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Resumen Gua ALAD 2013: Diabetes Mellitus tipo 2

Prevalencia Chile:

9,4% segn ENS 2010


12,78% segn OMS (ALAD)

Sndrome Metablico (3 de 5): Obesidad abdominal, Colesterol HDL bajo, Triglicridos altos,
valores anormales de presin arterial, valores anormales de glicemia
Cerca de la mitad de los pacientes con DM2 tienen HTA
Los casos jvenes tienen una prevalencia menor de hipertensin arterial e hipercolesterolemia. En
contraste, el colesterol HDL bajo es ms comn entre ellos.
En el otro extremo, se encuentra las personas ancianas, en quienes se encuentran dos expresiones
fenotpicas. La primera corresponde a los casos con diabetes de inicio temprano. Al convertirse en
adultos mayores, se habrn expuesto por dcadas a la diabetes y muchos de ellos tendrn
complicaciones crnicas. Por ende, un alto porcentaje ser dependiente de terceros y su
tratamiento ser complejo. El segundo grupo se compone de los casos identificados despus de
los 70 aos, ellos tienen una prevalencia baja de complicaciones microvasculares y su glucemia se
mantiene estable con dosis bajas de uno o dos medicamentos antidiabticos. Los dos grupos estn
representados en proporciones similares.
Las causas ms comunes de la ineficacia del tratamiento son la ausencia de programas que
empoderen al paciente en la adopcin de un estilo de vida saludable, la inercia teraputica, la
depresin y la falta de adherencia al tratamiento farmacolgico.
Con frecuencia las personas con DM2 llegan a requerir insulina en alguna etapa de su vida y, por
otro lado, algunos DM1 pueden progresar lentamente o tener perodos largos de remisin sin
requerir la terapia insulnica. Por ello se eliminaron los trminos no insulino e insulinodependiente
para referirse a estos dos tipos de DM.
Existe una forma de presentacin de lenta progresin de DM1 que inicialmente puede no requerir
insulina y tiende a manifestarse en etapas tempranas de la vida adulta. A este grupo pertenecen
aquellos casos denominados por algunos como diabetes autoinmune latente del adulto (LADA).
Recientemente se ha reportado una forma de diabetes tipo 1 que requiere insulina en forma
transitoria y no est mediada por autoinmunidad.
La etiologa de la destruccin de las clulas beta es generalmente autoinmune pero existen casos
de DM1 de origen idioptico, donde la medicin de los anticuerpos conocidos da resultados
negativos. Por lo tanto, cuando es posible medir anticuerpos tales como anti-GAD65, anticlulas
de islotes (ICA), antitirosina fosfatasa IA-2 y antiinsulina; su deteccin permite subdividir la DM1
en autoinmune o idioptica.

La diabetes mellitus gestacional (DMG) constituye el cuarto grupo. Esta se define como una
alteracin del metabolismo de los hidratos de carbono, de severidad variable, que se inicia o se
reconoce por primera vez durante el embarazo. Se aplica independientemente de si se requiere o
no insulina, o si la alteracin persiste despus del embarazo y no excluye la posibilidad de que la
alteracin metablica haya estado presente antes de la gestacin.
Definicin Diabetes Mellitus:
El trmino diabetes mellitus (DM) describe un desorden metablico de mltiples etiologas,
caracterizado por hiperglucemia crnica con disturbios en el metabolismo de los carbohidratos,
grasas y protenas y que resulta de defectos en la secrecin y/o en la accin de la insulina.
Diagnstico:
1. Sntomas de diabetes ms una glucemia casual medida en plasma venoso que sea igual o
mayor a 200 mg/dL (11.1 mmol/l). Casual se define como cualquier hora del da sin relacin
con el tiempo transcurrido desde la ltima comida. Los sntomas clsicos de diabetes incluyen
aumento en el apetito, poliuria, polidipsia y prdida inexplicable de peso.
2. Glucemia de ayuno medida en plasma venoso que sea igual o mayor a 126 mg/dL (7 mmol/l).
Ayuno se define como un perodo sin ingesta calrica de por lo menos ocho horas.
3. Glucemia medida en plasma venoso que sea igual o mayor a 200 mg/dL (11.1 mmol/l) dos
horas despus de una carga de 75 g de glucosa durante una prueba de tolerancia oral a la
glucosa (PTOG).
4. Una A1c mayor o igual a 6.5%, empleando una metodologa estandarizada y trazable al
estndar NGSP (National Glycohemoglobin Standardization Program)

Para el diagnstico en la persona asintomtica es esencial tener al menos un resultado adicional


de glucemia igual o mayor a las cifras que se describen en los numerales dos y tres. Si el nuevo
resultado no logra confirmar la presencia de DM, es aconsejable hacer controles peridicos hasta
que se aclare la situacin. En estas circunstancias el clnico debe tener en consideracin factores
adicionales como edad, obesidad, historia familiar, comorbilidades, antes de tomar una decisin
diagnstica o teraputica.

