DEPRESION

1. CARACTERIZACIN DE LA DEPRESIN
1.1 CARACTERSTICAS Y SNTOMAS
-Sntomas Afectivos: tristeza, disminucin de la capacidad de disfrute, apata,
-Sntomas Conductuales: agitacin motora, lentitud al hablar y caminar,
-Sntomas cognitivos: disminucin de la capacidad de concentracin, memoria, atencin, rendimiento;
incremento de las cogniciones negativas autoreferidas
-Sntomas Fsicos: insomnio o hipersonmia, disminucin del apetito, de la actividad y del deseo sexual,
dolores y molestias
-Sntomas interpersonales: disminucin del inters por los dems
1.2 ClASIFICACIN Y DIAGNSTICO

La clasificacin ms antigua:

Origen biolgico: endgenas o melanclicas // origen psicolgico: reactivas o neurticas

Bipolar-unipolar o maniaco-depresiva
DSM V-TR: dentro de los trastornos del estado de nimo:
Trastornos Depresivos
-Ts Depresivo Mayor, episodio nico
-Ts Depresivo Mayor, recidivante
-Ts Distmico
-Ts Depresivo no especificado
Trastornos bipolares
Otros trastornos del estado de nimo (x enfermedad mdica o inducido por sustancias)

1.2.1 EPISODIO DEPRESIVO MAYOR

A. Presencia de 5 (o ms) de los 9 sntomas siguientes, durante al menos 2 semanas,

representando un cambio respecto a la actividad previa. Uno de los sntomas debe ser el
1) o el 2):
1) Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da (indicado por el sj y
observado por los dems). En nios y adolescentes el estado de nimo puede ser
irritable.
2) Disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en todas o casi todas
las actividades, la mayor parte del da y casi cada da.
3) Prdida (o aumento) importante de peso sin hacer dieta; o prdida o aumento del
apetitio casi cada da
4) Insomnio o hipersomnia casi cada da
5) Agitacin o enlentecimiento psicomotor casi cada da
6) Fatiga o prdida de energa casi cada da
7) Sentimientos de inutilidad o culpa excesivos o inapropiados casi cada da
8) Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin casi cada da
9) Ptos recurrentes de muerte, ideacin suicida recurrente sin un plan especfico o una
tentativa de suicidio o un plan especfico para suicidarse
B. Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto (maniaco y depresivo casi
cada da)
1

C. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de

otras reas importantes de la actividad de la persona
D. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (x:
drogas o medicamentos) o una enfermedad mdica (x: hipotiroidismo)
E. Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo o persisten durante ms
de 2 meses.
Para mejorar la especificidad diagnstica, se deben realizar especificaciones acerca de la
gravedad (leve-moderada-grave), el estado y los sntomas del episodio actual.
Leve: slo se dan 5 6 sntomas y el nivel de incapacidad funcional es muy leve o incluso la
persona hace prcticamente su vida normal, aunque le cueste un gran esfuerzo
Grave. Incapacidad para realizar el trabajo o las tareas cotidianas.
A. Presencia de 1 nico EDM= Episodio nico
Presencia de 2 o ms episodios= Trt DM Recurrente o Recidivante
B. El o los episodios depresivos no se explican mejor por la presencia de un Trst
esquizoafectivo y no estn superpuesetos a una esquizofrenia, un Trst
esquizofreniforme, un Ts Delirante o un Trst psictico no especificado.
C. Nunca se ha producido un episodio manaco o hipomanaco
Si se cumplen todos los criterio de EDM, especificar el estado clnico actual (leve-moderado.
grave), la cronicidad y los sntomas (con/sin sntomas psicticos; catatnicos, melanclicos,
atpicos)
Si no se cumplen todos los criterios de un EDM, especificar el estado clnico actual del trst
(en remisin parcial, o total si cumple un perodo de al menos 2 meses sin sntomas
significativos de depresin) y los sntomas
En los episodios graves pueden aparecer ideas delirantes q habitualmente son congruentes con el contenido de los
temas depresivos (culpa, castigo, enfermedad,) o alucinaciones (generalmente auditivas) que suelen ser
transitorias y poco elaboradas. En estos casos debe especificarse con sntomas psicticos congruentes con el
estado de nimo. En aquellos casos en que los sntomas psicticos no sean congruentes con el estado de nimo, lo
que suele asociarse con un mal pronstico, se debe especificar.
Cuando en el episodio actual, o en el ms reciente, se han cumplido los criterios de EDM de modo continuado
durante al menos 2 aos, se debe especificar el carcter crnico del trst.
La presencia extrema de sntomas catatnicos, melanclicos o atpicos, es probable que requiera de hospitalizacin

1.2.3 TRASTORNO DISTMICO

A. Estado de nimo crnicamente depresivo la mayor parte del da de la mayora de
los das, manifestado por el sujeto u observado por los dems, durante al menos 2
aos. Nota: En los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable y la
duracin debe ser de al menos 1 ao.
B. Presencia, mientras est deprimido, de 2 (o ms) de los siguientes sntomas:
1. prdida o aumento de apetito
2. Insomnio o hipersomnia
3. Falta de energa o fatiga

4. Baja autoestima
5. dificultades para concentrarse o para tomar decisiones
6. sentimientos de desesperanza

C. Durante el perodo de 2 aos (1 ao en nios y adolescentes) de la alteracin, el

sujeto no ha estado sin sntomas de los Criterios A y B durante ms de 2 meses
seguidos.
D. No ha habido ningn episodio depresivo mayor durante los primeros 2 aos de la
alteracin (1 ao para nios y adolescentes); por ejemplo, la alteracin no se explica
mejor por la presencia de un trastorno depresivo mayor crnico o un trastorno
depresivo mayor, en remisin parcial.
Nota: Antes de la aparicin del episodio distmico pudo haber un episodio depresivo
mayor previo que ha remitido totalmente (ningn signo o sntoma significativos
durante 2 meses). Adems, tras los primeros 2 aos (1 ao en nios y
adolescentes) de trastorno distmico, puede haber episodios de trastorno depresivo
mayor superpuestos, en cuyo caso cabe realizar ambos diagnsticos si se cumplen
los criterios para un episodio depresivo mayor.
E. Nunca ha habido un episodio manaco, un episodio mixto o un episodio
hipomanaco y nunca se han cumplido los criterios para el trastorno ciclotmico.
F. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno
psictico crnico, como son la esquizofrenia o el trastorno delirante.
G. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia
(p. Ej., una droga, un medicamento) o a enfermedad mdica (p. Ej., hipotiroidismo).
H. Los sntomas causan un malestar clnicamente significativo o deterioro social,
laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.

Hay que descartar la presencia inicial de un episodio depresivo mayor. Si el paciente hubiera padecido inicialmente
un TDM del que no lleg a recuperarse del todo, no se debe diagnosticar distimia sino Tst Depresivo en remisin
parcial

1.2.4 TRASTORNO DEPRESIVO NO ESPECIFICADO

Es un cajn de sastre.
En general se asigna a personas con nimo deprimido que no cumplen con el nmero de sntomas mnimo para el
diagnstico de EDM, lo que algunos clnicos lo denominan ED Menor. En otros casos los sntomas no permanecen
durante el plazo de las 2 semanas (x: trst disfrico premenstrual los sntomas duran solo 1 semana antes de la
regla). Algo similar ocurre en el Trst depresivo leve recidivante donde hay episodios frecuentes (mensuales) de una
duracin de entre 2 das y 2 semanas.
1.3 DATOS EPIDEMIOLGICOS
-6%-18% de prevalencia vital
3

-Mujeres sobre hombres (10%-25%)/ (5%-12%)

-Mayores tasas entre personas separadas, divorciadas o viudas y con menores ingresos econmicos
-Menor riesgo: mayores de 65 aos
-Mayor riesgo: entre 18-29 aos y entre 45 y 54 aos

2. MODELOS EXPLICATIVOS
2.1 MODELOS CONDUCTUALES

FESTER
-Lo que diferencia a las personas depresivas no es la topografa de sus conductas sino su frecuencia
-La ppal caracterstica es la reduccin en la frecuencia de actividades reforzantes + incremento en la emisin de
conductas de escape y/o evitacin
-Estos cambios suelen ser inesperados y rpidos, y pueden deberse a la prdida de fuentes de re reforzamiento o de
E discriminativos relevantes para la persona (x: muerte de la pareja)
-es un comportamiento pasivo, estando las conductas encaminadas a evitar consecuencias aversivas, en vez de
dedicar sus esfuerzos a emitir conductas activas que produzcan efectos positivos
COSTELLO
Aade importante matiz al papel del RF en el origen de la depresin
-La depresin se da por una prdida general en la eficacia de los reforzadores, tanto por cambios endgenos
(bioquimicos) como conductuales, como por la prdida de uno o varios de los E discriminativos en una cadena
conductual.

LEWINSOHN
-Prdida o falta de RF+ contingentes con la conducta que llevara a una disminucin de la actividad
-Las causas de prdida de RF+ pueden ser ambientales (empobrecimiento estimular) o por falta de habilidades
sociales para obtener el RF en un ambiente determinado y/o a la interferencia de la ansiedad en la consecucin del
RF social

2.2 MODELOS COGNITIVOS

2.2.1 MODELO COGNITIVO BECK

Explica el sustrato psicolgico de la depresin aludiendo a 3 conceptos:
1. Triada cognitiva: 3 patrones cognitivos que determinan la forma peculiar (negativa) que tienen de verse a
s mismos, a su mundo, y al futuro:
-

Visin negativa de uno mismo: se ve a s mismo como una persona desgraciada, torpe y con poca vala,
atribuyendo sus fracasos o experiencias desagradables a defectos suyos.
4

Visin negativa de su mundo: es la tendencia a interpretar las propias experiencias de forma negativa,
como si el mundo le hiciera demandas inalcanzables
Visin negativa del futuro: no comienza ninguna tarea ni hace proyectos de futuro ya que anticipa que las
dificultades o sufrimientos actuales seguirn indefinidamente.

