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2 Edio
Porto Alegre, 2014
Editora Rede UNIDA
Agradecimentos
A equipe de trabalho que realizou sob minha coordenao a pesquisa Instituies de Sade no Brasil (1960-1974):
Jos Augusto Pires, Luis Carlos Cruz, Luis Felipe Moreira Lima,
Mrcio Jos de Almeida, Nilson Alves de Moraes, Ricardo Gaspar Muller, Vivaldo Lima Sobrinho, alguns durante uma fase,
outros durante todo o tempo, no caberiam propriamente
agradecimento, mas, num contexto social que reconhecesse
realmente a natureza coletiva do trabalho cientfico, um reconhecimento pblico de co-autoria, na medida em que foi a
pesquisa que deu origem tese.
Aos amigos de tantos anos, companheiros e crticos
de todos os momentos: Jos Augusto Guilhon Albuquerque
(orientador da tese), Jean Robert Weisshaupt, Mary Pimentel, Roberto Machado, Rogerio Luz, agradeo o incentivo e
contribuio de crticas e idias, algumas decisivas: Ana Clara
Ribeiro, Anamaria Tambellini Arouca, Arlindo Gomes de Souza, Hsio Cordeiro, Isabel Pitaluga, Joel Birman, Jose Carvalho
de Noronha, Jos Luiz Fiori, Lcia Cony, Luiz Werneck Vianna,
Maria Ceclia Donnagelo, Nilson Rosrio da Costa, Paulo de
Arruda Penteado, Reinaldo Neri Guimares, Ricardo Tavares,
Thales Pontes Luz;
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NDICE
ndice
Apresentao..............................................................XX
Introduo Geral.........................................................XX
Apresentao
desta Edio.................................................9
Apresentao Edio anterior............................................13
PRIMEIRA
IntroduoPARTE
Geral...............................................................19
Uma Proposta de Anlise de Instituies
CAPTULO I Estratgia de Hegemonia e Anlise Poltica de
PRIMEIRA PARTE - Uma Proposta de Anlise de Instituies
Instituies..............................................................XX
Capitulo
Hegemonia
e Anlise
Poltica de MInsCAPTULOI -IIEstratgia
- Sade ede
Estado
Capitalista:
As instituies
tituies................................................................................31
dicas no Brasil.........................................................XX
Captulo II - Sade e Estado Capitalista: As instituies Mdicas
do Brasil.......................................................................63
SEGUNDA
PARTE
Polticas de Sade:
A racionalizao
doPolticas
discurso de
institucional
SEGUNDA
PARTE Sade: A racionalizao do
discurso institucional
CAPTULOIIIIII
Polticas
Sade
1960
1964...........XX
Captulo
- Polticas
dede
Sade
1960
-1964..........................91
CAPTULOIVIV
Polticas
Sade
1968
1974...........XX
Captulo
- Polticas
dede
Sade
1968
- 1974.......................137
CAPTULO
V
Do
Saber
Mdico
ao
Poder
Institucional
BuroCaptulo V - Do Saber Mdico ao Poder Institucional
Burocrcrtico..................................................................XX
tico.................................................................................193
TERCEIRA PARTE
TERCEIRA
- Os efeitosda
dasade
racionalizao da sade
Os efeitos PARTE
da racionalizao
Captulo
VI
As
Instituies
Mdicas
jornais...............247
CAPTULO VI - As InstituiesnosMdicas
nos JorCaptulo
VII
Os
anos
do
Crscimento
e
a
Sade do povo: as
nais..............................................................................XX
vacas
magras......................................................................297
CAPITULO
VII Os Anos do Crescimento e a Sade do Povo: as
vacas magras................................................XX
Concluso: Um comeo?.................................................345
Concluso: um comeo?..............................................XX
Bibliografia......................................................................347
Bibliografia por autor..................................................XX
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da em suas primeiras edies. Confesso, entretanto, a capacidade dos escritos de me oferecer novas descobertas a cada
releitura.
Revisitar os clssicos da Sade Coletiva tem, afinal, a
potncia de fecundar o pensamento, de constitui-se tambm
em semente para fortalece o campo e, em particular, da produo de conhecimentos nesse campo. A potncia do Instituies ilustra a ideia que embasa o lanamento da Coleo
Clssicos da Sade Coletiva da Editora Rede UNIDA, composta
por grandes obras e nomes da sade no Brasil. A coleo inicia com quatro obras primas, que ganharam uma nova roupagem revisada e atualizada. O relanamento destas relevantes
obras sobre temas contemporneos, constantes na agenda
da sade no Brasil e no mundo, presenteia a todos, atravs
do acesso integral destas e de todas as publicaes da Editora
Rede UNIDA, na sua biblioteca digital. A Editora nasce com o
objetivo de promover a produo cientfica, cultural e crtica de instituies de ensino e pesquisa, bem como promover
edio de obras de autores nacionais e internacionais, de
reconhecido valor cultural e cientfico na rea da Sade Coletiva.
Boa leitura para todos e todas. Benvindos Srie Clssicos da Editora Rede UNIDA, que esse livro inaugura!
Alcindo Antnio Ferla
Porto Alegre, maro de 2014.
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Introduo Geral
Estratgia de Hegemonia e Instituies Mdicas
A questo das instituies de sade tem sido no Brasil, como nas demais formaes sociais capitalistas, a partir
do ps-guerra (entre 46 e 50) e sobretudo nos ltimos vinte
anos, a questo das Polticas de Sade com maiscula, isto ,
das polticas que o Estado desenvolve face sade da populao.
Desta perspectiva especifica, que assumimos em termos de anlise poltica da sade, a questo antes de tudo
questo institucional. Numa sociedade, como a brasileira, em
que a sade vem sendo identificada com presena/ausncia
relativa de doena, o problema das condies vitais da populao torna-se um problema de Estado.
As instituies estatais de Sade, instituies mdicas,
portadoras de um discurso tecno-cientfico e praticando este
discurso-saber sob forma de interveno macia e organizada na vida de diversos setores da populao, tornam-se as
agncias polticas de conteno e controle da doena coletiva. Tornam-se, ao mesmo tempo, conseqentemente, o lo-
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de tornar o discurso do planejamento, para alm de retrica dominante, prtica institucional dominante. No entanto,
esses tcnicos so, no interior das instituies mdicas, at
pelo menos 1973, generais sem exrcito, pois no conseguem
racionalizar discurso e prticas institucionais. Seu discurso
permanece justaposto ao discurso tradicional, rotineiro, da
burocracia mdica de servios, catica pelas prticas ineficazes que se repetem indefinidamente, ou que jamais chegam a
ter existncia fora do papel. Esta irracionalidade caracteriza
historicamente as instituies mdicas estatais sobretudo no
seu lado sanitarista, de Sade Pblica.
Alm disso, o discurso planificador e seus porta-vozes
encontram da parte das instancias institucionais subalternas
excludas do poder decisrio (e das instituies marginais ao
processo de concentrao centralizadora) na medida mesma
em que representam um poder centralizado, verticalizante,
exterior s instituies de Sade resistncias racionalidade proposta e, algumas vezes, contrapropostas a nvel interno do discurso institucional. Deve-se mencionar, no caso, a
presena de alguns programas setoriais de ateno mdica
de previdncia social entre 1970 e 1972, estimulados e organizados a partir dos prprios INPS; tambm das propostas
de medicina simplificada, crescentes entre 1972 e 1977; o
caso, finalmente, para s ficar na ateno mdica, das propostas de medicina comunitria com participao popular
que surgem aqui e ali durante a dcada de 70. No entanto,
nenhuma dessas resistncias ou mesmo das propostas at
aqui surgidas, deslocam ou sequer arranham a dominncia
do discurso hegemnico. Ao contrrio, tendem a se subordina
sua dominncia. Pois mesmo sobre a viabilidade e a fianabilidade dos novos discursos, cabe nova estrutura de poder, aos tcnicos que sabem, julgar. E cabe somente a eles.
Com isto obtm-se o duplo efeito de, por um lado, o Estado
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numa viso medica assistencialista impem, atravs de convnios com o INPS, a transformao de muitas organizaes
notadamente os sindicatos em aparelhos mdicos, inibindo
sua primeira funo, a de defensores de interesses de classe.
O segundo ngulo da questo decorre imediatamente
do discurso das polticas de sade no interior das instituies
mdicas centrais. Remete ao problema da implantao de um
modelo econmico -poltico e sua vinculao com a estrutura
dos servios de sade, por um lado, e com as industrias farmacuticas e de equipamentos mdicos por outro lado.
Na verdade, trata-se aqui de entender, no campo especifico da Sade setor de Estado, as ligaes estruturais entre
a organizao do aparelho produtivo e as polticas sociais estatais, contrapondo essas articulaes aos interesses econmicos, polticos, da populao que essas polticas tentam
enquadrar.
Pode-se neste caso salientar que nos ltimos quatorze
anos foi-se implantado na sociedade brasileira um modelo de
industrializao da economia baseado em tecnologia refinada
poupadora de mo-de-obra e na conteno dos salrios, na
produo de bens de consumo em ltima instncia suprflulos durveis e semi-durveis, destinados a um mercado
consumidor reduzido. Tal modelo teve como efeitos sociais
mais importantes, pela concentrao de renda na camada dos
10% superiores da populao urbana, a queda generalizada
das condies de vida, a reduo violenta da capacidade de
consumo nutricional nas camadas inferiores da sociedade e
o conseqente enfraquecimento da sade dos trabalhadores.
Sade aqui est sendo empregado no sentido no muito ambicioso de ficar de p para ir trabalhar, representao de
sade que j se tornou habitual nas classes trabalhadoras.
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PRIMEIRA PARTE
Uma Proposta de Anlise
de Instituies
Capitulo I
Estratgia de Hegemonia e Anlise Poltica das Instituies
As analises das instituies
Ao analisarmos o papel das instituies especificas na
estratgia de Hegemonia em conjunturas determinadas desejamos contrapor aos modelos tradicionais de anlise de
instituies um modelo de anlise histrico e dialtico. Tratase, portanto, de desenvolver uma abordagem de instituies
especificamente poltica, contribuindo para a construo de
uma cincia da Historia, cincia poltica. Expliquemo-nos:
Abordagem analtica porque pretende ir alem de descrever sistemas de informaes e decises institucionais ou
de traar uma historiografia do funcionamento das instituies. Em suma, pretende ultrapassar o nvel dito descritivo da
Cincia Poltica.2 Por outro lado, trata-se de uma abordagem
2 Note-se que o nvel descritivo em que frequentemente permanecem as
anlises da instituio Cincia Poltica bastante seletivo. Especificamente, as anlises do Sistema Poltico ou das Instituies como subsistemas ou
meios face a um Sistema ou conjunto d Fins dados tem o efeito ideolgico
-poltico especifico de apresent-los como encarnao da Ordem entendida
como sistema coerente, harmnico, natural, isto : sem contradies, sem
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Todas essas correntes e trabalhos, no entanto, ressentem-se de dois problemas fundamentais: 1 O conceito de
contradio so empregado estruturalmente, isto , no sentido das contraes (ou, no caso do funcionalismo, das disfunes) do sistema. O lado das contradies introduzidas
pelas classes e grupos (os conflitos, para usar mais uma vez
a linguagem funcional) no tem lugar importante na anlise.
Em 2 lugar, essas correntes no consideram as instituies
como ncleos do poder Central. Os micro-poderes ou so assimilados ao Estado, como aparelhos, ou so simples reflexos
do aparelho reprodutivo.
Por outro lado, no mtodo funcionalista, o estudo das
instituies tem sido reduzido descrio de sistemas de
meios, a Organizaes, a conjuntos de normas especializadas
que remeteriam, finalmente, a Fins Ideais (Valores Sociais)
cuja encarnao se faria no Estado. Em outras palavras, na
Ordem Social.
Finalmente, os modelos de anlise das instituies
em Cincias Sociais so frequentemente inexatos quando se
limitam a tratar seja o aspecto estrutural das instituies
(normas, estrutura de papis), seja quando analisam apenas
as relaes sociais, vistas como prtica de dominao. No primeiro caso, da anlise funcionalista, acaba-se tendo a viso
dominante das instituies, o discurso da Ordem. No segundo, da anlise institucional, acaba-se vendo o aspecto estrutural como reflexo da dominao; logo, somos levados a ver
toda a instituio como prtica de dominao e a pretender
uma desinstitucionalizao radical da sociedade. Somos levados a uma viso poltica anarquista.
A diferena, portanto, entre nossa anlise do poder
institucional e as abordagens mais conhecidas funcionalistas, estruturalistas ou historicistas que as ultimas, ocupan-
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Poder e Conjuntura
Investigar uma conjuntura poltica e econmica fundamentalmente perguntar-se pela disposio da estrutura
do poder (poltico, econmico, ideolgico) em um momento
historicamente situado de uma formao social. Disposio
aqui significa distribuio entre as classes e grupos sociais
que compem uma sociedade em um espao histrico determinado.
O nosso estudo est centrado na anlise do poder em
duas conjunturas especficas da sociedade brasileira (... 1960/
1964/ 1968/ 1974). Procura apreender a forma de disposio
do Poder atravs da anlise de instituies concretas: as instituies mdicas.
A abordagem histrica do macro-poder corrente em
Sociologia, Cincia Poltica e Histria. Estudar como a disposio do Poder no sentido mais abrangente (Poder do Estado,
poder da grande Empresa) ecoa nas instituies concretas
que tem sido uma tarefa recente. At que ponto instituies
como a famlia, as instituies de educao, que trabalham o
esprito ou as que tratam do corpo, como as instituies
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do lugar, ao exame de conceitos empregados em anlises estruturais e sua relao com outros, normalmente restritos s
anlises intra-institucionais. Assim, o conceito de Poder como
sinnimo de dominao tem sido aplicado macro-anlise
poltica quase em carter exclusivo. Sua aplicao as instituies vistas como micro-poderes somente a partir do final
da dcada de sessenta vem sendo pela Anlise Institucional.
Por sua vez, a anlise institucional mais do que uma viso
das instituies impregnada de Psicanlise. O fato de estudar
o aspecto no revelado das instituies mostra certamente
uma influencia dos mtodos psicanalticos de terapia. Mas o
emprego dos conceitos mais comuns da Psicanlise como os
de inconsciente, de no-dito, e de (objeto de) desejo, de
represso... est ligado ao estudo das estruturas de autoridade nas Instituies. O ponto de partida dessa abordagem
foi, historicamente, a crtica das instituies psiquitricas e,
mais recentemente, da psicanlise , feita na maioria das vezes do interior das prprias instituies. Para alm das tentativas de terapia Institucional, que a nosso ver so uma
verso atual da teria industrial das relaes humanas, a
Anlise Institucional tem alguns parmetros, na abordagem
das instituies, muito importantes. O 1 deles consiste em
buscar no discurso institucional o que ele supe, embora no
manifeste. Em outras palavras, buscar alm das normas, as
regras do jogo do poder, sua estrutura. Permanece no nvel
normativo nvel da retrica institucional , do ponto de
vista metodolgico, ratificar o discurso hegemnico nas instituies. Isto nos remete ao clssico capitulo XV da Antropologia Estrutural de Lvi-Strauss: as normas so o mais pobre
material para se analisar uma estrutura. Elas tem por funo
manter tal estrutura; isto , em ltima anlise ocultar as contradies estruturais.6 O 2 parmetro importante ver esse
6 Lvi-Strauss, Claude Anthropologie Structurale, Paris, Plon, 1958.
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mais eficazes no desempenho das funes de reprimir e formar que as instituies designadas para tal. Embora nosso
objetivo de investigao sejam as Instituies Mdicas, isto
, as instituies ligadas sade que se constituem de fato
em aparelhos do Estado, sabemos que metodologicamente
este s um lado da questo. Nem todas as instituies so
aparelhos de Estado no sentido althusseriano. Por outro lado,
embora nem toda instituio seja aparelho, todas reproduzem regras de poder dominantes na sociedade.8
A definio das formas, funes e tipos de aparelhos
que constituem o Estado tem em Gramsci a contribuio mais
importante para uma anlise histrica das instituies.9
Para explicar a reproduo do domnio de classe nas
formaes sociais capitalistas, Gramsci elabora o conceito de
hegemonia, poder poltico-ideolgico que a classe dominante
procura estender ao conjunto da sociedade, totalidade das
classes e grupos sociais. Procuramos ter deste conceito uma
interpretao dinmica, vendo a Hegemonia, em primeiro lugar, como processo, como prtica sempre recomeada e, em
segundo lugar, como prtica contraditria na medida em que
institui como universal uma Ordem que fundamentalmente particular. Este instituir-se se realiza em um conjunto de
malhas sociais (instituies civis mais instituies polticas)
que se pode denominar simplesmente de instituies e que
8 Deste ponto de vista qualquer instituio parte ativa do aparelho hegemnico na sociedade, elemento da hegemonia da classe que detm o poder.
O conceito de aparelho ideolgico torna-se, nesse caso, tautolgico. Cf., a
propsito da crtica ao conceito AIE, a anlise de Albuquerque, J. A. Guilhon,
in Produo e reproduo institucional, Tese de livre docncia ao Depto. De
Cincias Sociais da FFLCH da USP, So Paulo, 1977, Cap. I.
9 Ver a esse propsito os seguintes trabalhos de Gramsci: Os intelectuais e a
organizao da Cultura, Rio. Civilizao Brasileira, 1968; Maquiavel, a poltica
e o Estado Moderno (Sobretudo as Notas sobre o americanismo e o fordismo, no final da obra), Rio, Civilizao Brasileira, 1968; Antologia, org. e Edit.
Por Manuel Sacristn, Mxico, Siglo XXI Ed., 1970.
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Por outro lado, integrado o civil no poltico (no Estado), o poltico (aparelhos) no civil (associaes, sindicatos,
rgos de todos os tipos que constituem as vias de organizao de grupos e classes sociais), poderemos ter presente no
apenas a universalidade do Poder (hegemonia), mas tambm
seu reverso necessrio: a Resistncia, a contra-hegemonia, o
que no tem governo, nem nunca ter. As Instituies so,
assim, lugar privilegiado de luta poltica.
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Em segundo lugar, achamos mais significativo ver o aspecto estrutural (conjunto de normas de conduta, de regras
de organizao dos comportamentos) e o aspecto da prtica institucional (conjunto de relaes sociais institucionais)
como dois aspectos de um mesmo ncleo de poder, mediados
por um discurso institucional. Esse discurso, ou prtica discussiva no se confunde com as normas. , pelo contrario, o elo
entre relaes institucionais de poder e os regulamentos que
asseguram a continuidade da dominao institucionalizada. O
discurso institucional pode se exprimir em normas, mas nelas
no se esgota. Ele o saber que as suporta: conhecimento
e tcnica, cincia e arte, ideologia materializada em prticas
(discursivas) especificas.
A investigao das formas de discurso institucional (Saberes), sua origem e constituio, sua estreita ligao com o
Poder a partir do sculo XVIII conduzida sob forma de histria poltica da sociedade capitalista por Michel Foucault.20 Enquanto a maioria dos estudiosos marxistas tenta a impossvel
conciliao da teoria das classes sociais com o weberianismo,
ou pior, desgasta-se na velha imagem das instituies como
reflexo da produo, Foucault realiza implacavelmente a
desmontagem das instituies de cultura, atravs da analise
de seus discursos, numa anlise histrica do Saber (Poder)
Institucional como exerccio normatizador, no , finalmente, a mais sria pesquisa sobre as origens da hegemonia da
Albuquerque, J. A. : Instituies Mdicas e Reproduo Humana, So Paulo,
1976, 16 pp., mimeo, cujo resumo foi apresentado no simpsio sobre Instituies e Reproduo Humana, na 18 Reunio Anual da S.B.P.C., Braslia, julho,
1976, editado in Metforas da Desordem, Rio, Paz e Terra, 1978.
20 Os trabalhos: La Naissance de la Clinique (Paris, PUF e Mxico, Siglo XXI
Ed.), A Verdade e as Formas Jurdicas, Cadernos da PUC-RJ, 1974, Surveiller et
Punir, Paris, Gallimard, 1975 e as Conferncias no Instituto de Medicina Social
da UERJ, Rio, 1975, sobre a histria da Medicina Social, so indispensveis a
todo o investigador interessado em realizar estudo das ligaes entre o Estado e os pequenos poderes.
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A funo repressiva o exerccio de conter o desvio institucional. o momento da punio face a uma prtica que se
opunha no s s normas como as regras que fundamentam
as normas, no s s relaes sociais intra-instituio como
aos fundamentos de tais relaes, no s cincia da instituio, mas a todo discurso institucional. O importante a se
notar aqui a atual conscincia do poder institucional das reatualmente, a maioria dos professores pode se sentir questionada por uma
simples pergunta.
