (estilo, edad, clase
social..etc. puede generar determinadas respuestas relevantes en el paciente) ;
(12) Eventos inusuales (pie el que el paciente vea al terapeuta por la calle con
su cnyuge, el que este tenga que salir a atender una urgencia, etc..Podra
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evocar CCRS); (13) Sentimientos del terapeuta (las propias reacciones "contra
transferenciales" del terapeuta pueden conectarse a Cris del cliente. Ver en
este punto lo aportado por la psicoterapia breve de Stripper y Binder en este
mismo volumen) y (14) La propia demanda de ayuda (la propia peticin de
ayuda para tratamiento implica Cris relevantes como han apuntado
insistentemente tanto los tericos sistmicos como psicodinmicos).
C. Reglas para una actuacin teraputica relevante:
Kohlenberg y Tsai (1991) definen 5 reglas que definen las condiciones de
contingencias en que la conducta del terapeuta ser reforzada por efectos
clnicamente relevantes.
1. Regla 1: Atienda a las CCrs: La situacin clnica es una oportunidad para que se
presenten los problemas del paciente, no solamente referidos a hablar de ellos
sino de expresarlos en la misma sesin, formando parte de la relacin
teraputica. El terapeuta est tambin atento a las posibles mejoras
teraputicas presentadas tambin in situ en la misma sesin. Es importante
sealar que las interpretaciones que se refieren a las conductas
problemticas/de mejora presentadas en la misma sesin son ms efectivas
que aquellas que se refieren a eventos de fuera de la sesin.
2. Regla 2: Evoque la ocurrencia de Cris: Adems de atonden las Cris dadas en la
misma sesin, hay que crear las condiciones para que estas ocurran. Esto se
logra a travs de la misma implicacin del terapeuta con el paciente,
facilitando que vayan apareciendo problemas relacionales. El terapeuta puede
adems modificar algn aspecto de su conducta y comprobar el efecto en el
paciente (pie en el caso de un paciente dependiente le solicita que el mismo
elija la fecha de la prxima cita). Tambin las mismas tcnicas conductuales y
de otras orientaciones pueden revelar problemas adicionales: Por ejemplo la
"asociacin libre" puede generar problemas en pacientes que demandan
indicaciones tcnicas precisas; las tareas para casa pueden evocar un
detallismo inusitado en pacientes obsesivos, o problemas de
cumplimiento/reactancia..etc.
3. Regla 3 : Refuerce las mejoras: Es mejor que el reforzamiento sea natural a la
conducta del paciente y emplear al mnimo el refuerzo artificial. El
reforzamiento debe de provenir de los aspectos relacionales mismos. Se
pueden usar dos enfoques de reforzamiento natural. Un enfoque "directo" se
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La TCI trabaja con tres focos teraputicos: El foco de problemas fuera de la sesin,
el foco de problemas presentados en la misma sesin , segn estas dificultades se
vayan exponiendo y presentando en la terapia, y el acceso a la informacin sobre la
disposicin a la accin.
A) El foco fuera de la sesin:
Las intervenciones teraputicas, son bsicamente verbales, ya que en este enfoque
no se utilizan los autores registros y tareas para casa de la terapia cognitiva clsica.
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del esquema interpersonal, que una vez que son simbolizados pueden ser abordados
cognitivamente.
La TCI como ha quedado expuesto guarda muchas afinidades con la psicoterapia
breve de tiempo limitado de Stripper y Binder, la psicoterapia analtica funcional de
Kohlenberg y Tsai , y la terapia vivencial y procesual de Green erg y cols.
Los nuevos enfoques psicoteraputicos giran en torno al anlisis de la relacin
teraputica, las funciones del lenguaje/significado y la experiencia emocional.
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7. PSICOTERAPIA Y PSICOFARMACOS
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3. Utilice preguntas de sondeo que puedan dar pistas sobre las cogniciones
distorsionada:
o "Ha tomado anteriormente esta medicacin?"
o "Cuales fueron su experiencia con ella?"
o "Que cree que suceder al tomar esta medicacin?
o "Como ha llegado a pensar eso?"
4. Utilice autor registros como forma de detectar problemas asociados. Por
ejemplo autor registros que en su formato recojan datos como el da, hora,
situacin, actividad, sntomas y dosis respecto al contexto de la prescripcin.
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8. RELACION DE ALGUNAS ASOCIACIONES
Y PGINAS WEB EN INTERNET
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El siguiente listado de asociaciones, centros de formacin, revistas y pginas web
referidos a los distintos enfoques psicoteraputicos no pretende ser exhaustivo ni
completo. Tan solo se indican algunas referencias que los autores de esta obra
consideran de inters.
B) Psicoterapia conductual:
1. Conductismo radical
Direccin :http://www.lexxa.com.br/users/behaviorism/spanish.htm
2. Terapia multimodal
Direccin :http://www.gallaudet.edu/~11mgourn/bt.html (Inactivo en la actualidad)
C) Psicoterapia cognitiva:
1. Instituto de terapia cognitiva-constructivista
Direccin :http://www.inteco.cl/
2. Cognitive Terapia Rezurces en te Net
Direccin:
http://www.behavior.net/mhn/bolforums/message/21/2/2?user=&email
=&deputa=8&dotal=description&lastread=5 (Inactivo en la actualidad)
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BIBLIOGRAFIA
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