UNIVERSIDAD DE CHILE

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE KINESIOLOGIA

ALTERACIONES VESTIBULARES DETERMINADAS POR LA PAUTA EHV DE

NORR Y RIESGO DE CADA EN ADULTOS MAYORES SOBRE 65 AOS
FRACTURADOS DE CADERA INSTITUCIONALIZADOS DE SEXO FEMENINO

MARIO ALEJANDRO COPPA BENAVIDES

VIVIANA ANDREA PREZ GONZLEZ

2004

ALTERACIONES VESTIBULARES DETERMINADAS POR LA PAUTA EHV DE

NORR Y RIESGO DE CADA EN ADULTOS MAYORES SOBRE 65 AOS
FRACTURADOS DE CADERA INSTITUCIONALIZADOS DE SEXO FEMENINO

Tesis
Entregada a la
UNIVERSIDAD DE CHILE
En cumplimiento parcial de los requisitos
para optar al grado de
LICENCIADO EN KINESIOLOGIA

FACULTAD DE MEDICINA
por
Mario Alejandro Coppa Benavides
Viviana Andrea Prez Gonzlez

2004
DIRECTOR DE TESIS: Klgo. Lic. Toms Mauricio Hernndez Gonzlez
PATROCINANTE DE TESIS: Prof. Sylvia E. Ortiz Z.

FACULTAD DE MEDICINA
UNIVERSIDAD DE CHILE

INFORME DE APROBACION
TESIS DE LICENCIATURA
Se informa a la Escuela de Kinesiologa de la Facultad de Medicina que la Tesis de
Licenciatura presentada por los candidatos:
Mario Alejandro Coppa Benavides
Viviana Andrea Prez Gonzlez

Ha sido aprobada por la Comisin Informante de Tesis como requisito de Tesis para optar
al grado de Licenciado en Kinesiologa, en el examen de defensa de Tesis rendido el
..........................................................................................................................

DIRECTOR DE TESIS
Klgo. Lic. Toms Mauricio Hernndez Gonzlez
COMISION INFORMANTE DE TESIS.
NOMBRE

FIRMA

.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

A mi familia (todos) por ser como son, especialmente

a mis padres por su esfuerzo constante para que
pudiramos tener la mejor educacin y por los valores
que me han entregado. A todos mis amigos los cuales
siempre ocuparan un lugar en mi corazn, grande
consejo de ancianos!!. A Viviana, que ha sido muy
importante en mi vida. Y a Dios por ser el motor de mi
vida que me impulsa a seguir da a da.
Mario

A mi familia, en especial a mi mam por su amor

incondicional y confiar en m en todo momento. A
todos aquellos que se han cruzado en mi camino, a
mis amigos por comprenderme y quererme. A Mario
por ser, lo ms importante en mi vida.
Viviana

AGRADECIMIENTOS
En primer lugar agradecemos a nuestro tutor de Tesis, el kinesilogo Toms M.
Hernndez, quien no slo nos orient en conocimientos en la realizacin de este estudio,
sino que adems nos entreg otros puntos de vista en temas tanto acadmicos como de
experiencia de vida.
Adems queremos agradecer a los profesionales y personal de todos los hogares de
ancianas de Fundacin Las Rosas que contribuyeron a la realizacin de este estudio; y en
especial al kinesilogo Cristin Galz, por su gran cooperacin y disposicin hacia
nosotros, a la kinesiloga Daniela Garca y a la hermana Natalia.
A nuestras familias y amigos por su apoyo, especialmente al consejo.

NDICE

RESUMEN

Pgina
i

ABSTRACT

ii

ABREVIATURAS

iii

INTRODUCCIN

o Preguntas de Investigacin

o Objetivos

MARCO TERICO

o Situacin de la Poblacin de Adultos Mayores

o Cadas

o Factores de Riesgo de las Cadas

Factores Intrnsecos

Factores Extrnsecos

o Consecuencias de las Cadas

o Fracturas de Cadera

o Equilibrio

Reacciones Posturales

Equilibrio en Ancianos

o Sistema Vestibular

10

Cambios con la Edad

11

Vrtigo y Alteraciones Vestibulares

12

en Adultos Mayores
o Pauta de Entrenamiento de Habituacin Vestibular (EHV) 12
o Test de Tinetti

HIPTESIS DE TRABAJO

13
14

MATERIAL Y METODOS

15

o Diseo de Investigacin

15

o Poblacin

15

o Seleccin de la Muestra

15

o Procedimiento

16

o Variables

17

o Procedimiento Estadstico

18

RESULTADOS

19

CONCLUSIONES

23

DISCUSIN

24

PROYECCIONES

25

BIBLIOGRAFA

26

ANEXOS

29

LISTA DE TABLAS
TABLA I: Promedio y desviacin estndar (D.E)

Pgina
19

de las edades del grupo de estudio y grupo control

TABLA II: Promedio y desviacin estndar del puntaje

19

total de Tinetti en grupos de estudio y control

TABLA III: Resumen de los datos obtenidos al aplicar

21

la pauta EHV en sujetos adultos mayores institucionalizados

con o sin fractura de cadera
TABLA IV: Puntaje promedio Tinetti en los sujetos con y sin

22

alteraciones vestibulares

LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1: Puntaje Promedio test de Tinetti en ambos

20

grupos de estudio y en el total de los sujetos

FIGURA 2: Distribucin de sujetos fracturados y no

21

fracturados de cadera segn los resultados de la pauta EHV

FIGURA 3: Puntaje promedio del test de Tinetti en sujetos
con y sin alteraciones vestibulares

22

RESUMEN
Las fracturas de cadera representan un grave problema de salud en la creciente
poblacin de adultos mayores, significando un desmedro en la calidad de vida y en el nivel
de independencia de stos. Dentro de los fenmenos que ms se relacionan con los
episodios de fracturas de cadera en los adultos mayores, podemos nombrar a las cadas a
nivel, las que dependen de diversos factores (alteraciones msculo esquelticas, fisiolgicas
y por presencia de patologas, entre muchas otras) y la interaccin de estos ser
preponderante en la mantencin del equilibrio, funcin indispensable para la realizacin de
cualquier acto motor del adulto mayor, condicionando su nivel de actividad funcional.
El objetivo de este estudio fue analizar solo una parte de los factores que
contribuyen a la mantencin del equilibrio: el sistema vestibular, evaluado a travs de la
presencia de alteraciones vestibulares, determinadas por medio de la pauta de
Entrenamiento de Habituacin Vestibular (EHV); y adems evaluar el riesgo de cadas a
travs del test de Tinetti en adultos mayores de sexo femenino institucionalizados sobre 65
aos de edad. Para esto se seleccion una muestra de 44 pacientes divididas en dos grupos:
grupo de estudio que comprende 22 sujetos fracturadas de cadera por cada a nivel y un
grupo control de 22 sujetos sin fractura de cadera.
Los resultados obtenidos mostraron que existe una asociacin entre la presencia de
alteraciones vestibulares y el diagnstico de fracturas de caderas por cada a nivel con un
nivel de significancia de (0,01 < p < 0,025). En la aplicacin del test de Tinetti, para ambos
grupos, se observ que existe una diferencia estadsticamente significativa (p<0,001) entre
el grupo de estudio y el control, siendo el grupo de sujetos fracturadas de cadera los que
presentaron mayor riesgo de cada. Adems se encontr una diferencia estadsticamente
significativa (0,01 < p < 0,025) en cuanto a los puntajes del test de Tinetti en los sujetos
con alteraciones vestibulares y los sin alteraciones vestibulares, siendo el primer grupo el
que muestra los puntajes ms bajos.
Todo esto nos lleva a concluir que en los pacientes fracturados de cadera por cada a
nivel existe un riesgo inminente de presentar un nuevo episodio de cada, lo cual podra
estar explicado por la presencia de alteraciones vestibulares.
i