2. Los esquemas: son patrones cognitivos relativamente estables que guan el pensamiento haciendo que se
atienda selectivamente a ciertos estmulos y permitiendo formarse un concepto de cada situacin. Es el
elemento base que permite transformar los datos en cogniciones, es decir, es el que dirige el procesamiento
cognitivo de la informacin
Cuando una persona padece una depresin se activan esquemas depresgenos que podan haber permanecido
inactivos durante aos, por lo que la realidad se percibe filtrada por dichos esquemas. Esta forma distorsionada de
percibir la realidad hace que la inf consistente con dichos esquemas depresivos se procese mientras que la
inconsistente con ellos (inf positiva) se ignore.
3. Los errores cognitivos: La activacin de los esquemas depresgenos es la responsable de la tendencia de
los depresivos a realizar unos determinados errores o distorsiones cognitivas que al producirse
sistemticamente mantienen su validez aunque exista evidencia en contra.
Pensamiento dicotmico, magnificacin y minimizacin,, etc.
2.2.2 MODELO ATRIBUCIONAL DE SELIGMAN
El elemento bsico es el estudio de las 3 dimensiones:
internalidad-externalidad
estabilidad-inestabilidad
globalidad-especificidad
un depresivo hara atribuciones internas, estables y globales para sus fracasos o los acontecimientos
negativos, y externas, inestables y especficas para sus logros o acontecimientos positivos.
Posteriormente incluy el concepto de desesperanza o expectativa negativa sobre la ocurrencia de un
acontecimiento muy importante para la persona. Estas expectativas negativas junto a la incontrolabilidad,
seran causa de la depresin por desesperanza. Es decir, en personas vulnerables (estilo atribucional
depresgeno) y en determinadas situaciones estresantes apareceran stos de desesperanza que daran lugar a
la depresin.
2.3 MODELOS COGNITIVOS CONDUCTUALES

2.3.1 MODELO DE AUTOCONTROL DE REHM

Se centra en la autoregulacin del comportamiento a travs de 3 fases que se
retroalimentan entre s. Los depresivos presentan ciertas tendencias significativas en cada
una de ellas:
-

En la autoobservacin, fijan su atencin en los aspectos negativos de su cmpto y

se centran en las consecuencias inmediatas
Al realizar la autoevaluacin de su cmpto, usan criterios muy rigurosos y elevados
por lo que difcilmente alcanzaran dichos criterios y el resultado de su evn ser
negativo.
En referencia al autorefuerzo: Como consecuencia de esos dficits, tras la
realizacin del cmpto, el depresivo no se fija en lo adecuado de su ejecucin y no se
5

admninstra autorefuerzo o lo hace insuficientemente. Por el contrario, suele

administrarse excesivos castigos.
En una situacin estresante que supone una prdida de fuentes de reforzamiento, la
persona carece de las adecuadas hh de autocontrol que le permitiran afrontar dicha
situacin.
2.3.2 MODELO INTEGRADOR DE LEWISOHN
Partiendo de sus postulados iniciales sobre la responsabilidad de los aspectos
situacionales en el origen de los problemas depresivos, integra aspectos cognitivos
derivados de un incremento de la autoconciencia (autofocalizacin, autocritica,
expectativas negativas).
La depresin se concibe como el resultado de una serie de cambios, provocados por algn
acontecimiento activador, en el cmpto, las emociones y cogniciones de la persona. Los
factores situacionales seran el elemento activador del proceso, mientras que los cognitivos
actuaran moderando los efectos ambientales.
A-B-C-D-E-F-G
A-Antecedentes: cualquier acontecimiento susceptible de provocar la depresin
B-Alteracin de los patrones de conducta: ante esos acontecimientos se inicia un proceso
caracterizado por una interrupcin o disminucin de los patrones normales de cta y un
incremento de las rpts emocionales negativas. La intensidad de estas rpts depender de la
importancia del acontecimiento activador y de la magnitud de la alteracin de los patrones
de actividad cotidiana.
C-Alteracin de las fuentes de reforzamiento: la alt. De los patrones de actividad conlleva
una disminucin en la frecuencia de los RF+ que normalmente se daban en la vida
cotidiana, y/o un incremento de las experiencias aversivas.
D-Incremento de la auto-conciencia: incremento de la autofocalizacin que provocara
unincremento de autoevaluaciones negativas, atribuciones internas, autocrticas,
E-Aumento de la disforia/depresin
F-Consecuencias: las consecuencias de todo este proceso repercuten en todos los mbitos
de la vida de la persona (nivel ctual, cognitivo y emocional) y contribuyen al mantenimiento
del problema, cerrando una serie de crculos viciosos que afectan a cada uno de los
elementos previos del modelo (A-B-C-D)
G-Caractersticas de predisposicin: aspectos tanto de la persona como de la situacin que
incrementan (vulnerabilidad) o reducen (inmunidad) la prob de ocurrencia de un episodio
de depresin
Vulnerabilidad: ser mujer, tener entre 20-40 aos, tener antecedentes de depresin, ser
pobre.
Inmunidad: experimentar alta frecuencia de acontecimientos positivos,
autocompetencia social y disponer de apoyo social a nivel ntimo.

percepcin

2.4 LA ACTIVACIN CONDUCTUAL

*Terapias de 1 generacin: carcter emprico y experimental y nfasis en el cambio

directo de la conducta
*Terapias 2 generacin: terapias cognitivas
6

*Terapias 3 generacin: perspectiva ms experiencial y opta por estrategias de cambio de

carcter indirecto, ms que las habituales de carcter directo de la 1 y 2 generacin.
La Depresin es una interaccin entre los diferentes aspectos del contexto.

Es un modelo contextual: No es algo que la persona tiene (una enfermedad), sino una
situacin (negativa o sin alicientes) en la que dicha persona est.
Las conductas evitativas (problemas secundarios), son un elemento clave en la
situacin depresiva ya que, lejos de ayudar a solucionar los problemas o situaciones que
originaron la disminucin de los reforzadores, contribuyen a generar el crculo vicioso que
propicia y mantiene el problema depresivo

3. EVALUACIN DE LA DEPRESIN
3.1 ENTREVISTA

Es la estrategia ms utilizada para la evaluacin de los diferentes aspectos implicados en

la depresin . La intervencin en los problemas depresivos suele comenzar con una
entrevista entre terapeuta y paciente
Las primeras entrevistas, claves para el resto de la terapia:
-

Recoger informacin relevante para la historia clnica

Fomentar la creacin de una adecuada relacin teraputica, que permita al paciente
sentirse atendido y entendido
Empata y aceptacin incondicional: habilidades bsicas para iniciar una adecuada
relacin teraputica

.Ejemplos de preguntas de Sevilla y Pastor, que en algunos casos podran usarse de

autoinforme
ORIGEN DE LA DEPRESIN
Desde cundo est usted deprimido?
Recuerda algn cambio en su vida que coincidiera con el comienzo del malestar?
Perdi usted algo o a alguien significativo? (persona, trabajo, relacin, salud)
Hubo algn cambio que significara la ruptura de sus hbitos de vida? (cambio o
ascenso en el trabajo, cambio de domicilio, etc.)
Coincidi el principio del malestar con presin, estrs o algn acontecimiento
desagradable? (exceso de trabajo, aumento de responsabilidades, exmenes, etc.)
7

 Comenz usted a sentirse mal por cambios en su sistema de valores? (prdida de fe,
desengao en una relacin).
VULNERABILIDAD
Cunto tiempo dedicaba a actividades agradables para usted?
Qu le gustaba hacer?, entre sus gustos, haba actividades variadas y diferentes?
Considera que su vida estaba lo suficientemente llena de satisfacciones?
Que opinaba de usted mismo?, tenda a culpabilizarse con frecuencia?, pensaba
que las cosas deberan ir siempre bien?
Cmo era su vida social?, tena muchos amigos?, tena facilidad para relacionarse
con los dems?, haba muchas situaciones sociales en las que se sintiera incmodo o no
supiera cmo actuar?
Cmo afrontaba un problema cuando le surga?, cmo tomaba decisiones?, se
apoyaba excesivamente en el consejo de otras personas?, tenda a posponer la toma de
una decisin

MANTENIMIENTO
Qu sensaciones fsicas y emociones nota desde que est deprimido? (alteraciones del
sueo y/o del apetito; cansancio, falta de energa y vitalidad; llanto, ganas de llorar; etc.)
Qu piensa de usted mismo?, qu palabras utiliza para referirse a s mismo? (intil,
fracasado, desastre, etc.)
Se siente slo o incomprendido?, piensa que todo es muy difcil, injusto o cruel?,
Qu los dems no le apoyan o no le quieren?, Qu no hay salida de su situacin?.
cree que nunca llegar a estar mejor, que las cosas no se arreglarn?
Se critica o culpabiliza con frecuencia?, tiende a minusvalorarse respecto a los
dems?
Piensa en la muerte?, cree que morir sera la solucin?, tiene ideas de suicidio?,
hasta qu punto?, hay peligro real?
Le resulta difcil concentrarse?, tiene problemas para recordar informacin?, le
cuesta tomar decisiones? Qu comportamiento se ha incrementado desde que est
deprimido? (llorar, quejarse, estar en casa, tumbarse, ver la televisin, etc.)
Ha cambiado su estilo de vida en los ltimos tiempos?, cmo?, qu actividades
agradables/obligatorias ha dejado de hacer?
Aunque no las haya dejado de hacer, qu actividades le cuestan mucho realizar o no
las disfruta como antes?

TIPOS DE ENTREVISTAS:
ESTRUCTURADAS Y SEMI-ESTRUCTURADAS. Siguen las pautas de los sistemas diagnsticos DSM y/o
CIE: orientadas a realizar el diagnstico. Son ms tiles que las entrevistas abiertas
Entrevistas estructuradas: Difciles y costosas de utilizar (suelen requerir entrenamiento especfico)
SCID I: es la ms usada, recoge el diagnstico de los diferentes trastornos del Eje I
Entrevistas semiestructuradas. Siguen un guin flexible. Menos costosas y ms fciles de utilizar.
"Entrevista diagnstica en adultos (Vzquez y Muoz, 2002). Contiene preguntas para el
diagnstico de TDM
ENTREVISTAS ABIERTAS: El conjunto de posibles preguntas se adapta, de forma flexible, a las caractersticas
del paciente y sus circunstancias. Objetivo: recoger informacin para realizar el anlisis funcional y la formulacin
8

Tambin sirven para recabar informacin sobre otros aspectos claves en la planificacin del tto
Motivacin

Expectativas

Apoyo
Social

Recursos

-De quin ha sido la iniciativa de pedir ayuda? Suya? De otra

persona?
-Por qu ha decidido (o le han propuesto) pedir ayuda?
- Qu motivaciones tiene para iniciar el tratamiento?
- Por qu consulta en este momento?
-Qu espera obtener del tratamiento?
-Cul sera su solucin ideal?
-Qu supondra para usted estar bien?
- Pregunta del milagro: imagine que maana se despierta y su problema
se ha solucionado; en qu notara cambios?
Qu supondra para usted estar bien?
-Con qu personas cuenta como apoyo?
- Qu grado de intimidad tiene con ellas?
- Con qu frecuencia las ve?
-Tiene suficiente confianza como para pedirles ayuda? Lo hace?
-La relacin con estas personas es predominantemente fuente de
conflictos o de emociones positivas?
-En qu ocasiones se ha sentido bien? Por qu razones? Qu hizo para
ello?
- Qu cualidades positivas se ve/vea como persona?
-Qu cualidades le alaban los dems?
-Qu actividades le gusta/gustaba hacer en su tiempo libre?