* Prediabetes = Disglucemia
Factores de riesgo:
- Indice de masa corporal (IMC) mayor a 25 o al percentil 85.
- Permetro de la cintura > 80 cm en mujeres y >90 cm en hombres. (Valores >94 en hombres y >90
en mujeres indican un exceso de grasa visceral).
- Antecedente familiar de diabetes en primero y segundo grado.
- Procedencia rural con urbanizacin reciente.
- Antecedente obsttrico de diabetes gestacional o hijos con peso > 4 Kg al nacimiento.
- Enfermedad isqumica coronaria o vascular de origen ateroesclertico.
- Hipertensin arterial.
- Triglicridos >=150 mg/dL.
- Colesterol HDL < 40 mg/dL.
- Bajo peso al nacer o macrosoma.
- Sedentarismo (<150 minutos de actividad fsica/semana).
- Adultos con escolaridad menor a la educacin primaria.
- Enfermedades asociadas (deterioro cognitivo, dficit de audicin, esquizofrenia, apnea, cnceres
y esteatosis heptica).
- Sindrome de ovario poliqustico.
- Acantosis nigricans.
Frmacos que han demostrado reducir la incidencia de DM2 en personas con intolerancia a la
glucosa: Metformina, Acarbosa, Orlistat, Rosiglitazona, Insulina Glargina.
* Pioglitazona ha demostrado lo mismo en mujeres con diabetes gestacional previa.
* Se reservan para casos especiales porque el tto no farmacolgico ha demostrado ser mejor:
jvenes con IMC muy alto que no logran reduccin importante de peso o en personas con
disglucemia que persiste durante 3 aos a pesar del cambio en estilo de vida.
En individuos con obesidad con intolerancia a la glucosa y glucemia de ayuno alterada puede
considerarse la utilizacin de Orlistat para reducir el riesgo y/o demorar la aparicin de DM2.

*Segn Vademecum P.R. Chile: Orlistat es un inhibidor potente, espesfico y de larga accin de las
lipasas gastrointestinales, por lo que modifica absorcin de grasas en el intestino sin suprimir el
apetito; se como tratamiento medicamentoso de la obesidad.
Se aconseja que se prefiera a la metformina como la primera opcin al considerar terapia
farmacolgica para prevenir o diferir el desarrollo de DM2, por ser segura, tolerable y econmica.
Ello es particularmente cierto en mujeres con antecedente de diabetes mellitus gestacional.
Metas control glucmico:
La meta general de A1c en pacientes con diabetes tipo 2 debe ser menos de 7.0%.
En pacientes de menos de 60 aos de edad, reciente diagnstico y sin comorbilidades importantes,
se puede considerar una meta de 6.5%.
En el adulto mayor con deterioro funcional importante y/o comorbilidades que limitan la
expectativa de vida, se puede considerar una meta de A1c hasta 8.0%

Segn Gua ALAD 2009 sobre consenso en tratamiento de la DM2


Metas de perfil lipdico:
Las personas con DM2 deben alcanzar un nivel de colesterol de LDL (cLDL) <100 mg/dL para
pacientes sin antecedentes de enfermedad cardiovascular (ECV), <70 mg/dL para pacientes que
han tenido ECV.
Es deseable mantener un nivel de triglicridos < 150 mg/dL y un nivel de colesterol de HDL (cHDL)
>40 mg/dL.
No se recomienda la tamizacin sistemtica para enfermedad coronaria en pacientes con DM2
asintomticos, porque no mejora desenlaces de morbimortalidad cardiovascular.
Toda persona con diabetes tipo 2 debe ser evaluada al momento del diagnstico por un
oftalmlogo, con dilatacin de pupilas para estudio de la retina.
Si el examen de retina es normal, se debe repetir a los dos aos, excepto si aparecen sntomas
visuales antes de ese lapso.
A toda persona adulta con diabetes tipo 2 se le debe evaluar la funcin renal anualmente desde el
momento del diagnstico. Adems, se debe medir anualmente la albuminuria, para fines de
identificacin y clasificacin de la nefropata diabtica.

Alimentacin:
El plan de alimentacin debe aportar 800-1500 Caloras/da para hombres con IMC menor a 37 y
mujeres con IMC menor a 43; y 1500-1800 Caloras/da para pacientes con IMC superiores a esos
valores. Para pacientes con ese tamao corporal y requerimiento calrico, 1500 a 1800 Caloras
constituye una dieta hipocalrica.
*Gua 2008: Diabetes type 1 and 2 evidence-based nutriction practice guideline for adults:

La distribucin del origen de las caloras en el paciente con DM2 y sin nefropata manifiesta debe
ser: 40 a 60% de carbohidratos, 30-45% de grasas y 15-30% protenas (no debe ser menor a 1g de
protena por Kg de peso por da. La restriccin de protenas no ha demostrado proveer proteccin
renal en pacientes con diabetes tipo 2 y sin nefropata.) La distribucin particular dentro del rango
recomendado depende de las caractersticas del paciente: dietas con mayor proporcin de protenas y menos carbohidratos brindan los mismos beneficios metablicos, con una mayor prdida de
peso.
Los cidos grasos monoinsaturados deben representar del 12 al 20% del total de caloras diarias.
Los cidos grasos saturados deben representar menos del 7% de las Caloras diarias.
Los cidos grasos trans deben representar menos del 1% del total de Caloras diarias.
Los cidos grasos poliinsaturados deben representar las Caloras restantes para completar un valor
cercano al 30% del total de Caloras diarias.
Los suplementos de cidos grasos poliinsaturados omega 3, en dosis de 1 a 3.5g/d se pueden
emplear para reducir triglicridos, pero no hay evidencia de que reduzcan el riesgo cardiovascular.

*Segn Gua ALAD 2006 sobre tratamiento no farmacolgico de DM2:


Cada gramo de carbohidratos aporta 4 caloras
Cada gramo de protenas aporta 4 caloras
Cada gramo de grasas aporta 9 caloras

La ingesta diaria de fructosa no debe superar los 60g. Para no superar este umbral, se recomienda
ingerir solo la fructosa presente en las frutas.
A las personas con DM2 que consumen alcohol habitualmente se les podr permitir hasta un trago
por da en mujeres y hasta dos tragos por da en hombres (1 trago equivale a 12 oz de cerveza, 4
oz de vino 1 oz de destilados; 1 oz=30 ml).
El alcohol no debe ser consumido por personas con hipertrigliceridemia.
Se debe limitar el consumo de sal a menos de 4 g al da en personas con DM2.

Ejercicio fsico:
Se recomienda la realizacin de al menos 150 minutos semanales de ejercicio aerbico, con una
intensidad moderada (60 a 70% de la FC mxima), en no menos de tres sesiones, y con un
intervalo entre sesiones no inferior a 48 horas.
La realizacin simultnea de ejercicios de resistencia, es tambin recomendable. En ausencia de
contraindicaciones, las personas con DM2 deben realizar ejercicio de resistencia al menos 2 veces
por semana.
En pacientes con DM 2 de alto riesgo cardiovascular y previamente sedentarios, que van a iniciar
una actividad fsica moderada, se recomienda la realizacin de pruebas provocadoras de isquemia,
previo al inicio de ejercicio.
Se deben evaluar condiciones como neuropata autonmica o neuropata perifrica severa,
presencia de retinopata y otras situaciones que pueden contraindicar cierto tipo de ejercicios.
Manejo quirrgico:
En pacientes con DM2 con IMC 40 Kg/m2 la ciruga baritrica es terapia de eleccin, los
resultados son altamente positivos, con una alta frecuencia de remisin de la enfermedad. La
ciruga debe ser recomendada en aquellos pacientes en quienes otras intervenciones han fallado
en la consecucin de las metas de reduccin de peso.
La ciruga baritrica puede ser recomendada en pacientes con DM2 e IMC 35 Kg/m2, en
particular si no se logra control de la glucemia con cambios teraputicos en estilo vida y terapia
farmacolgica y si las intervenciones destinadas al control de peso han fallado en la consecucin
de metas.
En pacientes con IMC entre 30 y 35 Kg/m2 se puede considerar ciruga baritrica si el control
glucmico es difcil a pesar de manejo ptimo e intensivo, particularmente si hay comorbilidades
adicionales a la DM2, y si otras intervenciones destinadas al control de peso han fracasado. En
pacientes con IMC<35 Kg/m2, a la ciruga baritrica se le llama ciruga metablica.

Contraindicaciones para la Cx Baritrica:


- Enfermedad crnica terminal
- Falla multiorgnica
- Enfermedad cardiovascular inestable
- Enfermedad psiquitrica inestable
- Abuso de sustancias
- Cualquier enfermedad que acorte de forma importante la expectativa de vida
No se recomienda Cx Baritrica en:
- Falta de comprensin del riesgo/beneficio, evolucin esperada, cambios en estilo de vida
requeridos y bajo nivel de adherencia
- Edad mayor a 75 aos o menor a 15 aos
- Ausencia de equipo quirrgico y multidisciplinario calificado
- Obesidad y/o diabetes secundarias a una patologa especfica (ej Sd Cushing, dao
hipotalmico, etc)
Las cirugas que generan malabsorcin como el bypass gstrico en Y de Roux (RYGB) y la derivacin
biliopancretica deben ser las preferidas si se busca remisin de la diabetes en pacientes con IMC
35 Kg/m2.
Las cirugas restrictivas logran control metablico y prdida de peso en DM2.

