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Generalidades
Es un dolor que se produce en la parte baja del abdomen y la pelvis. La etiologa
de la fuente del dolor plvico es diversa y puede complicarse o concurrir con
sntomas (similares) de origen gastrointestinal, urolgico, musculoesqueltico o
psicolgicos.
Puede irradiarse a la espalda baja, nalgas o muslos.
En los centros de atencin primaria, 39% de las mujeres acuden por dolor
plvico. 16% de todas las mujeres han tenido dolor plvico en algn momento.
El dolor plvico se puede clasificar en 3 tipos de acuerdo a su presentacin:
Dolor plvico agudo
El dolor plvico agudo se caracteriza por ser de origen rpido y repentino, de
rpido ascenso en su intensidad y de corta duracin. Frecuentemente est
asociado a signos vitales inestables y anormalidades obvias al examen fsico y
exmenes de laboratorio.
Su valoracin oportuna, guiada por sistemas (reproductivo, gastrointestinal,
urinario) o por su presentacin patolgica (infeccin, obstruccin, torsin,
ruptura, neoplasma, relacionados al embarazo), asegurara un diagnostico y
tratamiento efectivo.
o Se acompaa frecuentemente a reflejos autonmicos, como nausea, mesis,
diaforesis y ansiedad.
o Se asocia a signos propios de patologas inflamatorias o infecciosas, como
fiebre y leucocitosis.
o Involucra mediadores de la inflamacin presentes en grandes concentraciones
como resultado de una infeccin, isquemia o irritacin qumica.
Si se trata de forma inadecuada y llega a ser repetitiva, puede tornarse en un
proceso neurognico inflamatorio crnico, que da como resultado hiperalgesia y
presin, pero en pacientes con dolor del piso plvico puede causar dolor
consistente.
El dolor del piso plvico puede ser un problema primario o puede ser
secundario a otras enfermedades tales como la cistitis intersticial o la
endometriosis. Los msculos piriforme, coccgeo y obturador interno
deben palparse suavemente de forma bilateral, buscando sensibilidad
que reproduce el dolor del paciente. Los msculos piriformes son algo
ms difciles de palpar que los elevadores. El tacto rectal puede permitir
una evaluacin ms fcil que el examen vaginal. Mantener la rodilla del
paciente lateralmente en el mismo lado que se examina, puede hacer
que el msculo se palpe ms fcilmente y si existe exquisita sensibilidad
del msculo, si hay espasmo o mialgia por tensin, implica un sndrome
del piriforme.
La cara anterior de la vagina, la uretra, y reas trigonales hay que
palparlas suavemente para evaluar cualquier rea de sensibilidad,
induracin, descarga o engrosamiento sugestiva de uretritis crnica,
sndrome uretral crnica, divertculo uretral, quiste de la pared vaginal,
trigonitis o cistitis intersticial.
La palpacin ms profunda del cuello del tero, zonas paracervicales y
fondos de saco vaginales debe hacerse con un solo dedo para evaluar
sensibilidad o puntos gatillo sugestivos de problemas tales como
traumatismo cervical repetido (por lo general por relacin sexual),
infeccin plvica, endometriosis. El tero debe ser comprimido contra el
sacro para evaluar sensibilidad uterina, lo que puede ser consistente con
enfermedades tales como la adenomiosis, sndrome de congestin
plvica, infeccin plvica, o el sndrome premenstrual. Un tero que es
inmvil y fijo en posicin, especialmente una retroflexin, puede sugerir
la endometriosis o las adherencias.
El coxis tambin debe palparse con un dedo, y se debe hacer un
intento para moverlo 30 o menos. Esto puede ser ms fcil de evaluar
durante el examen rectovaginal. Normalmente, el coxis mueve 30 sin
provocar dolor, pero en pacientes con coxigodinia este movimiento
provoca dolor.
El rea ureteral y anexial tambin deben palparse.
leves, antes de calificarlo como un evento normal del ciclo menstrual, o como
una patologa conversiva.
Clnica: dolor plvico leve a moderado, con periodos de exacerbacin.
Cambios en las caractersticas del flujo.
Fiebre ocasional
Antecedente de infeccin vaginal mal tratada.