3.2 AUTORREGISTROS

- Una de las estrategias de recogida de informacin ms utilizada en este mbito

-Se trata de un instrumento muy verstil, que se puede adaptar a las circunstancias
del paciente y a los diferentes momentos de la intervencin (evaluacin y tratamiento)
- Es conveniente comenzar con un registro muy sencillo que nos asegure que va a
ser entendido y adecuadamente utilizado por el paciente.
Aunque as se recogen menos datos, es preferible que el paciente se sienta
motivado y capacitado para realizarlo.
Si se le encarga un registro "ideal" (posiblemente amplio y complicado), puede
que la persona no sea capaz de cumplimentarlo y eso le genere de frustracin y de
rechazo de la terapia.

- Diarios de Actividad: Uno de los AR ms utilizados. Reflejan las actividades diarias que
realiza el paciente, para posteriormente evolucionar hacia alguna forma de programacin
(diario o semanal) de actividades.
Hora

Actividad

Nivel de Agrado
(o-5)

-Registro de Actividades Agradables

PASADAS
Perdidas por la depresin

PRESENTES
Que todava se realizan

FUTURAS
Que le gustara/podra
realizar

-Registro funcional de conductas depresivas

Al principio pedir slo las dos primeras columnas, conforme la persona experimente mejora y se familiarice con
los contenidos de la terapia pedir las otras.
Da y hora

SITUACIN
Qu estaba pasando?

EMOCIN
Qu sientes? (0100)

PENSAMIENTO
En qu
piensas?

CONDUCTA
Qu haces?

3.3 CUESTIONARIOS, INVENTARIOS Y ESCALAS

ESCALA
HAMILTON
(Heteroaplicad
o)
CUESTIONA
RIOS
SEVERIDAD
DEPRESION

INVENTARIO
DEPRESION
BECK-BDI-II

ESCALA DE
ANSIEDAD Y
DEPRESION
EN HOSPITALHAD

LISTAS DE
ACTVIDAD

LISTA DE
ACTIVIDADES
AGRADABLES
Y
DESAGRADAB
LES

Usado
en
psquiatria
e
investigacin
psicofarmacolgica
.Criticado
por graves carencias a nivel
psicomtrico y conceptual. No
se aconseja su uso actualmente
Considerar los sntomas 2
semanas previas (compatible
con criterio DSM-IV)
Incluye aumento y disminucin
de apetito y sueo
-No
es
para
diagnosticar
depresin, sino para identificar
sntomas
depresivos
y
cuantificar su intensidad
-Por su sensibilidad al cambio es
til como VD para valorar
efectividad de la intervencin
-ofrece ptos, sts y cts
Identificar aquellos cambios en
el estado de nimo que puedan
ser debidos a la enfermedad por
la que el paciente es atendido
en el ambulatorio.
Sencilla y rpida
Depresin x perdida de rf+
contingentes con la cta

25 items

21 items
Puntuacin entre 0-63
Diferencia entre 4
niveles de severidad:
Mnima: 0-13
Leve: 14-19
Moderada: 20-28
Grave: 29-63
El tem 9: ptos de
suicidio Si su
puntuacin es
diferente de cero hay
que indagar
14 items (7 ansiedad,
7 depresion)

80
items
con
situaciones
agradables/desagrada
bles para la mayora

10

VALORACIO
N DE LOS
PENSAMIEN
TOS
DEPRESIVO
S

LISTA DE
ACTIVIDADES
POSITIVASREHM
INVENTARIO
DE PTOS DE
CRANDELL
CUESTIONARI
O DE PTS
AUTOMTICO
S
INVENTARIO
DE LA TRIADA
COGNITIVA

VALORACIO
N DE LAS
IDEAS DE
SUICIDIO

ESCALA DE
IDEACION
SUICIDABECK
ESCALA DE
DESESPERAN
ZA-BECK

Redirigir la atencin de las sj

deprimidas hacia los aspectos
positivos
Se miden 45 afirmaciones que
miden
pts
autoreferidos
asociados con depresion
Mide cantidad y tipo de ptos
negativos asociados a depresin

Orientar el tto hacia aquellas

reas
que
resulten
ms
problemticas para la persona,
y valorar los cambios que se
van produciendo durante la
intervencin
Ctcs de las ideas, deseos y
planes de suicidio, cuantificando
tanto la actitud hacia esas ideas
como la intensidad de la
intencin suicida en el momento
actual
Puede detectar el riesgo de
suicidio

Pedirle que durante la

semana
siguiente
haga al menos un n
mnimo
de
actividades de la lista
Escala 1-5 para medir
frecuencia de ptos
60 items
Escala 1-5

21 items

Puntuacin mayor a 6
es el mejor predictor
de la cta suicida

4. TRATAMIENTO DE LA DEPRESIN
4.1 TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Si el paciente est recibiendo tto farmacolgico para la depresin, debemos conocer el tipo y dosis de
frmaco y dentro de lo posible, integrar en la intervencin psicolgica la adherencia y cumplimiento de las
indicaciones mdicas.
Para asegurar el mantenimiento de la mejora, se recomienda un perodo de continuacin del tto
farmacolgico de unos 6 meses tras la mejora de los sntomas del episodio agudo.
Debe conocerse la posible concurrencia del Sndrome de Discontinuacin cuando el paciente cesa de forma
abrupta de ingerir los antidepresivos, con sntomas como intranquilidad, cambios de humor y alteraciones
del sueo y apetito, que pueden confundirse con el resurgimiento de un nuevo episodio depresivo.
Uso combinado del tratamiento psicolgico y farmacolgico. En principio, por lo que respecta a los
aspectos ms especficos del tratamiento: estado de nimo, atencin, capacidad cognitiva, etc., los
psicofrmacos pueden ejercer un efecto positivo. Esto supondra una mejora recproca para el
tratamiento psicolgico y farmacolgico. Sin embargo, tanto los antidepresivos tricclicos como los ISRS,
tienen una serie de efectos adversos que afectan a aspectos colaterales al problema, como el
comportamiento alimentario, el sueo, la actividad sexual, etc., que no aparecen en todos los casos, pero
que pueden constituir un problema e interactuar negativamente con el tratamiento psicolgico. I
Inicialmente, sobre todo si la depresin se inicia de forma aguda que requiere una estabilizacin del
paciente e incluso su internamiento, el tratamiento farmacolgico es imprescindible. Posteriormente,
deben establecerse las condiciones en que el frmaco y el tratamiento psicolgico deben coexistir.
11

Probablemente, no sea necesario, si se mantiene el tratamiento farmacolgico, que el

psicolgico tenga el mismo nivel de complejidad que cuando se aplica slo.
Antidepresivos clsicos o de I
generacin

2 generacin
Tto del TDM sin sntomas
melanclicos

tratamiento

Imipramina
Amitriptilina
Clomipramina
IMAO
Venlafaxina: accin dual. til en dep melanclica
ISRS: paroxetina, fluvosamina, sertralina,
fluoxetina-prozac

4.2 TRATAMIENTO COGNITIVO CONDUCTUAL

- Terapia Cognitiva de Beck

- Tcnicas Conductuales
- Tcnicas Cognitivas
4.2.1. TERAPIA COGNITIVA DE BECK
4.2.1.1 CARACTERSTICAS Y PROCESO
Se centra en la identificacin y modificacin de los pensamientos negativos (distorsiones cognitivas) y en
las falsas creencias (esquemas) que subyacen a estas cogniciones. Se vale de estrategias conductuales y cognitivas
que se resumen es los siguientes objetivos:
1. Formar al paciente en los principios de la terapia cognitiva
2. Conseguir la remisin de la sintomatologa depresiva mediante estrategias tanto conductuales como
cognitivas.
3. Ensear al paciente a detectar, identificar y modificar los pensamientos distorsionados
4. Identificar y modificar los supuestos depresivos que subyacen a los pensamientos automticos y
distorsiones cognitivas
5. Preparar al paciente para el trmino de la terapia, para que consolide su mejora y generalice las
estrategias aprendidas a posibles problemas aprendidos.
Para el objetivo 1, al final de la primera sesin se le entrega al paciente una copia del cuadernillo Coping
wth depression de Beeck y Greenberg (luchar contra la depresin). Se le pide que comience a leer este
cuadernillo, subrayando los aspectos del texto con los se identifique y los que no entienda.
Otro de los objetivos de las 1 sesiones es conseguir ya alguna mejora de los sntomas. Para ello tenemos
que identificar aquellos sntomas (afectivos, motivacionales, cognitivos, conductuales y fisiolgicos) que ms le
preocupan e interfieren en su vida y son ms susceptibles de intervencin.
Con excepcin de los pacientes con ideas suicidas, la terapia suele comenzar con estrategias conductuales sobre
todo para movilizar al paciente, y luego se abordan objetivos cognitivos.

4.2.1.2 TCNICAS CONDUCTUALES

Sobre todo en los primeros momentos de intervencin en los que el nivel de gravedad es alto, el de
actividad bajo,el objetivo es movilizar al paciente y sacarlo de su pasividad.

12

La peculiaridad de la terapia cognitiva es que las estrategias conductuales no persigue conseguir una mayor
acceso a los E reforzadores, como pretenden los enfoques conductuales, sino producir un cambio en los
pensamientos desadaptativos. Es decir, se busca la modificacin cognitiva a travs de la modificacin conductual,
por lo que las tcnicas conductuales se usan a nivel instrumental, como experimentos a travs de los que el paciente
pone a prueba la validez de sus hiptesis o de sus autoreferencias negativas.

4.2.1.2.1 Programacin de Actividades

En las sesiones iniciales, sbt en los pacientes ms deprimidos, es restablecer un nivel de actividad que les
permita ir reincorporndose de forma paulatina a su vida normal.

Crculo vicioso: Los pacientes se sientes intiles por su bajo nivel de actividad, pero a su vez los ptos de
inutilidad les hace sentirse desanimados y se convencen de que o mejor es seguir sin hacer nada. A la larga esta
inactividad les lleva al aislamiento social, que todava les convence ms de su inutilidad y falta de vala. Por ello el
primer paso debe ser darle una explicacin sobre la relacin entre sus ptos-stos-cta y se motive para realizar el
esfuerzo que le supondra romper su pasividad.

