ACOMODACIN Y PRESBICIE

PRIMERA PARTE

Lic. Opt. Rubn Velzquez Guerrero, FIACLE

Coordinador de IACLE Mxico

Es principalmente a Helmholtz a quien debemos nuestros conocimientos actuales acerca

de los mecanismos de acomodacin del ojo humano. Los avances que realiz este
investigador se debieron a su propio trabajo y al de los investigadores que le
precedieron. Thomas Young tuvo una gran influencia debido a que demostr que la
acomodacin tiene lugar, no a travs de la aparicin de modificaciones en la curvatura
corneal o en la longitud axial tal como se crea en ese momento, sino mediante las
modificaciones en la curvatura del cristalino.
Durante los primeros aos de la infancia, el ser humano no presenta un mximo de unas
15 dioptras, pero su necesidad de acomodacin para la mayora de sus tareas visuales
es mucho menor. Aunque la amplitud de la acomodacin disminuye de forma gradual
hasta aproximadamente los 50 aos, momento en el que se pierde casi por completo, el
dficit de la mayora de las personas parece tener un inicio sbito cuando la amplitud de
la acomodacin disminuye hasta slo unas pocas dioptras y aparece la presbicie.
Aunque las personas son prsbitas pueden leer a una distancia intermedia, la razn se
debe con certeza a la profundidad de foco a causa de la constriccin pupilar, ms que a
una acomodacin activa. La palabra presbicia (en griego, presbys significa anciano)
procede posiblemente del uso que hizo Aristteles del trmino presbytas para describir a
aquellos que ven bien a distancia pero mal de cerca.
Desde un punto de vista histrico, este trmino se ha usado para describir el proceso en
el que el punto cercano retrocede y se aleja bastante del ojo como resultado de la
disminucin del intervalo de la acomodacin. A pesar de la gran cantidad de estudios que
se han realizado sobre la acomodacin en los vertebrados, slo en los primates se ha
demostrado la prdida sistemtica de la capacidad para la acomodacin al aumentar la
edad. Puede no ser una coincidencia el hecho de que, aunque la esperanza de vida
absoluta presenta grandes diferencias, la evolucin cronolgica relativa de la progresin
de la presbicie es similar en el ser humano y en el mono.

Caracterstica anatmicas del sistema de acomodacin.

El sistema de acomodacin est constituido por el cuerpo ciliar, el msculo ciliar, la
coroides, las fibras zonulares anteriores y posteriores, la cpsula del cristalino y el propio
cristalino. El msculo ciliar se localiza dentro del cuerpo ciliar, por debajo de la parte
anterior de la esclertica y est constituido por tres grupos de fibras musculares con
orientacin longitudinal, radial (oblicua) y circular.
Las fibras de la znula anterior abarcan todo el espacio alrededor del cristalino que se
extiende entre los procesos ciliares y el ecuador del mismo. Las fibras zonulares
ecuatoriales constituyen los elementos suspensorios del cristalino y las posteriores se
extienden entre las puntas de los procesos ciliares y la parte lisa del cuerpo ciliar
posterior en la proximidad de la ora serrata. El cristalino est formado por un ncleo
central rodeado por una corteza elstica de colgeno.
En esta imagen de microscopia electrnica de barrido (MEB) del aparato de
acomodacin del ojo de un mono cynomolgus; se puede observar que las fibras
zonulares anteriores parecen insertarse en el ecuador del cristalino (C) en haces bien
definidos, mientras que las fibras zonulares posteriores (Z) aparecen como una trama
plana o una malla de fibras sobre el cuerpo ciliar (CC). Iris (I), esclertica (E), canal de
Schlemm (CS), procesos ciliares (PC).

