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Originales
Patricia Howlin
Resumen
El incremento constante en el nmero de nios a los
que se diagnostica trastornos del espectro autista
(TEA) en los ltimos aos tiene importantes implicaciones para los servicios teraputicos. Si bien las
intervenciones conductuales generales han resultado
tiles en muchos nios, sobre todo en la etapa de
Educacin Infantil, tambin se necesitan intervenciones con un enfoque especfico para las dificultades de
comunicacin social que experimentan los nios
mayores con TEA. Se considera que el dficit en la
teora de la mente, es decir, en la capacidad de atribuir estados mentales (creencias, intenciones, deseos,
ficciones, conocimiento, comprensin, etc.) a uno
mismo y a otros, subyace a muchas de las dificultades
sociales que caracterizan al autismo. En este artculo
se resume la repercusin de las deficiencias en la teora de la mente en muchas reas diferentes de funcionamiento y los tipos de enfoque que se han utilizado
para tratar de mitigarlas. En los ltimos aos las tcnicas que se utilizan para ayudar a los nios con TEA
a adquirir una teora de la mente son cada vez ms
sofisticadas y cada vez se emplean ms las nuevas
tecnologas de la informacin con soporte informtico. Sin embargo, si bien diversas estrategias han
resultado satisfactorias en entornos experimentales,
con cuidado exquisito en el control de variables, la
generalizacin y el mantenimiento de las mejoras en
los mbitos naturales han resultado mucho ms problemticas. En concreto, puesto que es evidente que
la deficiencia relacionada con la teora de la mente
se pone de manifiesto hacia el segundo ao de vida,
es necesario implementar intervenciones que puedan
emplearse en nios mucho ms pequeos, a fin de
Correspondencia:
Patricia Howlin
Professor of Clinical Child Psychology
Department of Psychology
74
Institute of Psychiatry,
London SE5 8 AF
Correo electrnico:
Patricia.Howlin@iop.kcl.ac.uk
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SE PUEDE AYUDAR A LOS NIOS CON TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA A ADQUIRIR UNA TEORA DE LA MENTE?
Introduccin
En la actualidad se calcula que casi un nio de
cada 100 est afectado por un trastorno del espectro autista (TEA; Baird y cols., 2006). Las evidencias
actuales indican que esta cifra no representa un
incremento en el nmero de nios que presentan
TEA, sino que se debe a un mayor conocimiento y a
una mayor conciencia del problema por parte
muchos grupos diferentes de profesionales sanitarios,
educativos y de servicios sociales, as como por parte
de los propios padres. No obstante, el incremento
constante en el nmero de nios a los que se diagnostica TEA tiene implicaciones importantes para los
servicios clnicos, educativos y otros servicios teraputicos, y es de primordial importancia la necesidad de implementar intervenciones eficaces.
Adems de las modalidades de tratamiento alternativas, que en su mayora no han sido sometidas a pruebas (desde la acupuntura hasta los complementos de
zinc; v. Research Autism, 2008) se han desarrollado una
amplia gama de programas psicoeducativos con fundamento ms cientfico. stos tienden a incorporar una
mezcla de abordajes conductuales, evolutivos y educativos (v. un anlisis en SIGN, 2007), y aunque los mtodos pueden variar, sus objetivos generales son mejorar
las destrezas cognitivas, comunicativas y sociales, y a la
vez minimizar la sintomatologa autstica y otros problemas de conducta. Entre las modalidades de tratamiento mejor evaluadas estn las que se basan en el
Anlisis Conductual Aplicado (Applied Behavior Analysis, ABA), especialmente la Intervencin Conductual
Intensiva Temprana (Early Intensive Behavioral Intervention, EIBI) que comienza hacia los 2 o 3 aos de
edad (Lovaas, 2002; McEachin, Smith y Lovaas, 1993).
Revisiones recientes (Rogers, 2008; Howlin, Magiati y
Charman, 2008) indican que la intervencin conductual
intensiva temprana es muy eficaz en algunos nios
aunque los beneficios logrados no son generales. Algunos nios presentan slo un progreso moderado; otros
muestran cambios mnimos o nulos, a veces despus de
perodos extremadamente prolongados de tratamiento.
