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ALTIPLANO
FACULTAD DE ENFERMERIA
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA
PUNO-PERU
2016
INDICE
INTRODUCCION
1. VALORACION
1.1. DATOS DE FILIACION
1.2. MOTIVO DE CONSULTA
1.3. ENFERMEDAD ACTUAL
1.4. ANTECEDENTES
1.4.1. ANTECEDENTES FAMILIARES
1.4.2. ANTECEDENTES PERSONALES
1.4.2.1. ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS
1.4.2.2. ANTECEDENTES FISIOLOGICOS
1.4.2.3. ANTECEDENTES PATOLOGICOS
1.4.2.4. ANTECEDENTES SOCIOPATOLOGICOS
1.5. EXAMEN FISICO
1.5.1. EXAMEN FISICO GENERAL
1.5.2. EXAMEN FISICO REGIONAL
1.6. EXAMENES DE LABORATORIO
1.7. DIAGNOSTICO MEDICO
1.8. TRATAMIENTO MEDICO
1.9. MARCO TEORICO
1.10. VALORACION POR DOMINIOS
II. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
ANALISIS E INTERPRETACION DEL PAE
III. PLAN DE INTERVENCION DE ENFERMERIA
SOAPIE
IV. EVALUACION DEL PROCESO DE ENFERMERIA
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
ANEXOS
INTRODUCCION
VALORACIN DE ENFERMERIA
I.1.
DATOS DE FILIACIN
Nombre y apellido: G. C. M.
Sexo: femenino
Edad: 20 aos
Idioma: castellano
Religin: catlico
Raza: mestiza
Domicilio: salida Huancane - juliaca
Lugar de procedencia: Moho
Ocupacin: estudiante
Fecha de nacimiento: 15-02-1996
Estado civil: soltera
Grado de instruccin: secundaria completa
Fecha de ingreso: 11-06-2016
Numero de cama: 18
Servicio: medicina
Fuente de informacin: familiar
I.2.
MOTIVO DE CONSULTA
I.3.
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que hace un da de forma brusca y curso
progresivo inicia un intento de suicidio por lo que fue trada por su
enamorado ingresando por el servicio de emergencia
Refiere que tomo veneno de ratn.
I.4.
ANTECEDENTES
I.4.1. ANTECEDENTES FAMILIARES
- PADRE: vive
- MADRE: vive
- HERMANOS: aparentemente sanas
I.4.2. ANTECEDENTES PERSONALES
I.4.2.1. ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS
ALIMENTACION E HIDRATACION.
Antes de la consulta paciente refiere que no tena buen
apetito, coma en poca cantidad, la frecuencia era de 2
veces al da y la ingesta de lquidos era mnima.
ELIMINACION.
Antes de su hospitalizacin hijo refiere que realizaba
deposicin 1 vez al da con caractersticas normales y
mocionaba de 2 a 4 veces al da.
SUEO, REPOSO Y BIENESTAR.
Paciente refiere que acostumbraba a dormir 5 horas
diarias.
Y en ocasiones no dorma o dorma demasiado.
ACTIVIDAD Y EJERCICIO.
Paciente refiere que no sola hacer actividad fsica, que su
vida es sedentaria.
HIGIENE PERSONAL.
Paciente refiere que ltimamente no se baaba diario, su
aseo era una vez por semana.
CREENCIAS Y CONTUMBRES.
Paciente refiere que cree en dios, es catlica.
I.4.2.2.
ANTECEDENTES FIDIOLOGICOS
PARTO: ninguno
ABORTOS. 2
INMUNIZACIONES: desconoce
LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA: desconoce
I.4.2.3.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
- Enfermedades crnicas: no
- DM: no
- Asma: no
- Otras enfermedades: niega
- Hospitalizaciones anteriores: niega
- Transfusin sangunea y donacin: niega
- Medicacin. Casera
- Alergias: niega
I.4.2.4.
ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS
Paciente refiere que sus padres de envan dinero para
su mantencin de manera mensual.
I.5.
EXAMEN FISICO
I.5.1. EXAMEN FISICO GENERAL
Paciente se encuentra en mal estado general, regular estado
de hidratacin y nutricin. Posicin cubito dorsal pasivo,
orientado en las 3 esferas, responde al interrogatorio con
palabras de forma normal,
Piel caliente seca, turbor y elasticidad conservada, no hay
dolor a la palpacin profunda del abdomen, perdida de la
sensibilidad tctil.
FUNCIONES VITALES
Temperatura: 36.6 C
Pulso: 84x
Respiracin: 18x
Presin arterial:100/60mmHg
ANTROPOMETRICAS
Talla: 152cm
Peso: 50kg
FUNCIONES BIOLOGICAS
Apetito: disminuye
Sed: conserva
Sueo: disminuye
Miccin: conserva
Deposiciones: realiza
I.5.2. EXAMEN FISICO REGIONAL
Cara:
Simtrica con temperatura igual al resto del cuerpo.
Ojos: pupilas isocoricas
Odos: pabelln auricular con adecuada implantacin,
conducto auditivo permeable.
Nariz: simtrica, proporcional a la cara, central piramidal.
Boca: mucosas orales SEMI HUMEDAS.
Cuello:
Corto, central cilndrico mvil.
Trax: PULMONES
- INSPECCIONES: mvil a la respiracin.
- PALPACION: elasticidad consistente.
- AUSCULTACION: MV paso dbil en ambos hemitorax.
Abdomen:
- Inspeccin: s/p
- Auscultacin: RHA
- PALPACION: hay dolor a la palpacin profunda.
Aparato genitourinario:
Desarrollo de acuerdo a la edad y sexo.
Extremidades:
Simtricas, fuerza
muscular
disminuida,
tono
muscular
disminuido.
-
I.6.
Neurolgico:
Paciente orientado en tiempo, espacio y lugar.
a) Documentos:
Exmenes de laboratorio.
Historia clnica.
EXMENES DE LABORATORIO
HEMATOLOGICO 10 06 16
VALOR
VALOR
INTERPRETACI
ENCONTRADO
NORMAL
N ANLISIS
HEMOGLOBINA
13.4gr/dL
14-18gr/dL
normal
HEMATOCRITO
38.4%
40-53%
normal
0.1%
0-2%
normal
ABASTONADOS
- EOSINOFILOS
0.6%
0.5-5%
normal
BIOQUIMICO 10 06 16
VALOR
VALOR
INTERPRETACI
GLUCOSA
ENCONTRADO
188mg/dL
NORMAL
70-110gr/dL
N ANLISIS
hiperglicemia
UREA
15mg/dL
10-50mg/dL
normal
CREATININA
0.8mg/dL
0.70-1-30mg/dL
normal
BUM
7.0 mg/dL
normal
I.7.
DIAGNOSTICO MEDICO
- Intoxicacin aguda.
I.8.
I.9.
MARCO TEORICO
DEPRESION:
La depresin es un transtorno mental caracterizado por el estado
de nimo triste o sensacin de tensin (ansiedad o nerviosismo),
sentimientos de desesperanza, pesimismo, culpa, inutilidad,
desamparo, prdida de inters o placer en entretenimientos y
actividades que antes se disfrutaba, incluyendo la actividad
sexual, disminucin de energa, fatiga, sensacin de agotamiento
o de actuar con gran lentitud.
CAUSAS
En algunas familias, la depresin severa se presenta de
generacin en generacin. Sin embargo, la depresin severa
tambin puede afectar a personas que no tienen una historia
familiar de depresin. El trastorno depresivo severo suele estar
relacionado con causas biolgicas.
los
ataques
al
corazn,
el
cncer
otras
personales
tales
como
las
humillaciones
otros
episodios
depresivos
casi
siempre
so
estrs
(tensin)
por
las
La depresin en la niez
Durante mucho tiempo se pens que los nios no se depriman.