25 Ver a propsito do instituir sujeitos institucional, o trabalho citado de
Althusser: Idelogie et Appareils Ideolgiques dEtat, onde o A. situa a
ideologia (como instncia) na origem deste instituir.
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laes entre uma instituio concreta, restrita aparentemente a um aspecto da atividade social, e as outras instituies;
entre um poder particular e o poder central da sociedade. Um
desviante da escola, ou do trabalho, ou da famlia, ou da caserna, um inimigo potencial de toda a sociedade, porque ele
se ope potencialmente a toda instituio. Ope-se ao poder
de Estado, embora nem sempre de forma coerente, organizada. Em outras palavras: embora nem sempre se oponha ao
Estado em sentido restrito.
A funo punitiva da represso no visa simplesmente
a excluir, a separar os elementos desviantes. Nem toda punio excludente. A funo repressiva tem algo de educativo
quando visa a exemplar. Pelo temor do exemplo aprendese tambm a respeitar a ordem, a disciplina; a aceitar a hierarquia. A uma prtica anti-institucional o sistema de poder
responde reprimido. Se bem que existam instituies especializadas no punir (internatos, penitencirias, reformatrios,
sanatrios, asilos...), toda instituio tem seu aspecto de represso mais ou menos desenvolvido. As tcnicas de punio
podem ser sutis ou ostensivas. Ma, da famlia fbrica, da
escola ao hospital, dispe-se de uma escala bastante varivel
de mecanismos punitivos.
O mais interessante, quanto aos efeitos polticos das
instituies vistas como ncleos especficos de poder, verificar sua variao conjuntural. Uma de nossas constataes de
pesquisa que as instituies se tornam mais ou menos repressivas, fazendo maior ou menor apelo aos mecanismos de
punio, de acordo com o fechamento e a abertura do poder
central. Em outras palavras: em uma conjuntura poltica em
que o poder do Estado est mais concentrado, mais repressivo, sua poltica institucional repercute mais diretamente
sobre as polticas institucionais concretas. Esta repercusso
tem o efeito poltico imediato de conter o plo institucional
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dominado, de reprimir o contra-poder institucional e de acentuar fortemente as regras de Ordem, Disciplina, Hierarquia,
mesmo nas instituies em que elas no sejam as mais importantes. No estamos nos referindo aqui ao fato corrente
de o Estado, nos momentos em que se v ameaado, lanar
mos de rgido controle sobre as instituies. Queremos dizer
que h uma tendncia histrica nas prprias instituies civis
a adotar o modelo fechado, concentrado e autoritrio de relaes sociais dominante no Estado, mesmo quando se ope s
suas diretrizes mais importantes, s suas Polticas.
Sobressai, nesta tendncia, o aspecto poltico das
instituies civis, isto , ressalta-se seu aspecto estatal dominante; o lado que Althusser reduz a aparelho e que Gramsci
ter o significado de Estado ampliado.
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atravs do exame crtico de suas normas, o que seria um objetivo parcial, incompleto. Tentar esclarecer ainda as funes
das normas no contexto de uma formao histrico-social
definida num modo de produo social especfico. Com isto
poderemos apreender os reais efeitos de determinadas instituies, com suas variaes conjunturais. Tal estudo pode ser
feito atravs da anlise de discurso e prticas institucionais.
Os efeitos poltico-ideolgicos das instituies que historicamente nos concernem, as que se desenvolvem com a formao social capitalista, tm sido,como j vimos, essencialmente trs: Formar, Controlar, Reprimir. Podemos traduzir estes
termos em linguagem funcionalista: socializar, integrar, punir.
O que se pode encontrar de especfico nas instituies depende muito mais de dosagem histrica dessas
trs funes, que alis no esto jamais isoladas, do que
propriamente de alguma natureza decorrente de uma diviso de trabalho encarada a historicamente, assumindose o termo funo no modelo da Biologia ou da Anlise de
Sistemas.
Os efeitos polticos que as instituies efetivamente
desencadeiam em uma sociedade variam conjunturalmente.
Tambm no se confundem com os objetivos especficos,
funcionalistas. Para ns, os objetivos so na verdade efeitos
polticos, econmicos, ideolgicos. Se os discursos e prticas
para realiz-los so mdicos, educacionais, religiosos, artsticos, resta anlise esclarecer porque. Por que, em funo de
tais objetivos, tais prticas, tais discursos institucionais?
Quanto s reais funes polticas de todas e quaisquer
instituies, formao, controle, represso, se bem que diferentemente dosadas, podem ser a cada momento solues
alternativas e graduais de afirmao e manuteno do poder.
A primeira funo institucional, mais ideolgica levar acei-
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Instituies e Hegemonia
A Hegemonia processo que o bloco no poder aciona
e organiza constantemente no sentido de universalizar seu
poder. Definimos Hegemonia como processo para sublinhar
seu carter histrico, sempre incompleto, refeito, recomeado. Na medida em que Poder: domnio de um lado, conduo de outro, sujeio de dominados, liderana de aliados,
a Hegemonia ser contraditria. Lutar contra dissenses de
grupos e fraes aliadas, combater oposies e reaes dos
grupos subordinados. Neste processo, que inclui mesmo a
concesso como ttica de luta, a hegemonia de uma classe
se modifica constantemente, modificada constantemente.
A hegemonia no ser portanto vista na anlise de instituies em uma conjuntura como imposio historicamente
realizada da ideologia dominante, mas como processo contraditrio em que uma classe estabelece seu domnio poltico
ideolgico atravs de um conjunto de instituies, a maioria
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Deste ponto de vista, a anlise das instituies em conjunturas definidas, deve ser, como foi por todo o trabalho de
Gramsci, privilegiada.
Em outras palavras, quais os percalos histricos da
Hegemonia de classe entendida como domnio poltico-ideolgico, isto , para empregar uma bela imagem, como Poder
espiritual de uma classe sobre a sociedade?26
A anlise das instituies, sobretudo as da cultura, ,
na formao social capitalista, a maneira privilegiada de se
apreender as malhas finas, entrelaadas e extensivas do Poder. Poder neste momento, sinnimo de Stato, aquilo que
dado, o Estado, para alm dos aparelhos e da sociedade civil, e no entanto englobando-os.27 No capitalismo, a tendncia dominante tornar toda atividade social (civil ou poltica)
e assim imprimir-lhe o selo de Estado, de atividade regular. A
ttica de institucionalizar atividades sociais, em outras formaes sociais aparentemente livres, desregradas, , aqui, fundamental para a extenso da Hegemonia.
Note-se, entretanto, que nem sempre tal processo de
regulao levado a efeito pela chamada sociedade poltica
(estado stricto sensu), mas s vezes principalmente pelas instituies civis.
26 Cf. a esse respeito, alm das obras de Gramsci j citadas, os trabalhos de
Magiori, R. e Grisoni, D.: Lire Gramsci, Paris, Ed. Universitaires, 1974 e Gruppi, L.: Le concept dHegemonie chez Antonio Gramsci in Dialectiques, 4-5,
1976, PP. 44-54, tambm de Bonomi, G.: La Thorie Gramscienne de lEtat,
in Temps Modernes, n 343, fev. 1975, PP. 977-997.
27 Neste sentido o conceito de Estado no apenas, como parece dizer Portelli (Gramsci y El Bloque Histrico, Buenos Aires, Siglo Veintiuno Ed., 1973
Cap. III, pgs. 65/91), a unio de aparelho poltico (aparelhos de Estado) mais
sociedade civil (instituies de cultura). Parece substituir os cadernos (cf. Antonio Gramsci Antologia, org. e Ed. Por Manuel Sacristn, Mxico, Siglo XXI
Ed., 1970, pgs. 290/291) uma distino que aponta para a diviso atual entre
Estado (como um todo) e a sociedade, isto , as classes e grupos objeto de
hegemonia.
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Captulo II
Sade e Estado Capitalista: as Instituies Mdicas
no Brasil
Introduo
A atualidade crescente do estudo das instituies mdicas no pode ser desligada dos recentes movimentos sociais deflagrados em varias formaes sociais capitalistas. Tais
movimentos sociais dirigem-se em geral contra o poder do
Estado (conseqentemente, das classes instaladas no Poder)
e suas instituies como a Universidade e a escola em geral,
as prises, os hospitais, principalmente psiquitricos. Por
outro lado, instituies como a famlia tm sido postas em
questes por movimentos sociais que reivindicam o divrcio,
a legalizao do aborto, a equiparao dos direitos femininos,
em todos os nveis, aos dos homens. A anlise de instituies
comea a ocupar o primeiro plano das preocupaes dos investigadores sociais na medida em que as instituies vm
sendo postas em questo, na medida em que h crise de hegemonia no Estado.28
O ataque s instituies, sobretudo s ligadas ao Estado, ao aparelho cultural, traduz, a nosso ver, uma resposta
da parte dos grupos e classes sociais dominados ao avano
do Estado na fase presente do capitalismo, e a sua tentativa
de enquadramento das classes ao nvel poltico e ideolgico,
tentativa homloga planificao ao nvel da economia. Esse
enquadramento global da sociedade em termos de um poder disciplinar a expresso poltica da centralizao e planejamento da economia pelo Estado. Este processo no ,
evidentemente, novo, pois a disciplinarizao da sociedade
surge com o prprio capitalismo. No entanto, a interveno
direta, macia e organizada sobre o conjunto da sociedade
civil fato recente da ltima guerra para c, e coincide com
a concentrao oligoplica do poder econmico.29
Ora, uma das formas institucionais mais importantes
de controle das classes pelo Poder dominante faz-se, segundo
Foucault, atravs da manipulao dos corpos. Para a quase
totalidade das camadas sociais o corpo , primordialmente,
neste modo de produo, instrumento de trabalho. As instituies vinculadas Sade e instituies mdicas converteram-se progressivamente, desta forma, em todo o mundo
capitalista, em instrumento fundamental de enquadramento
poltico das classes e, indiretamente, de manuteno do sistema de produo.30
29 Ver, a este respeito: O Connors, J. A Crise do Estado, Rio, Paz e Terra, 1977;
O Donnell, G: Sobre o Corporativismo e a questo do Estado in Cadernos
do Departamento de Cincia Poltica, F.F.C.H. da UFMG, Belo Horizonte, 1976.
30 Cf. de Boltanski, Luc. : Prime education et morale de classe, Paris, Mouton
(Chaiers Du Cese), 1969. La dcouverte de la maladie. Paris, Cese, 1972; Los
usos sociales Del cuerpo, trad. Mimeografada de 1973. Ver tambm de Navarro, v. : Social class, Political Power and the State and their implications in
Health and Medicine, Baltimore, The John Hopkins University, mimeo, 1976;
tambm, as conferencias de Foucault, M. do Instituto de Medicina Social da
U.E.R.J., op. cit.
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ausncia de saneamento, a desnutrio, alm de serem problema social, so elemento de irracionalidade e impedimento de avano da estrutura econmica quando ameaam
parte considervel da fora de trabalho. Povo doente no
povo desenvolvido.
Entendemos por efeito especificamente poltico o efeito de controle que exercem os planos, programas e polticas
de sade sobre as classes e grupos sociais subordinados.
Entendemos que este controle poltico na medida em que
se destina prioritria e majoritariamente aos trabalhadores,
visando ao seu enquadramento disciplinado nas relaes sociais existentes. Este enquadramento a marca de uma dominao de classe exercida pelos grupos dominantes atravs do
Estado. O efeito poltico se exerce tambm, secundariamente, atravs da absoro dos conflitos sociais que poderiam
emergir irresistivelmente com a doena no controlada.
A conteno da doena, se no o expandir-se da sade tomada abstratamente como bem estar, tambm
uma exigncia das classes no poder junto ao Estado que as
representa: as epidemias, mais do que um entrave ao desenvolvimento econmico, constituem uma ameaa fsica a ser
afastada. No reduzimos, claro, o efeito poltico institucional ao controle de dominantes sobre dominados: os servios
de sade pblica e, mais geralmente, as instituies de sade
so em grande parte, historicamente, palco de luta dos trabalhadores, resultado de conquistas sindicais e de revolues no
mundo capitalista. No Brasil, a tese do Estado paternalista
tende a minimizar a presena de reivindicaes trabalhistas
neste sentido desde as duas primeiras dcadas no sculo XX.
Finalmente, destacamos o efeito ideolgico das instituies mdicas. Elas tem o papel de estruturar e definir,
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O incio do Sculo XX, alvorecer da Repblica, o cenrio, muitas vezes violento, de transformaes polticos- sociais: ascenso das oligarquias agro-exportadoras dos estados
ao poder central, presena de uma fora urbana de trabalho
de densidade considervel que se segue mudana das relaes sociais de produo do final do sculo XIX, movimentos
sociais operrios em organizao e presena crescentemente
agressivas.34
Estas transformaes exprimem seu nvel especfico,
scio-poltico, a crescente industrializao nos grandes centros urbanos; no Rio e predominantemente So Paulo (sobretudo depois dos anos 30). Exprimem por outro lado o impacto
que tais mutaes introduziro na vida das camadas populacionais nela atuantes. A formao de favelas, cortios, vilas
operrias, confirma cada vez mais o espao urbano como espao social, espao poltico, isto , desenhado pela lgica da
hierarquia social. Sujeito portanto organizao e ao controle
polticos, isto , instituio da Ordem.35
Mas o novo espao urbano tambm espao industrial; traz consigo os efeitos das novas condies de trabalho:
os acidentes, as doenas, a subnutrio, que se engendraro
34 Rodrigues. Sindicato e Desenvolvimento no Brasil Pinheiros. Poltica e
Trabalho no Brasil Linhares. Contribuio ao estudo das lutas operrias no
Brasil Vianna. Liberalismo e Sindicato no Brasil. Lopes. Desenvolvimento
e Mudana Social; Sociedade Industrial no Brasil.
Na dcada de 50 o SESP teve atuao importante no combate malria, na
prestao de assistncia mdica atravs de suas unidades, nos trabalhos de
educao sanitria, saneamento, controle de doenas transmissveis, alm
de pesquisas em medicina tropical atravs do Instituto Evandro Chagas que
esteve a ele vinculado durante esse perodo. Esse servio contou com recursos e assitncia tcnica da Fundao Rockfeller at 1960, quando passou
rea do Ministrio da Sade com a atual denominao de Fundao SESP.
35 Cf. Rodrigues, Jos Albertino: A organizao dos sindicatos nas vilas operrias como prolongamento do lar, in Sindicato e desenvolvimento no Brasil,
op. cit. p. 34.
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no seio das carncias que o novo modo de produo provoca. Teme assim a nova Ordem duplamente o perigo da desordem: atravs da necessria agregao de novas e amplas
foras sociais ao conjunto de atividades que compem o aparelho produtivo nascente e pelo estado de carncia em que
dever manter estas foras sociais como condio mesma de
crescer e se perpetuar como Ordem.
Nesta conjuntura assumiro a dominncia no discurso
institucional as doenas de massa, entre elas a malria,
a esquistossomose, as verminoses, Chagas, tuberculose,
bouba, lepra, tracoma e a desnutrio. Com isto, o enfoque
das Instituies Mdicas, at ento centrado nas doenas
pestilenciais, adquire nova dimenso, uma vez que o primeiro
grupo de doenas est intimamente relacionado s condies
de vida e de trabalho, o que j no to caracterstico do segundo.36 Alm desses dois grupos aparecer muito mais tarde
como institucionalmente prioritrio, um terceiro grupo, o das
doenas degenerativas, presentes sobretudo nas regies mais
urbanizadas e nos mais prximos centros de deciso do pas.
Entretanto, at a dcada de 20 no se observa uma
clara definio de poltica de Sade por parte do Estado.
Verifica-se a preocupao com uma ou outra enfermidade,
principalmente, embora no exclusivamente, com aquelas
que atingem a prpria capital federal, do que so exemplos a
febre amarela, a gripe espanhola no incio do sculo e os surtos epidmicos dos anos de 1928 e 1929, que mobilizaram os
setores governamentais visando ao seu controle. Sintomtica
preocupao, esta que procura resguardar da doena a sede
de poder de Estado.
36 Ver a este propsito, de Machado, Roberto M. C., et altri: Danao da
Norma, Rio, Graal, 1978.
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ra s a partir de 70 esta lei tivesse condies materiais (econmicas e polticas) de ser mais do que letra morta.
Com a reforma da Administrao Federal de 25/2/1967
(dec. lei 200) h uma redefinio de reas de competncia
dos ministrios face Sade.
A conseqncia mais importante dessa reforma a nvel
da Sade foi a elaborao do Plano de Coordenao das Atividades de Proteo e Recuperao de Sade de 1968 que
foi implementado apenas em reas experimentais. O importante no tocante a esse Plano o fato de que desta dicotomia resultava a responsabilidade do M.S. pelas medidas de
carter coletivo, cabendo ao setor privado conveniado com
o governo a ateno mdica curativa. Dentro deste quadro,
o INPS, criado em 1967, viria a desempenhar o papel central.
A partir da dcada de 70 as responsabilidades pela
sade coletiva e individual passaram a ser explicitadas, quer
atravs do 1 Plano Nacional de Desenvolvimento e de outras
medidas poltico-administrativas42, quer atravs da criao do
M.P.A.S. (Ministrio da Previdncia e Assistncia Social).
O auge deste processo e seu ponto de ruptura ser o
Sistema Nacional de Sade, regulamentado em 1975 pela lei
nmero 6.229.43
Na conjuntura atual, de 1975 para c, a dominncia
exercida pela componente assistncia mdica se acentua
sobre a de sade pblica, atravs do INPS, e atualmente
pelo novssimo I.N.A.M.P.S. (Instituto Nacional de Ateno
Mdica da Previdncia Social), que almeja uma cobertura
universal da ateno mdica.
42 Estas propostas sero analisadas no Captulo V.
43 Sistema Nacional de Sade Lei 6229, de julho de 1975, publicada no D.O.
de 18 de julho de 1975.
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A ideologia que prefere o modelo da medicina assistencial ao da sade pblica, as relaes desta medicina
com o sistema produtivo, em particular com a indstria de
medicamentos e equipamentos hospitalares, e sobretudo o
tipo de organizao poltica que este modelo supe so, a
nosso ver, a explicao mais coerente para o modelo de estrutura das instituies mdicas vigente na sociedade brasileira.
Em relao ao modelo mdico assistencial, por exemplo, no
se pode esquecer que as aes de sade do Ministrio da
Previdncia e particularmente do Instituto Nacional de Previdncia Social se realizam, quanto a gastos, em mais de 90%
atravs do setor privado, dos quais at muito recentemente
80% em hospitalizao.44
So estas articulaes econmicas, polticas e ideolgicas que permitem compreender as ambigidades dos
textos de lei. Na leitura destes textos institucionais pode-se
encontrar a tentativa de implementar atividades j desenvolvidas ou propostas em outros programas, latino-americanos
por exemplo. Na lei 6.229 clara a proposta de uma coordenao inter-institucional, com a previso de implantao
de programas de regionalizao da assistncia mdica, com
hierarquia e coordenao dos servios45 e predominncia
para ateno primria menos sofisticada que a hospitalar,
atualmente hegemnica.
No entanto, a tendncia dominante das instituies
44 Mello, C. G. de. :Perspectiva da Medicina da Previdncia Social, Rev. Paul
Hosp., 21 (12): 540-546; dez/1973.
45 Cf.: Organizao Panamericana de La Salud. Sistemas de salud. Washington, 1972, 46p. (Publi. Cient. n 234). Bravo, A. L. Regionalizao: organizacin y funcionamientocoordinado de losservicios de salud em zonas rurales
y urbanas. Bol. Ofic. Sant. Panam., 78 (3): 231-246. Chaves, M. M. Regionalizao docente-assistncial e nveis assistenciais. Tema apresentado ao
Seminrio sobre Hospitais de Ensino. Rio de Janeiro, agosto de 1975. 15 fl.
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Sade e Medicalizao
Uma segunda distino deve ser feita entre sade e medicalizao. A sade, vista como situao vital de indivduos
ou de coletividades, ultrapassa o conceito de medicalizao,
preventiva ou curativa: inclui as condies de vida globais
essencialmente histricas, portanto em uma sociedade.
No necessrio nem possvel para efeito de pesquisa
adotar a potica definio da O.M.S. (estado de bem estar fsico, mental e social) porque no teramos como medir, pela
subjetividade implcita na definio, a extenso da ausncia
de sade da populao brasileira nas conjunturas de anlise. O importante percebemos que ao se falar da Sade, com
letra maiscula, e de Polticas de Sade, est-se falando num
setor de instituies do Estado que se ocupa da preveno ou
da cura das doenas das camadas mais amplas da populao.
