Mxico , a 18 de Febrero del 2013.

SERVICIO DE ADMINISTRACION TRIBUTARIA

ADMINISTRACION LOCAL DE
SERVICIOS AL CONTRIBUYENTE
MODULO ESTADO DE MEXICO/NAUCALPAN
ALCE BLANCO
AREA DE FIRMA ELECTRONICA AVANZADA
ASUNTO: Revocacin del certificado digital de
Firma Electrnica Avanzada
Quien
suscribe
C.
---------------------------------------,
con
clave
de
RFC
----------------------------con domicilio para or y recibir toda clase de notificaciones en: Calle
Tlalnepantla No. 39 Int 1, Col. Nueva Tultitlan, C.P. 54954, Tultitlan Estado de Mxico y
correo electrnico roman_her@prodigy.net.mx manifiesto que el da 31 de Octubre del
2011 realice el trmite de Firma Electrnica Avanzada de mi persona, obteniendo el
certificado controlado con el nmero de serie 0000100000001044622203.
Por medio de la presente y en apego a los artculos 17-H y 18 del Cdigo Fiscal de la
Federacin y con motivo de haber extraviado mi clave privada as como el dispositivo
magntico que contena dicha informacin, solicito a esta autoridad realice la revocacin
del certificado antes mencionado, para as estar en posibilidades de realizar el trmite
nuevamente y poder cumplir con mis obligaciones fiscales.

Para tal efecto muestro la siguiente documentacin:

Identificacin (original)

Sin ms por el momento y agradeciendo su atencin, me despido no sin antes enviarles

un cordial saludo. Esperando contar con su colaboracin, quedo de ustedes.

ATENTAMENTE