ANTIBIOTICOS

Ciprofloxacino:
Ciprofloxacino o ciprofloxacina es un antibitico del grupo de las
fluoroquinolonas con efectos bactericidas. Su modo de accin consiste en
paralizar la replicacin bacterial del ADN al unirse con una enzima llamada ADN
girasa, que queda bloqueada.
Es activo frente a un amplio espectro de grmenes gram-negativos aerobios,
incluyendo patgenos entricos, Pesudomonas y Serratia marcescens, aunque
ya han empezado a aparecer cepas de Pseudomonas y Serratia resistentes.
Igualmente es activo frente a grmenes gram-positivos, aunque tambin se
han detectado resistencias en algunas cepas de Staphyloccocus aureus y
pneumococos. No es activo frente a grmenes anaerobios. Se utiliza
ocasionalmente, en combinacin con otros antibacterianos, en el tratamiento
de las infecciones por micobacterias.
Farmacocintica: El ciprofloxacino se administra por va oral e intravenosa.
Despus de una dosis oral, se absorbe rpidamente en el tracto digestivo,
experimentando un mnimo metabolismo de primer paso. Cuando el frmaco se
administra con la comida, se retrasan las concentraciones mximas, pero la absorcin
global no queda afectada. Despus de una dosis oral de 500 mg, las concentraciones
plasmticas son de 1.6-2.9 g/ml. Despus de una dosis intravenosa de 400 mg, las
concentraciones son de 4.6 g/ml. Las concentraciones plasmticas se mantienen
durante 12 horas por encima de las concentraciones mnimas inhibitorias para la
mayora de las bacterias.
El ciprofloxacino se distribuye ampliamente por todo el organismo, siendo mnima su
unin a las protenas del plasma. La penetracin en el lquido cefalorraqudeo es
mnima cuando las meninges no estn inflamadas. Se alcanzan concentraciones
superiores a las plasmticas en la bilis, los pulmones, los riones, el hgado, la vejiga,
el tero, el tejido prosttico, el endometrio, las trompas de Falopio y los ovarios. El
50% de la dosis oral de ciprofloxacino es excretada por va renal como frmaco sin
alterar. En los pacientes con la funcin renal la normal la semi-vida de eliminacin es
de 3-5 horas, pero puede aumentar a 12 horas en sujetos con insuficiencia renal. La
excrecin fecal alcanza el 20-40% de la dosis.

Metronidazol:
Es un nitroimidazol con propiedades antibacterianas y antiprotozoarias, que se
utiliza para tratar las infecciones producidas por Trichomonas vaginalis,
amebiasis y giardiasis. Tambin es uno de los frmacos ms eficaces frente a
las bacterias anaerobias y, en combinacin con otros antibiticos, se utiliza
para erradicar el Helycobacter pylori.

Se utiliza adems para el tratamiento de la enfermedad de Crohn y la diarrea

asociada a los tratamientos antibiticos
Farmacocintica: Se puede administrar por va oral e intravenosa,
tpicamente y por va intravaginal. Cuando se administra tpicamente, slo se
absorbe en una mnima cantidad, siendo las concentraciones plasmticas unas
100 veces menores a las obtenidas despus de la administracin por va oral
de 250 mg
Se distribuye ampliamente en la mayor parte de los tejidos y fluidos corporales
incluyendo el hueso, la bilis, la saliva y los lquidos pleurales, peritoneales,
vaginales y seminales. Tambin cruza la barrera hematoenceflica
(produciendo niveles significativos en el LCR), la barrera placentaria y se
excreta por la leche.
Una importante parte de metaboliza en el hgado y la mayor parte se elimina
por la orina (60 a 80%). La semivida es aproximadamente 8 horas.

Cefotaxima (Claforn)
La cefotaxima es la primera cefalosporina de tercera generacin y, al igual que
otros antibiticos de este mismo grupo, es ms activa y tiene un espectro de
actividad ms amplio que las cefalosporinas de primera y segunda generacin.
Aunque es menos activa frente a los grmenes gram-positivos que las
cefalosporinas de la primera generacin, la cefotaxima es activa frente a
algunas cepas de estafilococos resistentes a la meticilina. La cefotaxima no es
activa frente a las Pseudomonas.
Clnicamente, la cefotaxima se administra por va parenteral y su utiliza en el
tratamiento de las infecciones entricas debidas a gram-negativos, meningitis,
bacteremias graves y neumona.
Mecanismo de accin; igual que otros antibiticos beta-lactmicos, la
cefotaxima es bactericida. Inhibe el tercer y ltimo paso de la sntesis de la
pared bacteriana, unindose especficamente a unas protenas denominadas
PBPs (del ingls "penicillin-binding proteins") protenas presentes en todas las
clulas bacterianas, aunque la afinidad hacia las mismas vara de una especie
bacteriana a otra. De esta forma, la capacidad de la cefotaxima hacia un
determinado microorganismo depende de su capacidad para llegar y fijarse a
las PBPs. Una vez fijado el antibitico a estas protenas, la sntesis de la pared
bacteriana queda interrumpida y la bacteria experimenta la una autolisis. La
lisis de la bacteria se lleva a cabo gracias a determinadas enzimas (las
autolisinas).

Los siguientes microorganismos son considerados susceptibles a la cefotaxima

in vitro: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus
pyogenes (estreptococos del grupo A beta-hemoltico), Streptococcus
agalactiae (estreptococos del grupo B); Streptococcus pneumoniae, Citrobacter
sp ., Enterobacter sp;. Escherichia coli, Haemophilus influenzae (betalactamasa negativo), Haemophilus influenzae (beta-lactamasa positivo),
Haemophilus parainfluenzae, Klebsiella sp. (incluyendo Klebsiella pneumoniae),
Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Proteus mirabilis, Proteus
vulgaris, inconstans Proteus, Morganella morganii, Providencia stuartii; rettgeri
Providencia, Serratia sp;. Acinetobacter sp;. Salmonella sp;. Shigella sp;.
Yersinia
enterocolitica;
Moraxella
catarrhalis,
Eikenella
corrodens,
Propionibacterium sp,. Bacteroides sp;. Clostridium sp. (No por C. difficile),
Peptococcus sp;. Peptostreptococcus sp;. Fusobacterium sp;. Eubacterium sp; y
Borrelia burgdorferi
Farmacocintica: la cefotaxima se administra por va parenteral ya que se
absorbe en el tracto gastrointestinal. Los niveles sricos mximos de
cefotaxima ocurren en los primerps 30 minutos despus de una dosis
intramuscular. Aproximadamente el 13 -38% del frmaco circulante se
encuentra unido a las protenas del plasma.
La cefotaxima se distribuye en la mayora de los tejidos y fluidos corporales,
incluyendo la vescula biliar, hgado, rin, hueso, tero, ovarios, esputo, bilis y
lquidos peritoneal, pleural y sinovial. Penetra en las meninges inflamadas y
alcanza niveles teraputicos en el lquido cefalorraqudeo. Tambin atraviesa la
barrera placentaria.
La cefotaxima se metaboliza a desacetilcefotaxima, un metabolito activo que
muestra un 10% de la actividad antibacteriana de antibitico de partida. La
cefotaxima y sus metabolitos se excretan en la orina principalmente a travs
de la secrecin tubular. Un pequeo porcentaje se excreta en la leche materna.
En pacientes con funcin renal normal, las semi-vidas de eliminacin de la
cefotaxima y desacetilcefotaxime son 1-1,5 horas y horas 1.5-2,
respectivamente. La semi-vida de eliminacin aumenta a un mximo de 11,5
horas para la cefotaxima y a 56 horas para la desacetilcefotaxima en pacientes
con enfermedad renal en etapa terminal. Las dosis deben ajustarse en
consecuencia. La cefotaxima y sus metabolitos se eliminan por hemodilisis.
La cefotaxima debe utilizarse con precaucin en pacientes con
hipersensibilidad a la penicilina. Debido a la similitud estructural entre
cefotaxima y penicilina puede ocurrir una reactividad cruzada. Las penicilinas
pueden causar una variedad de reacciones de hipersensibilidad que van desde
erupciones cutneas leves hasta anafilaxia fatal. Los pacientes que han sufrido