Es importante reconocer que el autismo es un
trastorno muy complejo y heterogneo caracterizado
por alteraciones en la conducta social, en la comunicacin y en muchos aspectos del aprendizaje, junto
a las dificultades fundamentales para adquirir conductas funcionales, adaptativas y flexibles. Si bien las
estrategias conductuales posiblemente representan
un componente importante de todo programa integral, se necesitan otros elementos focalizados ms
especficamente en el desarrollo social y comunicativo para una eficacia ptima. Ms todava, la gran
variabilidad de las caractersticas del nio y de la respuesta al tratamiento exige de la intervencin un
enfoque mucho ms individualizado que pueda aplicarse utilizando programas protocolizados de tratamiento como los desarrollados para la EIBI.
En la actualidad hay pruebas suficientes, derivadas
de una serie de trabajos comparativos aleatorizados
(Aldred, Green y Adams, 2004; Howlin, Gordon, Pasco,
Wade y Charman, 2007; Kasari, Paparela, Freeman y
Jahromi 2006; 2008; Yoder y Stone, 2006), de que otras
intervenciones intensivas ms especficas, sobre todo
las que se enfocan a la comunicacin y a la interaccin social conjunta, pueden tener una repercusin significativa y positiva en el funcionamiento de los nios.
Por ejemplo, programas como el Sistema de Comunicacin mediante Intercambio de Fotografas (Picture
Exchange Communication System, PECS, Bondy y
Frost, 1998) han resultado satisfactorios para mejorar
las destrezas de comunicacin de los nios con TEA que
no tienen lenguaje hablado (v. en Howlin, 2006, un
anlisis de otros sistemas de comunicacin alternativa).
En otros programas se han utilizado aproximaciones
teraputicas basadas en la teora psicolingstica,
teniendo como objetivo las interacciones iniciales entre
los padres y los nios recin diagnosticados a fin de
mejorar la comunicacin no verbal y la verbal. stos
incluyen estrategias de entrenamiento comunicativo
para padres (Aldred y cols., 2004; Drew y cols., 2002);
Ms que palabras (Sussman, 1999), Early Bird (Shields,
2001) y el Prelinguistic Milieu Therapy (Tratamiento
prelingistico centrado en el contexto) (Yoder y Stone,
2006). Existen, por otra parte, numerosos programas de
desarrollo y educativos como Daily Life Therapy (Tratamiento para la vida cotidiana) (Quill, Gurry y Larkin,
1989); el Modelo de Denver (Rogers y cols., 2006); el
programa del Centro Douglas de Discapacidades en el
Desarrollo (Handleman, Harris, Arnold, Gordon y
Cohen, 2006); el modelo DIR Floortime, basado en la
evolucin, en las diferencias individuales y en las relaciones sociales (Greenspan y Wieder, 2003); Son-Rise
(Kaufman, 1994); TEACCH (Tratamiento y Educacin de
los Nios Autistas y con Discapacidades en la Comunicacin; Schopler, 1997). Por ltimo, hay mtodos de
intervencin que se han enfocado de manera ms
especfica a superar, o por lo menos mitigar las defi-
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Qu es la teora de la mente?
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mal de la amgdala tambin est implicada (BaronCohen y cols., 2000; Fine y cols., 2001). Ms recientemente se ha postulado la disfuncin del sistema de
neuronas espejo como una causa subyacente de la
deficiencia en la TM y otras deficiencias sociales del
tipo de TEA (Gallese y Goldman, 1998; Oberman y
Ramachandran, 2008). Sin embargo, los estudios de
RMF en la TM tpicamente activan zonas que no forman parte del sistema de neuronas espejo en el ser
humano, y es posible que las neuronas espejo slo faciliten el aprendizaje a travs de la imitacin y representen un precursor para el desarrollo de la TM.