Desde hace ms de veinte aos se reconoce la existencia de la
depresin en nios y adolescentes. El nio deprimido puede
simular estar enfermo, rehusar ir a la escuela, no querer
separarse de los padres o tener miedo a que uno de los padres
se muera.
A veces el nio tiene un cambio de comportamiento marcado que
preocupa a los padres, o el maestros seala que el nio ha
cambiado o tiene conductas que llaman la atencin.
La depresin en la vejez
Muchas personas creen que la depresin es normal en la vejez, lo
cual es una equivocacin. Por esta razn, la depresin en los
ancianos no se considera un sufrimiento que debiera ser aliviado
y que es innecesario para l y para su familia.
FACTORES DE RIESGO
ESTILOS DE VIDA:
La
carencia
de
estabilidad
y/o
afectividad
puede
FACTORES HEREDITARIOS:
y quienes la
padecen
son
personas mal
de
y en
deporte,
los
juegos
otras
actividades
que
sentimientos autodestructivos.
DISMINUCIN DE LA ENERGA.-
Se produce un
DIAGNOSTICO:
El diagnstico debe realizarse mediante entrevista clnica y no ser
derivado nicamente de cuestionarios. Debern emplearse
tcnicas especficas, tanto verbales como no verbales, debido a la
existencia de limitaciones cognitivas y de verbalizacin en este
grupo de edad. As, los nios ms pequeos pueden tener
dificultades para reconocer algunos sntomas o para comunicar
sus ideas y pensamientos, lo que podra impedir un correcto
diagnstico. Para completar la evaluacin psicopatolgica, es
I.10.
otras
alteraciones
relacionadas.
Con los desarreglos metablicos y nutricionales y diarrea con
sangre.
4. DOMINIO ACTIVIDAD Y REPOSO:
Paciente refiere q no puede dormir, porque no siente la
necesidad de hacerlo.
Duerme fuera de horas, se queda dormido en cualquier
momento.
No colabora en las actividades de autocuidado ni en las
domsticas.
6. DOMINIO AUTOPERCEPCION:
Paciente refiere ser raro y algo nico tiene sentimientos de
grandeza ideacin paranoide. Sentimientos de plenitud.
Actitud hedonista y narcisista.
7. DOMINIO ROL/RELACIONES:
Paciente refiere tener Actividad social intensa.
Paciente Abandona las responsabilidades inherentes al
estatus y a los roles sociales, tiene Conductas extravagantes y
osadas.
8. DOMINIO SEXUALIDAD:
Paciente refiere Hiperactividad sexual, Promiscuidad.
enfermedad,
presenta
II.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
indiferencia en el autocuidado.
Riesgo de violencia auto dirigida R/C problemas emocionales.
Riesgo de suicidio R/C intentos previo de suicidio.
Dficit del auto cuidada aislamiento social R/C alteracin del estado
mental.
Sufrimiento espiritual R/C afrontamiento ineficaz.
OS
DATOS
DOMINIO II
JUICIO CRITICO
Existe una gran relacin entre la alimentacin que Los procesos macrosistmicos
consumimos y el desarrollo y mantenimiento de la
estn relacionados a la
depresin.
absorcin, digestin,
metabolismo y eliminacin. Los
procesos moleculares o
microsistmicos estn
relacionados al equilibrio de
elementos como enzimas,
vitaminas, minerales,
aminocidos, glucosa,
transportadores qumicos,
mediadores bioqumicos,
hormonas, etc.