reacciones graves de hipersensibilidad a la penicilina no deben ser tratados

con cefotaxima. La incidencia de reactividad cruzada es de aproximadamente
3-7% en pacientes con una historia documentada de alergia a la penicilina.
Cefazolina
La cefazolina es una cefalosporina inyectable de primera generacin que
muestra una mayor actividad hacia las bacterias gram-positivas que otras
cefalosporinas de la misma familia. Aunque su actividad frente a las bacterias
gram-negativas es limitada, la cefazolina ocasiona unos niveles plasmticos de
antibiticos mayores que los de otras cefalosporinas de primera generacin y
una semi-vida ms prolongada.
Mecanismo de accin: igual que otros antibiticos beta-lactmicos, la
cefazolina es bactericida. Inhibe el tercer y ltimo paso de la sntesis de la
pared bacteriana, unindose especficamente a unas protenas denominadas
PBPs protenas presentes en todas las clulas bacterianas, aunque la afinidad
hacia las mismas vara de una especie bacteriana a otra. De esta forma, la
capacidad de la cefazolina hacia un determinado microorganismo depende de
su capacidad para llegar y fijarse a las PBPs. Una vez fijado el antibitico a
estas protenas, la sntesis de la pared bacteriana queda interrumpida y la
bacteria experimenta la una autolisis. La lisis de la bacteria se lleva a cabo
gracias a las autolisinas. Como regla general, las cefalosporinas de primera
generacin son ms activas frente a los grmenes gram-positivos que las
cefalosporinas de segunda y tercera generacin, pero tienen poca actividad
sobre los grmenes gram-negativos. Entre los grmenes gram-positivos
cubiertos por la cefazolina se encuentran los estafilococos (productores o no de
penicilinasa) y los estreptococos (excepto los enterococos). Entre los gramnegativos sensibles a la cefazolina se incluyen los E. coli, las Klebsiellas y los
Proteus mirabilis
Farmacocintica: La cefazolina se administra por va parenteral. Los mximos
niveles plasmticos se alcanzan entre la 1 y 2 horas despus de la inyeccin
intramuscular. Aproximadamente el 75-85% de la cefazolina circulante est
unida a las protenas del plasma. La cefazolina se distribuye ampliamente en la
mayora de rganos y tejidos, en particular en la vescula biliar, hgado, bilis,
miocardio, esputo,y en los lquidos sinovial, pleural y pericardaco. La
cefazolina no atraviesa la barrera hematoenceflica pero si la placentaria. A
diferencia de otras cefalosporinas, la cefazolina no se metaboliza en el hgado
excretndose en su mayora en la orina sin alterar. El 60% de la dosis
administrada se excreta en la orina de 6 horas, recuperndose hasta el 80% en
las primeras 24 horas. Una pequea cantidad se excreta en la leche materna.
La semi-vida de eliminacin es de 1 a 2 horas en los pacientes con la funcin
renal normal, aumentando de forma significativa a medida que se reduce el

aclaramiento de creatinina. En los pacientes con enfermedad renal terminal, la

semi-vida de eliminacin puede llegar a las 12-50 horas. La cefazolina es
eliminada por hemodilisis
Ceftriaxona (Acantex)
La ceftriaxona es una cefalosporina de tercera generacin para uso parenteral
que muestra una actividad significativa frente a grmenes gram-negativos
serios. La ceftriaxona penetra a travs de la barrera hematoenceflica, lo que
la hace til en el tratamiento de la meningitis. Aunque su actividad frente a los
organismos gram-positivos es menor que la de las cefalosporinas de primera
generacin, es un antibitico efectivo frente a cepas de estreptococos y S.
aureus sensibles a la meticilina. El espectro de actividad de la ceftriaxona es
similar al de la cefotaxima y ceftizoxima. Ninguna de estas cefalosporinas es
eficaz frente a las Pseudomonas aeruginosa. De todas las cefalosporinas, la
ceftriaxona es la que tiene una mayor semi-vida plasmtica, permitiendo la
administracin de una sola dosis al da.
Mecanismo de accin: La ceftriaxona, como todos los antibiticos betalactmicos es bactericida, inhibiendo la sntesis de la pared bacteriana al unirse
especficamente a unas protenas llamadas "protenas ligandos de la penicilina
(PBPs)" que se localizan en dicha pared. Estas protenas son diferentes para
cada especie bacteriana, por lo que la actividad de cada uno de los
antibiticos -lactmicos depende de la capacidad de estos para acceder y
unirse a dichas protenas. En todos los casos, una vez que el antibitico se ha
unido a las PBPs estas pierden su capacidad funcional, con lo que la bacteria
pierde su capacidad para formar la pared, siendo el resultado final la lisis de la
bacteria. Esta lisis se debe a las autolisinas bacterianas cuya actividad es, al
parecer exaltada por los cefalosporinas de segunda y tercera generacin, que
son capaces de interferir con un inhibidor de las autolisinas. La presencia de un
grupo aminotiazolilacetilo y de una cadena lateral en la posicin 7 de un grupo
metoximino aumenta la actividad antibacteriana de la ceftriaxona, en particular
frente a las enterobacterias. Aunque no todas, muchas cepas de Pseudomonas
aeruginosa son sensibles a la ceftriaxona. Otras cepas susceptibles son las
Enterobacter,
Citrobacter, Morganella,
Providencia,
Moraxella(Branhamella) catarrhalis, y N. meningitidis. Es particularmente
intensa la actividad antimicrobiana de la ceftriaxona frente a las
Enterobacterias (E. coli, Klebsiella, Proteus, y Serratia) y frente a las H.
influenzae y N. gonorrhoeae siendo considerada como el frmaco de eleccin
en el tratamiento de las infecciones gonoccicas. Aunque la ceftriaxona es
activa frente a la mayor parte de las bacterias gram-positivas incluyendo las
cepas de estafilococos productoras de penicilinasa, las cefalosporinas de
primera generacin suelen ser ms activas

Farmacocintica: La ceftriaxona se administra parenteralmente debido a que

no se absorbe por va digestiva. Despus de una dosis intramuscular, las
mximas concentraciones sricas tienen lugar entre 1 y 4 horas. La unin del
antibitico a las protenas del plasma es del orden del 58 a 96%. La ceftriaxona
se distribuye ampliamente en la mayor parte de los rganos, tejidos y fluidos,
incluyendo la vescula biliar, el hgado, los riones, los huesos, tero, ovarios,
esputo, bilis y los fluidos pleural y sinovial. La duracin de las concentraciones
plasmticas eficaces es considerable: as, por ejemplo, despus de la dosis
intramuscular de 50 mg/kg se obtienen en el odo medio concentraciones de 35
a 20 g/ml que se mantienen hasta 48 horas.
La ceftriaxona atraviesa sin dificultad las meninges inflamadas alcanzando
niveles teraputicos en el LCR. Igualmente, este antibitico atraviesa la barrera
placentaria.
Aproximadamente el 35-65% del frmaco se elimina en la orina, principalmente
por filtracin glomerular. El resto, se elimina a travs de la bilis, por va fecal.
Una pequea cantidad de la ceftriaxona es metabolizada en los intestinos
ocasionando un metabolito inactivo antes de ser eliminada. En los pacientes
con la funcin renal normal, la semi-vida de eliminacin es de 5.5 a 11 horas
aumentando hasta las 12-18 horas en los pacientes con enfermedad renal
terminal. Sin embargo, debido a la eliminacin biliar relativamente extensa, no
son necesarios reajustes de las dosis en estos pacientes.
Vancomicina
La vancomicina es un antibitico glicopeptdico para uso parenteral. Es eficaz
solo contra bacterias gram-positivas. La vancomicina se absorbe bastante mal
por va oral aunque ocasionalmente, se utiliza para tratar infecciones del tracto
digestivo como la colitis seudomembranosa debida al Clostridium difficile.
Aunque la vancomicina se ha utilizado clnicamente desde 1956, se sigue
manteniendo como antibitico de reserva para utilizar solo en aquellos casos
en que se han producido resistencias a otros antibiticos o cuando los
pacientes son alrgicos a los antibiticos b-lactmicos.
Mecanismo de accin: La vancomicina es bactericida y parece ejercer sus
efectos unindose los precursores de la pared celular de las bacterias,
impidiendo la sntesis de estas. El punto de fijacin es diferente del de las
penicilinas. El resultado final es una alteracin de la permeabilidad de la pared
celular de la bacteria incompatible con la vida. Adems, la vancomicina inhibe
la sntesis del RNA bacteriano, siendo quizs este mecanismo dual el
responsable de que la resistencia a la vancomicina sea muy poco frecuente, si
bien se han detectado algunas cepas de estreptococo D que lo son. Los
organismos gram-negativos no son sensibles a la vancomicina, probablemente
debido que las porinas que forman los canales en la pared bacteriana son

demasiado pequeas como para dejar pasar las molculas de gran tamao de
vancomicina. Los grmenes sensibles son destrudos por concentraciones de
vancomicina de 1-5 g/ml, incluso los que son productores de penicilinasa y
meticilina-resistentes. La mayor parte de las cepas de Staphylococcus
aureus y S. epidermidis son susceptibles a la vancomicina, al igual que los
estreptococcos
(incluyendo
los
enterococos),
los Corynebacterium,
y Clostridium. La vancomicina es particularmente til en las infecciones
producidas por estafilococos resistentes a las penicilinas y en las infecciones
por grmenes gram-positivos en los pacientes alrgicos a las penicilinas.
Se consiguen efectos sinrgicos bactericidas frente a los Streptococcus
faecalis y grmenes resistentes a la meticilina cuando la vancomicina se asocia
a antibiticos aminoglucsidos, si bien esto aumenta la posible toxicidad. La
vancominacina no cruza la barrera hematoenceflica, y por tanto, no puede ser
utilizada en los pacientes con meningitis.
Farmacocintica: En general, la vancomicina se administra solo por va
intravenosa, aunque la administracin oral es importante para tratar algunas
infecciones del tracto digestivo como la colitis seudomembranosa. La absorcin
oral de la vancomicina es demasiado pequea como para que el frmaco
alcance en el plasma unos niveles suficientes para ser bactericida. Sin
embargo, con el tiempo, los pacientes con colitis tratados con vancomicina
muestran niveles detectables del antibitico despus de su administracin oral,
en particular si est presente una insuficiencia renal.
Despus de la infusin intravenosa de 1000 mg de vancomicina en una hora,
se obtienen unas concentraciones mximas de unos 60 g/ml, que descienden
a 20 g/ml dos horas despus de finalizada la infusin. La vancomicina se
distribuye por la mayor parte de los tejidos corporales incluyendo el fludo
pericardaco, pleural, asctico y sinovial. El volumen de distribucin es
aproximadamente de 0.62-0.8 L/kg. La vancomicina difunde muy poco al
sistema nervioso central a menos que las meninges estn inflamadas.
La vancomicina se une en un 55% a las protenas de plasma en los pacientes
con una funcin renal normal. En los pacientes con infecciones, esta unin es
algo menor (33-40%) dependiendo del grado de disfuncin renal y del grado de
hipoalbuminemia. En los pacientes con la funcin renal normal, la semi-vida de
la vancomicina en el plasma es de unas 4-6 horas. Esta semi-vida aumenta en
los ancianos y en los pacientes con insuficiencia renal pudiendo alcanzar hasta
las 146 horas. En los prematuros, el aclaramiento de la vancomicina disminuye
a medida que la vida postconcepcional es menor. En todos estos casos, las
dosis de vancomicina se deben espaciar.
La vancomicina no se metaboliza. Se excreta por filtracin glomerular,
recuperndose en la orina de 24 horas el 80% de la dosis administrada y una