Parece que no deberan sorprender tales incongruencias en los datos de la investigacin neurolgica y
psicolgica, considerando el carcter tan especfico de
las tareas empleadas, el pequeo tamao de las muestras y la heterogeneidad de los participantes. Es ms,
diferentes tareas desencadenan diferentes respuestas
neurolgicas, y, por ejemplo, las reas cerebrales que
tpicamente son activadas en las tareas de TM tradicionales difieren de las que son activadas en pruebas de
empata (Vollm y cols., 2006). Anlisis recientes (Stone
y Gerrans, 2006) sugieren que es innecesaria la bsqueda de un mecanismo de TM diferente (y, por tanto,
una zona subyacente especfica de dficit neural) y que
las deficiencias en las tareas de TM que se encuentran
en el TEA pueden explicarse de manera ms simple por
las deficiencias en los mecanismos especficos de dominio de bajo nivel para procesar la informacin social
(como el seguimiento de la mirada y la atencin conjunta). stas, a su vez, afectan al desarrollo de los
mecanismos de dominio general de alto nivel (p. ej.,
para la metarrepresentacin y la funcin ejecutiva).
Otros autores (p. ej., Vollm y cols., 1006) sugieren que
en vez de zonas cerebrales definidas subyacentes a las
deficiencias, es ms probable que en las deficiencias
en la TM y en la empata intervengan redes neuronales
complejas solapadas pero distintas.
Repercusin de la deficiencia de la TM
en el funcionamiento en la vida real
Si bien contina el debate y las argumentaciones
en torno a las bases neurolgicas de las alteraciones
en la TM, en general se acepta el impacto negativo
de estas deficiencias en el funcionamiento cotidiano
de las personas. De hecho, incluso las personas con
TEA que superan las tareas complejas de TM (p. ej.,
intento de aparentar mentir pero en realidad decir
la verdad) en un contexto experimental muestran
dificultades notables en la comprensin y respuesta
apropiada en situaciones sociales de la vida real.
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capacidad intelectual, a menudo hay un deseo irresistible de ser aceptado, y por tanto el rechazo constante de esta ndole puede ser muy hiriente. Asimismo, sus esfuerzos por interactuar pueden originar
burlas o acoso, o, debido a su incapacidad para comprender el engao, pueden caer fcilmente presa de
los intentos de otros nios de embaucarlos e implicarlos en conductas indeseables.
La deficiencia en casi todos los campos relacionados
con la TM ha sido identificada en todo el espectro, cualquiera que sea la edad y el cociente intelectual. Sin
embargo, hay pruebas de que algunos aspectos de la TM
pueden mejorar con la edad y la madurez, y sobre todo
con un aumento de la capacidad verbal (Sparrevohn y
Howie, 1995; Steele y cols., 2003). No obstante, los estudios realizados por Happ (1995) ponen de manifiesto
que en los nios con TEA es necesaria una edad mental
verbal mucho ms alta para lograr superar tareas relacionadas con creencias falsas que en los nios que no
tienen TEA. Otros estudios, (p. ej., Peterson, Wellman y
Liu, 2005) muestran que la secuencia de desarrollo de
la TM en nios con TEA tambin es atpica.
Asimismo, es importante tener presente que las dificultades relacionadas con la TM no son especficas ni se
dan slo en personas con TEA y cada vez hay un mayor
nmero de estudios que indican que otros grupos de
personas con dificultades en el desarrollo o en el aprendizaje tambin muestran dficit en este campo. As, se
han identificado dficit de TM en personas con discapacidades intelectuales (Yirmiya y Shulman, 1996), sndrome de Down (Chapman y Hesketh, 2000; Zelazo,
Burack, Benedetto y Frye, 1996), trastornos evolutivos
del lenguaje, X frgil (Cornish y cols., 2005), en nios
con alteraciones visuales (Brown, Hobson, Lee y Stevenson, 1997), en nios con TDAH (Dyck, Ferguson y
Shochet, 2001), en nios y adultos con esquizofrenia
(Pilowsky, Yirmiya, Arbelle y Mozes, 2000; Langdon,
Coltheart y Ward, 2006), y en nios sordos (con y sin
implantes cocleares; Peterson, 2004; Peterson y Siegal,
1995; Rieffe y Tergwogt, 2000), aunque durante la
adolescencia ocurren mejoras en este grupo (Russell,
1997; Peterson, 2002). Se informa tambin de estos
dficit en adultos con enfermedad de Parkinson (Salzman, Strauss, Hunter y Archibald, 2000) y en los que
han sufrido un accidente cerebrovascular (Happ,
Brownell y Winner, 1999). Asimismo, se ha sealado
(Dorris, Epie, Knott y Salt, 2004) que los hermanos de
nios con TEA muestran dificultades en las tareas
de TM, como las que implican inferir emociones a partir de fotografas de ojos aunque en otros estudios no
se han encontrado datos que apoyen esto (Shaked,
Gamliel, Yirmiya, 2006).