ABSTRACT
The hip fractures represent an important health problem in the eldery, meaning a
decline in the quality of life and the level of independence of these. One of the issues that
are more related to the episodes of hip fractures in the greater adults, are the falls at level,
which depend on diverse factors (skeletal, muscle and physiological alterations, and by
presence of pathologies, between many others) and their interaction will be preponderant in
the preservation of the balance, which is an indispensable function for the accomplishment
of any movement in the greater adult, conditioning his level of functional activity.
The objective of this study was to analyze

a single part of the many factors that

preserve the balance; the vestibular System, which was evaluated by the presence of
vestibular alterations, determined by the guideline of Training of Vestibular Habituation
(EHV); and in addition to evaluate the risk of falls through the Tinetti Test in
institutionalized greater adults of feminine sex with 65 or more years of age. A sample of
44 subjects was selected and divided in two groups: The study group that includes 22
subjects with hip fractures by falls at level and a control group of 22 subjects without hip
fractures.
The results showed that exists an association between the presence of vestibular
alterations and the diagnosis of hip fracture by fall at level (0, 01 < p < 0,025). In the
application of the Tinetti Test, for both groups, it was observed that a statistically
significant difference (p<0,001) between the study and the control group exists, being the
group of hip fractured subjects those that presented a higher risk of falling. In addition a
statistically significant difference (0.01 < p < 0.025) was showed, in the score of the Tinetti
Test, between the group of subjects with vestibular alterations and group of subjects
without vestibular alterations being the group with vestibular alteration the one that showed
the lowest scores.
All this leads us to conclude that in the hip fractured subjects by fall at level, exists
an imminent risk to present a new episode of fall, which could be explained by the presence
of vestibular alterations
ii

ABREVIATURAS
- ACV: Accidente Cerebro Vascular
- Alt. Vest.: Alteraciones Vestibulares
- D.E: Desviacin Estndar

- Dec: Decbito
- Der.: Derecho
- DHS: Dinamic Hip Screw (Tornillo Dinmico de Cadera)
- EHV: Entrenamiento de Habituacin Vestibular
- Izq: Izquierdo
- VOR: Reflejo Vestbulo Ocular

iii

INTRODUCCIN
El envejecimiento de la poblacin mundial es un proceso esperado y que forma
parte del desarrollo (Marn, 1997). A medida que ste progresa, se pierden muchas
habilidades motoras y cognitivas, dentro de las ms importantes est la de mantener el
equilibrio, lo que traduce en una seria alteracin funcional para la vida del adulto mayor, ya
que es la cualidad primordial y bsica para la realizacin de cualquier acto motor. Esta
deficiencia en el equilibrio se debe al deterioro de las capacidades sensoriales (sistemas
visual, propioceptivo y vestibular), significando el desmedro de la integracin de
informacin y rdenes motoras; y como tambin a alteraciones msculo esquelticas y
patologas comunes a los adultos mayores.
Producto de esta disminucin de la capacidad de mantener el equilibrio, el adulto
mayor se ve ms expuesto a sufrir episodios de cadas a nivel, que muchas veces presentan
graves consecuencias fsicas, psquicas, sociales y econmicas, que afectan tanto al
paciente como a su familia y a la sociedad. Dentro de estas consecuencias, una de las que
denota mayor preocupacin por parte del sistema de salud es la fractura de cadera, la cual
se encuentra asociada a una gran morbilidad y elevada mortalidad, que puede llegar hasta
un 20% en el primer ao luego de ocurrida (Giaconi y cols., 1995).
A raz de la gran importancia que presentan las cadas en los adultos mayores se
han desarrollado diferentes escalas de valoracin del riesgo de cadas como es el Test de
Tinetti (Tinetti y cols., 1986). Dentro de los sistemas involucrados en el equilibrio, nos
enfocaremos en el sistema vestibular debido a su papel fundamental en la mantencin de
ste. Para la evaluacin y tratamiento de alteraciones vestibulares se han desarrollado test
especficos, como la Pauta de Entrenamiento de Habituacin Vestibular creada por el
francs Marcel Norr, mtodo por el cual, en pacientes con alteraciones vestibulares, se
pueden atenuar las molestias que estas acarrean, y adems repercutir en una disminucin
del riesgo de cadas (Daniels y Gonzlez, 2002); y probablemente una reduccin en la
posibilidad de presentar alguna consecuencia grave, como lo seran las fracturas de cadera.

Debido a todo lo expuesto anteriormente, pensamos que es importante analizar la

situacin actual de los adultos mayores fracturados de cadera con respecto a posibles
alteraciones vestibulares y riesgo de cada.
Preguntas De Investigacin
-

El diagnstico de fractura de cadera por cada a nivel est asociado a una mayor
frecuencia de alteraciones vestibulares en sujetos adultos mayores sobre 65 aos
institucionalizados de sexo femenino?

Existe un mayor riesgo de cada en sujetos adultos mayores sobre 65 aos

institucionalizados de sexo femenino fracturados de cadera por cada a nivel
determinado por el test de Tinetti en relacin a adultos mayores de sexo femenino
no fracturados?

- Existe mayor riesgo de cadas en los sujetos con alteraciones vestibulares en

comparacin a los sujetos sin alteraciones vestibulares?
Objetivos
-

General
Investigar la frecuencia de alteraciones vestibulares determinadas por la Pauta EHV
en sujetos con fractura de cadera por cada a nivel y su relacin con el riesgo de
cada.

Especficos

Investigar y comparar la frecuencia de alteraciones vestibulares en sujetos adultos

mayores de sexo femenino institucionalizadas sobre 65 aos fracturadas de cadera
por cada a nivel con pacientes no fracturadas.

- Determinar y comparar el riesgo de cada en sujetos adultos mayores

institucionalizados de sexo femenino sobre 65 aos fracturadas de cadera por cada
a nivel con sujetos de sexo femenino no fracturados.
-

Determinar si existe diferencia significativa entre los sujetos con alteraciones

vestibulares y los sin alteraciones vestibulares en cuanto al riesgo de cada.

MARCO TERICO
Situacin de la Poblacin de Adultos Mayores
La poblacin mundial de 65 aos y ms ha aumentado fuertemente en las ltimas
dcadas: 201 millones en 1950, a 616 millones en el ao 2000, y se proyectan en el 2025
alrededor de 1209 millones. El grupo etario que crece a mayor velocidad son los mayores
de 75 aos, estimando su triplicacin para el ao 2020 (Marn, 1997).
Es as, como la poblacin de adultos mayores latinoamericana no ajena

a la

tendencia mundial, tambin ha ido en aumento, pero contrariamente a lo esperado, ha sido

subestimada en trminos de programas de salud e inversiones econmicas.
Por su parte, Chile constituye un pas de transicin demogrfica hacia el
envejecimiento; la esperanza de vida promedio hasta el ao 1997 se encontr cercana a los
75 aos, donde el 55 % estuvo entre los 60 69 aos y el 13% tuvo ms de 80 aos.
(Marn, 1997).
En cuanto a salud, existen demasiados problemas que deben enfrentar nuestros
adultos mayores, los cuales muchas veces no son diagnosticados o bien son mal
clasificados, presentando fallas en rganos sensoriales y aparato locomotor, depresin,
cadas, incontinencia de esfnteres, entre las ms frecuentes, que a la posteridad influyen en
la dependencia de este grupo etario (Marn, 1997).
Es por esta razn y a la luz de los datos reflejados, que es imprescindible
implementar a un nivel macro de atencin en salud los cuidados geritricos, realizando una
evaluacin multidisciplinaria de los problemas que hoy en da aquejan a nuestros adultos
mayores, para as prevenir discapacidades y mantener su funcionalidad (Marn, 1997).
Cadas
La cada se define como la consecuencia de cualquier acontecimiento que precipita
al individuo al suelo, contra su voluntad (De Santillana Hernndez, 2002). Las cadas
deben ser consideradas como un problema de salud en la poblacin adulta mayor, no slo
por su frecuencia sino por sus consecuencias (fsicas, sociales y psicolgicas). Diversos
estudios han demostrado que en pases desarrollados la prevalencia de cadas vara de 30 a

50% y se menciona una incidencia anual de 25 a 35%, cifras que se incrementan conforme
avanza la edad de los adultos mayores y sus discapacidades (De Santillana Hernndez,
2002).
En Estados Unidos, aproximadamente un tercio de la poblacin de adultos mayores
sobre 65 aos presentan al menos una cada al ao, siendo stas la principal causa de
lesiones, hospitalizacin y muerte para los afectados; y esta cifra se incrementa hasta un
50% en edades por sobre los 80 aos (Department of Epidemiology of Oregon, 2002).
En 1999, ms de 10.000 adultos mayores, han fallecido como consecuencia de las
cadas; 61% de stos se encontraban entre 75 aos y ms. En el ao 2000, las cadas
correspondieron a 1.6 millones de hospitalizaciones y el costo directo de la atencin
mdica excedi la nada despreciable suma de US 20 mil millones.