Cristalino
El cristalino est rodeado por una cpsula. En el ser humano tiene un espesor uniforme.
Ficham la estudi en cortes histolgicos y observ que tena un grosor normal
relativamente uniforme en los mamferos que no presentan acomodacin, mientras que
en los primates es ms gruesa en la superficie anterior perifrica y se adelgaza hacia la
regin ecuatorial del cristalino. En la superficie posterior la cpsula muestra un engrosamiento perifrico, pero es ms delgada en la regin del polo posterior del cristalino.
El cristalino en s mismo est constituido por un ncleo y una corteza. El ncleo
embrionario que se puede observar en el recin nacido se mantiene en el centro del
cristalino durante toda la vida, mientras que la corteza crece de forma progresiva
alrededor del mismo mediante la adicin de capas sucesivas de fibras, dispuestas de un
patrn radial desde su borde externo, con incremento lineal en la masa del mismo a
medida que aumenta la edad. Este engrosamiento produce un aumento de las
curvaturas tanto anterior como posterior. Con respecto a su dimetro no se ha
encontrado una relacin con la edad.
El cristalino presenta un gradiente de ndice de refraccin de 1.385 en la proximidad de
los polos y de 1.406 en el centro del ncleo. El cristalino no es homogneo desde el
punto de vista ptico y cuando se observa con lmpara de hendidura se pueden apreciar
en su interior varias zonas de discontinuidad ptica, lo que permite la diferenciacin
visual entre el ncleo y la corteza adyacente. El cristalino de un adulto joven en reposo
(sin acomodacin) tiene un dimetro aproximado de 9.0 mm y un espesor de 3.6 mm.
Con una acomodacin de 8.00 dioptras, el espesor aumenta cerca de 0.5 mm.
Dibujo compuesto de la corteza, el epitelio y la cpsula del cristalino, as como de zonas
de insercin zonulares. En el ecuador del cristalino, las clulas en fase de divisin estn
alargadas y forman las clulas de la corteza. A medida que se alargan, envan
prolongaciones en direccin anterior y posterior hacia las suturas y sus ncleos migran
algo por delante del ecuador para formar el arco del cristalino. Al mismo tiempo, los
ncleos quedan cada vez ms desplazados en medida que se forman nuevas clulas en
el ecuador. La cpsula del cristalino (d) es ms gruesa en las partes anterior y posterior
al ecuador que en el mismo ecuador. La cpsula anterior y ecuatorial contiene
inclusiones filamentosas finas ( flechas dobles), estas inclusiones no se observan en la
cpsula posterior. Las fibras zonulares se representan con insercin en la cpsula
anterior, posterior y ecuatorial, formando una laminilla pericapsular o zonular del
cristalino (g).

Mecanismo de la acomodacin
Los conocimientos actuales acerca de los mecanismos de la acomodacin proceden
sobre todo de las prime-ras publicaciones de Helmholtz y Gullstrand y de Ficham. En
reposo, cuando el ojo est enfocado para una distancia lejana, la tensin en reposo de
las fibras de la znula que se extienden en el espacio que rodea al cristalino (y que se
denominan en conjunto znula anterior) ejerce una fuerza en direccin externa sobre el
ecuador del cristalino a travs de su cpsula. Esta tensin mantiene al cristalino en una
situacin relativamente aplanada y sin acomodacin. Cuando se contrae el msculo
ciliar, el vrtice interno del cuerpo ciliar se desplaza hacia delante y hacia el eje del ojo.
Este desplazamiento da lugar a un estiramiento de la unin posterior del msculo ciliar a
la coroides y de las fibras zonulares posteriores. El movimiento del vrtice sobre el
msculo ciliar baja la tensin en reposo de todas las fibras zonulares que se insertan en
el cristalino. Al cesar la fuerza centrifuga en el ecuador del cristalino, la cpsula del
mismo hace que el cristalino adquiera un forma ms esfrica de acomodacin. El
dimetro del cristalino disminuye y aumenta la curvatura de la superficie anterior y, en
menor grado, de la superficie posterior, de manera que tambin se incrementa el
espesor. El resultado es un aumento de la potencia ptica del cristalino.
Adems, disminuye la profundidad de la cmara anterior debido al desplazamiento hacia
delante de la superficie anterior del cristalino. Tambin se observa una pequea

disminucin en la profundidad de la cmara vtrea por el movimiento posterior de la cara