Manejo Farmacolgico
1. Metformina (=Biguanida): Disminuye la resistencia a la insulina
La metformina es antihiperglicemiante, pero no es hipoglicemiante, por lo que no produce
hipoglicemia, sino que reduce la hiperglicemia basal y posprandial del diabtico. No afecta a la
secrecin pancretica, pero no es activa en ausencia de insulina.
A travs de la activacin de la AMP Quinasa produce aumento de penetracin de glucosa en los
tejidos con aumento de su metabolismo: la glucosa se utiliza y distribuye mejor. Reduccin de la
gluconeognesis heptica. Reduccin de la absorcin intestinal de la glucosa: es un poco ms
modesto. La reaccin ms grave (aunque rara) es la acidosis lctica. Este es un frmaco que
bloquea la gluconeognesis, favorece la acumulacin de lactato y de piruvato.
Se debe iniciar monoterapia con metformina, mientras el paciente no est inestable (con
hiperglucemia extrema, cetosis o prdida rpida de peso).
Los principales efectos adversos de metformina son de tipo gastrointestinal. Por ello se debe
administrar en dosis ascendentes partiendo de 500 mg/da en general, hasta llegar a 2000 mg/da;
con el fn de mejorar la tolerancia al medicamento. Otro efecto adverso a vigilar en pacientes que
reciben metformina es la deficiencia de vitamina B12.
Cuando la tasa de filtracin glomerular est entre 30 y 45 ml/min, se puede utilizar la metformina
en dosis media (hasta 1000 mg/dia) y se debe valorar peridicamente.
La metformina se debe suspender cuando se presente un estado agudo de hipoxia, cuando se
administra un medio de contraste o cuando se requiera una ciruga mayor.
La metformina no debe utilizarse en pacientes alcohlicos, con insuficiencia heptica o con una
tasa de filtracin glomerular <30 ml/min.

2. Inhibidor de dipeptidil peptidasa 4 (iDDP-4) (esta enzima degrada el GLP-1): Sitagliptina


Vildagliptina Linagliptina - Saxagliptina
Las incretinas actan aumentando la saciedad, aumentando la utilizacin de glucosa perifrica,
disminuyendo el vaciamiento gstrico, disminuyendo la secrecin de glucagn, aumentando la
secrecin de insulina.
En caso de que la metformina no se pueda tolerar o est contraindicada, se puede iniciar el
manejo con otro antidiabtico oral (ADO). Un inhibidor de dipeptidil peptidasa 4 (iDPP-4) es la
mejor alternativa porque no aumenta el peso y tiene poco riesgo de hipoglucemia.
La dosis de los iDPP-4 debe ajustarse cuando la tasa de filtracin glomerular es menor o igual a 50
ml/min, con excepcin de la linagliptina que se elimina por va biliar.
Se recomienda no utilizar inhibidores de DPP-4 en pacientes con antecedentes de pancreatitis.
Ningn iDPP-4 debe usarse en falla heptica severa.
3. Agonistas de GLP-1 (un tipo de incretina = hormona peptdica): Exenatide(sc dos veces al da)
Liraglutide (sc una vez al da)
Por el lado del fosfatidilinositol 3 kinasa aumentamos la proliferacin y la diferenciacin de la
clula beta y por el lado de la protein kinasa A aumentamos la secrecin de insulina, la secrecin
de calcio, y aumentamos la expresin gentica que lleva a un aumento de las clulas beta tambin.
Los agonistas de GLP-1 son una opcin para reemplazar a metformina. Tienen una eficacia
superior a los ADOs y producen prdida moderada de peso. Tienen el costo ms elevado y un
nmero considerable de pacientes presentan nusea y vmito que pueden ceder con el tiempo. La
dosis debe escalarse progresivamente para mejorar la tolerancia.
Se recomienda no utilizar agonistas del receptor de GLP-1 en pacientes con antecedentes de
pancreatitis.
4. Inhibidores del transportador renal de glucosa SGLT-2:
Reducen la A1c de forma similar a otros antidiabticos orales, por reduccin del umbral de glucosuria slo si existe hiperglucemia, por lo cual no causan hipoglucemia. Producen tambin una
prdida de peso por la eliminacin urinaria de Caloras, pero aumentan la frecuencia de
infecciones micticas en mujeres. Se han evaluado principalmente en combinacin con otros
antidiabticos. Su recomendacin en monoterapia an no est definida.
5. Meglitinidas:
En pacientes con falla renal las meglitinidas son una opcin para reemplazar a la metformina. Su
efecto hipoglucemiante es similar al de las sulfonilreas y puede tambin llevar a hipoglucemia
con la misma frecuencia, a pesar de tener una accin ms corta.
6. Tiazolidinedionas (disminuyen la resistencia a la insulina)
Lo que hacen a grandes rasgos es unirse al subtipo de receptor nuclear gamma de peroxisomas
activados por proliferadores. La principal consecuencia es aumentar la transcripcin de genes que
estn asociados con el metabolismo lipdico e hidrocarbonado. Va a haber ms enzimas que
ayuden a estos procesos o se van a inhibir otras enzimas que acten en esos procesos. Por
ejemplo se inhiben enzimas que participan de la gluconeognesis, teniendo un efecto similar a la
metformina disminuyendo la glucosa en ayunas. Tambin aumentan la captacin de glucosa en
muchas clulas, como el msculo porque aumenta el nmero de receptores de insulina, aumenta
el nmero de transportadores de glucosa GLUT-1, GLUT-4. Tambin, incrementa la captacin de