(Department of

Epidemiology of Oregon, 2002).

En 1990, Chile registr un promedio de 2.17 episodios de cadas anuales en mujeres
mayores de 65 aos mientras que en los varones de edades por sobre los 65 aos, el
promedio fue de 4,32 cadas al ao (Giaconi y cols., 1995).
Factores de Riesgo de las Cadas
En general, las cadas producidas en el adulto mayor tienen un origen multifactorial
(Garca y Parra, 1999). Estos se pueden clasificar en factores intrnsecos , los cuales estn
asociados a condiciones propias del adulto mayor, como son enfermedades crnicas,
farmacoterapia, alteraciones fisiolgicas y msculo esquelticas; y los factores extrnsecos,
los que se relacionan con el medio ambiente en el cual se desenvuelve el adulto mayor
(Nelson y Amin, 1990; Whitney y cols., 1998).
Factores Intrnsecos
a) Alteraciones Fisiolgicas:
- Sistema Visual: Existe una disminucin de la agudeza visual que puede ser agravada
por patologas comunes a los adultos mayores como son las cataratas y glaucoma, o
alteraciones como la degeneracin macular, y alteracin de reflejos visuales de la retina
que actan en cambios de postura (Marn y Gace, 2002)

- Sistema Vestibular: Existe una disminucin de las clulas ciliadas tipo I especialmente
en las zonas centrales de la cresta ampular, adems de la reduccin del nmero de
axones del nervio vestibular (Marn y Gace, 2002)
- Sistema Somatosensorial: Se produce una prdida de la informacin propioceptiva
desde articulaciones por degeneracin progresiva de sus mecanorreceptores (Edelberg,
2001; Marn y Gace, 2002)
b) Alteraciones Musculoesquelticas:
Lo ms relevante en el adulto mayor es la reduccin del control muscular, aparicin
de rigidez msculo-esqueltica, debido a la prdida de neuronas dopaminrgicas de los
ganglios basales, prdida de dendritas en clulas de BETZ de la corteza motora encargadas
de inervacin de msculos proximales antigravitorios del brazo, tronco, espalda y
miembros inferiores (Marn y Gace, 2002)
La debilidad muscular propia del proceso de envejecimiento, condiciona al adulto
mayor a una menor eficacia en la respuesta ante una situacin que provoque la prdida del
equilibrio (Lord y cols., 2003; Daniels y Gonzlez, 2002). Adems, en muchos adultos
mayores la disminucin de la velocidad de reaccin, flexibilidad de columna y rangos de
movimiento tambin pueden ser factores preponderantes a la hora de establecer una
reaccin de equilibrio deficiente (Daniels y Gonzlez, 2002).
c) Patologas:
La pluripatologa (tres o ms enfermedades que coexisten entre si) es un factor de
riesgo de cadas en el adulto mayor (De Santillana Hernndez, 2002), especialmente
aquellas patologas que alteran de alguna forma los sistemas responsables del control del
equilibrio, como lo son ACV (accidentes cerebro vasculares), Parkinson, polineuropatas,
artritis; alteraciones neuromusculares; alteraciones del pie, alteraciones que afecten la
presin arterial, cardiovasculares o neuroendocrinos (hipotensin ortoesttica), sndrome de
hiperventilacin; como tambin es importante considerar dficit psicolgicos, como son las
demencias (Alzeheimer) las alteraciones cognitivas y la depresin (Edelberg, 2001; Marn
y Gace, 2002).

d) Farmacoterapia:
El uso de medicamentos es muy frecuente en el adulto mayor debido a que
presentan mltiples patologas que coexisten entre s. Estudios han demostrado una
asociacin entre el aumento del riesgo de cada y la administracin de drogas prescritas
(Edelberg, 2001). Entre los medicamentos que estn mayormente relacionados con las
cadas se encuentran los hipotensores, que pueden debilitar los estados de alerta mental,
causar hipotensin postural o fatiga; betabloqueadores, diurticos (pueden causar fatiga,
disminucin del volumen o alteracin electroltica), hipoglicemiantes, hipnticos,
antidepresivos, psicotrpicos (sedantes), neurolpticos y alcohol (Edelberg, 2001; Grimley,
2003).

Factores Extrnsecos
Los factores ambientales sin duda, estn asociados importantemente en la

produccin de las cadas en el adulto mayor. Es as, por ejemplo, para un individuo sin
disfunciones o alteraciones resulta fcil sortear diversos obstculos, pero para un adulto
mayor que presenta alteraciones, estas barreras constituyen todo un riesgo.
Estos factores dependen principalmente las condiciones del medio donde se
encuentra el adulto mayor, como suelos resbaladizos, camas altas, escalas sin barandillas,
iluminacin deficiente, mobiliario mal ubicado, vestuario inadecuado o inseguro (Marn y
Gace, 2002).
Consecuencias de las Cadas
Las consecuencias de las cadas toman vital importancia tanto en la
morbimortalidad y como en el aspecto econmico de los afectados, que generan la
necesidad de atencin mdico - social (Garca y Parra, 1999).
Es as como el 10 a 20% de los adultos que sufren cadas necesitarn atencin
medica, y entre el 2 y 6% tendr como consecuencia algn tipo de fractura (De Santillana
Hernndez, 2002; Kerse y cols., 2004)

Adems, se producen lesiones graves en el 6 a 14% de las cadas e incluso la

muerte, registrndose 2.2 decesos por cada 100 lesiones causadas por cadas (Wayne,
2002).
La prdida de confianza en si mismo a la deambulacin y el temor a caer puede generar
limitaciones funcionales que a la posteridad provocar un adulto mayor dependiente, que
incluso puede llegar a ser internado en casas de reposo (American Geriatrics Society y
cols., 2001).
Fracturas de Cadera
Podemos definir como fracturas de cadera a la prdida de continuidad de la cortical
del hueso, entre la epfisis proximal del fmur y un plano ubicado por debajo del trocnter
menor (6 a 7 centmetros bajo ste). De acuerdo con el nivel de fractura se clasifican en:

Fracturas de la cabeza o epfisis superior del fmur: son aquellas ubicadas entre la
superficie articular y el plano coincidente con el reborde del cartlago de
crecimiento (Fortune y cols., 1995).

Fracturas del cuello del fmur: aquellas ubicadas entre un plano inmediatamente por
debajo del limite del cartlago de crecimiento y el plano en que el cuello se
confunde con la cara interna del macizo trocantereano (Fortune y cols., 1995).

Fracturas pertrocantereanas: son aquellas que cruzan oblicuamente el macizo

trocantereano desde el trocnter mayor a menor (Fortune y cols., 1995).