Burns Ciclo Letrgico explica los crculos viciosos que se dan en estas circunstancias

Al programar las actividades el terapeuta puede elegir simplemente registrar las actividades que viene
realizando el paciente cada da, o bien proporcionarle un programa de actividades, detallado hora a hora.
Dada la falta de motivacin inicial y, sobre todo, la tendencia a percibir los mnimos tropiezos como grandes
fracasos y pruebas de su incapacidad, es muy importante que el diseo del programa de actividades sea realista y
est bien adaptado a las posibilidades reales del paciente.
13

Para contrarrestar las ideas negativas sobre las dificultades que el cumplimiento del programa pueda conllevar,
se recomienda explicar al paciente los siguientes principios antes de iniciar el programa de actividades:
1- Nadie es capaz de llevar a cabo todo lo que planea; as pues no se preocupe si no consigue todo lo que se
ha propuesto
2- cuando est haciendo el programa, determine el tipo de actividad que va a emprender, no la proporcin de
tarea que va a conseguir realizar. Lo que de hecho se lleva a cabo depende muchas veces de factores
externos que usted no puede prever, como interrupciones, fallos mecnicos, etc., as como factores internos
como fatiga, el grado de concentracin y la motivacin
3- Aunque no tenga xito, recuerde que lo ms importante es intentar llevar a cabo el programa. Esto
proporcionar informacin muy til para establecer el siguiente objetivo
4- Reserve unos momentos al final de la tarde para hacer el programa del da siguiente; anote la actividad
propuesta para cada hora en el programa.
Las actividades se programa hora a hora, o como mucho cada dos horas, de forma que el programa funciona
como un elemento organizador que estructura el da del paciente, y supone un elemento de distraccin que ayuda a
que el paciente no se centre tanto en sus pensamientos negativos, al tiempo que le aporta datos objetivos con los
que poder refutar sus creencias sobre su falta de capacidad e inutilidad. Tambin, a travs de esta programacin
contrarrestamos la tendencia a la pasividad.
Las actividades concretas que se incluyen en cada franja horaria se discuten una a una. El terapeuta puede
sugerir varias opciones pero el paciente debe elegir y decidir en qu da y franja horaria va a realizar cada
actividad. Lo importante es delimitar el tipo de tarea y no la cantidad o proporcin (dar por escrito los 4
principios).
Adems del nivel de agrado (0-5), tb debe valorar y registrar el nivel (0-5) de dominio (D) asociado a cada
tarea que realiza. Para contrarrestar la tendencia a minimizar sus logros, explicarle que debe valorar su
ejecucin en el momento actual, considerando las circunstancias actuales.
La valoracin de los niveles de agrado y dominio de las actividades permite al terapeuta aislar aquellas
actividades sin valor real de satisfaccin para el paciente, y en su caso, sustituirlas por otras ms agradables
o con mayor valor para la persona. En otros casos puede servirle para detectar posibles distorsiones
cognitivas (x: valor de dominio siempre bajo)

4.2.1.2.2 Asignacin de tareas graduales

Comenzando por las ms simples y asignando progresivamente tareas ms complicadas hasta llegar a las ms
complejas (aproximaciones sucesivas).
La divisin de tareas largas o complejas permite adelantarse a los pensamientos automticos caractersticos de
los pacientes deprimidos (x: no ser capaz) que les hacen abandonar. Por el contrario, permiten llegar ms
fcilmente al xito, por lo que funciona como prueba de realidad que ayuda a modificar esos ptos distorsionados.
Empezamos por una muy fcil y se le indica al paciente que est atento y registre los ptos que le asaltan
durante la ejecucin de las tareas, despus se le insta a que compare lo que acaba de hacer con lo que haca (o no
haca) en los das previos y que use su ejecucin actual como un pronstico de la mejora que poco a poco ir
consiguiendo si sigue perseverando.
4.2.1.2.3 Otras tcnicas conductuales
- role-playing: para trabajar ausencia de hh ss en las interacciones sociales. Se utiliza como experimentos mediante
los que se detectan y modifican cogniciones distorsionadas
-prctica cognitiva: pedir al paciente que vaya imaginando de forma secuencial cada uno de los pasos que debera
dar para realizar una determinada tarea. Conseguimos que se centre en la tarea, contrarrestando su tendencia a
divagar, y para que se d cuenta de posibles dificultades y les ponga remedio.
14

4.2.1.3 TCNICAS COGNITIVAS

Obj: Identificar y modificar las conceptualizaciones distorsionadas (pensamientos
automticos negativos) y las falsas creencias (esquemas) que subyacen a estas
cogniciones
Para intervenir sobre los aspectos cognitivos inadecuados del paciente depresivo es necesario que
identifiquemos su paradigma personal (Beck): sondear la forma en la que interpreta su realidad, identificando las
pautas distorsionadas de pto. En esta fase el obj es ensearle a identificar los ptos automticos negativos y
comprobar su relacin con el estado de nimo.

PASOS:

-Formacin en los fundamentos tericos de la terapia cognitiva

(relacin ptos-emociones-conducta)
-Identificacin de los ptos automticos
-Examen y discusin de los ptos automticos
-bsqueda de soluciones alternativas
-Identificacin y modificacin de los supuestos

4.2.1.3.1 Identificacin de los ptos automticos

La etapa ms importante de la terapia cognitiva es el entrenamiento del paciente para observar y registrar sus
cogniciones.
El primer paso es la identificacin de los ptos automticos, para lo que es necesario explicar sus ctcs
(aparecen en el cuadernillo Luchar contra la Depresin):
-

Aparecen de forma espontnea (sin razonamiento)

Carcter negativo (inadecuados, irracionales, intiles)
Se aceptan como verdaderos sin que medie ningn proceso de comprobacin
Suelen llevar aparejados intensas emociones negativas, que son mayores cuanto mayor es el grado de
aceptacin.
Pueden ser palabras (x: soy un desastre), breves recuerdos (x: de un fracaso), o fugaces imgenes mentales
(x: ver a los hijos sucios por su negligencia)

Cmo enseamos al paciente a detectarlos? 2 formas:

Pidindole que describa una situacin reciente en la que su estado de nimo fue peor, o mejor, y desde
ese recuerdo centrarse en los ptos que pasaron por su cabeza justo antes de empezar a sentirse de esa
forma.
Ej de preguntas -Greenberger y Padesky:
-Qu estaba pasando por mi cabeza justo antes de empezar a sentirme de esa manera?
-De ser cierto, qu es lo que esto dice de mi?
-Qu es lo que significa para m, para mi vida, para mi futuro?
-Qu temo que pueda ocurrir?
-Qu es lo peor que podra ocurrir si fuera verdad?
-Qu trasluce acerca de lo que las otras personas sienten o piensan respecto a mi?
-Qu significado tiene sobre las otras personas o los dems en general?
-Qu imgenes o recuerdos tengo en esta situacin=?

15

El paciente debe hacerse estas preguntas cuando se encuentre en una situacin que experimente una
emocin intensa, como depresin, ira o ansiedad. Para buscar imgenes o recuerdos se le pide que piense en
dichas situaciones, dejando divagar la mente, y en esa situacin capte las imgenes que acuden a su mente.
Ensearle a identificarlos por los temas o aspectos en los que habitualmente se centran: autocrticas,
autoexigencias y opiniones negativas autoreferidas (compararse con otros que les parece mejores).
Una vez detectado algn pto. Automtico se le pide que lo anote en el auto-registro diario de pensamientos
distorsionados, en el que, de momento, slo tiene que anotar las 3 primeras casillas

REGISTRO DIARIO DE PENSAMIENTOS DISTORSIONADOS

SITUACIN
EMOCION
PENSAMIENTO(S)
RESPUESTA
RESULTADO
(ES)
AUTOMATICOS (S)
RACIONAL
Describa:
1.El acontecimiento
que motiv la
emocin
desagradable, o
2.La corriente de
pensamiento o el
recuerdo que
motiv la emocin
desagradable

1. Especifique
triste/ansioso/
enfadado, etc.
2. Evale la
intensidad de la
emocin
(1-100)

1.Anote el/los
pensamientos
automtico(s) que
preceden a la emocin
(es)
2.Evale el grado de
creencia en los
pensamientos
automticos
(0%-100%)

1.Anote una
respuesta racional a
los pensamientos
automticos
2.Evale el grado
de creencia en la
respuesta racional
(0%-100%)

1.Reevale el grado
de creencia en los
pensamientos
automticos
(0%-100%)
2.Especifique y
evale de o a 100
las emociones
subsiguientes

-
-.
*Intensidad de la emocin: o= nada en absoluto *Grado de creencia en ese pensamiento: 1= leve indicio

100=totalmente
-

100= totalmente

4.2.1.3.2 Examen y discusin de los ptos automticos

Considerar cada pto como una hiptesis que puede ser contrastada, buscando para ello la evidencia a favor
que la ratifique o la evidencia en contra que la refute.
Dado que las personas depresivas tienden a buscar datos a favor de sus propios ptos automticos negativos,
debemos detectar estos sesgos y explicrselos de forma sencilla:
1. Exageracin: tendencia a ver los hechos de una forma extrema. Ante un problema concreto se exageran
las dificultades para resolverlo y se subestiman las propias capacidades para afrontar la situacin
2. Excesiva generalizacin: es la tendencia a generalizar acentuando lo negativo de cualquier hecho o
situacin
3. Ignorar lo positivo: al exagerar lo negativo hay un olvido selectivo de los aspectos positivos de su vida
hasta el extremo de ignorarlos
El examen se realiza a travs de la discusin racional (haciendo preguntas al paciente que le hagan
cuestionarse aspectos esenciales de sus ptos, como su evidencia o utilidad) y con pruebas de realidad.

Discusin racional:
Preguntas que cuestionan la EVIDENCIA de los pensamientos
_Qu pruebas tengo de que mi pensamiento es cierto/falso?
Si no estuviera deprimido, pensara lo mismo?
16

 Hay otras interpretaciones posibles de esta misma situacin?