Hemograma: leucocitosis
Manejo
Puede tratarse mediante:
Manejo conservador: dilatacin cervical y antibiticos en un ciclio largo, de 6 a
8 semanas de atbs y esteroides (prednisona).
Manejo quirrgico: El manejo recomendado es la reseccin del tero, los
ovarios y las trompas.
paciente debe tener puntos sensibles en los cuatro cuadrantes . Se cree que es
causada una sensibilizacin del sistema nervioso central que resulta en la
percepcin anormal del dolor crnico . La fibromialgia est estrechamente
asociada con el sndrome de fatiga crnica, una combinacin de problemas
miofasciales regionales incluyendo infecciones y trastornos autoinmunes o
disautonomas .
El manejo incluye educacin , cambios ambientales ( dieta equilibrada ,
tiempo necesario para el sueo , y un entorno propicio para un sueo
reparador ) , ejercicio y estiramiento, y el asesoramiento que incluye tcnicas
para la relajacin y la maximizacin de los mecanismos de adaptacion. Las
medicaciones utilizadas incluyen los AINEs, bajas dosis de los antidepresivos
triciclicos, inhibidores de la recaptacin de serotonina y benzodiazepinas para
mejorar el sueo.
sntomas
Dolor de la pared abdominal que a menudo se agrava durante el perodo
premenstrual o por estmulos de los puntos gatillo del dermatoma (por
ejemplo, la vejiga llena , intestinos , o cualquier estmulo a los rganos que
comparten el dermatoma del nervio afectado.
Signos
En el examen, la presin de los dedos sobre los puntos gatillo evoca dolor local
y referido. El Test de los msculos rectos ya sea por elevacin de la pierna o
elevar la cabecera de la mesa aumenta el dolor. Un signo del salto especfico
puede ser provocado por la palpacin con la yema del dedo o un bastoncillo de
algodn. El hormigueo o la sensacin elctrica confirma la colocacin correcta
de la aguja.
MANEJO:
La terapia de masaje puede ayudar a aliviar el dolor en algunos casos. " La
liberacin miofascial " es un mensaje vigoroso especial que puede ser efectivo.
Alternativamente , la presin sostenida a un punto de disparo con la fuerza
adecuada para un perodo determinado puede inactivar el nervio irritable. La
inyeccin del punto de disparo con 3 ml de bupivacana al 0,25% proporciona
un alivio de que por lo general dura ms que la duracin de la accin
anestsica . Despus de cuatro a cinco inyecciones cada dos semanas , el
procedimiento debe ser abandonado si no se obtiene un alivio duradero . La
acupuntura tambin puede ser de ayuda ( 156 ) . Concomitante con la
inyeccin de puntos gatillo , el manejo del dolor multidisciplinaria debe llevarse
a cabo , sobre todo si la ansiedad , la depresin, antecedentes de abuso fsico o
sexual , disfuncin sexual, o disrupcin social o laboral estn presentes.
Entre las enfermedades urolgicas con buena y consistente evidencia cientfica relacionadas
causalmente con dolor plvico crnico se encuentran: el cncer de vejiga, la cistitis intersticial, el
sndrome uretral, la urgencia sensitiva de causa no identificada y la cistouretritis recurrente.
CISTITIS INTESRTICIAL:
EPIDEMIOLOGA
Es ms frecuente en mujeres que en hombres. La mayora de los pacientes se encuentran entre los
40 y los 60 aos de edad. La causa de esta enfermedad es desconocida, sin embargo la etiologa
autoinmune es ampliamente aceptada. Las mujeres con cistitis intersticial tienen un riesgo
significativo de presentar dolor plvico crnico.
El dolor plvico es reportado en alrededor de 70% de las pacientes con cistitis intersticial, en
ocasiones es la causa de consulta. Ha sido sugerido que hasta un 38-85% de las mujeres que acuden
al gineclogo con dolor plvico crnico podran tener cistitis intersticial.
DEFINICIN
Es una condicin inflamatoria crnica de la vejiga, se conoce tambin como sndrome de vejiga
dolorosa y puede causar dolor plvico crnico.