Fracturas subtrocantereanas: ubicadas en el plano inmediatamente inferior al

trocnter menor (Fortune y cols.,1995).
Las fracturas entre las adultos mayores

representan una gran problema salud,

siendo particularmente preocupante para las fracturas de la cadera que a menudo provocan
cambios significativos en la vida de los afectados y constituyendo un costo econmico alto
para el Estado como para los propios pacientes (Kristinsdottir y cols., 2000).
Cerca de 300.000 personas sobre 65 aos de edad sufren una fractura de cadera cada
ao en Estados Unidos (Tinetti y cols., 1999)

En Chile, en el ao 1990, se estudiaron los egresos hospitalarios de pacientes con

fractura de cadera en ambos sexos en la Regin Metropolitana; descubrindose que el
grupo, cuyas edades fluctuaron entre 65 y 69 aos, se registraron 134 mujeres y 84 hombres
fracturados de cadera por cada 100000 habitantes. En el grupo de 70 74 aos se
registraron 320 mujeres y 166 hombres; entre 75 79 se encontraron 471 mujeres y 288
hombres y sobre 80 aos de edad 200 mujeres y 475 en hombres (Giaconi y cols., 1995).
Se considera que la mayora de las cadas que llevan a las fracturas de cadera son
causadas por el desequilibrio postural. El control postural es dependiente de la informacin
visual suficiente, vestibular, propioceptores y los rganos mecano-receptores , por lo tanto,
cualquier alteracin a estos sistemas provocar una disminucin de la capacidad de
equilibrio del adulto mayor (Shumway-Cook y Woollacott, 2000).
Adems podemos decir que la fractura de cadera en la poblacin mayor de 50 aos
tiene relacin inversa con la densidad sea, es decir, menor densidad sea (osteoporosis)
mayor riesgo de fractura (Giaconi y cols., 1995).
Equilibrio
El equilibrio es una condicin bsica para la organizacin psicomotora, ya que
implica una infinidad de ajustes posturales antigravitatorios, que son imprescindibles para
cualquier respuesta motora (Shumway-Cook y Woollacott, 2000).
Desde el punto de vista neurofisiolgico, es una interaccin compleja de
informacin sensorial entre los sistemas vestibular, visual y somatosensorial, no
requiriendo de esfuerzo conciente para su mantencin. En condiciones normales, la
informacin somatosensorial y visual son las que predominan en el control del equilibrio en
cambios sutiles de postura; mientras que el sistema vestibular es el que participa en la
mantencin del equilibrio en situaciones ms extremas. La integracin de todos estos
canales de informacin van a permitir la orientacin espacial, bipedestacin y marcha de
individuo (Shumway-Cook y Woollacott, 2000).
Clnicamente existen dos clasificaciones de equilibrio: el equilibrio esttico, el cual
es necesario para mantener una postura determinada en el espacio (control postural); y el

equilibrio dinmico, el cual implica la realizacin de actividad o desplazamiento en el

espacio (locomocin). (Garca y Parra, 1999).

Reacciones Posturales
Es importante considerar que el equilibrio consta de muchas reacciones y respuestas

adaptativas ante un estmulo externo. El mecanismo reflejo postural normal consiste en un

gran nmero de reacciones posturales dinmicas que actan en conjunto; se refuerzan entre
si e interactan para proteger al individuo contra las cadas y las lesiones de msculos y
ligamentos. Dentro de las reacciones posturales podemos identificar 3 grandes grupos
(Bobath, 1997):
-

Reacciones de enderezamiento: Son reacciones automticas que sirven para

mantener y reestablecer la posicin normal de la cabeza en el espacio y de la
relacin que existe entre sta y el tronco, junto con la alineacin normal del tronco y
los miembros (Bobath, 1997).

Reacciones de Equilibrio: Sirven para mantener y restablecer el equilibrio durante

todas nuestras actividades. Su aparicin se superpone gradualmente al desarrollo de
las reacciones de enderezamiento. Si existe un riesgo inminente de cada las
reacciones de equilibrio son contra movimientos de rangos variados para restablecer
el equilibrio amenazado. Las reacciones de equilibrio se activan cuando se pierde
estabilidad (Bobath, 1997)

Adaptacin automtica de los msculos a los cambios de postura: frente a los

cambios de posicin del cuerpo frente a la gravedad los msculos responden
adaptndose automticamente (Bobath, 1997)

Equilibrio en Ancianos
A medida que envejecemos, vamos perdiendo nuestra capacidad de mantener el

equilibrio a causa de la prdida de nuestras capacidades sensoriales, nuestra habilidad de

integrar informacin y rdenes motoras, y por la prdida de nuestras funciones msculo
esquelticas. Adems existe un mayor nmero de enfermedades comunes a la poblacin
mayor, que lleva a un mayor deterioro en el equilibrio. Por otro lado muchos de los

medicamentos usados por la gente mayor para tratar sus enfermedades crnicas afectan
negativamente el equilibrio (Horst, 1999).
La prevalencia de mareos aumenta con la edad y es ms comn en mujeres. Un
estudio realizado en 1994 de 1000 adultos mayores de 65 aos, report que un 30% de
estos presentaban mareos (Colledge y cols., 1994). Algunos autores sealan que un 47% de
los hombres y un 61% de las mujeres mayores de 70 aos padecen de mareos, esto conlleva
a cadas, miedo a caerse y limitaciones de las actividades de la vida diaria (Luxon, 1991;
Domnguez y Bronstein, 2000). Dentro de la definicin de mareos encontramos diferentes
sntomas tales como, vrtigo, presncope, desequilibrio y mareos no especficos, cada uno
con causas y caractersticas propias (Eaton y cols., 2003). En Chile, en el Servicio de
Otorrinolaringologa del Hospital Barros Luco Trudeau (Octubre 1994 a Marzo de 1995),
se encontr que en el grupo de pacientes mayores de 65 aos que consultaron en el servicio
se detectaron alteraciones de equilibrio en un 82% de los casos, de los cuales un 65 %
consult por vrtigos posturales (Wess,1996).
Sistema Vestibular
El sistema vestibular desempea un papel importantsimo en el mantenimiento del
equilibrio y en el control reflejo de la posicin de cabeza y ojos. Los rganos sensoriales
vestibulares incluyen los canales semicirculares (sus clulas ciliadas responden a la
aceleracin angular), el utrculo y el sculo (los que responden a los cambios de posicin
de la cabeza y aceleracin lineal) (Martn, 1998). Las clulas receptoras son inervadas por
las proyecciones distales de neuronas bipolares ubicadas en el ganglio de Scarpa; mientras
que las proyecciones proximales de estas neuronas forman la divisin vestibular del VIII
par craneal; terminando estas fibras en los ncleos vestibulares (ncleo vestibular medial,
inferior, lateral y superior) en bulbo raqudeo rostral y protuberancia caudal; principalmente
en la Formacin Reticular (Martn, 1998).
Desde este punto nacen las eferencias que formarn las principales vas motoras
(reticuloespinal, tectoespinal, vestbuloespinal y rubroespinal) para el control de la
musculatura axial, extraocular y distal,

sosteniendo el cuerpo contra la gravedad y

manteniendo el equilibrio (Martn, 1998).

10

Cambios con la Edad

El envejecimiento normal aumenta la susceptibilidad a mareos y contribuye

negativamente a una recuperacin lenta de enfermedades que provocan mareos. Los

sntomas ms comunes de mareo o desequilibrio en los adultos mayores son el vrtigo, el
presncope, el desequilibrio y el mareo no especfico. (Eaton y cols., 2003).
Se ha descubierto que existe una reduccin en los receptores sensoriales ubicados en
los canales semicirculares, en el sculo, en el utrculo, en los rganos propioceptivos
terminales y en la retina. Tambin se sabe que la visin y los reflejos vestbulo oculares
tambin se deterioran con la edad (Eaton y cols., 2003).
Estudios animales han documentado numerosos cambios adversos en los rganos
vestibulares terminales, estando asociados a la prdida de clulas ciliadas tipo I
especialmente en las zonas centrales de las crestas. Otros estudios realizados en el hueso
temporal en humanos han revelado resultados similares. En sujetos ancianos, la prdida de
clulas ciliadas es particularmente alta en la ampolla y es comnmente asociada a las del
tipo I. Se han documentado en otros estudios cambios en el flujo sanguneo de la cresta los
cuales serian la causa de alteraciones degenerativas del sistema vestibular. En cuanto al
nmero de axones del nervio vestibular se descubri que en adultos mayores (75 a 85 aos
de edad) es aproximadamente un 37% menor que lo encontrado en sujetos ms jvenes
(menores de 40 aos). Se ha descubierto que con el aumento de la edad disminuye la
capacidad para procesar los estmulos de alta frecuencia del reflejo vestbulo ocular (VOR).
En relacin a esto se han encontrado hay una disminucin en la progresin del VOR a
travs de diferentes frecuencias. (Horst, 1999).
Se descubri que las alteraciones vestibulares unilaterales tenan influencia sobre el
reflejo vestbulo espinal provocando una desregulacin de ste, lo que se traduce en una
alteracin de la postura. El grado de alteracin se ve atenuado por compensaciones
vestibular de tipo central. Estos mecanismos de tipo adaptativo son menos efectivos en
edades avanzadas. (Norr y cols., 1987)

