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MODELO

DE

ANAMNESE

EXAME

PSQUICO

PARA

AVALIAO E PLANEJAMENTO EM PSICOTERAPIA BREVE.


Este trabalho foi elaborado por Regina Lcia Pontes, para o Setor de
Psicoterapia do Servio de Psiquiatria do Hospital Geral da Santa Casa da
Misericrdia do RJ, com o intuito de uniformizar a apresentao de casos
em reunies clnicas.
Objetivo
Este trabalho surgiu da percepo da dificuldade que alguns
profissionais da rea da sade mental, notadamente os psiclogos, tm
em colher e organizar dados que auxiliem a reconstituio da histria do
paciente por meio da elaborao da chamada tcnica de anamnese.
Com este trabalho tentamos auxiliar aqueles que pouco ou nenhum
contato tiveram na realizao dessa tcnica, explicando seus vrios itens
e,

na

medida

do

possvel,

contribuindo

com

esclarecimentos

que

subsidiem a incluso ou no de determinados fatos ou naquele item


constante

do

roteiro.

Como tambm foi observada a necessidade de mais esclarecimentos


prticos que permitissem ao profissional em treinamento maior facilidade
e autonomia na elaborao escrita de seu trabalho, tentamos acrescentar,
ao

final

de

cada

item,

exemplos

de

redao.

As bases deste trabalho esto firmadas nos apontamentos das aulas


ministradas pelo Dr. Anchyses Lopes para o curso de Psicopatologia I, bem
como na apostila preparada pela Dra. Vera Lemgruber e em suas aulas
para o curso de Psicopatologia II, ambos da PUC-RJ, e tambm no
trabalho

do

Prof.

Leme

Lopes

Tcnica

do

Diagnstico.

O modelo de anamnese aqui usado o biomdico clssico e


esperamos que, efetivamente, torne mais fcil a organizao e a
realizao desta tcnica por aqueles que desejam obter, de seus
pacientes, dados que possibilitem um ponto de partida mais claro para a

reconstruo

de

suas

histrias

complemento

compreenso

psicodinmica.
Anamnese
O termo vem do grego ana (remontar) e mnesis (memria).
Para ns, a anamnese a evocao voluntria do passado feita pelo
paciente,

sob

orientao

do

mdico

ou

do

terapeuta.

O objetivo dessa tcnica o de organizar e sistematizar os dados do


paciente, de forma tal que seja permitida a orientao de determinada
ao

teraputica

com

respectiva

avaliao

de

sua

eficcia;

fornecimento de subsdios para previso do prognstico; o auxlio no


melhor atendimento ao paciente, pelo confronto de registros em situaes
futuras.
No podemos deixar de lado o fato de que essa tcnica advm de
uma relao interpessoal, na qual ao terapeuta cabe, na medida do
possvel, no cortar o fluxo da comunicao com seu paciente, assim
como, paralelamente, no deixar de ter sob sua mira aquilo que deseja
saber.
Para tanto, faz-se necessrio que um esquema completo do que
perguntar esteja sempre presente em sua mente. Assim, diante de um
paciente que se apresente prolixo ou lacnico, estes no sero fatores de
empecilho

para

que

se

possa

delinear

sua

histria.

Ao entrevistador inexperiente cabe lembrar o cuidado em no


transformar coleta de dados em interrogao policial. Um equilbrio entre
neutralidade, respeito e solidariedade ao paciente deve ser mantido. O
paciente deve perceber o interesse do entrevistador e no o seu
envolvimento

emocional

com

sua

situao.

Muitas vezes, no se consegue ter todo o material em uma nica


entrevista, principalmente em instituies em que o nmero de pacientes
e

exigidade

do

tempo

de

atendimento

tornam-se

fatores

preponderantes.
aconselhvel que a entrevista seja conduzida de uma maneira

informal,

descontrada,

paciente,

com

termos

porm

acessveis

compreenso

bem

do

estruturada.

Em uma anamnese, acaba-se por fazer dois cortes na vida do paciente:


um longitudinal ou biogrfico e outro transversal ou do momento.
No corte longitudinal, podemos localizar os registros das histrias
pessoal,

familiar

patolgica

pregressas.