cidos grasos y su conversin en derivados de acil-CoA, estimula los procesos de beta oxidacin y
reduce sntesis sobre todo de VDLD y de Triglicridos.
Las tiazolidinedionas son una opcin para reemplazar a la metformina (actualmente en varios
pases solo est disponible la pioglitazona, en algunos an est disponible rosiglitazona). Reducen
la glucemia con mayor lentitud y aumentan el peso por incremento predominantemente subcutneo de la grasa corporal. Adems pueden producir edema perifrico y fracturas distales en
mujeres, por lo que se deben emplear con cuidado.
No se deben emplear tiazolidinedionas en pacientes con falla cardiaca (porque inducen aumento
del volumen circulatorio).
7. Sulfunilreas (=secretagogos) (estimulan secrecin de insulina):
Tolbutamida Clorpropamida Glibenclamida Glipizida Glimepirida
Disminuyen la glucogenlisis y la gluconeognesis heptica, lo que produce una reduccin de los
niveles plasmticos de glucosa (principal efecto). Tambin actuaran aumentando la sensibilidad a
la insulina de los tejidos extrapancreticos. Provocan la liberacin de insulina preformada en las
clulas beta del pncreas porque aumentan su sensibilidad a la glucosa. Para ello se unen a los
canales de K+ dependientes de ATP, provocando el cierre del canal y la subsecuente
despolarizacin, esto activa canales de calcio voltaje-dependientes tipo L, penetra calcio y esto
facilita la secrecin de insulina.
Las sulfonilreas son una opcin para reemplazar a la metformina. Aunque poseen el efecto
hipoglucemiante ms rpido, pueden producir hipoglucemia e incrementar el peso. No se
recomienda su uso en monoterapia.
En pacientes con falla renal no se debe usar glibenclamida.
8. Acarbosa (Inhibidor de alfa-glucosidasa en microvellosidades intestinales): inhibe absorcin de
glucosa
La acarbosa es un seudotetrasacrido de origen bacteriano que compite con los oligosacridos
en su unina varias -glucosidasas.
Acarbosa es una opcin para reemplazar a la metformina. Su efectividad para reducir la glucemia
es clnicamente inferior en monoterapia. Por su mecanismo de accin suelen producir flatulencia
que puede llevar a intolerancia. Son una opcin para llevar a la meta al paciente que ya se
encuentra cerca de ella.
Tratamiento combinado con ADO:
La meta de A1c debe alcanzarse en los primeros 3 a 6 meses de tratamiento y mantenerse en
forma permanente para evitar las complicaciones crnicas de la diabetes.
Cuando la A1c inicial est al menos un punto porcentual por encima de la meta, es probable que
sta no se pueda alcanzar con monoterapia y debe considerarse la posibilidad de iniciar el manejo
con una terapia combinada de ADOs. Si la meta de A1c establecida para el paciente es menor a 7%,
sta posibilidad debe considerarse cuando la A1c inicial est por encima de 8%.
La combinacin de metformina con cualquiera de los otros ADOs es igualmente efectiva para bajar
la A1c hasta 2 puntos porcentuales, pero es preferible la combinacin de metformina con iDPP-4
porque no aumenta el peso y tiene poco riesgo de hipoglicemia (preferir la combinacin de stos
que viene en una sola tableta).

Si la combinacin de dos frmacos orales falla en alcanzar la meta de A1c, se recomienda la


adicin de insulina basal (glargina detemir NPH nocturna) y como alternativa un anlogo de
agonista de GLP-1.
Se debe tener especial cuidado con la combinacin de insulina con sulfonilrea y en particular con
glibenclamida, puesto que aumenta el riesgo de hipoglucemia.
Inicio de Insulinoterapia basal:
Se recomienda utilizar insulina basal (NPH, glargina, detemir o degludec) nocturna en pacientes
clnicamente inestables, caracterizados por prdida severa de peso, sntomas de descompensacin
persistente y/o cetonuria en cualquier etapa de la enfermedad. stos pacientes suelen tener una
A1c>9%.
Para la insulinizacin basal se puede emplear insulina NPH o anlogos de accin prolongada. Estos
ltimos dan los mismos beneficios metablicos que la insulina NPH con menor riesgo de
hipoglucemia severa o nocturna. Es posible que detemir se asocie con una menor ganancia de
peso que otras insulinas de accin prolongada.
La dosis inicial para insulinizacin basal debe ser 10 Unidades/da o 0.2 Unidades/Kg de peso/da, y
debe titularse de acuerdo a la cifra de glucemia de ayuno. La frecuencia de contacto con el
paciente debe ser alta, pues es un importante determinante del xito de la terapia.
Si el paciente de entrada presenta una A1c>9%, se puede instaurar insulinizacin basal simultneamente al cambio teraputico en el estilo de vida.