Tal concepo est referida no propriamente sanidade, ao
bem estar, mas ao contrrio, doena. Doena que tem
de ser contida ou prevenida, se no eliminada. Neste caso,
Sade sinnimo de medicalizao e remete s Instituies
Mdicas. A sade remeteria, nas formaes sociais capitalistas, diretamente s condies globais de vida (alimentao,
habitao, repouso, educao e participao decisria nos
vrios nveis da vida social). Remeteria portanto s condies em que se d a produo social. Deste ponto de vista,
o reduzir a sade ausncia relativa de doena, a programas
mdicos curativos ou preventivos tem sido, no Modo de Produo Capitalista, a forma poltica de eludir o problema das
condies de existncia nele vigentes. A forma institucional
de reconhecimento desta reduo vem sendo colocada (e ao
mesmo tempo mediada) pela questo das dimenses da cidadania e dos direitos humanos. Estes tm sido sempre analisados pela tica jurdica do universal individual isto , dos
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A terceira distino necessria trata da freqente confuso entre Poltica de Sade e Planejamento de Sade. Poltica de Sade a forma histrica mais ou menos explcita
como o Estado conduz o problema das condies sanitrias
da populao. Esta conduo varia conjunturalmente e comporta um conjunto de divergncias, incoerncias e mesmo
oposies internas. Deste ponto de vista qualquer Estado tem
uma poltica de sade, por menos explcita em programas que
ela seja, e por menos importncia poltica que tenha a Sade
no conjunto dos setores do Estado, isto , por menor que seja
seu papel na estratgia de hegemonia.
Outra coisa a poltica de sade que introduz um certo
tipo de racionalidade burocrtica na organizao dos Servios de Sade do Estado. Esta racionalidade, freqentemente
ligada a um modelo determinado da sociedade brasileira49 e
supe a organizao de uma estrutura capitalista de produo com predominncia monopolista marcada. Tal racionalidade, em que idealmente, ao menos, o planejamento global
dos Setores do Estado inclui a presena de planos coerentes
(no se trata de atividades dispersas ou superpostas) com
49 Esta racionalidade burocrtica a que nos referimos tem pouco a ver com
o tipo ideal que Weber associou ao estilo de dominao capitalista: especificidade crescente de funes, preenchimento das funes atravs de concursos ou formas que assegurem a qualificao dos agentes para esse preenchimento, hierarquia crescente de decises e poder, racionalizao das aes
e decises que significa ausncia de autoritarismo, centralizao unitria ou
personalizao do poder, etc.
Ao contrrio, a racionalidade burocrtica entre ns conserva a retrica do
tipo ideal de Weber, mas tem prticas que este autor associaria aos modelos
mais tradicionais. Ver a este respeito, Gerth, H. e Wills, Wright (org.): Max
Weber, Ensaios de Sociologia; Rio Zahar Ed., 1971; tambm: Cardoso, Fernando Henrique; entre outros: Autoritarismo e Democratizao, Rio, Paz e Terra,
1975, sobretudo caps. V, VI e VII, PP. 167-240; de Faoro, Raimundo: OS donos
do poder, P.A., Ed. Globo, 1958
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etc. identificar a Instituio ao seu plo dominante. O discurso hegemnico nas instituies e as instituies mdicas
no constituem exceo via de regra a expresso do plo
institucional dominante e, indiretamente, do discurso socialmente hegemnico. H nessa identificao um ocultamento
das contra-normas, das prticas desviantes das normas e dos
programas institucionais, das normas paralelas, dos processos de sabotagem normatizao institucional, das normas
paralelas, dos processos de sabotagem normatizao institucional, enfim, das oposies manifestas de formas diversas ao discurso institucional. Ocultamento que no deixa de
ser poltico.
Em outras palavras, nega-se a existncia a contradies
e conflitos no interior das instituies. Tal como na sociedade global, em que a afirmao do discurso hegemnico
vai no sentido de negar a existncia das classes de outras
classes, de outros interesses que no os dominantes nas instituies, identificar o discurso institucional Instituio tem
o efeito ideolgico-poltico de, negando-se o contra-discurso,
o discurso paralelo, sempre existentes embora reprimidos,
negaram-se os interesses que eles supem, isto , negar-se
o outro plo institucional, objeto do discurso e das prticas
institucionais.
A nvel da anlise isto nos conduziria a uma postura
metodolgica funcionalista, em que se tomaria, em primeiro lugar, a existncia de planos, programas, etc., como uma
prtica institucional essencialmente oposta outra em que
no existiam planos, etc. O que no necessariamente verdadeiro; ao contrrio, no caso das Instituies Mdicas no Brasil, pode-se mudar a retrica institucional, muda-se mesmo
o discurso normativo (leis, planos e programas, etc.) sem se
alterar radicalmente a prtica institucional vigente. H entre
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SEGUNDA PARTE
Polticas de Sade:
A racionalizao do discurso
institucional
Captulo III
Polticas de Sade 1960 1964
As temticas dominantes nos discursos institucionais
mdicos na conjuntura 60-64 exprimem na Sade o impasse
da organizao do poder institucional que Weffort chamou de
deteriorao crescente do Estado populista.52
Estas temticas, resumidas a um grau sumrio, poderiam ser enunciadas nas seguintes proposies:
1. Combate s endemias e epidemias;
2. Generalizao da ateno mdica;
3. Descentralizao dos servios de sade;
4. Regulamentao (institucionalizao) da ateno
mdica;
5. Planejamento das atividades de sade.
As temticas perpassam, ainda que de forma conflituosa, os principais discursos mdicos da conjuntura, enumerados no captulo anterior: sanitarista desenvolvimentista; sani52 Ver Os Sindicatos na poltica (Brasil 1955 1964), in Ensaios de Opinio,
Ed. Inbia, Vol. 7, n 2-5, PP. 18-27, p.27.
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presso indireta da contradio capital x trabalho) mas tambm a crise do discurso institucional da sade (expresso da
contradio entre a universalidade do discurso hegemnico
x particularidade real de suas prticas).
Evidencia-se alm disso a emergncia de uma fora social nova trabalhadores organizados no sentido de superar
o pacto populista que transborda os discursos propostos,
embora tendo inspirado alguns deles. Esta fora emergente
revela, atravs de suas prticas (reivindicaes, greves, movimentos), as contradies dos discursos institucionais e desvela sua face de hegemonia. No entanto, h de facto uma recuperao discursiva das propostas de classes subordinadas
emergentes pelo poder hegemnico.
Assim, a exigncia por melhores padres de atendimento58 nos IAPs traduzida, em termos de proposta institucional, como unificao da previdncia social. Por outro lado,
o clamor por melhores condies de funcionamento dos hospitais retraduzido, em termos institucionais, como universalizao da ateno mdica hospitalar.
Na realidade, a recuperao, ao nvel do discurso, das
reivindicaes populares, tem o efeito poltico de beneficiar
a nvel institucional os interesses socialmente dominantes
(unificao da previdncia social, universalizao da ateno
mdica hospitalar) sem atender s exigncias e reivindicaes
dos setores dominados (melhores padres de atendimento
mdico, melhores condies de funcionamento dos hospitais).
Ao mesmo tempo, a recuperao discursiva tem o
58 Na verdade a aspirao por melhoria do atendimento mdico, que se
mantm at hoje, alis, transparece nos jornais da poca como anseio por
um nivelamento pelo melhor dos padres mdicos. Os segurados anseiam
pelos altos padres de ateno mdica restritos a certos IAPs, como o IAPB
(Instituto de Aposentadoria e Penso dos Bancrios).
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ta aqui analisada.61
Por outro lado, pode-se depreender da anlise dos jornais da poca e dos documentos sobre polticas de sade que
as propostas institucionais mdicas que disputam a hegemonia discursiva no so coincidentes com as aspiraes expressas nas reivindicaes da massa urbana.
Tomemos o exemplo da unificao da previdncia social: embora em tese pudesse beneficiar a massa operria
pela racionalizao do atendimento mdico atravs da padronizao dos descontos e da uniformizao dos servios,
pela extenso da cobertura mdica a setores desassistidos
da populao, pela conseqente melhoria dos padres de
Sade e indiretamente pelo aumento da produtividade, isto
, da riqueza nacional beneficiar de fato os setores que, na
articulao de foras vigente, esto em condies de voltar a
proposta a favor de seus interesses.
Neste caso, a unificao da previdncia social, realizada no Estado e pelo estado como era inicialmente proposta
do discurso estatista de alguns setores do IAPs62, favoreceria
imediatamente, naquele momento, a corporao mdica, a
tecnocracia (estatista ou privatista) da sade, ao recente empresariado clnico-hospitalar e ao empresariado em geral,
que teria a possibilidade de ver a fora de trabalho, se no
reproduzida, ao menos reparada.
Quanto aos trabalhadores organizados (nos sindicatos,
nos IAPs), esto divididos.
Alguns setores (bancrios, funcionrios, entre outros)
61 Ver por exemplo de Rodrigues, Jos Albertino, in Sindicato e Desenvolvimento, op. Cit., Tb. Simo, A.: Sindicato e Estado, Dominus Ed., So Paulo,
1966.
62 Como de fato valo a ser historicamente realizada, apenas beneficiando os
interesses privatistas e no os estatistas.
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do setor de Sade neste perodo, foi de importncia significativa para a realizao do trabalho a anlise de propostas,
recomendaes, polmicas presentes quer em documentos
oficiais das instituies legalmenteautorizadas a traar polticas, planos e programas, quer em textos de autoria de estudiosos publicados em rgos de associaes cientficas ou
de entidades mdicas: alm dos depoimentos tomados nas
entrevistas.
Tomando-se as diretrizes contidas no discurso dominante no Setor Sade como conseqncia ou expresso de
poltica para o setor, podemos ter uma viso geral da situao
do planejamento ento vigente atravs desses depoimentos:
O que caracteriza o perodo 60/64 a inexistncia de Plano nacional e mesmo de planos regionais, com exceo talvez da SUDENE. Nem sequer
se definiu uma Poltica Nacional de Sade.70
Existiu um programa de carter internacional,
o famoso Programa Integrado de Sade (M.S.,
O.M.S., UNICEF). Era anterior a 64.
Abrangia o nordeste, criava servios de sade
nos 9 estados do NE. um plano da Aliana para
o Progresso. Deve ter sido elaborado em 61/62.
A primeira etapa do programa previa a construo de 100 unidades de sade por ano (9 x 100 =
900) e a preparao dos recursos humanos. No
se definiu quem iria manter o funcionamento das
unidades, mas provavelmente seria o M.S. (...).
A FSESP ficou com o encargo de operar algumas
das unidades construdas, mas por falta de recursos oramentrios foram fechadas e o pessoal
70 Moraes, Nelson Luiz Arajo entrevista concedida em julho de 1975
para Pesquisa.
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Alm do que se v nos depoimentos, a coleta de material bibliogrfico evidenciou a diferena existente entre a rea
previdenciria, da ateno mdica curativa, e a rea de Sade
Pblica (Ministrio da Sade, Secretarias Estaduais), no sentido de que, entre 1960 e 1964, praticamente inexistem, na primeira, documentos relativos sequer a programas especficos
(Psiquiatria, etc.), enquanto na segunda ocorre a elaborao
de quase todas as Campanhas contra endemias rurais (inclusive financiadas pela prpria Previdncia Social), chegando a
formulao de um possvel plano Nacional de Sade em fins
de 1963, que seria adotado (em algumas diretrizes) no incio
do primeiro governo ps-abril/64 (Plano nacional de Sade
do Ministrio Raymundo de Brito).73
71 Fisher, Corinha entrevista concedida em julho/75 para a Pesquisa.
72 Mello, Carlos Gentille entrevista concedida em julho/75 para a Pesquisa.
73 Segundo entrevista do Dr. Mrio Magalhes da Silveira, concedida em
junho de 1975 a esta pesquisa, principal elaborador deste Plano Nacional de
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No entanto, segundo um estudioso da Previdncia Social, no houve condies infra-estruturais para transformar a
lei em prtica institucional:
As primeiras dificuldades surgiram na execuo
dessa lei, regulamentada pelo Dec. n 53.154 de
12/3/63. Uma falta de correspondncia muito
inquietante entre o que estava na lei e no regulamento e a realidade. Prometia-se muita coisa,
e os recursos para o custeio desse elenco de benefcios ficavam muito aqum das necessidades
mnimas. Os nus das contribuies 1 sobre o
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Os recursos necessrios para iniciar a prtica da assistncia mdica no meio rural s passam a existir com a Lei
Complementar n 11 (de 1971), que institui o Pr-Rural e que
definiu o FUNRURAL como gestor do programa. No entanto, o
prprio FUNRURAL no prestar esta assistncia diretamente
e sim atravs de terceiros, de convnios:
Desde a sua criao (do FUNRURAL) ele estabeleceu como princpio que no prestar servios diretamente e partiu disso porque, desde
o incio, sua direo foi entregue a elementos
oriundos do IAPI que tinham percebido que a
operao com recursos prprios tinha certos inconveniente... Acharam mais prtico prestar servios rede hospitalar existente no pas... Deram
muita nfase assistncia-hospitalar, de incio,
mas adotaram outra modalidade de pagamento dos servios de terceiros. Entenderam que se
fossem adotar a famosa tabela de unidades de
servio no haveria dinheiro que chegasse. Ento
adotaram o princpio de subsdio. 78
77 Barroso; Paranhos. Previdncia Social, p. 14, grifos nosso.
78 Fisher. entrevista concedida em julho/75 para a Pesquisa.
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Os Congressos e os Seminrios
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A ideologia desenvolvimentista no sanitarismo transparece nas diretrizes que o documento traa para o Ministrio da Sade:
Dois so os principais caminhos pelos quais o
Ministrio da Sade dever se incorporar ao programa geral do desenvolvimento econmico nacional representando um papel da maior importncia. O primeiro na ao, criando condies
para que o trabalhador brasileiro possa realizar
88 Souto Maior. Uma poltica de Sade Pblica para Brasil.
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Tal ideologia distingue e desvincula sanitarismo (mdico) de condies sanitrias (condies de vida econmicas).
Assim, entre as recomendaes aprovadas pelo XV
Congresso, destacam-se as sugestes para se distinguir
estado sanitrio (mdico) e sade (estado social):
Que do temrio do prximo Congresso conste
um item para se estabelecer diferenas entre
estado sanitrio, que pode ser modificado por
medidas sanitrias adequadas e, sade que
sendo mais do que simples ausncia de doena,
exige modificaes da estrutura econmica (p.
3).90
Ao mesmo tempo, um projeto de desenvolvimento industrial nacionalista se evidencia nas seguintes recomendaes:
A reforma do sistema agrrio do pas, com o
imediato aumento da rea de cultivo destinada
produo de subsistncia para o consumo interno.
A planificao do desenvolvimento da economia nacional no sentido de, elevando a renda de
todos os brasileiros em todas as regies do pas,
eliminar a pobreza e, com ela, a fome e a desnu89 Souto Maior. Uma poltica de Sade Pblica para Brasil.
90 Recomendaes aprovadas no XV Congresso Brasileiro de Higiene. Recife, 9/13 de dezembro de 1962. 11 pp. mmeo.
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92 Ibidem.
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No Discurso de Abertura da III CNS proferido pelo Presidente Joo Goulart94, fica explcita, no s a viso de um sanitarismo desenvolvimentista mas sobretudo o apelo para o
planejamento do Setor, que poderia garantir a realizao do
projeto de universalizao de Ateno Mdica:
O investimento pblico no setor sade torna-se
um desperdcio de recursos quando empregado
em servios especializados e de elevado custo,
satisfazendo a pequeno nmero de pessoas, e
no mais das vezes representando a transferncia
para o Tesouro de despesas que deviam correr
93 Mello. Entrevista concedida em julho/75 para a Pesquisa, grifos nosso.
94 Goulart, J. Discurso de Abertura da III Conferncia Nacional de Sade.
Recife, 9/12/63. 6 pp. Mmeo.
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Centralizao x Municipalizao
Tanto na rea previdenciria como na Sade Pblica,
durante essa conjuntura, persistiu a polmica entre centralizar ouou descentralizar as decises e aes, sendo que na
rea do M.S. a bandeira que representava as posies descentralizadoras era a de municipalizao dos servios de sade,
temtica do discurso sanitrio desenvolvimentista. Na rea
da Previdncia Social, a centralizao-unificao encontrava
duros opositores nos prprios IAPs e nos Sindicatos. Por um
lado os sindicatos operrios receavam perder, com a centralizao, o pouco de poder que lhes cabia nas instituies Mdicas. Por outro lado, a orientao privatista que desde o seu
97 Ministrio da Sade Documentos III Conferncia Nacional de Sade,
setembro de 1963, mmeo.
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101 Plano Trienal de Desenvolvimento Econmico e Social. 1963/1965. Braslia, dezembro de 1962, pp. 92-98.
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Estatizao x Privatizao
Pelo menos de 1960 at 1963 a AMB (Associao Mdica Brasileira) era sede de discusses onde alguns defendiam
e outros atacavam a interferncia mdica, como bem reflete
o discurso proferido por J.K., ento Presidente da Repblica
na sesso inaugural do II Congresso da AMB (1959):
Nada mais importante, para uma nao em pleno esforo de crescimento, que a sade de seu
povo. Ela a base, o ponto de partida para as
arrancadas decisivas, rumo ao futuro e prosperidade. Doentes e mal nutridas, populaes inteiras vegetam margem da civilizao, passivas e
sem esperanas. (...)
Hoje, s o rico suporta os pesados nus da medicina: o empregado, pblico ou particular, tem
de recorrer aos servios da previdncia; e a pequena burguesia procura abrigar-se sombra de
uma organizao cooperativa ou beneficente; o
trabalhador rural dirige-se aos hospitais, como
qualquer indigente. Nesse quadro do mercado
mdico, esquematizado em grandes traos, sente-se a tendncia para uma socializao progressiva da assistncia mdica. a nica maneira de
lev-la ao maior nmero, estendendo a todos os
seus benefcios, cada vez mais efetivos, verdade, mas tambm cada vez mais caros e inacess102 Arago, Antnio Muniz Discurso inaugural da XV Assemblia da AMB.
1522/IX /61. Rev. da AMB, vol. 7, ns 5 e 6, outubro a dezembro de 1961.
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As propostas do discurso desenvolvimentista na sade, muito mais sanitaristas que assistencialistas no sero, no
entanto, postas em prticas no aparelho estatal mesmo que
as originou (Ministrio da Sade). Predominam, com efeito,
as prticas sanitaristas campanhistas, herana da dcada de
50, num rotineirismo burocrtico herdado da dcada de 40.
Por outro lado, certas temticas do discurso sanitarista
desenvolvimentista (planejamento da Sade, regulamentao institucionalizao da prtica mdica, generalizao
da ateno mdica) permanecem dominantes no discurso
institucional ps-64 e so retomadas, na conjuntura que termina em 74, mas a servio de interesses e de poderes diferentes, isto , com outro contedo social, no mais desenvolvimentista, nem populista, nem nacionalista.
Com efeito, se h na proposta desenvolvimentista, predominante - embora no hegemnica na conjuntura 60-64,
um centralismo institucional implcito, no h, no entanto, a
concentrao de poder tpica do centralismo institucional tecno-burocrtico do ps-68.
Por outro lado, se h um estatismo explcito do projeto
sanitarista desenvolvimentista, favorecendo outros interesses mais globais das classes dominantes, e no simplesmente aos interesses corporativos privatistas da medicina.
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Captulo IV
Polticas de Sade 1968 1974
Introduo
Quanta arbitrariedade no reside no gesto de se cortar (analiticamente) a histria em fatias, quando antes se
afirmou que ela processo, fluxo contraditrio de interesses,
projetos, razes? Por que a segunda conjuntura de anlise tem o ano de 1968 como ponto inicial de rutura? Porque
no 1967, por exemplo? O ano de 1967, com efeito, rico em
eventos institucionais, ao menos ao nvel da regulamentao:
Decreto Lei 200, centralizador e unificador da administrao
federal (evidentemente esta medida, tomada em termos de
aparelhos centrais do Estado, a curto e mdio prazo sobre as
Instituies Mdicas); a formulao, pela primeira vez, de um
Programa de Ao plurienal (1967 1971) no Ministrio da
Sade tambm um evento institucional significativo; a unificao dos Institutos da Previdncia Social atravs do decreto
que no final do ano anterior criara o INPS.
Por outro lado, 1967 assinala um momento de expan-
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Coerentemente, um novo modelo de ensino e de ideologia mdica tenta se implantar nas escolas mdicas na dcada de setenta; o Ministrio da Educao, em parecer de
Comisso de 1969, critica o modelo liberal e prope que se
adote um currculo mdico que se adapte nosologia das
massas (doenas comuns da populao brasileira), um ensino voltado para realidade.115
H uma grande massa nos centros urbanos a ser coberta pela assistncia mdica. H potencialmente toda a populao a ser medicalizada. Enfim pode ser desencadeado o
processo de universalizao da medicina.
