TRAUMATOLOGA

Guias de Practica clnica resumidas fuente: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html

LESIONES LIGAMENTARIAS TRAUMTICAS EN RODILLA ........................................................................................................................... 2
DIAGNSTICO ........................................................................................................................................................................................ 2
Pruebas Diagnsticas ......................................................................................................................................................................... 2
Tratamiento ........................................................................................................................................................................................... 3
Tratamiento Conservador .................................................................................................................................................................. 3
Tratamiento en la Fase Subaguda ..................................................................................................................................................... 4
Tratamiento Quirrgico ..................................................................................................................................................................... 5
Tratamiento de Rehabilitacin en Pacientes Operados .................................................................................................................... 6
Criterios de Referencia y Contrarreferencia .......................................................................................................................................... 6
Criterios Tcnico Mdicos de Contrarreferencia ............................................................................................................................... 6
Vigilancia y Seguimiento ........................................................................................................................................................................ 7
Tiempo Estimado de Recuperacin y Das de Incapacidad Cuando proceda .................................................................................... 7
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE FRACTURAS DE ANTEBRAZO ............................................................................................................. 8
Diagnstico ............................................................................................................................................................................................ 8
Factores de riesgo .............................................................................................................................................................................. 8
ETIOLOGIA ......................................................................................................................................................................................... 8
Exploracin Fsica ............................................................................................................................................................................... 8
Pruebas Diagnsticas ......................................................................................................................................................................... 8
Tratamiento ........................................................................................................................................................................................... 9
Manejo Inmediato ............................................................................................................................................................................. 9
Manejo en la Unidad de Urgencias .................................................................................................................................................... 9
Manejo Post-operatorio .................................................................................................................................................................... 9
Tratamiento Farmacolgico ............................................................................................................................................................... 9
Rehabilitacin .................................................................................................................................................................................. 10
Pronstico ............................................................................................................................................................................................ 11
Tiempo de Recuperacin y Das de Incapacidad ............................................................................................................................. 12
FRACTURAS TRANSTROCANTRICAS DE FMUR EN PACIENTES MAYORES DE 65 AOS ........................................................................ 12
Prevencin Secundaria ........................................................................................................................................................................ 12
Prevencin Secundaria ........................................................................................................................................................................ 12
Diagnstico ...................................................................................................................................................................................... 12
Tratamiento ..................................................................................................................................................................................... 13
Criterios de Referencia ........................................................................................................................................................................ 17
Vigilancia y Seguimiento ...................................................................................................................................................................... 17
Das de Incapacidad en Donde Proceda .......................................................................................................................................... 18

LESIONES LIGAMENTARIAS TRAUMTICAS EN

RODILLA

DIAGNSTICO

El diagnstico de las lesiones ligamentarias de rodilla es
bsicamente clnico.

Al igual que otros pacientes que sufren de un esguince u otro
tipo de lesiones capsuloligamentarias, los pacientes con
lesiones en rodilla pueden presentar dolor intenso en el sitio
de la lesin, inflamacin, y prdida de la capacidad de
movimiento en la extremidad afectada.

Dependiendo del mecanismo de lesin se puede sospechar el
ligamento que fue afectado. Las lesiones de los LCA se
relacionan con actividades deportivas y cadas, mientras que
las lesiones del LCP aisladas o combinadas (con LCA) se
asocian con accidentes automovilsticos y traumas directos en
la rodilla [p <0,001].

Se recomienda buscar intencionadamente, en aquellos
pacientes con traumatismo agudo en rodilla los siguientes
datos clnicos: Dolor intenso Tumefaccin Aumento de
volumen Discapacidad funcional.

La hemartrosis es el sntoma principal de la lesin en los
ligamentos cruzados (LCA y LCP). Entre el 60 y 70% de las
hemartrosis de rodilla se asocian con lesiones en el LCA.

Se recomienda sospechar lesiones en el LCA en pacientes con
esguince de rodilla cuando presenten hemartrosis.

La clasificacin para las lesiones ligamentarias en rodilla se
basa en la inestabilidad de la articulacin: rotatoria y
combinada.

Con la exploracin fsica dirigida en las inserciones de los
ligamentos, se puede determinar por medio de pruebas
especficas la regin anatmica lesionada.

Las pruebas de Lachman y Pivote (Pivot Shift) se utilizan para
demostrar la inestabilidad anterior de rodilla, la cual se
aprecia cuando se produce un incremento de la traslacin
anterior de la tibia y de la rotacin interna

La prueba de Lachman y Pivote (Pivot Shift) son las maniobras
diagnsticas con mayor sensibilidad (90%) y especificidad
(92%) para identificar las lesiones del LCA

En lesiones de LCA, la prueba de cajn anterior tiene una
sensibilidad del 85% y una especificidad de casi el 90%.

La prueba de cajn posterior se efecta ante la sospecha de

lesin de LCP; tiene una sensibilidad del 90% y una
especificidad de casi el 95%.

La prueba de inestabilidad rotatoria determina que
estructuras (o ligamentos) estn involucrados en las lesiones
ligamentarias graves.

Las pruebas de estrs en valgo a 0 y 30 ayudan tambin, a
identificar las estructuras capsuloligamentarias que fueron
lesionadas posterior a un trauma.

Las pruebas de estrs en varo a 0 y 30 se utilizan para
determinar cules de los ligamentos estn involucrados.

Por medio de la prueba dial test se puede apreciar un
aumento en el eje de rotacin lateral de la tibia como
resultado de la lesin en la esquina posterolateral.

Para identificar el ligamento lesionado en un paciente con
esguince de rodilla, se recomienda realizar las siguientes
pruebas (o maniobras): Lachman y Pivot Shift (pivote)
Cajn anterior Cajn posterior Estrs en varo a 0 y 30
Estrs en valgo a 0 y 30 Dial.

Segn la American Medical Association, las lesiones
ligamentarias laterales y mediales de la rodilla se clasifica de
la siguiente manera con la prueba de estrs en varo y valgo :
Grado I: apertura de 0 a 5 mm Grado II: apertura de 5 a 10
mm Grado III: apertura > 10 mm. La medicin se efecta
con la rodilla en extensin.

Una prueba de estrs positiva a 0 usualmente indica una
lesin grave de la esquina posterolateral con lesin adicional
de ligamento cruzado, ya que su efecto estabilizador en la
posicin de exploracin est comprometida. Cuando esta
prueba es positiva es posible encontrar afectacin del
ligamento colateral peroneo con la porcin menisco tibial, as
como lesin en la porcin lateral de la cpsula, el tendn
poplteo y lesin parcial de la banda iliotibial.

Se recomienda utilizar la prueba de estrs a 0 para
identificar el grado de lesin en la esquina posterolateral de
rodilla.

Ante una prueba de estrs positiva a 0 se recomienda
sospechar lesin grave de esquina posterolateral con
compromiso del ligamento cruzado.

PRUEBAS DIAGNSTICAS

En pacientes con lesiones ligamentarias en rodilla, los
estudios radiolgicos son tiles nicamente, para identificar
las fracturas asociadas (segn las reglas de Otawa).


En pacientes con lesiones de LCA, la deteccin de fractura
ostecondral en la regin de la insercin proximal femoral
(signo del surco) por medio de estudios radiolgicos es muy
baja; alrededor de un 5% en los casos.

La fractura de Segond corresponde a una imagen radiogrfica
de avulsin sea de la zona de insercin del menisco tibial
lateral.

Los estudios simples de radiologa no son tiles para evaluar
las lesiones ligamentarias de rodilla; se recomienda solicitar
estudios de radiologa cuando exista la sospecha de fracturas
asociadas.

En un 65% de los pacientes que sufren de un traumatismo en
la rodilla con ruptura ligamentaria parcial de los ligamentos
colaterales (medial y lateral) se puede apreciar la ruptura por
medio de un estudio de ultrasonografa. Sin embargo, no es
un estudio til para establecer el diagnstico de lesin en los
ligamentos cruzados.

En los casos de derrame agudo, una imagen hipercoica por
ultrasonografa se puede asociar a hemartrosis, cogulos o
fragmentos osteocondrales. En los casos de inflamacin
crnica se observa una imagen hipoecoica o anecoica, debido
al aumento de lquido sinovial.

Los estudios de ultrasonografa son tiles para identificar
lesiones meniscales asociadas a lesiones ligamentarias.

Se recomienda realizar estudios de ultrasonografa en
pacientes con lesiones ligamentarias en rodilla cuando se
sospeche: Lesin ligamentaria en los ligamentos colaterales
(medial y lateral). Lesiones meniscales.

Se recomienda no solicitar estudios de ultrasonografa
cuando existe la sospecha de lesiones en los LCA y LCP,
durante la fase aguda.

La Resonancia Magntica Nuclear (RMN) muestra una
sensibilidad del 85% y una especificidad alrededor del 90%
para identificar lesiones de LCA, en donde las lesiones
parciales de dicho ligamento representan el 25% de los
estudios efectuados.

Se recomienda considerar la RMN en aquellos pacientes con
lesiones ligamentarias cuando exista la sospecha clnica de
ruptura en el LCA.

La resonancia magntica es altamente especfica y sensible
para identificar lesiones agudas del ligamento cruzado
posterior, por lo que se considera el estudio de eleccin para
establecer su diagnostico

Se recomienda considerar la RMN en aquellos pacientes con
lesiones ligamentarias cuando exista la sospecha clnica de
ruptura en el LCP.