Bolos prandiales de insulina:


Se debe adicionar un bolo de insulina prandial, ya sea insulina cristalina o un anlogo de accin
rpida (aspart, glulisina o lispro) cuando el paciente est en terapia con insulina basal, con o sin
antidiabticos orales, y se encuentra fuera de meta de control metablico. La progresin debe
hacerse oportunamente cuando el paciente se encuentra fuera de metas y la informacin clnica
sugiere que es a expensas de elevaciones glucmicas posprandiales, y que ajustes en la insulina
basal no conseguirn llevar el paciente a metas.
Se debe iniciar con bolos prandiales de 4 Unidades antes de la comida elegida, e ir titulando la
dosis de acuerdo a las glucometras 2 horas despus de comer.
La adicin de bolos prandiales debe acompaarse de un nfasis en la adherencia a la dieta para
evitar que el paciente caiga en un ciclo de ganancia de peso-resistencia a la insulina-mal control
metablico-incremento de la dosis prandial-ganancia de peso.

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Cuando se haga la transicin a un esquema basal-bolo, se deben suspender las sulfonilreas si el


paciente se encuentra en tratamiento con una.
*Al emplear esquemas de insulinoterapia basados en insulinas premezcladas, se debe tener en
consideracin el riesgo de hipoglucemia, particularmente en adultos mayores.
Es recomendable rotar peridicamente el sitio de aplicacin de la insulina, pero no el rea de
aplicacin (por ejemplo abdomen, muslo, brazo).
Estudios con insulina radiomarcada han demostrado que el sitio de aplicacin influye en la
velocidad de absorcin de la insulina aplicada, de forma que es significativamente ms rpida en
abdomen que en muslos o brazos. La rotacin constante del rea de aplicacin podra resultar en
una farmacocintica errtica de la insulina aplicada.

Manejo Intrahospitalario de la DM2


Se aconseja la medicin de A1c a todos los pacientes con glucemia de ingreso mayor a 140 mg/dL,
lo cual permite distinguir diabticos no diagnosticados de aquellos con hiperglucemia por estrs.
Se aconseja un control glucmico similar y un manejo similar en pacientes con diabetes de novo,
hiperglucemia por estrs diabetes previamente diagnosticada.
En el paciente con diabetes o hiperglucemia hospitalizado, es obligatorio realizar glucometra
como mnimo antes de cada comida principal y antes de dormir. En pacientes sin va oral la
frecuencia de medicin debe ser cada 4 a 6 horas.
No se recomienda la utilizacin de escalas mviles para el tratamiento intrahospitalario.

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Manejo en descompensacin aguda:


Se aconseja la va intravenosa como la ms apropiada para la administracin de insulina.
En adultos con CAD, la administracin de 500 mL/hora de solucin salina normal por las primeras 4
horas, y luego 250 mL/hora por las siguientes 4 horas, puede ser apropiado para la mayora de
pacientes.
La administracin de lquidos en pacientes con sndrome hiperglucmico hiperosmolar (SHH) debe
ser individualizada a la condicin clnica del paciente y a las comorbilidades presentes.
Para la infusin continua de insulina, se recomienda emplear insulina regular.
En la transicin de infusin continua a administracin subcutnea, se deben preferir las insulinas
anlogas.

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Manejo en paciente que ser sometido a Ciruga:


En pacientes que vienen recibiendo insulina, se recomienda el mantenimiento de la dosis habitual
de insulina la noche previa a la ciruga.
Se recomienda la suspensin de los medicamentos orales y de antidiabticos inyectables no
insulnicos antes de ciruga mayor. Para metformina y sulfonilreas de accin prolongada la
suspensin debe hacerse al menos 48 horas antes.
Todos los pacientes con diabetes tipo 1 independientemente del tipo de procedimiento deben
recibir infusin continua de insulina o una dosis de insulina basal con correccin mediante bolos
de insulinas ultrarpidas.
En pacientes que sern sometidos a ciruga de bypass coronario, se recomienda la utilizacin de
infusin continua de insulina por va intravenosa o infusin de glucosa/insulina/potasio.
En pacientes sometidos a ciruga mayor diferente a bypass coronario, la utilizacin de infusin o de
esquema basal/bolo puede ser apropiada.
En el posoperatorio es apropiado instaurar un esquema con slo insulina basal mas correccin con
insulina rpida de acuerdo a escala (en pacientes sin va oral), o un esquema basal/bolo (en
pacientes con va oral).
Las glucometras son esenciales para estos pacientes, en el pre y transoperatorio. Se recomienda
realizarlas: en pacientes sin va oral cada 1 a 2 horas durante el transoperatorio y cada 4 a 6 horas
durante el posoperatorio; en pacientes con va oral antes de cada comida y a las 10 de la noche.

