TRICHOMONOSIS o TRICHOMONIASIS UROGENITAL

Dra. Teresa Uribarren Berrueta

Departamento de Microbiologa y Parasitologa, Facultad de Medicina, UNAM
berrueta@unam.mx

Introduccin.
Trichomonas vaginalis es un protozoo unicelular flagelado, actualmente incluido en el phylum
Parabasalia, un grupo de organismos flagelados microaeroflicos. Se le ubica en el tracto urogenital
del humano. Trichomonas tenax y Pentatrichomonas hominis se han asociado a patologa bucal y
respiratoria, e intestinal, respectivamente.
Se reconocen dos subtipos, I y II, el segundo predominante en Mxico. (Conrad et al., 2012;
Hawksworth et al., 2015).
Las infecciones de transmisin sexual (ITS) constituyen un severo problema de salud pblica a
nivel mundial. Los agentes causales incluyen bacterias, virus, hongos y protozoos. Dan lugar a un
gran nmero de complicaciones y secuelas; adems, existe una importante correlacin entre las
ITS y la infeccin por el VIH.
Las vulvovaginitis infecciosas son una causa muy frecuente de consulta ginecolgica y pueden
agruparse en funcin de los agentes patgenos involucrados: Vaginosis bacteriana, un sndrome
polimicrobiano asociado a disminucin de lactobacilos y a altas concentraciones de organismos
anaerobios, entre ellos Gardnerella vaginalis, Mobiluncus sp., Mycoplasma sp., Prevotellasp.;
candidiasis vulvovaginal, ocasionada por Candida albicans y otras especies; tricomoniasis (sn.
trichomonosis, trichomoniasis) vaginal, cuyo agente causal es Trichomonas vaginalis, el agente no
viral de transmisin sexual ms frecuente.
Las manifestaciones clnicas de estas infecciones pueden ser similares y carecen de signos o
sntomas patognomnicos, por lo que es importante realizar el diagnstico diferencial.
Epidemiologa.
Vaginitis, cervicitis y uretritis por T. vaginalis constituyen algunas de las enfermedades de
transmisin sexual ms conocidas en el mundo; se estima que entre 120 - 180 millones de mujeres
sufren la infeccin anualmente en el mundo.
En Mxico la "Informacin Epidemiolgica de Morbilidad Anuario 2011-Versin Ejecutiva", emitida
por la Secretara de Salud y la Direccin General de Epidemiologa en 2012, la tricomoniasis
urogenital ocup el 12o. lugar entre las "Veinte principales causas de enfermedades transmisibles",
con 113 843 casos notificados, equivalentes a 104.23 casos/100 000 habitantes. Las mujeres
fueron ms afectadas que los hombres en una proporcin de 36:1, y el grupo de edad con mayor
nmero de casos correspondi al de 25 - 44 aos.

Casos nuevos de tricomoniasis por

grupo de edad y sexo. Fuente:
SUIVE/DGE/ Secretara de
Salud/Estados Unidos Mexicanos
2011.

En cuanto a incidencia, se registraron las cifras mayores en los Estados de Puebla, Tlaxcala,
Veracruz, seguidos de Zacatecas, Oaxaca y Durango.

Tasa de incidencia de tricomoniasis por entidad

federativa. Fuente: SUIVE/DGE/ Secretara de
Salud/Estados Unidos Mexicanos 2011.

En el ao 2014, se aprecia que el nmero de casos ha aumentado, principalmente en los estados

de la repblica ms afectados en aos previos.

Vigilancia Epidemiolgica, Semana 19, 2014.

Casos por entidad federativa de Enfermedades
de Transmisin Sexual hasta la semana
epidemiolgica 18 del 2014. FUENTE:
SINAVE/DGE/Salud 2014.