posterior del cristalino. Este mecanismo tambin contribuye al incremento global de la
potencia de la refraccin del ojo. Cuando se interrumpe el esfuerzo de acomodacin, la
elasticidad de la fijacin posterior de la coroides y de las fibras zonulares posteriores
estira al msculo ciliar para que vuelva a su configuracin aplanada y sin efecto de
acomodacin. As, de nuevo aumenta la tensin en reposo en las fibras anteriores
situadas en el ecuador del cristalino con el fin de hacer que ste presente una
configuracin aplanada y sin efecto de acomodacin.
En este esquema se muestra el mecanismo de acomodacin de Helmholtz. En la mitad
superior se observa el ojo sin acomodacin. En la mitad inferior con acomodacin. En la
parte izquierda se muestra un corte sagital y en la parte derecha un corte frontal a travs
del segmento anterior del ojo. En la situacin sin acomodacin, la tensin de reposo de
la znula sobre el ecuador del cristalino lo mantienen con una configuracin
relativamente plana. Cuando se contrae el msculo ciliar, se liberan estas tensiones
zonulares de reposo y el cristalino adquiere una configuracin ms redondeada debido a
la fuerza ejercida por la cpsula sobre la sustancia del cristalino. Con la acomodacin
aumenta el grosor axial del cristalino y disminuyen su dimetro ecuatorial, la profundidad
de la cmara anterior y tambin la profundidad de la cmara vtrea. Las curvas anterior y
posterior del cristalino aumentan para incrementar la potencia ptica .

Estmulo para la acomodacin.

En reposo, los ojos presentan una cierta acomodacin residual o nivel de acomodacin
en reposo de aproximadamente 1.5 dioptras. Esto es lo que se ha denominado
acomodacin tnica. El acto de la acomodacin da lugar a tres respuestas Fisiolgicas:
la pupila se contrae y los ojos muestran convergencia y acomodacin. El conjunto de
estas respuestas se le llama trada de la acomodacin o reflejo de cercana. Estos tres
efectos presentan acoplamiento neuronal a travs de la inervacin parasimptica
preganglionar que procede del ncleo cerebral de Edinger-Westphal (EW). Los msculos
intraoculares estn inervados por fibras parasimpticas postganglionares. Los msculos
extraoculares estn inervados por los pares craneales motor ocular comn (III), pattico
(IV), y motor ocular externo (VI), cuyos axones se originan en los ncleos motores del
tronco enceflico, que reciben impulsos procedentes del ncleo de EW: La acomodacin
y la convergencia estn acopladas en ambos ojos. Un estmulo de acomodacin
presentado a uno de los dos ojos da lugar a una acomodacin y convergencia
binoculares. De la misma manera, un estmulo de convergencia aplicado a uno de los
dos ojos da lugar a constriccin pupilar, convergencia y acomodacin de ambos ojos.
La acomodacin se puede estimular por varios mecanismos y se produce como
respuesta a la visin borrosa. Si se hipermetropiza unos de los dos ojos colocndole
delante una lente negativa se observa una acomodacin en los dos ojos para intentar
superar el desenfoque provocado. Si se incremente la vergencia ocular, por ejemplo,
mediante la colocacin de prismas base externa frente a los ojos, tiene lugar constriccin
pupilar, convergencia y acomodacin. Ambos tipos de estmulo dan lugar a una
respuesta de acomodacin acoplada. La acomodacin estimulada por la borrosidad y por
la convergencia se puede inducir de manera simultnea mediante un estmulo prximo.
Si se presenta un objeto cercano tienen lugar la acomodacin y la convergencia
acopladas.
En estudios efectuados para comprobar cmo detecta el ojo la prdida de foco se ha
demostrado que la aberracin cromtica longitudinal (ACL) del ojo es un factor
importante. La ptica del ojo da lugar a una ACL considerable, con la consecuencia de
que las longitudes de onda cortas de la luz quedan enfocadas en un punto mucho ms
anterior del ojo que las longitudes de ondas largas. La eliminacin de la ACL mediante la
aplicacin de luz monocromtica o la neutralizacin ptica alteran la respuesta de
acomodacin refleja normal. Adems, el ojo tiene una capacidad de enfoque ms precisa
cuando dispone de todo el espectro de anchuras de banda ms que cuando trabaja con
luz monocromtica.