A medicalizao da vida social vista como impregnao da sociedade pelas instituies mdicas -, torna-se projeto poltico prioritrio do bloco no poder, a face que a hegemonia mostra na conjuntura 68 / 74. O discurso e as prticas
mdicas invadem as relaes sociais conquistando espaos
de outras instituies, ao mesmo tempo em que paradoxalmente o antigo aparelho mdico, confinado no Ministrio da
Sade, despojado de muitos destes espaos, j que seu discurso dominante, campanhista, e suas prticas, rotinizantes,
burocrticas, no podem acompanhar o grande salto racionalizador de planejamento que vai embebendo as instituies
como um todo, estatais ou privadas. Assim, o saneamento vai
para o Ministrio do Interior com o PLANASA (Plano Nacional
de Saneamento)116, a formao de recursos humanos fica no
115 Parecer n 569/69 do Ministrio da Educao sobre Currculo Mnimo do
Ensino Mdico. Ver anlise desta proposta em Birman, J. e Pereira, A.T., As
relaes entre saber e prtica mdica, op. cit.
116 O PLANASA (criado em 1970) ser um programa do Banco Nacional de
Habitao, cujos interesses esto ligados ao problema poltico do abrigo das
massas urbanas sem teto, expulsas dos campos ou das favelas pela valorizao e capitalizao do solo, muito mais do que ao problema de sade implcito em saneamento de gua e esgotos. As instituies de Sade Pblica
(inclusive a F.SESP) veem-se obrigadas a entregar ao Ministrio do Interior,
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discurso e prtica institucional, as medidas que deveriam responder a essas necessidades s tero efeito prtico a partir
de 1970:
A criao da Diviso de Sade da SUDENE ocorreu em 1963, subordinada ao Departamento de
Recursos Humanos (DRH), dando ensejo a que
a SUDENE inclusive desenvolvesse a partir do
III Plano Diretor (perodo de 1966 a 1968) uma
programao de sade propriamente dita. (...) A
SUDENE tanto treinou pessoal no exterior, como
tambm promoveu com o apoio da Organizao
Mundial de Sade / Organizao Panamericana
de Sade (OMS / OPS), a realizao de cursos sobre metodologia de planejamento de sade, durante 5 (cinco) anos sucessivos, a partir de 1965,
beneficiando seu pessoal e os organismos de
sade da Regio. Aproveitando o pessoal treinado nos cursos mencionados, a SUDENE efetuou
gastos nos Estados e fez com que fossem criadas
Assessorias de Planejamento em cada Secretaria
de Sade (...). Foi celebrada ainda carta-convnio
com a OMS / OPS, no sentido de ampliar o compromisso inicial, que visava apenas ao treinamento de pessoal para assessoramento tcnico
em todos os programas de Sade e Saneamento,
constante de criao de representao da referida entidade junto SUDENE, que permanece at
hoje. 120
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145
Quanto ao H.C. da F.C.M. da UERJ, veja-se, por exemplo, o Relatrio da Comisso encarregada dos levantamentos
necessrios elaborao do anteprojeto de reestruturao
tcnico-administrativa do Hospital. O relatrio de janeiro de
70, mas as investigaes se iniciaram em agosto de 1967. Nas
recomendaes finais do relatrio, pode-se ler s pginas 4
e 5:
a) estruturar o Hospital em termos adequados;
b) racionalizar o elenco de todos os seus servios;
c)reduzir-se o n de servios e dobrar-se o salrio de cada um, desde que em base de contraprestao qualificada de servio;
121 Cf. Relatrio da Comisso de Reestruturao do Hospital de Clnicas da
UERJ, Rio, UEG, 1971.
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E mais adiante, na pgina 5: Ao Conselho de Coordenao... deve competir, como rgo normativo, as decises
sobre poltica, plano, programas, organizao e oramento do
nosocmio.122
Paralelamente a estas medidas, anulam-se ou alteramse normas criadas no perodo anterior. Sobretudo criam-se
novas normas, no intuito de adaptar as instituies mdicas
ao processo de desenvolvimento em curso, que certamente
transformar a nao brasileira numa sociedade moderna,
capaz de ombrear com as grandes potncias, de ter seu lugar
no conceito das naes. A nvel interinstitucional trata-se de
acertar o passo com a conjuntura, de arrumar a casa para a
nova realidade:
As rotinas do antigo Departamento Nacional de
Sade, casulo deste jovem Ministrio, tiveram,
por certo, suas virtualidades em outras pocas,
mas se tornaram inadequadas para permitir que
a nao moderna em que o Brasil se vai transformando, no seu atual e j promissor estgio de
desenvolvimento, possa pr em prtica, como
urgentemente necessrio, uma Poltica de Sade... Por isso mesmo nos empenhamos todos,
a partir de 1964, no trabalho de alter-las, de
122 Programa de Ao do Ministrio da Sade 1967 1971, Governo
Federal, Braslia, Ministrio da Sade, 1967, Introduo.
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Acertar o passo institucional com a conjuntura significa, at o incio de 1967, assimilar a racionalidade do planejamento, o que implica, em termos institucionais, em adotar
uma Poltica de Sade. O termo poltica, sempre grafado
com maiscula, aparece, no que concerne s instituies de
Sade, frequentemente identificado neste perodo com plano, planejamento, na maioria das vezes sinnimo de programao (escalonamento) de atividades.
Trata-se de ter sobre a realidade do pas nosolgica
no caso alguma forma de controle. Ainda no se trata de
praticar o planejamento como previso, de v-lo como conjunto programado de atividades. Isto s ser objetivado a partir de 1974. Trata-se neste momento de conter, de debelar, de
sanar, alguns dos males seculares da Sade no Brasil atravs
de uma Poltica.
A poltica de sade aparece assim, entre 1965 e 1967,
como tentativa de integrar a Sade enquanto setor do Estado no novo modelo de desenvolvimento proposto. Esse integrar-se , no entanto, projeto extrnseco estrutura das
instituies mdicas: no s pela marcada pulverizao institucional da Sade, com sua caracterstica multiplicidade e
justaposio de Servios e Departamentos crescentes desde a dcada de quarenta 124, obstculo prtico a todo plano
centralizador-unificador, como pela antiga dicotomia entre a
medicina curativa, e as propostas sanitaristas das instituies
de Sade Pblica. Esta dicotomia, expressa tanto nas prticas
institucionais de um plo como do outro, tende a se acentuar
123 Programa de Ao do Ministrio da Sade
124 Ver a respeito a monografia de Buss, P.M., Shiraiwa, T. Maranho, E.,
op. cit.
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apontou, apresentadas de maneira mais organizada e padronizada. As grandes realizaes da gesto Raimundo de Brito
foram a inaugurao da Escola Nacional de Sade Pblica, velha aspirao dos sanitarista brasileiros, e o Censo Hospitalar.
Mil novecentos e sessenta e cinco a mil novecentos e
sessenta e sete foi tambm um perodo da mais acentuada
pobreza para o Ministrio da Sade. O governo recm-instalado canalizava as verbas de Sade para setores mais estratgicos, no seu conceito de desenvolvimento e segurana. 130
Isto pode ser ilustrado pela participao do Ministrio
de Sade nas despesas totais feitas pela Unio no Setor Sade
entre 1965 e 1971.
1965 .................................. 68,0%
1966 .................................. 86,0%
1967 .................................. 65,6%
1968 .................................. 57,9%
1969 .................................. 58,5%
1970 .................................. 45,7%
1971 .................................. 39,2%
Esta queda, acentuada a partir de 1967, mostra a transferncia de atividades do Ministrio da Sade para outras instituies e sua perda de controle do projeto de medicalizao
face a outras agncias .131
Tambm o Escritrio de Pesquisas Econmicas Aplicadas (E.P.E.A., futuro IPEA) do Ministrio do Planejamento fala,
130 Cf. a Monografia de BUSS, SHIRAIWA e MARANHO, op. cit., pgina 9.
131 Estudo de Gastos do Setor Pblico com a funo Sade, (PAPPE) Ministrio da Sade, 1973.
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desde 1965, da necessidade de racionalizao, organizao de recursos (materiais e humanos) e unificao de servios sob uma nica coordenao, a do Ministrio da Sade.
Em seu documento nmero 1, de maio de 1965, prope a
diviso dos ncleos populacionais do Brasil em grupos de 1
a 4, usando como critrio o nmero de habitantes: as aes
de Sade aumentariam de complexidade medida em que
aquele nmero aumentasse. Prope tambm a organizao
de uma entidade federal nica da Sade.132
Assim, tanto as propostas de rgos como a SUDENE,
ou o EPEA, ou de Ministrios como o M.S. permanecero at
1968 no nvel das sugestes tcnicas ou de normas de gabinete sem condies institucionais de organizar efetivamente
a prtica da Sade como setor. De fato, como ser efetivamente... rgo que dita as normas (tcnicas) sem deter nas
mos o poder de financiamento das aes (que se) pretende
normatizar?.133
No entanto, a criao de departamentos e setores de
treinamento e fixao de recursos humanos, assim como a
absoro das tcnicas de programao de atividades como
passo inicial da prtica do planejamento se desenvolvem nas
instituies estatais como um todo rapidamente depois do
decreto lei 200 de 1967. Instrumento unificador, centralizador e concentrador de poder institucional, este decreto inclui
no seu corpo-texto o planejamento como setor e prtica ins132 Cf. Documento do E.P.E.A. n 1, maio/65, do Ministrio do Planejamento e Coordenao da Economia Programa de ao econmica do Governo
1964-1966; Ver tambm Planejamento e Sade, documento de 1966 do
EPEA, onde estas propostas de racionalizao dos servios de sade e de sua
coordenao interinstitucional so claramente enunciadas (12 pp., mimeografadas).
133 Cf. BUSS, SHIRAIWA e MARANHO, op.cit., pg.8.
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titucionais obrigatrios.134
A racionalidade se implanta historicamente nas instituies mdicas do exterior de suas prticas e no como
fruto dessas prticas; verticalmente e no por evoluo interna, horizontal; como discurso-poder superior e no como
dominncia de um discurso mdico que vence seus pares.
Esse discurso, oriundo da Economia e, secundariamente,
da Sociologia, exprime as transformaes econmicas e sociais por que passa a sociedade brasileira, aceleradas desde
meados da dcada de 50. Prope, atravs de um conjunto
de intervenes polticas das quais o planejamento talvez a mais importante mas no a nica a acelerao dessas
transformaes. Este discurso abala as fronteiras polticas das
instituies mdicas desde o incio da dcada de 60, mas s
conseguir invadi-las definitivamente, a nvel das prticas, na
dcada posterior, a servio de um poder mais central e mais
forte. A partir de ento economistas, socilogos, demgrafos,
passaro a fazer parte dessa nata planejadora que integra a
camada tecno-burocrata das instituies mdicas, camada
superior de poder. Esta, permanece impotente, pelo menos
at 1975, para transtornar a prtica dominante nos escales
burocratizados subalternos da hierarquia institucional. Estes se veem destitudos de poder pelas medidas concentradoras e centralizadoras que paulatinamente se instalam, mas
ainda so capazes de impedir, de paralisar, ou pelo menos de
diminuir bastante o ritmo da planificao na Sade.
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Os anos do Plano e dos Programas: liberalismo privatista x estatismo privatizante - 1968 / 1974
Durante a dcada de sessenta e o incio dos anos setenta o planejamento da Sade se limitou, na Amrica Latina, em carter quase exclusivo programao da assistncia
mdica. Essa programao limitava-se a um aspecto muito
especfico: do clculo de gastos com atendimento, em termos
da interveno mdica de acordo com o tipo de doena. Tratava-se no fundo de uma forma incipiente de regulao da
ateno mdica privada. 135
O desenvolvimento econmico, em termos de discurso mdico, era uma grande novidade, introduzida pelos
economistas e reproduzida nas instituies mdicas geralmente pelos sanitaristas. No entanto, mesmo reproduzindo
o discurso poltico-econmico do desenvolvimento, as instituies de sade, sobretudo as ligadas Sade Pblica, no
foram aquinhoadas pelo Estado com os recursos necessrios
para a materializao de sua retrica em prtica.
Os mdicos do Setor Sade (do Estado, portanto)
veem-se como filhos deserdados e comeam a fazer planos
135 Segundo o Dr. Murilo Villela Bastos, nosso entrevistado, o Planejamento de Sade, introduzido na Amrica Latina na primeira metade da dcada
de sessenta pela Organizao Panamericana da Sade (modelo CENDES/
OPAS), foi elaborado a partir de um modelo matemtico apresentado em Seminrio de Planejamento de Sade da Escola de Sade Pblica da Universidade John Hopkins de 1963, e visava a estabelecer preos para cada doena.
Este modelo s entrar em declnio na dcada de setenta. Para o Dr. Murilo,
at administrao Kennedy, e sobretudo durante a guerra fria, a simples
idia de Planejamento de Estado era assimilada planificao socialista e por
a a comunismo. Os financiamentos a planos at ento aprovados (inclusive
o SALTE) teriam que ter uma tonalidade anti-comunista explcita, devido ao
medo ao vermelho ento dominante, sobretudo no Congresso Americano.
Somente com Kennedy os programas e cursos de planejamento so incentivados, e liberados recursos destinados a programas, inclusive atravs de
rgos como a Aliana
para o Progresso e a USAID.
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para obter o que lhes era devido, pois os economistas estariam concentrando recursos que no seriam seus, como filhos prediletos. No entanto, para deslocar esses recursos, s
utilizando o jargo economs.136
Assim foi lanado o planejamento em Sade na Amrica Latina 137, atravs da ateno mdica, mais ligada
estrutura de mercado, mais expressiva de um poder especificamente mdico (corporeativo) face ao Estado, mais racionalizvel em termos de planejamento que as instituies de
Sade Pblica. Estas, embora tradicionalmente aparelhos de
Estado, no dispunham de meios institucionais para realizar
o discurso da racionalidade do planejamento nem a nvel do
saber, nem a nvel das prticas, nem a nvel dos agentes institucionais. A nvel do saber no so hegemnicas, no so
discurso institucional dominante. Ao contrrio, so marginais
face s instituies de produo e reproduo do saber mdico dominante, as faculdades e os hospitais. Suas prticas,
burocratizadas, congeladas no Estado, no parecem ter
sofrido a no ser nos isolados institutos de pesquisa o
grande impulso tecnolgico especializante que desde o final
da dcada de cinquenta intervira na cincia mdica praticada
nos consultrios como nas universidades, nas clnicas como
nos grandes hospitais, no ensino como na pesquisa mdica, e
a condicionara de forma irreversvel no Brasil como em todas
as formaes do capitalismo.138
Este impulso tecnolgico provindo, no Brasil, da influncia dos grandes laboratrios da indstria farmacutica
136 MURILO VILLELA BASTOS, entrevista pesquisa de out./1977.
137 Idem.
138 Ver a este respeito, de Dupuy, J. P. e Karsenty, S.: Linvasion pharmaceutique, Paris, Seuil, 1974; de Illich, I.: Nemesis Mdica, Rio, Nova Fronteira,
1975.
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E no entanto isto no tudo. Faltam os interesses especificamente mdicos (corporativos): sua prtica de prestadores de servios em uma economia de mercado, privada,
mas ameaada em seu aspecto liberal tanto pela sofisticao
dos equipamentos mdicos necessrios para montar um
consultrio, como pela reduo progressiva dos recursos da
populao em relao a gastos com mdicos e remdios, isto
, com sade. Essa populao tender, paulatinamente, a
deixar o mdico e a ficar com o remdio. Tanto mais que ter
nos vendedores de farmcia e em outros agentes medicalizadores, orientao teraputica persuasiva para o consumo
de remdios, substitutiva da relao tradicional paciente-mdico, tornada inacessvel pelas transformaes institucionais
recentes.145
Desta forma, preciso garantir os interesses da classe mdica. Os mdicos, por sua prtica liberal, privada, viabilizao o Plano, pois de sua dedicao e competncia dependem inelutavelmente os resultados.
Mas para isso, para preservar os interesses da classe
mdica, a assistncia mdica ter que ser privatizada. Portanto, um dos artigos do plano (p. 12) determina que as atividades de assistncia mdica devem ser de natureza primordialmente privada, sem prejuzo do estimulo, coordenao e
custeio parcial do poder pblico.
Essa viso liberal do funcionamento de economia e do
145 Entre esses outros agentes medicalizadores, alm dos farmacuticos
haver os mdicos espritas, os pais de santo, os milagreiros de todos os
tipos, para s mencionar a figura institucional conhecida como curandeiro,
ou charlato. Em termos institucionais h ainda o consumo de medicamentos incentivado maciamente pelos meios de comunicao de massa pelos
agentes institucionais subalternos (pessoal para-mdico em diferentes escales hierrquicos) que competem com os mdicos, embora estes detenham
a dominncia na legitimao do consumo de medicamentos.
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papel do Estado nesse funcionamento (estmulo, coordenao e custeio) se explicita em termos institucionais pg. 14:
Os honorrios correspondentes a servios de competncia
dos mdicos sero sempre pagos pessoa fsica desses profissionais.
No a empresas, nem a organizaes filantrpicas ou
pblicas, mas pessoa fsica dos mdicos. E quem pagar os
mdicos? A populao, certamente. Duplamente: atravs do
Estado, que lhe desconta no salrio, e diretamente, de novo,
de seu bolso, ao mdico. Nas palavras do Plano: a comunidade. A comunidade, pagando para ser controlada na sua produtividade e no seu bem estar. 146
O plano se prope cobertura de 80% da populao,
uma vez que 90% no tem acesso, economicamente, ateno mdica. No se diz o destino ou a qualificao dos 10%
que sobram. Sero mendigos? Possivelmente, uma vez que
previsto que somente os indigentes comprovados no precisaro pagar atendimento. Os outros 10%, evidentemente,
por sua situao privilegiada, so os que j pagam. Mas quem
poderia financiar o conjunto dessas atividades mdicas to
generalizantes? Certamente no os recursos dos oitenta por
cento a serem cobertos. Deve ser, portanto, o Poder Pblico,
atravs sobretudo da ateno mdica da previdncia social.
Deste ponto de vista, os seus recursos deveriam ser privatizados, atravs de repasse s mos mdicas. At mesmo os
velhos hospitais pblicos, alguns centenrios, deveriam desenvolver atividade privada. A ateno mdica do INPS, privatizada, passaria coordenao de um rgo central, o Minis146 A Ver a este respeito monografia para a cadeira de Sade Coletiva I do
Instituto de Medicina Social da UERJ, por Rocha, Lindemberg, (Algumas observaes sobre a Poltica Nacional de Sade: Planos Leonel Miranda e Machado Lemos), Rio, 1976, 10 pp., mmeo.
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Mas no foi somente no interior das instituies mdicas centrais que o discurso privatista do PNS de 1968 foi
combatido. Se no interior do prprio Estado ele denunciado
como servidor de interesses imediatos de grupos minoritrios
do Setor, nas instituies mdicas civis o Plano ser igualmente discutido e contestado, seja por Faculdades Mdicas,
por Associaes (como a Associao Mdica do Estado da
Guanabara) ou por Sindicatos mdicos (como o Sindicato dos
Mdicos do Rio de Janeiro).150 Estas instituies apontam no
somente para a inviabilidade econmica de uma proposta de
generalizao da medicina paga pelo Estado ao produtores
mdicos ou no mdicos de servios de sade (laboratrios de exames, clnicas especializadas, hospitais), como para
o erro institucional (poltico, portanto) de se universalizar a
medicina assistencial em detrimento dos servios de sade
pblica, com prejuzos, a mdio e longo prazo, para a sade
148 MORAES, NELSON ARAJO: entrevista pesquisa, jul/1975.
149 ALVIM C., Ermengarda: entrevista pesquisa, set/1977.
150 Cf. a este respeito os comentrios do cap. VI sobre o Plano, nas notcias
dos jornais; ver tambm o boletim n 6 de 1968, do Sindicato Mdicos do Rio
de Janeiro; ver tambm Apreciao aprovada pela Congregao da Faculdade
de Higiene e Sade Pblica da U.S.P. ao P.N.S. de 68, in Revista da F.H.S.P. da
U.S.P., de julho de_______________________________
1968.
165
Apelam, as vozes institucionais discordantes no interior da sociedade poltica e das instituies civis, para a irracionalidade econmica, para o erro poltico, para a razo
de Estado (de sua segurana) para a tica mdica ameaada, mas o Plano, anunciado num perodo de reformas e atos
concentradores de poder 151 ser implantado a partir deste
mesmo ano de 68 e durante o ano de 1969, sobrevivendo, em
termos de discurso institucional, sada do ministro Leonel
Miranda (29/10/69), com Rocha Lagoa, que permanece no
Ministrio at junho de 1972.