pequea cantidad en las heces. Cuando se administra por via oral, debido a la
muy baja biodisponibilidad de este antibitico, la mayor parte se elimina en las
heces.
Imipenem
El imipenem es un antibitico beta-lactmico derivado de la tienamicina y es el
primer miembro de la familia de los antibiticos carbapenem. La cilastatina se
agrega como un inhibidor de la deshidropeptidasa-1, una enzima que se
encuentra en el tbulo renal y que metaboliza el imipenem. Sin la cilastatina,
imipenem se metaboliza rpidamente y causa efectos txicos en el tbulo
proximal. La cilastatina por s misma no tiene actividad antibacteriana.
El imipenem posee varias caractersticas que lo convierten en un antibitico
muy efectivo, incluyendo la penetracin ms eficiente a travs de la pared
celular bacteriana, la resistencia a las enzimas bacterianas, y la afinidad por
todas las PBPs (Protenas de unin a las Penicilinas) bacterianas. El imipenem
tiene un espectro ms amplio de actividad que la mayor parte de otros
antibiticos beta-lactmicos.
Clnicamente, la combinacin de imipenem-cilastatina se usa para tratar
infecciones graves o resistentes, especialmente aquellas que son de origen
nosocomial.
Mecanismo de accin: El imipenem es principalmente bactericida. Inhibe la
tercera y ltima etapa de la sntesis de la pared celular bacteriana mediante la
unin a determinadas protenas de unin de las penicilinas (PBPs) que se
encuentran dentro de la pared celular bacteriana. El imipenem se une a todos
los subtipos de PBP, pero tiene mayor afinidad por PBP-2 y 1B PBP. En las PBP3, donde se unen las cefalosporinas, el imipenem tiene una actividad mnima.
La actividad antimicrobiana de imipenem es un resultado de la unin a PBP-1A,
1B-PBP, y PBP 2. La PBP-2 es responsable de mantener la forma de varilla
(bacilo). La unin de imipenem a PBP-2 hace que las bacterias formen
esferoplastos o clulas ellipsoidales sin la formacin de filamentos. La unin a
PBP-1, que es responsable de la formacin de la pared celular, hace que estas
clulas experimente una lisis rpidamente, lisis que est mediada por enzimas
autolticas bacterianas de la pared celular (es decir, autolisinas). El imipenem
tambin tiene una mayor capacidad de penetrar la membrana externa de
bacterias gram-negativas que otros antibiticos beta-lactmicos.
El imipenem es activo frente una amplia variedad de organismos. Los
organismos gram-positivas sensibles a imipenem incluyen Enterococcus
faecalis, el grupo A, C, G y estreptococos, Streptococcus pneumoniae, el grupo
D enterococos, as como los estafilococos productores o no de penicilinasa, y la
Listeria monocytogenes. La actividad frente a cepas de estafilococos
resistentes a meticilina es variable. Los grmenes gram-negativos sensibles al

imipenem incluyen N. meningitidis, N. gonorrea, H. influenzae, M. catarrhalis

Branhamella, Acinetobacter, Aeromonas hydrophila, Campylobacter jejuni,
Pasteurella multocida, y la mayora Enterobactericeae (E. coli, Klebsiella,
Citrobacter, Eneterobacter, Morganella, Proteus, Providencia, Serratia,
Salmonella, Shigella y Yersinia). El imipenem tiene una estabilidad excepcional
contra las beta-lactamasas. Es muy activo contra Enterobacterias que son
resistentes a cefalosporinas de tercera generacin. Adems, el imipenem
exhibe una buena actividad frente a Pseudomonas aeruginosa, similar a la de
ceftazidima. El espectro anaerbico del imipenem incluye Bacteriodes
fragilis, Clostridium perfringens, Clostridium tetani, y Peptococcus y especies
de Peptostreptococcus.
La permeabilidad del imipenem, su alta afinidad por PBP-2, y estabilidad frente
a beta-lactamasas hacen que sea una excelente alternativa en el tratamiento
de infecciones bacterianas que son resistentes a otros antibiticos.
Cilastatina es un inhibidor reversible y competitivo de la deshidropeptidasa-1
(DHP-1), una enzima que se encuentra las clulas tubulares proximales de los
riones, que rompe imipenem a metabolitos inactivos. Al inhibir esta enzima,
cilastatina impide el metabolismo de imipenem. Adems, cilastatina inhibe
competitivamente la secrecin tubular activa del antibitico. Ambas acciones
resultan en el aumento de las concentraciones urinarias de imipenem.
Cilastatina no tiene actividad antimicrobiana, ni interfiere con las acciones de
imipenem.
Farmacocintica: El imipenem-cilastatina se administra por va intravenosa o
intramuscular. Los niveles plasmticos mximos de imipenem ocurren en los 20
minutos despus de una dosis IV. En adultos, las concentraciones mximas en
plasma de imipenem oscilan entre intervalo 14 a 24 mg / ml para la dosis de
250 mg, 21-58 g / ml para la dosis de 500 mg, y 41-83 g / ml para la dosis del
1000 mg de dosis. Con estas dosis, las concentraciones plasmticas se
mantienen por encima de 1 mg / ml durante 4-6 horas.
Aproximadamente el 20% de imipenem y 40% de cilastatina se encuentran
unidos a las protenas del plasma. El imipenem se distribuye en la mayora de
los tejidos y fluidos corporales, incluyendo las vlvulas cardacas, huesos,
tero, ovario, intestinos, saliva, esputo, bilis, as como en los fluidos peritoneal,
pleural, y exudados de heridas. El imipenem alcanza niveles bajos en el LCR,
no estando indicado en el tratamiento de la meningitis.
Tanto el imipenem como la cilastatina atraviesan la placenta. La cilastatina se
metaboliza en los riones a N-acetilcilastatina, que tambin es un inhibidor de
la DHP-1. Cuando se coadministra con cilastatina, hasta el 70% de una dosis de
imipenem se excreta en 10 horas inalterada en la orina mediante secrecin
tubular y filtracin glomerular. El resto se elimina principalmente a travs de la

inactivacin metablica por mecanismos no renales. Un pequeo porcentaje se

excreta en la leche materna.
No se observa ninguna acumulacin de imipenem o cilastatina en el plasma o
suero con dosis administradas cada 6 horas en pacientes con funcin renal
normal. Las semi-vidas de eliminacin del imipenem y de la cilastatina son de
60 minutos en pacientes con funcin renal normal. La semi-vida de eliminacin
se incrementa hasta 3.5-5 horas para imipenem y 16 horas para la cilastatina
en pacientes con enfermedad renal en etapa terminal. Las dosis deben
ajustarse en consecuencia. Imipenem se elimina por hemodilisis.
Ertapenem
El ertapenem es un antibitico 1--metil carbapenmico sinttico diseado
para administracin parenteral. Posee unas propiedades que lo diferencian de
otros carbapenmicos, como la falta de necesidad de un inhibidor de la
deshidropeptidasa y una vida media muy prolongada, lo que le hace ms
adecuado para el tratamiento emprico de las infecciones graves su
administracin en una sola dosis diaria.
Mecanismo de accin: El ertapenem penetra rpidamente a travs de la
pared bacteriana e inhibe su sntesis debido a su unin a las protenas
bacterianas de unin a las penicilinas PBP 1a, 1b, 2, 3, 4 y 5, sobre todo a las
PBP 2 y 3. El ertapenem tiene una afinidad por la PBP 2 unas 30 a 40 veces
mayor que la cefepima y la ceftriaxona, y comparable a la del imipenem,
mientras que su afinidad por la PBP 3 es similar a la de estos tres antibiticos.
No hay una filamentacin previa como ocurre con las cefalosporinas de tercera
generacin, lo que minimiza la liberacin de endotoxinas por ser menor el
aumento de la biomasa antes de la lisis. Todo esto se traduce en una accin
bactericida rpida y una escasa liberacin de las endotoxinas de las bacterias
gramnegativas. Este efecto bactericida se ve potenciado por la activacin de
autolisinas endgenas.
El ertapenem es activo frente a un gran nmero de grmenes incluyendo cepas
productoras de penicilinasa. Suelen ser sensibles los Streptococcus agalactiae,
Streptococcus pneumoniae sensible a la penicilina,Streptococcus pyogenes,
Escherichia coli (incluyendo cepas productoras de betalactamasas de amplio
espectro), Haemophilus
influenzae (incluyendo
cepas
productoras
de
betalactamasas), Haemophilus parainfluenzae, Klebsiella spp , Moraxella
catarrhalis, Proteus spp, Citrobacter spp, Serratia spp, Enterobacter spp,
Morganella
morganii,
Bacteroides
fragilis y
otros
del
gnero
Bacteroides, Clostridium(excepto C. difficile), Eubacterium, Peptostreptococcus,
Porphyromonas asaccharolytica, Prevotella spp, yFusobacteriumspp.
Farmacocintica: Al final de una infusin intravenosa de 1 g en 30 minutos, el
ertapenem, se une en un 92% a 95% a las protenas plasmticas. Esta unin es

