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ANEXO 01

Formato de Solicitud
Dirigido a: Superintendencia Nacional de Aduanas y de Administracin Tributaria
Datos de la Entidad solicitante
RUC: 20154469941
Razn Social: MUNICIPALIDAD MARISCAL NIETO
Distrito

Direccin de la Entidad que solic~a los bienes (Av., Calle, Urb. y


Nmero)

Calle Ancash N 275


Departamento:

Provincia:

MARISCAL NIETO

MOQUEGUA
Datos de la persona que suscribe la solic~ud
Nombre y apellidos:
Documento de Identidad:

02448030

MOQUEGUA
Cargo que ocupa

HUGO ISAIAS QUISPE MAMANI

Telfono:

ALCALDE

Autorizo a la SUNAT pera que las notificaciones relacionadas al trmite de la presente solicitud puedan se
remitidas a la siguiente Direccin Elecirnica (Correo Electrnico),Dicha autorizacin se efecia en aplicacin
dei numeral 20.4 del articulo 20 de la Ley N 27444 Ley dei Procedimiento Administrativo General,
isbenjamin@hotmail.com
Correo Electrnico:

953997506

Entidades del Esfado: En el caso que una dependencia del Estado no est
obligada a tener RUC, deber consignar a continuacin el nmero de RUC
de ia entidad del Estado de la cual depende,

RUC:
Razn Social:

Datos de los bienes


Cantidad

01

Detalle de los bienes solicitados


(de ser el caso adjuntar relacin detalla)

TRACTOR CAMION, COMBI(15 PASAJEROS A MAS) Y CAMIONETA DOBLE CABINA 4x4

Destino de los bienes: (Precisar el uso que se dar a los bienes solicitados),

PARA ATENCION DE EMERGENCIAS EN LA PROVINCIA DE MARISCAL NIETO - MOQUEGUA


Dependencia descentralizada de la Entidad o Inst~ucin que ser asistida: registrar los datos de identificacin de la Entidad o Institucin)

OFICINA DE DEFENSA CIVIL DE MARISCAL NIETO


Motivo de la Solic~d:

(Marcar o precisar)

Cubrir una necesidad no prevista, por ejemplo casos de emergencia

Cubrir una necesidad orevista oero Queno ouede ser atendida por carencia de recursos
Cubrir una necesidad para el caso de provecios especlticos
Otros (especiticar)
Caractersticas de los Benefciarios: (Esta informacin slo precisar para las solicitudes que comprendan rope. zapatos, libros y otros cuyo uso
est condicionado por las caracterlsticas de poblacin que ser asistida)
Sexo:

Edad:
Nivel Educativo:

Cantidad de personas:
Ubicacin geogrfica:
informacin adicional: (consignar informacin que se estime pertinente y relevante; de ser necesario adjuntar mayores detalles en hojas adjuntas)

Declaramos bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son reales y que los bienes requeridos sern utilizados para el
cumplimiento de nuestros fines o mejora de equipamiento o intraestructura. en tal sentido. nos somelemos a las disposiciones de la Ley N 27444 Ley
del Procedimiento Administrativo General.
Solicitante
Nombre y Apellido, Sello y Firma

Mxima Autoridad de la Jurisdiccin


Nombre y Apellido. Sello y Firma

Fecha 02I 05 I2016


(Para la firma del presente Formato de Solicitud se debe considerar las precisiones efeciuadas en el anexo de la siguiente hoja y adems adjuntar los
documentos que complementan a la solicitud de adjudicacin)

Precisiones

para

ANEXO
el llenado
del Formato

de Solicitud

En el Formato de Solicitud, se debe consignar necesanamerte el nmero de RUC de las instituciones asistenciales, educacionales y religiosas sin fines
de lucro. En el caso que una dependencia del Estado no est obligada a tener RUC, deber consignar en el casillero correspondierte el nmero de
RUC de la entidad del Estado de la cual deperde.
al Las solicitudes
de las entidades del Poder Ejecutivo,
Organismos Constitucionalmente
Autnomos, son suscritas

POder Legislativo,
por:

Poder Judicial,

- La mxima autondad de la entidad o por el Jefe de la Oficina General de Administracin


- La mxima autondad de la dependercia

Organismos

Pblicos

Descentralizados

o quier haga sus veces.

descentralizada.

