Cuestionario FONB ENESA.01 2015

ENCUESTA A ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
CON FUNCIONES OBSTTRICAS Y NEONATALES - 2015

BSICAS - GUA DE VERIFICACIN
Cdigo RENAES
Decreto Legislativo N 604 Ley de Organizacin de Funciones del INEI.

Decreto Supremo N 0432001PCM del Secreto Estadstico y Confidencialidad de la Informacin.
DOC.01
I. LOCALIZACIN DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

A. UBICACIN GEOGRFICA
B. UBICACIN CENSAL
Urbana.....1
Rural.2
1. REGIN
6. REA
2. DEPARTAMENTO
7. ZONA
LATITUD
3. PROVINCIA
8. MANZANA
LONGITUD
4. DISTRITO
9. FRENTE
ALTITUD
5. CENTRO POBLADO
10. AER N
11. COORDENADAS DEL PUNTO GPS
Inicial:
Final:
Pasaje ........... 4
Carretera ............. 5
12. Direccin del Establecimiento de Salud: (Seleccione slo un cdigo)

Tipo de Va: Avenida ........ 1
Jirn .......... 2
Calle .......... 3
Nombre de Va
N de Puerta
Block
Int.
Piso
Mz.
Lote
Prolongacin..6
Km.
Otro 7
Telfono
Referencia de la Direccin
II. IDENTIFICACIN DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

1. Nombre Oficial del Establecimiento de Salud: (Verifique la resolucin respectiva)
Tipo de Establecimiento: Puesto de Salud ......1
Centro de Salud........ 2 Hospital .......... 3 (Seleccione slo un cdigo)
Nombre:
2. Direccin Regional de Salud (DIRESA), Direccin de
Salud (DISA) o Gerencia Regional de Salud (GERESA):
3. Red:
4. Micro Red:
5. El Establecimiento de Salud es centro base de:
Red? ..................... 1
Micro Red? ...............2
NO ES CENTRO BASE ... 3
6. Categora del Establecimiento de Salud: (Segn reciente evaluacin)

I - 1............ 1
7. Radio:
I - 2 ............... 2
I - 3 ...............3
a. Frecuencia:
I - 4 ................4
II 1 ............. 5
II E ............. 6
b. Indicativo:
No tiene .......... 1
III. ENTREVISTA Y SUPERVISIN

Visita en el
EE.SS.
Evaluador Externo
Fecha
Hora
De
Supervisor / Coordinador Departamental
Prxima visita
Fecha
Hora
Resultado de
la visita (*)
Fecha
Hora
De
Resultado de
la visita (*)
1
2
3
4
5
6
RESULTADO DE ENTREVISTA
DEL DOC.01
RESULTADO FINAL DE LA
ENTREVISTA EN EL
ESTABLECIMIENTO DE SALUD
Resultado:
(*) CDIGO DE RESULTADO

1. Completa
Fecha:
2. Incompleta
(Especifique)
Resultado:
IV. FUNCIONARIOS DE LA ENCUESTA

Cargo
3. Otro ______________
DNI
Nombre y Apellidos
Evaluador Externo
Supervisor Local
Coordinador Departamental
Supervisor Nacional
V. DATOS GENERALES DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

A. DEL JEFE Y DE LA ORGANIZACIN
Nombres y apellidos
del Informante:
1.
Cules son los nombres y apellidos del Jefe del

Establecimiento de Salud?
Es el Jefe del
S ..... 1
No .... 2
PASE A 2
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2.
Cul es su profesin?
(Seleccione slo un cdigo)
Mdico general ............................ 1

Mdico gneco obstetra ............... 2
Mdico pediatra ........................... 3
Obstetra ....................................... 4
Enfermero/a ........................................... 5
Odontlogo ........................................... 6
Tcnico/a ............................................... 7
Otra ........................................................ 8
(Especifique)
3.
Cul es su condicin laboral?

(Seleccione slo un cdigo)
Nombrado .................................... 1
Contratado ................................... 2
SERUMS ............................................... 3
Otra ........................................................ 4
(Especifique)
4.
Cunto tiempo de servicios tiene laborando en este

Aos
Meses
5.
Cunto tiempo de servicios tiene laborando como Jefe

en este Establecimiento de Salud?
Aos
Meses
Observaciones
B. DE LOS APLICATIVOS INFORMTICOS

1.
2.
El Establecimiento de Salud, en el primer semestre del

2015, Ha realizado el recojo de informacin e ingreso
de datos en el aplicativo de Funciones Obsttricas y
Neonatales en los Establecimientos de Salud?
S.................................................. 1
Cul fue la capacidad

resolutiva de su
establecimiento de salud?
(Verificar el ingreso de datos, revisando la informacin del

primer semestre del 2015 en el mismo aplicativo)
No ................................................ 2
PASE A 3
En qu lugar realiz el ingreso de datos en el

aplicativo Funciones Obsttricas y Neonatales en los
Establecimientos de Salud?
Establecimiento de Salud ............. 1
PASE A 4
(Seleccione slo un cdigo, verificar)
Micro Red ..................................... 2

Red............................................... 3
DIRESA/GERESA........................ 4
Otros ______________________ 5
(Especifique)
3.
Cul fue la razn por la que no ingreso informacin en

el aplicativo en su establecimiento de salud?
No tiene energa elctrica ............. 1

No tiene internet ........................... 2
No cuenta con computadora ........ 3
Otros ______________________ 4
(Especifique)
4.
5.
El Establecimiento de Salud, Cuenta con el aplicativo

de Sistema de Informacin Perinatal (SIP) 2000
instalado en una computadora para el respectivo
ingreso de datos?
(Verificar que se encuentre instalado en una computadora)
La informacin del aplicativo Sistema de Informacin
Perinatal (SIP) 2000, se encuentra actualizada al ao
2014?
S.................................................. 1
No ................................................ 2
S .................................................. 1
(Verificar que exista informacin para el ao 2014 en el

mismo aplicativo)
Observaciones
PASE A CAPTULO VI
No ................................................... 2
VI. CAPACIDAD RESOLUTIVA PARA FUNCIONES OBSTTRICAS Y NEONATALES

A. RECURSOS HUMANOS
Es responsable del rea?
S ........... 1 No ............2
Nombre y apellido del Informante del rea:

1.
El Establecimiento de Salud tiene el personal siguiente:

1.
Mdicos Generales, Gneco obstetras, Internistas, Pediatras o

Cirujanos para atenciones obsttricas, disponible las 24 horas?
2.
Mdicos Generales, Gneco obstetras, Internistas, Pediatras o

Cirujanos para atenciones neonatales, disponibles las 24 horas?
3.
Obstetras para atencin de gestantes o purperas, disponibles

las 24 horas?
4.
Obstetras para la consulta externa de gestantes, purperas y

planificacin familiar, disponibles durante el horario de atencin?
5.
Enfermeras/os para atenciones neonatales, disponibles las 24

horas?
6.
Personal de Laboratorio disponibles las 24 horas?
7.
Tcnicas/os en enfermera para el apoyo en la atencin

obsttrica, disponibles las 24 horas?
Tcnicas/os en enfermera para el apoyo en la atencin neonatal,
disponibles las 24 horas?
8.
9.
Personal de Farmacia disponibles las 24 horas?
S ..............................................1
No .............................................2
S ..............................................1
No .............................................2
S ..............................................1
No .............................................2
Cuntos?
10.
Odontlogo?
11.
Nutricionista?
12.
Chofer?
S ......................... 1
No.....................2
Cuntos?
S ......................... 1
No.....................2
Cuntos?
S ......................... 1
Observaciones
No.....................2
B. FARMACIA
Es responsable del servicio?
S ........... 1 No ............ 2
Nombre y apellido del Informante del servicio:

1.
El Establecimiento
medicamentos en:
de
Salud,
dispone
de
(Verificar el lugar donde funcionan estos servicios)
No
1.
Farmacia central? ................................................................
2.
Farmacia en emergencia? ...................................................
3.
Farmacia del seguro integral (SIS)? ....................................
4.
Botiqun en emergencia? .....................................................
5.
Botiqun en sala de partos? .................................................
6.
Botiqun en rea de atencin inmediata del recin nacido?
7.
Consultorio externo de planificacin familiar? ....................
8.
Otro? __________________________________________
(Especifique)
2.
En la farmacia est programado el personal siguiente:

(Verificar)
3.
La farmacia, Con qu frecuencia brinda este

servicio?
4.
La atencin en la farmacia, se realiza:

5.
No
1.
Qumico/a farmacutico? ..........................
2.
Tcnico/a en farmacia? ............................
3.
9.
4.
Auxiliar en farmacia? ................................

(Especifique)
Tcnico/a en enfermera? .........................
5.
Auxiliar en enfermera?.............................
6.
Otro?_____________________________
(Especifique)
Cuntas
personas?
Diario ........................................... 1
De lunes a viernes ..................................4
Interdiario..................................... 2
4 veces por semana ................................5
De lunes a sbado ...................... 3
Otra_____________________________6
(Especifique)
Slo en el turno maana? .......... 1
En el turno maana y tarde? ................3
Slo en el turno tarde? ............... 2
En los 3 turnos? ...................................4
La farmacia tiene los medicamentos e insumos

RECURSO
CDIGO SIGA
DESCRIPCIN DEL CDIGO SIGA
CDIGO DE CALIFICACIN
1.
cido flico
582800250001
cido flico 500 mcg tab (0.5 mg)?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
2.
Agua destilada
585100140001
Agua destilada iny 5 ml?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
495700030033
495700030021
3.
Agujas descartables N 18, N 20, N 21 y

N 23
495700030024
495700030023
495700030029
4.
Alcohol
353800010019
5.
Aminofilina parenteral
585000520001
580200470003
6.
Analgsicos oral y parenterales
580200440006
580200460011
Aguja hipodrmica descartable

N 18 G x 1 1/2"?
N 20 G x 1 1/2"?
N 21 G x 1 1/2"?
N 21 G x 1"?
N 23 G x 1"?
Alcohol etlico (etanol) 70?
Aminofilina 25 mg/ml iny 10 ml
(250 mg)?
Diclofenaco 25 mg/ml iny 3 ml
(75 mg)?
Metamizol sdico 500 mg/ml iny
2 ml (1 g)?
Paracetamol 500 mg tab?
5.
La farmacia tiene los medicamentos e insumos: (continuacin)

580700090003
580700090008
Amoxicilina 250 mg tab?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
580700100045
Amoxicilina 1 g tab?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
580900030002
580900040003
580900040002
580900040004
Anticonceptivos temporales orales

combinados
No operativo..... 3
580700100004
580900030001
10
No ... 2
No operativo..... 3
Antibiticos orales y parenterales
Antituberculosos orales
S.....1
No ... 2
580800240007
9.
No operativo..... 3
S.....1
580800210002
Antimalricos orales
No ... 2
580700160006
8.
S.....1
580700100007
580700170003
7.
Ampicilina sdica 500 mg iny (con

diluyente)?
Ampicilina sdica 1 g iny (con
diluyente)?
Bencilpenicilina sdica equivalente