Farmacologa de la acomodacin
La acomodacin tiene lugar cuando la inervacin postganglionar del msculo ciliar da
lugar a la liberacin del neurotransmisor acetilcolina en las uniones neuromusculares. La
acetilcolina es un agonista muscarnico que se une a los receptores muscarnicos
situados en el msculo ciliar, dando lugar a su contraccin. La aplicacin tpica de
agonistas muscarnicos como la pilocarpina, tambin permite su unin a los receptores
muscarnicos, lo que conduce a la contraccin del msculo ciliar. El resultado es una
respuesta de acomodacin monocular involuntaria que en algunas personas pueden
presentar una amplitud mayor que la acomodacin voluntaria y que tiene una intensidad
mayor en los ojos cuyo iris es ms claro. La sensibilidad de una persona frente a la
medicacin del sistema nervioso autnomo aplicada de manera tpica depende de la
pigmentacin del iris, de forma que las personas con iris ms claros (azul) son ms
sensibles. Aquellas con iris ms oscuros (marrn) son menos sensibles porque tiene una
mayor cantidad del pigmento en el epitelio pigmentado del iris y el propio msculos ciliar
que une a los agentes aplicados por va tpica y disminuye su biodisponibilidad para la
estimulacin del msculo ciliar. Es bien conocida la dependencia de la respuesta
hipotensora frente a la pilocarpina del grado de pigmentacin ocular, tambin a travs del
efecto del frmaco sobre el msculo ciliar. Al igual que es posible la estimulacin
farmacolgica de la acomodacin, tambin se puede realizar el bloqueo farmacolgico
de la misma. Es lo que se denomina ciclopeja. La ciclopeja se puede inducir mediante
la aplicacin tpica de antagonista muscarnico como atropina, ciclopentolato o
tropicamida. Estos agentes se unen de manera competitiva a los mismos receptores
muscarnicos que los agonistas, pero no activan el receptor, impidiendo por tanto la unin
del agonista y bloqueando la acomodacin.
Bibliografa
1. Optometra de atencin primaria, Theodore Grosvenor. Editorial Mason. 2004
2. Adler, fisiologa del ojo, Kaufman P. 10 Edicin, Mosby. 2004

ACOMODACIN
Lic. Opt. Karina Hilario Valerio
Profesor del CICS-UST

Introduccin
La acomodacin es un cambio ptico dinmico de la potencia diptrica del ojo, que
permite modificar su punto de enfoque con respecto a los objetos alejados y prximos,
con la finalidad de formar y mantener imgenes claras en la retina. Su medida se
representa en dioptras, al igual que el error refractivo.
El aumento y la disminucin de la potencia ptica del ojo, se consigue mediante el
incremento o decremento en las curvaturas de las superficies anterior y posterior del
cristalino y mediante el aumento o la disminucin en el grosor del mismo.
El aparato de acomodacin del ojo est constituido por el cuerpo ciliar, msculo ciliar, la
coroides, las fibras zonulares anteriores (estas abarcan todo el espacio alrededor del
cristalino que se extiende entre los procesos ciliares y el ecuador del mismo) y las
ecuatoriales, que constituyen los elementos suspensorios del cristalino (se extienden
entre las puntas de los procesos filiares y la pars plana del cuerpo ciliar posterior en la
proximidad de la ora serrata.
El mecanismo de la acomodacin se da por: la contraccin del msculo ciliar, por la
liberacin de la tensin al reposo de las znulas del ecuador del cristalino, y por el
redondeamiento del mismo, provocado este ltimo por la fuerza que ejerce la cpsula