O implantar-se do P.N.S. realizou-se, por um lado,
enquanto regulamento, isto , enquanto forma jurdica de privatizao da ateno mdica, atravs do regime de convnios
e de pagamento de atos mdicos 152 por unidades de servios
prestados. Por outro, enquanto forma poltica de restrio
das atividades da Sade quase exclusivamente ateno mdica (mantinham-se as atividades rotineiras dos tradicionais
Servios, ao passo que as atividades de grande vulto como
o saneamento bsico, a formao de recursos humanos mdicos, etc. integravam-se, como j vimos, a outros Ministrios).
Enquanto realizao do sonho liberal de interiorizao da medicina, isto , de universalizao da medicina cura151 1968 , como se sabe, o ano de maior enrijecimento do Estado brasileiro,
com a srie de decretos, leis e atos que o estruturaram definitivamente como
Estado autoritrio. Convm no esquecer que todos esses decretos e leis,
assim como o famoso Ato Institucional n 5 se fizeram no sentido de excluir
do poder do Estado a sociedade civil, a totalidade das classes e setores subordinados que manifestavam vivamente seus interesses naquele momento.
152 Ato mdico, em termos do Plano (at hoje ainda vigente, como termo),
inclua desde uma consulta, ou uma interveno cirrgica de qualquer tipo,
at um curativo ou exame laboratorial, tambm de todo tipo, do mais simples
ao mais sofisticado, variando os preos em funo do grau de sofisticao
tecnolgica.
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Estado (Ministrio da Sade, Secretaria de Sade e Prefeitura).156 Reuniriam no somente os representantes do poder
pblico, mas tambm (e sobretudo) os do poder privado na
sade: mdicos credenciados, proprietrios de clnicas, de
hospitais, de laboratrios de anlises clnicas, que tanto proliferaram com a segunda metade da dcada de sessenta.157
Mas se se multiplicaram os servios (privados) mdicos, no se multiplicou a capacidade aquisitiva da populao,
dividida pelo Plano em quatro estratos que pagariam pela
ateno mdica, totalizando os 80% j vistos neste captulo.
O quarto estrato, 50% da populao, deveria pagar
em mdia 3% do custo dos servios mdicos. Se somamos a
isto mais os 8% do salrio descontados para o INPS ter-se-
uma idia aproximada do peso da sade no bolso de pelo
menos 50% da populao, uma vez que o custo unitrio dos
servios mdicos, financiados pelo Estado, tende a subir indefinidamente num contexto de poltica de sade liberal privatista.
A prpria corporao mdica protesta diante da possibilidade aberta de corrupo e da possvel desmoralizao
da classe, com a formao de um monoplio de oferta de
servios intermediado e garantido pelo Estado.158
156 Ibidem.
157 Consultar, para uma histria das polticas de sade e ateno mdica,
alm da obra de GENTILE de MELLO, aqui citada, plena de dados ilustrativos
da explorao da medicina privada, de BRAGA, J.C.: A questo da Sade no
Brasil, tese de mestrado em Economia pela UNICAMP, 1978, S.P. mmeo;
ver tambm de OLIVEIRA, J. et als.: Uma Histria da Questo Assistncia na
Previdncia Social Brasileira (1923 1977), na pesquisa: O trabalho e a
Sade, PESES/FIO CRUZ, coordenada por AROUCA, A.SS.; relat-mimeo; 1978.
158 Ver a este respeito o cap. VI, de anlise das notcias de jornais, sobre os
comentrios de mdicos e associaes mdicas, a propsito do pagamento
de atos mdicos por unidades de servio. Ver tambm os artigos de Gentile
de Mello, in op. cit.
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168
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169
170
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171
bm imediatos, privados dos recursos da Previdncia, presentes no Estado e apoiando-o em funo desses interesses:
Hospitais, clnicas e laboratrios, os ascendentes grupos mdicos, as indstrias de equipamentos mdicos indiretamente
subsidiadas.
Assim, tanto o discurso estatista Previdncia Social
quanto o discurso Sanitarista no Ministrio da Sade sero
decididamente combatidos entre 8 e 73 e, por mais que tentem firmar presena, sero subordinados ao discurso assistencial privatista. Nesta subordinao devemos incluir, no
que concerne orientao estatista no INPS, o verdadeiro
saneamento que propiciaro do mercado produtor mdico,
eliminando a disperso de recursos para as pequenas clnicas
ou mdicos credenciados, alm da conteno do superfaturamento hospitalar de empresas mdicas menos escrupulosas.167
Desta maneira, um processo de concentrao de mercado mdico anlogo ao processo que se d na rea financista
tem lugar, beneficiando-se as grandes instituies hospitalares privadas e a famosa medicina de grupo, termo eufemstico para designar as empresas mdicas de porte mdio e de
grande porte, isto , a medicina verdadeiramente empresarial
que observa todas as regras da produo industrial capitalista: a mo-de-obra assalariada, a produtividade ascendente,
a produo em srie para consumo de massa, e last, but not
least, a mais valia, extrada a todo preo de sua mo-de-obra.
No caso, trata-se de uma mo-de-obra explosiva, porque altamente qualificada para o nvel mdio da tcnica socialmente
167 Com efeito, os escndalos de superfaturamento dos hospitais e clnicas
credenciados ou conveniados vm tona neste perodo (ver cap. VI a este
respeito). O exemplo mais clebre foi o do grupo hospitalar Conceio.
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172
168
bastante de-
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173
Estes Programas e rgos, embora sejam tradicionalmente de rea de Sade Pblica, so organizados com vinculao orgnica Previdncia Social ou no exterior mesmo
da Previdncia Social. Tomamos como exemplos desta tendncia os casos especficos da CEME e do programa da Secretaria de Assistncia Mdico-Social do Ministrio do Trabalho
e Previdncia Social (MTPS), que se denominou Coordenao
e definio de responsabilidades na Assistncia Materno-Infantil, ou, mais simplesmente, Programa Materno-Infantil.
Tanto uma (CEME) como outro (Programa Materno-Infantil)
esto articulados com o INPS e com o Ministrio da Sade
(atravs das Secretarias Estaduais de Sade) e, como no caso
do Programa MI, representam por um lado, a constatao do
estado de catstrofe da sade da populao:
(...) os danos que possam atingir a unidade biolgica me-filho so de importncia fundamental
j que, ao afetar aqueles processos biolgicos
podero interferir no apenas na conservao
e melhoramento da espcie, como tambm na
sade mental e no comportamento social do grupo familiar e, consequentemente, da sociedade
como um todo.171
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174
para a sade da populao de baixa renda a preos condizentes com sua situao financeira.
O antigo projeto institucional da produo de remdios a preos populares que seria realizado pela FARMOBRS (em 1963), retomado pela CEME em 1972, em outro
contexto, em que a monopolizao da indstria farmacutica
pelos grandes laboratrios internacionais est definitivamente estruturada no pas. No somente a produo como a a
distribuio e a propaganda do consumo esto sob controle
oligoplico internacional.
As consequncias, a nvel do preo final do medicamento, so as mesmas que j se observavam na conjuntura
60-64, acentuadas pelo agravamento das condies de vida
da populao.173
Por outro lado, detendo o controle da produo, estas indstrias detm o controle da tecnologia (know-how)
da fabricao, das matrias-primas produto da sofisticao
tecnolgica tpica deste ramo da indstria e dos equipamentos tecno-cientficos necessrios produo e reproduo de
tecnologia e matrias primas.
Como pode a CEME, entrando num regime de competio (oligopolista), enfrentar concorrentes to poderosos?
Ter que reduzir progressivamente suas ambies para manter um mnimo de suas propostas iniciais (produo-circulao-consumo). 174
173 Ver anlise aprofundada de condies de vida e seus efeitos nos captulos V e VI.
174 Criada como rgo autnomo diretamente vinculado Presidncia da
Repblica, e articulado com a previdncia social, a CEME s passa a funcionar
na prtica a partir de 1973. Foi neste ano que se instituiu o Plano Diretor de
Medicamentos, sob o decreto n 72.552 de 30/7/73, visando a estabelecer
diretrizes e polticas de medicamentos a longo prazo (1973 1979), atravs
de um conjunto de medidas de racionalizao do sistema oficial de produo
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1974
1975
1976
1977
10.591
10.903
14.320
17.051
---
83
196
301
11.199
13.755
6.287
70.001
264.275
272.578
423.899
755.854
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servios como do lado da demanda, pois definir quem legitimamente o ofertante e quem pode ser demandante; 3)
estabelecer os papis que podem ter o ensino mdico (portanto a Escola Mdica) e o hospital como espao de treinamento da mo-de-obra mdica, determinando, em princpio,
sua transformao institucional em hospital universitrio.
Maravilhosa simplicidade de um Plano, que em trs
portarias e um protocolo 175 sintetiza no espao de um ms a
transformao de cerca de quarenta anos das instituies mdicas! Mais que isto, ratifica a dominncia no poder institucional da ateno mdica previdenciria e reafirma a importncia de seu papel na estratgia de hegemonia. Mais ainda,
possibilita institucionalmente a expanso futura da medicalizao social, unificando sob seu comando vrios Ministrios,
portanto vrios espaos institucionais, tornando-os veculos
de um projeto assistencialista.
Basta-nos analisar sumariamente alguns aspectos e artigos das trs portarias e do protocolo mencionados para termos uma viso aproximada da importncia do PPA, que vem
fechar a conjuntura 68/74.
O objetivo explcito da portaria n 39 de 5/10/74, que
cria o PPA, tornar os servios de sade mais accessveis, de
imediato, aos beneficirios da Previdncia Social.
Para se ter idia do impacto que isto significa em termos de expanso da ateno mdica basta lembrar que em
1975 os recursos previstos do INPS eram 43,6 bilhes de cruzeiros, 38% dos recursos globais da Unio. 176 Neste mesmo
175 Portarias n 39, de 5/9/74; n 78, de 10/10/74, e n 79 de 10/10/74 e
protocolo MPAS-MEC, de 23/10/74.
176 Dados citados por FLEURI, T. Janina, in Anlise de um Modelo de Assistncia Mdica; O Plano de Pronto Ao, tese de mestrado (em elaborao)
em Cincias Polticas pelo IUPERJ, Rio, 1978, mmeo.
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A portaria seguinte (n 78, de 10/10/74) regulamentar a prtica do seguro de sade privado, articulando-o ao sistema previdencirio atravs do credenciamento de entidades
mdicas. Os grupos mdicos so o objeto fundamental de
normatizao desta portaria, uma porta aberta para o reconhecimento estatal da previdncia privada.
Desta forma pode-se ler desde o 1 artigo:
As instituies de Previdncia Social podero
credenciar quaisquer entidades que dem cobertura a riscos de sade, segundo uma, ou mais,
das seguintes modalidades:
I. Seguro-sade, nos termos do artigo
129 do Dec. Lei 73 de 21 de novembro de 1966...;
II. sistemas prprios de pr-pagamentos
de servios mdicos e/ou hospitalares...;
III. regime de cooperativas regulado pela
lei n 5.764 de 16/12/71;
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pargrafo II do artigo que acabamos de citar) que esta mesma Previdncia, estatal, socializadora, que ratifica a diferenciao de padres de atendimento mdico, tpica da medicina
privada.
No deve espantar, portanto, que no protocolo firmado entre o Ministrio da Previdncia e Assistncia Social e o
Ministrio da Educao e Cultura, a Previdncia Social, atravs do INPS, redefina os papis do hospital e da escola mdica
face assistncia mdica:
As transformaes sociais e o progresso da cincia modificaram por completo no s as perspectivas de assistncia coletividade, seno mesmo
o prprio conceito de Sade...
No ser mais justificvel formar Mdicos de
acordo com os esquemas tradicionais, baseados
no carter paternalista das instituies assistenciais e no sentido individualista da chamada
medicina curativa (...) Vale reconhecer que nem
sempre tem sido assim na histria de nossos
hospitais de ensino, quando as preocupaes
didticas e de pesquisa, por vezes, parecem predominar. (...) De outra parte, o Hospital de ensino serve, em grau de consulta, a toda a rede
de unidades da regio, cumprindo assim tarefas
nitidamente pertencentes rea de Sade. Ora,
nas condies brasileiras, a assistncia a sade
vem sendo financiada a partir de fontes diversas.
A previdncia social de todas, a mais vultosa,
sob qualquer aspecto. O financiamento da unidade de Sade mais diferenciada (Hospital de
Clnicas) teria de basear-se, portanto, em grande
parte, nos recursos da Previdncia Social, uma
vez que, dentro dos critrios apontados para a
seleo dos pacientes, elevada proporo deles
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titucional do M.S.
Por outro lado, no entanto, certos programas tradicionalmente de Sade Pblica, como o de Sade Mental e o de
proteo Materno-Infantil sero progressivamente organizados tambm pelo INPS, apesar de em 1970 o Servio Nacional
de Doenas Mentais ter sido promovido Diviso Nacional
de Sade Mental (DINSAM) e de se ter criado, diretamente
ligada Secretaria de Assistncia Mdica (SAM) a Coordenao (Nacional) de Proteo Materno-Infantil (CPMI), ambos
do Ministrio da Sade. Mas at para financiar esses programas (notadamente os recursos humanos, no que concerne
DINSAM, por exemplo) o Ministrio da Sade ter de fazer
apelo Previdncia Social. Que poder ento, em termos de
Poltica institucional ditar as regras, ser mais uma vez, na
Sade, A Instituio.
Concluso
O planejamento na Sade, sua racionalizao, definir-se-, desde 1968 at o final de 1974, por uma progressiva
integrao de programas setoriais de ateno mdica sob a
gide da Previdncia Social que, atravs de um conjunto de
regulamentos, organizar o financiamento (portanto o funcionamento) desses programas.
Deste modo, antes da conjuntura institucional que termina em 1974, no se pode falar de Planejamento de Sade
ou de Planos de Sade em sentido estrito. Isto particularmente verdadeiro para a conjuntura 60 64, mas tambm
vlido para 68 74:
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Sade para o Desenvolvimento, atravs da criao de um Sistema Nacional de Sade, o que se verificar em termos de
decreto no ano seguinte, em julho de 1975.186
A proposta do Sistema Nacional de Sade
signifi-
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Captulo V
Do Saber Mdico ao Poder Institucional Burocrtico
Que fim levou aquela simptica e benevolente
figura do mdico de famlia, sempre disposto a
dar conselhos sobre outros assuntos que no
sade? Que fim levou aquela simptica figura
que cobra os olhos da cara por uma consulta e
vive nababescamente? (VEJA: Os novos proletrios, 19 de julho de 1978).
Esta reforma repercutir profundamente sobre o saber mdico tanto no sentido restrito de ensino mdico189 quanto sobre
a prtica mdica realizada no consultrio, no Hospital, no departamento mdico da empresa, na empresa mdica.
Desta forma, neste primeiro nvel, macro-institucional,
Poltica de Sade e Poltica de Educao, previdenciria a primeira, especializante e tecnicizante a segunda, contribuem
efetivamente para redefinir, como vimos anteriormente, no
s figura do mdico e da prtica mdica, mas tambm e sobretudo o mercado da Sade, isto , quem pode oferecer
servios mdicos e quem pode ser clientela de servios mdicos.
No entanto necessrio levar em considerao outros
fatores que possibilitaram este conjunto de transformaes,
sensveis somente na segunda metade da dcada de setenta.
Entre esses fatores, tambm macro-sociais, convm
destacar por sua importncia: a influncia da grande indstria
qumico-farmacutica na produo-reproduo (ensino-pesquisa) do saber mdico e a influncia da indstria de equipamentos mdico-hospitalares e laboratoriais no saber e na
prtica mdica em todo o mundo ocidental a partir da segunda guerra190, e no Brasil desde o perodo desenvolvimentista
189 Na unidade institucional conhecimento-tcnica que denominamos saber
mdico possvel distinguir o aspecto da produo do saber, institucionalizada, nas sociedades industriais, pela pesquisa, que possibilita a acumulao
do saber mdico, e o aspecto da reproduo do saber, institucionalizada pelo
ensino da medicina, que organiza e socializa o conhecimento produzido. Esta
distino, formal, no deve entretanto ser encarada como separao nem
pode ser desligada das condies polticas, econmicas e culturais que tornam possvel a predominncia de um ou outro aspecto da desta unidade, e
mesmo uma relativa dicotomia. Nas formulaes sociais dependentes como
o Brasil, predomina historicamente o aspecto reproduo. A produo do saber, quando existe , desvinculada do ensino.
190 Cf. a este respeito, de Dupuy e Karsenty Linvasion pharmaceutique, op.
cit., e Illich, Ivan, Nmesis Mdica, op. cit., ver tambm Medicamentos
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194
de Juscelino Kubitschek.
Estas influncias far-se-o no ensino sob forma de especializao crescente, em geral no expressa nos currculos
formais, setorializando-se o corpo humano em rgos e aparelhos, privilegiando-se na formao mdica as especialidades em detrimento de uma viso unitria do organismo.
A nvel da prtica mdica, entra em declnio no final
dos anos cinqenta nas grandes metrpoles o mdico clnico e sua figura austera e paternal, profissional de grande
prestgio e autoridade perante a sociedade e sua clientela.
Em seu lugar surgir a figura especializada do generalista,
profissional altamente qualificado e cobrando altura por
seus servios em geral bem instalados quase sempre um
repassador de clientes para especialistas, alvo cntrico da
propaganda dos grandes laboratrios em expanso no pas.
No entanto, ainda este mdico o nico realmente capaz do
exame clnico, o herdeiro sofisticado da figura do antigo mdico de bairro ou de famlia, dotado do olhar clnico, capaz
de diagnosticar numa auscultao, muitas vezes sem estetoscpio, os males de seus pacientes, que acompanhava, um por
um, no processo de tratamento.191
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quisa donde deveria sair, para validar o estudo, uma amostra representativa.
Mais do que um elemento de uma coleo representativa de uma generalidade abstrata, o caso Hospital de Clnicas da UERJ o universal singularizado, a totalidade concreta
exemplar da transformao social que se verifica no interior
das instituies do saber e da prtica mdica nos ltimos dezoito anos.
Desse modo, no se diga que a totalidade institucional
(saber e prtica mdica) assim apreendida ganha em intensidade, mas perde em generalidade. A generalidade da lgica
positivista da cincia social no o objetivo dessa anlise. Essa generalidade positiva alheia ao singular no ganha,
por isto, alcance universal. Sua universalidade a norma,
do normal, do vigente.
Comea a a mistura do que real, com o que existente, hegemnico.
Assim, no se ganha, por ser geral, em universalidade,
mas perde-se, ao contrrio, em contedo histrico, tornandose a anlise uma anlise formal, abstrata, estranha ao real,
que totalidade concreta em mudana.
O estudo de caso, mais comumente usado em antropologia, em psicologia, torna-se, dessa maneira, instrumento
privilegiado para a apreenso sociolgica da evoluo de instituies como a Escola Mdica e o Hospital. Ele exprime, a
nvel metodolgico, a proposta de um estudo no tradicional,
no funcionalista de instituies tomadas como unidades de
anlise e da estrutura de relaes sociais que elas supem.
A nvel das estratgias de poder, o estudo de caso
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o;
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A leitura atenta do texto do projeto original da pesquisa aponta para duas idias, reformuladas no desenvolvimento
da investigao, que traduzem a compreenso inicial do Estudo de Caso como dimenso menor da pesquisa:
A. As instituies ligadas elaborao (pesquisa) e
reproduo (ensino) do saber mdico seriam compreendidas
como aparelho de Estado, no sentido de que a finalidade
mais importante dessas instituies , evidentemente, a de
sustentar e ampliar o funcionamento da estrutura de produo.
B. A anlise da Faculdade de Cincias Mdicas estreitamente vinculada ao Estudo de Caso do Hospital de Clnicas da
UERJ. Devemos salientar que, no est apenas estreitamente
vinculada, mas que tambm compe o Estudo de Caso. A histria da Faculdade e a do Hospital, embora nem sempre tenham estado unidas, no podem ser dissociadas. Sobretudo a
partir de 1962, quando o Hospital Pedro Ernesto da Prefeitura
do Distrito Federal passou Universidade do Estado da Guanabara como Hospital de Clnicas.
A anlise da histria da Faculdade de Cincias Mdicas
associada do Hospital de Clnicas veio nos mostrar a espe-
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No entanto, so mudanas simblicas, que no afetam a estrutura centenria do ensino. H uma cadeira de
Ingls, uma cadeira de Conferncias de Cultura Geral que,
desintegradas da tendncia objetiva da prtica mdica e
consequentemente do ensino mdico, tendem marginalidade dentro da Escola Mdica.
necessrio entretanto, deixar claro que apesar de
tantas reivindicaes de mudanas, antes de 1967 no h uma
proposta ntida de reforma de currculos mdicos da parte do
prprio movimento estudantil. Proclama-se nos Congressos
e Seminrios que os currculos existentes so apartados da
realidade brasileira, ineficientes, especializantes mas sem
formar tcnicos habilitados, e que as condies das Faculdades de Cincias Mdicas so deficientes e insuficientes em
recursos humanos e materiais, e em instalaes tcnicas e
mesmo fiscais.
