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CEMENTOS SELLADORES DE IONMERO DE VIDRIO

Introducido por Wilson y Kent en 1970 como material de restauracin por su


capacidad de unirse qumicamente a la dentina. Pitt Ford propuso el uso del
ionmero de vidrio como sellador endodntico en 1979, pero fue en 1991, que el
ionmero de vidrio fue introducido por primera vez como un cemento sellador
endodntico por la compaa ESPE llamado Ketac-Endo. Se sugiri inicialmente
que el cemento se utilice con un cono nico sin la condensacin lateral
convencional con la idea de disminuir la posibilidad de crear fracturas radiculares.
Entre las ventajas de este material se mencionan la adhesin a la dentina, por lo
que se adapta a las paredes del conducto, radiopacidad similar al del cemento de
Grossman, contraccin mnima, excelente estabilidad dimensional, buen sellado y
escasa irritacin tisular. Sin embargo su principal desventaja es la dificultad de ser
retirado del conducto radicular en caso de ser necesario un retratamiento, ya que
hasta ahora no se conoce solvente alguno para los ionmeros de vidrio.
%
Polvo

Lquido

Lantato de calcio-aluminio-fluoruro-silicato-vtreo

Wolframito de Calcio

Pigmentos

Copolmero de cido malico y cido ctrico

cido tartrico

*Proporciones de los componentes no indicados por el fabricante


CITOTXICIDAD IN VITRO DE LOS CEMENTOS SELLADORES
ENDODNTICOS
La evaluacin citotxica es uno de los estudios in vitro usados ms comnmente
para determinar la biocompatibilidad de un material. Es un estudio simple, rpido y
econmico que proporciona una valiosa informacin de los materiales que deben
ser descartados o aquellos que deben ser sometidos a ms estudios.
La toxicidad de un cemento sellador se determina en general, utilizando un
sistema de tres pasos. Primero se evala el material utilizando una serie de
ensayos de citotoxicidad in vitro. Luego si se encuentra que el material no es
citotxico in vitro, se procede al segundo paso que es la implantacin subcutnea
o intrasea del material para observar la reaccin tisular local. El tercer paso
consiste en evaluar la reaccin in vivo del tejido contra el material estudiado sobre
sujetos humanos o animales.
Se han empleado muchos mtodos para determinar la citotoxicidad de los
materiales dentales. Estos mtodos consisten en observar la inhibicin del

crecimiento celular o registrar el dao o muerte celular. Las pruebas de


citotoxicidad usadas ms comnmente incluyen: La tcnica de extendido en agar,
el mtodo de filtro miliporoso y la prueba de liberacin de cromo radiactivo.
Subsecuentemente, una prueba in vivo, otorga informacin que conlleva a un
mayor entendimiento de la respuesta general del hospedero. De cada tipo de
prueba se obtiene entonces informacin valiosa sobre la biocompatibilidad de los
materiales sobre las clulas y tejidos. Por lo tanto las pruebas in vitro deben
realizarse antes que cualquier prueba in vivo.
1. Tcnica de extendido en agar
En esta prueba las clulas son cultivadas en un monoestrato confluente de
clulas por 24 horas. Luego de ser removidas del medio de cultivo, las
clulas se cubren con Medio Esencial Mnimo de Eagle (MEM)
suplementado con 1% de suero de ternera, 1% de agar y coloreado con
0,01% de Solucin Rojo Neutro. El material a estudiar es colocado en la
superficie de agar y es incubado por 24 horas. Los monoestratos de clulas
son examinados bajo un microscopio invertido y las placas son analizadas
visualmente para determinar la presencia de lisis celular. Las clulas
muertas pierden la coloracin de Rojo Neutro y se observa una zona clara
adyacente al material estudiado. La toxicidad del material puede ser
entonces registrada de acuerdo a un ndice de lisis celular de cero a cinco.
Luego de 72 horas la proporcin de muerte celular aumenta debido al
agotamiento del medio de cultivo, por lo que una vez transcurrido este
perodo, las pruebas citotxicas no son viables. Tomando esto en cuenta,
las alteraciones morfolgicas en cultivos celulares son usualmente
evaluadas a las doce, veinticuatro, cuarenta y ocho y finalmente setenta y
dos horas. Estas alteraciones sugieren que los selladores actan a niveles
enzimticos y morfolgicos en la mitocondria y retculo endoplasmtico de
las clulas, causando modificaciones en la cadena respiratoria y en la
sntesis protenica, que son fundamentales en el mantenimiento de la
estructura celular.
2. Mtodo del filtro miliporoso
Este mtodo en el que discos de filtro miliporoso son colocados en discos
de cultivo de tejidos y cubiertos con suspensiones de clulas que contienen
clulas epiteliales humanas, clulas HeLa o fibroblastos de ratas L929.
Luego de que se establece un monoestrato de clulas en los filtros y se
remueve el medio de cultivo, los filtros son cubiertos con Medio Esencial
Mnimo de Eagle y 1,5% de agar. Se permite que el agar solidifique y se
coloca el filtro de agar en un disco de Petri que se invierte. El material de