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Enfoques informticos
Una serie de grupos de investigacin ha tratado de
aprovechar al mximo la inclinacin de los nios con
TEA a los ordenadores para ayudarlos a mejorar destrezas relativas a la TM. Por ejemplo, Swettenham
(1996) utiliz una versin informtica de la tarea de
Sally y Anne para ensear a comprender las creencias
falsas a nios de 3 aos con desarrollo tpico y a nios
de 10 a 11 aos con autismo y sndrome de Down con
la misma edad mental (ocho nios de cada grupo). Despus de ensearles, todos los nios pudieron resolver
la tarea de Sally y Anne. Sin embargo, mientras que los
nios con desarrollo tpico y sndrome de Down pudieron extrapolar ese aprendizaje a otras tareas similares
que no haban sido enseadas, los nios con autismo
no pudieron hacerlo.
Silver y Oakes (2001) y Blte y sus colaboradores
(2002) tambin informaron de resultados satisfactorios
al utilizar programas informticos para ensear a los
nios a reconocer el afecto por la expresin facial.
Baron-Cohen y sus colaboradores (Golan y BaronCohen, 2006; Lacava, Golan, Baron-Cohen y SmithMyles, 2007) emplearon el DVD Lectura Mental: Una
Gua Interactiva sobre las Emociones, un programa
para ensear a los nios con TEA a reconocer emociones
complejas en los rostros y en las voces. Los participantes aumentaron su capacidad para reconocer diversas
emociones y estados mentales despus de un perodo
relativamente breve, pero los autores advirtieron la
necesidad de mtodos adicionales para mejorar la generalizacin. Ms recientemente, el grupo de investigacin
de Baron-Cohen ha creado otro programa a travs del
DVD Transportadores que utiliza personajes relacionados con los trenes (muy similares a los personajes de la
serie infantil animada Thomas the Tank que a tantos
nios con TEA les encanta) para mejorar la comprensin
emocional, aunque hasta el momento no se dispone de
datos sobre la eficacia de este enfoque.
Otros grupos de investigacin estn evaluando el
empleo de tecnologa de realidad virtual para ayudar a
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Problemas de generalizacin
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Tabla 1
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3
2
1
0
Pre-test
Post-test
Seguimiento
Figure 3
Tabla 2
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
Creencia pre
Creencia post
Emocin pre
Emocin post
Tratamiento
Sin tratamiento
Diferencias significativas tras la intervencin en emocin
(p < 0,001) y creencia (p < 0,005)
Figure 4
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Tabla 3
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con desarrollo tpico, en las tareas tanto de estado mental de informacin como de emociones, pero, de nuevo,
no hubo repercusin en los niveles de juego o en el
empleo espontneo de trminos del estado mental en el
lenguaje cotidiano (v. fig. 4).
En resumen, los resultados de los estudios experimentales generalmente indican que la intervencin
especfica en mbitos relacionados con la TM puede
producir resultados positivos en nios con TEA. Sin
embargo, diferentes tipos, intensidad y duracin de
tratamiento producen diferentes efectos y, a causa de
que en la mayora de los estudios el tamao de la
muestra es pequeo (generalmente el tamao de los
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la TM. Por tanto, se necesitan mucho ms investigaciones para determinar los componentes esenciales
de la intervencin y los mtodos ms eficaces.