1000,000 UI iny?
Bencilpenicilina benzatnica
equivalente 2400,000 UI iny?
Cefazolina sdica 1 g iny con
diluyente?
Ceftriaxona sdica 1 g iny con
diluyente?
Amikacina sulfato 250 mg/ml iny
2 ml (500 mg)?
2 ml (100 mg)?
Gentamicina sulfato 10 mg/ml iny
2 ml (20 mg)?
2 ml (80 mg)?
2 ml (160 mg)?
581000060011
Eritromicina 500 mg tab?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
581000070002
Clindamicina 300 mg tab?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
581000070003
Clindamicina 150 mg/ml iny 4 ml

(600 mg)?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
581500080003
Nitrofurantoina 100 mg tab?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
582100070003
Cloroquina (fosfato) 150 mg tab?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
582100100005
Quinina sulfato 300 mg tab?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
581000070002
Clindamicina 300 mg tab?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
582100090003
Primaquina (fosfato) 15 mg tab?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
581700060001
Isoniazida 100 mg tab?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
581700080001
Rifampicina 300 mg tab?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
581700050003
Etambutol clorhidrato 400 mg tab?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
581700070006
Pirazinamida 500 mg tab?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
585900430008
Etinilestradiol + levonorgestrel
30 mcg + 150 mcg tab?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
585900430001
Etinilestradiol + hierro +
levonorgestrel 30 mcg + 75 mg +
150 mcg tab?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
Medroxiprogesterona acetato
150 mg/ml iny 1 ml?
Estradiol cipionato +
medroxiprogesterona acetato
5 mg + 25 mg/ml iny x 1 ml?
11.
Anticonceptivo temporal inyectable

trimestral
583900490004
12.

mensual
585900470003
13.
Anticonceptivo temporal de implante
583900120001
Etonogestrel 68 mg?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
14.
Anticonceptivo DIU
583900410002
Dispositivo intrauterino de cobre?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
15.
Preservativo (condn) masculino sin

nonoxinol
583900420001
Preservativo (condn) masculino

sin nonoxinol?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
16.
Preservativo (condn) femenino
583900420003
Preservativo (condn) femenino?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
5.
17.
Antiemticos orales y parenterales
583800750001
Dimenhidrinato 10 mg/ml iny 5 ml

(50 mg)?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
583800750003
Dimenhidrinato 50 mg tab?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
583800760002
583800760003
580400170001
18.
Antiespasmdicos oral y parenterales
583800810004
583800810005
19.
20.
Antihipertensivos orales
Bolsa colectora de orina neonatal y adulto
583100300001
Nifedipino 10 mg tab?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
583100350002
Metildopa 250 mg tab?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
495700140034
Bolsa colectora de orina x 20 ml?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
495700140009
Bolsa colectora de orina x 100 ml?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
495700140006
Bolsa colectora de orina x 2 L?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
Sodio bicarbonato 8.4% iny 20 ml?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
21.
Bicarbonato de sodio al 8.4%
585100120003
22.
Carbonato de calcio
585200200001
23.
Catter endovenoso N 16
495700210111
495700210006
24.
25.
26.
495700210101
495700210082
27.
28.
Catgut crmico 2/0 c/a 1/2 MR 25 o 35
Metoclopramida clorhidrato
5 mg/ml iny 2 ml (10 mg)?
Metoclopramida clorhidrato 10 mg
tab?
Atropina sulfato 250 mcg/ml iny
(0.25 mg/ml)?
Escopolamina butilbromuro
20 mg/ml iny?
Escopolamina butilbromuro 10 mg
tab?
495700210068
49570057
49570057
Calcio carbonato 1.25 g (equiv. a

500 mg de Ca) tab?
Catter endovenoso perifrico
N 16 G x 1 1/4"?
N 18 G x 1 1/4"?
N 18 G (Incluye otras longitudes
de aguja)?
N 23 G x 1"?
N 24 G x 3/4"?
Catter endovenoso perifrico N 24 G
(Incluye otras longitudes de aguja)?
N 25 G x 3 1/2"?
Sutura catgut crmico 2/0 c/a 1/2
crculo redonda 25 mm?
29.
Cloruro de potasio al 20%
585100090002
Potasio cloruro 20% iny 10 ml?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
30.
Cloruro de sodio al 20%
585100100008
Sodio cloruro 20% iny 20 ml?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
585100100011
Sodio cloruro 0.9% iny 1 L?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
585100100009
Sodio cloruro 0.9% iny 500 ml?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
585100100005
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
587100020001
Betametasona 4 mg iny 1 ml?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
587100030006
Dexametasona 0.5 mg tab?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
587100030005
Dexametasona 4 mg tab?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
31.
32.
Cloruro de sodio al 0.9%
Corticoides orales y parenterales

587100030001
587100010001
587100070001
Dexametasona fosfato 2 mg/ml iny

2 ml (4 mg)?
Hidrocortisona succinato sdico
100 mg iny?
Prednisona 5 mg tab?
5.

33.
34.
35.
36.
Dextrosa al 33.3%
Dextrosa al 5% y 10%
Diazepam orales y parenteral
Diurtico oral y parenteral
585100070012
Dextrosa 33.3% iny 20 ml?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
585100070007
Dextrosa 5% iny 100 ml?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
585100070008
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
585100070010
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
585100070011
Dextrosa 5% iny 1 L?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
585100070013
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
584900280001
Diazepam 5 mg tab?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
584900280002
Diazepam 10 mg tab?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
584900280003
Diazepam 5 mg/ml iny 2 ml (10 mg)? S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
583700010004
Furosemida 10 mg/ml iny 2 ml

(20 mg)?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
583700010002
Furosemida 40 mg tab?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
37.
Epinefrina
580300190002
Epinefrina (como clorhidrato o

tartrato) 1 mg iny 1 ml?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
38.
Equipo de venoclisis
495701290012
Equipo de venoclisis?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
39.
Equipo de venoclisis con cmara de

microgotero
No ... 2
No operativo..... 3
No ... 2
No operativo..... 3
40.
Etilefrina
41.
Expansores plasmticos
42.
Fenitona oral y parenteral
43.
44.
45.
Fenobarbital oral y parenteral

Gluconato de calcio al 10%
Gotas oftlmicas antibiticas
495701290006
495701290007
583000510001
Etilefrina 10 mg iny 1 ml?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
582900030004
Poligelina 3.5 g/100 ml iny 500 ml?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
582900030002
Poligelina 4 g/100 ml iny 500 ml?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
580500100002
Fenitona sdica 50 mg/ml iny 5 ml

(250 mg)?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
580500100003
Fenitona sdica 100 mg tab?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
580500110004
Fenobarbital sdico 100 mg/ml iny

2 ml (200 mg)?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
580500110003
Fenobarbital sdico 100 mg tab?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
585100110001
Calcio gluconato 10% iny 10 ml?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
584400590006
Gentamicina 3 mg/ml sol oft 5 ml?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
584400590003
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
No ... 2
No operativo..... 3
No ... 2
No operativo..... 3
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
584400660008
46.
Insulina
584000060018
584000060007
495700350211
495700350021
47.
Jeringas descartables 1, 3, 5, 10 y 20 ml
495700350032
495700350051
495700350055
48.
49.
Lidocana al 2% sin epinefrina, sin

preservantes parenteral
Oxitcicos
Equipo microgotero con volutrol

S.....1
100 ml?
S.....1
(Incluye otros volmenes de volutrol)?
580100210019
Sulfacetamida sdica 10% solucin

S.....1
oftlmica 15 ml?
Insulina de accin intermedia humana
S.....1
(NPH-lenta) 100 UI/ml iny 10 ml?
Insulina humana 100 UI/ml x 10 ml?
Jeringa descartable de tuberculina
1 ml con aguja 23 G x 1"?
Jeringa descartable 3 ml con aguja
21 G x 1 1/2"?
21 G x 1 1/2"?
Jeringa descartable 10 ml con
aguja 21 G x 1 1/2"?
aguja 21 G x 1 1/2"?
Lidocana clorhidrato sin
preservantes 2% iny 20 ml?
584500010001
Oxitocina 5 UI iny 1 ml?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
584500010002
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
584500020003
Ergometrina maleato 200 mcg/ml

iny 1 ml (0.2 mg/ml)?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
583800400001
Misoprostol 200 mcg tab?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
5.

495700480015
50.
Sondas de aspiracin N 5F, N 8F,

N 12F y N 14F
495700480018
495700480017
495700480022
51.
Sondas de Nlaton N 12 y N 14
No operativo..... 3
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
495700510003
Sonda vesical tipo Nlaton N 14?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
Sondas vesicales Foley N 14 y N 16
Sulfato de atropina
No ... 2
495700540024
53.
S.....1
495700510002
495700540025
52.
Sonda de aspiracin con control de

flujo descartable N 5?
580400170002
Sonda vesical 2 vas descartable

N 14?
N 16?
(0.5 mg/ml)?
580400170003
Atropina sulfato 1 mg iny?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
54.
Sulfato de magnesio
580500140002
Magnesio sulfato 200 mg/ml iny

10 ml (2 g)?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
55.
Sulfato ferroso y cido flico oral
582800240001
cido flico + ferroso sulfato

heptahidrato (equiv. hierro
elemental) 400 mcg + 60 mg tab?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
56.
Tocoltico
586300250003
Isoxsuprina 10 mg iny 2 ml?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
57.
Vitamina K parenteral
582800300002
Fitomenadiona 10 mg/ml iny 1 ml?
S.....1
No ... 2
No operativo..... 3
Observaciones
C. TPICO DE EMERGENCIA
(De existir emergencia obsttrica o emergencia general recopile informacin en uno de estos servicios)
S ........... 1 No ............ 2

1.
2.
El Establecimiento de Salud cuenta con un

ambiente exclusivo para las atenciones de
emergencia?
(Verificar)
CDIGO SIGA
los documentos normativos

Gua prctica clnica para la atencin de
emergencias obsttricas segn nivel de
capacidad resolutiva
Gua prctica clnica para la

atencin de emergencias
obsttricas segn nivel de
capacidad resolutiva?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
2.
Guas tcnicas para la atencin,

diagnstico y tratamiento de 10
condiciones obsttricas
Guas tcnicas para la atencin,

diagnstico y tratamiento de 10
condiciones obsttricas?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
3.
Gua de prctica clnica para la atencin

del recin nacido
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
4.
Norma tcnica de salud que establece

el conjunto de intervenciones
articuladas para la reduccin de la
mortalidad neonatal en el primer nivel
de atencin de salud, en la familia y
comunidad
Gua de prctica clnica para la

atencin del recin nacido?
Norma tcnica de salud que
establece el conjunto de
intervenciones articuladas para la
reduccin de la mortalidad
neonatal en el primer nivel de
atencin de salud, en la familia y
comunidad?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
1.
b.
No ................................................................. 2
El servicio de tpico de emergencia tiene:

RECURSO
a.
S ...............................................................1
los equipos
5.
6.
7.
8.
1 Aspirador elctrico para adulto
1 Balanza de pie y tallmetro
1 Balanza peditrica
1 Baln con oxgeno, manmetro y

flujmetro o suministro de oxgeno
empotrado
532208120004
Aspirador de secreciones para

adultos?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
602206520001
Balanza de pie con tallmetro?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
602206720014
Balanza de plataforma mecnica?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
646200050053
Tallmetro de madera adulto?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
602208560009
Balanza peditrica de sobremesa?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
536404310001
Baln de oxgeno?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
513000040245
Flujmetro para equipo de oxgeno?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
493700200035
Manmetro de oxgeno de presin

normal?
Oxgeno empotrado con
flujmetro?
9.
1 Biombo
536410020001
Biombo de metal?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
10.
1 Cinta obsttrica CLAP
495700220001
Cinta obsttrica?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
11.
1 Camilla para transporte
536425250035
Camilla de metal para transporte

de paciente?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
12.
1 Coche de curaciones
536430960001
Coche metlico para curaciones?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
13.
1 Chata de acero inoxidable
497000020204
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
14.
1 Depsito para desechos con bolsa

descartable
64610002
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
51200028
Bolsa de plstico descartable?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
15.
1 Escalinata metlica de dos peldaos
536446650002
Escalinata - gradilla de 2 peldaos?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
16.
1 Gestograma
470300140020
Gestograma?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
462269370015
17.
1 Lmpara de pie de cuello de ganso o

cialtica
462269370014
532270940001
Urinario de acero inoxidable

femenino (chata) para adulto?
Papelera con tapa (De 10 litros o
ms)?
Lmpara elctrica cuello de ganso

de pie fijo?
rodante?
Lmpara cialtica?
10
2.
b.
El servicio de tpico de emergencia tiene: (continuacin)

los equipos (continuacin)
Lavamanos?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
495100130310
Linterna para examen mdico

mediana?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
1 Camilla o mesa de examen

ginecolgico con pierneras, tobilleras o
taconeras
536427150001
Camilla metlica para examen

ginecolgico?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
21.
1 Negatoscopio
536484270001
Negatoscopio?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
22.
1 Oxmetro de pulso
532288390004
Oxmetro de pulsos porttil?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
23.
1 Pantoscopio
532289980001
Pantoscopio?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
No ... 2
No operativo .....3
No ... 2
No operativo .....3
No ... 2
No operativo .....3
18.
1 Lavamanos
19.
1 Linterna a pilas
20.
24.
1 Recipiente para descontaminacin
497000020299
497000020614
25.
1 Soporte para soluciones
497000020257
26.
1 Silla de ruedas estndar
536493790001
Silla de ruedas metlica?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
536451900003
Mesa de examen peditrico con

tallmetro?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
602250000002
Infantmetro de 65 cm?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
495701430010
Bolsa de reanimacin con mscara

para adulto?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
495701430019

para recin nacido y prematuro?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
495700940148
Cnula de Guedel N 2?
S ... 1
No ... 2
No operativo .....3
495700940149
S ... 1
No ... 2
No operativo .....3
1 Estilete?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
1 Mango de bistur N 3 o N 4?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
1 Pinza de diseccin con ua?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
1 Pinza de diseccin sin ua?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
1 Pinza Kelly?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
3 Pinzas hemostticas Kelly curvas

o tipo mosquito?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
1 Porta agujas?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
1 Tijera de Metzembaun?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
1 Tijera Mayo recta?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
532230960002
Detector de latidos fetales de

sobremesa?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
532230960003
Detector de latidos fetales porttil?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
495100050030
Espculo Graves chico?
S ... 1
No ... 2
No operativo .....3
495100050031
Espculo Graves grande?
S ... 1
No ... 2
No operativo .....3
495100050032
Espculo Graves mediano?
S ... 1
No ... 2
No operativo .....3
27.
c.
Bandeja de acero quirrgico para

S.... 1
desinfeccin de instrumental
quirrgico 60 cm x 30 cm x 20 cm?
Portabalde rodable con balde de
S.... 1
acero inoxidable (De 15 litros o ms)?
Soporte metlico para equipo de
S.... 1
venoclisis?
1 Tallmetro peditrico
los instrumentales
29.
1 Bolsa autoinflable de reanimacin con

mscara para adulto
reservorio y mscara para recin nacido
a trmino y prematuro
30.
2 Cnulas Mayo Guedel N 2 y N 3
28.
31.
32.
33.
1 Equipo de flebotoma
1 Equipo Doppler de deteccin de

latidos fetales
Espculos vaginales de Graves
495100132343
34.
1 Estetoscopio adulto
495100060012
Estetoscopio clnico adulto?
S ... 1
No ... 2
No operativo .....3
35.
1 Estetoscopio neonatal
495100060025
Estetoscopio clnico neonatal?
S ... 1
No ... 2
No operativo .....3
36.
1 Fetoscopio de Pinard
532263930004
Fetoscopio de Pinard?
S ... 1
No ... 2
No operativo .....3
37.
1 Martillo de reflejos
495100130844
Martillo de reflejo?
S ... 1
No ... 2
No operativo .....3
38.
1 Tensimetro
602287620014
Tensimetro con estetoscopio

incorporado?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
602287620032
Tensimetro aneroide para adulto?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
11
2.
d.

los materiales fungibles
39.
Algodn
49570007
40.
495700210111
495700210006
41.
42.
495700210101
43.
495700210068
44.
49570057
49570057

N 16 G x 1 1/4"?
N 18 G x 1 1/4"?
N 18 G (Incluye otras
longitudes de aguja)?
N 23 G x 1"?
N 25 G x 3 1/2"?
Tira reactiva para albmina en
orina?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .... 3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
Cinta reactiva para albmina en orina o

cido sulfosaliclico
351000024940
351000023638
cido sulfosaliclico?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
46.
Cinta reactiva para glucosa
351100020524
Tira reactiva para glucosa en

sangre?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
47.
Glucmetro
35860009
Tira reactiva para glucmetro?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
602246040002
Glucmetro porttil?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
48.
Clamp descartable para cordn

umbilical
495700230001
Clamp umbilical descartable?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
49.
495701290012
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
50.
Esparadrapo
49570025
Esparadrapo hipoalergnico?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
51.
Gasa estril
49570027
Gasa estril?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
45.
495700290002
52.
495700290003
Guantes quirrgicos N 6 1/2 al N 8
495700290004
495700290005
e.
Algodn en torunda estril?
53.
Papel tornasol rosado o nitrazina
54.
55.
1 Termmetro oral
Guante quirrgico estril

descartable N 6 1/2?
descartable N 7?
descartable N 8?
512000210022
Papel indicador tornasol color rojo?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
495700510002
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
495700510003
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
495100100001
Termmetro clnico oral?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
los medicamentos e insumos

56.
495700030023
Agujas descartables N 21 y N 23
495700030029
580200470003
57.
580200440006
580200460011
580700090003
58.
580700090008

N 21 G x 1"?
N 23 G x 1"?
(75 mg)?
2 ml (1 g)?
diluyente)?
diluyente)?
580700100007
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
580700170003
Bencilpenicilina sdica equivalente

1000,000 UI iny?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
12
2.
e.

los medicamentos e insumos (continuacin)
580700160006
580800210002
580800240007
58.

(continuacin)
580900040003
580900040002
580900040004
581000060011
580400170001
59.
Antiespasmdicos oral y parenterales
583800810004
583800810005
60.
Bencilpenicilina benzatnica
equivalente 2400,000 UI iny?
diluyente?
diluyente?
2 ml (20 mg)?
2 ml (80 mg)?
2 ml (160 mg)?
Eritromicina 500 mg tab?
(0.25 mg/ml)?
Escopolamina butilbromuro 20
mg/ml iny?
Escopolamina butilbromuro 10 mg
tab?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .... 3
S .... 1
No ... 2
No operativo .... 3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
583100300001
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
583100350002
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
61.
585100120003
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
62.
585100100011
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
587100020001
S .... 1
No ... 2
No operativo .... 3
587100030006
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
587100030005
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
63.
587100030001
587100010001
64.
65.
66.
67.
Dextrosa al 33.3%
587100070001
Prednisona 5 mg tab?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
585100070012
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
585100070007
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
585100070008
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
585100070010
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
585100070011
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
584900280003
Diazepam 5 mg/ml iny 2 ml (10 mg)? S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
583700010004
Furosemida 10 mg/ml iny 2 ml

(20 mg)?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
583700010002
Furosemida 40 mg tab?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
Dextrosa al 5%
Diazepam parenteral
Diurtico oral y parenteral
495701290006
68.

2 ml (4 mg)?
100 mg iny?

microgotero
495701290007
69.
Epinefrina
580300190002
70.
Etilefrina
583000510001

100 ml?
(Incluye otros volmenes de
volutrol)?
13
2.
e.
los medicamentos e insumos (continuacin)
71.
582900030004
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
582900030002
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
72.
Fenobarbital parenteral
580500110004

2 ml (200 mg)?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
73.
582800300002
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
74.
Jeringa de tuberculina con aguja N 23
495700350211
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
495700350021
495700350032
75.
Jeringas descartables 3, 5, 10 y 20 ml
495700350051
495700350055
76.
585100110001
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
77.
Lidocana al 2% sin epinefrina, sin

preservantes parenteral
580100210019

S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
584500010001
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
584500010002
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
78.
Oxitcicos parenterales
584500020003
495700480015
79.
Sondas de aspiracin N 5F, N 8F,

N 12F y N 14F
495700480018
495700480017
495700480022
495700540025
80.

495700540024
580400170002
81.
f.
Jeringa descartable de tuberculina 1

ml con aguja 23 G x 1"?
21 G x 1 1/2"?
21 G x 1 1/2"?
aguja 21 G x 1 1/2"?
aguja 21 G x 1 1/2"?
Sulfato de atropina
Ergometrina maleato 200 mcg/ml

iny 1 ml (0.2 mg/ml)?
N 14?
N 16?
(0.5 mg/ml)?
580400170003
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
82.
Sulfato de magnesio
580500140002

10 ml (2 g)?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
83.
Tocoltico
586300250003
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
Bata para paciente talla estndar?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
la ropa en funcin al nmero de procedimientos

84.
Bata para paciente
49550001
85.
Sbanas para camilla
79810006
86.
Soleras
495500020400
495500020398
87.
Mandiln estril
495500011329
88.
Set de ropa para atencin de partos
495500011288
Sbanas de camilla (De 1.70 m de

largo como mnimo)?
Solera de dril (De 1.20 m x 70 cm
como mnimo)?
Solera de hule (De 1.20 m x 70 cm
como mnimo)?
Mandiln de proteccin de dril
manga larga unisex talla estndar?
Kit para cirujano (gorro, mscara,
bota, chaqueta, pantaln)?
14
2.
g.
A.

las soluciones
89.
Alcohol
353800010019
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
90.
Bencina
13300004
Bencina?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
91.
Jabn lquido
139200100026
Jabn germicida lquido?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
92.
Solucin antisptica (yodo-povidona)
58360019
Yodo povidona solucin?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
13300024
Leja (hipoclorito de sodio)?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
93.
Solucin de hipoclorito de sodio o

detergente enzimtico
495701270003
Detergente enzimtico para

mdico?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
Evaluador Externo: Seleccione el cdigo del

servicio en el que realiz la evaluacin.
Emergencia obsttrica..1
Emergencia general .2
Observaciones
15
Tpico de emergencia ...................... 3
D. CADENA DE FRO
S ........... 1 No ............ 2