La tricomoniasis tambin puede ser transmitida a neonatos al paso por el canal de parto infectado:
Alrededor de un 2 - 5% de los productos femeninos nacidos de madres infectadas desarrollan
vaginitis. Tambin pueden presentarse manifestaciones respiratorias. Cabe sealar que en el ao
de 2011, se reportaron en la repblica mexicana 94 casos de tricomoniasis en menores de un ao
de edad.
Factores de riesgo.
25 - 50% de las mujeres infectadas asintomticas = portadores.
50 - 90% de los hombres infectados asintomticos

= portadores.
- Antecedentes de otras infecciones de transmisin sexual
- Contactos sexuales indiscriminados
- Contactos sexuales con sexo-servidoras
- Contactos sexuales entre sujetos homosexuales y bisexuales
- Juguetes sexuales
- El NO uso de proteccin
Transmisin.
Es una infeccin de transmisin es sexual. Aunque se ha indicado la posibilidad de transmisin no
venrea, no existen casos bien documentados.
Morfologa.
T. vaginalis se presenta como trofozoito, aerotolerante anaerbico amitocondriado. Se desarrolla
adecuadamente en las condiciones microaerbicas de la vagina. Se reproduce por divisin binaria,
y no se han identificado formas de resistencia (quistes u otras) aunque a nivel experimental se han
detectado seudoquistes (Hirt. 2013; Afzan et al., 2012; Lewis. 2010; Benchimol. 2008).
Tiene forma oval (se describe como una pera). Presenta 4 flagelos anteriores libres derivados de
un complejo cinetosomal; un quinto flagelo corre posteriormente, formando una membrana
ondulante, asociado a una estructura denominada costa. En su interior se aprecian un gran ncleo
(5 cromosomas), aparato parabasal, retculo endoplsmico, aparato de Golgi, axostilo central y
costa (estructuras de sostn las 2 ltimas). Se han observado vacuolas, partculas y, con menor
frecuencia, bacterias, leucocitos y eritrocitos en citoplasma. Cuenta con hidrogenosomas,
organelos sin DNA, involucrados en la produccin de H2-.

SEM. Trofozoto T. vaginalis. BIODIC

Trichomonas vaginalis. En movimiento, adheridas a clulas. Microbiology Bytes. WordPress.com.

YouTube.
Gynaecology. Vaginitis. Trichomoniasis. Trichomonas vaginalis. YouTube. Examen en fresco.
Ciclo biolgico.

Patogenia.
T. vaginalis es un parsito obligado, un "microdepredador" que fagocita bacterias, clulas
epiteliales de vagina y eritrocitos, y que a su vez es ingerido por los macrfagos. Los mecanismos
patognicos son un complejo proceso multifactorial, que involucra la accin coordinada del
citoesqueleto, molculas de adhesin, elementos de evasin de la respuesta inmune, y otras
modificaciones en su hbitat: Responde a cambios en: microbiota vaginal, pH, hierro, zinc,
poliaminas (putrescina, espermidina), temperatura, la respuesta inmune del propio hospedero, con
la modulacin de expresin de genes, entre otras. (Figueroa-Angulo et al. 2012).
La citoadherencia es un paso inicial y esencial para la colonizacin y persistencia del patgeno en
el que intervienen varias molculas.
La adhesin a clulas epiteliales vaginales depende de temperatura, pH, y requiere de un cambio
morfolgico importante enTrichomonas, de forma oval a ameboide, en el que participan
microtbulos, microfilamentos, adhesinas, cistenproteinasas y otros factores.
Algunas adhesinas son transcritas de manera ptima en presencia de altas concentraciones de
hierro (Fe) y son bifuncionales: actan como adhesinas y enzimas.
El denso glucoclix de T. vaginalis es un gluco-conjugado denominado actualmente "lipoglicano T.
vaginalis" (TvLG en ingls), formado por molculas "lipofosfoglucano-like", glucoprotenas y
glucolpidos. Se considera factor importante de virulencia, requerido para la unin y la citotoxicidad
del parsito. (Granados et al. 2012).
El hierro es un nutriente fundamental para T. vaginalis, un modulador de la virulencia, adems de