ANALISIS E INTERPRETACION
DATOS
IVIDAD/REPOSO
DOMINIO iV
JUICIO CRITICO
Los hbitos de vida y el descanso, o los perodos de Dormir es una actividad que
recuperacin tras la actividad fsica, son fundamentales hacemos a diario, no solo
en su proceso, porque en este tiempo el organismo usa
porque nos guste sino tambin
a fondo los mecanismos biolgicos que nos purifican de
porque nuestro cuerpo nos lo
los desechos metablicos generados durante el pide, y a cambio, obtenemos
ejercicio, adems de echar a andar los procesosresultados positivos para nuestra
celulares de reparacin de tejidos y de generacin salud.
de
Conoce a continuacin los
molculas biolgicas, como por ejemplo protenas del
beneficios de dormir bien para la
tipo enzimas, que son inducidas por el entrenamiento y
salud.
que luego nos permitirn ser ms eficientes.
ANALISIS E INTERPRETACION
DATOS
ANALISIS E INTERPRETACION
En la asistencia sanitaria, el autocuidado o cuidado personal
es cualquier accin reguladora del funcionamiento del ser
humano que se encuentra bajo el control del propio individuo,
realizada de forma deliberada y por iniciativa propia. El
autocuidado es visto como una solucin parcial al aumento
global de los costos de la atencin sanitaria. La nocin de que
el autocuidado es un pilar fundamental de la salud y la
asistencia social, significa que es un componente esencial de
un sistema moderno de atencin sanitaria regido por la
burocracia y la legislacin. El autocuidado es la forma bsica
de atencin primaria causada por enfermedad.3 La
autogestin es fundamental. Es un propsito aprendido y
DOMINIO VI continuado. En la filosofa, el autocuidado hace referencia al
cuidado y cultivo de uno mismo en un sentido amplio,
centrndose en particular en el alma y el conocimiento del
propio individuo.
AUTOPERCEPCION
JUICIO CRITICO
La falta de identidad y
autocuidado genera en el
paciente con depresin un
aumento de su falta de
autoestima.
JUICIO CRITICO
III.
INTERVENCION DE
ENFERMERIA
EVALUACION
FUNDAMENTO CIENTIFICO
EVALUACION
Objetivo general
OBJETIVO
Manifestar inters en el
enfermo para escoger
la ropa adecuada para
vestirse y desvestirse
FUNDAMENTO CIENTIFICO
OBJETIVO
EVALUACION
INTERVENCION DE
DIAGNOSTICO DE ENF: Dficit en el trastorno de la identidad r/c estado emocional m/p indiferencia en el autocuidado.
Objetivo general
OBJETIVO
ENFERMERIA
Paciente elevara su
autoestima.
Objetivo general
INTERVENCION DE
FUNDAMENTO CIENTIFICO
EVALUACION
OBJETIVO
ENFERMERIA
Objetivo general
INTERVENCION DE
EVALUACION
FUNDAMENTO CIENTIFICO
OBJETIVO
ENFERMERIA
S.O.A.P.I.E.
REGISTRO DE ENFERMERIA N 01
A:
REGISTRO DE ENFERMERIA N 02
IV.
paciente.
Con respecto a la etapa de ejecucin de los planes de enfermera se
ANEXO
REFERENCIA BIBLIOGRAFICA
1. POTTER PATRICIA Y ANNE GRIFFIN PERRY FUNDAMENROS DE
ENFERMERIA, QUINTA EDICION.
2. POTER PATRIICIA FUNDAMENTOS DE ENFERMERIA TERCERA
EDICION.
3. ACTIVIDAD Y EJERCICIO DETERIODO DE LA MOVILIDAD FISICA, en
lnea de acceso, 17 diciembre 2014.
4. Mahoney FI, Barthel DW, Functional evaluation: the Barthel Index. Md
State Med J. 1965, 14:61-5.
5. Bamford J. Clinical examination in diagnosis and subclassification of
stroke. Lancet 1992; 339: 400-402.
6. Uribe CA. Enfermedad Cerebrovascular Oclusiva. En: Neurologa
Fundamentos de Medicina, Velez H, Rojas.