Historia clnica de ingreso

Nombre:

Alberto

Edad: 84 aos
de nacimiento:
Rut:

fecha
30-03-1932

2.993.435-6

Direccin:

aviador zaartu # 2341 Conchal

Telfono casa:
celular:
Previsin:

22-4361084

Fonasa B

Fecha ingreso hospital:

08 DE AGOSTO DEL 2016

Fecha ingreso medicina:

12 DE AGOSTO DEL 2016

Enfermedad actual:
Motivo de consulta:

compromiso de conciencia.

Anamnesis actual:
Antecedentes mrbidos.
-

cardiopata coronaria 2 Iam previos - 1999 angioplastia

- 2015 trombolizado

- HTA paciente refiere tener presiones normales cuando se controla.

En tratamiento con enalapril.
- Hipotiroidismo diagnostico hace aproximadamente 10 aos en
tratamiento con eutirox.

Antecedentes quirrgicos.
- No refiere.

Hbitos.
- Tabaquismo no refiere
- OH detenido hace 24 aos (consumi desde los 22 aos hasta los 60
aos) peak a los 40 aos
Ingesta alta el fin de semana por 5 aos.
-Actividad fsica se moviliza independientemente refiere que desde
hace 6 meses aproximadamente sufre dolor en tobillos al caminar y
dolor cede al reposo.
- Alimentacin 3 comidas diarias con aproximadamente 2 colaciones
refiere alta ingesta de frutas y verduras, hidratacin en base a t y
jugos. Caf consume 3 veces a la semana.
-Miccional refiere que desde hace 6 meses dificultad en el inicio de la
miccin, chorro dbil y urgencia miccional consulta a urlogo pero sin
tratamiento activo.
- Deposiciones 1 vez al da, de carcter normal.

Medicamentos de uso habitual.

-Alopurinol 100 mg 1 al da.
-Elixine (teofilina) 125 mg 1 comprimido cada 12 horas.
-enalapril 2,5 mg 1 al da.
-eutirox 25 mg 1 al da.
-atorvastatina 40 mg 1 al da.
- ASS 100 mg 1 al da.

Hospitalizaciones previas
- Enero de 1999

Iam angioplastia con stent.

-febrero de 2015 Iam trombolizado.

Antecedentes personales.

- Laborales: tcnico textil hasta dcada del 80 posteriormente trabajo

en estructuras metlicas, jubilo hace 15 aos ltimo trabajo.
-Vivienda: vive junto a su esposa rosa Villalobos de 64 aos con
vivienda solida con todos los servicios bsicos.
- 2 matrimonios
- padre de 8 hijos: 6 en primer matrimonio hijas mayor a 60 aos.
2 en segundo matrimonio hijos menos de 40 aos.
- Ha vivido en distintas ciudades del pas.
- residi en ecuador (quito) en ao 1980 por un ao y medio.

