FOLLOW UP PASIEN

Tanggal
Senin, 11
April 2016

Subyektif
Nyeri pada kaki
kanan, demam
sejak 3 hari yang
lalu, tidak bisa
BAB sejak 10
hari yang lalu,
nyeri pada
perut,mual
(-),muntah(-)

Obyektif
Assessment
Keadaan Umum : Sedang
DM Tipe 2 + Kaki
Kesadaran : composmentis
Diabetik Dextra
Tekanan Darah :
grade III
130/80mmHg
Nadi : 96 x/menit, regular dan
kuat angkat
Frekuensi Nafas : 25 x/menit,
regular
Suhu : 39,1C, suhu aksiler
Kepala leher : Anemis -/-,
ikterik -/-, reflek pupil +/+,
bulat, isokor
Thorax: Suara jantung S1S2
tunggal, murmur (-), gallop
(-)
Pulmo: vesikuler (+/+),
rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen: BU (+), distensi
(-)
Ekstremitas : akral hangat +/
+, edema -/WBC : 30.000
GDS : 189

Selasa, 12
April 2016

Nyeri pada kaki

kanan, demam
(+) , masih sulit
untuk BAB, nyeri
pada perut,mual

Keadaan Umum : baik

DM Tipe 2 + Kaki
Kesadaran : composmentis
Diabetik Dextra
Tekanan Darah : 140/90
grade III
mmHg
Nadi : 84 x/menit, regular dan

Planning
Diagnostik
Cek GDS per hari,
elektrolit, UL
Terapi

IVFD RL 20
tpm
Inj. Levemir 00-1 (SC)
Inj. Ceftriaxone
1gr/12 jam
InJ
Metronidazole
500 mg/8 jam
Inj.Ranitidin 1
amp/12 jam
Pct 3 x 500 mg
(jika perlu)
Dulcolax supp
2x1 tab
Diet DM
Konsul bagian
Bedah

Diagnostik
Cek GDS setelah
pemberian lantus.
Terapi
Terapi

Keterangan

Rabu, 13
April 2016

(-),muntah(-)

kuat angkat
Frekuensi Nafas : 20 x/menit,
regular
Suhu : 38C, suhu aksiler
Kepala leher : Anemis -/-,
ikterik -/-, reflek pupil +/+,
bulat, isokor
Thorax: Suara jantung S1S2
tunggal, murmur (-), gallop
(-)
Pulmo: vesikuler (+/+),
rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen: BU (+), distensi
(-)
Ekstremitas : akral hangat +/
+, edema -/-

Nyeri pada kaki

kanan, demam
sudah mulai
berkurang , masih
sulit bisa BAB 1
kali, nyeri pada
perut sudah
berkurang ,mual
(-),muntah(-)

Keadaan Umum : baik

DM Tipe 2 + Kaki
Kesadaran : composmentis
Diabetik Dextra
Tekanan Darah : 130/80
grade III
mmHg
Nadi : 80 x/menit, regular dan
kuat angkat
Frekuensi Nafas : 20 x/menit,
regular
Suhu : 37C, suhu aksiler
Kepala leher : Anemis -/-,
ikterik -/-, reflek pupil +/+,
bulat, isokor
Thorax: Suara jantung S1S2
tunggal, murmur (-), gallop
(-)

dilanjutkan
Rawat Luka
Konsul bagian
bedah

Terapi

Dokter
Bedah
menjawab
konsulan dengan
Stop pct
Terapi lain lanjut menyarankan
untuk melakukan
Rawat Luka
debridement,dg
pre op GDS :
<200 mg/dl %

Kamis, 14
April 2016

Jumat, 15
April 2

Nyeri pada kaki

kanan , demam
sudah mulai
berkurang , masih
sulit BAB, hanya
2 kali nyeri pada
perut sudah
berkurang ,mual
(-),muntah(-)

Nyeri pada kaki

kanan pasca
operasi,demam
(-)

Pulmo: vesikuler (+/+),

rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen: BU (+), distensi
(-)
Ekstremitas : akral hangat +/
+, edema -/Keadaan Umum : baik
DM Tipe 2 + Kaki
Kesadaran : composmentis
Diabetik Dextra
Tekanan Darah : 120/80
grade III
mmHg
Nadi : 80 x/menit, regular dan
kuat angkat
Frekuensi Nafas : 18 x/menit,
regular
Suhu : 36,8C, suhu aksiler
Kepala leher : Anemis -/-,
ikterik -/-, reflek pupil +/+,
bulat, isokor
Thorax: Suara jantung S1S2
tunggal, murmur (-), gallop
(-)
Pulmo: vesikuler (+/+),
rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen: BU (+), distensi
(-)
Ekstremitas : akral hangat +/
+, edema -/GDS : 206 mg/dl
Keadaan Umum : baik
Kesadaran : composmentis
Tekanan Darah : 140/80
mmHg

DM Tipe 2 + Kaki
Diabetik Dextra
grade III

Terapi
Terapi
dilanjutkan
Rawat Luka
Hari ini
dilakukan
debridement
oleh dokter
bedah.
Terapi dari bagian
bedah :
Cefraz 2x 1 gr
Metronidazol
3x500 mg
Ketorolax 3x30
mg
NaCl 0,9% 20
tpm
Cek GDS Post
OP.
Rawat luka tiap
hari
Terapi
Novorapid 8-8-8
U (SC)
Levemir 0-0-8