TRATAMIENTO

Un control efectivo del dolor permite iniciar de forma
temprana la rehabilitacin despus de una lesin
ligamentaria en la rodilla.

Dependiendo de la intensidad del dolor se puede utilizar
como analgsico: paracetamol, ketorolaco, ibuprofeno e
incluso, morfina en los pacientes con lesin ligamentaria en la
rodilla.

En el tratamiento inicial del paciente con lesin ligamentaria
de rodilla se debe administrar paracetamol a dosis de 1
gramo cada 8 horas por va oral o en su defecto, ketorolaco a
dosis de 10 mg va oral cada 6 a 8 hrs 30 mg cada 6 a 8
horas por va intramuscular o intravenosa; durante un
periodo de tres das, despus del trauma.

En pacientes con sinovitis postraumtica se recomienda dar
adems, anti-inflamatorios no esteroideos (AINEs) como
diclofenaco sdico a dosis de 100 mg cada 12 horas, por va
oral o bien, 75 mg cada 24 horas, por va intramuscular.

En pacientes sometidos a plastia artroscopica, se recomienda
en el posoperatorio inmediato: Aplicar, por va
intraarticular, bupivacaina de 25 a 50 mg, en una sola dosis.
Administrar paracetamol a dosis de 1 gr cada 8 horas va oral
o intravenoso o ketorolaco a dosis de 30 mg cada 6 a 8 horas
intravenoso , mximo 3 das.

En pacientes sometidos a plastia artroscopica, con sinovitis
reactiva se recomienda administrar adems, diclofenaco
sdico a dosis de 75 mg cada 24 horas por va intramuscular o
intravenosa, durante un periodo no mayor de 3 das.

La profilaxis antimicrobiana en las intervenciones ortopdicas
o traumatolgicas que incluyan un implante o material
protsico se sugiere el uso de cefalosporinas de primera
generacin como es la cefazolina.

La profilaxis en la ciruga de plastia ligamentaria artroscopica
se sugiere con una cefalosporina de primera generacin como
la cefazolina o cefalotina. La cefalotina se puede dar a dosis
500 mg a 2 gr cada 8 horas por 24 horas.

TRATAMIENTO CONSERVADOR

La hemartrosis en la articulacin de la rodilla es causada por
ruptura de las estructuras vasculares intrarticulares, siendo la
estructura ms afectada: el complejo vascular que acompaa
a los ligamentos cruzados. Ocurre en el 60 a 70% de los casos
con ruptura de LCA.

Ante la presencia de hemartrosis en un paciente con lesin
ligamentaria, se recomienda realizar primero, la aspiracin


por artrocentesis en la rodilla afectada y posteriormente,
ofrecer el tratamiento correspondiente para la lesin
ligamentaria.

El tratamiento en las primeras 48 horas se enfoca a controlar
el dolor y disminuir el edema perilesional, en la extremidad
afectada.

En cuanto ms temprano se inicie el tratamiento, mejores
sern los resultados funcionales en la articulacin de la
rodilla. La aplicacin general del hielo como crioterapia, es el
mejor antiinflamatorio local en las lesiones recientes
ocasionadas por traumatismo.

La crioterapia combinada con la compresin y la elevacin de
la extremidad disminuyen la necesidad de oxgeno en el rea
afectada.

El tratamiento de las lesiones parciales y completas del
ligamento colateral medial es conservador; utilizando el
protocolo de RICE en las primeras 48 horas, se logra que el
paciente se reincorpore a sus actividades cotidianas despus
de las seis semanas del trauma.

Durante la fase aguda se debe controlar el dolor y el edema
perilesional as como, iniciar la movilizacin temprana

Recomendar al paciente realizar las siguientes acciones, en
las primeras horas de la lesin: Evitar el apoyo de la
extremidad afectada en las primeras 48 horas despus de la
lesin. Aplicar hielo (local) durante 20 minutos cada 8
horas. Movilizar activamente la rodilla a tolerancia, con
elevacin a 30 grados de la extremidad afectada y
movimiento de flexin-extensin hasta 10 repeticiones
Aplicar vendaje elstico no compresivo de forma inicial. En
caso de edema evolutivo se recomienda utilizar un vendaje
algodonoso.

En lesiones Grado I y Grado II de la esquina posterolateral se
inmovilizan de 3 a 4 semanas en extensin completa.

En lesiones grado I y grado II de la esquina posterolateral se
recomienda la inmovilizacin de 3 a 4 semanas en extensin
de la extremidad afectada.

TRATAMIENTO EN LA FASE SUBAGUDA

La estrategia PRICEMMS ha sido utilizada en otros tipos
esguinces, con el propsito de fortalecer los ligamentos,
mejorar los rangos de movilidad y recuperar la propiocepcin
de la extremidad afectada. Estas estrategias estn orientadas
a la aceleracin de la resolucin del proceso inflamatorio. Las
modalidades teraputicas como calor local superficial o
estimulacin elctrica resultan tiles para el manejo de las
lesiones traumticas cuando el dolor y la inflamacin han
disminuido en la regin.

El objetivo de la rehabilitacin es disminuir el dolor y edema,
el tratamiento es mediante el PRICEMMS

Por medio de un programa de entrenamiento funcional que
considera el grado del dao en la articulacin y las
estructuras anatmicas lesionadas en la rodilla se puede
mejorar la capacidad funcional para la realizacin de las
actividades cotidianas, despus de la fase aguda

El programa inicia con ejercicios de estiramiento para
completar los arcos de movilidad, y posteriormente, ejercicios
propioceptivos y de fortalecimiento, los cuales se realizan de
acuerdo a la tolerancia del paciente.

El uso de rodilleras cerradas, ortsis con cinchas regulables
(para control de movilidad antero-posterior) o soportes
laterales/mediales (segn el tipo de lesin); protege las
estructuras anatmicas de la rodilla afectada, hasta que el
paciente recupere por completo el arco de movilidad y logre
caminar sin dolor.

A pesar de mltiples limitaciones, el uso de ejercicios
cinticos o ejercicios con carga de peso resultan promisorios,
dado que se logra: 1. Promover la activacin muscular
normal. 2. Ayudar a mantener y promover la resistencia
muscular. 3. Proveer retroalimentacin sensorial tctil y
propiocepcin e incluso minimizar el dolor. 4. Aumentar la
activacin del cuadriceps sin aumentar el esfuerzo en el
ligamento reconstruido. 5. Proveer el beneficio de la
especificidad funcional del principio de entrenamiento a la
extremidad y activa el msculo gastrocnemio que puede ser
protector ya que es un antagonista del ligamento cruzado
anterior. 6. Inducir contracciones ms fuertes en los msculos
isquiotibiales, lo cual sirve como un importante mecanismo
protector de la rodilla.

Al finalizar la fase aguda se debe proporcionar otras
modalidades teraputicas como calor local superficial o
estimulacin elctrica para manejo del dolor. Est indicado el
uso de rodilleras cerradas o de ortesis con cinchas regulables
(para control de movilidad antero-posterior) o soportes
laterales/mediales de acuerdo al tipo de lesin, como medio
de proteccin hasta que el sujeto muestre un arco de
movilidad completo en rodilla y realice marcha libre de dolor.

Posterior a la disminucin de edema y dolor se debe iniciar un
programa de entrenamiento funcional tomando en cuenta el
grado del dao, con la finalidad de mejorar las actividades de
la vida diaria. Los ejercicios de estiramiento para completar
los arcos de movilidad debern ser iniciados tan pronto sea
posible y el programa continuara con ejercicios
propioceptivos y de fortalecimiento en cuanto sean
tolerados.

Aplicar compresa hmeda caliente en la rodilla afectada por
20 a 30 minutos. Posteriormente llevar a cabo ejercicios de


estiramiento para msculos flexores de rodilla a tolerancia,
efectuar 10 repeticiones en 3 sesiones al da.

Realizar ejercicios de movilidad activa libre para la flexin de
rodilla (en decbito ventral) y de extensin de rodilla (en
posicin sedente), efectuar 10 repeticiones en 3 sesiones al
da.

Realizar ejercicios de fortalecimiento para msculos flexores
de rodilla (en decbito ventral, con resistencia manual o con
peso) y para msculos extensores de rodilla (en posicin
sedente, con resistencia manual o con peso), efectuar 10
repeticiones en 3 sesiones al da.

Reeducacin de la marcha tanto en terreno regular como
irregular en aquellos pacientes que presenten alteracin de la
misma.

Los ejercicios que se realizan en casa complementan el
programa de rehabilitacin supervisada, y llevan una
secuencia y tiempos definidos.

Se debe indicar un programa de ejercicios en domicilio para
complementar la rehabilitacin intramuros, hacindole
nfasis al paciente que stos deben realizarse como se seala
en el programa.

TRATAMIENTO QUIRRGICO

Para las lesiones graves o complejas del LCP el tratamiento es
quirrgico, as como en aquellas lesiones que a pesar de un
programa de rehabilitacin, causan inestabilidad o artrosis
patelofemoral en la pierna afectada.

Utilizando un tratamiento no quirrgico en lesiones
completas del LCP de la rodilla, documentadas por resonancia
magntica, se ha observado resultados favorables a corto y a
mediano plazo (de 12 a 66 meses).