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*Si el paciente viene usando corticosteroides y/o si viene recibiendo ms de 80 U/d de insulina
despus de la admisin, iniciar en la columna insulino-resistente.
La infusin continua de insulina es recomendada en UCI en el manejo posoperatorio de pacientes
con ventilacin mecnica e hiperglucemia.
En pacientes seleccionados, el esquema basal/bolo puede utilizarse en la UCI.
Se desaconseja la terapia intensiva de insulina en infusin en eventos isqumicos hiperagudos
(cardacos o cerebrovasculares).
Comorbilidades:
HTA:
Se debe alcanzar una meta entre 130 mmHg y 140 mmHg para la presin arterial sistlica (PAS), y
menor o igual a 80 mmHg para la presin arterial diastlica
Justificacin:
Ningn ECCA (cuyos desenlaces hayan contemplado morbimortalidad cardiovascular) ha logrado
una PAS promedio por debajo de 130 mmHg, con excepcin del estudio ACCORD, donde el grupo
de terapia intensiva logr una PAS promedio de 119 mmHg comparada con 133mmHg en el grupo
de manejo antihipertensivo estndar. En este ECC no hubo diferencias significativas en el
desenlace CV compuesto de infarto al miocardio no fatal, ACV no fatal o muerte por causas cardiovasculares (p=0.20), as como tampoco en otros desenlaces secundarios, salvo por una
disminucin en la incidencia de eventos cerebrovasculares del 47% (p=0.01). Sin embargo, efectos
adversos serios tales como hipotensin, bradicardia, hipokalemia o deterioro renal fueron ms
frecuentes en el grupo de terapia intensiva. De hecho, el nmero necesario a tratar (NNT) para
prevenir un evento cerebrovascular fue 89 y el nmero necesario para hacer dao (Number
Needed to Harm NNH) para causar un evento serio atribuble al tratamiento fue 50.
En segundo lugar, los niveles entre 130 mmHg y 140 mmHg encontrados en el mismo estudio
ACCORD o en el estudio ADVANCE (donde el grupo de tratamiento activo logr una TAS de 134
mmHg frente al grupo control que logr una TAS de 140 mmHg), indujeron una disminucin de

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complicaciones micro y macrovasculares de un 9% (valor p =0.04). Adems de ello, alcanzar este


rango de PAS se acompa de una reduccin de mortalidad por todas las causas de 14% (p=0.03),
disminucin de mortalidad CV de 18% (p =0.03), una disminucin de eventos coronarios totales de
14% (p =0.02), y una disminucin de eventos renales del 21% (p<0.001)) (11.7).
Se debe iniciar tratamiento en toda persona con DM2 que tenga una PAS mayor a 130 mmHg y/o
una PAD mayor a 80 mmHg.
Si la persona presenta una PAS mayor o igual a 140 mmHg y/o una PAD mayor o igual a 80 mmHg,
se recomienda iniciar un frmaco al tiempo con los CTEV.
Para iniciar el tratamiento farmacolgico de la hipertenisn en una persona con DM2 se prefieren
los frmacos que actan directamente sobre el sistema renina-angiotensina como los inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los antagonistas del receptor de angiotensina
(ARA).
Su ventaja es an mayor en personas que tienen microalbuminuria. Sin embargo, la ventaja de
estos frmacos se pierde si no se logra alcanzar las metas de presin arterial.
Si el paciente presenta inicialmente una PA alejada de la meta (PAS 160 mmHg y/o PAD 100) se
recomienda comenzar con una combinacin de IECA o ARA ms otro antihipertensivo,
preferiblemente en combinacin fija para optimizar adherencia.
El frmaco de eleccin para combinar con un IECA es amlodipino.
Si el paciente viene siendo tratado con un ARA, se recomienda agregar amlodipino.
La segunda opcin para combinar con un IECA o ARA es un diurtico tiazdico a dosis bajas,
equivalentes a 12.5 mg (mximo 25 mg) de hidroclorotiazida.
Se desaconseja el uso combinado de los medicamentos que actan sobre el eje reninaangiotensina como IECA+ARA, aliskiren + IECA, aliskiren + ARA.
Si el paciente est recibiendo una combinacin de anti hipertensivos en comprimidos separados, al
menos uno de ellos debe administrarse en la noche.
Si existen comorbilidades, debe hacerse la seleccin del primero o segundo medicamento que sea
especfico para esa condicin.
En pacientes que reciban simultneamente amlodipino y estatinas (en particular simvastatina), se
deben seguir de cerca sntomas musculoesquelticos y concentraciones sricas de Creatinfosfocinasa (CPK) puesto que puede existir un riesgo incrementado de miopata.