La definicin y los criterios diagnsticos son imprecisos, pero en general se define clnicamente por
la siguiente triada: 1) Sntomas irritativos relacionados con el vaciamiento relacionados con la
urgencia y la frecuencia urinaria, 2) ausencia de evidencia objetiva de la existencia de otra
enfermedad que pueda causar esos sntomas y 3) apariencia de caractersticas compatibles de la
vejiga en la cistoscopia (glomrulos o petequias) con la enfermedad.
SNTOMATOLOGA
realizar una cistoscopia. El 72% de las mujeres con un puntaje de 5 o ms y con dispareunia
concomitante, mostraron cistitis intersticial identificada mediante cistoscopia.
EXAMEN FSICO Y SIGNOS
El examen plvico usualmente evidencia dolor en la pared vaginal anterior y en el rea suprapbica.
Por lo anterior, la pared anterior de la vagina, la uretra y el rea trigonal deben ser palpadas para
identificar cualquier signo de inflamacin, induracin, secrecin o engrosamiento que sean
sugestivos de cistitis intersticial, pero que puedan tambin indicar la presencia de otra entidad
urolgica como: uretritis crnica, sndrome uretral crnico, divertculo uretral, quiste de pared
vaginal o trigonitis.
DIAGNSTICO
Uno de los artculos mencionaba que de rutina a toda mujer con dolor plvico crnico se le debe
realizar un pielograma intravenoso para descartar enfermedad urinaria y hemograma o uroanlisis
para descartar alguna infeccin; el uroanlisis puede revelar microhematuria, sin piuria en caso de
cistitis intesrticial, sin embargo los resultados pueden ser normales.
Test de KCl intravesical: De los pacientes con cistitis intersticial, del 70-90% tienen
resultados positivos para esta prueba. La validez del diagnstico de cistitis intersticial a
travs del test de sensibilidad al potasio sigue siendo controversial, debido a la poca
evidencia, no se conoce si un potasio positivo sera definitivo para cistitis intersticial o si
solo mostrara hiperalgesia vesical.
Urocultivo
Pruebas urodinmicas
MANEJO Y TRATAMIENTO
Debido a que la etiologa no se conoce, el manejo ha sido emprico. Cambios en la dieta, reduccin
de estrs y cambios en el comportamiento pueden utilizarse, llevar un control del vaciamiento diario
y el entrenamiento de los msculos del piso plvico han evidenciado ser tiles en el manejo
sintomtico.
Entre los frmacos utilizados, algunos con muy poca evidencia, se encuentran:
Polisulfato sdico de pentosn: es el nico medicamento oral aprobado por la FDA para
cistitis intersticial, es un anlogo de la heparina. Mostr en un ensayo controlado una
respuesta en cuanto a sntomas urinarios del 50% de los participantes vs. 23% del placebo.
Hubo disminucin del dolor en 45% de los pacientes.
Hidroxicina: antihistamnico que mostr disminucin del 35% de los sntomas urinarios y
el dolor, falta evidencia.
FACTORES PSICOLOGICOS
La manera o modo en que las personas perciben e interpretan sensaciones (o
la enfermedad), es de cada quien y por tanto diferente en cada persona.
El dolor no ha podido ser aislado como producto de una causa puramente
psicognica o de una causa lgica nicamente. Pero pueden considerarse tres
posibilidades:
Los pacientes con dolor plvico crnico suelen ser ansiosos y deprimidos. Sus
vidas maritales, sociales, y laborales estn comprometidas. La deteccin de
sntomas depresivos, debe realizarse desde el primer momento con preguntas
sobre alteraciones del apetito, del sueo, labilidad emocional, etc... Otros
sntomas tambin que pueden encontrarse son los que hacen referencia a la
presencia de cuadros somatomorfos, abuso de substancias y disfunciones
sexuales.
Estos pacientes a menudo han tenido malos resultados del tratamiento
ginecolgico, y pueden haber sido sometidos a mltiples procedimientos
quirrgicos sin conseguir disminucin del dolor o mejora.
Aproximadamente el 60% y el 80% de los pacientes sometidos a laparoscopia
para el dolor plvico crnico no tienen patologa intraperitoneal, ni tienen
distorsin del tejido que se correlaciona con el dolor.