principalmente con la albmina, pero probablemente tambin con otras

protenas.
La farmacocintica del ertapenem es lineal en el intervalo de 0,5 a 2 g. Un 80%
del aclaramiento plasmtico es por va renal, la mitad del antibitico sin alterar
y la otra mitad en forma inactiva, y un 10% es eliminado por las heces.
El ertapenem no se acumula tras mltiples dosis nicas diarias. No hay
diferencias en la farmacocintica ni la farmacodinmica entre hombres y
mujeres
La concentracin del ertapenem en el lquido intersticial es buena, alcanza los
24 mg/l a las 4 horas de una dosis intravenosa nica de 1 g durante 3 das, y
se mantiene >20 mg/l durante 12 horas (56). Estas concentraciones superan
los 4 mg/l durante todo el intervalo de la dosis, concentracin a la cual el 90%
de
los
patgenos
son
eliminados.
Las concentraciones en la leche materna se determinaron en un ensayo con
mujeres que sufran infeccin plvica, y se estableci en 0,38 mg/l antes de las
24
horas
de
la
ltima
dosis.
La hemodilisis aclara aproximadamente el 30% de la dosis. Segn estos
datos, la dosis recomendada en la insuficiencia renal leve o moderada no debe
variar (1 g/da), pero hay que reducirla a 0,5 g/da en la grave y en la terminal.
Si la administracin se realiza seis horas antes de la hemodilisis, se debe dar
una dosis suplementaria de 150 mg posdilisis.
En la insuficiencia heptica no es necesario ajustar las dosis porque no se
esperan alteraciones farmacocinticas debido al poco metabolismo heptico
del ertapenem.

FARMACOS TROMBOLITICOS
Los frmacos trombolticos son sustancias que tienen por objetivo potenciar el
proceso fisiolgico de la fibrinlisis con el objetivo de recanalizar un vaso
obstruido por un trombo, sea ste arterial o venoso. En general son activadores

directos o indirectos del plasmingeno, que estimulan su conversin en

plasmina

ANTICOAGULANTES
Los anticoagulantes son compuestos con capacidad de inhibir la fase
plasmtica de la coagulacin. Se distinguen 2 formas de obtener este efecto
final:
Mediante la inactivacin de la trombina (factor IIa) en el plasma sanguneo a
travs de inhibidores directos de la trombina y heparinas
Mediante la inhibicin de la sntesis heptica de algunos factores de la
coagulacin (anticoagulantes orales)
Heparina
Las heparinas son una familia de polisacridos cuya estructura qumica se
compone de una secuencia de unidades de D-glucosamina sulfatada y cido Dglucurnico, unidos por enlaces glucosdicos
Los grupos sulfato estn unidos sobre todo a los grupos amino, originando
enlaces tipo sulfamnico, que confieren un carcter cido con carga altamente
negativa, lo cual posibilita su unin con molculas de carcter bsico, como la
protamina, la hexadimetrina, entre otras.

El cido sulfamnico y los residuos sulfato son los responsables de la actividad

anticoagulante de las heparinas. Se distinguen 3 grandes tipos de heparinas:

1. Heparinas no fraccionadas (HNF) o clsicas

2. Heparinas de bajo peso molecular (HBPM): Las ms utilizadas son
dalteparina
(fragmin),
nadroparina,
tedelparina,
logiparina,
enoxaparina, tinzaparina y bemiparina
3. Los pentasacridos son compuestos sintticos formados por la mnima
fraccin de HNF que se activa para ejercer su mecanismo de accin. Se
dispone de 2 compuestos: fondaparinux e idraparinux
Mecanismo de accin
El mecanismo de accin de las heparinas consiste en su unin con la
antitrombina III (AT-III), acelerando la unin de esta protena con algunos
factores de la coagulacin. La trombina (factor IIa) y el factor Xa son los ms
directamente afectados por la AT-III. La interaccin de las heparinas con la ATIII requiere una unin directa entre ambas molculas, pero existe una
diferencia estructural que condiciona la inhibicin de la trombina o del factor
Xa.
Para inhibir con eficacia la trombina, es necesaria la unin de la heparina con la
AT-III y con la propia trombina, mientras que la inhibicin del factor Xa slo
requiere una interaccin de la heparina con la AT-III.
La inhibicin de la trombina y del factor Xa conlleva un efecto farmacolgico
anticoagulante y una consecuencia global antitrombtica
La inhibicin especfica del factor Xa mantiene el poder antitrombtico, pero
disminuye el poder anticoagulante.
Actualmente se acepta que la potencia anticoagulante est inherentemente
unida a las complicaciones hemorrgicas de las heparinas y el poder
antitrombticos a sus efectos teraputicos.
Acciones farmacolgicas
Son comunes a todas las heparinas, pero existen diferencias cuantitativas
entre ellas
Accin anticoagulante: Deriva de la inactivacin de la trombina, por lo
que no se pone en marcha la va comn de la coagulacin
El orden de potencia de los compuestos heparnicos est en relacin
directa con su PM y sera el siguiente: HNF>HBPM>pentasacridos
Accin antitrombtica: Se relaciona con la inhibicin del factor Xa,
respetando el IIa, por lo que va en proporcin inversa a su PM

 Este efecto es mucho ms marcado con la HBPM y los pentasacridos

sintticos que con la HNF
El control clnico del efecto anticoagulante de las heparinas se efecta con la
prueba del tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA), que se alarga 22,5 veces, con respecto a los valores controles, tras la administracin de HNF
Las HBPM y el pentasacrido presentan una muy buena relacin dosis-efecto,
por lo que no es necesario su control de laboratorio
Las heparinas no se absorben tras su administracin oral, razn por la cual la
va intravenosa para la heparina sdica y la subcutnea para las formas
clcicas son las vas de administracin de eleccin. Las HBPM pueden
administrarse por cualquiera de las 2 vas.
Reacciones adversas
Hemorragia, complicacin ms frecuente de las HNF y se debe a su
accin antitrombina
Trombocitopenia, provocada por la activacin de las plaquetas causada
por las HNF que origina un desgaste de los trombocitos circulantes
Osteoporosis que se relaciona con una mayor resorcin sea, debido a
un estmulo de la colagenasa, dependiente ms de la dosis que de la
duracin del tratamiento
Necrosis drmica, es infrecuente y se relaciona con una reaccin
antgeno-anticuerpo en el sitio de inyeccin, asociada a la acumulacin
de plaquetas activadas
Inhibicin de la produccin de aldosterona, ocurre slo con dosis muy
altas y origina hiperpotasemia
Indicaciones teraputicas
Prevencin de las trombosis venosas profundas
Tratamiento de la trombosis venosa profunda con o sin embolia
pulmonar
Profilaxis de TVP y/o embolia pulmonar no quirrgica
Profilaxis de accidentes coronarios agudos sin elevacin del segmento ST
Tras tromblisis en un infarto agudo, en dilisis, CID

Anticoagulantes orales
Los anticoagulantes orales o antivitamina K son sustancias relacionadas
qumicamente con la vitamina K. Se administran por va oral y cuya accin
anticoagulante se explica por una competicin con el mecanismo de activacin
heptica de los factores II, VII, IX y X por la vitamina K. Poseen una estructura
qumica similar a la de la vitamina K.
En la prctica clnica se utilizan 2 frmacos:
1. Acenocumarol (Neo-sintrom), utilizado en los pases no anglosajones
2. Warfarina sdica (Coumadin) utilizados en pases anglosajones
Mecanismo de accin
Los anticoagulantes orales actan inhibiendo el efecto heptico de la vitamina
K. La vitamina K es inactiva como tal, por lo que, tras su administracin pasa
por el hgado y se transforma en vitamina K hidroquinona (KH) mediante la
participacin de una vitamina K-reductasa.
Los anticoagulantes orales inhiben las enzimas epxido-reductasa y vitamina K
reductasa. El ritmo de inhibicin no es el mismo para los 4 factores :
Tras la administracin del frmaco, durante 24 horas no se aprecia
inhibicin alguna en el plasma
A los 2 das disminuye el factor VII
A los 3 das disminuye el factor II
A los 4 das disminuye el factor X y a los 5 das el factor IX
De esta forma, la inhibicin completa de todos los factores se aprecia
aproximadamente a la semana de iniciar el tratamiento, por lo que no debe
controlarse su efectividad antes de este perodo. La prueba que se utiliza para
regular el efecto de los anticoagulantes orales es el tiempo de protrombina.
Los valores ptimos de anticoagulacin deben ser un 10-15% de los valores
controles. Debido al uso de tromboplastina tisular para la realizacin de esta
prueba, se produce gran variabilidad segn el tipo de reactivo utilizado. Por ello
existe un cociente normalizado internacional (INR, en ingls international
normalized ratio) sobre el cual deben realizarse todas las pruebas. El valor
ptimo debe ser 1,5-4,5 veces el estndar, segn las indicaciones.