HISTORIA ACTUAL.
- paciente de 84 aos, autovalente con antecedentes de HTM cuyos
datos paciente desconoce, en tratamiento actual con enapril, con
antecedentes de hipotiroidismo hace aproximadamente 10 aos en
tratamiento con levotirocina y de cardiopata coronaria. 2 Iam previos
(ao 1999 y 2015) tratados con angioplastia y con trombolisis
respectivamente.
En estables condiciones generales hasta hace 2 meses desde entonces
refiere mareos de tipo subjetivo, no asociado a compromiso de
conciencia.
El da 08-08-2016 consulta a servicio de urgencia por nuevo cuadro de
nuseas y mareos , que sostiene luego de haber comido y estando en
reposo (sentado) , asociado a compromiso de conciencia de
aproximadamente 2- 3 minutos de duracin, tras lo que se recupera
ad integrum, sus vmitos sin fecalidades, sin relajacin de esfnter ,
paciente refiere caer al suelo ( sobre alfombra) golpendose regin
frente-parietal derecha, familia llama unidad coronaria mvil, donde
se realiza ECG en que se constata bloqueo AV completo con FC de 28
lpm , es trasladado a urgencia del hospital san Jos donde ingresa
hemodinamicamente estable con bic Isoproterenol, con FC de 58 lpm y
en mejor estado general segn referencia de paciente, persistencia
con discreto mareo.
Ingresa a unidad coronaria del hospital san Jos, para manejo,
evoluciona estable hasta que en la madrugada del 09-08-2016,
paciente se auto retira va de administracin de Isoproterenol
llegando a FC 30 lpm, se decide instalacin de marcapasos transitorio
con delirium hiperactivo (descartndole etiologa toxico metablico).
El 10-08-2016 se instala marcapaso definitivo VVI, sin incidentes
evoluciona durante su hospitalizacin en UCO con mejora del sensorio
sin embargo presenta retencin de orina con globo vesical, con
instalacin de sonda Foley por urlogo (tras intento frustro por
patologa prosttica)
Se realiza tac de cerebro, cambios microangepaticos, lesin de
aspecto secuelas lacunar en centro semioral a la derecha, sospecha de
proceso expansivo de IX ventrculo. (Se sugiere complementar con RM
enceflica con nfasis en foco posterior)

Dada evaluacin favorable tanto en lo cardiolgico y neurolgico se

decide traslado a servicio de medicina para continuar evaluacin y
manejo.

ltimos exmenes.
-GSV (12-08):

PH: 7,406
PCO2: 36,5 mm Hg.
PO2: 57 mm Hg.

FACT RENAL (12-08):

BUIN: 23,7 mg/dl

CREAT: 1.08 mg/dl

(N)

(ant. 1,4)
UREO: 50,7 mg/dl
(ant. 261)
GLIC. BASAL (12-08): 113 mg/dl
08)
LEUCOCITOS: 9500 ( )

(ant. 220 mg/dl, 09-

(ant. 13900)

PBAS DE COAG (12-08): (N)

EXAMEN FISICO GENERAL.

- Facie:

No caracterstica.

- Conciencia:

Lucido, orientado T/E y en relacin a su antecedente

personal.

- Glasgow: 15.
- Cubito:

Supino

- Presin arterial:

133/ 83 mm HG

-temperatura axilar:

36*C

EXAMEN FISICO SEGMENTARIO.

- Cabeza:

mvil, simtrico.

-Tiroides:

no palpo.

-Adenopatas:
-Yugulares:

No palpo

Plana a 45*

-Pulsos carotideos:

Presentes.

-Soplos carotideos:

No ausculto.

PAM 97.

CORAZON.
-Ritmo:

Regular en 2T.

- Soplos:

Sin soplos

- Frotes: (-)
- Otros:

Trax mvil. Simtrico, con electricidad conservada, con

apsito en regin de hombro izquierdo por instalacin de marcapaso.

PULMONES.
Murmullo pulmonar presente.
-Ruidos:
-Frotes:

Sin ruido agregado.

(-)

-Signo de derrames: (-)

-Otros:

(-)

ABDOMEN.
-

Blando, depresible, no doloroso, RHA (+), sin cicatrices, sin lesiones.

- Regin genital y perinatal:

- Ulceras por presin:
- Extremidades:
Sana

- Edema:

(-)

Mviles, simtricas, pulsos palpables (con uso de

medios compensan)

- Piel:

Presencia de sonda Foley

(-)

- Signos de tvp: (-)

- Otros:

Neuro: paciente vigil, orientado T/E lenguaje y memoria

conservada, movimientos faciales conservados, mot (+), fuerza y
movimientos conservada.