Estoy leyendo la mente de alguien? Estoy adivinando el futuro? Me estoy fijando slo en detalles negativos
y estoy olvidndome del resto?
Preguntas que cuestionan la INTENSIDAD de la emocin
Cul es el nivel de malestar? Qu sensaciones fsicas noto?
Cmo me hace sentir pensar as? Cmo afecta esto a mi nimo?
Mi reaccin emocional es proporcional a la situacin que la inicia?
Si un amigo estuviera en esta situacin se sentira tan mal como yo? Cul sera su respuesta emocional? Por
qu la ma es tan elevada?
Preguntas que cuestionan la UTILIDAD de los pensamientos
Para qu me sirve pensar as? Me beneficia o me perjudica?
Qu pros y qu contras tiene para m pensar as?
Me ayuda a sentirme bien? Me ayuda a actuar como deseara?
Me sirve para conseguir mis objetivos en la vida? Me sirve para ser feliz? Me sirve para superar la
depresin?
Preguntas que cuestionan la FORMA de expresar los pensamientos
Qu trminos estoy utilizando? cul es su significado real?
Qu errores lgicos de pensamiento estoy cometiendo?
Estoy siendo demasiado exagerado en mi valoracin?
Realmente TODO lo hago mal, NADIE me quiere, NUNCA superar la depresin o SIEMPRE me
equivoco?
Me estoy exigiendo niveles excesivamente perfeccionistas?
Me estoy culpando por resultados o hechos en los que apenas he participado
Pruebas de realidad, basadas en los datos de la propia vida del paciente.
Ejemplos:
"soy un intil", "no valgo para nada
Pedir a la persona que anote todas las tareas y actividades que realiza al da.
En la consulta contrastar el pensamiento de inutilidad con los datos de su vida real, es decir con las tareas y
actividades que s ha sido capaz de llevar a cabo.
-cambiar ese pto por aunque ahora hago menos cosas, todava valgo para

4.2.1.3.3 Bsqueda de soluciones alternativas

No se trata de sustituir, sin ms, el pensamiento negativo del paciente por otro positivo.
Esto no es teraputico; no suele ser creble, puede ser incluso perjudicial: da al paciente la
imagen (equivocada), del mundo "ideal" que debera tener (y no tiene)
La respuesta racional debe surgir de la discusin/prueba de realidad, aunando los datos
resultantes en una nueva formulacin que tome la forma de un pensamiento equilibrado
que, de forma realista, refleje los datos de la vida del paciente
Una vez que el paciente ha formulado con sus propias palabras un nuevo pto alternativo, se
le pide que lo anote en el auto-registro y que valore el grado de creencia en esta respuesta
racional. Finalmente se le pide que reevale el grado de creencia del pto negativo inicial y
que especifique y valore las emociones que experimenta ahora
La respuesta racional alternativa debe disminuir el grado de creencia en el pto automtico inicial y mitigar la
emocin negativa que llevaba aparejada.
17

Dado que es difcil el aprendizaje de este proceso, al principio lo haremos en consulta y le aconsejaremos
al paciente que comience por realizar esta prctica alejada de la situacin que genera el malestar, habitualmente al
final del sa ya que coincide con los momentos en que el paciente se encuentra mejor.
Paulatinamente se le ir pidiendo que vaya aproximando la realizacin de esta tarea al momento en que se
produce la situacin conflictiva, ya que el objetivo final ser conseguir que, ante cualquier pto que genera malestar,
se busque la rpta racional lo antes posible, de forma que un pro adecuado sustituya de inmediato al inadecuado.
Se puede usar biblioterapia de apoyo.

4.2.1.3.4 Identificacin y modificacin de los supuestos depresgenos.

Beck identific algunos de estos supuestos o reglas bsicas que predisponen a la depresin (muchos se
corresponden con las creencias irracionales de Ellis)
-Para ser feliz, debo tener xito en todo lo que me proponga
-Para ser feliz, debo obtener la aceptacin y aprobacin de todo el mundo en todas las ocasiones
-Si cometo un error, significa que soy un inepto
-No puedo vivir sin ti
-Mi vala personal depende de lo que los otros piensen de m
Una vez identificado un supuesto o creencia bsica, podemos usar diferentes ejercicios para ayudar al
paciente a examinar su validez, buscando aquellos argumentos con un significado relevante para el paciente. La
mejor evidencia en contra de un supuesto es la que el propio paciente desarrolla por s mismo, con la ayuda del
terapeuta, por lo que el debate debe presentarse tambin en forma de preguntas que den lugar a los supuestos
alternativos como respuesta.

Qu hacemos con los pacientes que se muestran reticentes al cambio de sus creencias bsicas?
Hacer 2 listas, una con las ventajas y otra con los inconvenientes que para ellos tiene un determinado
supuesto inadecuado y a continuacin modificar las distorsiones (caso de haberlas) de cada una de las listas. Para
eso podemos usar el procedimiento de la flecha descendente-Greenderberg y Padesky: tratamos el pto distorsionado
como si fuera verdadero (aunque se sepa que no lo es), formulndose preguntas sobre el significado que tendra
para la persona dicho pto si fuera realmente cierto. Se trata de generar una cadena de preguntas y respuestas,
repitiendo el mismo tipo de pregunta ante cada nuevo pto automtico que surja como respuesta

PENSAMIENTOS AUTOMTICOS
1. Mi novio no me ha llamado por tlf como me
prometi

RESPUESTAS RACIONALES

por qu sera tan terrible?

qu significara para m?

Etc..
6.Eso significara que terminara sla y desgraciada

18

Cuando llegamos al supuesto procederemos al debate de cada uno de los ptos automticos de la cadena,
generando y anotando una rpta racional alternativa para cada uno. Hay que asegurarse de que cada pto negativo de
la cadena genera a su vez un nuevo pto negativo y no una mera descripcin de la reaccin emocional que provocan.
4.2.1.4 EFICACIA DE LA TERAPIA COGNITIVA EN LA DEPRESIN
-Igual de eficaz que los psicofrmacos e incluso superior a estos en la prevencin de recadas
-Se hizo un estudio (NIMH) de la eficacia de sus componentes (activacin conductual, modificacin de
ptos automticos y modificacin de los esquemas), y se vio que la activacin conductual por s sola era tan eficaz
como la terapia cognitiva completa, lo que convirti a la primera en una terapia propiamente dicha.

4.2.2 CURSO DE APRONTAMIENTO DE LA DEPRESIN-CAD Coping with Depression-CWD

(Lewinsohn, 1984)

-Formato grupal
-De 6 a 10 adultos
-Duracin: 12 sn/2h ms 2 sn de seguimiento al mes y a los 6 meses de finalizado el tto.
-Terapeuta=instructor, ensea a los participantes las diferentes estrategias que componen el programa:
- programacin de actividades agradables
- entrenamiento en relajacin y en hhss
- modificacin de ptos autoreferidos
- prevencin de recaidas
-Objetivo: que los participantes sepan integrar y aplicar estos ctos a su vida cotidiana y as afrontar mejor sus
problemas depresivos.
-Las sesiones estn altamente estructuradas y guiadas por un manual protocolarizado

4.2.2.1 CURSO DE AFRONTAMIENTO DE LA DEPRESIN PARA ADOLESCENTES, CAD-A

-Intervencin grupal destinada al afrontamiento de los problemas que suelen experimentar los adolescentes que
padecen depresin.
-dirigido a adolescentes entre 14-18 aos.
-Grupos mixtos (4-8 participantes), aunque tb puede ser administrado de forma individual
-Duracin: 16 sn/2 h x 8 semanas
-lewinsohn: la depresin es el resultado final de una serie de cambios, provocados por algn acontecimiento
activador, en el cmpto, las emociones y las cogniciones.
-Este curso no es estigmatizantes ya que no se presenta como una terapia, sino como un curso donde aprender hh
para manejar los problemas que influyen en el estado de nimo.
-El conjunto de hh y estrategias que se ensean se encuadran en 8 categoras:
1. Autoobservacin y autoregistro del estado de nimo.
2. Incremento de las hh ss
19

3. Incremento de las actividades agradables

4. Disminuir la ansiedad: entrenamiento en relajacin progresiva para que la ansiedad no interfiera en el
disfrute de las actividades que se estn intentando propiciar
5.Disminucin de los ptos depresgenos: estrategias de reestructuracin cognitiva.
6. Mejora de las hh de comunicacin
7. Mejora de las hh de solucin de conflictos
8. Planificacin del futuro: cada participante elabora su plan de emergencia

Eficacia del CAD-A: es probablemente eficaz. No se puede aseverar ms contundentemente porque los
investigadores de su eficacia fueron del miso grupo de investigacin de Lewinsohn

4.2.3 PROGRAMA DE AUTOCONTROL DE REHM

Se centra en detectar y paliar los dficits de las personas deprimidas en sus hh de autocontrol.
Programa didctico. Preferiblemente se aplica en grupo

4.2.3.1 FASE DE AUTOOBSERVACIN

El programa comienza enseando al paciente la relacin entre el estado de nimo y las actividades que se realizan
y, sobre todo, cmo al incrementar el n de actividades positivas se consigue que mejore la depresin.
1 se delimitan lo que se consideran actividades positivas: aquellas que producen (o producan) algn grado de
satisfaccin, placer o que nos proporcionan algn tipo de recompensa en la actualidad o en el futuro.
Se entrega la Lista de Actividades Positivas y se le pide que durante la prxima semana realice al menos un n
mnimo de actividades como las sealadas en la lista.
LISTA DE ACTIVIDADES POSITIVAS
1. Planear algo agradable.
2. Salir (de paseo, de compras, al campo).
3. Ir a ver un espectculo.
4. Salir de viaje
..........................
25.Recibir cumplidos, premios o atencin
Se le pide que anote en un Registro diario de autobservacin, cada una de las actividades placenteras que va
realizando (registrarlo varias veces al da), as como el nivel que presenta su estado de nimo al final del da ( 010)
Dia: ..
N de actividad
de la lista

Actividad positiva

1.
2.
etc
20.

20

EVALUACIN DEL ESTADO DE NIMO

Peor que nunca 0 1

2 3 4 5 6

10 mejor que nunca

2 sn: Tras revisar los registros realizados durante la semana, se comienzan los Ejercicios del estado de nimo y
la actividad, para que aprendan las relaciones entre su estado de nimo y las actividades realizadas. Se les ensea
a realizar un grfico
Estado de nimo

N de actividades

10

20

18

16

14

12

10

0
L

Al realizar este ejercicio normalmente las personas encuentran una correlacin entre su estado de nimo y su nivel
general de actividad, y ms especficamente con algunas de las actividades que se realizan. Este ejercicio debe
hacerse de forma continuada durante varias semanas.

Para finalizar se realiza un nuevo ejercicio, esta vez centrado en la atencin de los Efectos inmediatos
frente a efectos a largo plazo, con el objetivo de que recapacite sobre su tendencia a fijar su atencin slo en los
efectos inmediatos de sus actividades sin prestar atencin a los posibles efectos a largo plazo de dichas actuaciones.

ACTVIIDAD
1.
2.
3.
4.

Positivos
Negativos
Positivos
Negativos
Positivos
Negativos
Positivos
Negativos

EFECTOS
Inmediatos

A largo plazo

21

Se le hace que se haga consciente de los efectos positivos que ciertas actividades (que suelen evitarse por los
efectos negativos inmediatos) tendran a largo plazo si se realizaran. De esta forma la motivamos a iniciarlas.
Para consolidar este aprendizaje se le encarga que durante las semanas siguientes, adems de seguir registrando las
actividades diarias, anote a la derecha de al menos 1 actividad cada da, uno o varios efectos positivos a largo
plazo.