Farmacocintica
Todos los anticoagulantes orales se administran por esta va y presentan una
absorcin intestinal casi completa. La velocidad de absorcin es variable: se
alcanzan niveles plasmticos mximos a las 3 horas con acenocumarol y a las
3-6 horas con warfarina.
En sangre, el 97% de la concentracin plasmtica de ambos anticoagulantes
orales se encuentra unido a protenas plasmticas, principalmente albmina.
Atraviesan la barrera placentaria y pasan a la leche materna y en menor
medida, la barrera hematoenceflica.
Los anticoagulantes orales se biotransforman en el hgado y forman derivados
hidroxilados sin actividad anticoagulante, que se eliminan por la orina. La
semivida de los anticoagulantes orales es de 24 horas para el acenocumarol y
de 44 horas para la warfarina.
Reacciones adversas
Son muy frecuentes debido, fundamentalmente,
interacciones que presentan. La hemorragia, es la
produce ms a menudo debido a la gran cantidad
posibles. Es habitual la aparicin de hemorragia
dientes, hematomas tras golpes ligeros, etc

a la gran cantidad de
reaccin adversa que se
de interacciones que son
gingival al cepillarse los

El hecho ms grave es que, en personas con una vlvula cardaca protsica, un

valor de INR de 5 puede originar una hemorragia cerebral mortal, por lo que el
control de laboratorio debe ser frecuente y exhaustivo.
Pueden presentarse, con menor frecuencia, hipersensibilidad, necrosis drmica,
diarreas o alopecias.
Es importante tener en cuenta la contraindicacin de la warfarina sdica
durante el embarazo puesto que es teratognica.
Factores que potencian el efecto anticoagulante
En casos de obstruccin biliar, sndromes de malabsorcin, etc, se dificulta la
absorcin intestinal de vitamina K, por lo que los anticoagulantes se
encuentran con menos agonistas. La administracin de antibiticos no
absorbibles barre la flora saprofita intestinal, por lo que disminuye el aporte de
vitamina K.
Frmacos que producen colestasis y otros tipos de hepatopatas lesionan el
sustrato de sntesis de los factores de coagulacin, por lo que los
anticoagulantes presentan un mayor efecto

El mayor grado de interaccin, lo tienen con otros frmacos en la unin a

protenas plasmticas como ocurre con los AINE (aspirina, indometacina, etc),
los que potencian de manera peligrosa su efecto anticoagulante
Factores que disminuyen el efecto anticoagulante
Una dieta rica en verduras verdes (espinacas, alcachofas) aporta mucha
vitamina K, contrarrestando el efecto de los anticoagulantes orales.
Los hipnticos y otros inductores enzimticos hepticos aceleran
biotransformacin de los anticoagulantes, por lo que disminuyen su efecto.

la

Frmacos utilizados en forma crnica en la prevencin de la trombosis

Inhibidores de la sntesis de tromboxano A
El prostanoide TXA es un potente agregante plaquetario y vasoconstrictor, por
lo tanto los frmacos que inhiben su sntesis producirn un evidente efecto
antiplaquetario.
Los inhibidores de la COX son los ms utilizados, como el cido acetilsaliclico y
el trifusal (derivado del AAS).
Plavix (Clopidogreel) es un profrmaco que inhibe la agregacin plaquetaria
inhibiendo la unin del ADP a su receptor plaquetario y la activacin
subsiguiente del complejo GPIIb-IIIa mediada por ADP.
Indicaciones teraputicas
Los antiagregantes plaquetarios tienen una indicacin comn: la prevencin de
los accidentes trombticos en el sector arterial. No se utilizan para tratar un
cuadro trombtico, sino para prevenirlo.

ANTIHIPERTENSIVOS CARDIOVASCULARES
Enalapril
Antihipertensivo. Inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA).
Es un derivado de los aminocidos L-alanina y L-prolina. Se absorbe en forma
rpida y luego se hidroliza a enalaprilato, inhibidor de la enzima de conversin
de angiotensina de accin prolongada.
Indicaciones.

En todos los grados de hipertensin esencial y en la hipertensin vasculorrenal.

Puede emplearse como indicacin inicial o asociado con otros agentes
antihipertensivos, sobre todo diurticos.
Slo debe administrarse por va oral. La dosis usual diaria vara de 10 a 40mg
en todas las indicaciones. Se puede administrar 1 o 2 veces al da. La dosis
mxima es de 80mg/da. Cuando existiere insuficiencia renal, insuficiencia
cardaca congestiva o el paciente estuviere recibiendo tratamiento con
diurticos se deber empezar con una dosis inicial ms baja. Hipertensin
arterial esencial: dosis inicial: 5mg/da. La dosis de mantenimiento es de 20mg
una vez al da, ajustndola segn las necesidades de cada paciente. En
mayores de 65 aos, dosis inicial: 2,5mg. Hipertensin vasculorrenal: dosis
inicial de 2,5 a 5mg, para realizar un ajuste posterior segn el cuadro clnico
del paciente. Quienes estn en tratamiento con diurticos deben suspenderlo 2
o 3 das antes de comenzar con enalapril; de no ser posible, la dosis inicial
debe ser baja (2,5 a 5mg) para determinar el efecto sobre la tensin arterial.
Insuficiencia cardaca congestiva: dosis inicial de 2,5 a 5mg y bajo estricto
control mdico. Dosis usual de mantenimiento: 10 a 20mg diarios en dosis
nicas o divididas. Durante el tratamiento debe controlarse la presin arterial y
la tensin renal.
Reacciones adversas.
En general son leves y transitorias. Las ms comunes son sensacin de
inestabilidad y cefaleas. En raras ocasiones fatiga y astenia, hipotensin
ortosttica, sncope, nuseas, calambres musculares y erupcin cutnea.
Pueden incrementarse los valores sricos de urea y creatinina, en general
cuando se administra con diurticos. En algunos pacientes se describi ligera
disminucin de la hemoglobina, hematcrito, plaquetas y leucocitos, y
aumento de las enzimas hepticas.
Propranolol
El propranolol es el frmaco prototipo de los antagonista beta-adrenrgicos. Es
un bloqueante competitivo no especfico de los receptores beta, sin actividad
simpaticomimtica intrnseca. Aunque el propranolol tiene propiedades
estabilizadoras de la membrana, estos efectos son clnicamente irrelevantes a
menos que se administren dosis muy elevadas.

Mecanismo de accin: igual que ocurre con otros antagonistas betaadrenrgicos, el propranolol compite con los neurotransmisores adrenrgicos
con estructura de catecolamines en el lugar de unin a los receptores del
simptico. De esta forma bloquea la neuroestimulacin simptica en el
msculo liso vascular y en el corazn, donde abundan estos receptores. La
consecuencia de este bloqueo es una reduccin de la frecuencia cardiaca tanto
en reposo como durante el ejercicio, as como una disminucin de la presin
arterial tanto sistlica como diastlica. Por este motivo, el propranolol puede
producir una hipotensin ortosttica
La reduccin del gasto cardaco producida por el bloqueo beta-1 es, a menudo
contrarrestada por un moderado aumento de la resistencia perifrica vascular
que incluso puede ser aumentada por el bloqueo de los receptores beta-2. Por
este motivo, la reduccin de la presin arterial diastlica producida por los
bloqueantes beta inespecficos es menor que la producida por los bloqueantes
selectivos beta-1. Adicionalmente, el bloqueo de los receptores beta-2 puede
antagonizar la relajacin de los msculos bronquiales, llegando a provocar un
broncoespasmo
La utilidad del propranolol en el tratamiento de la hipertensin se deben a una
serie de efectos: un efecto inotrpico negativo que reduce el gasto cardaco
tanto en reposo como durante el ejercicio; un efecto cronotrpico negativo que
reduce la frecuencia cardiaca; la supresin de la secrecin de la renina por los
riones y la reduccin de la salida de neurotransmisores simpticos del sistema
nervioso central. Esto indica que el propranolol acta sobre la presin arterial
mediante mltiples mecanismos.
Las acciones farmacolgicas del propranolol tambin pueden ser tiles en el
tratamiento de la angina estable. Por sus efectos cronotrpicos negativos, se
reduce la demanda de oxgeno por parte del miocardio, aumentando la
resistencia al ejercicio y reduciendo la frecuencia de las crisis anginosas y de
los requerimientos de nitratos. Tambin se ha sealado que el propranolol
mejorara el suministro de oxgeno a los tejidos al disminuir la afinidad de la
hemoglobina hacia el oxgeno y que interferira con el flujo de iones calcio que
participan en la agregacin plaquetaria,
El propranolol (y otros beta-bloqueantes no selectivos) reducen la presin en la
vena porta y el flujo de sangre de la circulacin colateral portosistmica y de la
regin esplnica. Por este motivo, el propranolol se ha utilizado para tratar la
hipertensin portal y para prevenir el sangrado de las vrices esofgicas.
El propranolol bloquea los receptores beta localizados en la superficie de las
clulas yuxtaglomerulares, lo que reduce la secrecin de renina, la cual, a su
vez afecta al sistema renina-angiotensina-aldosterona, con la correspondiente
disminucin de la presin arterial. Como los niveles de renina se encuentran