sobre el mismo.
El acto de la acomodacin da lugar a 3 respuestas fisiolgicas: la pupila se contrae, los
ojos muestran una convergencia y una respuesta acomodativa.
El conjunto de estas tres respuestas se denomina: triada de la acomodacin reflejo de
cercana.
Muchos son los sntomas y signos que se presentan cuando la acomodacin de un
individuo es inadecuada, o por el contrario es excesiva, o simplemente porque no se
logra mantener en consideraciones favorables por mucho tiempo.
Para que se haga presente el mecanismo de la acomodacin es necesario que se
estimule dicha acomodacin para lo cual existen varios procedimientos.
Estmulos para la acomodacin
En reposo los ojos presentan una cierta acomodacin residual nivel de acomodacin
en reposo de aproximadamente 1.5 dioptras y a esto se le ha denominado
ACOMODACIN TNICA.
De cerca, el ser humano presenta una mximo de acomodacin de 15 dioptras, y
representa la AMPLITUD DE ACOMODACION.
La acomodacin se puede estimular por varios mtodos como son:
Con lentes esfricas negativas,
Por acercamiento de un estmulo (colocando un objeto a una distancia menor del
infinito),
Con prismas base afuera,
Y a travs de la instilacin de frmacos, cuyo objetivo es provocar una visin borrosa y
cuando esta se presenta, se produce la respuesta acomodativa.
Los primeros dos procedimientos tienen el efecto de aumentar la vergencia de los rayos
luminosos en el ojo.
Mtodos para valorar la acomodacin
Para hacer una adecuada evaluacin del funcionamiento de sistema de acomodacin, es
necesario valorar:
1) La amplitud de acomodacin.
2) La habilidad acomodativa (facilidad acomodativa).
3) La acomodacin relativa.
4) El retardo acomodativo (lag de acomodacin).
A pesar de existir mtodos objetivos eficaces, para medir el adecuado funcionamiento de
la acomodacin, en la prctica clnica se suelen utilizar con mayor frecuencia mtodos
subjetivos.
1.- Amplitud de acomodacin
La amplitud de acomodacin tambin se conoce como el rango mximo de
acomodacin. Y es la diferencia de lectura ms alejada y la distancia de lectura ms
cercana en la que el texto se enfoca de forma adecuada.
Ambos se basan en las posiciones del punto remoto, (punto ms alejado al que el ojo
puede formar una imagen ntida sobre la retina) y el punto prximo de acomodacin
(punto ms prximo al que el ojo puede formar una imagen ntida sobre la retina).
La extensin a la que el opto tipo de agudeza visual puede desplazarse ms cerca o ms
lejos del paciente (empezando desde la posicin en que la imagen ptica queda
enfocada ntidamente sobre la retina) se le conoce con el nombre de profundidad de
campo del ojo (P.C.).
La extensin a la que la imagen puede localizarse delante detrs de la retina sin dejar
de verse ntida se conoce como profundidad de foco (P.F); dicho de otra forma la P.F., es
el error de enfoque que se puede tolerar sin que aparezca una disminucin apreciable en
la agudeza visual, tenga un cambio en la borrosidad el enfoque de la imagen.
Por tanto P.F., constituye una consideracin importante para determinar la amplitud de
acomodacin. Generalmente depende del tamao de la pupila y del nivel de iluminacin

que se emplee al realizar la prueba:

Una pupila pequea da lugar a una profundidad de foco relativamente grande.
Una pupila grande da lugar a una profundidad de foco pequea.
A ms iluminacin la pupila se hace mitica (pequea).
A menor iluminacin la pupila se hace midritica (grande).
Ejemplo: para un objeto iluminado de forma brillante, el tamao de la pupila disminuye y
la profundidad de foco aumenta.
Aunque la Amplitud de Acomodacin disminuye de forma gradual hasta
aproximadamente los 50 aos de edad, momento en el que se pierde casi por completo,
el dficit en la mayora de las personas parece tener un inicio sbito cuando la amplitud
de Acomodacin disminuye hasta slo unas pocas dioptras y aparece la presbicia.
Cuando la amplitud de acomodacin se determina mediante mtodos subjetivos como el
acercamiento, adems de la profundidad de foco, otro factor que da lugar a una
estimacin excesiva de la amplitud real de la acomodacin es la magnificacin relativa a
la distancia.
Est magnificacin relativa a la distancia se presenta en las letras cuando se acercan
progresivamente hacia los ojos del paciente, un ejemplo de esto seria:
Cuando colocamos un opto tipo de 20/30 a 40cm, se formar en la retina un ngulo de 1
de arco, pero si este mismo opto tipo se acerca a 20 cm., formar un ngulo de 2 de
arco, simulando un opto tipo de 20/60; lo que significar que el paciente pueda ver las
letras claras por ms tiempo.
Para evitar esta magnificacin, lo ideal sera que tuviramos diferentes tamaos de opto
tipos que estaramos cambiando conforme los furamos acercando hacia el paciente;
pero esto en realidad es imposible.
Por esta razn, cuando la amplitud de acomodacin se determina mediante est mtodo
incluso en los pacientes de edad avanzada se sigue detectando la presencia de 1:00
dioptra de acomodacin.
Adems de la P.F., de la P.C y de la magnificacin relativa a la distancia, otros aspectos
que tambin influyen sobre la determinacin subjetiva de la A.A. son: la agudeza visual y
la sensibilidad al contraste.
Mtodos objetivos y subjetivos para valorar la amplitud de acomodacin
Los mtodos subjetivos empleados para medir la acomodacin son:
1. Mtodo de Donders (Push-up) acercamiento.
2. Sheard lentes negativas.
El primer mtodo como ya se mencion, es intrnsecamente impreciso y tiende a
sobreestimar la verdadera amplitud de acomodacin.
El segundo mtodo es ms efectivo, aunque todava no es exacto.
Dado que la acomodacin modifica la potencia refractiva del ojo, se puede medir con
facilidad de manera objetiva.
Para obtener una medida objetiva precisa de la acomodacin se requiere del uso de
refractmetros estticos dinmicos.
Los mtodos objetivos son los nicos que permiten demostrar una prdida completa de
la acomodacin en la presbicia extrema, en la ausencia de acomodacin. El buen
resultado de los instrumentos objetivos para determinar la acomodacin mxima est
fundamentado en la precisin y en el intervalo de medicin del propio instrumento; as
como en la induccin de la respuesta mxima de acomodacin por parte de la persona.
Los instrumentos objetivos utilizados para determinar la refraccin esttica, son
diferentes de los usados para evaluar la acomodacin dinmica.
Cuando se efecta una nica medicin esttica, se puede pasar por alto el punto de
acomodacin mxima.
En ocasiones los optmetros dinmicos proporcionan una grfica de tiempo real de la
respuesta acomodativa y representa un mtodo fiable para valorar la amplitud real de la
acomodacin.
El xito de estos instrumentos tambin depende de la presentacin adecuada de objetos