Las lesiones del LCP cuando son: Completas se recomienda
tratamiento no quirrgico (conservador con un programa de
rehabilitacin). Graves o complejas se recomienda
tratamiento quirrgico.

El LCA se caracteriza por presentar dos haces: el antero
medial que se tensa durante la flexin y el posterolateral que
se tensa en extensin; as como por las terminaciones
nerviosas de propiocepcin, las cuales permiten la
orientacin de la rodilla en el espacio.

El LCA es el elemento estabilizador principal de la rodilla,
dado que evita la traslacin anterior de la tibia sobre el fmur
e impide la hiperextensin de la pierna durante la rotacin
interna o externa.

Debido a las alteraciones del metabolismo celular y a las

deficiencias celulares que ocurren despus de una lesin, el
LCA tiene una pobre capacidad de cicatrizacin a diferencia
de otros ligamentos; por lo que, se ha optado la sustitucin
quirrgica del ligamento a travs de un injerto.

Las lesiones del LCA de la rodilla deben recibir tratamiento
quirrgico.

El 75 % de los pacientes presenta una lesin completa del LCA
y el 25 % sufren de una ruptura parcial del haz anteromedial o
posterolateral del LCA; por lo que, se realiza plastia total o
parcial, respectivamente.

En lesiones de LCA completas se recomienda realizar plastia
total y en lesiones parciales, substituir exclusivamente, el haz
lesionado.

Existe controversia para el tratamiento de las lesiones del
ligamento cruzado anterior en aspectos como el uso de
aloinjerto en vez de autoinjerto, reconstruccin del LCA con
doble fascculo contra fascculo nico y tcnicas de fijacin. La
utilizacin de autoinjerto, ofrece ventajas para el uso de
doble tnel y fijacin a cortical.

En Estados Unidos de Norteamrica, se realizan de 75 a 100
mil reconstrucciones de LCA por ao de los cuales, el 80%
presenta mejora funcional. Del 10 al 30% puede persistir el
dolor y la inestabilidad con un tnel femoral y tibial.

Por medio de la plastia anatmica con doble tnel se logra
ausencia del signo de Pivote control de la inestabilidad
rotatoria, disminucin de la ciruga de revisin por
inestabilidad recurrente y evidencia radiolgica de retraso en
la aparicin de la osteoartritis. Los pacientes refieren adems
mejora funcional en la articulacin y en la calidad de vida, as
como satisfaccin.

Se sugiere utilizar autoinjerto en vez de aloinjerto.

Se recomienda usar tcnica de doble fascculo y doble tnel
en lugar de, fascculo y tnel nico.

Utilizar tcnica de fijacin del injerto a cortical e inclusive con
reforzamiento mediante la introduccin de una clavija sea
en el tnel.

Las complicaciones en la plastia del LCA pueden ocurrir por
fallas propias de la plastia en las que se considera trauma
recurrente, errores tcnicos, error diagnstico, falla en la
incorporacin del injerto, y las complicaciones propiamente
se dan por infeccin, lesin neurovascular, disfuncin del
mecanismo extensor, formacin de osteofitos en la
escotadura femoral (lesin del ciclope), artrofibrosis
(definicin operacional), y disminucin del arco de movilidad.

La lesin de la esquina posterolateral involucra dao en la
capsula articular y en los ligamentos. En ocasiones, puede


asociarse a fracturas periarticulares y a lesiones neurolgicas
como la del nervio peroneo que ocurre en el 30% de los
casos.

Se ha demostrado resultados favorables en los pacientes con
lesiones en rodilla cuando la reparacin de la esquina
posterolateral se ha realizado dentro de las 3 primeras
semanas, despus de la lesin. Esto ha permitido en aquellos
casos asociados a fracturas proporcionar primero, el
tratamiento a la fractura y posteriormente, establecer el
momento ms adecuado para la reparacin de las lesiones en
la esquina.

El tratamiento de las lesiones de la esquina posterolateral se
determina por la gravedad y por el momento de la lesin,
tomando en consideracin si son lesiones expuestas o
cerradas.

Por medio de estudios de artroscopia se pueden identificar
las lesiones asociadas intraarticulares.

Es recomendable en lesiones de la esquina posterolateral
antes de realizar la reparacin quirrgica abierta, realizar un
procedimiento de artroscopia de tipo exploratorio y
teraputico para identificar y reparar en la medida posible las
lesiones asociadas.

Se recomienda en los pacientes con lesiones de la esquina
lateral asociadas a fractura, estabilizar la fractura y despus
efectuar la reparacin quirrgica de la esquina lateral.

Las reparaciones se pueden efectuar termino-terminales, con
sistema de anclas, con tneles transseos y si existe dao
importante a las estructuras con aumentacin mediante
semitendinoso y gracillis y tensor de la fascia lata.

El tipo de tratamiento quirrgico para las lesiones
ligamentarias se determinar con base a la magnitud de la
lesin de los tejidos blandos.

La finalidad de la reparacin quirrgica de la esquina es
sustituir la funcin del ligamento poplteo y el ligamento
lateral peroneo (colateral lateral).

Cuando existen lesiones de esquina posterolateral y del LCP
se puede realizar la reparacin de ambas estructuras en el
mismo procedimiento quirrgico.

TRATAMIENTO DE REHABILITACIN EN
PACIENTES OPERADOS

El LCA provee el 86% del soporte para evitar el
desplazamiento anterior de la tibia sobre el fmur durante la
carga ponderal, facilita la rotacin lateral y medial de la
rodilla y proporciona estabilidad lateral, medial y posterior de
la rodilla; por lo que, su lesin implica discapacidad funcional

considerable. La aplicacin de un programa de rehabilitacin

sistematizado durante el posoperatorio de reconstruccin de
dicho ligamento es til para la recuperacin de la
propiocepcin.

Instruir al paciente operado por lesin traumtica en rodilla
sobre el programa de ejercicios que debe realizar en forma
secuencial durante la terapia, incluso en su domicilio.

CRITERIOS DE REFERENCIA Y
CONTRARREFERENCIA

El paciente con lesin traumtica de rodilla y datos de lesin
neurocirculatoria deber ser estabilizado en la unidad de
atencin (primero o segundo nivel) y referirlo a una unidad
de tercer nivel.

Paciente con antecedente de traumatismo agudo de rodilla
con hemartrosis se deber inmovilizar la extremidad
lesionada y enviarlo al segundo nivel para valoracin por el
especialista en ortopedia y traumatologa de un servicio de
urgencias.

En aquellas unidades que no cuenten con servicio de
ortopedia en urgencias se recomienda referir a los pacientes
de lesiones ligamentarias con hemartrosis al servicio de
urgencias del tercer nivel para valoracin en urgencias.

El paciente con diagnstico de lesin ligamentaria que
requiera tratamiento quirrgico, se recomienda enviarlo al
segundo nivel de atencin para resolucin de la lesin
ligamentaria, siempre y cuando se cuente con la
infraestructura y los recursos necesarios. En caso contrario,
enviarlo al tercer nivel de atencin.

Despus del tratamiento quirrgico, se recomienda enviar al
paciente al servicio de medicina fsica y de rehabilitacin; el
inicio del programa de ejercicios depender del tipo de
procedimiento realizado.

Se recomienda enviar al paciente operado de lesin
ligamentaria colateral-medial aislada, a los 21 das, al servicio
de terapia fsica y rehabilitacin con indicaciones de
movilizacin, fortalecimiento muscular, re-educacin de la
marcha y tratamiento para el edema residual.

CRITERIOS TCNICO MDICOS DE

CONTRARREFERENCIA

El paciente que no cumpla con criterios de referencia de
acuerdo al tipo de lesiones ligamentarias se refiere al primer
nivel de atencin para tratamiento y seguimiento.


Paciente sin datos clnicos de lesin ligamentaria confirmado
por pruebas de diagnstico y valorado por ortopedia se
refiere al primer nivel de atencin.

Paciente de lesin ligamentarias de rodilla que fue referido de
tercer nivel a segundo nivel, con resolucin quirrgica o
conservadora, se recomienda que el mdico ortopedista de
segundo nivel realice la referencia al servicio de terapia fsica
y de rehabilitacin.

Paciente con resolucin quirrgica de lesin ligamentaria
simple o compleja se refiere a segundo nivel posterior a su
valoracin posquirrgica, en tercer nivel.

Paciente con alta definitiva del servicio de ortopedia de
segundo nivel se recomienda referir a primer nivel.

Paciente con alta por mejora del servicio de terapia fsica y
de rehabilitacin se recomienda referir a primer nivel de
atencin.

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

Una vez que se ha establecido el tipo y la gravedad de la
lesiones ligamentarias de la rodilla, as como se ha realizado
la valoracin de la movilizacin activa y pasiva de la rodilla
afectada; se puede proporcionar el tratamiento quirrgico, el
cual se ha sugerido 2 semanas despus de la lesin.

La presencia de dolor y contractura muscular son datos
clnicos que sugieren re-evaluacin con estudios de
imagenologa. En caso de que no se pueda realizar una RMN a
causa de estos datos, se sugiere que se realice bajo anestesia
y artroscopia.

Posterior al tratamiento inicial el mdico ortopedista realizar
una nueva valoracin para: Determinar el grado de mejora
clnica Evaluar la realizacin de otro estudio de gabinete
(RMN) Reorientar la modalidad del tratamiento Establecer
el momento y el tipo de tratamiento quirrgico (en caso que
lo amerite el paciente) Determinar el momento de inicio del
programa de terapia fsica y de rehabilitacin.