En tercer lugar, est la cuestin de cundo debera iniciarse la intervencin. Como ya se ha comentado ms arriba, la mayor parte de las investigaciones publicadas implican a nios de educacin
primaria o mayores. Es muy dudoso que la introduccin de mtodos de intervencin artificiales en esta
etapa relativamente tarda pueda siquiera ayudar a
los nios a ponerse al da. Sin embargo, tampoco se
sabe si la intervencin en etapas muy tempranas (p.
ej., ayudar a los nios muy pequeos con TEA a reconocer la importancia de atender las miradas y los rostros de otros en las interacciones sociales, como en la
investigacin realizada por Klin y cols., 2003, con
nios de 18 a 24 meses) podra tener una repercusin
positiva en el desarrollo de aspectos de la comprensin social posteriores, an ms sutiles y complejos.
Podra ser el caso, pero alternativamente, dada la
intensidad de las deficiencias sociales en el TEA, tal
vez sea necesaria la intervencin en cada etapa del
desarrollo para abordar el trastorno con ms eficacia.
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Conclusiones
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Muchos de los programas antes descritos, incluidos los que adoptan un enfoque especfico en la TM y
los que tienen en cuenta aspectos ms amplios de la
comprensin social, ofrecen formas potencialmente
tiles para abordar las dificultades sociales fundamentales asociadas al TEA. Sin embargo, persisten muchos
problemas referentes al diseo experimental, por
ejemplo, grupos de participantes pequeos, a menudo
mal caracterizados, y una escasez de trabajos controlados aleatorizados o de estudios comparativos en los
que se valore la utilidad de un mtodo con respecto a
otro. La mayora de las intervenciones de hecho implican una gama de tcnicas de intervencin (p. ej.,
refuerzo, incitacin (prompting), moldeamiento y
modelado) adems del programa socioemocional
especfico, pero todava faltan investigaciones sobre
los componentes esenciales del tratamiento o sobre
qu variables del nio pueden predecir la respuesta a
qu programa de intervencin. Sin embargo, tal vez el
problema ms importante concierne a la falta de datos
sobre la eficacia con la que estos programas pueden
generalizar las habilidades conseguidas en la intervencin a las interacciones sociales cotidianas de los participantes, o cules podran ser los efectos a ms largo
plazo de estas intervenciones a corto plazo (v.
Williams-White y cols., 2006). Por ltimo, debe recordarse que la teora de la mente es una serie de destrezas multifacticas, intrincadamente relacionadas y
muy complejas, tanto innatas como adquiridas. No
slo los bebs con desarrollo tpico nacen con la capacidad de reconocer y responder a sus propias expresiones emocionales y a las de los otros desde el nacimiento, sino que la capacidad para comprender cmo
piensan o sienten los otros o qu creen se desarrolla
espectacularmente en los primeros 2-3 aos de vida.
Esta facilidad se ve modificada constantemente a partir de la experiencia personal y contina desarrollndose durante la adolescencia hasta la edad adulta. Por
consiguiente, es improbable que cualquier mtodo
especfico pueda abordar la acumulacin de dficit
que ocurre cuando un nio nace sin los precursores
subyacentes necesarios para la TM. Tampoco parece
factible que una intervencin a corto plazo, incluso en
los primeros aos, pueda superar esta falta de habilidad que se da en los propios fundamentos de la TM.
Sin embargo, diferentes enfoques, que tal vez comienzan con el trabajo en el reconocimiento de la mirada
durante el primer ao, que sigue con el reconocimiento y la compresin de las emociones en la primera
infancia, y desde ah hasta la intervencin especfica
de cmo participar en interacciones sociales con compaeros y en una amplia gama de situaciones sociales
durante la infancia ulterior y la adolescencia, bien
pueden tener una repercusin positiva en la comprensin social y emocional en la edad adulta. La investigacin nos ha enseado acerca de los mtodos que
funcionan en las situaciones experimentales; el reto
ahora radica en trasladar stos a estrategias que sean
verdaderamente eficaces en la vida real.
Bibliografa
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