alejados y cercanos, as como la posibilidad de realizar mediciones monoculares y

binoculares.
Valores esperados
Numerosos autores son los que han medido la amplitud de acomodacin y cada uno
expresa sus valores normativos:
Por ejemplo el legado de Donders; se representa en la siguiente tabla, la cual nos sirve
para comparar los resultados que obtengamos al realizar la prueba:

Hofstetter: dise una frmula para medir la amplitud de acomodacin, argumentando

que el mtodo propuesto por Donders, era demasiado inexacto
A.A.= 15 0.25 (edad del paciente en aos)
Por ejemplo un paciente de 13 aos de edad, la amplitud de acomodacin esperada es
de:
A.A.= 15 0.25(13)
A.A.= 15 3.25
A.A.= 11.75
2.- Habilidad acomodativa
Es la capacidad que tiene el sistema acomodativo, para responder a niveles de demanda
altos, en los cuales se estimula y se relaja dicha acomodacin, pero adems se valora la
habilidad de mantener estos cambios por cierto tiempo. Las propiedades de la habilidad
acomodativa son: latencia, velocidad y tiempo. Tambin es conocida como facilidad
acomodativa y flexibilidad de acomodacin.
Esta prueba debe valorarse de lejos y de cerca, monocular y posteriormente binocular,
primero durante un minuto y despus repitiendo la prueba por dos o tres minutos ms.
La fase binocular generalmente es menor, debido a que al presentarse un cambio en la
vergencia acomodativa se genera en respuesta, un cambio en las vergencias fusionales
contrarias.
En algunos pacientes al momento de hacer la prueba de flippers acomodativo, su
respuesta monocular es aceptable, pero la respuesta binocular est por debajo de lo
normal, lo cual nos indica que hay un problema acomodativo, pero tambin debemos
sospechar de la presencia de un desorden en sus vergencias fusionales.
Haynes aplic el mismo procedimiento, para valorar la habilidad acomodativa de lejos, en
estudiantes y pacientes de una clnica de entre 18 y 35 aos de edad, quienes
alcanzaron 25 ciclos por minuto. En la actualidad no se tienen datos de volares
normativos de lejos.
Mtodos para valorar la habilidad de acomodacin
Al valorar esta capacidad de acomodacin que tiene el cristalino, se puede obtener de
una manera rpida y fcil cul es la respuesta acomodativa que est alterada.
En realidad slo se conoce un procedimiento, que se lleva a acabo, a travs de unos

flippers con demanda esfrica de +2.00 y -2.00 dioptras. Este mtodo es considerado
muy efectivo.
Valores esperados (cerca)