El tiempo de recuperacin de las lesiones ligamentarias del
colateral medial aislada parcial o completa es de 6 semanas,
incluye el periodo de los ejercicios de rehabilitacin.

Posterior al tratamiento inicial se recomienda revalorar a los
21 das, el paciente con lesin ligamentaria colateral-medial
aislada.

Las lesiones del LCA tienen un promedio de recuperacin de
12 semanas que es el tiempo en que se logra la reparacin del
ligamento

Despus del tratamiento quirrgico, se valorar al paciente

de lesiones de LCA cada cuatro semanas por los prximos 3
meses.

El tiempo de recuperacin para la reintegracin a las
actividades cotidianas en los pacientes con lesin aislada de
LCP es de 8 semanas, en la fase aguda.

En el paciente con lesin aislada del LCP se recomienda
valorar el caso a las 2 semanas y a las 6 semanas.

En las lesiones de la esquina posterolateral despus del
tratamiento quirrgico, se sugiere inmovilizar (en extensin)
la rodilla por 6 a 8 semanas y posteriormente, usar rodilleras
mecnicas con un programa de rehabilitacin. Los pacientes
pueden reincorporarse a las actividades deportivas, a los 12
meses.

En las lesiones de la esquina posterolateral despus del
tratamiento quirrgico, el paciente puede apoyarse
parcialmente en la rodilla lesionada entre la cuarta y sexta
semana y totalmente, despus de los 3 meses.

Se recomienda valorar al paciente a las 4 y a las 8 semanas
para vigilar la inmovilizacin.

TIEMPO ESTIMADO DE RECUPERACIN Y DAS DE

INCAPACIDAD CUANDO PROCEDA

Las lesiones del LCA tiene un promedio de recuperacin de 6
semanas, en caso de no tener rangos de movimiento
funcionales se incluye terapia de rehabilitacin.

El tiempo promedio de incapacidad en la lesiones de LCA es
42 das y en caso de requerir ejercicios fsicos y de
rehabilitacin, aumenta hasta 84 das.

El tiempo de recuperacin de las lesiones ligamentarias del
colateral-medial aislada parcial o completa es de 6 semanas
que incluyen el tiempo de manejo por rehabilitacin.

Los das de incapacidad requerido para la resolucin de las
lesiones del ligamento colateral-medial es de 42 das
incluyendo el programa de ejercicios fsicos y de
rehabilitacin.

El tiempo de recuperacin de las lesiones ligamentarias del
colateral-lateral aislada parcial o completa es de 6 semanas
que incluyen el tiempo de manejo por rehabilitacin.

Los das de incapacidad requeridos para la resolucin de las
lesiones del ligamento colateral-lateral es de 42 das,
tomando en cuenta el tratamiento de medicina fsica y
rehabilitacin.


El tiempo de recuperacin para la reintegracin a las
actividades cotidianas en los pacientes con lesin aislada de
LCP en la fase aguda es de 8 semanas.

El tiempo estimado de recuperacin de las lesiones aisladas
del LCP es de 56 das que incluye el tiempo de tratamiento de
medicina fsica y rehabilitacin.

El tiempo promedio de recuperacin de las lesiones de la
esquina posterolateral en el posquirrgico es de 3 meses.

El tiempo promedio de incapacidad de las lesiones de la
esquina posterolateral es 120 das.

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE FRACTURAS

DE ANTEBRAZO

DIAGNSTICO

FACTORES DE RIESGO

Edad avanzada
Osteoporosis
Mala nutricin
Alteraciones seas congnitas
Reduccin de masa muscular
Violencia intrafamiliar

ETIOLOGIA

Antecedente de traumatismo: El mecanismo de lesin es
variable.

La causas ms comunes:
Golpe directo al antebrazo
Cada con la mano extendida con el antebrazo pronacin
Accidentes de trfico
Lesiones deportivas
Heridas de bala puede resultar en fractura de ambos huesos
del antebrazo
Accidentes con mquinas de granja y maquinaria industrial
Las dos ltimas causas se asocian comnmente con lesiones
de los nervios o tejidos blandos y, a menudo, significativa
prdida sea

La mayora de las fracturas del eje del antebrazo como
consecuencia de cadas se producen en los atletas o en
personas que caen desde una altura.

Los sntomas incluyen: Dolor Prdida de la funcin del

Antebrazo

EXPLORACIN FSICA

Signos clsicos de las fracturas: Incapacidad funcional
Deformidad Movilidad anormal Aumento de volumen
Equimosis Crepitacin sea

La deformidad del antebrazo es a menudo evidente, y ms
aun si se compara con la otra extremidad

El examen clnico debe incluir una cuidadosa evaluacin
neurolgica de las funciones motoras y sensoriales del nervio
radial, mediano y ulnar. Comprobar el estado vascular, el
grado de inflamacin del antebrazo y la intensidad del dolor
en reposo y al estirar

La piel tensa, alteraciones neurologicas y dolor al
estiramiento debe despertar la sospecha de sndrome
compartamental.

La evaluacin neurovascular de la extremidad, es el examen
ms valioso para el diagnostico de sndrome compartamental
junto con la presencia de dolor a la extensin pasiva de los
dedos.

Si el paciente se presenta obnubilado o no coopera se deber
medir la presin compartamental.

Cuando se diagnostica el sndrome deber tratase de forma
inmediata mediante fasciotomia.

Las fracturas abiertas, especialmente las derivadas de heridas
de bala, se asocian con frecuencia a lesin de nervios y vasos
sanguneos principales, por lo que hay que realizar una
revisin cuidadosa de estos.

Las fracturas de ambos huesos del antebrazo son
generalmente clasificados segn: Nivel de fractura Patrn
de la fractura Grado de desplazamiento Presencia o
ausencia de mltiples fragmentos (conminuta) o prdida de
un segmento de hueso Abiertas o cerradas Cada una de las
caractersticas anteriores determina el tipo de tratamiento y
el pronstico.

El interrogatorio y la exploracin fsica del paciente que
presenta fractura de antebrazo deben incluir cada una de las
recomendaciones enunciadas previamente, ya que de ellas
dependen los estudios complementarios y la decisin
teraputica.

PRUEBAS DIAGNSTICAS

RADIOGRAFIA DE ANTEBRAZO
Solicitar de inicio 2 proyecciones: anteroposterior y lateral.
En algunos casos se pueden requerir proyecciones oblicuas.
Es importante incluir tanto el codo como la mueca para
descartar luxaciones asociadas o fracturas articulares.

TOMOGRAFA COMPUTARIZADA
Se utiliza para observar el cartlago y los tendones alrededor
del antebrazo se indican especialmente en fracturas
complejas de ambos huesos.

Los grados leves de luxacin y subluxacin de la articulacin
distal se valoraran mediante tomografia axial computarizada

ANGIOGRAFIA
La angiografia se solicitara en caso de sospecha de lesiones
vasculares.

TRATAMIENTO

El tratamiento de las fracturas es Urgente

MANEJO INMEDIATO

Evaluacin integral del paciente con el ABCD del ATLS
(Advanced Trauma Life Support)
Valoracin de la lesin: Cerrada o abierta
Estado neurocirculatorio
Grado de contaminacin, si es abierta
Se controlara la hemorragia en caso de estar presente con
apsitos compresivos estriles
Contraindicado el uso de torniquete
Se efectuaran maniobras gentiles para reducir luxaciones y
desplazamientos importantes.
Colocar frula en la extremidad lesionada
Si hay herida contaminada se lavara con solucin fisiolgica
(contraindicado el uso de antispticos) Traslado inmediato a
un centro hospitalario que cuente con atencin de urgencias
de traumatologa.

Evitar la excesiva manipulacin del brazo para impedir un
mayor dao a los tejidos blandos.

MANEJO EN LA UNIDAD DE URGENCIAS

Evaluacin integral del paciente
Evaluacin con estudios de gabinete de acuerdo a la
valoracin inicial del traumatlogo
Decisin del tipo de tratamiento que necesita el paciente

En las fracturas abiertas en tanto se realiza el manejo
quirrgico se debe colocar un apsito estril sobre la herida

Determinar si la articulacin esta daada es indispensable
para elegir el tratamiento y establecer el pronstico

El anlisis del tipo y mecanismo de la fractura as como de las
lesiones asociadas en cada caso en particular es fundamental
para la planificacin de un tratamiento adecuado.

El manejo conservador con reduccin cerrada e
inmovilizacin con frula o yeso en adultos est indicado
solamente en: fracturas no desplazadas Mnima
inflamacin Pacientes capaces de tolerar la inmovilizacin
Requieren seguimiento en consulta externa frecuente con el
fin de detectar cualquier alineacin anmala que requiera
manejo quirrgico.

Los pacientes candidatos a manejo no quirrgico incluyen a la
poblacin peditrica rpidamente curativa, o pacientes
ancianos, sedentarios con otras consideraciones mdicas que
serviran como contraindicaciones a la anestesia. El tipo de
fractura ms viable al tratamiento cerrado es la fractura
transversal de tercio medio de radio o cubito.