- El Director Regional que representa una entidad pblica.


b) Las solicitudes

de las instituciones

educalivas

estalales son suscritas

por:

- El Director de la institucin educativa y consignan el visto bueno del Jefe de la Direccin Regional de Educacin o del Jefe de la Unidad de
Gestin Educativa Local- UGEL.
- Jele del Unidad de Gestin Educativa Local- Tratndose de universidades
c)

Las solicitudes

UGEL

pblicas por el Rector de la universidad.

de las dependencias

de las Fuerzas Annadas

y Polica Nacional del Per son suscritas

- El Jefe de la dependencia y por la mxima autoridad milITar o policial ubicada en la circunscripcin


d)

Las solicitudes

de la iglesia catlica, son suscritas

por:

terntonal de la dependencia solicitante.

por:

- La mxima autoridad eclesistica de la circunscnpcin.


- Tratndose de solicitudes formuladas por sus dependencias
autondad eclesistica de la circunscnpcin.
e) Las solicitudes

de los Gobiernos

Regionales

son suscritas

(parroquias e iglesias), la solicitud debe ser suscrita por su titular y por la mxima

por:

- El presidente del Gobiemo Regional o por el Jefe de la Oficina de Administracin o quien haga sus veces.
1) Las solicitudes

formuladas

por los Gobiernos

Locales son suscritas

por:

- El Alcalde Provincial, Alcalde Distntal o Alcalde de Centro Poblado, segn corresponda.


g)

Las solicitudes

de las entidades

asistenciales,

educacionales

o religiosas,

sin fines de lucro oficialmente

reconocidas,

son suscritas

por:

- La mxima autoridad de la instITucin asistencial, educacional o religiosa .

Tratndose de instituciones religiosas distintas a la catlica, por la mxima autoridad de la circunscripcin


Los siguientes
Entidades

documentos

se adjuntan

al Fonnalo de Solicitud:

del Estado y la tglesia Catlica:

- Copia del documento de idertidad de la persona que suscribe el Formato de Solicitud.


- Copia del documento que acredite la calidad de titular de la Entidad, titular de la Oficina de Administracin
autoridad mxima de una dependencia descentralizada.
Instituciones

Asistenciales,

Educacionales

o Religiosas

sin fines de lucro, oficialmente

o de la representatividad

como

reconocidas:

- Copia del documento de identidad de la persona que suscribe el Formato de Solicitud.


- Copia de la Escritura Pblica de Constitucin inscnta en los Registros Pblicos y mediante la cual se acredita su finalidad de ser entidad
asistencial, educativa o religiosa sin fines de lucro.
- Copia de la ficha regstral que acredite la vigencia de su calidad de representante legal de la Institucin. Dicha ficha no debe tener una antigedad
mayor de 60 dias calerdarios

de emitida.

En el caso de la adjudicacin, donacin o destino mercancias o bienes detenorados u obsoletos, adicionalmente la entidad o institucin solicitante en el
plazo no mayor a ciento veinte (120) dias calendanos computados a partir de la recepcin de las mercandas o bienes, debe comunicar por escnto al
rea Responsable que aprob la adjudicacin, donacin o destino sobre los beneficios obtenidos de la disposicin como matenal de rectclaje y la
destinacin de dichos fondos a los proyectos ejecutados o por ejecutar. Esta comunicacin tiene carcter de Declaracin Jurada.

En el caso de la donacin o destino de bienes los beneficiarios:


- Debern dedicar los bienes entregados por la SUNAT para la realizacin de sus fines propios.
- Los beneficianos quedan obligados a no transfenr los bienes hasta dentro de un plazo de dos (2) aos contados a partir de la fecha en que les
fueron entregados los bienes. Si despus de transcurndo dicho plazo, transfieren los mencionados bienes, quedan obligados a destinar los ingresos
obtenidos a sus fines propios.