GDS Post
Debridement :
361 mg/dl

Masih sulit BAB

Sabtu, 16
April 2016

Nyeri pada kaki

kanan pasca
operasi ,demam
(-), masih sulit
BAB

Nadi : 84 x/menit, regular dan

kuat angkat
Frekuensi Nafas : 24 x/menit,
regular
Suhu : 36,8C, suhu aksiler
Kepala leher : Anemis -/-,
ikterik -/-, reflek pupil +/+,
bulat, isokor
Thorax: Suara jantung S1S2
tunggal, murmur (-), gallop
(-)
Pulmo: vesikuler (+/+),
rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen: BU (+), distensi
(-)
Ekstremitas : akral hangat +/
+, edema -/GDS Post Debridement: 361
mg/dl
Keadaan Umum : baik
DM Tipe 2 + Kaki
Kesadaran : composmentis
Diabetik Dextra
Tekanan Darah : 140/80
grade III
mmHg
Nadi : 80 x/menit, regular dan
kuat angkat
Frekuensi Nafas : 20 x/menit,
regular
Suhu : 37,7C, suhu aksiler
Kepala leher : Anemis -/-,
ikterik -/-, reflek pupil +/+,
bulat, isokor
Thorax: Suara jantung S1S2

Terapi lain
dilanjutkan
Rawat Luka

Terapi
Terapi
dilanjutkan
Rawat Luka

GDS Post
Debridement:
361 mg/dl

tunggal, murmur (-), gallop

(-)
Pulmo: vesikuler (+/+),
rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen: BU (+), distensi
(-)
Ekstremitas : akral hangat +/
+, edema -/-

Senin, 18
April 2016

Nyeri pada kaki

kanan pasca
operasi sudah
mulai
berkuang ,demam
(-), masih sulit
BAB

GDS Post Debridement: 361

mg/dl
Keadaan Umum : baik
DM Tipe 2 + Kaki
Kesadaran : composmentis
Diabetik Dextra
Tekanan Darah : 140/80
grade III
mmHg
Nadi : 84 x/menit, regular dan
kuat angkat
Frekuensi Nafas : 24 x/menit,
regular
Suhu : 36,8C, suhu aksiler
Kepala leher : Anemis -/-,
ikterik -/-, reflek pupil +/+,
bulat, isokor
Thorax: Suara jantung S1S2
tunggal, murmur (-), gallop
(-)
Pulmo: vesikuler (+/+),
rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen: BU (+), distensi
(-)
Ekstremitas : akral hangat +/
+, edema -/-

Terapi
Novorapid
diturunkan 3x 10
unit
Levemir 0-0-10
unit
Terapi lain lanjut
Rawat Luka

GDS Post
Debridement :
385 mg/dl

GDS Post Debridement : 385

mg/dl
Selasa, 19
Januari

Rabu, 20
April 2016

Nyeri pada luka

bekas operasi
sudah mulai
berkurang,dema
m (-), sudah
lancar BAB,
BAK normal

Nyeri pada luka

bekas operasi
sudah mulai
berkurang

Keadaan Umum : baik

Kesadaran : composmentis
Tekanan Darah :
140/80mmHg
Nadi : 96 x/menit, regular dan
kuat angkat
Frekuensi Nafas : 20 x/menit,
regular
Suhu : 37C, suhu aksiler
Kepala leher : Anemis -/-,
ikterik -/-, reflek pupil +/+,
bulat, isokor
Thorax: Suara jantung S1S2
tunggal, murmur (-), gallop
(-)
Pulmo: vesikuler (+/+),
rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen: BU (+), distensi
(-)
Ekstremitas : akral hangat +/
+, edema -/Keadaan Umum : baik
Kesadaran : composmentis
Tekanan Darah : 140/80
mmHg
Nadi : 88 x/menit, regular dan
kuat angkat
Frekuensi Nafas : 20 x/menit,
regular
Suhu : 36,7C, suhu aksiler

DM Tipe 2 + Kaki
Diabetik Dextra
grade III

Terapi
Dulcolax stop
Terapi lanjut
Rawat Luka

Laboraturium
Wbc : 17,4
Rbc : 3,23
Hb : 8,87
PLT: 641
GDS : 230

DM Tipe 2 + Kaki
Diabetik Dextra
grade III

Terapi
Terapi lanjut
Rawat Luka
Cek GDS

Kamis, 21
April 2016

Nyeri pada luka

bekas operasi
sudah berkurang,
keadaan luka
sudah mulai lebih
bersih,

Kepala leher : Anemis -/-,

ikterik -/-, reflek pupil +/+,
bulat, isokor
Thorax: Suara jantung S1S2
tunggal, murmur (-), gallop
(-)
Pulmo: vesikuler (+/+),
rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen: BU (+), distensi
(-)
Ekstremitas : akral hangat +/
+, edema -/Keadaan Umum : baik
Kesadaran : composmentis
Tekanan Darah : 140/80
mmHg
Nadi : 0x/menit, regular dan
kuat angkat
Frekuensi Nafas : 20 x/menit,
regular
Suhu : 36,5C, suhu aksiler
Kepala leher : Anemis -/-,
ikterik -/-, reflek pupil +/+,
bulat, isokor
Thorax: Suara jantung S1S2
tunggal, murmur (-), gallop
(-)
Pulmo: vesikuler (+/+),
rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen: BU (+), distensi
(-)
Ekstremitas : akral hangat +/
+, edema -/-

DM Tipe 2 + Kaki
Diabetik Dextra
grade III

Terapi
BPL
Obat yang
dibawa pulang :
Novorapid 3x8
Levemir 0-0-8 U
Diajarkan cara
menyuntik obat
insulin
Rawat Luka

BPL