Fracturas que requieren manejo conservador con reduccin
cerrada e inmovilizador (frula o yeso) Fracturas de solo
uno de los huesos del antebrazo en adultos Fracturas
aisladas no desplazadas de cubito en adultos con angulacin
menor a 10 grados Fracturas cerradas Fracturas
patolgicas Fracturas simples Fracturas sin luxacin de
alguna de las articulaciones

MANEJO POST-OPERATORIO

Evitar inmovilizacin prolongada.
Si se realiza fijacin interna no se utilizara fijacin externa.
Los casos acompaados de luxacin requieren
inmovilizacin.
Movilizacin temprana de articulaciones.
Inmovilizar el mnimo tiempo necesario para proteger los
tejidos blandos.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Despus de estabilizar al paciente y a la fractura expuesta y se
administraran antibiticos.

Despus de estabilizar al paciente y a la fractura expuesta y se
administraran antibiticos.


Cuando el antibitico se administra dentro de las tres horas
siguientes a la lesin, se logra reducir el riesgo de infeccin
hasta en un 59%.

Los antibiticos se indicaran de acuerdo al grado de lesin de
partes blandas, con la clasificacin de Gustilo que la clasifica
en tres grados.

En la actualidad es la ms usada, ya que tiene una
connotacin de tratamiento y pronstico.

Se recomienda el siguiente esquema de antibioticos.
Fracturas expuestas I y II. cefalosporinas de primera
generacin Fracturas expuestas III. agregar un amino
glucsido Si se sospecha de anaerobios valorar el uso de
penicilina. En heridas con contaminacin masiva
independientemente del grado agregar metronidazol Con
estos regmenes se reportan tasas de infeccin de 2.3%.

El tiempo de administracin del antibitico, se determina por
los hallazgos quirrgicos reportados durante los
desbridamientos secuenciales, que se efectan cada tercer
da en el paciente. Se recomienda suspender el medicamento
72 horas despus de la mejora clnica y del ltimo
desbridamiento.

Se indicaran antinflamatorios y/o analgesicos a juicio del
medico tratante y de acuerdo a las condiciones del paciente.
Tratamiento Quirrgico

Cuando se diagnostica Sndrome compartamental, deber
realizarse en forma inmediata fasciotomia

El desbridamiento y la reduccin de la fractura abierta se
realizaran en la sala de operaciones

Si la fractura es abierta se procede a efectuar el
desbridamiento inicial y la estabilizacin temporal o definitiva
de la fractura

La debridacin de los tejidos lesionados debe realizar en
quirofano y dentro de las primeras 6 horas posteriores al
traumatismo, debido a la relacin que existe entre el tiempo
de exposicin de los tejidos lesionados y el riesgo de
desarrollar complicaciones infecciosas.

El momento de la intervencin quirrgica idealmente debe de
ser dentro de las primeras 6 horas del accidente,
principalmente en las fracturas abiertas.

El retraso en el manejo aumenta el riesgo de sinostosis.

Se deber iniciar con la fractura ms fcil, revisando las
articulaciones de codo y mueca y comprobando finalmente
la funcin del antebrazo

El uso de placas de compresin dinmica de 3.5 mm es la

indicacin estndar para la fijacin de las fracturas de
antebrazo en el adulto

Se utiliza fijacin externa solo en fracturas expuestas grado
III-B y IIIC de la clasificacin de Gustilo y Anderson.

El enclavado centromedular raramente est indicado en
adultos, su indicacin bsica es en fracturas en nios mayores
de 10 aos, y en menores de 10 aos en los cuales ha fallado
el manejo conservador.

Se valorara la aplicacin de injerto seo u osteoconductor en
defectos seos que lo justifiquen

Fracturas que necesitan tratamiento quirrgico: Fracturas
asociadas de cubito y radio en adultos Fracturas aisladas
desplazadas de cubito en adultos con angulacin a 10
grados Fracturas de Galeazzi y Monteggia Fracturas
expuestas Fracturas asociadas a sndrome compartamental
independientemente del grado de desplazamiento
Fracturas patolgicas Fracturas mltiples en la misma
extremidad Fracturas contiguas , artroplastia completa de
codo o placa para artrodesis de mueca

La fijacin se podr realizar con: Placa de compresin
dinmica y tornillos de 3.5 mm Clavo centro medular
Fijadores externos

Indicaciones de enclavado centro medular: Fracturas
segmentarias Algunas Fracturas patolgicas Falla de placa
Fracturas mltiples

La tcnica anestsica ms estudiada que produce excelente
analgesia y anestesia en cirugas de la extremidad superior, es
el bloqueo del plexo braquial. Cualquier procedimiento
quirrgico de la extremidad superior se puede realizar con
ste tipo de bloqueo evitando los trastornos fisiolgicos y la
respuesta del stress quirrgico asociado con la induccin de la
anestesia general.

La fijacin de las fracturas de antebrazo con placa de
compresin dinmica y tornillos de 3.5 mm y la movilizacin
precoz son la clave del xito en el adulto para el manejo de
las mismas.

La reduccin anatmica es fundamental para restaurar la
funcin normal del antebrazo y articulaciones vecinas.

REHABILITACIN

Al llegar el paciente al servicio de urgencias y en caso que el
manejo que necesite sea conservador para la fractura de
antebrazo deber si es posible darse las indicaciones para
prevenir mayores limitaciones articulares de segmentos no


afectados, o bien podrn ser enviados a los servicios de
rehabilitacin para su enseanza.

Cuando el paciente con fractura de antebrazo amerite
manejo quirrgico con colocacin de placa o clavo ser
enviado al servicio de rehabilitacin hospitalaria donde
recibir valoracin mdica; Se obtendrn datos como regin
afectada y estructuras involucradas: limitacin articular,
valoracin de examen manual muscular, sensibilidad, datos
de lesin vascular, presencia de dolor y funciones bsicas de
la mano.

En caso de existir lesin de nervio perifrico se proceder a
dar manejo rehabilitatorio inmediato a base de:

Crioterapia los primeros 3 das. Electroterapia: a criterio
medico y de acuerdo a la valoracin inicial se elegir alguna
forma de electroterapia tales Como lasserterapia,
electroestimulaciones o corriente analgsica y se iniciara la
movilizacin pasiva de segmentos afectados y movilizacin
activa de segmentos no afectados. A su alta hospitalaria ser
enviado en forma temprana al servicio o unidad de medicina
fsica y rehabilitacin correspondiente y cita a la consulta
externa de traumatologa.

En caso de no existir lesin de nervio perifrico se proceder
a dar manejo de rehabilitacin: Crioterapia los primeros 3
das Electroterapia: a criterio medico y de acuerdo a la
valoracin inicial se elegir alguna forma de electroterapia
Iniciar movilizacin pasiva de segmentos afectados y activa de
segmentos no afectados Ensear al paciente y a los
familiares el programa domiciliario.

A su alta hospitalaria se le otorgara cita a la consulta externa
de ortopedia y traumatologa y posteriormente en caso de
ameritarlo ser enviado al servicio o unidad de medicina fsica
y rehabilitacin correspondiente.

Cuando el paciente con fractura de antebrazo amerite
manejo quirrgico con colocacin de fijadores externos ser
enviado al servicio de rehabilitacin hospitalaria donde
recibir valoracin mdica correspondiente de la regin
afectada y estructuras involucradas valorando la limitacin
articular, condicin del tejido muscular, sensibilidad, datos de
lesin vascular, presencia de dolor y funciones bsicas de la
mano.

Durante la hospitalizacin se iniciara la rehabilitacin con la
movilizacin de segmentos no afectados Aplicacin de
crioterapia los primeros 3 das. Calor local superficial al 4
da. Lasser con efecto antiinflamatorio. Electroterapia:
corrientes exitomotoras, analgsicas, etc. Mecanoterapia:
movilizacin pasiva, ejercicios de reeducacin muscular, etc.
A su alta hospitalaria envo a medicina fsica y rehabilitacin
Cita a la consulta externa de traumatologa.

Una vez que el paciente ha sido egresado del servicio u
hospital de traumatologa y ortopedia podr, en caso de ser

necesario, continuar su manejo en los servicios o unidades de

medicina fsica y rehabilitacin correspondientes, recibir una
valoracin medica completa: Historia clnica. Valoracin
de arcos de movilidad Examen manual muscular. Valorar
sensibilidad Existencia de lesin vascular Presencia de
dolor Funciones bsicas de mano En base a lo anterior se
decidir el plan de manejo, que incluye: terapia fsica, terapia
ocupacional y electrodiagnstico

Terapia Fsica : Calor superficial: rayos infrarrojos, compresa
hmedo caliente, tina de remolino, fluidoterapia, parafina,
etc. y/o Calor profundo: ultrasonido, diatermia
Electroterapia: corriente elctrica galvnica, fardica,
diadinmicas, interferenciales, cuadripolares, bifsicas, rusas,
tens, microcorriente, exponenciales, terabet, monofsica, etc.
Mecanoterapia: movilizaciones, tcnicas antiedema,
masaje, isotnicos, ejercicios de reeducacin muscular,
ejercicios de fortalecimiento, ejercicios isocinticos, etc.