As propostas do perodo 62-64 chegaram at a organizao de comisses paritrias de professores e alunos para
a reforma de currculos. Mas tais propostas se inseriam num
contexto mais amplo de Reforma Universitria e mesmo de
Reformas de Base, no se preocupando fundamentalmente
com a organizao formal de currculos.
As respostas institucionais do perodo, no entanto, so
formais e compreendem a introduo no currculo mdico de
cadeiras (ou departamentos) como Medicina Preventiva206,
Higiene e Medicina do Trabalho que se instalam durante a dcada de sessenta um pouco por todo o Brasil.
Compreende-se, por outro lado, porque somente na
206 Ver a este respeito de Arouca, A. S. O dilema preventivista op. Cit. E o
Relatrio final da pesquisa Investigao Nacional sobre o ensino da medicina
preventiva no Brasil, op. Cit.
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209
Escolas de Medicina
Nmero de alunos
1935
12
8.184
1940
12
5.335
1945
12
6.684
1950
16
8.854
1955
23
10.043
1960
29
10.316
1965
37
15.754
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210
cao, internatos especializados e, na dcada de setenta, residncia medica de um, dois, e ate trs anos para compensar a
formao deficiente da graduao.
A prtica hospitalar, especializada e especializante,
substituir e ser ao mesmo tempo, o ensino medico. Tal especializao comear portanto, cada vez mais cedo e todo
o ensino da medicina tendera a se passar no hospital. Este
tornar-se-, por sua vez, um situs institucional universitrio.
Enquanto nas dcadas de 50 e 60 predomina uma
formao terico-formal, com uma pratica hospitalar demonstrativa de beira de leito207 conduzida por grandes catedrticos acompanhados por sua corte de assistentes, prtica exercida nos Servios hospitalares dispersos pela cidade,
onde esses grandes expoentes ministravam seus cursos (Santas Casas, grandes Hospitais Pblicos, como o Hospital dos
Servidores do Estado do Rio de Janeiro), sendo esses Servios
geralmente organizados pelos prprios catedrticos208, na dcada de setenta se expandir cada vez mais o Hospital Universitrio com sua hierarquia institucional mdica multiplicada
do interno ao titular, mas onde os professores assistentes
pesquisadores tm um poder de facto cada vez maior devido a sua estreita relao com os auxiliares de ensino, maioria
absoluta na nova estrutura universitrio-hospitalar, e com os
residentes e internos, que orientam pessoalmente, tomando
207 Entrevistamos alguns mdicos que fizeram o curso de medicina entre a
segunda metade de cinquenta e a primeira metade de sessenta. Os que fizeram o curso entre 58-59 e 63-64 seguiram uma forma de pratica do ensino e
especializao bem diferente da do grupo que cursou de 1966/68 a 1971/3.
O papel do Hospital Universitrio e da Residncia Mdica nitidamente dominante no segundo grupo.
208 Tratava-se, na verdade, dos seus servios. Aqueles servios eram como
pequenos feudos da Cincia Medica. Segundo alguns entrevistados, nem a
Reforma Universitria, que decretou, em 1969, o fim da ctedra, conseguiu
eliminar o poder senhorial destes expoentes da medicina.
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de garantir no s sua sobrevivncia financeira, que a Universidade no pode garantir, como tambm sua independncia
poltica face ao Estado e a prpria Universidade.
Este novo hospital universitrio, destinado a uma grande massa estudantil, a uma clientela (previdenciria) crescente, ser um hospital sofisticado tecnologicamente e altamente especializado e se converter no s no centro da prtica
do ensino mdico, mas no centro da poltica mdica no pas
a partir de 70.
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Assim, no ltimo ano de observao da prtica mdica (1977) verificamos que o saber mdico, em si j extremamente especializado, suportado em exames laboratoriais e
pareceres de especialidades, subordinado a um aparato
burocrtico desenvolvido no Hospital das Clnicas de 1975
at hoje. Um dos pilares de manuteno deste processo, por
exemplo, o setor de Servio Social.218
217 Constatamos a impossibilidade de a observao de pacientes manter
uma sequencia, um seguimento clssico. Supnhamos inicialmente que seria possvel manter a observao e o acompanhamento dos pacientes. Nossa
suposio assumia implicitamente a idia que a medicalizao um processo
linear de institucionalizao, e que portanto os pacientes deveriam seguir
uma carreira no Hospital. Desde as primeiras observaes ficou patente
que isso no ocorre ao menos nesse tipo de hospital. A prpria instituio
no oferece condies para que a medicalizao, como a entendemos comumente, se efetive. Logo, no viabiliza uma carreira. As consultas podem ser
marcadas com intervalos que vo de uma semana at trs ou quatro meses,
o que tornaria impraticvel um seguimento na observao de ambulatrios,
independentemente da clnica onde se d a consulta. Muitas vezes no se verifica o retorno dos pacientes: abandonam o tratamento, procuraram outro
hospital ou outros postos do INPS na esperana de melhor atendimento. Da
no se pode manter uma sequencia na observao, de acordo com o figurino
das tcnicas de pesquisa. Isto gerou, por outro lado, novos procedimentos
tcnicos de observao.
218 O Servio Social a instancia encarregada da triagem e do encaminhamento dos pacientes consulta, do consentimento das visitas, e de aconselhamento dos casos sociais, candidatos a pacientes no previdencirios.
Neste sentido, primeiramente o Servio Social procede a um inqurito minucioso para esclarecer devidamente a situao scio-econmica do candidato
a paciente, de cujo resultado depender sua inscrio ou no ao Hospital.
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a contradio aparente a que nos referimos. Se h uma proposta de institucionalizao mdica, sua concretizao se faz
atravs de todas as instncias institucionais que os pacientes
devem percorrer, sem dominncia do saber mdico.
portanto o conjunto das prticas institucionais mdicas que engendra efeitos instituintes sobre os pacientes. E
no apenas sobre os pacientes, mas sobre todas as pessoas
com algum tipo de vinculo com essa estrutura. Para que os
pacientes sejam institudos necessrio que outros agentes
institucionais participem da estratgia. De outra forma como
poderamos falar de prticas institucionais? A contradio ,
portanto, aparente porque os objetivos referidos acima no
se reduzem tampouco relao paciente/instituio/ prtica
mdica. Essa relao s existe enquanto parte de um conjunto de relaes institucionais, enquanto parte de uma estratgia de dominao que se concretiza no espao institucional.
Pela hiptese inicial o saber/prtica mdica visto como determinante institucional no poderamos perceber outras
relaes institucionais nem outras contradies, talvez mais
significativas da estratgia de hegemonia que se desenrola no
espao institucional hospitalar.
A anlise das normas, do saber e da prtica mdica,
nos levou concluso que para se admitir a existncia de estratgia de institucionalizao, necessrio considerar que
essa estratgia seja parte de uma estratgia mais ampla de
dominao institucional de hegemonia na qual o Estado
est interessado e sobre a qual atualmente exerce um controle crescente. Portanto, a instituio hospitalar parte desta
estratgia, cumprindo objetivos especficos. Vale dizer, exercendo prticas especificas como efeitos especficos. Neste
sentido, a anlise nos levou a concluir que a existncia de uma
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Os acontecimentos tiveram repercusso extra-universitria, como se pode verificar na matria publicada s pgs.
2375 do Dirio Oficial, de 15 de setembro de 1953, na Cmara
do Distrito Federal:
(...) porque ontem os alunos da Faculdade de
Filosofia, Cincias e Letras entraram em greve e
hoje a Faculdade de Cincias Mdicas votou uma
moo de desconfiana ao Reitor da Universidade do Distrito Federal. (...) A greve objetiva a
aprovao do Projeto n 983-A, que est em 3
discusso; esse projeto oriundo de mensagem
que trata da regulamentao da Universidade. O
essencial nessa mensagem eh a eleio do Reitor
pelo Conselho Universitrio. H uma luta entre
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Este movimento de 59, na Faculdade de Cincias Mdicas teve desdobramentos. A manipulao sobre esses desdobramentos, visvel no editorial de O GLOBO de 02/06/59,
mostra a influencia dos movimentos institucionais sobre o
conjunto das lutas sociais nas conjunturas:
APELO RAZO DOS ESTUDANTES
Depois das palavras com que o Ministro da Educao
Clovis Salgado incitou os estudantes greve, as entidades estudantis decretaram, como se sabe, a greve geral dos universitrios.
O motivo declarado dessa greve o desejo de prestar solidariedade aos estudantes da Faculdade de Cincias
Mdicas, cujas aulas esto suspensas por determinao da
congregao do estabelecimento em vista do fato indito e
gravssimo da priso do diretor da escola pelos alunos inconformados com uma deciso sua.
Pode ser considerado justo o motivo desse movimento? Vejamos os fatos. Quando esta verba foi votada, o escopo
principal era conceder o abatimento de mensalidade aos estudantes da UDF. O Reitor resolveu, porem, destinar a maior
parte da referida verba realizao de obras, em prejuzo dos
alunos. Os estudantes apelaram para o Conselho Universitrio que lhes deu ganho de causa. O Conselho de Curadores,
na sua ultima sesso, apoiou o Reitor, contrariando a opinio
do Conselho Universitrio.
Muitos vereadores subscreveram um Requerimento
(de nmero 5746):
Solicitando ao Sr. Prefeito no sentido de intervir
na Reitoria da Universidade do Distrito Federal
devido aos motivos que apresentam, os quais
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A estreita relao entre poder institucional e hegemonia de classe transparece nos momentos de crise, nas
conjunturas institucionais tpicas. Torna-se ntido, por outro lado, o processo conflituoso que constitui esse instituir
hegemonia. Transparece finalmente o poder efetivo ao menos como poder - resistncia do plo institucional dominado nas mutaes do ensino e da pratica medicas.
Outro exemplo importante do papel dos movimentos
sociais (estudantes, funcionrios, corpo medico) na historia
institucional o perodo de 1968, quando h uma conjugao
de acontecimentos que promovem a primeira mudana fundamental na Escola e no Hospital. Nesse perodo assistimos:
1. mais intensa manifestao estudantil no pas desde os idos de 64, onde Faculdade de Cincias Medicas da UEG
221 A matria apresenta o Relatrio completo da comisso ocupando toda a
pgina e tendo ainda concluso na p. 11.
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agravaram-se, as conseqncias dos movimentos ampliaramse e as penalidades se radicalizaram; sua articulao conjuntural torna-se mais explicita. O Boletim da UEG (publicao
oficial) de 30 de outubro de 1968 registra os seguintes depoimentos e retrospectos sobre os acontecimentos de outubro
de 68 na Faculdade:
DEPOIMENTO
o Governador Francisco Negro de Lima um
homem publico de trato ameno, embora firme.
Seu esprito sereno e sua ao nunca modelou
praticas violentas. O desarmamento dos espritos, o bem comunitrio, a prosperidade crescente da Guanabara e o desvelo infatigvel so tnicas inarredveis que inspiram sua administrao.
Temos razes para afirmar que o Governador se
ps em estado de choque ao ter noticia do ocorrido no Hospital de Clinicas da nossa Faculdade
de Cincias Medicas. Sua primeira medida constitui em ordenar o recolhimento das tropas que
bloquearam o nosocmio. Em nenhum momento deixou de comunicar-se com o Reitor, dia e
noite, para atender s solicitaes preservadoras
da dignidade do Poder. Esta nota traduz o depoimento que nos prestou o prprio Reitor.
RETROSPECTO
UEG DE LUTO. No dia 22 do corrente, policiais
armados invadiram nossa Faculdade de Cincias
Mdicas, em represlia aos alunos, que protestavam contra arbitrariedades cometidas. Da violenta interveno resultou a morte do acadmico
Luiz Paulo Cruz Nunes, do 2. Ano do Curso m-
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A extenso, o alcance e o limite relativos dos movimentos sociais no interior das instituies mdicas podem ser evidenciados ao se considerar que cada conjunto de interesses e
a cada conjunto de decises corresponde uma contrapartida
do poder, resposta geralmente em termos formais de norma.
Assistimos assim, especialmente na dcada de 70, em
decorrncia de contratos com o INPS, ampliao dos servios mdicos ambulatoriais, o que exigir um aumento de
mo-de-obra qualificada, demanda que s poderia ser regulamente suprida com a regulamentao do Servio de Internato e Residncia.226
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Concluses
Considerando que a instituio constitui a mediao
visvel das relaes de poder vigentes a nvel global da sociedade a nvel do conjunto das relaes sociais, um estudo
dessa mediao deve desenvolver uma metodologia adequada, passvel de apreender a instituio como processo de mediao e de luta, isto , capaz de oferecer uma apreenso histrica das relaes institucionais como relaes de poder.236
O crescimento da importncia do Estudo de Caso na
Investigao se deveu fundamentalmente ao trabalho de
reorganizao metodolgica e elaborao terica desenvolvidas durante a investigao. Estudando a instituio concreta
hospital-faculdade, o Estudo de Caso, como nvel de pesquisa,
constitui-se na mediao metodolgica entre macro e micro
poder institucional.
O Estudo de Caso retraou a relao entre a Faculdade
e o Hospital e apreendeu a natureza de suas relaes, observando como se vinculam historicamente o saber medico e a
pratica medica; em que a medida o saber medico confere poder a quem o porta ou que condies so necessrias para
que esse saber possa conferir algum poder (dentro de uma
estrutura predominantemente burocrtica, acadmica e administrativa); as relaes entre a pratica medica exercida no
hospital com as mutaes curriculares, com as transformaes no contedo e no crescimento de importncia de certas
cadeiras, departamentos; etc.
1 a nvel do estudo das normas:
Estabelecemos a ligao entre o discurso institucional
e as praticas institucionais: como o discurso institucional or236
Conforme a discusso terica do capitulo I.
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a residncia percebemos como ntida essa importncia. Sobretudo quando se faz uma analise comparativa da historia da
Faculdade e do Hospital nos anos em que ocorreu algum tipo
de mudana seja na organizao curricular, seja na estrutura
geral de servios ou no processo de normatizao interna do
Hospital. Tomamos como marcos dessas transformaes os
anos de 68, 71, e 74, que pertencem todos s conjunturas de
analise. Mas tambm os anos de 75 a 77 cobrem um perodo
de intensas transformaes que comprovam nossas hipteses, pelo clmax que atingem, com as greves e reivindicaes
nacionais, em 1978.
4 - a nvel da pesquisa:
No que concerne a pesquisa na Universidade, os resultados obtidos demonstram que a atividade de pesquisa,
desenvolvida ou mantida pela Universidade, praticamente
inexistente at o inicio da dcada de 70. Isto no parece ser
caso especifico da UERJ, quanto Faculdade ou ao Hospital,
mas um problema da Escola Medica e do Hospital Universitrio. Apesar das definies constantes do Regimento Interno
do H.C. (anteriormente citadas neste capitulo), nenhuma
pesquisa se faz entrosada com a reproduo do saber medico,
isto , com o ensino medico. Faculdade e Hospital so, deste
ponto de vista, completamente desintegrados. O fundamental a ser retido do Estudo de Caso do Hospital de Clinicas da
UERJ que a analise das relaes entre a Faculdade de sentido da historia concreta das instituies e de suas articulaes
institucionais historicamente, quer dizer, em conjunturas especificas. Com isto reformulamos as idias contidas nas hipteses inicialmente formuladas (Hospital e Faculdade como
aparelho estatal) chamado a ateno para a necessidade
de se estudar os movimentos de resistncia no interior das
instituies
e suas influencias sobre a mudana institucional.
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TERCEIRA PARTE
Os efeitos da racionalizao
da sade
Captulo VI
As Instituies Mdicas nos Jornais
Introduo
Uma leitura comparativa dos jornais O Dia, Jornal do
Brasil e Notcias Populares nas duas conjunturas 1960/64
e 1968/74 mostra certa coerncia, indicadora, aparentemente do continuar de um momento da histria institucional
mdica brasileira ao nvel discursivo.
Os jornais repetem um mesmo grupo de temticas no
tratamento do noticirio de sade: endemias, epidemias, falta de assistncia mdico-hospitalar, necessidade de transformaes na previdncia. Mas se as manchetes permaneceram
constantes, o contedo se transformou de 1964 para 1974. E
no se transformou apenas por evoluo na linguagem jornalstica: as siglas, as doenas, a forma de colocao da questo
mdica assim como os agentes nela envolvidos so outros.
Um dado, no entanto, no mudou: o povo brasileiro permanece sistematicamente marcado pelo problema de sade,
isto , pela doena.
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militares que sero os porta-vozes deste novo modelo, aliados fundamentais do novo bloco no poder (burguesia financista, mais burguesia industrial e comercial-exportadora, mais
setores industrial e financista do capital internacional) na medida em que o asseguram no s como fora, mas tambm
como ideologia.240
Ao trmino da primeira fase de crescimento econmico desenvolvimentista (1955/60) segue-se um momento de
crise nacional de sade nos anos 1961/1962 que perdurar e
se acentuar nos anos nos anos 1963 e 1964. As mesmas caractersticas podem ser encontradas em 68-73: um perodo
marcado por concentrao e centralizao, que ao trmino de
1973 e durante o ano de 1974 estar se ilustrando na sade
do povo por aumento da mortalidade infantil, desnutrio,
meningite e outras epidemias que varrem o territrio nacional. Nos jornais o perodo aparece como poca de crise que
denuncia a situao geral da populao.
Antes de analisarmos a imagem das Instituies Mdicas projetadas nos jornais, necessrio levantar alguns aspectos histricos e metodolgicos referentes questo jornalstica no Brasil.
As transformaes que se passam na formao social
brasileira atingem profundamente a imprensa. Em primeiro
lugar, o processo de concentrao econmica restringe o nmero de veculos, fazendo diminuir a concorrncia entre eles.
Em segundo, o controle poltico d lugar linguagem e notcias padronizadas.241
240 Martins, Carlos Estevam Capitalismo de Estado e Modelo Poltico no
Brasil, Graal, Rio de Janeiro, 1977.
241 Para melhor viso desse aspecto, consultar entre outros textos: O controle da informao no Brasil, de Costela A. F., Petrpolis, Ed. Vozes, 1970;
Concentrao de empresas de informao, de Nobre, F. in Comunicaes e
Artes, Escola de Comunicao
e Artes da USP, n 2, 1970; A dimenso poltica
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Segundo entrevista pesquisa do jornalista e professor de comunicao Nilson Lage sobre a evoluo da imprensa no perodo 60-74:
...cada veculo da imprensa diria tem um pblico cativo de natureza scio-econmica distinta
de um veculo para outro. O indivduo que l o
Jornal do Brasil no o indivduo que l O Dia.
Entre o leitor de um e de outro formam-se barreiras intransponveis at de conformao aos
grupos(...).242
Estes aspectos nos levaram a repensar em termos tericos a questo de como os meios de comunicaes de massas tratam as instituies de Sade e os agentes envolvidos na
relao de poder que elas supem, e de como esses prprios
meios, enquanto instituies, esto envolvidos nessa relao.
Na busca de critrios objetivos para a escolha do material de pesquisa descobrimos que a Hiptese de que os eventos em Sade no possuem uma nica origem, um peso nico
e so de natureza e so de natureza diferente entre si mostrou-se vlida. Os eventos so de trs tipos, cada qual com um
peso, provocados por presses, interesses e mobilizaes de
grupos e classes sociais diferentes.
H o evento institucional (datas de promulgao de
leis, decretos, planos, polticas, criao de Servios, rgos,
Ministrios). A frequncia destes eventos viria com o papel
ttico que tenham as instituies mdicas e as polticas de
Sade na estratgia de hegemonia do Estado. H o evento
da comunicao de massas, de Scavone, Belloni e Garbayo, Rio de Janeiro,
Fundao Getlio Vargas, 1975; O ensino da comunicao e a prtica do
jornalismo de Dines, A., conferncia apresentada na XXIX Reunio da SBPC,
So Paulo, julho, 1977, in Cincia e Cultura, 29 (10), p. 1084-1093.
242 Entrevista concedida Pesquisa por Nilson Lemos Lage, Professor de
Comunicao da UERJ e Jornalista, Rio de Janeiro, 27 de novembro de 1977.
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de Imprensa, o acontecimento para os Meios de Comunicao de Massa. Estes eventos tm uma variao diferente dos
eventos institucionais. Variam de acordo com os interesses
dos grupos representados nos veculos de informao. Tais
interesses podem coincidir com os interesses dominantes
no Estado ou se opor a eles. Os eventos institucionais s se
tornam realmente acontecimentos quando divulgados pelo
MCM. Isto importante porque a aceitao, ou ao menos o
acato s novas Leis, Normas, Polticas, depende, atualmente,
em grau muito intenso, da maneira como so trabalhadas pelos canais de informao, veculos de socializao dos fatos,
das normas, do suceder na sociedade.