1.
El rea de cadena de fro tiene:

RECURSO
a.
CDIGO SIGA
1 Caja transportadora de vacunas y

termmetro
536498310001
511000110099
112261880010
2.
3.
1 Refrigeradora para vacunas
1 Termmetro ambiental
Termo para transporte de

biolgicos y vacunas?
Termmetro de alcohol vertical de
rango -20C a 50C?
Refrigerador elctrico a
compresin para vacunas?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
112261880011
Refrigerador congelador de
absorcin a gas propano y
resistencia elctrica para vacunas?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
602292710006
Termmetro ambiental?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
los biolgicos
584300070001
4.
Set de vacunas
584300130003
584300200002
c.
los equipos
1.
b.
Vacuna contra Hepatitis B

Peditrico 10 mcg/0.5 ml iny
1 dosis?
Vacuna Antituberculosa BCG
3200000 UI/0.1 ml iny 10 dosis?
Vacuna Antitetnica 40 UI/0.5 ml
iny 10 dosis?
el formato
5.
Formato para el control de temperatura
475100017613
Formato de registro de control de

temperatura de cadena de fro?
Observaciones
16
E. CONSULTORIO EXTERNO PRENATAL / OBSTTRICO / DE LA MUJER / PLANIFICACIN FAMILIAR

(S existe ms de un consultorio prenatal, verifique slo uno de ellos)
S ........... 1 No ............ 2

1.
La atencin prenatal en los

consultorios externos es realizada por
un(una):
(Seleccione uno o ms cdigos, verificar)
Mdico general? ........................................ 1
Enfermero/a?......................................................4
Mdico gneco obstetra? ........................... 2
SERUMS? ...5
Obstetra? ................................................... 3
Otro?__________________________________6
(Especifique)
2.
La atencin prenatal en los consultorios

externos, Con qu frecuencia se realiza?
3.
4.
La atencin prenatal en los

consultorios externos se realiza:
Diario ........................................................... 1
De lunes a viernes .................................................. 4
Interdiario ..................................................... 2
4 veces por semana ................................................5
De lunes a sbado ....................................... 3
Otra_____________________________________6
(Especifique)
Slo en el turno maana? ......................... 1 En el turno maana y tarde? ....................................3

Slo en el turno tarde? ............................. 2
El/los
consultorio/s
externo/s
prenatal/es / obsttrico/s / de la mujer /
planificacin familiar cuenta con los
insumos:
(Verificar los insumos)
5.
El consultorio externo prenatal /

obsttrico / de la mujer / planificacin
familiar tiene:
Durante el
Cuntas:
(Verificar)
ao
2014,
en
No
No Operativo
1. Prueba rpida de VIH? ........................................................
2. Prueba rpida para sfilis? ...................................................
No
Cuntos tiene?
1. Equipo de insercin de DIU? ...............................................
2. Espculo Graves chico? ......................................................
3. Espculo Graves mediano? ................................................
4. Espculo Graves grande? ...................................................
Equipo
(Verificar)
6.
total,
Parejas / Gestantes
N de parejas
N de gestantes
Domiciliario
Otro
1. Gestantes atendidas ha tenido el Establecimiento de

Salud? ............................................................................
2. Parejas protegidas se reportaron en el Establecimiento
de Salud?................................................................... ....
3. Gestantes controladas ha tenido el Establecimiento de
Salud? ............................................................................
7.
Durante el ao 2014, Cuntos casos

de muertes maternas fueron:
(Verificar)
Tipo
Total
Institucional
1. Directas?
(Si el establecimiento es cabecera de

Micro Red contabilice todas las muertes
maternas de su jurisdiccin)
2. Indirectas?
3. No relacionadas? 1/
1/
No relacionadas: Incluye muerte no materna y no determinada
Se notific o report la muerte materna?
17
S..1
No..2
8.
El consultorio externo prenatal / obsttrico / de la mujer / planificacin familiar tiene:

RECURSO
a.
b.
CDIGO SIGA
Consultorio N
los documentos normativos

1.
Norma tcnica de planificacin

familiar
Norma tcnica de planificacin familiar?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
2.
Norma tcnica para la atencin del

parto vertical con adecuacin
intercultural
Norma tcnica para la atencin del parto

vertical con adecuacin intercultural?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
3.
Guas nacionales de atencin

integral de la salud sexual y
reproductiva (SSR) 2004 o 2005
Guas nacionales de atencin integral de

la salud sexual y reproductiva (SSR)
2004 o 2005?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
4.
Normas de prevencin de
transmisin vertical VIH
Normas de prevencin de transmisin

vertical VIH?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
5.
Manual de orientacin y consejera

en salud sexual y reproductiva
Manual de orientacin y consejera en

salud sexual y reproductiva?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
602206520001
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
602206720014
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
646200050053
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
536410020001
Biombo de metal?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
los equipos
6.
7.
1 Biombo
8.

ginecolgico con pierneras, tobilleras 536427150001
o taconeras

ginecolgico?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
9.
1 Cinta obsttrica CLAP
495700220001
Cinta obsttrica?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
10.
536430960001
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
11.
1 Depsito para desechos con

bolsa descartable
64610002
Papelera con tapa (De 10 litros o ms)?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
51200028
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
12.
1 Escalinata metlica de dos

peldaos
536446650002
Escalinata - gradilla 2 peldaos?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
13.
1 Soporte para rotafolio
746479840001
Rotafolio?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
14.
1 Pizarra acrlica
746473050001
Pizarra acrlica?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
15.
1 Gestograma
470300140020
Gestograma?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
16.
1 Lmpara de pie de cuello de

ganso
462269370015
Lmpara elctrica cuello de ganso de pie

fijo?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
462269370014

rodante?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
Lavamanos?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
536484270001
Negatoscopio?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
497000020299

desinfeccin de instrumental quirrgico
60 cm x 30 cm x 20 cm?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
497000020614
Portabalde rodable con balde de acero

inoxidable (De 15 litros o ms)?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
Rotafolios, trpticos, folletos, volantes del

rea materno neonatal?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
17.
1 Lavamanos
18.
1 Negatoscopio
19.
20.
1 Recipiente para
descontaminacin
Rotafolios o material impreso
18
El consultorio externo prenatal / obsttrico / de la mujer / planificacin familiar tiene: (continuacin)
8.
c.
d.
el equipo de curacin
21.
1 Caja o cubeta de instrumental
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
22.
1 Pinza de diseccin con ua
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
23.
1 Pinza de diseccin sin ua
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
1 Pinza de Kelly o Pean
25.

o tipo mosquito
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
26.
1 Tijera Mayo recta o curva
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
1 Histermetro maleable graduado en cm

de Sims?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
1 Pinza tirabala de diente (Schroeder)?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
1 Pinza de anillo Foerster recta?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
532230960002

sobremesa?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
532230960003
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
495100050030
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
495100050031
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
495100050032
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
los instrumentales
28.
29.
1 Equipo de insercin de DIU
1 Equipo Doppler de deteccin de

latidos fetales
495100130660
30.
495100060012
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
31.
532263930004
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
32.
1 Martillo de reflejos
495100130844
Martillo de reflejo?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
602287620014

incorporado?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
602287620032
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
33.
1 Tensimetro
los medicamentos e insumos

34.
f.
Set instrumental de curaciones por 6

piezas?
24.
27.
e.
495100130405
Anticonceptivos temporales orales

combinados
585900430008
585900430001
Etinilestradiol + levonorgestrel 30 mcg +

150 mcg tab?
Etinilestradiol + hierro + levonorgestrel
30 mcg + 75 mg + 150 mcg tab?
Medroxiprogesterona acetato 150 mg/ml
iny 1 ml?
Estradiol cipionato + medroxiprogesterona
acetato
5 mg + 25 mg/ml iny x 1 ml?
35.

trimestral
583900490004
36.

mensual
585900470003
37.
Anticonceptivo temporal de
implante
583900120001
Etonogestrel 68 mg?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
38.
Anticonceptivo DIU
583900410002
Dispositivo intrauterino de cobre?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
39.
Preservativo (condn) masculino

sin nonoxinol
583900420001
Preservativo (condn) masculino sin

nonoxinol?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
40.
Preservativo (condn) femenino
583900420003
Preservativo (condn) femenino?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3

41.
Algodn
49570007
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
42.
Bajalenguas (adulto)
495700110031
Bajalengua de madera adulto?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
43.
Carn perinatal
475100015501
Carn perinatal control del embarazo?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
19
8.
El consultorio externo prenatal / obsttrico / de la mujer / planificacin familiar tiene: (continuacin)

f.
los materiales fungibles (continuacin)

Cinta reactiva para albmina en
orina o cido sulfosaliclico
351000024940
Tira reactiva para albmina en orina?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
351000023638
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
45.
Esptulas de Ayre
495100040002
Esptula de madera de Ayre?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
46.
Gasa estril
49570027
Gasa estril?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
495700280012
Guante para examen descartable S?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
47.
Guantes para examen descartable S,

MyL
495700280011
Guante para examen descartable M?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
495700280010
Guante para examen descartable L?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
44.
g.
48.
Historia clnica materno perinatal
475100018627
49.
Lminas porta objeto
51200018
Formato historia clnica materno

perinatal?
Lmina porta objeto?
50.
Papel secante o secador de manos
13920016
Papel toalla?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
51.
Papel tornasol rosado o nitrazina
512000210022
Papel indicador tornasol color rojo?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
52.
1 Termmetro oral
495100100001
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
53.
Formato de registro diario de

actividades HIS
475100016100
Formato HIS?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
54.
Formato de referencia
475100015627
Formato de referencia original mas

2 copias?
55.
Formato de atencin del SIS
475100015344
Formato de atencin del SIS?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
56.
Fichas de plan de parto
475100015752
Formato ficha de plan de parto?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
57.
Ficha de evaluacin nutricional
475100050233
Ficha evaluacin del estado nutricional?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3

58.
Bata para paciente
49550001
495500020400
59.
Soleras
495500020398
h.
Solera de dril (De 1.20 m x 70 cm como

mnimo)?
Solera de hule (De 1.20 m x 70 cm como
mnimo)?
las soluciones
60.
Alcohol
353800010019
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
61.
Jabn lquido
139200100026
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
62.
Solucin antisptica (yodopovidona)
58360019
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
63.