estudio es colocado sobre los filtros y se deja actuar por dos a veinticuatro
horas. La intensidad de la tincin del monoestrato de clulas que evidencia
la actividad succinato deshidrogenasa es usado como indicador de vitalidad
celular alrededor de los materiales estudiados.
El grado relativo de toxicidad del material se registra en una escala de cero
a tres indicando la extensin de la zona con actividad enzimtica reducida o
inhibida.
3. Liberacin de cromo radiactivo
Fue introducido por Spangberg como una herramienta para evaluar
biomateriales slidos o plsticos cuando es esencial que las clulas entren
en contacto ntimo con el material a ser evaluado. Es el tercer mtodo ms
utilizado para evaluar la citotoxicidad de los materiales dentales y se ha
comprobado que es rpido y proporciona resultados confiables.
Para llevar a cabo el mtodo de liberacin de cromo radiactivo, se utiliza
una cantidad mnima de material radioactivo que no altera la estructura
celular. La liberacin del cromo radiactivo es proporcional a la toxicidad del
material estudiado.
En este mtodo el material de estudio es colocado en el fondo de las
lminas de cultivo de tejidos. Luego se cubre y se inocula con clulas
cultivadas y premarcadas con Na51CrO4 por una a veinticuatro horas
dependiendo del diseo experimental. Luego de un perodo de incubacin
apropiado, una cantidad estandarizada (1,0 mL) del medio de cultivo se
retira de cada lmina y la cantidad de 51Cr liberado en el medio se mide en
un contador de partculas gamma.
La comparacin entre la cantidad original de cromo radiactivo incorporado
en las clulas con el liberado de las mismas despus de la incubacin con
el material de estudio, as como los controles positivos y negativos, se
utilizan como indicadores de la toxicidad de un material dental.

EFECTO TXICO IN VIVO DE LOS CEMENTOS SELLADORES SOBRE EL TEJIDO


PERIAPICAL
No hay duda de que el mtodo ideal para poner a prueba un material es el ensayo in vivo
en un sujeto humano. La experimentacin humana a menudo es peligrosa, costosa y
carece de tica por lo que en su mayor parte, se sustituye con pruebas en animales.
Para examinar la respuesta periapical ante los cementos selladores, los conductos
radiculares de animales de experimentacin se limpian y conforman, para luego ser