11

Vrtigo y Alteraciones Vestibulares en Adultos Mayores

El vrtigo junto con el nistagmo son el sntoma y el signo cardinal de las

alteraciones de tipo vestibular (Haines y cols., 2003) El vrtigo puede ser de tipo perifrico
(lesiones del laberinto vestibular o del octavo par craneano) o central (desde los ncleos
vestibulares hacia sus conexiones). Estos se diferencian por su curso temporal (vrtigo
perifrico es sbito en cambio el central tiene aparicin ms gradual), por los factores
desencadenantes (vrtigo postural inducido por cambios del cuerpo en el espacio),
sntomas asociados (en el vrtigo perifrico existen sntomas autonmicos ms marcados
que en el central), por su compensacin (los vrtigos perifricos tienen mejor resolucin),
por los factores predisponentes, historia familiar y examen fsico (Horst, 1999). El
nistagmo tambin nos sirve para diferenciar entre el origen del vrtigo, ya que el nistagmo
perifrico tiende a ser posicional, paroxstico, presentar latencia y se acompaa de sntomas
vegetativos (Ramos y cols., 2001). Si el vrtigo no presenta estas caractersticas hay que
plantearse el origen central. Los vrtigos de tipo postural son los ms comunes en los
adultos mayores y se produce por una estimulacin transitoria de las vas vestibulares
gatilladas por un cambio de posicin (Wess, 1996). Las causas ms frecuentes son el
vrtigo postural paroxstico benigno, la atrofia espinocerebelosa, Esclerosis mltiple,
Malformacin de Arnold Chiari tipo I y tumores del tronco cerebral y del cerebelo
(Ramos y cols., 2001). Las alteraciones vestibulares de tipo degenerativa, aunque no son
parte de una patologa declarada tambin pueden provocar vrtigos posturales, ya que el
organismo genera una respuesta adaptativa deficiente a los estmulos o cambios de
posicin.
Pauta de Entrenamiento de Habituacion Vestibular (EHV)
La pauta de Entrenamiento de Habituacin Vestibular (EHV) es un ejercicio de
tratamiento para el vrtigo posicional basado en la hiptesis de que ese tipo de vrtigo
puede ser mejorado por el efecto de habituacin, esto es logrado mediante la repeticin de
la provocacin de este sntoma. Esta pauta fue desarrollada por Marcel E. Norr y sus

12

colaboradores, y consta de 19 maniobras (ver Anexo N 1 y 2) de provocacin de vrtigo de

tipo postural. (Norr y cols., 1989)
Esta pauta de entrenamiento tiene 2 objetivos; primero busca evaluar posibles
alteraciones del sistema vestibular, mediante la provocacin sensorial de este sistema, por
medio de las 19 maniobras, las cuales se realizan de forma pasiva por el evaluador, para
luego por medio de la repeticin, tratarlo. El fundamento de esta tcnica es la habituacin,
lo cual favorece lo que es conocido como compensacin vestibular central (Norr y cols.
1980).
El EHV se basa en la adaptacin por la habituacin del sujeto a las seales
sensoriales defectuosas. La habituacin consiste en una respuesta disminuida obtenida por
la repeticin de un estmulo aplicado por intervalos de tiempo, con efectos que perduran
mucho tiempo despus de la aplicacin. (Daniels y Gonzlez 2002)
Se ha demostrado su efectividad en diversos tipos de vrtigo teniendo gran
efectividad en el tratamiento del vrtigo posicional paroxstico benigno. Adems se ha visto
que los pacientes ancianos que han sido tratados por el EHV han demostrado resultados
satisfactorios (Norr y cols. 1988). Tambin se ha demostrado su eficacia en los pacientes
crnicos con disfuncin vestibular unilateral (Topuz y cols., 2004)
En la evaluacin lo que se busca ver es la aparicin o no de vrtigo, el cual puede
ser considerado como positivo por el relato de la sensacin que entrega el paciente, o bien
por las reacciones de equilibrio las cuales se manifiestan cuando el paciente se siente
inestable y se activan como medio de proteccin; y la aparicin o no de nistagmo.
Test de Tinetti
La escala de equilibrio de Tinetti ha demostrado ampliamente ser un instrumento de
medicin clnica del riesgo de cada. Este test determina movilidad evaluada a travs de la
seccin equilibrio en 9 tems que otorgan un puntaje mximo de 16 puntos; y la seccin
marcha consta de 7 tems que otorgan un puntaje mximo de 12. De este modo el puntaje
total de puede variar de 0 a 28 puntos (Tinetti y cols., 1986) (ver Anexo N 4)
La confiabilidad inter- evaluador se ha evaluado simultneamente por mdicos y
enfermeras mostrando una equivalencia en el 85% del total de los tems y el puntaje total

13

difera en menos del 10%. Estos resultados demuestran la viabilidad del mtodo para la
evaluacin del equilibrio (Berg, 1989).
Otros estudios demuestran que puntajes en la escala de Tinetti menores a 19 puntos,
tienen una alta correlacin con la prevalencia de cadas en los adultos mayores (Kerber y
cols, 1998), aunque no existen datos acerca de la asignacin individual de los dos tems de
esta escala.

HIPTESIS DE TRABAJO
H1: El diagnstico de fractura de cadera por cada a nivel est asociado a mayor
frecuencia de alteraciones vestibulares en sujetos adultos mayores sobre 65 aos
institucionalizados de sexo femenino.
H0: El diagnstico de fractura de cadera por cada a nivel no est asociado a mayor
frecuencia de alteraciones vestibulares en sujetos adultos mayores sobre 65 aos
institucionalizados de sexo femenino.
H2: Existe un mayor riesgo de cadas en el grupo de sujetos fracturados de cadera
determinado por el Test de Tinetti, en relacin con el grupo control.
H0: No existe mayor riesgo de cadas en el grupo de sujetos fracturados de cadera
determinado por el Test de Tinetti, en relacin con el grupo control.
H3: Existe un mayor riesgo de cadas en los sujetos con alteraciones vestibulares, en
comparacin con sujetos sin alteraciones vestibulares.
H0: No existe un mayor riesgo de cadas en los sujetos con alteraciones
vestibulares, en comparacin con sujetos sin alteraciones vestibulares.

14

MATERIAL Y MTODO
Diseo de Investigacin
El estudio corresponde a un diseo de investigacin de tipo no experimental,
Descriptivo, Analtico y Transversal, contando con la divisin de la muestra en dos grupos
de sujetos: un grupo de estudio que presenta fractura de cadera y un grupo de comparacin
que no presenta fractura de cadera.
Poblacin
El estudio enfoc a una muestra de la poblacin conformada por adultos mayores
institucionalizados de sexo femenino sobre 65 aos de edad de la cuidad de Santiago de
Chile, por lo que se escogieron los hogares de ancianas N 1, 2, 3, 8, 11, 21 y 28, todos
pertenecientes a Fundacin Las Rosas de Ayuda Fraterna. La seleccin de estos hogares fue
determinada de forma no aleatoria y por conveniencia, ya que cuentan con una elevada
poblacin de adultas mayores autovalentes y semivalentes; adems de presentar similares
caractersticas de cuidados generales, alimentacin y medicamentacin.
Seleccin de la Muestra
Se seleccionaron 44 adultos mayores de sexo femenino sobre 65 aos
institucionalizadas en los hogares de ancianas N 1, 2, 3, 8, 11, 21 y 28 pertenecientes a
Fundacin Las Rosas, de forma no aleatoria y por conveniencia, que presentaban marcha
independiente con o sin implementos y que accedieron a participar voluntariamente en la
realizacin de este estudio.
Se dividieron por conveniencia en dos grupos: grupo de estudio, compuesto por 22
sujetos fracturadas de cadera por cada a nivel; y un grupo control; compuesto por 22
sujetos no fracturadas de cadera
Para poder acceder a participar en el estudio, los sujetos deban contar con ciertos
criterios de inclusin, tales como: presentar fractura de cadera por cada a nivel (en el grupo
de estudio), no presentar fractura de cadera (en el grupo control), presentar edad igual o
superior a 65 aos en ambos grupos, resolucin quirrgica de la fractura de cadera (grupo