13300024
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
495701270003
Detergente enzimtico para desinfeccin

de instrumental mdico?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
495701420020
Vaselina lquida?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
64.
Vaselina lquida
F. ECOGRAFA
S ........... 1 No ............ 2

1.
2.
El examen de ecografa es realizado

por un(una):
Mdico general?..............................1
Obstetra?...........................3
Mdico gneco obstetra?.................2
Otro? ________________4
(Especifique)
El rea de ecografa tiene:

RECURSO
1.
1 Ecgrafo
CDIGO SIGA
532250000017
Equipo ecgrafo multipropsito con 2

transductores?
20
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
G. LABORATORIO
S ........... 1 No ............ 2

1.
El Establecimiento de Salud cuenta con un

ambiente exclusivo para laboratorio?
(Verificar)
2.
El servicio de laboratorio tiene:

RECURSO
a.
1.
1 Microscopio
532278560001
Microscopio?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
2.
1 Espectrofotmetro
602239530001
Espectrofotmetro?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
3.
1 Centrfuga
53222049
Centrfuga para 6 tubos o ms?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
53222049
Centrfuga para tubos capilares?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
51100006
Pipeta?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
511000090010
Mechero de vidrio de alcohol?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
511000090003
Mechero de gas Bunsen?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
51100008
Tubo de ensayo?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
351100020024
Creatinina cintica?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
351100020477
Creatinina colorimtrica?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
351100020656
Creatinina enzimtica?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
351100020524
Tira reactiva para glucosa en

sangre?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
35860009
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
602246040002
Glucmetro porttil?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
351100020153
Glucosa enzimtica?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
351100020258
rea cintica?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
351100020261
rea colorimtrica?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
351100020187
rea enzimtica?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
4.
Pipetas
5.
Mechero Bunsen
Tubo de ensayo
insumos para exmenes de bioqumica
7.
8.
9.
c.
CDIGO SIGA
No ..................................................................2
los equipo e instrumentales
6.
b.
S ................................................. 1
Creatinina
Glucosa
rea
insumos para exmenes de hematologa

10.
Gota gruesa
351000022742
11.
Hematocrito
511000080568
12.
13.
Hemoglobina
Colorante Giemsa (eosina + azul

de metileno)?
Tubo capilar para hematocrito con
heparina?
532266650001
Hemoglobinometro (Hemocue)?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
51200026
Microcubeta hemocue?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
351100020646
Hemoglobina mtodo manual?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
358600090576
Hemoglobina glicosilada?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
512000370003
Lanceta descartable?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
35510002
Hemograma automatizado?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
Hemograma manual?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
Hemograma
21
El servicio de laboratorio tiene: (continuacin)
2.
d.
insumos para exmenes de inmunologa

14.
Aglutinaciones
358600030403
15.
Exmenes para diagnstico de gestacin
358600090312
358600090863
16.
e.
f.
VIH
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
358600091371
Prueba rpida para VIH 1-2?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
35860009
Prueba rpida para VIH x 25

determinaciones o ms?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
Grupo sanguneo fenotipo Rh?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
17.
Factor Rh
354700010068
18.
Grupo sanguneo
354700010016
19.
RPR/VDRL (prueba rpida)
358600091227
Grupo sanguneo (Anti A-B-D) x

10 ml kit?
Prueba rpida para diagnstico de
sfilis (RPR)?
insumos para exmenes de microbiologa

20.
BK en esputo
351000040235
21.
Gram
351000040022
Colorante para baciloscopa

(fucsina bsica + cido alcohol +
azul de metileno)?
Set colorante Gram (violeta de
genciana + lugol + safranina +
alcohol acetona)?
insumos para exmenes de orina

351100020038
22.
Examen completo de orina

512000150697
Agar Mac Conkey?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
358600100620
Agar base sangre?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
358600100665
Agar Mueller Hinton?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
35860001
23.
Urocultivo
35860001
35860001
35860001
35860001
35860001
En el laboratorio se realiza el dosaje de la

Hormona Estimulante de la Tiroides (TSH)?
Tira reactiva de orina de 10

parmetros?
Frasco de poliestireno estril
descartable x 250 ml?
358600100669
35860001
3.
Kit de antgenos febriles (A, B, H,

O, Brucellas) x 5 ml?
Kit para diagnstico de embarazo
en orina sub unidad beta x 50
determinaciones?
Anticuerpo anti VIH Elisa x 96
determinaciones?
Disco de sensibilidad de
ampicilina?
cefazolina?
ceftriaxona?
gentamicina?
clindamicina?
nitrofurantoina?
penicilina?
S ............................................................1
No ...........................................................2
S ............................................................1
No ...........................................................2
(Verificar)
4.
El servicio de laboratorio funciona durante

las 24 horas ?
(Verificar su funcionamiento)
Observaciones
22
H. SALA DE DILATACIN
(S existe ms de una sala de dilatacin, verifique slo una de ellas)
S ........... 1 No ............ 2

1.
2.
3.
El Establecimiento de Salud tiene sala de

dilatacin exclusiva?
(Verificar el lugar fsico)
El rea de Sala de dilatacin tiene:
(Verificar)
No
1. Cama? ......................................
2. Camilla? ....................................
Cuntas estn
operativas?
Cuntas tiene?
Sala N
CDIGO SIGA
los equipos
1.
2 Camas para trabajo de parto
536417630001
2 Camas de metal?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
2.
2 Escalinatas metlicas de dos peldaos
536446650002
2 Escalinatas - gradilla de
2 peldaos?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
3.
536430960001
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
462269370015

de pie fijo?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
462269370014

rodante?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
64610002

ms)?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
51200028
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
497000020257
2 Soportes metlicos para equipo

de venoclisis?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
475100050326
Formato partograma de la
Organizacin Mundial de la Salud?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
4.
5.
6.
b.
No ............................................. 2
La sala de dilatacin tiene:

RECURSO
a.
S ............................................... 1
1 Lmpara de pie de cuello de ganso

descartable
2 Soportes para soluciones
el formato
7.
Formato de partograma
I. SALA DE PARTOS
(S existe ms de una sala de partos, verifique slo una de ellas)
S ........... 1 No ............ 2

1.

partos exclusiva?
Cuntas salas tiene?
S ......................... 1
No .............................................. 2

2.
3.
La sala de partos dispone de una silla o

camilla para la atencin del parto vertical
con adecuacin intercultural?
(Verificar)
puerperio inmediato exclusivo?
S .............................................................1
No ................................................ 2
S .............................................................1
No ................................................ 2

4.
El rea de Sala de puerperio tiene:
No
1. Cama? ......................................
2. Camilla? ....................................
(Verificar)
23
Cuntas tiene?
Cuntas estn
operativas?
5.
La sala de partos tiene los sets siguientes:

(Verificar)
6.
6A.
6B.
6C.
Durante el ao 2014, El Establecimiento de

Salud ha realizado el procedimiento de
aspiracin manual endouterina (AMEU)?
(Verificar)
Durante el ao 2014, Cuntos partos se
atendieron en el Establecimiento de Salud?
(Verificar)
De los partos atendidos en el ao 2014,
Cuntos
culminaron
en
parto
instrumentado?
(Verificar)
El centro obsttrico tiene:
No
1. Episiotoma? ..........................................
2. Parto? ....................................................
3. Revisin de cuello uterino o vagina? .....
4. Aspiracin endouterina AMEU? ............
Cuntos?
S ......................... 1
No...................................... 2
N de Partos Atendidos
Ninguno ............................. 1
N de Partos Instrumentados
Ninguno ............................. 1
(Verificar)
7.
a.
No
1. Computadora? ...............................
2. Impresora?.....................................
3. Toner, tinta o cinta para

impresora?.......................................
4. Acceso a internet?..........................
Cuntas/os
tiene?
La sala de partos tiene:

RECURSO
Cuntos Sets?
Cuntas estn
operativas?
Sala N
CDIGO SIGA
los equipos
1.
2.
3.
1 Aspirador elctrico para adulto

empotrado

descartable
532208120004

adultos?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
536404310001
Baln de oxgeno?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
513000040245
Flujmetro para equipo de oxgeno?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
493700200035
64610002

normal?
flujmetro?
ms)?
51200028
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
4.
1 Depsito para placenta
64630007
Balde de acero inoxidable (De 10

litros o ms)?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
5.
1 Fuente de calor
532262380001
Estufa?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
Lmpara cialtica?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
Lavamanos?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
462269370015
6.
1 Lmpara de pie de cuello de ganso o

cialtica
462269370014
532270940001

de pie fijo?
rodante?
7.
1 Lavamanos
8.
1 Linterna a pilas
495100130310

mediana?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
9.
1 Mesa de Mayo para instrumental
536453810001
Mesa de mayo?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
24
7.
a.
La sala de partos tiene: (continuacin)

10.
1 Mesa de Partos con mecanismo para

Trendelemburg con pierneras, tobilleras o
taconeras
536459520002
536458570004
497000020299
11.
12.
b.
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
497000020614

acero inoxidable (De 15 litros o
ms)?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
497000020257

venoclisis?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
495701430010

para adulto?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
495700940148
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
495700940149
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
532230960002

sobremesa?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
532230960003
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
los instrumentales
13.

mscara para adulto
14.
2 Cnulas Mayo Guedel N 2 y N 3
15.
1 Equipo Doppler de deteccin de latidos

fetales
16.
495100060012
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
17.
532263930004
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
602287620014

incorporado?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
602287620032
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
18.
c.
Mesa hidrulica quirrgica

ginecolgica?
Mesa de partos mecnica con
mecanismo de Trendelemburg?
1 Tensimetro

495700030033
495700030021
19.
Agujas descartables N 18, N 20, N 21 y

N 23
495700030024
495700030023
495700030029
20.
Algodn
49570007
495700210111
21.
Catteres endovenosos N 16 y N 18
495700210006

N 18 G x 1 1/2"?
N 20 G x 1 1/2"?
N 21 G x 1 1/2"?
N 21 G x 1"?
N 23 G x 1"?
N 16 G x 1 1/4"?
N 18 G x 1 1/4"?
de aguja)?
49570057
22.

49570057

23.
Clamp descartable para cordn umbilical
495700230001
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
24.
Equipo de transfusin sangunea
495701290041
Equipo de transfusin de sangre?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
25.
495701290012
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
25
7.
c.

26.
Esparadrapo
49570025
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
27.
Gasa estril
49570027
Gasa estril?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
495700290002
495700290003
28.

495700290004
495700290005
495700350021
495700350032
29.
495700350051
495700350055
30.
Pera de aspiracin
31.
495700740911
Pera de goma?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
495700510002
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
495700510003
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
495700540025
32.

495700540024
33.
d.
1 Termmetro oral

descartable N 7?
descartable N 8?
21 G x 1 1/2"?
21 G x 1 1/2"?
aguja 21 G x 1 1/2"?
aguja 21 G x 1 1/2"?
495100100001

N 14?
N 16?
los medicamentos
580200440006
34.
580200470003
580200460011
35.
Anestsico regional
580100210019
580700090008
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
580700100045
Amoxicilina 1 g tab?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
580900040003
580900040002
580900040004
38.

diluyente)?
580800240007
37.
580700100007
580800210002
36.