elevados en las crisis de escleroderma renal, el propranolol ha sido utilizado

para tratar la disminucin de la funcin renal en los pacientes con esta
condicin.
El propranolol es utilizado en el tratamiento de la prevencin de los ataques de
migraa, explicndose esta accin a travs de diversos mecanismos: la
inhibicin de la secrecin de renina interfiere con la lipolisis producida por las
catecolaminas. A su vez, el descenso de la lipolisis interfiere con la sntesis de
cido araquidnico y en consecuencia en la produccin de prostaglandinas
inductoras de las migraas. La reduccin de la sntesis de prostaglandinas
explica tambin la inhibicin de la adhesin de las plaquetas inducida por
catecolaminas
Farmacocintica: El propranolol se administra por va oral o intravenosa.
Despus de la administracin de un comprimido de la formulacin normal de
propranolol, la dosis se absorbe casi por completo alcanzndose las
concentraciones mximas en 60-90 minutos. La presencia de alimentos puede
retrasar la absorcin del propranolol pero no la cantidad total absorbida.
Despus de una formulacin de liberacin sostenida, la biodisponibilidad
disminuye, y la absorcin se retrasa, alcanzndose el pico de concentraciones
plasmticas a las 6 horas. Despus de una dosis intravenosa, los efectos
farmacolgicos se manifiestan de inmediato y se mantienen durante 2 a 4
horas.
El propranolol es un frmaco muy lipfilo y, en consecuencia, se distribuye
ampliamente por todo el cuerpo. Atraviesa fcilmente la placenta y la barrera
hematoenceflica y se excreta en la leche materna. El frmaco se une
notablemente a las protenas del plasma, siendo superior al 90% su unin a la
albmina. No es eliminado significativamente por hemodilisis.
El propranolol experimenta un extenso metabolismo heptico de primer paso,
siendo dependiente del flujo de sangre en el hgado. Antes de alcanzar la
circulacin sistmica, el frmaco satura puntos de anclaje inespecficos del
hgado. El principal metabolito del propranolol, el 4-hidroxipropranolol es
farmacolgicamente equipotente al frmaco inicial, pero su eliminacin es
mucho ms rpida, especialmente al comienzo de un tratamiento oral. Por va
intravenosa o despus de un tratamiento crnico, este metabolito es producido
en menor cantidad. En conjunto se conocen al menos 8 metabolitos del
propranolol, existiendo importantes diferencias entre grupos tnicos en lo que
se refiere al comportamiento metablico de este frmaco, lo que puede
explicar la diferencia observada en la eficacia en algunas ocasiones.
El propranolol se elimina principalmente por va renal, sobre todo en forma de
metabolitos. Slo del 1 al 4% de la dosis del frmaco sin alterar se recupera en
las heces. La semi-vida de eliminacin del propranolol oscila entre 2 y 6 horas,

aumentando durante las administraciones crnicas, debido probablemente a

un efecto de saturacin heptica y/o a una reduccin del aclaramiento renal.
En los pacientes con extensa disfuncin renal, la reduccin de la excrecin
urinaria queda compensada por un aumento de la eliminacin fecal.
Atenolol
El atenolol es un agente beta-bloqueante con efectos predominantes sobre los
receptores beta-1. No posee propiedades estabilizantes de la membrana ni
actividad intrnseca simpatomimtica (agonista parcial). El mecanismo del
efecto antihipertensivo no es bien conocido: entre los varios factores
implicados destaca su capacidad para antagonizar la taquicardia inducida por
las catecolaminas en los receptores cardacos, reduciendo el gasto cardaco; la
inhibicin de la secrecin de la renina y la inhibicin de los centros
vasomotores. El mecanismo del efecto antianginoso tampoco es bien conocido.
Un factor importante puede ser la reduccin del consumo de oxgeno al
bloquear el aumento de la frecuencia cardaca inducida por las catecolaminas,
la presin arterial sistlica y la velocidad y fuerza de la contraccin del
miocardio.
Farmacocintica: Aproximadamente el 50% de una dosis oral de atenolol se
absorbe por el tracto gastrointestinal, siendo el resto eliminado sin alterar por
las heces. Entre el 6 y el 16% del atenolol se une a las protenas plasmticas.
Las mximas concentraciones plasmticas se alcanzan entre las 2 a 4 horas.
Las concentraciones mximas de atenolol en plasma son aproximadamente de
300 a 700 ng/mL despus de 50 y 100 mg, respectivamente. La semi-vida
plasmtica es de unas 6 a 7 horas. El atenolol es distribuye extensamente a los
tejidos extravasculares, pero slo una pequea fraccin pasa al sistema
nervioso central. Aproximadamente el 10% del atenolol es metabolizado. El 3%
del material recuperado en la orina es el metabolito hidroxilado que tiene un
10% de la actividad farmacolgica del atenolol. Aproximadamente el 47-53%
de la dosis se recupera en 72 horas.
El atenolol est indicado en el tratamiento de la hipertensin arterial esencial,
de la angina de pecho y del infarto agudo de miocardio.

Isorbide
El isosorbide dinitrato es un nitrato orgnico de una duracin media-larga que
se utiliza en el tratamiento y la prevencin de la angina pectoris. Tambin se ha

utilizado en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva en particular

asociado a la hidralazina (un vasodilator arteriolar) y en el tratamiento de los
espasmos esofgicos.
Mecanismo de accin: Igual que otros nitritos y nitratos orgnicos el
isosorbide dinitrato es convertido de xido ntrico (NO) un radical libre que
tambin se forma endgenamente en las clulas endoteliales vasculares,
constituyendo el factor de crecimiendo derivado del endotelio (EDGF). El NO
produce una relajacin de los msculos lisos vasculares activando la guanilato
ciclasa, una enzima clave en la sntesis del cGMP (3',5'-guanosina monofosfato
cclico). Este es un segundo mensajero que activa toda una serie de
fosforilizaciones (a su vez catalizadas por protena kinasas) que finalizan en la
desfosforilizacin de la cadena ligera de miosina de la fibra muscular lisa, con
la subsiguiente liberacin de iones de calcio. Como el estado contrctil de los
msculos lisos se debe a las cadenas ligeras de miosina fosforiladas, su
desfosforilizacin ocasiona la liberacin de calcio, relajando las clulas
musculares lisas y produciendo vasodilatacin de todos los vasos, incluyendo
las arterias coronarias. Los nitratos relajan el lecho venoso perifrico,
reduciendo el retorno venoso y, por tanto, la precarga. Adems, los nitratos
reducen tanto la impedancia como la presin de llenado venoso, lo cual a su
vez, reduce la tensin de la pared del ventrculo izquierdo. De esta manera, los
nitratos aumentan la capacitancia venosa y reducen las resistencias
arteriolares perifricas, reduciendo la precarga y la postcarga, lo que a su vez
implica una reduccin de la demanda de oxgeno. Aunque en los pacientes con
corazones normales, los nitratos aumentan el flujo coronario por su efecto
vasodilatador, en los pacientes con isquemia los nitratos no aumentan el flujo
coronario total sino que redistribuyen la sangre por las reas isqumicas.
Los nitratos ocasionan una taquicardia refleja y un aumento de la contractilidad
del miocardio que normalmente tendran que aumentar la demanda de
oxgeno. Sin embargo, los efectos sobre la tensin de la pared del ventrculo
izquierdo y sobre el gasto cardaco hacen que el balance neto sea una
reduccin de la demanda de oxgeno con la subsiguiente reduccin del dolor
isqumico en la angina.
El isosorbide dinitrato relaja todo tipo de msculo liso, incluyendo los msculos
bronquiales, biliares, gastrointestinales, uretrales y uterinos, siendo un
antagonista funcional de la acetilcolina, norepinefrina e histamina. Cuando se
admninistra en dosis elevadas, el isosorbide dinitrato produce importantes
reducciones de la presin arterial que pueden llegar a provocar incluso un
sncope en los sujetos en los que esta cada no es compensada por una
taquicardia refleja. Aunque las dosis usuales no suelen producir estos efectos,
el paciente debe estar sentado o acostado durante e inmediatamente despus
de la administracin de isosorbide.

Farmacocintica: Despus de una dosis oral, el isosorbide dinitrato se

absorbe muy rpidamente por el tracto digestivo pero experimenta una
extensa metabolizacin heptica de primer paso con lo que su biodisponibildad
es slo del 22%. La absorcin sublingual evita esta metabolizacin de primer
paso, aumentando entonces la biodisponibilidad al 55%. Las formulaciones de
liberacin sostenida aumentan hasta un 75% la biodisponibilidad del frmaco.
Los comprimidos masticables o sublinguales de isosorbide producen unos
efectos cardiovasculares en 2-5 minutos, mientras que las formas orales
convencionales muestran sus efectos a los 15 - 40 minutos. Por su parte, las
formulaciones de accin sostenida muestran sus primeros efectos a los 30
minutos. La duracin de los efectos es de 1-2 horas despus de la
administracin sublingual, de 4-6 horas despus de las formulaciones
convencionales y de hasta 14 horas despus de las formulaciones de liberacin
sostenida.
El isosorbide dinitrato se distribuye ampliamente por todo el organismo y es
metabolizado primero a isosorbide-5-mononitrato o isosorbide-2-monitrato,
ambos farmacolgicamente activos. El isosorbide dinitrato es metabolizado por
completo y eliminado en la orina, en la que practicamente no se detecta el
frmaco de partida.
Captopril
El captopril es el primero de los frmacos inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina. Se utiliza en el tratamiento de la hipertensin.
Mecanismo de accin: Los efectos beneficiosos del captopril en la
hipertensin y la insuficiencia cardaca parecen resultar fundamentalmente de
la supresin del sistema renina-angiotensina-aldosterona, produciendo una
reduccin de las concentraciones sricas de angiotensina II y aldosterona. Sin
embargo no existe una correlacin consistente entre los niveles de renina y la
respuesta al frmaco. La reduccin de angiotensina II produce una disminucin
de la secrecin de aldosterona, y, por ello, se pueden producir pequeos
incrementos de potasio srico, junto con prdidas de sodio y fluidos.
Como la ECA es idntica a la bradiquininasa, captopril puede interferir con la
degradacin de la bradiquinina incrementando las concentraciones de
bradiquinina y prostaglandina E2, pudiendo explicar la falta de correlacin
entre los niveles de renina y la respuesta al frmaco. Las reducciones de
presin sangunea son habitualmente mximas a los 60-90 minutos de la
administracin oral de una dosis nica de captopril. La duracin del efecto es
dosis-dependiente. La reduccin de la presin sangunea puede ser progresiva,
pudiendo necesitar varias semanas de tratamiento para alcanzar el efecto
teraputico mximo.