obturados con los materiales estudiados. Los animales son luego sacrificados y sus
tejidos periapicales son examinados histolgicamente para determinar la
biocompatibilidad de los cementos selladores a diferentes intervalos de tiempo.
Se han realizado evaluaciones histolgicas de respuestas de tejidos periapicales en
monos, perros y hurn ante algunos de los cementos de obturacin comnmente
utilizados.
Entre los primeros estudios realizados para evaluar la reaccin de los tejidos periapicales
obturados con diversos cementos selladores se encuentra el realizado por Murzabal y
Erausquin36 en 1966. En esta investigacin se estudi la respuesta de los tejidos ante los
materiales estudiados al obturar molares de rata con dos cementos a base de resina:
Diaket y AH26 por un perodo de 3 meses. Los resultados indicaron que se produca
una reaccin inflamatoria leve en los tejidos periapicales de los dientes obturados con
estos cementos.
Se observ una menor reaccin periapical en aquellos dientes subobturados comparado
con los conductos sobreobturados. Adems la sobreobturacin caus dao al cemento y
al hueso alveolar donde se observ fibrosis aunque sta fue rpidamente reemplazada
por nuevo trabeculado seo.
En algunos casos el material sobreobturado result ser encapsulado. Ambos materiales
mostraron una resorcin muy lenta. El Diaket, que mostr una notable tendencia a
proyectarse ms all del pice, revel mayor inclinacin hacia la encapsulacin fibrosa,
mientras que el AH26 tendi a desintegrarse en pequeos grnulos para luego ser
fagocitados. A pesar de la buena tolerancia de estos materiales, no se observ la
obliteracin completa del pice radicular con cemento o tejido osteoide.
Generalmente el pice radicular se encontraba recubierto por tejido conjuntivo fibroso, el
cual fue ms denso en los casos obturados con Diaket.
Los autores afirman que cuando un cuerpo extrao no es demasiado irritante, se
reabsorbe o es encapsulado por el organismo. Estas dos reacciones se observaron con
Diaket y AH26 respectivamente.
Ms adelante, Erausquin y Muruzbal, realizaron otro estudio en molares de rata, para
evaluar la reaccin tisular de algunos cementos endodnticos en casos de
sobreobturacin y subobturacin. En este estudio se emplearon cuatro cementos: el
Cemento de Kerr, el Cemento de Grossman y el N2 temporal y permanente. Se
evalu la reaccin del ligamento periodontal, la respuesta del cemento y la reaccin del
hueso alveolar.
Reacciones del ligamento periodontal:
Reacciones inflamatorias: Las reacciones inflamatorias periapicales provocadas por los
cementos endodnticos variaron considerablemente. Segn los autores, stas variaciones

pueden ser consecuencia de las propiedades especficas de cada cemento y las


diferencias en las tcnicas empleadas.
En casos de sobreobturacin la reaccin del ligamento periodontal depende
principalmente del grado en que el material se mezcle con el fluido tisular y con restos que
resultan de la preparacin biomecnica del conducto. El cemento de xido de zinc y el
cemento de Grossman indujeron la infiltracin de leucocitos polimorfonucleares en el
tejido periapical. Esta reaccin se torna ms severa cuando la cantidad de remanentes
tisulares aumenta y la sobreobturacin es menos compacta.
El N2 mostr una conducta similar pero menos intensa. Mientras que el Cemento de
Kerr tiene una tendencia a extruirse a travs del foramen apical y dispersarse en el
espacio periodontal, no se mezcl con los remanentes tisulares. La reaccin inflamatoria
resultante fue leve, observndose un infiltrado de polimorfonucleares solo en casos donde
el Cemento de Kerr impuls remanentes tisulares ms all del foramen apical.
Despus de 15 das la irritacin provocada por el material mezclado con restos debido a
la instrumentacin, puede involucrar el cemento y el hueso, causando reacciones
infiltrativas secundarias y granulomatosas en el ligamento periodontal. Esta respuesta
granulomatosa estaba frecuentemente asociada con resorcin del cemento y resorcin
y/o esclerosis del hueso alveolar.
En casos de obturaciones cortas se observaron ciertas variaciones despus de 15 das de
post-operatorio. Cuando permaneca un pequeo segmento de pulpa remanente en la
zona apical, la reaccin inflamatoria era generalmente leve y los tejidos periapicales
mostraron una tolerancia ptima con todos los selladores estudiados.
Por otro lado si el mun apical permaneci en contacto con remanentes pulpares
adheridos a la pared del conducto, se observ frecuentemente un infiltrado denso que
caus necrosis del cemento adyacente seguido de un absceso periapical rodeado de un
granuloma de dimensiones variables. Los cementos evaluados mostraron esta reaccin
desfavorable en casos de un desbridamiento pobre y obturacin deficiente del conducto.
Necrosis: Debido a la destruccin, compresin y trombosis de los vasos del alvolo por la
sobreobturacin, el ligamento periodontal se necrosa. Se observ necrosis con los cuatro
cementos selladores utilizados en el presente estudio.
Dos das despus de la sobreobturacin, el cemento de xido de zinc provoc las
mayores zonas de necrosis en relacin con la extensin de la sobreobturacin. Los otros
tres cementos slo provocaron pequeas reas de necrosis, an en casos de gran
sobreobturacin. A los cuatro das el rea de necrosis del ligamento periodontal haba sido
reemplazada por tejido neoformado en casi todos los casos.
Resorcin del material sobreobturado: Los cementos selladores bien compactados y
que no estaban mezclados con restos dentinarios se resorbieron muy lentamente. Un
escaso nmero de clulas gigantes de cuerpo extrao aparecieron en la superficie del
material sobreobturado, el resto del rea se encontraba rodeado por tejido conjuntivo