DIAGNOSTICO DE INGRESO.
1- Trastorno del ritmo o conduccin del impulso
elctrico, BAV completa.
2- Instalacin reciente de marcapaso definitivo VVI.
3- HTA
4- Hipotiroidismo.
5- Observacin hiperplasia prosttica benigna.
6- Antecedentes cardiopata coronaria IAM antigua 2
veces (1999 angioplastia y 2015 trombolizado)

PROBLEMAS Y PLANES.
1- cardiovascular:

Paciente con BAV completa, bradicardico,

evoluciona HDE, sin molestias, sin nuevos episodios de mareos, Fc
estable.

2-

se solicita evaluacin por equipo de cardiologa.

3- Urolgico: paciente con ausencia de patologa prosttico, desde

hace 6 meses al momento con sonda Foley que fue instalada por
equipo de urologa durante hospitalizacin en UCO (no encontramos
nota de urologa en la ficha) solicitamos PSA Y eco renal y venco
prosttico.

4- Neurolgico:

paciente al ingreso de servicio medicina,

orientado, sin compromiso de conciencia, en contexto de delirium
durante hospitalizacin, IC A NEURO por sospecha de proceso
expansivo indicando un tac de cerebro.

IAM
Qu es?
El infarto agudo de miocardio (IAM) es una enfermedad cardiaca
frecuente en la que se produce una muerte (necrosis) de las clulas
del msculo cardaco (miocardio) debido a una falta prolongada de
oxgeno (isquemia).
Junto con la angina de pecho forma parte de lo que se conoce
actualmente como sndrome coronario agudo.
El infarto agudo de miocardio supone la muerte irreversible del tejido
cardiaco y puede acarrear un fallo en la funcin del corazn
(relajacin y contraccin) y la aparicin de arritmias.

Cmo se produce?
El corazn se nutre por una serie de arterias denominadas arterias
coronarias que irrigan el msculo cardiaco y que le permite ejercer su
funcin de bomba cardiaca, contrayndose y relajndose. La
aterosclerosis coronaria es una enfermedad de lenta evolucin en la
que se produce un estrechamiento progresivo de las paredes de las
arterias debido a una acumulacin de lpidos (grasas) y clulas
inflamatorias (linfocitos) formando unas placas.

En el 90% de los casos el IAM se produce por la oclusin de una arteria

coronaria debido a un cogulo que se produce por el desprendimiento
de un trozo de placa de ateroesclerosis. Esta oclusin completa impide
que el oxgeno llegue a esa zona de tejido cardiaco producindose, si
esta falta de oxgeno es prolongada, una muerte (necrosis) de las
clulas cardiacas. Se produce una interrupcin completa del flujo
sanguneo coronario en una zona determinada del tejido cardaco.

Sntomas
El sntoma clave del IAM es la aparicin de dolor en el centro del
pecho. Este dolor se nota como "algo que aprieta o pesa" y que no se
modifica con la postura ni los movimientos musculares. La duracin
mnima de este dolor suele ser de unos 20 minutos. El dolor puede
extenderse al brazo izquierdo y a la mandbula. Pueden aparecer otros
sntomas como nuseas y malestar, dolor en la boca del estmago,
sensacin de falta de aire, sudoracin y mareos. En un pequeo
porcentaje de paciente, especialmente en los diabticos y los
ancianos, los sntomas pueden ser diferentes a los habituales.

Diagnstico
La realizacin de un electrocardiograma es imprescindible en todos
los pacientes que acuden con sntomas sugestivos de infarto agudo de
miocardio. El registro electrocardiogrfico permite conocer el
diagnstico en un alto porcentaje de casos.
Determinacin de marcadores de dao del miocardio: enzimas
cardiacos. Son una serie de sustancias que se eliminan a la sangre
cuando existe lesin del msculo cardiaco (miocardio). Se miden con
un anlisis de sangre a intervalos regulares desde el inicio de los
sntomas y su elevacin en las siguientes horas permite establecer el
diagnstico de infarto de miocardio.
Las pruebas de imagen ayudan a completar el diagnstico e incluyen:
Radiografa de trax para ver el tamao del corazn y si existe lquido
en los pulmones.
Con las imgenes obtenidas por ecocardiografa se puede determinar
la zona de infarto en el corazn, las alteraciones en su funcin y la
existencia de posibles complicaciones.
Imgenes de Perfusin Miocrdica. Esta prueba se utiliza para medir
el tamao del infarto, ya que muestra las zonas del corazn donde no
llega el flujo sanguneo.