Terapia ocupacional: Fabricacin de frulas o adaptacin de
las mismas en caso de lesiones nerviosas. Entrenamiento en
actividades de la vida diaria en el hogar en caso de existir
deficiencias. Terapia recreativa como complemento de la
rehabilitacin con actividades especificas de acuerdo a la
limitacin existente. Simulacin laboral para facilitar su
reingreso a actividades laborales, si existen equipos de
isocintica con uso de los mismos. Actividades para mejorar
funciones de hombro, codo, mueca y mano, tcnicas de
sensibilizacin o desensibilizacin, etc. Rehabilitacin laboral

Valoracin isocintica: Evaluacin de funcin muscular con
fines diagnsticos y pronsticos

Electrodiagnstico : En lesiones nerviosas para valorar tipo y
grado de lesin se realizara estudio electrodiagnstico inicial
y a los tres meses de la lesin neurolgica para su pronstico.

Se otorgaran de 10 a 15 sesiones de terapia y valoracin
mdica. En caso de mejora funcional se dar de alta. Si existe
mejora parcial y hay posibilidades de continuar mejorando la
evolucin, se registra la evaluacin mdica del progreso y se
otorgaran nuevos ciclos de rehabilitacin hasta un mximo de
tres ciclos. Si existe mejora funcional se puede valorar el alta
en cualquier momento, si no hay mejora se enviara al
servicio de traumatologa y ortopedia para su revaloracin.

Una vez que han consolidado los fragmentos, la movilizacin
precoz es clave en el xito del tratamiento de las fracturas de
antebrazo en el adulto.

PRONSTICO

El pronstico para la recuperacin de las fracturas de
antebrazo est relacionado con la severidad y tipo de fractura
y se ve optimizado con el manejo temprano y apropiado.


Una fractura en el antebrazo tarda entre 8-10 semanas en
sanar. Si la fractura tiene una herida abierta sobre ella o si
est infectada, el perodo de curacin es ms prolongado

La morbilidad est relacionada al diagnostico no realizado o
retardado de una fractura expuesta o asociada con luxacin.

Las mejoras en los materiales y tcnicas han permitido un
manejo ms agresivo de las fracturas de antebrazo, con pocas
complicaciones y mejor recuperacin de la funcin.

Las fracturas de tercio medio de antebrazo tienden a tener
peor pronstico que las fracturas de tercio proximal y distal
del mismo.

TIEMPO DE RECUPERACIN Y DAS DE

INCAPACIDAD

Una fractura en el antebrazo tarda entre 8-10 semanas en
sanar. Si la fractura tiene una herida abierta sobre ella o si
est infectada, el perodo de curacin es ms prolongado.

Incapacidad En promedio el tiempo de incapacidad es de 3 a
4 meses

FRACTURAS TRANSTROCANTRICAS DE FMUR

EN PACIENTES MAYORES DE 65 AOS

PREVENCIN SECUNDARIA

Los pacientes con sobrepeso, bajo peso, (IMC menor de 18.5),
menopausia y con pobre masa sea (medida en la cadera),
tienen mayor incidencia de fractura transtrocantrica.

Evaluar el riesgo de fractura de cadera en pacientes mayores
de 65 aos, identificando los factores de riesgo del paciente y
de su entorno.

La administracin de suplementos de calcio y vitamina D, as
como difosfonatos se recomienda en aquellos pacientes
mayores de 65 aos con alteraciones en su estado nutricional
o con datos de osteoporosis por densitometra.

Los pacientes con antecedentes de tabaquismo, ingesta de
caf y alcohol pueden presentar fracturas con mayor
frecuencia.

Se recomienda aconsejar a las pacientes no fumar, no tomar
caf o bebidas alcohlicas, mantener peso adecuado, dieta y
estado nutricional adecuados, realizar ejercicio fsico
aerbico.

Los factores extrnsecos como iluminacin inadecuada,
utilizacin de alfombras o tapetes, escalones en el bao, piso

resbaloso contribuyen a mayor produccin del mecanismo de

lesin de las fracturas transtrocantricas.

PREVENCIN SECUNDARIA

Los pacientes con antecedente de fracturas despus de los 50
aos de edad, tienen mayor probabilidad de presentar una
fractura de cadera.

El sedentarismo y la inmovilizacin por ms de 4 semanas
favorecen las fracturas de cadera.

Las alteraciones psiquitricas, y neurolgicas o cualquier
enfermedad que afecte el equilibrio que condicionan
alteracin en la marcha es factor de riesgo de fractura de
cadera.

La frecuencia de cadas aumenta con la edad.

Los factores de riesgo para fractura de cadera son: historia
materna con fractura de cadera, antecedente de fractura por
trauma de baja energa despus de los 50 aos, baja densidad
sea IMC menor de 18.5 y tabaquismo intenso

Buscar intencionadamente y consignar en el expediente
clnico todos los factores de riesgo y enfermedades que
condicionan las fracturas de cadera.

Acudir a su mdico familiar para el control de las
enfermedades que provoquen alteracin en el equilibrio.

El mdico familiar debe identificar los riesgos potenciales que
prevalecen en la familia para aconsejar al paciente y
familiares a fin de modificar y reducir el riesgo de cadas.

El establecer programas en casa para mejorar la fuerza y
balance muscular puede reducir en forma significativa el
nmero de cadas y lesiones.

En los pacientes mayores de 65 aos se debe evaluar el riesgo
de fracturas identificando y valorando los posibles riesgos de
su entorno, as como establecer programas de
fortalecimiento muscular y flexibilidad para mejorar la
deambulacin y el balance muscular.

DIAGNSTICO

El mecanismo de lesin ms frecuente es la cada desde su
plano de sustentacin: en el hogar, va publica o sitios de
recreacin.

El principal sntoma en todos los casos es dolor a la palpacin
en la cadera y al realizar los arcos de movilidad.


Los signos clnicos en la mayora de los casos son
acortamiento y rotacin externa de la extremidad afectada;
adems pueden presentar edema y equimosis.

En pacientes con fracturas transtrocantricas buscar
intencionadamente la presencia de dolor, aunque no exista
edema, equimosis o datos de acortamiento.

Todos los pacientes con fracturas Transtrocantricas
presentan incapacidad funcional.

En caso de fracturas Transtrocantricas no desplazadas se
recomienda movilizacin de cadera en rotacin externa y
abduccin para confirmar el diagnstico

PRUEBAS DIAGNSTICAS
Los pacientes de edad avanzada que sufren de fracturas de
cadera cursan habitualmente con otras enfermedades.

Se debe realizar una historia clnica completa, haciendo
nfasis en su estado previo a la cada de la deambulacin y
movilidad, circunstancias de la cada, as como antecedentes
personales, frmacos y una rigurosa exploracin fsica.

Todos los factores mdicos y sociales de enfermedad, as
como la lesin ortopdica requieren de una investigacin
dirigida.

Evaluar el estado de hidratacin, nutricin, dolor,
continencias, temperatura, estado mental, estado de
movilidad y coexistencia de otros problemas mdicos.

A causa de las enfermedades concomitantes en pacientes con
fractura transtrocantrica de mayores de 65 aos, se
recomienda realizar los siguientes estudios de laboratorio:
Biometra hemtica completa, Qumica sangunea y
protenas totales Electrolitos sricos, Tiempos de
coagulacin, Grupo y Rh, Examen general de orina

En pacientes con co-morbilidades se deben solicitar estudios
especiales segn la enfermedad asociada

Es importante investigar datos de desequilibrio
hidroelectroltico ya sea por hipovolemia o deshidratacin

Se debe hacer una evaluacin clnica con apoyo de estudios
de laboratorio, del estado hidroelectroltico del paciente
antes de cualquier procedimiento quirrgico para corregir en
forma oportuna dichas alteraciones

Se deber solicitar electrocardiograma y radiografa de trax
para la valoracin preoperatoria y establecer el riesgo
quirrgico.

La atencin del paciente con fractura de cadera debe de ser

en forma multidisciplinaria para disminuir las complicaciones
y morbimortalidad

En los pacientes con cambios en el electrocardiograma,
arritmia o datos de falla cardiaca congestiva, no existe
diferencia en cuanto al manejo quirrgico.

Las guas del Colegio Americano de Cardiologa y la Asociacin
Americana de Cardiologa, no apoyan la realizacin de otras
pruebas cardiolgicas en todos los pacientes.

Se deber realizar valoracin clnica completa en forma
multidisciplinaria de ser necesario y en especial por parte del
servicio de medicina interna para la estabilizacin de las
enfermedades crnicas coexistentes y la correccin de
posibles complicaciones relacionadas con la fractura, para
determinar el mejor momento quirrgico.

Ante la sospecha de alguna patologa cardiaca concomitante
se podr realizar una investigacin cardiolgica adicional.

Los pacientes con fractura de cadera no requieren de
ecocardiograma en forma rutinaria para la valoracin
preoperatoria.

Los estudios radiolgicos simples son suficientes para realizar
el diagnostico de una fractura transtrocantrica

Solicitar proyecciones radiogrficas simples: anteroposterior
de ambas caderas y lateral de cadera fracturada

En caso de duda diagnstica es necesario un estudio
resonancia magntica de la regin afectada

Solicitar resonancia magntica de cadera slo en caso de
duda de fractura transtrocantricas.

TRATAMIENTO

Los pacientes con fractura de cadera deben trasladarse lo
ms pronto posible a fin de evitar complicaciones como
lceras de presin.

Se debe de tener cuidado para la prevencin de las lceras de
presin utilizando colchones de baja presin, en lugar de los
colchones hospitalarios convencionales.

Se recomienda evaluar el riesgo de ulceras de presin y
utilizar almohadillas o colchones de espuma en pacientes en
riesgo.