Finalmente, h o evento mdico: internao, morte
em hospitais, epidemias, consultas, relao mdico-paciente, relao hospital-paciente, saber mdico-paciente, etc. O
evento mdico constante, mas s passa a ser acontecimento
(fato socializado) atravs dos MCM, isto , quando notcia.
No estamos identificando a notcia, o evento da imprensa,
informao exata. A mediao dos MCM introduz, sabemos,
elementos ideolgicos que no se encontram originalmente
no fato. Aqui, no entanto, estamos interessados no acontecimento, no no evento. O evento mdico acontece em nmero indefinido, desde que se relaciona com a morte, a vida, a
doena, a todo instante sucedendo. Inapreensvel, portanto,
do ponto de vista cientfico. Tomando em considerao todos
estes aspectos escolhemos como fonte de pesquisa nos jornais o evento institucional. Mais do que isto: o evento institucional que pode ser notcia, o acontecimento institucional.
O plano inicial da investigao243 inclua a anlise de
243 A pesquisa gerou, no seu processo, trs relatrios parciais onde se buscava colocar em discusso os problemas, as conquistas terico-metodolgicas
e tambm os dados referentes aos aspectos empricos do estudo nos jornais.
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Para este tipo de notcia operam smbolos como distncia e excluso. Da leitura fica sempre a sensao de que
tal fato ns estamos livres. So coisas possveis em outros
povos em outras culturas. Ao mesmo tempo em que denuncia a pobreza, a misria, o sofrimento humano, a injustia,
o JB faz deles situaes estticas funcionais para o homem
emocional que ele julga ser seu leitor. Da toda a anlise deste jornal ser profundamente marcada por uma posio crtico-moralista.
O Jornal do Brasil trabalha a notcia manifestando profunda confiana na tcnica e na cincia modernas com entrevistas e textos de especialistas que do veracidade ao texto,
anlise.
Seu universo o das instituies estatais e sua postura
a do analista neutro e descompromissado, por isto est
sempre cobrando eficincia dos aparelhos burocrticos administrativos.
Evidentemente este quadro analtico foi composto a
partir de observaes restritas. Necessita de maior comprovao emprica e de maior aprofundamento ao nvel da anlise. Ao mesmo tempo em que foi trabalhado dentro de uma
perspectiva terico-metodolgica bem especfica (aplicamos
grosso modo o mesmo modelo de anlise de discurso com
as categorias de temas, temticas, etc, - aplicado s polticas
de sade e transformao do discurso mdico-hospitalar),
foi resultado de uma leitura crtica destes jornais, bem como
de um tratamento estatstico dado s notcias.
Neste sentido, organizamos, por exemplo, a conjuntura
1960-64 em O Dia e Notcias Populares e Jornal do Brasil,
de acordo com temticas dominantes:
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- Temticas dominantes em O Dia e Notcias Populares por ordem decrescente do ponto de vista qualitativo
(tom da notcia, intensidade, importncia pelo espao ocupado) e quantitativo (nmero de vezes que aaprecem):
1. Endemias e epidemias no pas.
2. Denncia das condies de vida da populao.
3. Deficincias no setor de Sade e no atendimento
mdico.
4. Movimentos reivindicatrios dos agentes institudos/instituidores e os interesses das empresas articuladas
rea da sade.
5. Intervenes estatais nas Instituies Mdicas.
6. Polticas de sade pblica e previdenciria.
- Temticas Dominantes no Jornal do Brasil:
1) Endemias e epidemias no pas.
2) Deficincias ou melhorias no setor hospitalar.
3) Situao de Sade em geral da populao.
4) Denncia das condies de vida da populao.
5) Planos, projetos institucionais e previdncia social.
6) Movimentos sociais (greves, rebelies, passeatas)
relacionados s instituies de Sade.
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Ou ento denunciava:
As 7 chagas que ameaam populao na Guanabara Titular de Sade: So Paulo precisa de
censo sanitrio Pronto Socorro de Nilpolis
cobrando servio como instituio Particular.249
Ou ainda moralista:
SAMDU enfrenta nova agitao Sade no
tem cor partidria O Impasse dos remdios
uma vergonha para o governo.
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quanto ao tratamento dispensado pela previdncia aos trabalhadores porque os benefcios concedidos pelos rgos da
previdncia social aos seus contribuintes acabam assumindo
a feio de atos de generosidade e benemerncia. Tem-se a
impresso de que os servios prestados pelo IPASE e os IAPs
so favores dispensados pela magnanimidade oficial massa
necessitada e mendicante (O Dia Previdncia Social e no
filantropia 252 ). O jornal protesta porque sabe que seu leitor
no um marginal, no um lumpen, e utiliza os servios
mdicos porque um trabalhador que paga e merece melhor
atendimento. Notcias Populares menciona a questo da
mesma forma. Para o Jornal do Brasil a questo assume outras feies, pois seu leitor no usa o sistema previdencirio,
que j nesta conjuntura aparecia com uma imagem totalmente desgastada.
Os jornais O Dia e Notcias Populares se batem
pe organizao da previdncia, pois sabem-na ineficaz. O
J.B. pede uma reformulao para que ela atue com mais eficincia. Mas todos os trs jornais omitem, no tratamento da
notcia ou nos editoriais, os aspectos polticos que a questo
envolve. Toda a notcia desenvolvida no sentido de das s
instituies previdencirias maior eficcia/eficincia s suas
prticas. Seu discurso se aproxima assim do oficial e desta forma legitima as questes e solues institucionais propostas,
que so em ltima instncia as questes e as solues das
classes dominantes e de seus interesses.
A recuperao do sistema previdencirio pedida ao
mesmo tempo em que anunciam novas leis e medidas institucionais que encerrem a questo do trabalho:
A lei orgnica, que foi uma das maiores con252 EV. 3, 27/7/1960, pg. 9.
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Em editorial afirmava:
Ningum discute que aos enfermeiros caberia,
teoricamente, o direito de reivindicar aumentos
253 Artigo de Chagas Freitas, EV. 16, 9/2/63, pg. 2.
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263
O final deste movimento foi apressado por uma interveno em Santos e nas redondezas. O J.B. saudou a soluo
pois, s assim o princpio da autoridade ser restabelecido
para o bem do pas(5/9/63 Jornal do Brasil pg. 1).
Ao mesmo tempo o J.B. elogiava a atitude da direo
da Santa Casa em no negociar com os grevistas, quando esta
anunciava que no trataria com os grevistas porque haveria
quebra de disciplina se o fizesse.
Esta linguagem, que acompanhava em geral as reivindicaes do plo social dominado, sofria um tratamento que
inclua apelos emocionais bastante claros. Assim, ao mesmo
tempo em que denunciava a agitao dos comunistas em
Santos situava uma grande foto de caminhes carregados de
gneros alimentcios parados e com seus produtos se deteriorando.254
Esta mesma linguagem no atinge outras questes.
Enquanto O Dia e Notcias Populares manifestavam uma
posio de defesa dos consumidores pelos preos que atin254 5/9/63, pg. 1.
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convenincia.255
O Jornal do Brasil discute a questo da legitimidade
da fixao dos preos dos produtos farmacuticos. Critica o
controle dos remdios pela GEIFAR e denuncia a situao de
crise e at de pr-falncia da Indstria Farmacutica nacional.
Em editorial, afirma que:
A Indstria Farmacutica no tem o direito moral, sobretudo em um pas de baixo poder aquisitivo per capta, de aumentar o preo de seus
produtos para prevenir os efeitos futuros da inflao. Mas, para sobreviver, a Indstria Farmacutica est obrigada a reajustar o preo dos medicamentos em funo dos efeitos j provocados
pela inflao no custo de vida.
O medicamento no causa a inflao. O aumento do preo do medicamento um efeito da inflao.256
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Assinala, tambm, que o comportamento dos profissionais, deve ser de expectativa e de resistncia, porm, pacfica. Diz o presidente do Sindicato dos Enfermeiros que tudo
s uma questo de compreenso e boa vontade... Da o
cuidado com que cercada a campanha reivindicatria daqueles profissionais pelos dirigentes da laboriosa categoria
de trabalhadores.273
Em consequncia, cada vez mais se burocratizam os
comportamentos reivindicatrios. O jornal O Dia expe a
evoluo dos acontecimentos que cercam o trmite legal dos
acordos, destacando que na hiptese de os empregadores
pretenderem solucionar o problema por via amigvel, os representantes da classe estaro dispostos a dialogar de maneira rana, na audincia de conciliao eu ser brevemente
convocada pela Secretaria Regional de Trabalho, entre as partes. Caso no chegue a uma concluso nesta oportunidade o
processo ser submetido apreciao final daquela Corte de
Justia.274
Representantes, Secretarias, Cortes,... um universo
quase impossvel de ser atingido pelo trabalhador comum.
273 O Dia 29/6/71, pg. 3 Enfermeiros e Empregados em hospitais comeam seu Movimento Reivindicatrio.
274 Ver Erikson, K., em Labour in Political processing Brazil: Corporation in
Moderning Nation Michigan 1971.
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Coisas bonitas, respeitveis e difceis, que ele no seu universo simples no deve contestar ou recusar. Pois h, na
linguagem jornalstica do momento, todo um cerimonial que
engrandece e legitima as coisas e as decises jurdicas. Est
certo e parece que no h mais nada a fazer, a no ser sujeitar-se e calar, quando possvel, com a boca de feijo.275
A Previdncia Social, que se constitua num dos mecanismos de controle/manifestao das classes trabalhadoras
urbanas desde o movimento de 1930, teve sua unificao decretada no final de 1966, o que marcou o fim dos IAPs. A justificativa, ao nvel da imprensa, para a medida, foi a racionalizao do funcionamento (institucional) e a reduo dos custos.
A unificao, segundo o raciocnio tecnocrtico, provocaria
uma melhoria no atendimento e uma democratizao do
mesmo, ou seja, maior nmero de trabalhadores abraados
pelo sistema previdencirio. Em outras palavras, haveria padronizao e generalizao da ateno mdica.
A criao do Instituto Nacional de previdncia Social
(INPS) envolvia uma resoluo poltica de luta que s foi possvel na medida em que a composio dos setores dirigentes
sindicais foi sendo radicalmente transformada em anos recentes. Mas tal fato no foi consolidado sem antes ter havido
um enfrentamento e um conjunto de crticas, de atitudes de
indignao e rebeldia.
Por exemplo, Notcias Populares em 22/051971,
pg. 5 anunciava: Metalrgicos no querem mais convnio
com o INPS.
Depois de unificados os IAPs no INPS, l mesmo no seu
275 As msicas Construo e Quotidiano de Chico Buarque ilustram a
situao de absoluto cerceamento que parece marcar este perodo. Elas so
cantadas por todas as classes em todo o Brasil durante os anos 71/72.
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mdios e dos servios de sade. O Dia e Notcias Populares principalmente, destacam os constantes aumentos dos
preos dos remdios.286 Com grande indignao ou espanto,
O Dia (em 1 e 2/4/1973, pg. 2) - comunica: Preos dos remdios aumentados. Em crnica denuncia que doentes pioram com os preos dos remdios.287 Neste artigo l-se que:
o governo, sabedor de que muita gente saa dos
ambulatrios do INPS e levava a receita para casa
por falta de dinheiro para comprar os remdios,
criou a Central de Medicamentos (CEME) para
atender, gratuitamente, aos ME) para atender,
gratuitamente, aos situados numa faixa salarial
mais baixa...
Acontece que do jeito do jeito que os preos dos
medicamentos esto subindo, o pessoal da classe mdia tambm j est enfrentando a mesma
dificuldade para tratar de qualquer enfermidade.
Acho que esses preos no se justifiquem. Que
os donos dos laboratrios esto obtendo lucros
exagerados custa dos sacrifcios do trabalhador
e que o assunto deve merecer a ateno das autoridades competentes.
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O Dia, em editorial que sada a criao da CEME, (26/06/71, pg. 2) afirma que:
os mdicos saudaram a iniciativa como um meio
de vencer a escassez e o alto custo dos remdios.
Os donos dos laboratrios nela viram uma providncia capaz de propiciar a implantao de uma
indstria mais poderosa de matrias-primas,
onde se abasteceriam em condies mais favorveis. Alm da possibilidade da reduo dos custos de produo e, portanto, de maiores lucros,
contam igualmente com a criao de incentivos
fiscais.
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Populares, por exemplo, d ampla cobertura ao tema: Encerrada a Semana de Preveno (19/09/72, pg. 4):
Acidentes de trabalho tero outro congresso
(26/9/1972, pg. 4)
Acidentes do trabalho (12/9/74, pg. 4).
tivos.
Nesta conjuntura, j no final, os jornais O Dia e Jornal do Brasil publicam diversos cartuns de Henfil que de certa maneira refutam o que afirmado pelas linhas editoriais
destes jornais. O humor, crtico, simples, retoma o cotidiano
do povo e o retorna, em linguagem e contedo, contra a linha
dominante no veculo e nas instituies mdicas.291
291 necessrio ressaltar que nem s nos humoristas se concentra a contradio linha do jornal x jornalismo. Os reprteres, os articulistas, quando
conseguem escapar ao crculo de ferro da censura, divulgam dados e informaes, umas poucas anlises que contradizem a linha dominante. A verdade que mais difcil censurar o humor... Alm disso, a partir de 1972,
com Opinio, comeam a circular tabloides, semanrios, que buscam furar
o cerco da censura e constituir-se em imprensa alternativa grande imprensa inteiramente controlada. Entre 1968 e 1971 a nica imprensa alternativa
era o humorstico Pasquim. S nessa imprensa nanica se analisa a Sade,
e mesmo assim, a partir de 1974.
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No processo que visa trazer para dentro da Previdncia Social o maior nmero de trabalhadores na tentativa de
enxugar as contradies sociais que se ampliam com o modelo concentrador de rendas O Dia e Notcias Populares
se esforam para estender s empregadas domsticas os chamados benefcios da Previdncia Social. Notcias Populares
destaca o fato que as empregadas domsticas constituem
hoje no Brasil a nica categoria social excluda desse benefcio:
Em fins de 1969 disse o parlamentar oposicionista (Franco Motoro) que o projeto estava com
todos os pareceres favorveis comisses de justia, legislao social e finanas e apesar disso,
foi inexplicavelmente rejeitado pela maioria.
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Z Arig tambm far transplante- EV. 36, 23/5/71, pg. 4.
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evidentemente.
301 O Monoplio da Fala, op. cit., a primeira tentativa no Brasil, abordando
especificamente a televiso, de deslindar os processos desta impregnao
ideolgica pelos M.C.M. a partir das transformaes econmico-polticas recentes.
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Captulo VII
Os Anos do Crescimento e a Sade do Povo: as vacas magras
Introduo
A medicina em tantos pontos moderna e sofisticada
que se implanta no pas a partir de 1968 e a indstria qumico-farmacutica de primeira linha que ela supe, com a inevitvel presena de grandes empresas internacionais, pode
criar para os menos avisados uma viso de miragem da situao vital da populao. Na medida em que se ouve falar em
complexas operaes, mdicos internacionalmente famosos,
milagres mdicos, assistncia para todos, pode se ter a impresso de que a sade do povo brasileiro vai bem.
Francisco de Oliveira302 escreveu recentemente sobre a A Economia da Sade no Brasil. Mostrou ento que
sade no se define apenas como ausncia de doena.
Mostrou tambm de que modo se organizam as condies
estruturais de gerao de sade, e a produo/reproduo
302 Chico de Oliveira, A economia da Sade, in Movimento, 8 de setembro de 1975.
303 Alguns desses estudos merecem grande ateno, como: Cardoso, Fernando Henrique, op. cit.; Raul Singer, A crise do Milagre, Moniz bandeira,
Cartis e Desnacionalizao, Civilizao Brasileira, Rio de Janeiro, 2 edio,
1975; Camargo et al Composio da Populao Brasileira, Cadernos CEBRAP n 20, So Paulo; 1973.
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298
_______________________________
299
______________________________
300
_______________________________
301
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302
produo307, levando a uma consequente interdisciplinaridade entre cincias como a Epidemiologia, a Sociologia, a Antropologia, a Economia.308 Esta tendncia deu origem a uma
viso ecolgica da doena, isto , a uma viso que tentou
superar, a nvel da pesquisa da doena coletiva, a dicotomia
clssica entre indivduo e sociedade:
A incorporao do conceito ecolgico da enfermidade e os avanos da epidemiologia na causalidade mltipla de sua gnese impem a necessidade de se empreender aes que tomem como
centro de interesse no mais o individuo isolado,
mas a comunidade em seu conjunto.309
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303
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304
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305
no so duas coisas diferentes, mas no parte de uma mesma totalidade que muda, que histrica. Todo tipo de anlise
compartimentador desta unidade seria artificial e portanto
incapaz de apreender a real natureza da doena coletiva.
Apesar de considerarmos importantssima para a anlise das condies de sade a discusso do problema dos indicadores de sade, assumimos esta discusso, indicadora
de crise no prprio campo de conhecimento das cincias de
sade, como questo aberta e utilizamos na nossa anlise da
evoluo das condies de sade da populao dados que revelam tanto os indicadores de sade (indicadores negativos
e indicadores sociais) como os dados referentes produo
social e suas condies (salrio, produtividade, repartio de
renda, condies de moradia, etc.).
Uma opo para selecionar tal problema seria elaborarmos os dados, mas tal opo enfrentaria dois tipos de problemas praticamente insolveis: de um lado, a limitao do
tempo e de outro, o financiamento necessariamente elevado para este gnero de pesquisa. Utilizamos, portanto, dados secundrios, quase sempre j conhecidos e organizados
por outros pesquisadores, reelaborando-os de acordo com
os objetivos gerais da investigao. Algumas vezes, limitamonos a coment-los, estabelecendo uma ligao externa entre
eles, associando os dados referentes conjuntura econmica
(salrios, produo) aos dados relevantes da conjuntura sanitria (morbo-mortalidade, saneamento, medicalizao social).
Ressaltamos no entanto, que tanto para o primeiro
como para o segundo tipo de dados, a insuficincia e a deficincia tpica dos pases de terceiro mundo se faz sentir e
impede que se tenha viso exata dessas variaes.
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306
313 Cf. Singer. A Crise do Milagre; Bacha. Os Mitos de Uma Dcada; Oliveira.
A Economia da Dependncia Imperfeita..
314 Ibidem.
315 Ibidem
316 Suplicy, Eduardo Matarazzo: Poltica Econmica Brasileira e Internacional, Vozes, Petrpolis, 1977.
317 Yunes J. e Ronchezel, V. S. C. Evoluo da Mortalidade Geral, Infantil
e Proporcional no Brasil, in Revista de Sade Pblica da USP, outubro, 1974.
318 Arouca, Anamaria T.: Anlise dos determinantes das condies de Sade
da populao brasileira, in Sade e Medicina no Brasil, Contribuio para um
debate, col. organ. Por Reinaldo Guimares, Rio, Graal, 1978, ver tambm
Arouca, Srgio, op. cit., Cap. VII.
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307
______________________________
308
tema capitalista internacional e no interior mesmo da formao social brasileira nos ltimos 20 anos servem de ponto de
partida para a compreenso da situao da sade no pas se
tomarmos como marco as transformaes que se configuram
nos anos 50 e que encontram sua perfeita expresso , a nvel
de discurso institucional, no Plano de Metas de J. K.320
No somente o final da dcada de 50 que estar marcado pelo Planos de Metas, mas toda a histria recente. O
Plano de Metas articulava as condies para a formulao de
uma poltica econmico-financeira especfica, onde o capital
internacional desfruta de benefcios e estmulos para implantar as suas bases na economia nacional criando assim, um padro especifico de acumulao de capital.321
Os mecanismos de transformao da economia e
da sociedade brasileira nas nossas conjunturas de anlise
1960/1974 j foram apresentados, em seus aspectos concernentes s polticas de Sade, em captulos anteriores. Uma
questo, entretanto, ainda no foi captada e analisada de
maneira mais sistemtica: a das condies de vida do povo
brasileiro. O povo, o que acontece com ele? Quais os impactos
destas transformaes em sua existncia?
A verso oficial da sade do povo brasileiro, transmitida no discurso institucional e divulgada nos MCM322 , na verdade, bem distinta do que uma anlise que se pretenda cientifica poderia captar. Na medida em que o povo nem o povo
nem ouvido e nem produz interpretaes cientficas de
sua realidade, trabalhamos com outro tipo de material-fonte,
320 Cf. CARDOSO, Miriam Limoeiro - JK-JQ Ideologia do desenvolvimento
Brasil: Rio de Janeiro, Paz e Terra, 1977.