La angiografa o cateterismo cardiaco es una prueba que permite

valorar la anatoma de las arterias coronarias y la extensin de la
enfermedad. Se introduce un catter por una vena hasta llegar al
corazn por el cual se inyecta un contraste que permite ver la
circulacin coronaria y el estrechamiento u obstruccin de las arterias

Tratamiento
Los pacientes con sospecha de IAM deben recibir con urgencia
atencin mdica instaurndose el tratamiento de forma precoz. Ante
la aparicin de un dolor en el trax prolongado se debe solicitar ayuda
mdica y se recomienda que el paciente hasta que lo reciba tome una
aspirina y guarde reposo.
El tratamiento tiene como objetivo restablecer el flujo de sangre al
miocardio, disminuir la lesin cardiaca y reducir el riesgo de nueva
aparicin y de las complicaciones.
La revascularizacin coronaria permite restablecer el flujo de sangre a
travs de la arteria y se puede realizar mediante frmacos
(trombolisis) o mediante una angioplastia.
En la trombolisis se administra un frmaco por va endovenosa
(tromboltico) que disuelve el cogulo que obstruye la arteria. Las
complicaciones principales de este tratamiento es la aparicin de
hemorragia en otras zonas, por ejemplo, en el cerebro.
En la angioplastia coronaria se introduce un catter hasta la zona de
la arteria coronaria que presenta un estrechamiento y se dilata con un
pequeo baln. Para mantener la arteria abierta se coloca en su
interior un pequeo dispositivo metlico denominado stent. No
siempre se puede realizar esta tcnica.
El paciente que ha sufrido un infarto debe seguir tambin un
tratamiento farmacolgico que incluye frmacos para combatir el
proceso de isquemia del msculo cardiaco como son los
betabloqueantes, la nitroglicerina o los calcioantagonistas y frmacos
denominados antiagregantes (cido acetilsaliclico y clopidogrel) que
evitan la formacin de cogulos.
Pueden aparecer complicaciones en las siguientes 48 horas como son
arritmias o aparicin de nuevo de la isquemia.
En cualquier paciente con enfermedad coronaria es fundamental el
tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular:
Abandono del tabaco.

Control de la hipertensin y la diabetes. Si es necesario se dar

tratamiento farmacolgico.
Seguir una dieta sana baja en colesterol y grasas. En casos que sea
necesario se tratar con frmacos.
Conseguir un peso corporal ideal si existe sobrepeso.
Establecer un programa de ejercicio fsico adecuado a su capacidad.
Tras sufrir un infarto se han de modificar aquellos hbitos de vida
poco saludables. Se aconseja realizar una actividad fsica adecuada,
incorporacin progresiva a la vida activa y laboral acorde a las
capacidades de cada paciente, reanudar las relaciones sexuales en
funcin de la evolucin de forma progresiva y evitar el estrs.

Prevencin
Las medidas preventivas incluyen evitar los factores de riesgo bien
conocidos: abandono del tabaco, seguir una dieta saludable, realizar
ejercicio fsico, perder peso si existe sobrepeso y control de la presin
arterial, colesterol y diabetes.

MEDICAMENTOS UTILIZADOS POR PACIENTE.

El alopurinol : es usado en el tratamiento de la gota y los altos
niveles de cido rico en el cuerpo causado por ciertos medicamentos
para tratar el cncer y los clculos renales. El alopurinol pertenece a
una clase de medicamentos llamados inhibidores de oxidasa de
xantina. Funciona al reducir la produccin de cido rico en el cuerpo,

ya que un nivel alto de ste puede causar ataques de gota o clculos

renales. El alopurinol se usa para prevenir los ataques de gota y no
para trata
El alopurinol viene envasado en forma de tabletas para tomar por va
oral. Se toma generalmente una vez o dos veces al da,
preferentemente despus de las comidas. rlos cuando ocurren.