que incrementa la sntesis de adhesinas superficiales. Lo adquiere a travs de la lactoferrina de las

secreciones cervicales (mecanismo que depende del momento del ciclo menstrual), fagocitosis de
eritrocitos y mediante receptores especficos para protenas de la hemoglobina. En cambio, un
ambiente rico en zinc (Zn), como el que se encuentra en las glndulas prostticas, le es adverso.
Adems de la adhesin, la colonizacin efectiva depende de la degradacin del mucus y protenas
de la matriz extracelular y del efecto citotxico directo sobre clulas hospederas clulas epiteliales
de la vagina (CEV), otras, y clulas inmunes, como los neutrfilos; T. vaginalis fagocita bacterias
vaginales y clulas hospederas (CEV, eritrocitos, clulas inmunes): endocita protenas; degrada
anticuerpos IgG e IgA y protenas del complemento e induce apoptosis.
Algunos de los factores requeridos para esas acciones incluyen: mucinasas, cistenproteasas,
factor de desprendimiento celular, factor ltico, porinas, toxinas. (Romero et al., 2009). Asimismo,
produce otras enzimas, entre ellas superxido dismutasas, ttioredoxin reductasas, peroxiredoxinas,
que le ayudan a neutralizar el oxgeno presentar (hay que recordar que es un organismo
microaeroflico).
Los cuadros clnicos que causa, oscilan desde leves hasta muy severos, cncer. Tambin aumenta
la diseminacin de virus viables, tales como el HIV, virus herpes simplex 2 (HSV-2), en hombres
como en mujeres, lo que puede resultar en un aumento en la transmisin de estas enfermedades.
(Kissinger. 2014; Conrad et al., 2013).
Cabe enfatizar que este protozoo tiene una gran cantidad de proteinasas, la mayor parte de ellas
cistenproteinasas. Algunas estn involucradas en la citotoxicidad, hemolisis, evasin de la
respuesta inmune y en la citoadherencia.
El protozoo evade la respuesta inmune a travs de degradacin de proteinas del complemento, de
inmunoglobulinas, de otras proteinas, mimetismo molecular y adoptando una cubierta de protenas
plasmticas del hospedero. (Harp et al. 2011; Figueroa-Angulo et al. 2012).
T. vaginalis es hospedero de diferentes virus de RNA de doble cadena de la familia Totoviridae que
se han vnculado a la patogenicidad del parsito. (Parent et al., 2013; Hawksworth et al., 2015).
Espectro clnico.
El perodo de incubacin oscila entre 5 y 30 das. Se estima que 10 - 50% de las mujeres
infectadas permanece asintomtico.
El cuadro clnico incluye: descarga vaginal (42%) de coloracin variable - amarillenta, verdosa,
griscea, espumosa en un 10% de los casos, olor, con cierta frecuencia ftido (50%), edema o
eritema en pared vaginal y crvix (22 - 37%), prurito e irritacin. El "crvix en fresa", debido a
eritema y hemorragias puntiformes, puede identificarse mediante colposcopa, pero difcilmente
mediante la exploracin habitual con espejo vaginal (2-3 %). (Schwebke et al., 2004).
Tambin pueden presentarse disuria, dispareunia, dolor abdominal bajo. Los signos y sntomas
pueden acentuarse durante o despus de la menstruacin.
Son poco frecuentes los reportes de endometritis y salpingitis. En mujeres embarazadas deben
contemplarse: aborto, parto prematuro, ruptura prematura de membranas fetales, infeccin del
producto, endometritis postparto.
La infeccin se asocia a una susceptibilidad mayor a HIV y a una mayor prevalencia de cncer
cervicouterino invasivo. (Hirt, et al. 2007).

Vaginitis por T. vaginalis. Abundante secrecin

purulenta. CDC.