4.2.3.2. FASE DE AUTOEVAUACIN

2 tipos de ejercicios:
-Establecimiento de metas y sub-metas: para que recapaciten sobre la forma en que toman sus decisiones y
planean sus actividades (suelen ser rgidos y con metas difciles). Con este ejercicio aprendern a definir mejor sus
metas, estableciendo metas intermedias ms fciles de alcanzar y que dependan de sus capacidades y limitaciones
reales, y no de factores externos.
Cada una de las submetas deben ser positivas y definidas de forma operativa
-Ejercicios de Atribucin de responsabilidad: conseguir que el sujeto comprenda el concepto de atribucin, y
aprenda a corregir los sesgos caractersticos de los sujetos depresivos.
Se le pide que elija algunas de las actividades recientes de sus autoregistros y seale diferentes factores (internos o
externos, estables o inestables, globales o especficos). En este ejercicio se pretende que el sujeto centre su atencin
en cmo su responsabilidad en los acontecimientos positivos, se debe en buena medida a caractersticas personales,
como su esfuerzo o sus hh, mientras que los sucesos negativos generalmente no son slo responsabilidad suya, a
excepcin del comportarse de forma pasiva

4.2.3.3. FASE DE AUTO-REFUERZO

El objetivo es aumentar el autorefuerzo positivo contingente con la emisin de conductas adaptativas, para
equilibrar el sesgo tpico de autoadministrarse pocos premios o recompensas y excesivos castigos.
Hay que hacer 2 listas:
Lista de Valores Positivos: debe ir apuntando cualquier autoafirmacin positiva autoreferida que considere
verdadera para l. El objetivo es que lea alguna de sus frases, a modo de autorefuerzo, cada vez que consiga alguna
de las submetas programadas
Lista Men de Refuerzos: debe anotar actividades positivas que sean de su agrado y fciles de conseguir.
Servirn de autorefuerzo contingente con la realizacin de cualquier actividad dirigida a conseguir alguna de las
metas que se propuso.

4.2.4 ACTIVACIN CONDUCTUAL

-Las tcnicas son las propias de la terapia de conducta.

-Lo ms relevante es la filosofa contextual y el carcter ideogrfico que supone un retorno a las races contextuales
de la terapia de conducta
-Supone una vuelta al anlisis funcional de la conducta del cliente. Se centra en el anlisis de las conductas
problema (depresivas), de los antecedentes que las estn determinando y de las consecuencias que las mantienen

22

-Aade algo nuevo: la necesidad de ensear al cliente deprimido a realizar el anlisis funcional de sus propias
conductas, y en espacial de las depresivas. Se trata que aprenda a observar las relaciones entre su cmpto y las
consecuencias que ste provoca en su vida diaria, especialmente cuando stas influyen en su estado de nimo.

4.2.4.1 ASPECTOS RELEVANTES AL INICIO DE LA INTERVENCIN

-Relacin teraputica y presentacin del modelo
-Desarrollo de los objetivos de tratamiento
-Anlisis funcional
-Desarrollo de las estrategias de activacin conductual
. La activacin focalizada
. Modificacin de las conductas de evitacin
. Regulacin de las rutinas
. Atender a la experiencia en vez de a las rumiaciones
-Prevencin de recaidas.

4.2.4.1.1 RELACIN TERAPUTICA Y PRESENTACIN DEL MODELO_____________________________

-Es muy impte que el cliente conozca y asuma el modelo de tto. Dedicar la 1 sn y entregar una breve descripcin
por escrito
Resaltar 4 elementos:
1) Que el cliente entienda las relaciones entre los determinantes ambientales, la actividad y el estado de
nimo:
Para ello se seala el crculo vicioso que suele darse entre estado de nimo deprimido y la disminucin o
evitacin de las actividades y el consecuente empeoramiento de la depresin. La activacin es la forma de
romper este crculo.
Es un modelo fuera-dentro. Uno de los primeros objetivos de la AC es combatir el mito dentro-fuera
(cuando me encuentre mejor lo har) desde el que se asume que es necesario conseguir una mejora ene l
estado de nimo para que luego se produzcan cambios en la conducta. Proponerle realizar la actividad, con
independencia de cmo se sienta, y que luego atienda a cmo realmente se siente tras haber realizado la
actividad que evitaba.
2) Resaltar la importancia de la activacin pero adaptndola a las circunstancias peculiares de cada persona
(perspectiva ideogrfica). Las actividades deben ser relevantes para la persona en sus circunstancias
concretas, y que sean susceptibles de ser positivamente reforzadas y ayuden a la persona a romper los
crculos viciosos.
3) Saber transmitir una sensacin de optimismo mientras se presenta al cliente los fundamentos del tto
4) Explicar el papel del terapeuta como consejero o entrenador personal, y que el trabajo es conjunto y
colaborativo entre cliente-terapeuta

4.2.4.1.2 DESARROLLO DE LOS OBJETIVOS__________________________________________________

-Los objetivos deben surgir de la identificacin y anlisis, realizados por terapeuta y cliente, de los problemas
secundarios (ctas de evitacin, inactividad, interrupcin o abandono de rutinas, etc.) y de las circunstancias que en
su momento precipitaron la depresin o que en el momento actual la est manteniendo.
23

-Hay que disearlos de forma operativa, y a descomponer las grandes metas en pequeos objetivos que sean ms
fciles de conseguir a corto plazo.
-Deben ser actividades o acciones concretas que resulten de inters en la vida de la persona (x: hacer hoy la
comida) y no los resultados que se pretenden conseguir con dicha accin (x: sentirse competente).
-Se abordarn en primer lugar los que suponen modificar o eliminar conductas de evitacin, inactividad y abandono
de rutinas
-Despus se pueden dirigir a modificar los aspectos de la vida del cliente que inicialmente contribuyeron a
precipitar la depresin o aquellos que la estn manteniendo en el momento actual.
-A travs de todos estos objetivos se trata de eliminar la evitacin conductual y ensear a las personas la forma de
acceder en su propio contexto, a las posibles fuentes de RF+.

4.2.4.1.3 ANLISIS FUNCIONAL___________________________________________________________

-Ensearle tcnicas de observacin y registro (x:registro diario de actividad, registros funcioanales)

-El anlisis debe responder a estas preguntas:
qu es lo que dispar la depresin?, cules son los sntomas depresivos que de forma particular
experimenta esta persona?, de qu forma est intentando responder o afrontar su depresin, en qu medida los
patrones de evitacin exacerban la depresin?, qu rutinas se han visto interrumpidas?

-Mediante la observacin y anlisis funcional el cliente va adquiriendo una nueva perspectiva de s mismo que le
llevar a entender su cmpto en trminos contextuales.
-Cmo sabemos si se han identificado correctamente las relaciones funcionales? Hay que ir comprobando la
adecuacin de cada cta y relacin funcional analizada, examinando si dicho anlisis nos permite identificar una
estrategia teraputica q ayude a mitigar la depresin.

4.2.4.2 ESTRATEGIAS DE ACTIVACIN CONDUCTUAL

4.2.4.2.1 LA ACTIVACIN FOCALIZADA (o centrada en el cliente) ______________________________

Es la realizacin de aquellas actividades que, a la luz del anlisis funcional, han demostrado ser relevantes para la
persona en concreto
Se logra mediante la asignacin de tareas graduadas, de dificultad creciente, que sirvan para ir movilizando a la
persona de una forma gradual y sin grandes esfuerzos.
El objetivo final es conseguir que el cliente recupere aquellas actividades con mayor probabilidad de ser reforzadas,
y por tanto, contribuyan a mejorar su estado de nimo.

4.2.4.2.2 MODIFICACIN DE LAS CONDUCTAS DE EVITACIN _________________________________

Lo primero es que el cliente comprenda el crculo vicioso en el que se ve atrapado por sus ctas
evitativas.
24

-Para ayudarles a identificar la funcin de las ctas de evitacin en el mantenimiento de los sntomas depresivos, se
usa el acrnimo TRAP (trampa), que son las iniciales de los 3 elementos responsables de dicho mantenimiento:
Precipitante + respuesta (sntomas depresivos) + patrn o pautas de evitacin
-Las pautas de evitacin mantienen las respuestas depresivas (tristeza, desesperanza, etc. ); a su vez los sntomas
depresivos perpetan las conductas de evitacin. Este fenmeno mantiene a la persona sumida en una espiral que le
impide ocuparse de las situaciones que han precipitado su problema depresivo
Para explicar la forma de superar la depresin, se usa el acrnimo TRAC (camino), variando el elemento
final que son las estrategias alternativas de afrontamiento (Alternative coping), mientras que la
trampa eran las pautas de evitacin.
4.2.4.2.3 REGULACIN DE LAS RUTINAS_______________________________________________________
La prdida de rutinas es una de las variables relevantes en el mantenimiento de la depresin.
-Debemos valorar con el cliente cules son las rutinas perdidas o establecer otras nuevas ms adecuadas para
estabilizar su ritmo de vida.
-Despus debemos seleccionar las estrategias ms adecuadas para regular dichas actividades. Debemos poner a
disposicin del cliente las teraputicas que le puedan ayudar (x: relajacin y control de estmulos para regular los
hbitos de sueo)
-Importante explicarle la necesidad de practicar las nuevas ctas hasta que se incorporen a su vida habitual, por lo
que para evaluar el xito de estas estrategias debe esperar a que lleven un tiempo practicndolas.
Para facilitar la tarea de establecer las nuevas rutinas, se usa el acrnimo ACTION, en el que cada inicial se
corresponde con uno de los mensajes de que debe recordar:
-

Asses, evaluar, preguntndose uno a s mismo si lo que hace no estar en realidad manteniendo el
problema

C: Choose, decidir, tomar la decisin de seguir evitando o actuar de una forma resolutiva

Try, probar las acciones decididas

Integrate, integrar las nuevas actividades en las rutinas diarias

Observe, observar el resultado preguntndose a s mismo si se siente mejor o peor despus de hacer esta
actividad y si est en direccin a su meta a largo plazo.

Never give up, nunca abandonar, seguir intentndolo.