No corte transversal, enquadraramos a queixa principal do sujeito, a


histria da sua doena atual e o exame psquico que dele feito.
O roteiro para sua execuo pode sofrer algumas poucas variaes,
em funo daquilo a que se prope, porm a estrutura bsica que aqui
ser colocada aquela da anamnese mdica clssica. Nele constam: a
identificao do paciente; o motivo da consulta ou queixa que o traz ao
mdico ou terapeuta; a histria da doena atual; a histria pessoal; a
histria familiar (estas duas podero vir sob o mesmo ttulo Histria
Pessoal e Familiar); a histria patolgica pregressa; um exame psquico;
uma smula psicopatolgica; uma hiptese de diagnstico nosolgico.
Alm

disso,

propriamente

dita,

de

nosso

conste

interesse

uma

que,

proposio

aps
de

anamnese

uma

hiptese

psicodinmica, um planejamento para que se conduza o caso e uma breve


descrio

da

atuao

teraputica

junto

ao

paciente

em

questo.

Alguns cuidados tero que ser tomados ao se fazer uma anamnese:


- As informaes fornecidas pelo paciente devem constar como de
sua responsabilidade. Da, na redao, serem usados verbos como relatar,
declarar,

informar,

tendo

paciente

como

sujeito

deles.

Ex: Paciente informa ter medo de sair rua sozinho... Outras expresses
como: conforme relato do paciente..., de acordo com declaraes do
paciente... so usadas, sempre com o intuito de aclarar que o que estiver
sendo registrado baseado no que informado pelo entrevistado.
- Sempre que forem usadas expresses do entrevistado, estas viro entre
aspas.

- Depois de identificado o paciente, no item I da anamnese, aparecero


apenas as suas primeiras iniciais ao longo do registro.
Na medida do possvel, ao longo deste trabalho, tentaremos
apontar

outros

cuidados.

Cabe lembrar que no objetivo deste trabalho um curso de


psicopatologia, mas sim, a tentativa de uniformizar as informaes
colhidas nas entrevistas iniciais com os pacientes, para que delas se tire
maior

proveito

no

auxlio

teraputico

tais

pacientes.

A prxima etapa ser o desenvolvimento da anamnese propriamente


dita.
I. IDENTIFICAO
Os dados so colocados na mesma linha, em seqncia (tipo
procurao).Dela

constam

os

seguintes

itens:

- Somente as iniciais do nome completo do paciente, uma vez que, por


extenso, constar o mesmo do seu pronturio ou ficha de triagem (ex:
R.L.L.P.);
-

Idade

em

anos

redondos

(ex.

35

anos);
Sexo;

Cor:

branca,

negra,

parda,

amarela;
Nacionalidade;

- Grau de instruo: analfabeto, alfabetizado, primeiro, segundo ou


terceiro

grau

completo

ou

incompleto;
Profisso;

- Estado civil no necessariamente a situao legal, mas se o paciente


se considera ou no casado, por exemplo, numa situao de coabitao;
-

Religio;

- Nmero do pronturio.
II. QUEIXA PRINCIPAL (QP)

Neste item, explicita-se o motivo pelo qual o paciente recorre


ao Servio em busca de atendimento. Caso o paciente traga vrias
queixas, registra-se aquela que mais o incomoda e, preferencialmente, em
no

mais
Deve-se

de

coloc-la

entre

duas

aspas

nas

linhas.

palavras

do

paciente.

Ex: T sem saber o que fao da minha vida. Acho que culpa do
governo.
III. HISTRIA DA DOENA ATUAL (HDA)
Aqui se trata

apenas

da

doena psquica

do paciente.

Registram-se o sintomas mais significativos, a poca em que comeou o


distrbio; como vem se apresentando, sob que condies melhora ou
piora.
Indaga-se se houve instalao sbita ou progressiva, se algum fato
desencadeou a doena ou episdios semelhantes que pudessem ser
correlacionados
Alguma

aos
coisa

fazia

sintomas
prever

surgimento

atuais.
da

doena?

Houve alguma alterao nos interesses, hbitos, comportamento ou


personalidade?
Quais

as

providncias

tomadas?

Averigua-se se j esteve em tratamento, como foi realizado e quais


os resultados obtidos, se houve internaes e suas causas, bem como o
que sente atualmente. Pede-se ao paciente que explique, o mais claro e
detalhado

possvel,

que

sente.

importante lembrar que ao se fazer o relato escrito deve haver


uma cronologia dos eventos mrbidos (do mais antigo para o mais
recente).
Aqui tambm so anotados, se houver, os medicamentos tomados
pelo paciente (suas doses, durao e uso). Caso no tome remdios,
registra-se:

No

faz

uso

de

medicamentos.