Pero debemos considerar que existe un rango de habilidad acomodativa que se muestra
en la siguiente tabla:
CICLOS X MIN.
Rango Monocular Binocular
Muy alto >18 >10
Alto 14 a 18 8 a 10
Normal 10 a 13 6 a 7
Bajo 6 a 9 4 a 5
Muy bajo <6 <4
Al momento de realizar la prueba, debemos tomar en cuenta el lente con el que se
dificult aclarar la imagen, ya que esto nos indicar la anomala acomodativa que se est
presentando, ejemplo:
Si al momento de realizar la prueba: el paciente present dificultad para aclarar, con
lentes positivos, podemos sospechar de una insuficiencia de acomodacin
Si al momento de realizar la prueba: el paciente present dificultad para aclarar, con
lentes negativos, podemos sospechar de un exceso de acomodacin o un espasmo
acomodativo.
Pero si al realizar la prueba el paciente inicia bien, pero durante el transcurso del
minuto, muestra dificultad para aclarar con ambos lentes positivo-negativo, debemos
sospechar de una fatiga acomodativa.
3.- Acomodacin relativa
La acomodacin relativa es la capacidad del cristalino de responder a estmulos
esfricos positivos (ARN) y posteriormente a estmulos esfricos negativos (ARP) de
forma gradual, controlando en lo posible el factor de convergencia, de aqu el nombre de
relativa; que como ya sabemos es una respuesta propia de la conocida: triada de
acomodacin.
Ya que sabemos que cuando se presenta una modificacin en la acomodacin, sta ser

acompaada por un reflejo de convergencia acomodativa, el cual se presenta para

mantener la visin binocular simple, que slo puede lograrse con un esfuerzo de las
vergencias fusionales contrarias, que compensen el cambio de la convergencia
acomodativa.
Mtodos para valorar la acomodacin relativa
ARN. Se agrega primero positivo en pasos de +0.25 hasta que el paciente reporte un
borroso sostenido.
ARP. Se agrega posteriormente negativo, en pasos de -0.25, partiendo de el mejor
subjetivo, hasta que el paciente reporte el borroso sostenido.
Es importante mencionar que el valor de la ARP, est influenciado por el valor de las
vergencias positivas y la amplitud de acomodacin, de esta manera un paciente que
haya presentado una amplitud de acomodacin normal, su ARP ser normal, mientras
que un paciente que presente una amplitud de acomodacin menor de la esperada, es
frecuente que la ARP tambin est disminuida, al igual que sus vergencias fusionales
positivas.
Valores esperados
Los valores de ARN deben ser similares a los de ARP.
ARN ARP
Morgan + 2.00 ( 0.50) -2.37( 1.12)
4.- Retardo acomodativo (Lag acomodativo)
La acomodacin es una respuesta bi-direccional, que encuentra su punto neutro
(relajacin) aproximadamente en un punto intermedio de distancia.
Durante los primeros aos de la infancia, el ser humano presenta un mximo de 15
dioptras de acomodacin, aunque su necesidad de acomodacin para la mayora de las
tareas visuales es mucho menor, ya que a distancias ms prximas que el punto de
reposo, el grado de acomodacin es menor que el requerido por el estmulo. Y es por
esta razn que al valorar el lag de acomodacin, se encuentre un remanente
acomodativo que se neutraliza con poder esfrico positivo. Y por el contrario a ms lejos
del punto de reposo, el grado de acomodacin tiende a ser mayor que el requerido por el
estmulo. Desafortunadamente, no se est valorando este avance acomodativo en la
prctica clnica.
Mtodos para valorar el retardo acomodativo
La respuesta clnica acomodativa (retardo acomodativo) puede medirse clnicamente
mediante dos procedimientos:
1. La Retinoscopa Dinmica: es una prueba objetiva, para determinar un defecto
refractivo en el punto prximo con el objetivo de determinar cunta potencia esfrica
positiva o negativa se necesita. (Se realiza a 40 cm.)
2. Prueba binocular de los cilindros cruzados: es una prueba subjetiva que se realiza a
40 cm. El objetivo de esta prueba es determinar la potencia adicional que se requiere en
relacin con el valor de la refraccin ocular subjetiva de lejos. Esta potencia adicional es
una medida del retraso acomodativo lag acomodativo.
Valores esperados
Con estos dos mtodos el retraso de acomodacin de pacientes jvenes resulta casi
siempre de 0 a +1.00d., con un valor promedio de +0.5 dioptras en cada ojo. Mientras
que para los pacientes prsbitas estas pruebas permiten obtener un valor aproximado de
la adicin para la visin cercana.
Si el valor del Lag de acomodacin fuera negativo, o menor a la norma estaramos
sospechando de un: espasmo acomodativo principalmente, pero tambin se puede
sospechar de un inbalance en la acomodacin convergente.
Por lo general, se emplean mtodos en los cuales se puede medir el retardo

