ONYF. 3515-270/F.

Ignybejelents rokkantsgi jradk elbrlshoz

[ONYF. 3515-270/F.]
E nyomtatvny pontos kitltse a krelem elbrlst segti
s csak al rssal egy tt rvnyes. Az ig nyl szemlyi
adatait nyomtatott nagybet k k e l k e l l f e l t ntetni, a
krdsekre a megfeleladatok bersval, illetve a kiemelt
ngyzetekbe "X" jel bersval kell vlaszolni.
A k r e l m e t a z i g nyl lakhelye szerint illet kes
nyugdjbiztostsi igazgat s i s z e r v h e z k e l l b e n y jtani,
illetve megkldeni.
(gyszmot is tartalmazetikett helye)

A szemlyi adatok hitelestsre

jogosult szerv/szemly tlti ki!
A szemlyi adatok hiteless gt a
___________ sz m
___________________________
alapjn igazolom.
___________________________
alrs(ok)

A *-gal jellt krdsekre ktelez a vlaszad s

I. Az ignylszemlyi adatai
* TAJ szma:

* Neve (csaldi neve s utneve)

Korbbi neve (csaldi neve s utneve)

* Szletskori neve (csaldi neve s utneve)

* Szletsi hely (orszg, vros) s id(v, h, nap)

* Anyja szletskori neve (csaldi neve s utneve)

* Lakhelye (irnytsz m, telepls, utca hzsz m)

* Tartzkod si/levelezsi cme (irnytsz m, telepls, utca hzsz m)

Telefonsz ma s/vagy e-mail cme:

* Van-egondnoka?

Igen.

Ha igen, krjk, nevezze meg az gyben

eljrt gymhatsg nevt:

Nem.

A gymhatsg cme (irnytsz m, telepls, utca hzsz m)

A gondnok neve:

Gondnok cme (irnytsz m, telepls, utca hzsz m)

II. Az igny elbrlshoz szksges adatok (1)

* Mikortl kri az ellts
megllaptst (v, h, nap)?

* A folystst az albbiak kzl melyik

cmre kri?

Lakhely

Tartzkod si hely

Egyb

Alrs:
______________________________
Folystsi cme (irnytsz m, telepls, utca hzsz m)
TAJ
szm: ____ - ____ - ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___.

Oldalszm: 1 / 3

 A gondnok neve:

ONYF. 3515-270/F.

Gondnok cme (irnytsz m, telepls, utca hzsz m)

II. Az igny elbrlshoz szksges adatok (1)

* Mikortl kri az ellts
megllaptst (v, h, nap)?

* A folystst az albbiak kzl melyik

cmre kri?

Lakhely

Tartzkod si hely

Egyb

Folystsi cme (irnytsz m, telepls, utca hzsz m)

* Pnzforgalmi fizetsi szmlra kri az utalst?

Igen.

Nem.

Tjkoztatjuk, hogy a nyugell ts a j o g o s u l t ltal megjel l t belfldi p nzforgalmi szolg ltatnl

vezetett fizet si sz mlra, EGT-llam terletn lk rsz re t rtn folysts eset n a jogosult ltal
megjell t , v a l a m e l y EGT-llamban, p nzforgalmi s z o l g ltatnl v e z e t e t t f i z e t s i s z mlra,
Magyarorsz ggal szoci lpolitikai, szoci lis biztons gi egyezm nyt k ttt llam ter letn l szemly
rsz re t rtn folysts e s e t n a j o g o s u l t ltal megjel lt, a szerzd llamban, pnzforgalmi
szolg ltatnl vezetett fizet si szmlra is folysthat.
Milyen fizetsi szmlra kri a
folystst?

Pnzforgalmi szolgltatneve:

Belfldi

EGT

Szerzd
llambeli

tagllambeli

Cme (orszg, irnytsz m)

Cme (telepls, utca hzsz m)

Szmlaszma:

Nemzetkzi fizetsi szmla (IBAN):

A hitelintzet SWIFT azonos tja /

BIC kdja:

Bankazonos t:

* A fizetsi szmla feletti rendelkezs joga nll?

Ha nem, trstulajdonosk nt rendelkezik a sz mlafelett?

Igen.

Nem.

Igen.

Nem.

Ha a megjellt szmla felett rendelkezsi joga nincs, az elltst postai ton kell folystani.
* Rendelkezik-e Nemzeti Rehabilit cis s Szoci lis Hivatal vagy rehabilit cis
szak rti szerv ltal kiadott szakhat sgi llsfoglalssal, szakv lemnnyel?

Igen.

Nem.

Jrsban (mozgsban) korltozott -e?

Igen.

Nem.

Meg tud-e jelenni az orvosi fellvizsglaton?