Neste item busca-se, com relao doena psquica, como ela se

manifesta, com que freqncia e intensidade e quais os tratamentos


tentados.
IV. HISTRIA PESSOAL (HP)
Coloca-se, de forma sucinta, separando-se cada tpico em
pargrafos,

dados

sobre

infncia,

educao,

escolaridade,

relacionamento com os pais, relacionamento social, aprendizado sobre


sexo..., enfim, tudo o que se refere vida pessoal do paciente. No se
titulam esses tpicos, apenas relata-se a que se refere cada um deles.
Apreciam-se as condies:
- De nascimento e desenvolvimento: gestao (quadros infecciosos,
traumatismos emocionais ou fsicos, prematuridade ou nascimento a
termo), parto (normal, uso de frceps, cesariana), condies ao nascer.
Se o paciente foi uma criana precoce ou lenta, dentio, deambulao
(ato de andar ou caminhar), como foi o desenvolvimento da linguagem e a
excreta

(urina

fezes).

Ex: Paciente declara ter nascido de gestao a termo, parto normal....


-

Sintomas

sonambulismo,

neurticos

sonilquio

da

(falar

infncia:
dormindo),

medos,

terror

tartamudez

noturno,

(gagueira),

enurese noturna, condutas impulsivas (agresso ou fuga), chupar o dedo


ou chupeta (at que idade), ser uma criana modelo, crises de
nervosismo,

tiques,

roer

unhas.

Ex: A.F. informa ter tido muitos pesadelos e insnia, alm de ser uma
criana isolada at os 9 anos....
- Escolaridade: anotar comeo e evoluo, rendimento escolar,
especiais

aptides

dificuldades

de

aprendizagem,

relaes

com

professores e colegas, jogos mais comuns ou preferidos, divertimentos,


formao de grupos, amizades, popularidade, interesse por esportes,
escolha

da

profisso.

Ex: Afirma ter ido escola a partir dos 10 anos, j que no havia escolas

prximas sua casa... ou Afirma ter freqentado regularmente a escola,


sempre com idade e aprendizado compatveis....
- Lembrana significativa: perguntar ao paciente qual sua lembrana
antiga mais significativa que consegue recordar. O objetivo observar a
capacidade de estabelecer vnculos, alm do auxlio compreenso da
ligao

passado-presente.

Ex: Foi quando minha me estava limpando uma janela, bateu com a
cabea e caiu no cho. Era tanto sangue que pensei que ela estava morta.
Nessa poca, eu tinha 3 anos.
- Puberdade: poca de apario dos primeiros sinais; nas mulheres,
a histria menstrual (menarca: regularidade, durao e quantidade dos
catamnios; clicas e cefalias; alteraes psquicas, como nervosismo,
emotividade, irritabilidade, depresso; menopausa, ltima menstruao).
Ex: Paciente relata que os primeiros sinais da puberdade ocorreram aos
onze anos e que obteve informaes sobre menstruao....
- Histria sexual: aqui se registram as primeiras informaes que o
paciente obteve e de quem; as primeiras experincias masturbatrias;
incio da atividade sexual; jogos sexuais; atitude ante o sexo oposto;
intimidades,

namoros;

homossexualismo;

experincias

separaes

sexuais

recasamentos;

extraconjugais;
desvios

sexuais.

Ex: Teve sua primeira experincia sexual aos 18 anos com seu namorado,
mantendo, desde ento, relacionamentos heterossexuais satisfatrios com
outros namorados....
- Trabalho: registrar quando o paciente comeou a trabalhar,
diferentes empregos e funes desempenhadas (sempre em ordem
cronolgica), regularidade nos empregos e motivos que levaram o
paciente a sair de algum deles, satisfao no trabalho, ambies e
circunstncias

econmicas

atuais,

aposentadoria.

Ex: Conta que aos 20 anos obteve seu primeiro trabalho como contador

numa

empresa

transportadora....

- Hbitos: uso do lcool, fumo ou quaisquer outras drogas. Caso no faa


uso, assinalar: No faz uso de lcool, fumo ou quaisquer outras drogas.
V. HISTRIA FAMILIAR (HF)
O item deve abrigar as relaes familiares (comea-se pela
filiao do paciente).
- Pais: idade; sade; se mortos; causa e data do falecimento;
ocupao; personalidade; recasamentos, se houver, de cada um deles.
Verificar se h caso de doena mental em um deles ou ambos.
Ex: A.F. o quinto filho de uma prole de dez. Seu pai, J.C., falecido, em
1983, aos 70 anos, de infarto....
- Irmos: idade; condies maritais; ocupao; personalidade.
Indagar se h caso de doena mental. Apenas referir-se por iniciais.
Ex: Seus irmos so: A.M., 34 anos, solteiro, desempregado, descrito
como violento, no se d com ele.
- Cnjuge: idade, ocupao e personalidade; compatibilidade; vida
sexual;

frigidez

ou

impotncia;

medidas

anticoncepcionais.