ANEXOW 02
DECLARACiN JURADA DEL USO DE MATERIAL DE RECICLAJE
Yo,
~_________
identificado con documenfo de identidad N'
_ en mi calidad de
___
(Cargo)__
del (la) __
(Entidad I Institucin)
declaro que los siguientes bienes solicitados en
AdjudicacinlDonacinlDestinocomo materialpara reciclaje,sern utilizadosnicamentepara dicha finalidad.
ASI mismo, en el plazo no mayor a Ciento veinte (l~U' Olas calenaanos computaaos a partir ae la recepclon ce ros Dlenes. me comprometo a

entregar una comunicacin a la dependencia de la SUNAT que aprob la adjudicacin, donacin o destino, detaliando los beneficios
obtenidos de la disposicin de los bienes como material de reciclaje y la destinacin de dichos fondos a los proyeclos ejecutados o por
",jDT'llt~r

Declaro conocer que la omisin a lo mencionado en el prrafo precedente, suspender la atencin de nuevas solicitudes hasfa la
subsanacin del incumplimiento.

Firma y sello
Nombre:
Documentode identidad:

ANEXO 03
HOJA DE CALIFICACiN N" AAAAAA-BBBB-CCCCCC-D
Nmero de Expediente

Fecha

RUC:
Razn Social:

Evaluacin del Area Responsable


Disponibilidad de Disponibilidad de
bienes solicitados bienes similares

Resumen de bienes solicitados:

Requisitos:
Cumple con las formalidades establecidas en la Parte A del Rubro VII de la
Nonma que regula el procedimiento de adjudicacin o donacin y destino.
Acredita ser entidad pblica o institucin asistencial, educacional o religiosa
sin fines de lucro y no tener suspendida la atencin de solicitudes.

ID

. Adecuacin de los bienes al fin que se destinaria .

SI

NO

SI

NO
Evaluador

. Relacin existente entre la finalidad de la entidad pblica o institucin y la


utiiidad de los bienes solicitados.

SI

Comentarios u observaciones:
Finmadel evaluador
Evaluador

Solicitudes atendidas en el ao anterior y el presente ao a la entidad pblica o institucin solicitante:

Resolucin I Fecha emisinl bienes adjudicados

Finmadel evaiuador
Calificacin:
Confonme a los criterios de evaluacin establecidos en la Parte C del Rubro VII de la Nonmaque regula
el procedimiento de adjudicaciones o donacin y destino, la entidad pblica o institucin solicitante
_SIINO_ califica para la atencin de su solicitud.
Finmadel evaluador o
del Jefe encargado del rea
Responsable
Bienes propuestos para su adjudicacin, donacin o destino:
Documento de Referencia I Cantidad I Unidad Medida I Descripcin de mercanca I Situacin legal Mercanca
(Se podr optar por hacer referencia al Acta de Entrega que contiene la relacin de bienes propuestos para atender la solicitud, en tal sentido,
dicha relacin deber adjuntarse a la Hoja de Calificacin.)

Firma del personal que formula propuesta


CdiQo orQanizacional de Seccin u Oficina: AAAM
Ao: BBBB
Nmero correlativo: CCCCCC
Nmero modalidad: D (1:Donacin, 2:Destino, 3:Adjudicacin)

ANEXO 04

Acta de Entrega
SUPERINTENDENCIA

NACIONAL

DE ADUANAS

Y ADMINISTRAClON

TRIBUTARIA

UUOO:
ACTA DE ENTREGA: AAAAAA-BBBB-eCCCCCC

IFeCha
Pgina

Motivo de Entrega:
Expediente:
Resolucin

que autoriza:

Razn Social /
Nombre y Apellido
RUCDocum. de Identidad
Representante:
Documento de Identidad
Observaciones

Item

Cantidad

Unidad

Descripcin de bienes

Peso

Valor

Total Bultos
Peso Total:
Valor Total:

RECIBIDO POR

ENTREGADO POR
Firma y Sello

Cdigo orga nizaciona I de Seccin u Oficina: AAAAAA


Ao:BBBB
Nmero correlativo: (CeCCe

AUTORIZADO

POR

Firma y Sello