normal, constituido principalmente por fibras colgenas. Durante este proceso, los
leucocitos polimorfonucleares se encontraban ausentes.
Cuando el cemento estaba mezclado con restos tisulares debido a la instrumentacin y/o
con fluidos intersticiales del ligamento periodontal apical, la reaccin del tejido adyacente
fue ms severa. Se observ un infiltrado de polimorfonucleares y macrfagos, los cuales
desintegraban el cemento progresivamente.
Tolerancia tisular a largo plazo de la sobreobturacin de cementos: La reaccin ms
frecuente despus de un perodo de 60 a 90 das de postoperatorio en casos de
sobreobturaciones fue el encapsulamiento. Cuando la sobreobturacin era densa, la
cpsula era delgada, en contacto directo con el cemento. Por el contrario, cuando la
sobreobturacin contena restos dentinarios, la cpsula fibrosa era ms gruesa y exista
una zona de tejido conjuntivo, leucocitos polimorfonucleares, macrfagos y en algunos
casos, se encontraron clulas gigantes entre la cpsula y el cemento.
Respuesta del cemento:
Necrosis del cemento: Se encontr necrosis del cemento causado por la accin irritante
de los cementos selladores. Todos los cementos evaluados causaron un grado similar de
necrosis al contactar con el cemento ya sea en la porcin apical de la raz donde no hay
dentina, o donde la dentina fue removida por la instrumentacin dejando expuesto el
cemento.
Resorcin del cemento: Frecuentemente se encontr resorcin de cemento, precedida,
acompaada o seguida de la resorcin de la dentina adyacente, que aparentemente no
dependa directamente del tipo de material usado. El cemento necrtico mostr una
tendencia definitiva a ser reabsorbido.
Este proceso comenz en la superficie periodontal del cemento y alcanz profundidades
variables, hasta el punto de remover por completo la pared de la porcin apical del
conducto. Con el Sellador de Kerr, por ejemplo, la resorcin de cemento comenz
rpidamente y fue ms severa que al emplear otros cementos, debido probablemente al
infiltrado que provoca ese material, permitiendo una rpida invaginacin del tejido
periapical.
Reacciones del hueso alveolar:
El hueso alveolar mostr dos tipos de reaccin al cemento sellador:
1. Directa, debido al contacto entre el material sobreobturado y el hueso alveolar.
2. Indirecta, provocada por cambios inflamatorios del ligamento periodontal,
causados por una obturacin deficiente del conducto radicular.
Reaccin directa: Algunos de los cementos al ser sobreobturados y entrar en contacto
directo con el hueso alveolar, causaron necrosis de la lmina sea superficial. En algunos
casos esa necrosis fue seguida por una osteoesclerosis del hueso subyacente.