El traslado al hospital de los pacientes con fracturas de cadera
al hospital debe ser lo ms rpido posible (menos de una
hora).


Se recomienda traslado al hospital los y atencin en el rea
de urgencias dentro ms rpido posible

Los pacientes de la tercera edad son ms susceptibles de
presentar deshidratacin debido a su incapacidad de ingesta
de lquidos.

En pacientes mayores de 65 aos con fractura
transtrocantrica, se recomienda reposicin de lquidos a
travs de una vena permeable, antes y durante el traslado al
hospital

Este grupo de pacientes son ms susceptibles a la sobre
hidratacin, debido a la pobre reserva renal.

Se recomienda que durante el apoyo hdrico (por va
parenteral) llevar un control estricto de lquidos desde su
ingreso a urgencias.

Los pacientes con fractura de cadera deben ser
completamente examinados para mejorar sus condiciones
clnicas y de enfermedades preexistentes, con apoyo
ortogeritrico de ser posible

Se recomienda la evaluacin preoperatoria por Mdico
Internista para evaluar y tratar la coexistencia de
enfermedades.

Los pacientes deben utilizar medias de compresin gradual
desde su ingreso.

Se recomienda el uso del sistema de compresin intermitente
y de no contar con ste se debe utilizar vendaje o medias
elsticas para evitar la trombosis venosa.

TRATAMIENTO QUIRRGICO

El tratamiento estndar de las fracturas Transtrocantricas
(extracapsulares) es quirrgico. La alternativa del manejo
conservador implica un largo tiempo en cama, lo que se ha
asociado con incidencia alta de morbimortalidad, estancia
hospitalaria prolongada y altos costos

Todos los pacientes con fracturas transtrocantricas deben
tratarse quirrgicamente con excepcin de aqullos en los
que exista contraindicacin mdica.

El retraso entre la admisin y la realizacin de la ciruga,
incrementa el periodo de estancia hospitalaria, y puede estar
asociado con un aumento en la morbimortalidad.

Se debe realizar la ciruga dentro de las primeras 24 horas
despus del evento traumtico en este grupo de pacientes si
las condiciones mdicas lo permiten.

En las cirugas de cadera, cuando se compara la anestesia

regional con la anestesia general, en una revisin sistemtica
no se observ diferencia se observ que la anestesia regional
se asociaba con menor incidencia de morbimortalidad,
complicaciones pulmonares y trombosis venosa profunda

En una revisin sistemtica, no se encontr evidencia de que
el tipo de anestesia tuviera influencia en la mortalidad, los
das de estancia hospitalaria, complicaciones perioperatorias,
nicamente en la anestesia regional se mostr menor
incidencia en el estado confusional agudo comparado con la
anestesia general.

Se recomienda la anestesia regional para las cirugas de
cadera, dado sus beneficios en la salud.

En estudios comparativos de fracturas transtrocantricas, el
tornillo de compresin dinmica mostr mejores resultados
que los sistemas de placas anguladas o con clavos
centromedulares

Se recomienda utilizar para las fracturas transtrocantricas
(31A1 y 31A2) la fijacin con tornillo de compresin dinmica
(DHS) Mientras que, para las fracturas transtrocantricas
(31A3) se recomienda el uso de clavos intramedulares de
segunda generacin (clavo que conecta la difisis con el
cuello femoral).

En la actualidad no existe evidencia suficiente para confirmar
que el sistema de drenaje por succin de la herida quirrgica
posterior a la ciruga de cadera disminuya significativamente
las complicaciones de la herida o cambie los requerimientos
para transfusiones sanguneas.

Se recomienda utilizar el drenaje por succin por un tiempo
de 24 a 48 horas.

El desbalance electroltico, particularmente hiponatremia e
hipokalemia, son comunes en el periodo posoperatorio y
reflejan la reserva renal limitada de estos pacientes, lo cual
puede incrementarse con la utilizacin de diurticos o el
mantenimiento inadecuado de soluciones intravenosas.

Se recomienda que el manejo de lquidos y electrolitos en el
paciente posoperado de cadera sea vigilado estrictamente y
anotado en las hojas correspondientes.

La retencin urinaria en los pacientes posoperados de ciruga
de cadera es hasta del 40%, el cateterismo vesical
intermitente es mejor que la sonda a permanencia por 48
horas.

En caso de retencin urinaria se recomienda el uso
intermitente de sonda urinaria para que se restituya la
funcin vesical de manera rpida.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

En el control del dolor, la efectividad del paracetamol es
similar al cido acetil saliclico, sin embargo, causa menos
efectos adversos.

Se recomienda utilizar paracetamol como medicamento de
primera eleccin para aliviar el dolor

El manejo posoperatorio del paciente con fractura
intracapsular del extremo proximal del fmur incluye el
manejo analgsico mediante la administracin de
paracetamol a dosis respuesta sin pasar a los 4 gramos
diarios. Los antiinflamatorios no esteroideos por su conocido
efecto analgsico, los opioides a dosis respuesta y la morfina.

Durante el periodo posoperatorio el mdico ortopedista
indicar manejo analgsico al paciente

En caso de no disminuir el dolor se recomienda utilizar como
medicamentos de segunda eleccin: 1. Metamizol 1 gramo IV
cada 8 horas o 2. Ketorolaco 30 mg IV cada 8 horas por 48
horas con vigilancia estrecha debido a sus interacciones con
otros frmacos.

Los pacientes de edad avanzada toleran pobremente los
narcticos, por lo que es necesario considerar otras
modalidades de analgesia antes de utilizarlos.

Se recomienda no utilizar narcticos en pacientes mayores de
65 aos

El manejo conjunto de antiinflamatorios no esteroideos
(AINEs) y heparina de bajo peso molecular producen mayor
sangrado transoperatorio.

No se recomienda el uso de AINEs en aquellos pacientes que
se les administra heparinas de bajo peso molecular.

El uso de bloqueos neurolgicos locales disminuye la
necesidad de analgsicos parenterales u orales en el
preoperatorio, operatorio y postoperatorio.

Se recomienda usar el bloqueo neurolgico local para el
manejo del dolor postoperatorio.

La administracin de aspirina o heparina de bajo peso
molecular disminuye el riesgo de trombosis venosa profunda
pero su uso puede causar algunos eventos hemorrgicos

La profilaxis con heparina de bajo peso molecular reduce
significativamente la incidencia de trombosis venosa
profunda posterior a una fractura de cadera

Se recomienda el uso de heparina de bajo peso molecular en
pacientes con fractura transtrocantrica

La profilaxis con acido acetilsaliclico 150 mg cada 24 horas

por 35 das, reduce significativamente la incidencia de
trombosis venosa profunda sintomtica y de embolismo
pulmonar

En caso de no disponer de heparinas de bajo peso molecular
en la unidad y cuando el paciente no tiene factores de riesgo;
se recomienda utilizar acido acetilsaliclico a razn de 150 mg
cada 24 horas durante 35 das.

Existe un riesgo hemorrgico asociado al uso de aspirina que
requerir transfusin.

La monoterapia con aspirina no es recomendada como
profilaxis adecuada en pacientes post operados de ciruga de
cadera.

La profilaxis con antibitico es efectiva ya que reduce el
riesgo de infeccin del sitio quirrgico, infeccin de vas
urinarias y respiratorias.

La profilaxis con antibitico utilizando un esquema que
asegure adecuados niveles sricos por un mnimo de 12 horas
prequirrgicas es efectiva reduciendo las infecciones
asociadas con la ciruga de cadera.

Todos los pacientes que van a ser sometidos a ciruga de
cadera, deben de cubrirse con tratamiento antibitico
profilctico.

Se recomienda para la profilaxis con antibitico utilizar una
cefalosporina de primera o segunda generacin (cefalotina 1
gr IV cada 8 horas o cefuroxima). En caso de alergia utilizar
quinolonas (ciprofloxacina 400 mg IV cada 12 horas).

El uso prolongado de antibiticos no ha demostrado reducir
las tasas de infeccin.

Se recomienda continuar con el antibitico preoperatorio
hasta su egreso hospitalario, es decir, de 3 a 5 das,
dependiendo del caso.

La alimentacin con multinutrientes orales contribuye a
reducir la morbimortalidad en pacientes con fractura
transtrocantrica.

Se recomienda el uso de suplementos alimenticios que
contengan alto contenido de protenas, vitaminas y minerales
en pacientes que padecen de fractura transtrocantrica.

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

El apoyo de un equipo interdisciplinario en un programa de
rehabilitacin temprana contribuye a la rpida recuperacin
del paciente reduciendo as, los das de estancia hospitalaria.


Se sugiere que el paciente que sufre de una fractura
transtrocantrica sea tratado por un equipo interdisciplinario
e incluido en un programa de rehabilitacin temprana dentro
de las primeras 24 horas de la admisin hospitalaria.

Los pacientes deben utilizar medias de compresin graduada
tan pronto como ingresen al hospital

No existe evidencia suficiente que confirme la utilidad de
medias o vendajes como medida antitrombtica en las
fracturas de cadera, y de tener el riesgo de ocasionar lesiones
cutneas por presin y su tolerancia.

Se recomienda el uso de medias de compresin graduada
desde su ingreso o de no contar con ellas vendaje de
miembros plvicos.