T. vaginalis. "Crvix en fresa". CDC.

Los sujetos de sexo masculino infectados habitualmente no presentan signos y sntomas (50 90%), aunque recientemente se ha reportado un mayor nmero de casos de uretritis no
gonocccica (uretritis con descarga uretral clara o mucopurulenta y disuria) ocasionalmente
aunado a epididimitis, e incluso a pequeas ulceraciones en pene. Tambin se han reportado
prostatitis crnica, cncer de prstata (Hawksworth et al., 2015), balanitis, infertilidad, sta
asociada al proceso inflamatorio e interferencia de la funcin de los espermatozoides, con baja
motilidad y disminucin en viabilidad. Los sujetos sintomticos HIV+ presentan altos nmeros de
partculas virales en lquido seminal.
Diagnstico.
El pH de la secrecin vaginal normal oscila ente entre 3.8 y 4.2. Un pH mayor a 4.5 se observa en
aproximadamente 80 % de las mujeres con vaginosis bacteriana y tricomoniasis.
La determinacin del pH no es de utilidad en la vaginitis debida a Candida, ya que se conserva
dentro de lmites normales.
En Mxico, las herramientas diagnsticas disponibles en la mayor parte de los laboratorios clnicos
son el examen en fresco de secreciones y cultivo de exudado cervico-vaginal.
Tcnica (mujeres)

Sensibilidad (%) Especificidad (%)

Examen en fresco (mtodo convencional) *

50 - 60

>90

Cultivo *

76 - 95

>95

Papanicolaou en base lquida

60 - 96%

98 - 100%

Cultivo en bolsa "InPouch" (minutos - das)

85 - 95

>95

PCR (resultados segn estndares del laboratorio) >90

>95

Affirm VPIII (prueba rpida - minutos)

>90

>95

OSOM Trich (prueba rpida - minutos)

94.7

>95

APTIMA Trichomonas vaginalis Assay

95 - 100

>95

Tcnica (hombres)

Sensibilidad (%) Especificidad (%)

Examen en fresco *

~ 30

Baja

Cultivo de exudado uretral *

~ 60

Alta

Cultivo de sedimento urinario

~ 60

Alta

Cultivo uretral y de orina *

>60

Alta

PCR (resultados segn estndares del laboratorio) >90

>90

* Disponibles en la mayor parte de los laboratorios clnicos de Mxico.

En EEUU, el papanicolaou en base lquida (ThinPrep), conforme a los lineamientos establecidos
por la FDA, puede uilizarse para realizar con un solo espcimen biolgico varias pruebas (cncer
cervical - Pap-test, HPV, Chlamydia, Gonorrea y Trichomonas). En Mxico, se utiliza para la
deteccin de cncer cervical.

Trofozoitos T. vaginalis en cultivo. Imagen donada

por:
Dr. Rodolfo Acua Soto, Facultad de Medicina,
UNAM

Diagnstico diferencial:
Vaginosis bacteriana.
Infecciones por Candida spp.
Vulvovaginitis de etiologa no infecciosa.
Uretritis infecciosa no gonoccica. (Leis & Garrido. 2015).
Debe realizarse un tamizado de los pacientes con trichomonosis para la bsqueda de otros
patgenos de transmisin sexual, entre ellos Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae y el
virus de la inmunodeficiencia humana.
Tratamiento.
El metronidazol es la primera opcin. Se contemplan las opciones de dosis nica (2 g), o un
tratamiento de 7 das.
Evidentemente, es necesario que el tratamiento de los compaeros sexuales sea simultneo.
Cabe sealar que las guas de tratamiento del CDC incluyen metronidazol o tinidazol en dosis
nica de 2 g, y metronidazol 500 mg c/12 h durante 7 das. Actualmente, se considera ms
efectivas las multidosis de metronidazol. (Kissinger et al., 2010; Kissinger. 2014). El CDC estima un
2.5 - 5 % de resistencia a este frmaco y considera como una opcin el tinidazol.