2 ml (1 g)?
(75 mg)?

diluyente?
diluyente?
2 ml (20 mg)?
2 ml (80 mg)?
2 ml (160 mg)?
583100300001
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
583100350002
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
585100120003
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
26
7.
d.
los medicamentos (continuacin)

39.
40.
585100100011
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
587100020001
S .... 1
No ... 2
No operativo .... 3
587100030006
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
587100030005
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
587100030001
587100010001
41.
585100070010
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
585100070011
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
Dextrosa al 5%
42.
Diazepam parenteral
584900280003
Diazepam 5 mg/ml iny 2 ml (10 mg)? S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
43.
Etilefrina
583000510001
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
44.
582900030004
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
582900030002
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
45.
580500110004

2 ml (200 mg)?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
46.
585100110001
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
584500010001
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
584500010002
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
584500020003
Ergometrina maleato 200 mcg/ml iny

S .... 1
1 ml (0.2 mg/ml)?
No ... 2
No operativo .....3
583800400001
Misoprostol 200 mcg tab?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
580400170002

(0.5 mg/ml)?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
580400170003
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
47.
48.
e.

2 ml (4 mg)?
100 mg iny?
Oxitcicos
Sulfato de atropina
49.
Sulfato de magnesio
580500140002

10 ml (2 g)?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
50.
Tocoltico
586300250003
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
51.
582800300002
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3

52.
Bata para paciente
49550001
53.
2 Campos estriles
49570098
54.
Mandiln estril
495500011329
55.
Pierneras de tela o campos estriles
49550002
495700980135
56.
Sbanas para cama
79810006
57.
Soleras
495500020398
58.
Set de ropa para atencin de partos
495500011288
2 Campos estriles (De 1 m x

1 m como mnimo)?
Piernera de dril?
Campo inferior para parto de dril
sanforizado 80 cm x 80 cm?
Sbanas de cama (De 1.70 m de
largo como mnimo)?
como mnimo)?
Kit para cirujano (gorro, mscara,
bota, chaqueta, pantaln)?
27
7.

f.
g.
h.
set para episiotoma

59.
1 Pinza de diseccin mediana con ua
60.
1 Porta agujas Mayo Hegar recto
61.
1 Tijera de episiotoma
62.
1 Tijera Mayo recta
j.
Set instrumental quirrgico para

episiotoma?
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
set para partos

63.
1 Pinza de limpieza de Pean larga
64.
2 Pinzas de Kocher o Rochester Pean
65.
1 Tijera de cordn umbilical
66.
1 Tijera Mayo recta
495100130557
Set instrumental para atencin de

parto?
set para atencin post aborto

67.
i.
495100130729
S .... 1
1 Set de atencin para aspiracin manual

endouterina
495100132034
Set instrumental quirrgico para

aspiracion endouterina (AMEU) x 5
piezas?
set para revisin de cuello uterino o vagina

68.
4 Pinzas de anillo Foerster (curva y recta)
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
69.
1 Pinza de diseccin sin ua larga
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
70.
1 Porta agujas Mayo Hegar
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
71.
1 Tijera Mayo Harrington
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
72.
2 Valvas vaginales de Doyen
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
Agua estril?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
495100130730
Set instrumental para revisin de

cuello uterino?
las soluciones
73.
Agua estril
74.
Alcohol
353800010019
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
75.
Jabn lquido
139200100026
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
76.
58360019
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
13300024
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
77.

495701270003

mdico?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
Observaciones
28
J. REA DE ATENCIN INMEDIATA DEL RECIN NACIDO EN LA SALA DE PARTOS

S ........... 1 No ............2

1.
El Establecimiento de Salud dispone de un

rea para la atencin inmediata del recin
nacido en la sala de partos?
S ........................................................ 1
No .......................................................... 2

2.
El rea de atencin inmediata del recin nacido en la sala de partos tiene:

RECURSO
a.
1.
1 Aspirador elctrico para recin nacido
532208120009
Aspirador de secreciones?
S .... 1
No ...2
No operativo .... 3
2.
1 Balanza peditrica
602208560009
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
536404310001
Baln de oxgeno?
S .... 1
No ...2
No operativo .... 3
513000040245
Flujmetro para equipo de

oxgeno?
normal?
S .... 1
No ...2
No operativo .... 3
S .... 1
No ...2
No operativo .... 3

flujmetro?
S .... 1
No ...2
No operativo .... 3

S .... 1
No ...2
No operativo .... 3
Cnula binasal para oxgeno

neonato?
Cnula binasal para oxgeno
prematuro?
S .... 1
No ...2
No operativo .... 3
S .... 1
No ...2
No operativo .... 3

empotrado
4.

reservorio y mscara para recin nacido a
trmino y prematuro
5.
2 Cnulas para va area para recin

nacido a trmino y prematuro
493700200035
495701430019
495700180025
495700180032
6.
1 Incubadora o cuna para transporte
532269990003
Incubadora de transporte?
S .... 1
No ...2
No operativo .... 3
7.
1 Servocuna o mesa con fuente de calor

para la atencin inmediata del recin
nacido
532227630001
Cuna de calor radiante?
S .... 1
No ...2
No operativo .... 3
536451900003

tallmetro?
S .... 1
No ...2
No operativo .... 3
602250000002
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
497000020291
Cinta mtrica para medidas

antropomtricas de 5 mm x 2 m?
antropomtricas de 2 cm x 1.50 m?
S .... 1
No ...2
No operativo .... 3
S .... 1
No ...2
No operativo .... 3
S .... 1
No ...2
No operativo .... 3
Reloj con segundero?
S .... 1
No ...2
No operativo .... 3
49510011
Tijera para cordn umbilical?
S .... 1
No ...2
No operativo .... 3
495700030029

N 23 G x 1"?
N 25 G x 1"?
N 23 G x 1"?
N 24 G x 3/4"?
N 24 G (Incluye otras
longitudes de aguja)?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
8.
los instrumentales
9.
1 Cinta mtrica
497000020267
c.
los equipos
3.
b.
CDIGO SIGA
10.
11.
1 Reloj con segundero
12.
495100060025

13.
495700030030
495700210101
495700210082
14.
15.
Catteres endovenosos N 23, N 24 y

N 25
495700210068

N 25 G x 3 1/2"?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
495700230001
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
29
2.
El rea de atencin inmediata del recin nacido en la sala de partos tiene: (continuacin)
c.

495701290006
16.

microgotero
495701290007
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
Esparadrapo
49570025
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
18.
Gasa estril
49570027
Gasa estril?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
495700290003
19.

495700290004
495700290005
20.
495700350211
495700350021
495700350032
21.
495700350051
495700350055
495700480015
22.
Sondas de aspiracin N 5F y N 8F
495700480018
23.
Termmetro rectal

descartable N 7?
descartable N 8?
21 G x 1 1/2"?
21 G x 1 1/2"?
aguja 21 G x 1 1/2"?
aguja 21 G x 1 1/2"?
495100100004
Termmetro clnico rectal?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
los medicamentos
24.
Agua destilada
585100140001
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
25.
585100120003
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
585100100011
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
585100100009
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
585100100005
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
585100070012
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
585100070010
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
585100070011
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
26.
27.
Dextrosa al 33.3%
28.
Dextrosa al 5%
29.
582800300002
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
30.
585100110001
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
584400590006
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
584400590003
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
584400660008

oftlmica 15 ml?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
31.
e.
S .... 1
17.
495700290002
d.

100 ml?
(Incluye otros volmenes de
volutrol)?

32.
2 Campos estriles
49570098
33.
1 Frazadita
798100040033
34.
Mandiln estril
495500011329
35.
Ropa de recin nacido
495500020090
2 Campos estriles (De 1 m x

1 m como mnimo)?
Frazada antialrgica de lana para
neonato?
Kit de recin nacido (01 manta, 01
ropa para beb, 04 paales)?
30
2.
El rea de atencin inmediata del recin nacido en la sala de partos tiene: (continuacin)
f.
las soluciones
3.
36.
Alcohol
37.

El Establecimiento de Salud realiza el

procedimiento de alojamiento conjunto en
alguna de sus reas o servicios?
353800010019
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
13300024
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
495701270003

mdico?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S ................................................. 1
No .................................................... 2
(Verificar)
4.
En los ltimos 3 meses de .. a

., Cuntos:
(Verificar)
Total de
Nacimientos
Total de Nios
vacunados
1. Nios nacieron en el Establecimiento de

Salud?................................................................
2. Nios recibieron la vacuna contra la Hepatitis B
(HvB) antes de las 24 horas de nacidos, en el
Establecimiento de Salud?................................
3. Nios recibieron la vacuna contra la Hepatitis B
(HvB) despus de las 24 horas de nacidos, en
el Establecimiento de Salud?............................
Observaciones
K. REA DE ESTERILIZACIN
S ........... 1 No ............ 2

1.
El rea de esterilizacin tiene:

RECURSO
1.
CDIGO SIGA
1 Autoclave
53226047
Autoclave elctrica?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
L. INTERNAMIENTO MATERNO / HOSPITALIZACIN OBSTTRICA

(En caso de NO existir internamiento materno / hospitalizacin obsttrica, recopile obligatoriamente informacin en hospitalizacin general)
S ........... 1 No ............ 2

1.
El servicio de internamiento materno / hospitalizacin obsttrica tiene:

RECURSO
a.
CDIGO SIGA
los equipos
1.
602206520001
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
602206720014
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
646200050053
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
31
1.
a.
El servicio de Internamiento Materno / Hospitalizacin Obsttrica tiene: (continuacin)

2.
3.
4.

ginecolgico con pierneras, tobilleras o
taconeras
536427150001

ginecolgico?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3

descartable
64610002

ms)?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
51200028
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
1 Linterna a pilas
495100130310
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
1 Caja o cubeta de instrumental?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
1 Pinza de diseccin con ua?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
1 Pinza de diseccin sin ua?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
1 Pinza de Kelly o Pean?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3

o tipo mosquito?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
1 Tijera Mayo recta o curva?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
495100050030
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
495100050031
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
495100050032
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
495100060012
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
602287620014

incorporado?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
602287620032
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
49570007
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
497000020299
5.

497000020614
6.
b.
497000020257
los instrumentales
7.
8.
c.

mediana?
ms)?
venoclisis?
1 Equipo de curaciones
9.
10.
1 Tensimetro
495100130405

11.
Algodn
495700210111
12.
Catteres endovenosos N 16 y N 18
495700210006

N 16 G x 1 1/4"?
N 18 G x 1 1/4"?
de aguja)?
Tira reactiva para albmina en
orina?
Cinta reactiva para albmina en orina o

cido sulfosaliclico
351000024940
351000023638
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
14.
495701290012
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
15.
Esparadrapo
49570025
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
16.
Gasa estril
49570027
Gasa estril?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
17.
Bolsa colectora de orina adulto
495700140006
Bolsa colectora de orina x 2 L?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
13.
495700290002
495700290003
18.

495700290004
495700290005

descartable N 7?
descartable N 8?
32
1.
c.
El servicio de Internamiento Materno / Hospitalizacin Obsttrica tiene: (continuacin)

19.
20.
13920016
Papel toalla?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
495700510002
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
495700510003
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
495700540025
21.

495700540024
22.
d.
495100100001
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
495100100004
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
Termmetro oral y rectal

23.
Bata para paciente
49550001
24.
Sbanas para cama
79810006
25.
Sbanas para camilla
79810006
26.
Soleras
495500020400
495500020398
e.
2.