15

de estudio) y presentar un tiempo post intervencin quirrgica de 3 meses o ms (en el

grupo de estudio, fracturado de cadera), con osteosntesis DHS o bien con artroplasta de
cadera.
Por las caractersticas de esta investigacin, se aplicaron los siguientes criterios de
exclusin, tanto para el grupo de estudio como para el grupo control:
- Alteracin de conciencia
- Enfermedades degenerativas del SNC
- Patologa vestibular central
- Hemiplejia
- Ceguera
- Imposibilidad de comunicacin
- Patologa Cerebelosa
- Fractura de cadera debido a traumas mayores (accidentes de trnsito, cadas de altura
entre las ms importantes)
- Patologa cervical que imposibilite la aplicacin de EHV (se realiz evaluacin
funcional de rangos de movilidad cervical)
Todas estas caractersticas fueron consignadas en la ficha de identificacin de los
sujetos de ambos grupos (ver Anexo N 3)
Procedimiento
La recoleccin de datos fue realizada en los hogares 1, 2, 3, 8, 11, 21, 28 de
Fundacin Las Rosas, requiriendo de una sesin nica para su realizacin. El proceso
consisti en efectuar una entrevista personal a cada adulta mayor para, posteriormente
aplicar el Test de Tinetti de equilibrio y marcha, utilizando para ello, una sala despejada de
a lo menos 4 metros de largo, iluminada, con una superficie adecuada para la correcta
deambulacin; adems de cinta adhesiva para la marcacin en el suelo y una silla sin apoya
brazos de tamao estndar (altura del asiento de 42 a 44 cms), registrndose los datos en
una pauta de evaluacin (ver Anexo N 4)
Luego se procedi a la aplicacin de la pauta EHV en las adultas mayores,
registrando los datos en la ficha EHV (ver Anexo N 2). En esta ficha se consign la

16

presencia de vrtigo (evaluada por la sensacin del sujeto o bien observada por reacciones
de equilibrio) y por la presencia de nistagmo. Se consider la presencia de alteracin
vestibular al menos con una prueba positiva (tanto de vrtigo como nistagmo). Si se
manifest algn signo o sntomas, se esper hasta el cese de estos para continuar
efectuando las maniobras.
Para la aplicacin de la pauta EHV solo se necesit de una camilla en una
habitacin iluminada y confortable.
Variables

Alteraciones Vestibulares
-

Definicin Conceptual: Cambios en el sistema vestibular causado por alguna

enfermedad o de forma idioptica que altere su funcin normal.

Definicin Operacional: determinada por la aplicacin de la pauta de

Entrenamiento de Habituacion Vestibular

Riesgo de cadas
- Definicin conceptual: Probabilidad de que una persona sufra alguna cada
- Definicin operacional: Determinada por el puntaje dado por la aplicacin del
test de Tinetti

Fractura de Cadera
- Definicin conceptual: prdida de continuidad de la cortical del hueso, entre la
epfisis proximal del fmur y un plano ubicado por debajo del trocnter menor
(6 a 7 centmetros bajo ste).
- Definicin operacional: determinado por consignacin en la ficha clnica

Variables desconcertantes
- Intensidad de la aplicacin del Test de Entrenamiento de Habituacin Vestibular.
- Fractura causal de cada, producto de aplicacin de palancas seas en huesos
patolgicos por cambios de direccin de movimientos bruscos.

17

- Alteraciones propioceptivas no diagnosticadas.

- Tipo de ciruga para la correccin de la fractura, ya que la artroplasta conlleva
una alteracin de la propiocepcin, por prdida de mecanorreceptores, a diferencia de la
osteosntesis con DHS.
- Uso de medicamentos, ya que esta demostrado que existen frmacos o
combinaciones de medicamentos que pueden ser predisponentes para un episodio de
cada (Grimley, 2003)
Procedimiento Estadstico:
La metodologa estadstica que se utiliz en este estudio el anlisis de promedios,
desviacin estndar, frecuencia. Adems para la comparacin de grupos se utiliz el Test
no paramtrico de Wilcoxon (Mann Whitney) y Chi cuadrado en el caso de determinar
asociacin entre variables.

18

RESULTADOS
El estudio fue realizado en una muestra de 44 sujetos adultos mayores de sexo
femenino de los hogares seleccionados, cuyo rango de edad fluctu entre 65 y 97 aos, las
medias y desviacin estndar se presentan en la Tabla I.
Tabla I: Promedio y desviacin estndar (D.E) de las edades del grupo de estudio y
grupo control.

GRUPO
Grupo de
Estudio
Grupo
control
Total

EDAD
Nmero
Sujetos

Edad Promedio DE

22

84,9

7,84

22

81,6

8,45

44

83,29

8,15

Los resultados de la aplicacin del test de Tinetti obtenidos en ambos grupos de

estudio se presentan resumidos en la Tabla II y en la Figura 1.
Tabla II: Promedio y desviacin estndar del puntaje total de Tinetti en grupos de
estudio y control

GRUPO
Grupo de
Estudio
Grupo
control
Total

PUNTAJE TOTAL DE
TINETTI
Nmero
Promedio
Sujetos

DE

22

15,9

6,33

22

26,86

2,52

44

23,27

4,8

19

Puntaje Tinetti

30
25
20
15
10
5
0
Grupo de
Estudio

Grupo
Control
Grupos

Total
Puntaje Promedio Tinetti

Figura 1: Puntaje Promedio test de Tinetti en ambos grupos de estudio y en el total

de los sujetos
Para ver si exista diferencia significativa entre los dos grupos se aplic la prueba de
Wilcoxon (Mann - Whitney) de suma de rangos arrojando una diferencia estadsticamente
significativa para un valor (p<0,001) entre ambos grupos (fracturadas de cadera y no
fracturadas de cadera)
En la tabla III y Figura 2 se muestra la distribucin de las alteraciones vestibulares
al aplicar la Pauta EHV en ambos grupos en estudio. En el grupo de fracturadas de cadera
los resultados arrojaron que en el grupo de estudio 14 sujetos presentaron alteraciones
vestibulares, y 8 no; y en el grupo control 6 presentaron alteraciones vestibulares y 16 no.
Para ver si exista asociacin entre las alteraciones vestibulares y las fracturas de cadera se
utiliz la prueba estadstica de Chi Cuadrado, prueba que entreg una asociacin
estadsticamente significativa para un valor de (0.01 < p < 0,025).

20

Tabla III: Resumen de los datos obtenidos al aplicar la pauta EHV en sujetos
adultos mayores institucionalizados con o sin fractura de cadera

EHV

Fracturadas
de Cadera
N
%

Con
14
Alteraciones
Vestibulares
Sin Alteraciones 8
Vestibulares
Total
22

No
Total
Fracturadas
de Cadera
N
% N
%

31,81

13,63

20

45,45

18,18

16

36,36

24

54,54

50

22

50

44

100

N Sujetos

20
15
10
5
0
Con Alt.
Vest.

Sin Alt.
Vest.