La compresin mecnica intermitente es un buen recurso
cuando existe una contraindicacin para utilizar
anticoagulantes o antitrombticos.

Todos los pacientes con riesgo alto de tromboembolismo y
que tengan contraindicacin para la administracin de
agentes anticoagulantes o antitrombticos deben ser
manejados con sistemas de presin intermitente.

Se recomienda el uso de sistema de compresin intermitente
y de no contar con ste se recomienda utilizar vendaje o
medias elsticas para evitar la trombosis venosa.

Todos los pacientes con fractura de cadera tienen riesgo
elevado de desarrollar lceras por presin por lo que se
utilizan colchones neumticos o de presin intermitente.

Los colchones de espuma son mejores para evitar las ulceras
de presin, que los colchones convencionales.

Se recomienda el uso de colchn neumtico de presin
alterna (colchn anti-escara), o los colchones de espuma, as
como cambios posturales, proteccin de salientes seas y
masaje en el sitio donde inicie la ulcera de presin.

Se recomiendan los colchones de espuma o de compresin
intermitente

Los pacientes con fracturas transtrocantricas requieren de
una evaluacin multidisciplinaria desde su ingreso para su
mejor reincorporacin a su vida previa.

Proporcionar tcnicas educativas con apoyo auditivo, verbal y
audiovisual al ingreso del paciente por equipos geritricos
especializados
(mdicos,enfermeros,
nutrilogos,
rehabilitadores, fisioterapistas, psiclogos)

Los pacientes con fracturas transtrocantricas pueden
presentar complicaciones dentro de las primeras 24 a 48
horas si no realizan movimientos.

Los pacientes postoperados por fractura transtrocantrica, se

deben movilizar y sentar lo antes posible.

Se recomiendan ejercicios isomtricos para evitar
tromboembolia pulmonar y atrofia muscular, adems de
fisioterapia respiratoria para disminuir el riesgo de infeccin.

Durante la hospitalizacin de un paciente con fracturas
transtrocantricas, se recomienda realizar actividades
preventivas en piel como higiene, lubricacin y masaje, as
como alineacin de segmentos, proteccin de salientes seas,
cambios posturales cada hora y movilizacin en cama y fuera
de ella, movilizaciones libres y activas con asistencia en las
extremidades no afectadas y en la involucrada slo
movilizaciones pasivas a nivel de rodilla y tobillo.

El apoyo por parte de fisioterapistas, enfermeras, terapistas
ocupacionales en forma inmediato ha demostrado grandes
ventajas al facilitar la rehabilitacin y adaptacin del paciente

Realizar movilizacin temprana y fisioterapia pulmonar pre y
posquirrgica inmediata que incluya: drenaje postural,
palmo-percusin torcica vibratoria, respiracin a labios
fruncidos, auto compresiones abdominales, inflar globos,
tcnica del sifn.

Sentar al paciente a las 24 horas del procedimiento quirrgico
durante 30 minutos, movilizacin cada hora y elevacin de
miembros plvicos a 45 grados, durante su estancia en cama.

Ensear al paciente y al cuidador las tcnicas especficas para
lograr: Ampliar la movilidad articular de la pierna operada
Fortalecer la musculatura del miembro intervenido
Reeducar la marcha bipodal en cuento sea permitido Aliviar
el dolor con el uso apropiado de analgsicos

La inmovilidad secundaria a la hospitalizacin, condiciona un
problema de estreimiento, intolerancia digestiva,
deshidratacin e incluso la suboclusin intestinal.

Se recomienda movilizacin temprana, administracin de
abundantes lquidos, dieta con fibra y tcnicas de masaje
intestinal colnico e incluso el uso de laxantes.

Dado que la falta de movilidad contribuye a la hipotrofia
muscular, las contracturas y a la disminucin en el rango del
arco de movilidad, se recomienda establecer un programa de
ejercicios isomtricos progresivos a los msculos de cadera y
rodilla del miembro involucrado.

Sentar al paciente fuera de cama en el postoperatorio
inmediato previene lceras de presin, enfermedad
tromboemblica, inmovilidad secundaria y progresivamente
inicio de la deambulacin en caso de que se permita el apoyo
inmediato.

Se recomienda la realizacin de ejercicios de estiramiento,
movilizaciones libres, descargas de peso y ejercicios


isotnicos contra gravedad en las extremidades no afectadas,
movilizaciones pasivas en todos sus arcos de movilidad para
el segmento intervenido quirrgicamente y movilizaciones
activo asistidas para el resto del miembro plvico.

Implementar un programa de ejercicio isotnico contra
gravedad a tolerancia a los msculos tributarios de cadera y
rodilla del miembro intervenido. Iniciar apoyo monopodlico
con el miembro plvico no involucrado asistido con andadera
a las 48 horas.

El programa de rehabilitacin no contempla solo la fase
hospitalaria, abarca un programa en casa y continuidad en el
servicio de consulta externa de rehabilitacin.

Se recomienda egresar al paciente con un programa de
rehabilitacin en casa, contemplando la educacin al paciente
y a la familia. As mismo, evitar el apoyo sobre el miembro
plvico operado durante 6 semanas hasta indicacin mdica.
Realizar la deambulacin con asistencia o con andadera, y los
desplazamientos con soporte monopodlico.

Se recomienda enviar al paciente a la consulta externa de
rehabilitacin para continuar con su programa que dura
aproximadamente entre 4 a 6 semanas.

CRITERIOS DE REFERENCIA

Los pacientes con sospecha de fractura Transtrocantricas
(antecedente de cada, presencia de dolor en la cadera,
acortamiento de la extremidad afectada) deben ser
transportados lo ms rpido posible en ambulancia, de ser
necesario con soluciones intravenosas, controlando el dolor y
evitando las lceras de presin.

El paciente con fractura transtrocantrica debe ser trasladado
a la unidad mdica en ambulancia, con soporte vital
adecuado, utilizando una camilla y debe contar con una vena
permeable, as como un manejo adecuado del dolor.

El paciente con diagnstico de fractura Transtrocantricas
deber ser manejado en hospitales de segundo nivel que
cuente con la infraestructura necesaria, as como un mdico
especialista en Traumatologa y Ortopedia, en caso de no
contar con ste enviar a un hospital de tercer nivel.

En caso de referir a tercer nivel deber contar con: Estudios
de laboratorio y gabinete completos Valoracin
preoperatorio

Una vez consolidada la fractura, el paciente es referido a la
unidad de medicina fsica para fortalecimiento muscular,
reeducacin de la marcha e incrementar los arcos de
movilidad.

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

La movilizacin temprana disminuye el riesgo de
tromboembolismo

Se recomienda movilizacin temprana, disminuye las lceras
de presin y la trombosis venosa profunda.

Todos los pacientes con riesgo alto de tromboembolismo y
que tengan contraindicacin para la administracin de
agentes anticoagulantes o antitrombticos deben ser
manejados con sistemas de presin intermitente.

Se recomienda utilizar sistemas de presin mecnica
intermitente en pacientes con riesgo de tromboembolismo
durante su estancia hospitalaria.

Tener un control de saturacin de oxgeno mediante
oximetra de pulso y administrar oxgeno de ser necesario, de
preferencia durante el postoperatorio.

Se recomienda administrar oxgeno en caso necesario y
monitorizar al paciente con oximetra de pulso.

Los pacientes durante el postoperatorio deben de movilizarse
lo ms pronto posible despus de la ciruga y de preferencia
sentar fuera de cama

Se recomienda sentar fuera de cama al paciente despus de
las primeras 24 horas del posoperatorio para evitar las
complicaciones del reposo prolongado.

Vigilancia estrecha de la funcin renal, manteniendo el
balance de lquidos

Se recomienda una vigilancia estrecha de la funcin renal por
medio de la hoja de control de lquidos; realizando el balance
cada 8 horas

Es necesario llevar controles peridicos de hemoglobina para
determinar algn grado de anemia.

En pacientes con hemoglobina mayor o igual a 8 g/dl
asintomticos no es necesaria transfusin sangunea.

Se recomienda la hemotransfusin en pacientes cuya
hemoglobina sea menor de 8 g/dl con sintomatologa

Los suplementos orales nutricionales reducen las
complicaciones como muerte o infecciones en el
postoperatorio por lo que deben administrarse
complementos nutricionales con protenas durante un
periodo de 6 meses.

Se recomiendan los suplementos nutricionales altos en
protenas, energa, energa no proteica, vitaminas y minerales
durante 6 meses, los cuales sern proporcionados por su
unidad de medicina familiar


Pacientes que durante el postoperatorio de cadera se
encuentren mentalmente alertas, con equilibrio metablico y
hemodinmica y con buena movilidad postoperatoria
obtienen buenos beneficios al continuar su manejo en casa.

Se recomienda continuar con el control metablico y
hemodinmico de los pacientes as como el manejo por parte
de rehabilitacin para poder continuarlo en casa.

DAS DE INCAPACIDAD EN DONDE PROCEDA

El tiempo de recuperacin posquirrgica hospitalaria de un
paciente con fractura Transtrocantricas es de 3 a 5 das.

El tiempo de incapacidad (de requerirlo) para las fracturas de
cadera es de 16 a 24 semanas.

El tiempo de recuperacin de un paciente con fractura
Transtrocantricas es de 90 a 120 das, aproximadamente.

El tiempo para la rehabilitacin es de 30 das
aproximadamente.