N 14?
N 16?
Sbanas de cama (De 1.70 m de

largo como mnimo)?
Sbanas de camilla (De 1.70 m de
largo como mnimo)?
Solera de dril (De 1.20 m x 70 cm
como mnimo)?
como mnimo)?
las soluciones
27.
Alcohol
353800010019
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
28.
Bencina
13300004
Bencina?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
29.
Jabn lquido
139200100026
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
30.
58360019
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
13300024
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
31.

495701270003

mdico?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
El servicio de internamiento materno,

hospitalizacin obsttrica o general, tiene:
(Verificar)
No Cuntas tiene?
1. Cama? ............................
2. Camilla? ..........................
No existe servicio de internamiento materno,

hospitalizacin obsttrica o general..1
3.
B.
El servicio de internamiento materno,

hospitalizacin obsttrica o general funciona
durante las 24 horas?
(Verificar con el rol de turnos)
S ................................................. 1
Evaluador Externo: Seleccione el cdigo del

servicio en el que realiz la evaluacin.
Internamiento materno 1
33
PASE A
SECCIN M
No .................................................... 2
Hospitalizacin obsttrica2
Observaciones
Cuntas estn
operativas?
Hospitalizacin general3
M. INTERNAMIENTO NEONATAL O REA DE OBSERVACIN NEONATAL

S ............. 1 No ............2

1.
El rea de internamiento neonatal o rea de observacin neonatal tiene:

RECURSO
a.
CDIGO SIGA
los equipos
1.
1 Aspirador elctrico para recin nacido
532208120009
Aspirador de secreciones?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
2.
1 Balanza peditrica
602208560009
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
536404310001
Baln de oxgeno?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
Oxgeno empotrado con flujmetro? S.... 1
No ... 2
No operativo .....3

S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
3.

empotrado
4.

reservorio y mscara para recin nacido a
trmino y prematuro
5.
2 Cabezales para administrar oxgeno

para recin nacido a trmino y prematuro
513000040245
493700200035
495701430019
493700110001
493700110002
497000020291
6.
1 Cinta mtrica
497000020267
7.
8.

descartable

oxgeno?
normal?
Cabezal de oxgeno acrlico para

recin nacido prematuro?
Cabezal de oxgeno acrlico para
recin nacido a trmino?
antropomtricas de 5 mm x 2 m?
antropomtricas de 2 cm x 1.50 m?
536430960001
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
64610002

ms)?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
51200028
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
9.
1 Equipo de fototerapia
532245240001
Equipo de fototerapia?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
10.
1 Incubadora
532269990001
Incubadora para bebes incubadora para neonatos?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
11.
1 Incubadora o cuna para transporte
532269990003
Incubadora de transporte?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
Lavamanos?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
462269370015
12.
1 Lmpara de pie de cuello de ganso

462269370014

de pie fijo?
rodante?
13.
1 Lavamanos
14.
1 Linterna a pilas
495100130310

mediana?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
15.
1 Negatoscopio
536484270001
Negatoscopio?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
Reloj con segundero?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
Cuna de calor radiante?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
497000020299
16.

497000020614
17.
1 Reloj con segundero
18.
1 Servocuna o mesa con fuente de calor

para la atencin del recin nacido
532227630001
19.
497000020257
20.
536451900003
602250000002

ms)?

venoclisis?
tallmetro?
34
1.
b.
c.
El rea de internamiento neonatal o rea de observacin neonatal tiene: (continuacin)

los instrumentales
21.
495100060025
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
22.
Llave de 3 vas
495700380002
Llave de triple va descartable?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
23.
49510011
Tijera para cordn umbilical?
S .... 1
No ...2
No operativo .... 3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3

de aguja)?
S ... 1
No ... 2
No operativo .....3
495700210068

N 25 G x 3 1/2"?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
35860009
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
602246040002
Glucmetro porttil?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
495700230001
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
No ... 2
No operativo .....3
No ... 2
No operativo .....3

495700030029
24.
495700030030
495700210101
495700210082
25.
Catteres endovenosos N 23, N 24 y

N 25
26.
Cinta reactiva para glucosa y glucmetro
27.
28.

microgotero
495701290006
495701290007

S .... 1
100 ml?
S .... 1
(Incluye otros volmenes de volutrol)?
29.
Esparadrapo
49570025
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
30.
Gasa estril
49570027
Gasa estril?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
495700290002
495700290003
31.

495700290004
495700290005
32.
495700350211
495700350021
495700350032
33.
495700350051
495700350055
34.
d.

N 23 G x 1"?
N 25 G x 1"?
N 23 G x 1"?
N 24 G x 3/4"?
35.
Sondas de aspiracin N 5F y N 8F
36.
Termmetro rectal
13920016

descartable N 7?
descartable N 8?
21 G x 1 1/2"?
21 G x 1 1/2"?
aguja 21 G x 1 1/2"?
aguja 21 G x 1 1/2"?
Papel toalla?
495700480018

495100100004
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
585100140001
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
495700480015
los medicamentos
37.
Agua destilada
580700090003
38.
Antibiticos parenterales
580700090008

diluyente)?
diluyente)?
35
1.
El rea de internamiento neonatal o rea de observacin neonatal tiene: (continuacin)
d.
los medicamentos (continuacin)

580900040003
38.
Antibiticos parenterales
(continuacin)
580900030001
580900030002
f.
2.
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
39.
Cloruro de sodio al 20%
585100100008
Sodio cloruro 20% iny 20 ml?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
40.
Cloruro de potasio al 20%
585100090002
Potasio cloruro 20% iny 10 ml?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
41.
585100100011
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
585100100009
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
42.
Dextrosa al 33.3%
585100070012
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
43.
Dextrosa al 5%
585100070010
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
585100070011
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
44.
582900030004
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
582900030002
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
45.
580500110004

2 ml (200 mg)?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
46.
582800300002
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
47.
585100110001
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
584400590006
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
584400590003
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
584400660008

oftlmica 15 ml?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
48.
e.
Gentamicina sulfato 10 mg/ml

iny 2 ml (20 mg)?
2 ml (500 mg)?
2 ml (100 mg)?

2 Campos estriles (De 1 m x 1
m como mnimo)?
49.
2 Campos estriles
49570098
50.
Mandiln estril
495500011329
51.
Ropa de recin nacido
495500020090
Kit de recin nacido (01 manta, 01

ropa para beb, 04 paales)?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
las soluciones
52.
Alcohol
353800010019
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
53.
Bencina
13300004
Bencina?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
54.
Glutaraldehido
49570034
Glutaraldehido 2 g/100 ml sol?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
55.
Jabn lquido
139200100026
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
56.

13300024
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
495701270003

desinfeccin de instrumental mdico?
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
El rea de internamiento neonatal o rea de

observacin neonatal, tiene:
(Verificar)
No
1. Incubadora fija? ................................
2. Incubadora de transporte? ...............
3. Servocuna?.......................................
4. Cuna? ...............................................
Observaciones
36
Cuntas
tiene?
Cuntas estn
operativas?
N. REA DE COMUNICACIONES
S ........... 1 No ............2
Nombre y apellido del Informante del rea de Comunicaciones:

1.
El Establecimiento de Salud tiene:

RECURSO
CDIGO SIGA
1.
1 Equipo de radio transmisor/receptor
952269650001
Equipo de radio transmisor

receptor?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
2.
1 Telfono disponible
952282870001
Telfono?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
O. REA DE TRANSPORTE
S ........... 1 No ............2
Nombre y apellido del Informante del rea de Transporte:

1.
El Establecimiento de salud tiene:

RECURSO
CDIGO SIGA
678200500001
Ambulancia terrestre?
S.... 1
No ..... 2 No operativo .....3
677181000002
Ambulancia fluvial?
S.... 1
No ..... 2 No operativo .....3
CONTINUE DILIGENCIANDO:
952269650001
602287620032
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
602287620013
Tensimetro aneroide peditrico?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
495100060012
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
495100060025
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
49510013
Linterna para examen mdico?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
536404310001
Baln de oxgeno?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
513000040245

oxgeno?
normal?
adultos?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
493700200035
532208120004
1.
Ambulancia equipada
Slo si seleccion el cdigo 1 (S) en ambulancia terrestre o fluvial

Equipo de radio transmisor
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
receptor?
536424060039
Camilla telescpica?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
49690034
Collarn cervical (para adulto)?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
536498030001
Tabla espinal?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
496900010006
Juego de frulas?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
497000020375
Chaleco de estricacin?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
Maletn de soporte bsico?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
495701430010
495701430019
580500140002

para adulto?
Magnesio sulfato 200 mg/ml iny 10
ml (2 g)?
585100110001
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
580300190002

S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
585100100011
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
587100030001

2 ml (4 mg)?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
582900030002
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
37
1.
El Establecimiento de salud tiene: (continuacin)

580200440006

2 ml (1 g)?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
353800010019
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
49570007
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3
S .... 1
No ... 2
No operativo .....3

N 18 G (Incluye cualquier
longitud de aguja)?
N 24 G (Incluye cualquier
longitud de aguja)?
1.
Ambulancia equipada
(continuacin)
495701290012
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
49570027
Gasa estril?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
No ... 2
No operativo .....3
No ... 2
No operativo .....3
No ... 2
No operativo .....3
No ... 2
No operativo .....3
49570028
49570029
49570051
Guante para examen descartable

S .... 1
(Incluye cualquier talla)?
Guante quirrgico estril descartable
S .... 1
(Incluye cualquier talla)?
Jeringa descartable con aguja 21 G
S.... 1
x 1 1/2"(Incluye de 3, 5, 10 o 20 ml)?
Sonda vesical tipo Nlaton N 12
S.... 1
N 14?
495100100001
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
49570094
Cnula de Guedel N 2 N 3?
S.... 1
No ... 2
No operativo .....3
Formule la pregunta 2, slo si en el tem Ambulancia terrestre o fluvial, tiene seleccionado el cdigo 1 (S)
2.
El Establecimiento de Salud tiene

disponible la ambulancia durante las 24
horas para el traslado de pacientes de
emergencia?
S ................................................. 1
No ........................................................... 2
S ................................................. 1
No ...........................................................2
(Verificar)
3.
La ambulancia cuenta con una bitcora

para el registro de las referencias de
emergencia?
(Verificar el documento actualizado)
Observaciones
38
P. CASA MATERNA
S ........... 1 No ............2

1.
Existe una casa materna en la jurisdiccin del

(Verificar)
S......................... 1
No ....................... 2
No Operativo3
2.
3.
La casa materna es administrada por:

(Verificar)
5.
Gobierno local?............................ 1
Otro? ____________________ 3
Establecimiento de Salud? .......... 2
En los ltimos 12 meses de ... a....., En

la casa materna se ha registrado a:
(Verificar reporte o libro de casa materna)
4.
PASE A CAPTULO VII
Actualmente, la casa materna Cuenta con

ambientes equipados como:
No
1. Gestantes? ..................................................
2. Purperas? ..................................................
3. Recin nacidos? ..........................................
Cuntos/as?
No
1. Dormitorio? ..................................................................................
2. Cocina? .......................................................................................
3. Comedor? ...................................................................................
4. Servicios higinicos?.................................................................. .
5. Sala de uso mltiple? ................................................................. .
6. Lavandera?........................... .....................................................
7. Biohuerto?............................... ...................................................
8. Corral de animales?................ ....................................................
9. Patio?.................. ..................................................
En los ltimos 12 meses de ... a....., En

la casa materna se han desarrollado:
(Verificar registro de actividades de casa materna)
(Especifique)
No
1. Actividades educativas de salud sexual y

reproductiva ? ...............................................
2. Actividades educativas de alimentacin y

cuidado infantil? ............................................
3. Talleres de manualidades?............................
4. Actividades agropecuarias?. .........................
Observaciones
39
Cuntos/as?
VII. EVALUACIN DE LA SEGURIDAD DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

A. ESTRUCTURA DEL ESTABLECIMIENTO
Es el Jefe del
Nombre y apellido del Informante:

1.
Propio con ttulo? .........................1
Cedido con ttulo? ......................3
Alquilado? ....................................2
Otro? ____________________ 4
Cunto tiempo de antigedad tiene la construccin del

local del Establecimiento de Salud?
(Verificar)
Antes de 1970 ................................1
El material predominante en las paredes exteriores e

interiores del Establecimiento de Salud es:
5.
El material predominante en los techos del Establecimiento

de Salud es:
7.
S .....1
No . ..2
Se verific esta informacin? S .....1
No ... 2
Ladrillo o bloque de cemento? ......... 1
Quincha (caa con barro)? ........4
Piedra o sillar con cal o cemento? ... 2
Otro?_____________________5
Adobe o tapia? ................................. 3
(Especifique)
No
1. Inclinada? ...................................................................
2. Rajada en el acabado? ..............................................
3. Rajada en el muro? ....................................................
4. Con grietas o huecos? ...............................................
5. Humedecida/salitrada?...............................................
Concreto armado? ........................... 1
Madera? ................................4
Tejas? .............................................. 2
Otro? __________________ 5
Planchas de calamina,
fibra de cemento o similares? .......... 3
El techo del Establecimiento de Salud se encuentra:

(De seleccionar el cdigo 1, verificar)
No ... 2
A partir de 1998 ............................3
Alguna pared del Establecimiento de Salud se encuentra:

6.
S .....1
N de pisos
Cuntos pisos tiene el Establecimiento de Salud?

4.
(Especifique)
Entre 1970 a 1997 ..........................2

Se verific esta informacin?
3.
No. 2
El local que ocupa el Establecimiento de Salud es:
Se verific esta informacin?
2.
S..1
(Especifique)
No
1. Inclinado? ...................................................................
2. Rajado en el acabado? ..............................................
3. Rajado en su estructura? ...........................................
4. Con grietas o huecos? ...............................................
5. Humedecido/salitrado?...............................................
Observaciones
40
B. ELEMENTOS DE ARQUITECTURA DEL ESTABLECIMIENTO

1.
El material predominante de la/s puerta/s de ingreso al

Establecimiento de Salud es:
Fierro? ..........................................1
Madera? .......................................2
Otro? ____________________ 4
(Especifique)
Aluminio? .....................................3
2.
La/s puerta/s de ingreso al Establecimiento de Salud se

encuentra/n:
No
1. Apolillada/s u oxidada/s?...........................................
2. Rota/s agrietada/s? ...................................................
3. Otro?____________________________________
(Especifique)
3.
El material predominante de la/s ventana/s externa/s del

Establecimiento de Salud es:
Fierro? .......................................... 1
Otro? ____________________ 4
Madera?........................................ 2
(Especifique)
Aluminio? ..................................... 3
4.
Los vidrios de las ventanas externas del Establecimiento

de Salud se encuentran:
5.
No
1. Rotas? .......................................................................
2. Rajadas? ...................................................................
3. Ausentes (sin vidrio)? ................................................
No
1. Consultorio externo? .................................................
2. Farmacia?..................................................................
3. Tpico de emergencia? .............................................
4. Sala de partos? .........................................................
5. Internamiento materno / hospitalizacin

obsttrica o general? .................................................
No
1. Vas de accesos externas libres para

evacuacin?...
2. Pasadizos y escaleras libres para la

circulacin dentro del establecimiento?.....................
3. Rampas en buen estado?..........................................
No
Los vidrios de las ventanas externas e internas de los

servicios Cuentan con proteccin laminada en:
6.
El Establecimiento de Salud tiene:

7.
El Establecimiento de Salud presenta:

1. Sealizacin de seguridad (Salida, zona segura y

riesgo elctrico)?........................................................
..................................................
2. rea de evacuacin identificada?..............................
3. Extintor operativo en consultorio
externo?..
4. Extintor operativo en
farmacia?..................................................................
5. Extintor operativo en tpico de
emergencia?.............................................................
6. Extintor operativo en sala de partos?...
7. Extintor operativo en internamiento materno /
hospitalizacin obsttrica o general?.
8.
La farmacia del Establecimiento de Salud cuenta con

mobiliarios anclados?
Anclados totalmente ....................... 1
Anclados parcialmente.................... 2
41
NINGUNO .................................. 3
C. SERVICIOS DE ENERGA ELCTRICA Y AGUA POTABLE DEL ESTABLECIMIENTO

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
El Establecimiento de Salud tiene energa elctrica por

red pblica?
Las instalaciones elctricas del Establecimiento de Salud
presentan:
S ..................................................1
PASE A 5
No .................................................2
No
1. Cables expuestos?.......................................................
2. Cables desgastados, pelados? ....................................
3. Tubos o canaletas expuestas? ....................................
4. Tubos o canaletas rotas? .............................................
El Establecimiento de Salud tiene sus instalaciones

elctricas conectadas a pozo tierra?
S ..................................................1
No .......................................................2
El Establecimiento de Salud tiene tableros protegidos

para el control de la electricidad?
S ..................................................1
No .......................................................2
El Establecimiento de Salud cuenta con un generador

elctrico que cubra la demanda en caso de emergencias?
S ...................... 1
El abastecimiento de agua del Establecimiento de Salud

procede de la red pblica (agua potable)?
S ..................................................1
No .................... 2
No operativo ......................3
No .......................................................2
El Establecimiento de Salud cuenta con tanque de agua?

S ...................... 1
No .................... 2
No operativo ......................3
D. ORGANIZACIN DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD FRENTE A DESASTRES

1.
2.
El Establecimiento de Salud cuenta con un comit o

grupo de trabajo para desastres formalmente
establecido?
(De circular el cdigo 1, verificar)
S ..................................................1
El Establecimiento de Salud cuenta con un rea fsica

permanente para centro de operaciones de emergencia en
casos de desastres?
S ..................................................1

3.
No .......................................................2
No .................................................2
PASE A 4
El centro de operaciones de emergencia para desastres

del Establecimiento de Salud cuenta con:
Equipo de radio transmisor receptor? . 1
Radio de corto alcance? ........................ .2

Celular? ................................................. .3
4.
El Establecimiento de Salud cuenta con un directorio

telefnico actualizado y disponible para casos de
desastres?
Otro? _______________ 4
(Especifique)
NINGUNO .......................5
S ..................................................1
No .......................................................2
S ..................................................1
No .......................................................2
S ..................................................1
No .......................................................2

5.
El Establecimiento de Salud cuenta con el Plan para

casos de desastres del 2015?
6.
En los ltimos 6 meses de..a El

Establecimiento de Salud ha organizado y realizado
ejercicios de simulacin o simulacros de sismo, incendio
e inundaciones?
42
Observaciones
43
Observaciones
El Jefe del Establecimiento de Salud deja constancia que toda la informacin registrada
en este cuestionario ha sido recopilada por el Evaluador Externo responsable de la
Encuesta a Establecimientos de Salud con Funciones Obsttricas y Neonatales 2015,
dando conformidad a la misma.
44
____________________________________
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Cuestionario FONB ENESA.01 2015

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ENCUESTA A ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

CON FUNCIONES OBSTTRICAS Y NEONATALES - 2015

Decreto Legislativo N 604 Ley de Organizacin de Funciones del INEI.

I. LOCALIZACIN DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

11. COORDENADAS DEL PUNTO GPS

12. Direccin del Establecimiento de Salud: (Seleccione slo un cdigo)

II. IDENTIFICACIN DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

Centro de Salud........ 2 Hospital .......... 3 (Seleccione slo un cdigo)

5. El Establecimiento de Salud es centro base de:

Micro Red? ...............2

NO ES CENTRO BASE ... 3

6. Categora del Establecimiento de Salud: (Segn reciente evaluacin)

III. ENTREVISTA Y SUPERVISIN

Supervisor / Coordinador Departamental

(*) CDIGO DE RESULTADO

IV. FUNCIONARIOS DE LA ENCUESTA

V. DATOS GENERALES DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

Cules son los nombres y apellidos del Jefe del

Mdico general ............................ 1

Cul es su condicin laboral?

Cunto tiempo de servicios tiene laborando en este

Cunto tiempo de servicios tiene laborando como Jefe

B. DE LOS APLICATIVOS INFORMTICOS

El Establecimiento de Salud, en el primer semestre del

Cul fue la capacidad

(Verificar el ingreso de datos, revisando la informacin del

En qu lugar realiz el ingreso de datos en el

Establecimiento de Salud ............. 1

(Seleccione slo un cdigo, verificar)

Micro Red ..................................... 2

Cul fue la razn por la que no ingreso informacin en

No tiene energa elctrica ............. 1

El Establecimiento de Salud, Cuenta con el aplicativo

(Verificar que exista informacin para el ao 2014 en el

VI. CAPACIDAD RESOLUTIVA PARA FUNCIONES OBSTTRICAS Y NEONATALES

Nombre y apellido del Informante del rea:

El Establecimiento de Salud tiene el personal siguiente:

Mdicos Generales, Gneco obstetras, Internistas, Pediatras o

Mdicos Generales, Gneco obstetras, Internistas, Pediatras o

Obstetras para atencin de gestantes o purperas, disponibles

Obstetras para la consulta externa de gestantes, purperas y

Enfermeras/os para atenciones neonatales, disponibles las 24

Personal de Laboratorio disponibles las 24 horas?

Tcnicas/os en enfermera para el apoyo en la atencin

Personal de Farmacia disponibles las 24 horas?

Nombre y apellido del Informante del servicio:

(Verificar el lugar donde funcionan estos servicios)

Farmacia central? ................................................................

Farmacia en emergencia? ...................................................

Farmacia del seguro integral (SIS)? ....................................

Botiqun en emergencia? .....................................................

Botiqun en sala de partos? .................................................

Botiqun en rea de atencin inmediata del recin nacido?

Consultorio externo de planificacin familiar? ....................

En la farmacia est programado el personal siguiente:

La farmacia, Con qu frecuencia brinda este

La atencin en la farmacia, se realiza:

Qumico/a farmacutico? ..........................

Tcnico/a en farmacia? ............................

Auxiliar en farmacia? ................................

De lunes a viernes ..................................4

4 veces por semana ................................5

De lunes a sbado ...................... 3

Slo en el turno maana? .......... 1