CUESTIONARIO DE RECOLECCIN DE DATOS

I.

DATOS GENERALES DE LA GESTANTE

Edad:
14-19 aos

20-24 aos

25-29 aos

30-34 aos

35-39 aos

40- + aos

Sin instruccin (

Primaria incompleta

Primaria completa

Secundaria completa

Grado de instruccin

Superior Universitaria

Secundaria incompleta (

Superior tcnica

Estado civil
Soltera

Rural

Casada

Conviviente

Empleada del Hogar (

Procedencia
Urbana (

Ocupacin:
Ama de casa

Estudiante

Empleada del sector pblico

Independiente

) Empleada del sector privado (

)
)

Tenencia de vivienda:
Propia (

II.

Alquilada

Familiar

>42 sem

ANTECEDENTES OBSTTRICOS

G:.

P:.

Nmero de controles prenatales:..

Edad gestacional:
< 37 semanas

37-<42 sem

Preeclampsia

Rotura prematura de membranas

Complicaciones obsttricas

Placenta previa

Desprendimiento prematuro de placenta

Parto pretrmino

Otro

Especificar:

II.

ESTADO NUTRICIONAL MATERNO

Peso habitual:.. Talla:

IMC:
Peso actual: ..
Estado nutricional al final del embarazo
Deficiente

Obesidad

Adecuado

Sobrepeso

Hemoglobina materna en trabajo de parto:

III.

DATOS DEL PARTO

Parto por va vaginal:

Eutcico

Parto por va abdominal

Distcico

Duracin del trabajo de parto:

Periodo de dilatacin:.
Periodo expulsivo:
Administracin de oxitocina:

II.

Si

No

Natimuerto

Femenino

1500-2499 g ( )

DATOS DEL RECIN NACIDO

Recin nacido vivo

Sexo del recin nacido

Masculino

2500 g 4000 g (

> 4000 gr

>1000gr- 1499 (

< 1000 gr.

4-6

0-3

Dobles

Malformaciones congnitas: Si (

No

Peso al nacer:

Apgar al minuto
7-10

Anomalas del cordn umbilical

Nudos verdaderos

Circulares de cordn: simples

En caso de ser si, especificar:..

ESCALA QUE MIDE LA DIETA DE LA GESTANTE

Encierre en un crculo de acuerdo a la siguiente indicacin:
N = Nunca C = Casi siempre
V = A veces

S = Siempre

HPABITOS NUTRICIONALES

AV

CS

Escoge alimentos sin ingredientes artificiales o qumicos para

conservar la comida.
2. Come Ud. tres buenas comidas al da (desayuno, almuerzo y
cena)

3.

Ingiere golosinas o postres entre comidas.

4.

Ingiere verduras o frutas entre comidas.

5.

Ingiere alimentos grasos y frituras.

6.

Evita la ingestin de alimentos salados.

7.

Evita ingerir alcohol.

8.

Evita ingerir caf.

9.

Evita ingerir t.

10. Evita ingerir bebidas gaseosas

11. Consume carnes rojas (res, carnero, cerdo).

12. Consume legumbres, cereales, races y tubrculos.

13. Consume tres veces en el da productos lcteos: leche, yogurt, quesillo

o queso fresco, de preferencia semidescremados o descremados.
14. Consume todos los das tres frutas y dos platos de verduras en
ensalada o guisos.
15. Consume todos los das frutos secos y cereales integrales.

20. Prefiere las preparaciones al horno, al vapor o a la plancha.

21. Consume alimentos muy dulces

22. Consume alimentos con bajo contenido de sal.

23. Usa aceite de oliva tanto para cocinar como para aliar los alimentos.

24. Ingiere una copa vino diario.

25. Consume cremas, mantequilla y margarina.

26. Consume dulces y postres

27. Consume ajo, cebolla y especias.

28. Consume comidas rpidas (hamburguesa, pizza, snacks, etc.)

29. Come fuera de casa

1.

16. Come pescado azul (caballa, jurel, salmn, bonito) fresco, congelado o en
conserva dos veces por semana.
17. Consume ocho vasos de agua al da.
18. Consume la grasa o piel del pollo o pavo.
19. Consume la grasa de la carne (vacuno, cerdo o cordero).

Dieta saludable: >= 58 puntos

Dieta No saludable < 58 puntos