Alteracione s Ve stibulare s

Fracturadas de Cadera
No Fracturadas de Cadera

Figura 2: Distribucin de sujetos fracturados y no fracturados de cadera segn los

resultados de la pauta EHV
Posteriormente, se dividi a los sujetos entre los que tenan alteraciones
vestibulares, que resultaron ser 20 y los que no, que resultaron ser 24, y se les compar en
relacin a sus puntajes promedios totales en el test de Tinetti, resumida en tabla IV y figura
3. Para ver si exista diferencia significativa entre estos dos grupos se aplic la prueba
estadstica de Wilcoxon (Mann - Whitney) estableciendo una diferencia estadsticamente
significativa para un valor de (0,01 < p < 0,025)

21

Tabla IV: Puntaje promedio Tinetti en los sujetos con y sin alteraciones vestibulares

Puntaje Tinetti

PUNTAJE
TINETTI
Promedio puntaje
Tinetti

Con Alteraciones
Vestibulares
17,05 (DE 6,8)

Sin Alteraciones
Vestibulares
23,16 (DE 4,13)

26
24
22
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Positivo

Negativo

Alteraciones Vestibulares

Promedio puntaje Tinetti

Figura 3: Puntaje promedio del test de Tinetti en sujetos con y sin alteraciones
vestibulares

CONCLUSIONES

22

De acuerdo a los datos obtenidos y los anlisis estadsticos realizados, podemos

concluir que:

A travs de los resultados arrojados por la pauta de Entrenamiento de Habituacin

Vestibular podemos afirmar que existe asociacin entre la presencia de alteraciones
vestibulares y el diagnostico de fracturas de cadera por cada a nivel con un nivel de
significancia de (0,01 < p < 0,025), en los sujetos estudiados.

En base a los resultados obtenidos en el test de Tinetti, para ambos grupos, podemos
concluir que existe una diferencia estadsticamente significativa (p<0,001) entre el
grupo de estudio y el de comparacin, siendo el grupo de sujetos fracturadas de
cadera las que presentan puntajes mas bajos y por lo tanto mayor riesgo de cada.

Entre los sujetos con alteraciones vestibulares y los sin alteraciones vestibulares
existe una diferencia estadsticamente significativa (0,01 < p < 0,025) en cuanto a
los puntajes del test de Tinetti, siendo el primer grupo el que muestra los puntajes
mas bajos. Con lo que podemos concluir que el grupo de sujetos con alteraciones
vestibulares presenta un mayor riesgo de sufrir cadas.

Por lo tanto a partir de los resultados obtenidos se aceptan las hiptesis planteadas.

DISCUSIN

23

Como se demostr en los resultados anteriormente expuestos, existe un mayor

riesgo de cadas en los sujetos con fractura de cadera por cada a nivel, lo cual es muy
preocupante ya que pueden sufrir otro evento traumtico con todas las consecuencias que
aquello conlleva.
Adems segn los resultados obtenidos por la pauta de Entrenamiento de
Habituacin Vestibular existe asociacin entre el diagnstico de fractura de cadera por
cada a nivel y una mayor frecuencia de alteraciones vestibulares.
Estos dos antecedentes nos llevan a pensar que en sujetos fracturados de cadera por
cada a nivel la presencia de alteraciones vestibulares estara directamente relacionada con
un mayor riesgo de cada, ya que este sistema es fundamental en la mantencin del
equilibrio.
Esto cobra mayor importancia tomando en cuenta el hecho de que una alteracin en
este sistema traera como consecuencia no solo un deterioro en su funcin, sino que adems
se alterara la integracin de los otros inputs sensoriales (Varraine y cols., 2002).
Es importante considerar que, si bien las afecciones al sistema vestibular no son las
nicas causas de desequilibrio, podramos pensar que si stas se encontraban presentes en
los sujetos antes de fracturarse, podran ser un agente causal o co-causal de las cadas que
provocaron las fracturas de cadera, teniendo mucha relevancia ya que como kinesilogos,
mediante la pauta de Entrenamiento de Habituacin Vestibular contaramos con las
herramientas para atenuar, en pacientes con alteraciones vestibulares, las molestias y
limitaciones que estas causan; y a travs de este efecto disminuir el riesgo de cadas, con lo
que posiblemente podramos prevenir la ocurrencia de fracturas de cadera por cada a nivel
(Daniels y Gonzlez, 2002).
Es necesario destacar que el equilibrio no es una cualidad aislada sino que es la base
para emprender toda la amplia gama de actividades que constituyen la vida diaria. Es por
esto que el hombre desde que nace busca estabilidad, y la prdida de sta no solo aumenta
el riesgo de cadas, sino que tambin afecta todas las acciones que realicemos (ShumwayCook y Woollacott, 2000). Adems no solo debemos preocuparnos de los adultos que
tienen riesgo de caerse sino que tambin de aquellos que al no tener estabilidad y
equilibrio, comienzan a auto limitarse funcionalmente y a moverse cada vez menos; lo que

24

se traducir en serias alteraciones en la salud de la persona, atentando contra el paradigma

que seala que el movimiento es vida.
Debido a que el equilibrio juega un papel tan importante en absolutamente todo lo
que hacemos, es preciso que nosotros como kinesilogos tengamos las herramientas para
poder influir en ste, y saber valorar todos los puntos por los cuales se puede y debe
abordar.

PROYECCIONES
Si bien los resultados de este estudio no son extrapolables a la poblacin general,
sentan un precedente en cuanto a la importancia del manejo de las alteraciones vestibulares,
dentro del protocolo kinsico de los pacientes post fracturados de cadera por cada a nivel,
debido a que no es posible asegurar que stos no vuelvan a presentar un episodio de cada.
Adems, la mayora de las intervenciones teraputicas estn enfocadas a rehabilitar al
paciente despus de la fractura de cadera, y no se interviene en un nivel ms primordial,
como es la prevencin de las cadas.
Queda abierta la invitacin a realizar estudios de mayor peso estadstico en la
comunidad para conocer la importancia del sistema vestibular en la prevencin de cadas.
Adems seria importante considerar variables como la propiocepcin, que puede influir en
el riesgo de cada, y la calidad del hueso; para hacer una muestra ms homognea. Un
estudio longitudinal en poblacin adulta mayor normal podra mostrar el comportamiento
de las alteraciones vestibulares y si existe relacin causal entre estas y la ocurrencia de
cadas a nivel, que tienen como consecuencia, fracturas de cadera.

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36. Tinetti M., Baker D., Gottschalk M., Williams C., Pollack D., Garret P., Gill T.,
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37. Topuz O., Topuz B., Ardic FN., Sarhus M., Ogmen G., Ardic F. 2004. Efficacy of
Vestibular Rehabilitation on Chronic Unilateral Vestibular Dysfunction. Clin. Rehabil.;
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38. Varrine E., Bonnard M., Pailhous J. 2002. Interaction Between Different Sensory Cues
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39. Wayne D., Temple V. 2002. A Clinical Test of Stepping and Change of Direction to
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40. Wess IC. 1996. Vrtigo en el Adulto Mayor. Rev. Otorrinolaringologa Ciruga Cabeza
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41. Whitney S., Poole J., Cass S. 1998. A Review of Balance Instruments for Older People.
American Journal of Occupational Therapy; 52 (8): 666 - 670.

28

ANEXO N1
PAUTA DE ENTRENAMIENTO DE HABITUACION VESTIBULAR.