321 Oliveira. A Economia da Dependncia Imperfeita; Tavares. Da Substituio de Importaes ao Capitalismo Financeiro.
322 Meios de Comunicao de Massa.
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309
o material disponvel, que antes de tudo material institucional, portanto politicamente comprometido. Procuramos
apenas fazer uma leitura mais critica destes dados.
______________________________
310
base produtiva, mas principalmente nas mudanas que ocorreram a partir do final da dcada de sessenta na estrutura das
relaes de produo.
Se o setor primrio v entrar e sair de cena as massas
camponesas com um projeto de participao no poder econmico e poltico no inicio da dcada de sessenta principalmente atravs das Ligas Camponesas o final desta dcada e
o inicio dos anos setenta assinala o crescimento da utilizao
de novas formas de relaes de produo, representada pelo
trabalhador volante que, separado dos meios de produo,
vende temporariamente sua fora de trabalho sem vnculos
jurdicos com a burguesia agrria, que tambm se transforma. No s pela ideologia empresarial que tende a adotar,
como pela entrada de alguns instrumentos de elevada tecnologia no processo produtivo e, principalmente, pela entrada
em cena das empresas multinacionais nesse setor. Exemplo
tpico do trabalhador rural socialmente marginalizado, mas
economicamente integrado na nova estrutura de produo
o bia-fria 323. Essas mudanas impem ao mundo rural
uma nova dinmica social. O campo conhece transformaes
na poltica econmico-fiscal e se moderniza para manter seu
papel no setor interno de uma economia dependente do setor externo.
_______________________________
311
1960 - 1970
n
PRIMRIO
15.634,0
59,8
18.250,0
52,6
SECUNDRIO
2.963,2
11,3
5.263,8
15,1
TERCIRIO (A+B)
6.703,2
25,7
9.713,8
27,9
Servios de Produo
2.608,9
3.883,0
Outros Servios
4.094,3
5.830,8
821,9
3,1
1.496,4
4,3
26.122,3
100,0
34.724,0
100,0
OUTRAS ATIVIDADES
TOTAL
Durante o perodo de 1968/74 o Produto Interno Bruto brasileiro cresceu em mdia, mais de 10% ao ano, ndice
considervel em qualquer economia. O setor industrial, considerado o ponto avanado do milagre brasileiro, termina
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312
em 1974 com um crescimento de 9%, enquanto em 1973 havia conseguido 16%. Neste perodo, o setor Tercirio fundamental para a sustentao do esquema tcnico-burocrtico consagrado aps 1964 mantm e expande sua fora
quantitativa e poder econmico-poltico, conforme analisam
Bresser Pereira324 e Martins325 embora isto possa ser historicamente compreensvel, como Faoro326 demonstrou. A grande
surpresa deste perodo recente foi o comportamento do setor agrcola, que em 1974 recupera-se das crises de 1972/73,
quando caiu em cerca de 1/3. Observando esta tabela da F.
G.V. poderamos visualizar que, s quedas a pouco mais de
4% em 1972 e 1973 depois dos 12,2% de expanso em 71,
sucede-se uma recuperao para 8,7% em 1974 (100% face
ao perodo 72/73):
A expanso da economia brasileira na dcada de 1970
Setores
1970
1971
1972
1973
1974
Agricultura
5,6%
12,2%
4,1%
4,3%
8,7%
Indstria
11,6%
11,2%
13,8%
16,0%
9,0%
Comrcio
9,0%
13,0%
11,9%
12,5%
10 a 11,7%
_______________________________
313
______________________________
314
_______________________________
315
PERCENTAGEM S/
TOTAL
Sem rendimentos
9,72
At 50
11,41
De 51 a 100
20,24
De 101 a 150
12,78
De 151 a 200
15, 41
De 201 a 250
4,46
De 251 a 300
5,61
De 301 a 400
5,07
De 401 a 500
3,75
De 501 a 1000
5,93
De 1001 a 1500
1,41
De 1501 a 2000
0,83
De 2001 a mais
1,00
Sem declarao
2,38
______________________________
316
FONTE: Eduardo Matarazzo Suplicy, Alguns aspectos da Poltica Salarial. Revista da Administrao de Empresas, set/out 1974.
NOTA: Podemos observar neste grfico quatro perodos distintos:
de 1954 a 1961, o salrio real aumentou a despeito da inflao: tanto
picos como vales elevam-se regularmente. De 1962 a 1966, estagnao econmica e crise poltica retiram substncia aos salrios.
Aps 1967, o salrio se estabiliza a nveis bem inferiores aos de antes; para ver isso, basta notar que mesmo os vales mais profundos
de 1955 a 1961 so superiores aos mais altos picos de 1967 em
diante.
In JORNAL MOVIMENTO 24/11/75.
COMENTRIO: A queda do salrio real torna-se violentamente profunda desde 1965 ate 1974, por oposio a oscilao do decnio anterior, de 1955 a 1964.
_______________________________
317
Por outro lado, a tendncia ascendente de crescimento do produto per capta no Brasil retoma a partir de 1967 seu
impulso quase vertical, enquanto o salrio mnimo cai sem
cessar:
EVOLUO DO SALRIO MNIMO FACE AO CRESCIMENTO
DO P. R. PER CAPTA
______________________________
318
Isto acontece num pas em que o Produto Interno Bruto se colocava na poca entre os maiores do mundo, o que
fazia a renda per capta alcanar cerca de 1000 dlares. Ora,
quando se sabe que a imensa maioria da populao ou seja,
o grande segmento que chamamos de povo no atinge
da renda anunciada como renda per capta fcil entender a
extenso do poder da minoria que ultrapassa em muito esses
ndices.
Poderamos acrescentar muitos ndices, tabelas grficos, para comprovar as condies vitais da parcela mais importante do ponto de vista quantitativo e produtivo da populao brasileira. Entretanto, preferimos comentar apenas
mais dois outros ndices recentes. Em 1972 o IBGE realizou
a primeira Pesquisa Nacional por Amostragem de Domiclio,
onde anunciou que 43,2% dos trabalhadores de Braslia e de
mais 16 estados viviam com uma salrio mnimo ou menos
que isto; e que cerca de 80% dos inscritos no Programa de
Integrao Social em 1974 recebiam at dois salrios mnimos
mensais.
Paralelamente, os clculos do DIEESE, baseados no texto do Decreto-Lei 399 de 1938, que estabelece o salrio mnimo para o trabalhador e a sua famlia (mulher e 2 filhos que
teriam um consumo semelhante ao de um adulto) mostraram que o salrio mnimo deveria ser superior em maro de
1974, poca da pesquisa, ao mximo vigente (de Cr$ 312,00)
em 121%. Estes clculos, entretanto, no incluam transportes, vesturio, educao... Neste mesmo ano a Fundao Getlio Vargas calculava o peso de cada um dos elementos nos
gastos mensais de uma famlia como a abaixo citada:
_______________________________
319
GRUPOS
PERCENTAGEM DO ORAMENTO
Alimentao
48,07
Habitao
13,11
Vesturio
4,32
Art. de Residncia
9,70
Sade e Higiene
4,96
Servios Pessoais
11,01
Servios Pblicos
8,83
______________________________
320
5,9%
3,0%
1970
6,4%
3,5%
1971
8,2%
3,5%
1972
7,3%
3,5%
_______________________________
321
Rio de Janeiro
So Paulo
Nominal (Cr$)
Real (2)
Nominal
(Cr$)
Real (2)
58
6,00
6,00
5,90
5,90
59
6,00
5,95
5,90
5,73
60
9,60
5,11
9,44
4,52
61
13,44
5,00
13,21
4,43
62
13,44
3,21
13,21
2,73
63
21,00
2,79
21,00
2,32
64
42,00
2,98
42,00
2,69
65
66,00
3,22
66,00
2,74
66
84,00
2,90
84,00
2,29
67
105,00
2,92
105,00
2,28
68
129,60
2,90
129,60
2,23
69
156,00
2,81
156,00
2,19
70
187,20
2,79
187,20
2,26
71
225,60
2,84
225,60
2,14
72
268,80
2,97
268,80
2,08
73
312,00
3,03
312,00
1,91
______________________________
322
1. No ms de dezembro.
_______________________________
323
Quais as opes que o trabalhador encontrar para sobreviver diante desse quadro? Viver de expedientes que so
verdadeiros tours de force: o aumento das horas-extras de
trabalho at a extenuao; o aumento do nmero de membros da famlia que procuram se inserir no processo produtivo, compensando com mais pessoas trabalhando a desvalorizao do salrio; o ato de forar a sua demisso, quando h
outro emprego assegurado, de tal forma que possa receber
o dinheiro depositado no Fundo de Garantia por Tempo de
Servio.
As consequncias da queda, com o salrio mnimo, da
capacidade de consumo, traduzem-se no aumento da porcentagem de doenas e subnutrio. Pesquisa do Semanrio
Movimento de 1975 mostra que at mesmo a dieta bsica
do trabalhador estava sofrendo fortes efeitos do processo in-
______________________________
324
ANO
% do salrio
mnimo
1970
Cr$ 115,40
5,13%
1971
Cr$ 146,00
5,39%
1972
Cr$ 186,00
5,77%
1973
Cr$ 337,00
9,00%
1974
Cr$ 396,00
7,94%
1975
Cr$ 480,00
8,44%
Em 1975 o mesmo jornal publicava trechos do relatrio de uma pesquisa organizada pela Fundao Getlio Vargas
com o objetivo de estudar a situao alimentar da populao
brasileira. Nela se podia ler, guisa de concluso, que a fundao admite que se os resultados forem estendidos grande
massa urbana de baixa renda que se encontra nas metrpoles
(que seguramente tem um consumo alimentar aproximado
ao dos conjuntos pesquisados do BNH) teremos um quadro
sombrio, at mesmo inquietante, dado o vulto e extenso das
deficincias nutricionais e suas repercusses sobre os nveis
da sade e capacidade de trabalho.
_______________________________
325
Todos estes fatos mostram que enquanto a produtividade aumenta os salrios se reduzem, atingidos por violenta
e acelerada inflao, ao passo que a poltica econmico-financeira favorece de tal forma o processo de concentrao de
renda que se impe classe trabalhadora condies de vida e
de produo verdadeiramente selvagens. Nestas condies
a produo da riqueza garantida pela desqualificao de
grande parte da fora-de-trabalho, com setores de ponta
qualificados minoritrios, assim como pelo vasto contingente
marginal de reserva.
O sistema que na poca do milagre batia recordes,
como por exemplo o dos acidentes de trabalho, se ultrapassar aps 1972 atingindo ndices alarmantes, fazendo surgir uma nova forma de enquadramento ideolgico atravs
da poltica de trabalho.329 Esta ser consagrada aps 1973
como estratgica, o que se pode verificar lendo os jornais da
poca. Um estudo do INPA (Instituto Nacional de Preveno
de Acidentes) de 1974, publicava um quadro da evoluo
dos acidentes de trabalho, registrados entre 1969/73 onde o
quadro era adjetivado de alarmante, espantoso, aterrador e
melanclico, atingindo principalmente uma faixa social que
normalmente vive em condies precrias.
Uma ascenso de cerca de setenta por cento nos ndices pode ser observada na tabela abaixo. (Ver tabela)
329 Essa poltica parece estar dando os seus primeiros frutos, uma vez que a
percentagem dos acidentes de trabalho, tomados globalmente, diminui em
1977 face a 1976 e a anos anteriores. No entanto, seria necessrio examinar
esse tipo de anlise indiferenciada de dados. Ver a este propsito, de Arouca,
A. T.: O Trabalho e a doena trabalho apresentado ao Seminrio Novos
Rumos para uma Poltica de Sade, promoo da SBPC, Regional Rio, Rio de
Janeiro, novembro de 1977, 34 pp. mmeo, publicado recentemente in Sade
e Medicina no Brasil. Contribuio para um debate (col. organ. por Reinaldo
F. N. Guimares), Rio, Graal, 1978.
______________________________
326
ACIDENTES DE TRABALHO
ANO
Porcentagem
de acidentados
sobre trabalhadores segurados
1969
1.059.296
7.268.449
14,57%
1970
1.220.111
7.284.022
16,75%
1971
1.330.523
7.553.472
17,61%
1972
1.504.723
7.773.374
19,36%
1973
1.800.000
7.900.000
22,78%
_______________________________
327
Vejam-se neste sentido as tabelas ilustrativas do progressivo crescimento dos contribuintes do INPS, e do consequente peso oramentrio da assistncia mdico-social na
Sociedade brasileira.
E, como o INPS, outras instituies prticas institucionais sero utilizadas para aliviar as tenses sociais que tal modelo engendra sem alter-lo, ao contrrio, reafirmando-o e
reforando-o em suas bases econmicas e polticas. o exemplo do PIS, que vai alimentar, atravs do retorno ao capital, os
setores sociais dominantes, e do FUNRURAL, que manter e
reproduzir o capitalismo no meio rural, propondo-se a aliviar
as pssimas condies de vida das populaes rurais, com
prticas que viabilizam as novas relaes de produo em tal
regio. , contudo importante esclarecer que so necessrios
mais dados para confirmar estas afirmaes.330 Observe-se,
entretanto, a evoluo da receita e despesas do INPS que esclarecem estatisticamente as nossas afirmaes:
330 Ou seja, este tipo de anlise baseia-se quase que totalmente em dados
secundrios. No apresenta um quadro comprobatrio, fruto de pesquisas
de campo, que ratifiquem estas afirmaes.
______________________________
328
RECEITA TOTAL
RECEITA DE CONTRIBUIO
1950
7.906
1959
594.600
1960
627.711
1961
655.959
1962
701.720
1963
803.598
1964
994.462
1965
1.322.634
1966
1.983.951
1967
3.113.320
2.463.450
1968
4.732.250
3.619.813
1969
6.569.120
4.171.160
1970
8.611.140
7.557.630
1971
11.502.630
10.019.390
1972
15.658.610
11.738.000
1973
22.277.850
19.841.130
1974
31.927.250
28.963.650
_______________________________
329
RECEITA
TOTAL
RECEITA DE
CONT.
ANO
RECEITA
TOTAL
RECEITA DE
CONT.
1970
1.124.720
1.061.370
1970
3.004.070
2.868.720
1971
1.797.300
1.725.320
1971
4.663.870
4.462.010
1972
2.357.010
1.873.582
1972
6.427.098
5.268.050
1973
3.155.724
3.025.547
1973
9.239.760
8.930.840
1974
FONTE: INPS
OBSERVAO: Pode-se notar que a porcentagem da receia dos contribuintes sobre a receita total ainda maior nos Estados, chegando
s vezes a praticamente 100% (sobretudo nos anos 1970 e 1971).
EMPREGADORES
EMPREGADOS
TOTAL
1964
5.646.100
1967
5.695.687
1968
966.542
6.796.516
7.763.058
1969
961.019
7.740.138
8.701.157
1970
971.723
7.773.699
8.745.422
1971
1.236.675
8.404.020
9.640.695
1972
1.306.160
9.001.674
10.307.834
1973
1.390.804
12.675.013
14.065.817
______________________________
330
EMPREGADORES
EMPREGA-DOS
1968
110.627
1.098.744
1.209.371
1969
108.408
1.224.120
1.332.528
1970
104.170
1.082.224
1.186394
1971
102.610
1.101.542
1.204.152
1972
109.155
1.217.246
1.326.401
1973
113.266
1.718.553
1.831.819
TOTAL
EMPREGADORES
EMPREGA-DOS
TOTAL
1968
295.346
2.429.575
2.724.921
1969
286.428
3.060.027
3.346.955
1970
303.069
3.075.069
3.379.001
1971
462.872
3.328.740
3.791.612
1972
469.330
3.471.948
3.941.278
1973
522.007
4.855.752
5.377.759
_______________________________
331
______________________________
332
_______________________________
333
ses econmica, poltica e ideolgica da vida coletiva, da totalidade social em que se insere esta populao.
Os aspectos que envolvem a dimenso econmica se
baseiam, portanto, em dados como o salrio o real e nunca
o nominal que determina desde as condies de habitao
e alimentao at o consumo de aparelhos eletro-domsticos, possibilitando assim as condies reais de sobrevivncia.
As tabelas e grfico abaixo baseados em dados fornecidos
pelo Anurio Estatstico do IBGE de 1979 e por Eduardo M.
Suplicy ratificam nossa hiptese geral de que os anos de
expanso do milagrefazem novamente deteriorarem-se as
condies de sade do povo brasileiro, isto , de cerca de 90%
da populao brasileira. Estas criam uma conjuntura sanitria
crtica a partir de 1973, embora j ascendente desde a segunda metade da dcada de 60, como pode ser ilustrado pela
ascendncia da mortalidade infantil urbana:
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334
_______________________________
335
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336
RIO DE JANEIRO
SO PAULO
1939/41
43.33
49.10
1949/51
52.81
57.52
1970
54.70
58.70
_______________________________
337
______________________________
338
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339
% DOMICLIOS
COM
INST. SANITRIA
1970
MORTALIDADE
INFANTIL
P/ 1.000 nascidos
ZONA
URBANA
ZONA
RURAL
ZONA
URBANA
ZONA
RURAL
1966
1970
LTIMO
DADO
BELM
60.8
13.2
29.3
5.2
142.9
55.5
60.7
(1975)
FORTALEZA
28.9
2.9
25.6
1.8
234.1
133.3
140.2
(1974)
RECIFE
45.6
9.4
31.4
5.9
151.7
205.7
256.4
(1974)
SALVADOR
53.7
9.9
30.4
6.0
147.0
78.2
99.1
(1975)
BELO HORIZONTE
58.1
17.5
44.7
8.0
74.2
89.5
115.6
(1975)
RIO DE
JANEIRO
75.7
27.5
63.5
13.4
70.0
(1962)
50.3
-
SO PAULO
75.4
22.5
-59.4
9.8
62.9
89.4
-
CURITIBA
61.1
12.8
51.1
5.5
115.9
74.6
71.5
(1975)
REAS
METROPOLITANAS
______________________________
340
72.9
20.8
54.6
7.2
TOTAL
69.2
19.1
54.5
7.8
102.8
(1963)
39.1
54.8
(1973)
FONTE: IBGE
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341
tipo de doena por mais que recorra s conquistas mdicas e aos programas mdicos, no ser por eles curada.
Ao contrrio, embora falte ainda um estudo em profundidade
sobre o tema, pode-se afirmar a hiptese que, quanto maior
a medicalizao da sociedade brasileira enquanto processo
poltico-econmico substitutivo do controle-criao da produo social, maior ser o crescimento dos ndices de doena.
Os dados de que dispomos apiam nossa hiptese de que o
modelo mdico-hospitalar torna-se dominante sobretudo na
conjuntura 68-74, concentrando-se nos grandes centros das
regies sul-sudeste, mas aspirando, a longo prazo, universalidade.
Veja a este propsito os quadros ilustrativos abaixo:
REGIO
Populao
% 1970
Participao na
formao
do PIB1969 (%)
Mdicos
por 100 mil
habitantes
(1969)
NE
28,65
14,2
28,8
161
SE
43,52
63,3
76,5
475
SUL
18,93
18,3
34,8
353
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342
N de consultas
ambulatoriais
N de internaes
hospitalares
Proporo
Internaes p/
100 cons.
1970
40145326
2815522
7,0
1971
47799459
2933100
6,1
1972
51231079
3405906
6,6
1973
52258910
3708051
7,0
1974
55384627
3884096
7,0
1975
67503512
5386738
7,9
Estes dados nos fazem pensar que as instituies mdicas esto funcionando como tampo poltico que esconde,
mesmo sem t-lo como objetivo, a regresso das condies
de sade da populao. Ou seja, tornaram-se, contraditoriamente, a negao prtica de sua retrica da cura. Seu papel
de pivot na estratgia de hegemonia de classe nos ltimos 10
anos transparece na clareza desta contradio.
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Concluso: Um comeo?
Pretendi mostrar como uma instituio ou um conjunto institucional pode ser, em conjunturas determinadas, peo
avanado na estratgia de hegemonia da classe que detm o
poder material em formaes sociais especficas de um modo
de produo social.
Deste ponto de vista as instituies mdicas foram um
caso ilustrativo da implantao do poder ideolgico-poltico
(Hegemonia) da classe dominante. Ilustraram, por outro lado,
o reverso necessrio desta implementao: a luta constante,
a contnua resistncia, ora aberta, ora disfarada, face ao poder.
Tentei, pr a nu as diversas tticas de implantao
da hegemonia institucional: as Polticas de Sade, o saber
mdico, as prticas de ateno mdica. Examinei, por outro
lado, como o discurso institucional (expresso em Polticas de
Sade), o saber institucional (atravs do ensino e da pesquisa)
e a prtica mdica (atravs das diversas formas de ateno
mdica) so o palco de luta dos interesses contraditrios na
Sade, expresso de interesses sociais mais amplos.
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