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Dislipidemias:
Se debe iniciar una estatina en todo paciente con DM2 y enfermedad cardiovascular (ECV) previa y
en pacientes sin evidencia de ECV pero que presentan un nivel de colesterol LDL mayor a 100
mg/dL.
La dosis de inicio debe ser aquella que permita alcanzar la meta de colesterol LDL o al menos una
reduccin del 30%, la dosis se puede titular de acuerdo a los resultados. Las dosis requeridas para
alcanzar una reduccin de al menos un 30% del colesterol LDL son las siguientes: lovastatina 40 mg,
pravastatina 40 mg, simvastatina 20 mg, fluvastatina 80 mg, atorvastatina 10 mg, rosuvastatina 5
mg.
El tratamiento con estatinas debe continuarse indefinidamente una vez instaurado. La no
adherencia al tratamiento aumenta la morbimortalidad cardiovascular.
La terapia combinada de estatina con ezetimibe puede ser considerada en casos de intolerancia a
dosis altas de estatinas, o si se considera que se requiere una reduccin adicional de LDL.

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No hay suficiente evidencia que sustente la medicin de ApoA-1, Lp(a), o fosfolipasa A2 para
mejorar la prediccin de eventos cardiovasculares en pacientes con DM2, por lo cual no se
recomienda medirlas. La medicin de ApoB se puede emplear opcionalmente en pacientes sin
eventos cardiovasculares previos pero con riesgo cardiovascular global >= 10%.
Complicaciones Renales de la DM2:
A toda persona adulta con DM2 se le debe evaluar la funcin renal anualmente desde el momento
del diagnstico mediante la medicin de la creatinina srica y el clculo de la tasa de filtracin
glomerular usando la frmula del estudio MDRD (Modified Diet for Renal Disease).
Una persona con DM2 y con una tasa de filtracin glomerular superior a 60 ml/min (etapas 1 y 2)
se encuentra en riesgo de desarrollar nefropata diabtica, pero puede tenerla si adicionalmente
presenta albuminuria. Por lo tanto se debe evaluar ambos parmetros.

Se debe preferir IECA o ARA como medicamentos de primera eleccin para el manejo de la
macroalbuminuria (relacin albuminuria/creatinuria >300mg/g) con o sin hipertensin arterial
concomitante.
Se debe inciar tratamiento con IECA o ARA en pacientes normotensos con micoalbuminuria
(relacin albuminuria/creatinuria entre 30 y 300 mg/g).
No se deben usar IECA o ARA en pacientes con DM2 normoalbuminricos y normotensos.
No se deben agregar antagonistas de renina (aliskirn) al tratamiento con IECA o ARA.
El mdico de atencin primaria debe remitir el paciente al especialista (internista, endocrinlogo,
diabetlogo, nefrlogo) cuando la TFG estimada es menor a 60 mL/min.

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Se debe remitir el paciente al nefrlogo cuando la TFG estimada es menor a 30 mL/min y/o la
velocidad de reduccin es mayor a 6 mL/min/ao.
Enfermedad Coronaria:
Toda persona con DM2 y un factor de riesgo cardiovascular adicional (edad superior a 40 aos,
hipertensin arterial, microalbuminuria, tabaquismo, dislipidemia) debe clasificarse como en alto
riesgo de desarrollar un evento coronario (Riesgo >20% a 10 aos).
Toda persona con DM2 que tenga enfermedad coronaria evidente debe clasificarse como en muy
alto riesgo de desarrollar un evento coronario.
Se recomienda calcular el riesgo de desarrollar un evento coronario mediante una calculadora de
riesgo validada en personas con DM2 como el UKPDS Risk Engine cuando el paciente no tiene
factores de riesgo adicionales evidentes y tiene una diabetes de reciente comienzo que est bien
controlada. Algunos de estos pacientes pueden tener un riesgo menor de 20% a 10 aos.
Para deteccin de enfermedad coronaria asintomtica, se recomienda realizar un
electrocardiograma anual en todos los pacientes con DM2.
El manejo glucmico del paciente con diabetes en forma general, no cambia luego de presentar un
evento coronario.
El estado cardiovascular y renal al egreso, deben guiar las potenciales contraindicaciones para
algunos antidiabticos orales.
Toda persona con diabetes y enfermedad coronaria o un equivalente de enfermedad coronaria
debe tomar aspirina (ASA) en una dosis que puede oscilar entre 75 y 150 mg al da.
En pacientes con alergia documentada a la aspirina se recomienda reemplazarla por clopidogrel.
Despus de un sndrome coronario agudo se recomienda la terapia combinada de ASA y
clopidogrel hasta por un ao.
No es necesario el uso de ASA en pacientes con DM2 que no han tenido enfermedad
cardiovascular demostrada (tres diferentes meta anlisis de ensayos clnicos controlados han
llegado a la misma conclusin: no hay un beneficio significativo del uso de aspirina para la
prevencin primaria de eventos cardiovasculares y por el contrario, se potencia una tendencia a
desarrollar sangrado gastrointestinal o de cualquier otro origen, por lo tanto no hay relacin de
riesgo-beneficio llamativa). Se puede emplear en pacientes selectos sin enfermedad
cardiovascular preexistente pero con mltiples factores de riesgo cardiovascular.

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