Adems de la implicacin que tiene la atribucin que se le da al dolor y la
ansiedad, tambin puede asociarse a la capacidad de redirigir la atencin, la
personalidad, el estado de nimo, la experiencia pasada.
Abuso Fsico y Sexual
Hay evidencias que sugieren una asociacin significativa de abuso fsico y
sexual con trastornos de dolor crnico. En estudios se ha encontrado que el 4050% de las mujeres con dolor plvico crnico tienen una historia de abuso
(fsico o sexual). La causa especfica del dolor plvico crnico no est claro, ni
es un mecanismo establecido por las que el abuso puede llevar al desarrollo de
dolor plvico crnico. La relacin puede ser psicolgica o neurolgica. La
evidencia sugiere que el abuso puede resultar en cambios biofsicos. Lo
Tambin se ha sugerido que la estimulacin crnica o traumtica
(especialmente en la regin plvica o abdominal) agudiza la sensibilidad, lo
que resulta en dolor persistente, como dolor abdominal y plvico, u otros
sntomas intestinales. En las mujeres con dolor plvico crnico, con historia de
abuso, es importante ratificar que las mujeres no estn siendo abusadas en la
actualidad.
Tratamiento
Se requiere de un manejo interdisciplinario, este enfoque incorpora la pericia
del gineclogo, psiclogo y fisioterapeuta.
los principales efectos adversos de los agonistas de la GnRH, puede ser tratada
con un complemento de estrgeno y progestgeno o progestgeno solo, sin
prdida significativa de eficacia. Como tratamiento POP en mujeres con
endometriosis tambin ha sido eficaz. Ademas datos observacionales sugieren
que agonistas de la GnRH se pueden usar para tratar el dolor plvico asociado
con el sndrome de retencin en ovario (sndrome de ovario residual) y el
sndrome de ovario remanente.
Progestinas: Los ensayos clnicos sugieren progestinas son eficaces en el
tratamiento del dolor plvico crnico asociado con endometriosis y sndrome
de congestin plvica. Acetato de medroxyprogesterona 30100 mg/dia.
Otras progestinas no disponibles en USA, como gestrinona y linestrenol,
tambin son eficaces en el tratamiento del dolor plvico asociado a la
endometriosis. La noretindrona se recomienda a veces para el tratamiento del
dolor plvico asociado a la endometriosis, pero slo se ha estudiado en
ensayos no controlados.
Laparoscopia Las mujeres con dolor incapacitante cclico que no responden a
los medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos o los anticonceptivos
orales deben someterse a una evaluacin laparoscpica. La laparoscopia
diagnstica se ha convertido en un procedimiento estndar en la evaluacin de
pacientes con dolor plvico no cclico crnico , sin embargo , la laparoscopia
debe suspenderse hasta que se hayan descartado otras causas somticas o
viscerales no ginecolgicas del dolor.
Histerectoma Se estima que el dolor plvico crnico es la principal indicacin
preoperatoria para el 10-12% de las histerectomas. Los estudios sugieren que
el dolor es una indicacin para la histerectoma secundaria en muchas mujeres,
en las cuales el dolor plvico crnico haba mejorado significativamente en un
1 ao en comparacin con las mujeres tratadas mdicamente . Resultados
sugieren fueron mejora en la cantidad de das de dolor por mes y severidad
del dolor , as como en los indicadores de calidad de vida .
Terapia fsica Estudios sugieren que diversas modalidades de terapia fsica
son eficaces para el alivio del dolor. Electroterapia, ejercicios rpidos y de
contraccin lenta de los msculos estriados del suelo plvico y terapia manual
en los puntos gatillo en el suelo plvico han mostrado una mejora de dolor en
el 65-70% de los pacientes.
Estimulacin nerviosa La estimulacin del nervio sacro es beneficiosa en el
tratamiento de la disfuncin miccional crnica. Los estudios sugieren una
mejora del 60% en los niveles del dolor.
Neurectomia Presacra La inervacin del plexo hipogstrico superior ( nervio
presacro) incluye el cuello del tero , tero , y la parte proximal de las trompas