S
E
R
I
E
S
I

DESCRIPCIN DE LOS CAMBIOS DE POSICIN

DIRECCION
SECUENCIA
DESDE
HASTA
General
M1 Lnea media
Sedente
Supino
M2 Izquierda
Supino
Lado Izq
M3 Derecha
Lado izq
Lado Der
M4 Lnea media
Supino
Sedente
Bpedo
M5
S Girar a la Der
M6
Girar a la Izq
E
Sedente
R
M7 Derecha
Nariz a rodilla Izq
Odo Der a hombro der
M8 Izquierda
I
Nariz a rodilla Der
Odo Izq a hombro Izq
Movimientos
M9
E Girar cabeza contra agujas reloj
M10
Girar cabeza en sentido horario
M11
S Flectarse hacia delante
M12
Desde sedente hasta posicin de pie erguido
M13
Mover cabeza hacia delante
M14 Izquierda
II Sedente
Cabeza colgando girada a izq
M15 Izquierda
Sedente nuevamente

M16 Derecha
Sedente
Cabeza colgando girada a der
M17 Derecha
Sedente nuevamente
M18 Lnea media
Sedente
Cabeza colgando en linea media
M19 Lnea media
Sedente nuevamente

EHV indicado para el entrenamiento de habituacin vestibular: M1-19, secuencia de

maniobras en aplicacin clnica:
M1, Cambio de posicin desde sedente a supino
M2 Desde supino al lado izquierdo
M3, Desde el lado izquierdo al derecho
M4, Desde supino a sedente
M5, Posicin bpeda girar hacia la derecha

29

M6, Misma posicin, girar hacia la izquierda

M7, Sedente y cambio de posicin desde nariz sobre la rodilla izquierda hasta odo derecho
sobre el hombro derecho
M8, Misma posicin, desde nariz sobre la rodilla derecha hasta odo izquierdo en el
hombro izquierdo
M9, Sedente girar cabeza en contra del sentido horario
M10, Misma posicin, girar cabeza en sentido horario
M11, En sedente flectarse hacia delante (tocar suelo con las manos)
M12, Desde sedente hasta posicin de pie erguido
M13, Bipedestacin, flectar la cabeza hacia delante
M14, Cambio de posicin desde sedente hasta la cabeza colgando y girada ala izquierda
M15, Nuevamente sedente y erguido
M16, Sedente con la cabeza colgando y girada a la derecha
M17, Nuevamente sedente erguido
M18, Sedente flectar cabeza en la lnea media
M19, Nuevamente sedente.

La serie I son maniobras con posible nistagmo.

La serie II nunca presentan nistagmo.

30

ANEXO N 2
DATOS PAUTA EHV
Nombre
:
Edad
:
Fecha de Evaluacin:

Maniobra

M9

Posicin
inicial
Sedente
Supino
Dec. Izq.
Supino
Sedente con nariz a
rodilla izq.
Sedente con nariz a
rodilla der.
Sedente

M10

Sedente

M11
M14

Sedente
Sedente

M15

Sedente con cabeza

colgando girada izq.
Sedente

M1
M2

M3
M4
M7
M8

M16
M17
M18
M19
M12
M13
M5
M6

Sedente con cabeza

colgando girada der.
Sedente
Sedente con cabeza
flectada
Sedente
Bpedo
Bpedo
Bpedo

Descripcin del Movimiento

Resultados
Vrtigo

Nistagmo

Llevar hasta supino

Hasta decbito lateral izq.
Hasta decbito lateral der.
Hasta sedente
Hasta sedente con odo der.
sobre hombro der.
Hasta sedente con odo izq.
sobre hombro izq.
Girar cabeza contra del sentido
horario
Girar cabeza a favor del sentido
horario
Flectar tronco hacia delante
Hasta sedente con cabeza
colgando y girada hacia izq.
Hasta nuevamente sedente en
lnea media
Hasta sedente con cabeza
colgando y girada hacia der.
Hasta nuevamente sedente en
lnea media
Flectar cabeza en lnea media
Hasta sedente en lnea media
erguido
Hasta posicin bpeda
Flectar cabeza hacia delante
Girar hacia derecha
Girar hacia izquierda

: Maniobras que nunca presentan Nistagmo

31

ANEXO N 3
FICHA DE IDENTIFICACIN

Evaluador: ________________________________

Fecha__________

I.- ANTECEDENTES GENERALES

Nombres: ________________________________________________________
Apellidos: ________________________________________________________
Edad

: _______

Sexo

: _______

Direccin:______________________________________________________
Telfono: ________________________________________________________
II.- DATOS CLNICOS:
Hogar perteneciente: _________________________________________________
Fecha Fractura de Cadera: __________________________________________
Fecha de Intervencin Quirrgica: _____________________________________
III.- ANTECEDENTES MRBIDOS:
Enfermedades preexistentes: _________________________________________
Uso de medicamentos: ______________________________________________
Intervenciones quirrgicas anteriores: __________________________________
IV.- OBSERVACIONES:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
____________________________________________________

32

ANEXO N 4
PAUTA DEL TEST DE TINETTI
Apellido_____________ Nombre_____________ Edad_____ Fecha test____________
EQUILIBRIO
Instrucciones: Se sienta al sujeto en una silla dura sin brazos y luego se miden las
siguientes maniobras
1.- Equilibrio al sentarse:
- Se inclina o se desliza en la silla
0
- Firme, seguro
1
2.- Incorporacin:
- Incapaz sin ayuda
0
- Capaz, pero usa los brazos como ayuda
1
- Capaz sin usar los brazos
2
3.- Intento de incorporacin:
0
- Incapaz sin ayuda
1
- Capaz, pero necesita ms de un intento
2
- Capaz al primer intento
4.- Equilibrio inmediato al levantarse (primeros 5 segundos):
- Inseguro (tambalea, mueve los pies, inclinacin marcada de tronco)
0
- Firme, pero usa bastn o se afirma de otros objetos
1
- Firme sin bastn u otra ayuda
2
5.- Equilibrio en bipedestacin:
- Inseguro
0
- Firme, pero con separacin > 8 cm entre los talones o usa bastn u otro
1
apoyo
2
- Leve separacin de pies y sin apoyo
6.- Recibe un ligero empujn (sujeto con sus pies lo ms cerca que pueda, examinador
lo empuja suavemente por la espalda con la palma de la mano 3 veces):
- Empieza a caer
0
- Tambalea, se afirma
1
- Se mantiene firme
2
7.- Con los ojos cerrados (sujeto con los pies lo ms cercano posible):
- Inseguro
0
- Firme
1
8.- Giro en 360:
a) - Pasos discontinuos
0
- Pasos continuos
1
b) - Inseguro (se agarra, se tambalea)
0
- Seguro
1
9.- Sentarse:
- Inseguro (calcula mal la distancia, cae en la silla)
0
- Usa los brazos o se mueve bruscamente
1
- Seguro, se mueve suavemente
2
PUNTAJE DEL EQUILIBRIO (Menos que 10 = Alto riesgo de cada)
.../16

33

MARCHA
Instrucciones: El sujeto se mantiene de pie con el examinador, caminan por la
habitacin primero a paso normal y luego a paso rpido pero seguro, utilizando los apoyos
habituales para caminar (bastn o andador)
10.- Inicio de la marcha (inmediatamente despus de la orden)
- Con vacilacin o mltiples intentos para empezar
0
- Sin vacilacin
1
11.- Longitud y altura del paso:
a) Oscilacin del pie derecho
0
a.1. - No sobrepasa pie izquierdo
1
- Sobrepasa pie izquierdo
0
a.2. - Pie derecho no se levanta completamente del suelo al caminar
1
- Pie derecho se levanta completamente del suelo al caminar
b) Oscilacin del pie izquierdo
0
b.1. - No sobrepasa pie derecho
1
- Sobrepasa pie derecho
0
b.2. - Pie izquierdo no se levanta completamente del suelo al caminar
1
- Pie izquierdo se levanta completamente del suelo al caminar
12.- Simetra de los pasos:
- La longitud del paso derecho y del izquierdo son diferentes (estimado)
0
- La longitud del paso derecho y del izquierdo parecen iguales
1
13.- Continuidad de los pasos:
- Paradas o discontinuidad entre los pasos
0
- Pasos continuos
1
14.- Trayectoria (estimada en relacin a las baldosas, observe la trayectoria de uno de
los pies en una distancia de 3 metros de recorrido):
- Marcada desviacin
0
- Desviacin moderada o usa ayuda al caminar
1
- Recta sin ayuda
2
15.- Tronco:
0
- Marcado balanceo o usa ayuda para caminar
- Sin balanceo, pero flexiona las rodillas, arquea la espalda o extiende los 1
brazos al caminar
- Sin balanceo, no flexiona ni emplea los brazos ni usa ayudas para caminar 2
16.- Separacin de los tobillos al caminar:
- Tobillos separados
0
- Tobillos casi tocndose
1
PUNTAJE DE LA MARCHA (Menos que 9 = Alto riesgo de cada)
.../12

PUNTAJE TOTAL (puntaje equilibrio + puntaje marcha) (Menos que 19 = Alto

.../28
riesgo de cada)

34

35