Ex: A.F. coabita maritalmente com G., 39 anos, do lar, descrita como
carinhosa e boazinha.
- Filhos: nmero; idades; sade; personalidade. Tambm referir-se
apenas

pelas

iniciais.

Ex: Tem dois filhos: J., de 8 anos, cursando a 2 srie do 1 grau,


apontado como carinhoso, mas cobra demais de mim e da minha
mulher.
- Lar: neste quesito, descreve-se, em poucas palavras, a atmosfera
familiar, os acontecimentos mais importantes durante os primeiros anos e

aqueles que, no momento, esto mobilizando toda a famlia; as relaes


dos

parentes

entre

si

destes

com

paciente.

Ex: Quanto ao seu lar, diz no se adaptar muito bem filha mais velha,
que muito desobediente... ou No gosta do ambiente familiar, pois nele
h muitas pessoas doentes....
Nunca demais lembrar que se evite o estilo romanceado e
opinies pessoais por parte de quem faz a anamnese. Frases curtas e
objetivas, contendo dados essenciais, facilitaro a apreenso do caso. A
utilizao das palavras do paciente ser produtiva na medida em que se
queira explicitar, de maneira objetiva e clara, alguma situao ou
caracterstica relevante.
VI. HISTRIA PATOLGICA PREGRESSA (HPP)
Nesta etapa, investigam-se os antecedentes mrbidos do
paciente.

Devem

constar

somente

as

doenas

fsicas.

Viroses comuns da infncia, desmaios, convulses e sua freqncia,


doenas, operaes, acidentes, traumatismos (sintomas, datas, durao),
internaes e tratamentos.
VII. EXAME PSQUICO (EP)
At aqui, tivemos um relato feito pelo paciente e, em alguns
casos, outros dados colhidos por familiares ou pessoa que o acompanha
entrevista. Nosso trabalho foi o de registrar e organizar tais informaes.
Neste ponto da anamnese, cessa esse relato do paciente e passa-se
a ter o registro da observao do entrevistador ou terapeuta, no momento
da(s)

entrevista(s).
No exame psquico, as anotaes devero ser feitas de forma que

algum

de

fora

da

rea

Psi

possa

compreend-las.

A sua organizao deve obedecer a determinados quesitos que,


obrigatoriamente,

sero

respondidos

pelo

entrevistador.

Nunca demais lembrar que tudo o que no observado no

momento da entrevista ficar na HDA ou HPP. Exemplo: se o paciente diz


ter

insnia,

isso

constar

da

HDA.

Os tpicos seguintes apontam para os diferentes aspectos da vida


psquica do indivduo e devem ser investigados. A coleta desses dados,
bem como a de todos os outros, poder ser feita na ordem em que melhor
parecer ao entrevistador. Porm, no texto final, ser mantida uma ordem
preestabelecida, com a finalidade de facilitar o acesso ao material.
Para melhor organizao, usa-se a forma de pargrafo para cada um
dos

assuntos,

sem

porm

titul-los.

No exame psquico, no se usam termos tcnicos; o que se espera


que seja registrado aqui so aspectos objetivos que justifiquem os termos
tcnicos

que

sero

empregados

posteriormente

na

smula.

Ex: Paciente apresenta-se inquieto, demonstrando desassossego, mas


podendo ainda controlar sua agitao. Isso corresponde ao que se chama
de hipercinesia moderada. Esse termo no ser aqui utilizado. Ele
aparecer somente na smula quando se estiver apontando o termo
tcnico

indicativo

da

psicomotricidade

do

paciente.

Em seguida, apontamos os diversos aspectos que integram o exame


psquico.
1. Apresentao
Refere-se

impresso

geral

que

paciente

causa

no

entrevistador. Compreende:
a. Aparncia: tipo constitucional, condies de higiene pessoal,
adequao do vesturio, cuidados pessoais. No confundir com a classe
social

que

pertence

indivduo.