Los efectos de reduccin de la presin sangunea de captopril y de los

diurticos tiazdicos son aditivos. El descenso de tensin arterial es el mismo
en posicin supina que en decbito. El ortostatismo y la taquicardia son poco
frecuentes, pero pueden aparecer en sujetos con deplecin de volumen. La
supresin brusca del tratamiento no se asocia con una subida rpida de tensin
arterial.
En pacientes con insuficiencia cardaca se han demostrado disminuciones
significativas de la resistencias perifricas (vasculares sistmicas) y de la
tensin arterial (postcarga), reduccin de la presin pulmonar capilar de
enclavamiento (precarga) y de la resistencia vascular pulmonar, aumento del
volumen minuto, y un incremento del tiempo de tolerancia al ejercicio. Estos
efectos hemodinmicos y clnicos se presentan tras la primera dosis y parecen
persistir durante todo el tratamiento.
Los efectos cardioprotectores del captopril observados en diversos subgrupos,
establecidos por edad, sexo, localizacin del infarto, o fraccin de eyeccin
estuvieron en consonancia con los detectados en la poblacin completa. El
captopril mejor la supervivencia y la evolucin clnica an asociado a otros
tratamientos administrados tras el infarto de miocardio como trombolticos,
beta-bloqueantes y cido acetilsaliclico. Los mecanismos potenciales por los
que captopril mejora la supervivencia y la evolucin clnica tras un infarto de
miocardio incluyen: disminucin de la dilatacin ventricular izquierda
progresiva y del deterioro de la funcin ventricular izquierda e inhibicin de la
activacin neurohumoral. Los efectos protectores de la funcin renal en
pacientes en tratamiento con captopril, son aditivos a los beneficios que
pueden derivar de la reduccin de la presin arterial. En pacientes con diabetes
mellitus y microalbuminuria, captopril reduce la tasa de excrecin de albmina
y atena la disminucin de la tasa de filtracin glomerular durante dos aos de
tratamiento.
Farmacocintica: El captopril se absorbe rpidamente del tracto
gastrointestinal alcanzndose el pico de niveles plasmticos aproximadamente
en una hora. La absorcin mnima es del 75% por trmino medio. La presencia
de alimentos en el tracto gastrointestinal reduce la absorcin en un 30-40%:
por tanto, captopril debe administrarse una hora antes de la ingesta.
Aproximadamente el 25-30% del frmaco circula unido a las protenas
plasmticas. La vida media aparente de eliminacin sangunea es
probablemente inferior a 3 horas.
Ms del 95% de la dosis absorbida se elimina por orina; del 40 al 50% como
frmaco inalterado y el resto como metabolitos (dmeros de captopril por

formacin de puentes disulfuro y captopril y cistena conjugados mediante una

unin disulfuro).
La insuficiencia renal puede originar acumulacin del frmaco. Los estudios en
animales demuestran que el captopril no atraviesa la barrera hematoenceflica
en cantidades significativas.
Toxicidad: Los efectos txicos relevantes y relacionados con el frmaco
incluyen: alteracin de la hematopoyesis, toxicidad renal, erosin/ulceracin
gstrica y alteraciones de los vasos sanguneos retinianos.
Amiodarona
La amiodarona es un anti-arrtmico de la clase III utilizado en el tratamiento de
las arritmias ventriculares graves, aunque en los ltimos aos tambin se viene
utilizando el tratamiento de arritmias auriculo y ventriculares tanto a nivel
ambulatorio como a nivel hospitalario. Inicialmente comercializada como
antianginosa, pronto se descubrieron sus propiedades antiarrtmicas.
Actualmente la amiodarona es considerada como frmaco de primera eleccin
en el tratamiento de la fibrilacin auricular y el mantenimiento del ritmo
sinusal. Se utiliza frecuentemente para suprimir arritmias en pacientes con un
desfibrilador implantable y tambin se considera como frmaco de primera
eleccin por delante de la lidocana para el tratamiento de la fibrilacin
taquicrdica ventricular. Los resultados del estudio clnico han mostrado que el
uso hospitalario de la amiodarona es eficaz en los pacientes con paro cardaco
subsiguiente a una fibrilacin auricular. Adems, las directrices de la American
Heart Association del 2000 para la ciruga con by-pass coronario, listan la
amiodarona como una opcin de tratamiento junto con otros terapias de
primera lnea (como los -bloqueantes o el sulfato magnsico) para prevenir la
fibrilacin auricular que se presenta a veces despus de la ciruga. Aunque la
amiodarona tiene muchos efectos secundarios, su uso no ha sido asociado a
proarritmias como es el caso de otros anti-arrtmicos.
Mecanismo de accin: La amiodarona es al mismo tiempo un anti-arrtmico
de amplio espectro y un potente vasodilatador. Aunque su mecanismo de
accin no est totalmente dilucidado, la amiodarona pertenece a la clase III de
anti-arrtmicos segn la clasificacin de Vaughn-Williams. La amiodarona acta
directamente sobre el miocardio retardando la repolarizacin y aumentando la
duracin del potencial de accin. El retraso de la repolarizacin se debe a una
inhibicin de los flujos de potasio que tienen lugar las fases 2 y 3 del potencial
de accin, lo que se traduce en un aumento del perodo refractario efectivo en
todos los tejidos cardacos (aurcula, ventrculos, nodo A-V, sistema de HisPurkinje,etc.). La amiodarona ejerce sus efectos antifibrilatorios sin alterar el
potencial de membrana cardiaca. Sin embargo, la amiodarona posee unos

ciertos efectos similares a los anti-arrtmicos de clase I y II: la amiodarona es

un dbil bloqueante de las corrientes de sodio (como los agentes de la clase I)
y tambin deprime directamente el automatismo en los nodos SA y AV,
retardando la conduccin en el sistema de His-Purkinje.
Adems, la amiodarona inhibe de forma no-competitiva los receptores a y b y
posee propiedades vagolticas y bloqueantes del calcio. El frmaco relaja tanto
el msculo liso vascular como el msculo cardaco, reduciendo las resistencias
coronarias y perifricas, la presin del ventrculo izquierdo al final de la distole
y la presin sistlica, reduciendo por tanto la postcarga.
Durante la administracin i.v. de amiodarona se ha observado un aumento de
flujo coronario, debido probablemente a la relajacin de las arterias coronarias,
a la reduccin de la contractilidad del miocardio y de la presin del ventrculo
izquierdo al final de la distole. Todos estos efectos hemodinmicos se
traducen en una disminucin en el consumo de oxgeno lo que explica los
efectos beneficiosos de la amiodarona en la angina.
El mecanismo de la disfuncin tiroidea producida por la terapia con amiodarona
estriba en la produccin de anticuerpos antitiroideos estimulada por la
amiodarona o a un efecto citotxico del frmaco sobre los folculos tiroideos.
Dado que un 33% del peso de la amiodarona est constitudo por yodo, la dosis
de mantenimiento de 200 a 600 mg/da ocasiona un ingreso neto de yodo
orgnico de 75-225 mg. Teniendo en cuenta que los requerimientos del
organismo en yodo son bajos en mg/da, la terapia con amiodarona ocasiona
un aumento masivo de yodo. La amiodarona reduce la desiodinacin de la
tiroxina a triyodotironina al inhibir la iodotirona-5'-desiodinasa. Como resultado
de esta inhibicin, aumentan las concentraciones sricas de tiroxina mientras
se reducen las concentraciones de triyodotironina. Aunque la TSH tambin
aumenta inicialmente, a los tres meses de tratamiento, su valor retorna a la
normalidad
Farmacocintica: La amiodarona se administra por va oral e intravenosa.
Despus de la administracin oral, el frmaco se absorbe lenta e
incompletamente en el tracto digestivo, siendo su biodisponibilidad absoluta
del 20 al 86%. Parte del producto se metaboliza en el lumen y la mucosa
intestinales y mediante una metabolizacin de primer paso en el hgado.
Despus de una dosis oral de 400 mg, las concentraciones mximas se
obtienen entre las 3 y 7 horas. El estado de equilibrio se obtiene tan solo
despus de dosis repetidas durante 1 a 5 meses a menos que se utilicen de
entrada dosis ms altas. Se considera que las concentraciones plasmticas de
amiodarona que tienen un efecto teraputico se encuentran entre 1-2.5 g/ml,
si bien no se ha establecido con exactitud una relacin entre niveles
plasmticos y efectos teraputicos.