4.2.4.2.4 ATENDER A LA EXPETIENCIA EN VEZ DE A LAS RUMIACIONES__________________
La AC no se ocupa directamente del contenido de los ptos negativos (rumiaciones), sino del contexto en
el que ocurren, de la funcin que cumplen en la vida de la persona. Es decir, no se trata de cambiar estas
cogniciones por considerarlas falsas o inadecuadas, sino de poner en marcha las actividades que dichos
ptos estn bloqueando.
Es importante insistir al cliente en que mientras realiza una tarea se centre en la actividad que est
realizando (x: olores, color,), que atienda a la experiencia que est viviendo en esos momentos.
4.2.4.2.5 PREVENCIN DE RECAIDAS ___________________________________________________
El ensear a los clientes a realizar el anlisis funcional de cada una de sus ctas depresivas, le ayudar a
reconocer las situaciones que, en su caso, precipitaran las ctas depresivas y las ctas inadecuadas
25

(evitacin,..) que mantienen su bajo estado de nimo. No obstante, en las sesiones finales el terapeuta en
colaboracin con el cliente, debe incluir estos aspectos de forma explcita en la intervencin.
4.2.4.2.6
EFICACIA
DE
AC____________________________________________________________

LA

Pacientes depresivos severos

AC= antidepresivos / a los 2 aos tb es igual
AC mayor que TCC

4.2.4.5. PROTOCOLO DE ACTIVACIN CONDUCTUAL BREVE- Lejuez, Hopko y hopko

-No requiere un especial entrenamiento de los terapeutas y puede adaptarse fcilmente a las ctcs y
necesidades de cada paciente.
-No requiere que los pacientes hagan el anlisis funcional de sus conductas depresivas.
-La intervencin se basa en motivar y guiar al paciente, de forma muy sistemtica, a realizar actividades
saludables y a que deje de practicar las conductas depresivas que hasta ahora vena realizando.
-N de sn: 10 o 12, centradas en estrategias de activacin.
-Las sn iniciales se dedican a evaluar la funcin de las ctas depresivas y a explicar a los clientes que esos
cmptos depresivos se mantienen por los beneficios que reportan a la persona.
-El proceso de activacin conductual se inicia de inmediato, el objetivo es ir incrementando la frecuencia
de las ctas saludables y el RF que se recibe de ellas. Para ello se comienza por registrar las actividades que
normalmente se realizan (lnea base) y as conocer desde qu punto se parte para iniciar la programacin de
actividades. A partir de estos datos terapeuta y cliente establecen los objetivos a conseguir en las diferentes
reas de la vida de la persona, y con ellos se elabora una jerarqua de actividades, que irn constituyendo
los objetivos de la intervencin.
-El protocolo de tto contiene 6 unidades. Las sn sern al ppio de 1 hora y posteriormente se pueden
espaciar y su duracin limitarse a 15 y 30 minutos, e incluso algunos contactos hacerlos por tlf.
-A los clientes se les entrega un manual del tto:
Unidad 1. Introduccin
Contiene informacin general del tto a seguir
Unidad 2. Reconociendo la depresin
Informacin sobre la definicin, prevalencia y ctcs clnicas dela depresin
Unidad 3. La activacin conductual
Se dan los fundamentos y lgica subyacente del modelo AC para el tto de la depresin
-

conductas depresivas: sntomas y cmptos relacionados con la depresin

conductas saludables: acciones positivas inconsistentes con las ctas depresivas

Para que los clientes aprendan a diferenciarlas se describen los ppios del aprendizaje operante : ambas se
mantienen por los beneficios que proporcionan; las ctas depresivas suelen producir beneficios de forma inmediata
por lo que se hacen cada vez ms frecuentes, y las ctas saludables van disminuyendo.

26

Para eliminar la culpa por sus ctas depresivas se les explica que esto es una forma de cmpto normal en
ciertas circunstancias de la vida, y que para muchas personas son la mejor forma de afrontar ciertas situaciones
difciles. El anlisis de las ctas depresivas es para buscar soluciones
El manual puede ser usado como intervencin independiente o como complemento de otras estrategias
teraputicas (terapia cognitiva, pisofrmacos)
Unidad 4. Preparando el tratamiento
Hay que obtener una lnea base de todos los sntomas, gravedad y forma en la que interfieren en su vida
cotidiana. Se utilizan cuestionarios y autoregistros:
o
o

BDI-II: al inicio del ttro (lnea base) y luego cada 2 semanas (evaluar evolucin de sntomas)
Registro de actividades realizadas: se entrega un auto-registro semanal de actividades (anotar hora
por hora lo que haga, cubriendo las 24 h). El cliente tomar conciencia de cul es su nivel de
actividad (frecuentemente ser ms bajo que lo que imagina), y sirve tb para explorar qu tipo de
actividades son las que realiza y cules pueden resultarles agradables.

Se seala la importancia de crear un entorno que apoye la realizacin de ctas saludables y extinga las
depresivas. El cliente debe hablar con sus allegados y explicarles su necesidad de incremento gradual de
conductas saludables, y pedirles que atiendan a sus ctas saludables y no presten atencin a las depresivas;
puede usarse un Contrato Conductual.
Unidad 5. Empezando

Solo cuando se haya establecido el nivel base de los sntomas depresivos y nivel de actividad, y se haya iniciado la
mejora del apoyo del entorno del paciente.
Incluye dos pasos:
1. Identificar las actividades potenciales: las que le gustara plantearse como objetivo en torno a 10 reas:
Relaciones familiares-Relaciones sociales-Relaciones ntimas-Educacin, formacin-Empleo, profesin-AficionesVoluntariado, actividades polticas-Salud-Espiritualidad-Aspectos psicolgicos, emocionales.
Criterios de seleccin:
-

Hacer un listado de actividades que proporcionen un sto de realizacin o placer y su grado de dificultad (de
1 a 15)
Deben ser concretas, observables y medibles
Deben ser de diferente grado de dificultad
Incluir al ppio 3 actividades que el paciente todava realiza

2. Crear una jerarqua de actividad

-

Seleccionar 15 actividades agrupadas en 5 niveles de dificultad ascendente con 3 actividades en cada nivel
Unidad 6. Registros y grficas de los progresos

El terapeuta usa un cuadrante llamado Registro Maestro de Actividades (se da copia al paciente) que
incluye 4 semanas de seguimiento, con las metas ideales a alcanzar y se ir registrando el resultado de las
metas semanales que se van programando para el paciente (l usa en casa el registro programacin
semanal de actividades donde aparecen las actividades que debe hacer esa semana, su frecuencia a la
semana y el tiempo que deben durar; el paciente ir anotando para cada da si lo cumple o no; las metas de
este registro pueden ser ms bajas que las del registro maestro, aunque al final deberan coincidir).
27

Recompensando los progresos: recompensas autoadministradas por alcanzar objetivos semanales. Debemos
tener una lista de refuerzos

Grficas de los progresos: hacer 2 grficas

. Grfica que refleje semana a semana el n de actividades que se han realizado (debe tener una
trayectoria ascendente)
. . Grfica que refleje la mejora del estado de nimo segn puntuaciones del BDI-II (debe tener una
trayectoria descendente)

5-LA PREVENCIN DE RECAIDAS

El 50% de los pacientes recuperados recaen, siendo el primer ao el perodo ms vulnerable (30 % de
recadas)
La existencia de varios episodios de depresin a lo largo de la vida hace que la probabilidad de recada sea
mayor.
Las personas que previamente han padecido depresin, cualquier descenso del estado del nimo reactivara
los patrones de ptos propio de la depresin y ocasionar la recada.
Los mecanismos de la recada se activan con ms facilidad con el paso del tiempo
Segal, Williams y Teasdale (2002): Desarrollaron un programa de Terapia Cognitiva basada en la
conciencia o atencin plena (TCAP). El reto es encontrar formas de ensear a los pacientes a
descentrarse de sus ptos y emociones negativas, y que pudieran ser integradas en el marco de la terapia
cognitiva. Se basaron en la meditacin con conciencia plena de Jon Kabat-Zinn que usaba para el tto del
estrs y dolor.
5.1.1

EL MINDFULNESS O ATENCIN PLENA

-Es una manera de prestar atencin de una forma particular: con una finalidad, en el momento presente
y sin juzgar.
-No es una tcnica, sino una forma de percibir las propias sensaciones, ptos y emociones, a traves de
una autoobservacin intencional que, dejando de lado el impulso habitual y automatizado de valorar lo
que se siente y se piensa, se limite a prestar atencin, a convivir e intimar con nuestras propias
experiencias internas.
.Forma parte dela mayora de las terapias de 3 generacin
CARACTERSTICAS
1. Centrarse en el momento presente: centrarse en las experiencias que se viven en el momento
presente sin intentar cambiarlas ni buscar su control
2. Apertura a las experiencia y los hechos
3. Aceptacin radical: no se juzga ni se valora la experiencia, tanto las agradables como las
desagradables
4. Eleccin de las experiencias: la persona elige las experiencias a las que quiere atender con
conciencia plena (respiracin, sensaciones, ptos, etc.)
5. Control: la renuncia al control directo forma parte de la aceptacin
-

til en el tto del dolor crnico, trastornos de ansiedad. Incorporada a la terapia de aceptacin y
compromiso, terapia de conducta dialctica, y al programa TCAP.
28


5.2 TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIN BASADA EN LA ATENCIN PLENA
(TCAP)

CARCTERSTICAS GENERALES
-Dirigido a pacientes que ya han padecido, y se han recuperado, de algn episodio grave.
-Dado que la mayora de los participantes han recibido solo tto farmacolgico, aborda la importancia e implicacin
de los aspectos psicolgicos en el origen y mantenimiento de la depresin
-Dado que los pacientes apenas tienen sntomas depresivos, se les entrena a detectar y ser conscientes de cualquier
pequeo cambio en el estado de nimo para poder trabajar sobre ellos.
-Los terapeutas o instructores deben tener experiencia personal en la prctica de la atencin plena

ESTRUCTURACIN GENERAL DEL PROGRAMA

-entrevista evaluacin inicial + 8 sn+ 4 sn seguimiento a lo largo del ao siguientes
-Dos fases:
. 1 fase: son las 4 primeras sn, destinadas a aprender a prestar atencin con conciencia plena. Se les
instruye para que atiendan a un nico aspecto (1 cuerpo., 2 respiracin, 3 ptos negativos)
. 2 fase: sesiones 5 a 8. Se centra en aprender a detectar los cambios del estado de nimo y afrontarlos
adecuadamente, Cmo?
a) En ocasiones la mejor estrategia es la aceptacin (ver los ptos como simples productos de la mente)
b) Se les ensea que pueden elegir abordar estas experiencias mediante la meditacin, observando cul
es la parte del cuerpo a la que afectan y dirigiendo la conciencia hacia esa zona para debilitar la sensacin (en vez
de reforzarla con la evitacin).
c) se les instruye para que puedan elegir afrontar directamente la dificultad mediante estrategias cog-co,
como emprender una accin que antes les haya ofrecido placer o control
d) descubrir cules son los indicios que en cada persona informan de la inminencia de una bajada de
estado de nimo y que los utiliza como seales de alarma para poner en marcha las estrategias que disear en las
sesiones finales del programa