Enalapril 2,5 Mg Pertenece Al Grupo De Medicamentos

Denominados Inhibidores De La Enzima De Conversin De La
Angiotensina (inhibidores De La Eca). Enalapril Acta Ensanchando
Los Vasos Sanguneos. De Esta Manera, Se Reduce Su Presin
Sangunea. Esto Permite Que Su Corazn Bombee Ms Fcilmente La
Sangre Por Todo El Cuerpo.
enalapril Est Indicado Para: Trata Miento De La Tensin Arterial Alta,
Tambin Denominada Hipertensin.
Tratar La Insuficiencia Cardaca En La Cual El Corazn Tiene
Dificultades Para Bombear La Sangre Por Todo El Cuerpo.
Prevenir La Insuficiencia Cardaca Sintomtica

EUTIROX La levotiroxina, el principio activo de Eutirox, es una

hormona tiroidea sinttica para el tratamiento de enfermedades y
disfunciones de la glndula tiroides. Tiene los mismos efectos que las
hormonas tiroideas producidas naturalmente.
Eutirox se utiliza
para tratar el bocio benigno en pacientes con funcin tiroidea normal,
para prevenir la recurrencia del bocio despus de ciruga,
para sustituir hormonas tiroideas naturales, cuando la glndula
tiroides no las produce en cantidad suficiente,
para detener el crecimiento de tumores en pacientes con cncer de
tiroides.
Eutirox 25 microgramos comprimidos se utiliza tambin para
equilibrar los niveles de hormonas tiroideas cuando el exceso de
produccin de hormonas se trata con medicamentos antitiroideos.

La atorvastatina se utiliza junto con la dieta, prdida de peso y

ejercicio para reducir el riesgo de infarto y apopleja y para reducir la
probabilidad de que se necesite una ciruga de corazn en las
personas que tienen una enfermedad del corazn o que estn en

riesgo de desarrollar enfermedad del corazn. La atorvastatina

tambin se usa para disminuir la cantidad de sustancias grasosas
como colesterol de lipoprotenas de baja densidad (LDL) (''colesterol
malo'') y triglicridos en la sangre y para aumentar la cantidad de
colesterol de lipoprotenas de alta densidad (HDL) ("colesterol
bueno") en la sangre. La atorvastatina tambin se puede utilizar para
disminuir la cantidad de colesterol y otras sustancias grasosas en la
sangre en nios y adolescentes 10 a 17 aos de edad que tienen
hipercolesterolemia homocigtica familiar (una condicin hereditaria
en la que el colesterol no se puede eliminar del cuerpo normalmente).
La atorvastatina se encuentra en una clase de medicamentos llamados
inhibidores de la HMG-CoA reductasa. Funciona al retrasar la
produccin de colesterol en el cuerpo para disminuir la cantidad de
colesterol que se puede acumular en las paredes de las arterias y
bloquear el flujo sanguneo al corazn, cerebro y otras partes del
cuerpo.

La acumulacin de colesterol y grasas a lo largo de las paredes de sus

arterias (un proceso conocido como arterosclerosis) disminuye el flujo
sanguneo y por lo tanto, el suministro de oxgeno al corazn, cerebro
y otras partes de su cuerpo. Se ha demostrado que disminuir su nivel
de colesterol y grasas en sangre con atorvastatina puede prevenir la
enfermedad cardaca, angina (dolor de pecho), apoplejas y ataques
cardacos.
La presentacin de la atorvastatina es en tabletas para tomar por va
oral. Usualmente se toma una vez al da, con o sin alimentos.

CASO
CLINICO
INFARTO
AGUDO AL
MIOCARDIO