La amiodarona se distribuye ampliamente en el tejido adiposo, hgado,

miocardio, pulmones, riones, tiroides, piel y tejido pancretico,
concentrndose en la bilis, la saliva y el semen. El volumen de distribucin
alcanza los 70 l/kg. La distribucin del frmaco en el tejido adiposo explica su
larga semi-vida de eliminacin, as como la persistencia de efectos secundarios
una vez suspendido el tratamiento
La amiodarona es extensamente metabolizada por el hgado y el principal
metabolito, tambin activo, la N-desetilamiodarona (DEA) se encuentra en el
plasma en concentraciones que oscilan entre 0.5-2 veces las del frmaco sin
alterar. Tanto la amiodarona como su metabolito activo se concentran en la
leche materna, y ambos se unen extensamente a las protenas del plasma
(<99%), sobre todo a la albmina.
La amiodarona y la DEA se eliminan bifsicamente sobre todo a travs del
hgado con una semi-vida de eliminacin de 10 das en la primera fase,
mientras que la fase terminal de eliminacin oscila entre los 27 y 103 das, con
un valor medio de unos 53 das. La eliminacin urinaria es mnima por lo que
no es necesario un reajuste de dosis en los pacientes con insuficiencia renal.
Atorvastatina
La atorvastatina es un inhibidor selectivo y competitivo de la HMG-CoA
reductasa, la enzima limitante responsable de la conversin del 3-hidroxi-3metil-glutaril-coenzima A a mevalonato, un precursor de los esteroles,
incluyendo el colesterol. En el hgado se incorporan los triglicridos y el
colesterol a las VLDL y se liberan al plasma para su distribucin en los tejidos
perifricos. Las lipoprotenas de baja densidad (LDL) se forman a partir de las
VLDL y se catabolizan principalmente mediante la elevada afinidad del receptor
para la LDL. La atorvastatina reduce los niveles plasmticos de colesterol y de
las lipoprotenas inhibiendo en el hgado la HMG-CoA reductasa y la sntesis de
colesterol y aumentando en la superficie celular el nmero de receptores
hepticos para la LDL, lo que da lugar a un incremento de la absorcin y el
catabolismo de las LDL. La atorvastatina reduce la produccin de LDL y el
nmero de partculas LDL, y produce un profundo y sostenido aumento en la
actividad de los receptores para la LDL, junto con una modificacin beneficiosa
en la calidad de las LDL circulantes. El frmaco es eficaz en la reduccin del
colesterol-LDL en pacientes con hipercolesterolemia familiar homocigtica, una
poblacin que no responde habitualmente a la medicacin hipolipemiante.
Mecanismo de accin: La inhibicin de la HMG-CoA reductasa reduce las
cantidades de mevalonato y por consiguiente los niveles hepticos de
colesterol. Esto redunda en la regulacin de los receptores a las LDLs y a una
captacin de estas lipoprotenas de la circulacin, La consecuencia final es la
reduccin del colesterol asociado a las LDLs

Farmacocintica: La atorvastatina se absorbe rpidamente tras su

administracin oral; las concentraciones plasmticas mximas se alcanzan al
cabo de 1 a 2 horas. El grado de absorcin aumenta en proporcin con la dosis
de
atorvastatina.
Los
comprimidos
de
atorvastatina
tienen
una
biodisponibilidad del 95 al 99% comparados con la de las soluciones. La
biodisponibilidad absoluta de atorvastatina es de aproximadamente un 12% y
la disponibilidad sistmica de la actividad inhibitoria de la HMG-CoA reductasa
es de aproximadamente un 30%. La baja disponibilidad sistmica se atribuye a
un aclaramiento presistmico en la mucosa gastrointestinal y/o a un
metabolismo heptico de primer paso.
La atorvastatina es metabolizada por el citocromo P-450 3A4 a sus derivados
orto y parahidroxilados y a distintos productos de la betaoxidacin. In vitro, la
inhibicin de la HMG-CoA reductasa por los metabolitos orto y parahidroxilados
es equivalente a la de atorvastatina. Aproximadamente el 70% de la actividad
inhibitoria de la HMG-CoA reductasa circulante se atribuye a los metabolitos
activos.
La atorvastatina se elimina principalmente por la bilis tras el metabolismo
heptico y/o extraheptico. No obstante, el frmaco no parece sufrir una
significativa recirculacin enteroheptica. La semivida de eliminacin
plasmtica de la atorvastatina en el hombre es de aproximadamente 14 horas.
La semivida de la actividad inhibitoria para la HMG-CoA reductasa es de
aproximadamente 20 a 30 horas debido al efecto de los metabolitos activos.
Las concentraciones plasmticas de atorvastatina y sus metabolitos activos
son mayores en los ancianos sanos que en los adultos jvenes. Las
concentraciones de atorvastatina y sus metabolitos activos en mujeres difieren
de las de los hombres. Estas diferencias entre hombres y mujeres no son
clnicamente significativas, ni producen diferencias clnicamente significativas
en los efectos sobre los lpidos.

APARATO RESPIRATORIO
Berodual (BROMURO DE IPATROPIO)
Broncodilatador til para la prevencin y tratamiento de los sntomas de
enfermedades que cursen con obstruccin crnica de la va area con
broncoespasmo reversible como el asma bronquial y, especialmente, la
bronquitis crnica con o sin enfisema pulmonar. Debe considerarse un
tratamiento concomitante antiinflamatorio para pacientes con asma bronquial
y en aquellos pacientes con enfermedad obstructiva crnica que responde a la
administracin
de
esteroides.
Farmacocintica y farmacodinamia: El efecto teraputico de berodual es

producido por un efecto tpico en la va area. Tras ser administrado mediante

inhalacin, se deposita en el tracto respiratorio en un 16% de la dosis, la
porcin remanente es deglutida. Los ingredientes activos (bromuro de
ipratropio y bromhidrato de fenoterol) son absorbidos rpidamente por el tracto
respiratorio, minutos despus de la inhalacin se obtiene el pico en la
concentracin plasmtica. No existe evidencia de que la farmacocintica de
ambos ingredientes en combinacin difiera de la dada por las dos sustancias
por separado. El bromuro de ipratropio tras ser administrado mediante
inhalacin tiene una biodisponibilidad baja (aproximadamente 2%). Seguido de
su administracin intravenosa existe una rpida declinacin bifsica
plasmtica. Su vida media final fue de 1,6 horas. Con una eliminacin total de
su ingrediente activo de 2,3 l/min. Aproximadamente el 40% de la eliminacin
es por va renal (0,9 l/min.) y el 60% restante no es renal (metabolismo
heptico). Los principales metabolitos encontrados en orina tienen una unin
deficiente a los receptores muscarnicos. 46% del ingrediente activo es
excretado por va renal despus de la administracin intravenosa, 4,4%-13,1%
despus de la inhalacin es excretada sin cambios a travs de la orina. Existe
una unin mnima a protenas plasmticas (menor al 20%). El in de ipratropio
no cruza la barrera hematoenceflica; se desconoce si cruza la barrera
placentaria. El bromuro de ipratropio presenta un efecto anticolinrgico y el
bromhidrato de fenoterol un agente beta-adrenrgico. El bromuro de ipratropio
es un compuesto cuaternario de amonio con propiedades anticolinrgicas
(parasimpaticoltico). La broncodilatacin seguida de la inhalacin del bromuro
de ipratropio es en inicio local, con efecto sitio-especfico y no sistmico.
Evidencia preclnica y clnica sugiere que no hay efecto daino del bromuro de
ipratropio en la mucosa de la va area, depuracin mucociliar e intercambio
gaseoso. El bromhidrato de fenoterol es un agente simpaticomimtico directo,
en el rango de dosis teraputicas es estimulante selectivo de los beta 2receptores. La estimulacin de los receptores 1 se da en rangos de
administracin de dosis mayores. La ocupacin de los receptores activa la
adenilatociclasa por medio de la estimulacin de la protena Gs. El incremento
del AMPc activa a la protena cinasa A la cual fosforila protenas blanco de las
clulas del msculo liso. El fenoterol relaja los bronquios y el msculo liso
vascular y protege contra el estmulo broncoconstrictor como los causados por
la histamina, metacolina, aire fro y alergenos (respuesta temprana). Despus
de su administracin se inhibe a los mediadores broncoconstrictores y proinflamatorios de los mastocitosPreviene la broncoconstriccin seguida de la
exposicin a varios estmulos como son el ejercicio, la exposicin al aire fro y
la respuesta temprana resultado de la exposicin a agentes alergenos. El uso
concurrente de estos dos ingredientes activos dilata los bronquios debido a que
afecta diferentes sitios de accin farmacolgicos. Los ingredientes activos se
complementan mutuamente en la accin espasmoltica que ejercen sobre el
msculo liso bronquial y permiten un uso teraputico amplio en el campo de
los desrdenes broncopulmonares asociados con la constriccin del tracto

respiratorio. La accin complementaria es tal, que slo se requiere una muy

baja proporcin del componente -adrenrgico para obtener el efecto deseado,
facilitando la adecuacin de dosis individuales para cada paciente con un
mnimo de reacciones adversas. En pacientes con asma y con EPOC,
BERODUAL ha demostrado ser tan eficaz como una doble dosis de fenoterol sin
ipratropio, pero fue mejor tolerado en estudios de dosis acumulativa.
Contraindicaciones: BERODUAL est contraindicado en pacientes con
hipersensibilidad conocida al fenoterol o a sustancias similares a la atropina de
crisis agua de asma. Est contraindicado en pacientes con cardiomiopata
hipertrfica obstructiva y taquiarritmia.

Salbutamol

AINES
Ketoprofeno
Ketorolaco
Dipirona

ANESTESICOS LOCALES
Tramal
Morfina

CORTICOIDES
Hidrocortisona

PROTECTORES GASTROINTESTINALES
Omeprazol
Ranitidina
Famotidina

DIURETICOS
Furosemida
Metroclopramida
Espironolactona

Peptialina