6-ALGUNAS CONSIDERACIONES DE INTERS EN LA PRCTICA CLNICA

-

6.1 ESTRATEGIAS DE DECISIN EN EL TTO DE LA DEPRESIN

Comenzar la intervencin con estrategias conductuales que movilicen la
actividad del paciente. Segn avanza la intervencin y mejorando el nivel de
disfuncin, se van introduciendo las tcnicas cognitivas, a expensas de la
disminucin del uso de las conductuales, de modo que hacia el final del tto todo el
tiempo de la sesin se dedica a tcnicas cognitivas
Potenciar las hh y recursos del paciente en vez de centrarse en sus dficits
Seleccionar y adaptar las tcnicas a las capacidades y ctcs personales del paciente
29

Manejar el grado de dependencia/autonoma del paciente:

o

Pacientes muy autnomos (hombres, adolescentes): hay que prevenir el

abandono de la terapia manejando y potenciando sus recursos y
dejndole participar de forma activa en la eleccin de los objetivos y de
las estrategias para conseguirlos. Es prioritario restaurar su sentido de la
competencia, y limitar la autoobservacin a las conductas problemas. La
reestructuracin normalmente debe orientarse a supuestos del tipo
debera
Pacientes muy dependientes: actitud de apoyo incondicional. Las
sesiones iniciales deben dirigirse ms a ofrecer la ayuda al paciente que
a la bsqueda de soluciones. Es bien aceptada la autoobservacin, y la
reestructuracin suele dirigirse a supuestos del tipo necesito.

Precaucin al reestructurar las contingencias familiares de RF de las ctas

de queja: antes de comenzar a retirar la atencin que se presta a las quejas y ctas
inadecuadas, es necesario haber comenzado a prestar una especial atencin (rf) a
cualquier mnimo intento de recuperacin que la persona tenga.

Atender al nivel de desesperanza. Abordar estas cogniciones inmediata y

especficamente si saca a partir de una puntuacin de 6 en la Escala de
Desesperanza. Debemos ensear al paciente cmo sus ideas de desesperanza son
en realidad un sntoma de ms de su depresin y no un reflejo de la realidad,
animndole a buscar soluciones para sus problemas.

6.2 CONTROL DEL RIESGO DE SUICIDIO

-

R.S. de una persona depresiva es del 15 %

Factores que ayudan a predecir el RS:
o Gravedad de la depresin
o Intentos de suicidios previos
o Desesperanza. Lo predice en un perodo de 1 a 5 aos, pero no la ocurrencia
de un suicidio inminente (lo predice un episodio depresivo reciente, alto nivel
de ansiedad,
anhedonia, insomnio, disminucin de la concentracin,
indecisin, consumo excesivo de alcohol y ataques de pnico).

La entrevista es el instrumento ms valioso para valorarlo. Tambin disponemos de

autoinformes (puntuacin diferente a 0 en el tem 9 del BDI, puntuacin de 6 o ms
en la Escala de Ideacin Suicida o la Escala de desesperanza). Se trata de pronosticar
un suicidio inminente o a medio plazo.
Consideraciones segn Clark para abordar el tema con el paciente:
1) Deben incluirse preguntas concretas sobre pensamientos de deseo de morir, suicidio, as
como sobre conductas suicidas.
2) Debe evaluarse la importancia y profundidad de los pensamientos suicidas, no interrumpiendo al
paciente cuando est informando sobre estos aspectos, puesto que disminuye la empata y
favorece que el paciente niegue el problema.
3) La evaluacin debe comenzar por una descripcin libre del paciente de estos problemas, para
30

poder evaluar mejor cmo se expresa el paciente.

4) En primer lugar, se debe evaluar la tristeza, apata, anhedonia, irritabilidad y ansiedad.
5) En segundo lugar, preguntar por los sentimientos de pesimismo, desesperanza y la relacin
de la disforia con el futuro.
6) En tercer lugar, en relacin con la desesperanza y la disforia, preguntar por los pensamientos
suicidas (p.ej: cuando alguien est triste y desesperanzado durante algn tiempo puede pensar en
morir o quitarse la vida. Ha pensado usted en esto?).
7) Es preferible abordar el tema con naturalidad y directamente que con subterfugios.
8) Potenciar que el paciente hable libremente con naturalidad, sin tapujos y sin interrupciones
sobre el problema.
9) si el paciente niega la existencia de pensamientos suicidas esto no quiere decir, necesariamente,
que no existan. Puede ser que niegue o no admita los pensamientos, que no estn presentes en ese
mismo momento, pero s los tenga, o que intente convencerse de que aunque existen son poco
importantes.
10) En los casos en que existan dudas sobre la existencia o no de los pensamientos, debe entrevistarse
a familiares o personas allegadas al paciente, para contrastar la informacin.
11) Si el paciente admite la existencia de los pensamientos debe determinarse si son pensamientos
activos de suicidio o pasivos (quiero matarme vs. deseo morirme). Si hay pensamientos activos de
suicidio se ha de preguntar qu mtodos de suicidio ha pensado utilizar, qu planes de suicidio
tiene y si ha ensayado mentalmente alguno de los planes, y si ha hecho alguna aproximacin
real. [Cuando se dan esas condiciones el riesgo de suicido inminente es muy elevado].
12) Otro aspecto a explorar es si en sus pensamientos o planes suicidas se ven implicadas otras
personas: esposa o esposo, hijos, familiares, etc. Un pequeo porcentaje de suicidios viene
precedido de un homicidio.
13) Se ha de valorar la facilidad de acceso a instrumentos para el suicidio: medicamentos, armas,
acceso a sitios peligrosos, etc., para evitar con la ayuda de los familiares la disponibilidad de stos.
14) Entrevistar a una persona prxima al paciente, puesto que frecuentemente las personas con
pensamientos suicidas se lo comunican de alguna forma a amigos, compaeros o familiares.

Una vez determinado el riesgo de suicido del paciente han de tomarse las medidas
teraputicas necesarias. Estas medidas van dirigidas, bsicamente, a
(1) reducir los factores de riesgo sobre los que sea posible actuar. Si hay ptos activos y
planes suicidas hay que valorar otras circunstancias (ansiedad, alcoholismo, ) y
recomendar el ingreso hospitalario, iniciando el tto durante la hospitalizacin
(2) impedir de forma efectiva, fsicamente efectiva, que el paciente consume el
suicidio;
(3) reducir posteriormente el nivel agudo de ansiedad, miedo y agitacin;
31

y (4) tratar el problema clnico: la depresin. Es en este ltimo punto en el que se

retoman los problemas que han podido llevar, en un momento dado, al paciente a
quitarse la vida como nica salida posible a sus problemas.

La 1 precaucin es analizar las circunstancias que podran facilitar el intento y as

reducir la posibilidad prctica de consumar el intento = eliminar la oportunidad, de
Sevill y Pastor: terapeuta y paciente determinan las medidas que debern adoptarse:
elegir un familiar de mxima confianza para alertarle e instruirle, ante un pto de suicidio
comunicarse con esa persona; siempre que sea posible retirar el acceso a cualquier mtodo
de suicidio que el paciente haya considerado.

- El tto de los ptos, deseos y ctas suicidas suele abordarse mediante estrategias
dirigidas, de forma especfica, a su anlisis, bsqueda de alternativas y a la
planificacin de actividades incompatibles con el suicidio
o

Planificacin de Actividades incompatibles con el suicidio: debe comenzar

desde la 1 sn, buscando tareas que sirvan para interrumpir los ptos suicidas del
paciente, ya que son el primer eslabn de la cadena de una cadena a la que siguen
los deseos y planes y finalmente la cta suicida (x: llamar s un familiar/amigo).

Anlisis y modificacin de los ptos y deseos suicidas: puede usarse el

procedimiento habitual de reestructuracin o alguna variante ms adaptadas. Una
estrategia til es la elaboracin de una doble lista con las razones para vivir y las
razones para no morir. Se comienza en consulta y luego el paciente las completa en
casa.

RAZONES PARA VIVIR

Hay que buscar razones concretas
para vivir (x: que mi hijo me pida
consejo..), que a pesar de la depresin
aporten a la vida de la persona algunas
pinceladas positivas que le recuerden
que merece la pena seguir viviendo.
Le pedimos que revise cada una de
las reas de su vida (familia, trabajo,
) y encuentre al menos 1 razn en
cada una de ellas.
Despus el paciente debe anotarlas en
esta tarjeta y releerlas varias veces
al da y sbt cuando detecte algn ptorelacionado con el suicidio

RAZONES PARA NO MORIR

No puedo matarme porque
Base terica en la Disonancia Cognitiva:
los ptos suicidas suelen producir al
paciente algn tipo de conflicto con
respecto a su familia o creencias
culturales o religiosas.
Debemos provocar disonancia al
paciente durante la consulta, para
luego buscar las razones que ayuden a
resolverla de forma efectiva.
Lo centramos en el impacto que tendra
su suicidio en las reas de la vida ms
significativas (X: qu penara mi hija
pequea cuando se lo digan?). Las
rptas a estas preguntas son las
razones para no morir. Las apunta en
32

esta tarjeta para releer a menudo y sbt

ante pto suicidas.
o

Dado que suicidio supone una decisin vital para la persona, otra estrategia es la
tcnica de Solucin de Problemas: se ven sus ventajas e inconvenientes,
anotndolas en una doble lista (pros y contras)
PROS

Acabar con mi sufrimiento

Acabar con el sufrimiento de los
dems

CONTRAS
Ayudar al paciente a considerar
aquellos acontecimientos que con
bastante prob sucederan en el futuro si
se suicidara, y cuidar la tendencia del
paciente a considerar como ventajas de
su suicidio ptos idealizados sobre las
consecuencias de su muerte (x: por fin
podr descansar) que son falsos

que falle en el intento y lo pase

peor
Miedo,
incertidumbre,
color
durante el suicidio
Etc..

6.3 USO DE BIBLIOTERAPIA

Como autoayuda o material complementario a las sesiones (biblioterapia de apoyo)

Burns. Sentirse bien. Formato autoayuda para pacientes con depresin leve. En
pacientes graves el terapeuta lo usa como biblioterapia de apoyo
Sevill y Pastor Tratamiento psicolgico de la depresin. Un manual de autoayuda
paso a paso. Se usa en ambos formatos
Beck, Cuadernillo Coping with depression
Tratamiento Psicolgico en Grupo de la Depresin. Aprendiendo a ser feliz.si me
esfuerzo

33