Reaccin indirecta: Cuando la obturacin se realiz corta del pice, la porcin apical del
conducto radicular estaba ocupada por el mun apical, remanentes tisulares o un
cogulo sanguneo. En algunos casos se pudo observar un infiltrado de leucocitos
polimorfonucleares, y macrfagos o la invaginacin de tejido conjuntivo apical, as como
tambin se observ aposicin de hueso nuevo.
Las reacciones del tejido a la instrumentacin excesiva y a la sobreobturacin observadas
por Erausquin y Muruzabal fueron confirmadas por Seltzer y col. En todos los casos,
encontraron inflamacin periapical inmediata en respuesta a la instrumentacin excesiva.
Cuando los conductos radiculares se obturaron sin llegar al foramen apical, las reacciones
por lo general desaparecieron al cabo de tres meses, y por ltimo tuvo lugar la reparacin
completa. En cambio los dientes con conductos radiculares sobreobturados mostraron
reacciones inflamatorias crnicas persistentes.
Hay tambin una mayor tendencia a la proliferacin epitelial y a la formacin de quistes en
el grupo sometido a sobreobturacin.
Pitt Ford realiza en 1985 un estudio para evaluar la reaccin tisular ante
Endomethasone y N2 en premolares de perro. Se observ inflamacin periapical como
respuesta a los dos selladores siendo ms severa la inflamacin en dientes obturados con
N2.
Otro hallazgo fue la presencia de anquilosis en el hueso alveolar de todos los dientes
obturados con N2 y en un diente sellado con Endomethasone. La anquilosis estaba
acompaada de resorcin inflamatoria o por reemplazo.
El autor resalta la importancia de la presencia de resorcin porque ocurri en ausencia de
sobreobturacin Afirma que el componente txico del material, el formaldehdo, penetr
los tbulos dentinarios hacia el cemento, que se necros y como secuela, se present
inflamacin resorcin y reemplazo de hueso alveolar.
En este estudio se adjudica la mayor incidencia de anquilosis con N2 a las diferentes
cantidades de paraformaldehido, ya que Endomethasone posee la mitad de la cantidad
de paraformaldehdo comparado con el N2.
En conclusin los autores de este estudio no recomiendan el uso de cementos selladores
que contienen formaldehdo.
Un estudio realizado por Tepel y col. concuerda con el estudio de Pitt Ford, al investigar la
reaccin de tejido periapical inflamado ante el N2 y Endomethasone. Se utilizaron
molares de ratas para inducir experimentalmente periodontitis apicales. Los conductos
fueron limpiados, conformados y obturados con los selladores sin gutapercha. A los 21
das se realiz el anlisis histolgico.
Los conductos radiculares obturados con los dos selladores estaban ligeramente
sobreobturados. Ambos selladores presentaron abscesos adyacentes al material extrudo.

Adems se observaron cambios necrticos en el tejido periodontal, adems de edema


vascular.
Los autores concluyen que N2 y Endomethasone impidieron la reparacin periapical.
Contrario a estos resultados un estudio realizado por Orstavic y col. Donde se evalu el
efecto de la Endomethasone y otros selladores como AH26, ProcoSol y
Kloropercha sobre el tejido periapical de monos, concluye que no se pueden establecer
diferencias entre los efectos periapicales a diferentes selladores endodnticos con
diferentes composiciones qumicas.
En los estudios in vitro los cementos a base de xido de zinc eugenol resultan menos
txicos que los materiales a base de resina. Su toxicidad se considera mediana
comparado con los dems selladores. Sin embargo en las pruebas in vivo, los resultados
difieren de las pruebas in vitro por lo que estas pruebas no se pueden correlacionar.
Leonardo y col. Conducen un estudio para evaluar la respuesta tisular de AH Plus
comparndolo con un cemento a base de oxido de zinc-eugenol, Fill Canal. Se utilizaron
34 races de premolares de perro que fueron obturados con gutapercha y AH Plus o Fill
Canal.
En el tejido periapical de dientes obturados con Fill Canal se observ una reaccin
inflamatoria moderada, necrosis, y reas de resorcin activa de diferente extensin en el
cemento y hueso alveolar. No se present tejido mineralizado en el foramen apical hacia
el cemento.
La reaccin tisular apical y periapical hacia AH Plus result ser excelente. El tejido
presente en el foramen apical estaba libre de reacciones inflamatorias o necrosis. Se
observ aposicin de tejido mineralizado en las paredes del conducto radicular en el rea
apical y en muchos casos el tejido blando apical pareci estar en proceso de
mineralizarse.
En conclusin la reaccin al AH Plus se mostr superior a la reaccin del AH 26 en
estudios previos y claramente superior a la reaccin causada por Fill Canal. El autor
afirma que la biocompatibilidad y tolerancia tisular de AH Plus lo convierten en un
material prometedor para uso como cemento sellador endodntico.
Se conoce ampliamente el efecto teraputico de la pasta de hidrxido de calcio sobre el
tejido periapical. Sin embargo la pasta de hidrxido de calcio es altamente soluble, lo que
no satisface uno de los requerimientos fsicos de un cemento sellador endodntico.
Hoy en da existen en el mercado selladores a base de hidrxido de calcio que han
mejorado sus propiedades fsicas para poder ser utilizados como cementos selladores
permanentes, intentando mantener su efecto teraputico.
Leonardo y col. Realizan un estudio para evaluar la respuesta de los tejidos periapicales a
diferentes selladores a base de hidrxido de calcio. Se utilizaron 80 conductos radiculares
de 4 perros que se obturaron con Sealapex, Sealer 26, Apexit y CRCS.