Igen.

Nem.

Igen.

Nem.

Igen.

Nem.

Ha nem tud megjelenni a vizsglaton, csatolnia kell az errl szlorvosi igazolst.

* Intzmnyben van -eelhelyezve?
Ha igen, az intzmny neve:

Cme (irnytsz m, telepls, utca hzsz m)

* Az intzmnyi elhelyezsrt fizet-e trtst az ignylvagy hozz tartoz ja?

Ha igen, az arrl szlhatrozatot csatolni kell!

Zradk
Az inform cis nrendelkez si jogr l s az inform ciszabads grl s z l 2011. vi CXII. t rvny,
valamint a t rsadalombiztos tsi nyugell tsrl sz l 1997. vi LXXXI. trvny rtelmben az illet kes
Alrs: ______________________________
nyugdjbiztos tsi igazgat si szerv az ig nyelt ell ts meg llaptshoz sz ksges m rtk s azzal
Oldalszm: 2 / 3
TAJ
szm:
____ - ____
- ____ adatok
Kelt: ____________,
kezel sre jogosult.______. ___. ___.
sszef
ggszemlyes
s klnleges
Kijelentem, hogy a k rdsekre adott v laszaim a val sgnak megfelelnek. Tudom sul veszem, hogy a

* Az intzmnyi elhelyezsrt fizet-e trtst az ignylvagy hozz tartoz ja?

ONYF.Nem.
3515-270/F.

Igen.

Ha igen, az arrl szlhatrozatot csatolni kell!

Zradk

Az inform cis nrendelkez si jogr l s az inform ciszabads grl s z l 2011. vi CXII. t rvny,
valamint a t rsadalombiztos tsi nyugell tsrl sz l 1997. vi LXXXI. trvny rtelmben az illet kes
nyugdjbiztos tsi igazgat si szerv az ig nyelt ell ts meg llaptshoz sz ksges m rtk s azzal
sszef ggszemlyes s klnleges adatok kezel sre jogosult.

Kijelentem, hogy a k rdsekre adott v laszaim a val sgnak megfelelnek. Tudom sul veszem, hogy a
valtlan adatszolg ltatsbl ered krrt felel ss ggel tartozom, valamint k teles vagyok 15 napon

bell bejelenteni az ig nyt elb rl szervnek minden olyan t nyt, adatot, krlmnyt, amely az elltsra
valjogosults gomat rinti.

M e g h a t a l m a z o t t l t a l e l t e r j e s z t e t t i g nybejelent s h e z c s a t o l n i k e l l a s z a b lyszer
meghatalmaz st.
Elektronikus elrhetsg (pl. telefonszm,
e-mail cm):

Mellkelt iratok darabsz ma:

Egyb megjegyzs:

Ignyfelvevneve, alrsa:

TJKOZTAT

A nyomtatvnyt olvashat an, nyomtatott nagybet vel s arab sz mokkal kell kitlteni.
A vlaszt a megfelel kockba rt X-szel kell megadni, illetve a k dkockba csak arab sz m
rhat. A n y u g e l l ts m e g llapts a i r n t i i g n y k i z rl a g a z i g nybejelent sre
rendszeres t e t t - kitltt t s a z i g nyl ltal al r t - nyomtatvn y b e n y jtsval
rvnyes thet. A ms mdon kzlt krelem nem tekinthetignybejelent snek.
Az ig nybejelent alrsa n lkl az ig ny nem b rlhat el. Ha az ig nyl rstudatlan,
kzjegyn kvl nvr s kt tanalrsa (valamint szemlyigazolvny szmuk s lakcmk
feltntetse) is szksges.
Amennyiben az ignylgondnoks g alatt ll, az igny elterjeszt sre a gondnok jogosult.
Ha az gyfl nem ll cselekvkpess get r szlegesen vagy teljesen korl toz gondnoks g
alatt, s a formai k vetelmnyeknek mindenben megfelel meghatalmaz st ad k pviselje
rsz r e , a z i g n y rvnyes tsn e k j o g t a m e g h a t a l m a z o t t i s g y a k o r o l h a t j a . A
meghatalmaz st rsba kell foglalni (kzokirat vagy teljes bizony terejmagnokirat).
Amennyiben az ig nyt meghatalmazott rvnyes t i , a z t a z i g nybejelent lapon az
alrsnl fel kell tntetni. A meghatalmazott kteles eredeti meghatalmaz st vagy annak
hiteles tett msolat t az iratokhoz csatolni.
Az ignybejelent s idpontja az ig nybejelen lap post ra adsnak a napja.

Alrs: ______________________________
TAJ szm: ____ - ____ - ____ Kelt: ____________, ______. ___. ___.

Oldalszm: 3 / 3