acomodativo, pero en la actualidad no se emplean mtodos para medir el avance

acomodativo; por el contrario, generalmente se emplean tcnicas para relajar este
avance en la acomodacin como son: miopizando (agregando positivo) y agregando
frmacos, para relajar este avance en la acomodacin.
En realidad sera muy fcil poder conocer el avance acomodativo, si se compararan los
valores obtenidos de la retinoscopa sin ciclopejia contra la retinoscopa bajo ciclopjicos.
El valor objetivo y subjetivo del lag de acomodacin son indispensables para tomar
decisiones al momento de prescribir el tratamiento final del paciente.
Trastornos de la acomodacin
El sistema visual est diseado para soportar cambios constantes y mantener fijaciones
frecuentes de lejos a cerca y viceversa.
Y aunque al leer o escribir hay poca o ninguna modificacin en la respuesta
acomodativa, a consecuencia del esfuerzo en visin prxima de forma prolongada, el
sistema visual puede sufrir trastornos que se describen como: un estancamiento, una
paralizacin, o una prdida de su eficacia lo que dificulta su actividad; de forma que se
desencadenan un sin nmero de sntomas, que afectan el desempeo adecuado de las
personas que los padecen.
Existen diferentes clasificaciones para los trastornos acomodativos; en este apartado
mencionaremos a la hipofuncin, la hiperfuncin y la inflexibilidad acomodativa.
Hipofuncin acomodativa
Hace referencia a los problemas visuales que surgen como resultado de una funcin
acomodativa inferior a la requerida. En este apartado mencionaremos: 1) la insuficiencia
de acomodacin. Su sntoma principal es la presencia de visin borrosa de cerca.
Hiperfuncin acomodativa
Hace referencia a los problemas visuales que surgen como consecuencia a una
respuesta excesiva del sistema visual.
En este apartado mencionaremos: 1) exceso de acomodacin y 2) espasmo
acomodativo. Su sntoma principal es la sensacin de visin borrosa de lejos.
Inflexibilidad acomodativa
Hace referencia a los problemas visuales que surgen cuando la respuesta acomodativa
es correcta, pero no se puede mantener por mucho tiempo y por lo tanto no se pueden
hacer suficientes modificaciones. En este apartado mencionaremos: 1) la fatiga
acomodativa. Su sntoma principal es cansancio visual relacionado con la realizacin de
actividades cercanas de tiempo prolongado.
Insuficiencia de acomodacin
En estos casos generalmente encontraremos:
La amplitud de acomodacin menor a la esperada.
La ARP se encontrar reducida.
Presentara dificultad para aclarar con lentes negativos.
Se observara un incremento en el lag.
Exceso de acomodacin
En estos casos generalmente encontraremos:
La amplitud de acomodacin mayor a la esperada.
La ARN se encontrar reducida.
Presentara dificultad para aclarar con lentes positivos.
En la prueba de MEM, se neutralizar con negativo.
Fatiga acomodativa
En estos casos encontraremos un cuadro clnico con los siguientes datos:

 Amplitud de acomodacin dentro de los valores normales.

ARP y ARN dentro de los valores esperados.
La prueba de MEM se reportan valores dentro de la norma.
Facilidad Acomodativa reducida monocular y binocular principalmente cuando se realiza
por ms de un min.
Conclusiones
En la actualidad las afecciones del sistema acomodativo son cada vez ms frecuentes,
en nios y jvenes, razn que lleva a que se est presentando un discomfort visual.
Es por esta razn, que en la prctica clnica debe realizarse una valoracin adecuada y
exhaustiva del sistema acomodativo, pero es ms importante que se empiecen a
emplear mtodos ms exactos y dejar a un lado los que hasta hoy da son los ms
usados e inexactos, a no ser de casos indispensables.
Considerando que debemos realizar mnimo tres mtodos distintos para poder confirmar
adecuadamente un desorden del sistema acomodativo.
Bibliografa
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