Ex: Paciente alto, atltico e apresenta-se para a entrevista em boas


condies de higiene pessoal, com vestes adequadas, porm sempre com
a camisa bem aberta....

b. Atividade psicomotora e comportamento: mmica atitudes


e

movimentos

expressivos

da

fisionomia

(triste,

alegre,

ansioso,

temeroso, desconfiado, esquivo, dramtico, medroso, etc.); gesticulao


(ausncia ou exagero); motilidade toda a capacidade motora (inquieto,
imvel,

incapacidade

de

manter-se

em

um

determinado

local);

deambulao modo de caminhar (tenso, elstico, largado, amaneirado,


encurvado,

etc.).

Ex: Sua mmica ansiosa, torce as mos ao falar, levando-as boca para
roer as unhas... ou Seu gestual discreto....
c. Atitude para com o entrevistador: cooperativo, submisso,
arrogante, desconfiado, aptico, superior, irritado, indiferente, hostil, bemhumorado,

etc.

Ex: Mostra-se cooperativo, mas irrita-se ao falar de sua medicao....


d. Atividade verbal:

normalmente responsivo s deixas do

entrevistador, no-espontneo (tipo pergunta e resposta), fala muito,


exaltado

ou

pouco

taciturno.

Ex: normalmente responsivo s deixas do entrevistador, mas torna-se


hostil quando algo anotado em sua ficha....
2. Conscincia
No se trata de conscincia como capacidade de ajuizar
valores morais, mas, sim, num sentido amplo, uma referncia a toda
atividade psquica, ou seja, a capacidade do indivduo de dar conta do
que

est

ocorrendo

dentro

fora

de

si

mesmo.

Conscincia, aqui, ser a indicao do processo psquico complexo,


que capaz de integrar acontecimentos de um determinado momento
numa atividade de coordenao e sntese. Na prtica, a conscincia se
revela na sustentao, coerncia e pertinncia das respostas dadas ao
entrevistador.
A clareza dessa conscincia traduzida pela lucidez. Quando o

paciente est desperto, recebendo e devolvendo informaes do meio


ambiente, ele est lcido, no importando, para esta classificao, o teor
de

sua

integrao

com

meio.

Os distrbios da conscincia geralmente indicam dano cerebral


orgnico. As informaes sensoriais chegam amortecidas ou nem chegam

conscincia.
Os

estados

de

rebaixamento

da

conscincia

podem

ser:

rebaixamento ou embotamento, turvao ou obnubilao (que um


rebaixamento

geral

da

capacidade

de

perceber

ambiente)

estreitamento (perda da percepo do todo com uma concentrao em um


nico objetivo paralelo realidade (ex. estados de hipnotismo e
sonambulismo).
Cabe ao entrevistador avaliar o grau de alterao da conscincia,
observando se o paciente faz esforo para manter o dilogo e levar a
entrevista a termo, se a confuso mental interfere na exatido das
respostas, que se fazem com lentido, ou se o paciente chega mesmo a
cochilar,

adormecer

no

curso

da

entrevista.

O paciente que exibe estado alterado da conscincia, com freqncia


mostra algum prejuzo tambm de orientao, embora o contrrio no
seja

verdadeiro.
Exemplo

de como

descrever paciente lcido nas

entrevistas:

Paciente apresenta-se desperto durante as entrevistas, sendo capaz de


trocar informaes com o meio ambiente....
3. Orientao
Pode-se definir orientao como um complexo de funes
psquicas, pelo qual tomamos conscincia da situao real em que nos
encontramos

cada

momento

de

nossa

vida.

A orientao pode ser inferida da avaliao do estado de conscincia


e encontra-se intimamente ligada s noes de tempo e de espao.
Em geral, o primeiro sentido de orientao que se perde o do
tempo, depois o do espao, que envolve deslocamento e localizao e,

num estado mais grave, a desorientao do prprio eu (identidade e


corpo).
A orientao divide-se em:
a. Autopsquica: paciente reconhece dados de identificao pessoal
e

sabe

quem

b. Alopsquica: paciente reconhece os dados fora do eu; no ambiente:


- Temporal: dia, ms, ano em que est; em que parte do dia se localiza
(manh,

tarde,

noite);

- Espacial: a espcie de lugar em que se encontra, para que serve; a


cidade

onde

est;

como

chegou

ao

consultrio;

- Somatopsquica: alteraes do esquema corporal, como, por exemplo, os


membros fantasmas dos amputados, negao de uma paralisia, a
incapacidade de localizar o prprio nariz ou olhos...
Ex: Sabe fornecer dados de identificao pessoal, informar onde se
encontra, dia, ms e ano em que est....
4. Ateno
A ateno um processo psquico que concentra a atividade
mental sobre determinado ponto, traduzindo um esforo mental.
resultado de uma atividade deliberada e consciente do indivduo foco da
conscincia a fim de inserir profundamente nossa atividade no real.
Essa energia concentrada sobre esse foco est intimamente ligada
ao aspecto da afetividade. Destaca-se a a vigilncia (conscincia sem
foco, difusa, com ateno em tudo ao redor) e a tenacidade (capacidade
de se concentrar num foco). O paciente no pode ter essas duas funes
concomitantemente exaltadas (o paciente manaco, por exemplo,
hipervigil e hipotenaz), porm, pode t-las rebaixadas, como no caso do
sujeito

autista,

esclerosado

Investiga-se assim:

ou

esquizofrnico

catatnico.

ateno

normal:

ou

euprossexia;

normovigilncia;

- hipervigilncia: ocorre num exagero, na facilidade com que a ateno


atrada

pelos

acontecimentos

externos;

- hipovigilncia: um enfraquecimento significativo da ateno, onde


difcil

obter

ateno

do

paciente;

- hipertenacidade: a ateno se adere em demasia a algum estmulo ou


tpico;

concentrao

num

estmulo;

- hipotenacidade: a ateno se afasta com demasiada rapidez do estmulo


ou

tpico.

Ex: Concentra-se intensamente no entrevistador e no que lhe dito,


abstendo-se completamente do que se passa sua volta....
5. Memria
o elo temporal da vida psquica (passado, presente, futuro).
A memria permite a integrao de cada momento. H cinco dimenses
principais do seu funcionamento: percepo (maneira como o sujeito
percebe

os

fatos

atitudes

em

seu

cotidiano

os

reconhece

psiquicamente), fixao (capacidade de gravar imagens na memria),


conservao (refere-se tudo que o sujeito guarda para o resto da vida; a
memria aparece como um todo e um processo tipicamente afetivo),
evocao (atualizao dos dados fixados nem tudo pode ser evocado).
Cabe ressaltar aqui que nada fixado e evocado de maneira anrquica:
h dependncia das associaes que estabelecem entre si (semelhana,
contraste, oposio, contigidade e causalidade), e

reconhecimento

(reconhecimento do anagrama (imagem recordada) como tal o


momento em que fica mais difcil detectar onde e quando determinado
fato

aconteceu

no

tempo

no

espao).

A funo mnsica pode ser avaliada pela rapidez, preciso e


cronologia das informaes que o prprio paciente d, assim como a
observao

da

capacidade

de

fixao.

O exame da memria passada (retrgrada) faz-se com perguntas

sobre o passado do paciente, data de acontecimentos importantes.


Contradies

nas

informaes

podem

indicar

dificuldades.

Com relao memria recente (antergrada), podem ser feitas


perguntas rpidas e objetivas, como O que voc fez hoje? ou dizer um
nmero de 4 ou 5 algarismos ou uma srie de objetos e pedir para que o
paciente

repita

aps

alguns

minutos,

se

houver

necessidade.

Para o exame da memria de reteno pode-se pedir ao paciente


que

repita

algarismos

na

ordem

direta

depois

inversa.

A maior parte das alteraes da memria proveniente de


sndromes

orgnicas

(amnsia,

hiper

ou

hipomnsia).

Ex: A.F. capaz de fornecer dados com cronologia correta; consegue


lembrar de informaes recentes, como a prxima consulta com seu
psiquiatra....
6. Inteligncia
O que se faz nessa avaliao da inteligncia no o que
chamamos uma avaliao fina, realizada por meio de testes. mais para
se

constatar

se

paciente

est

dentro

do

chamado

padro

de

normalidade. Interessa a autonomia que o paciente tenha, a sua


capacidade
Quando

laborativa.
houver

suspeita

de

dficit

ou

perda

intelectiva,

as

informaes podem ser obtidas pedindo-se-lhe que explique um trabalho


que realize, alguma situao do tipo: Se tiver que lavar uma escada,
comear por onde?, que defina algumas palavras (umas mais concretas,
como igreja, outras mais abstratas, como esperana), que estabelea
algumas semelhanas, como, por exemplo, o que mais pesado, um
quilo

de

algodo

ou

de

chumbo?.

A conscincia, a inteligncia e a memria esto alocadas entre as


funes

psquicas

de

base.

Ex: Durante as entrevistas percebe-se que o paciente tem boa


capacidade
adequadas,

de

compreenso,

estabelecendo

apresentando

relaes

respostas
insights....

Um dficit intelectivo (oligofrenia) diferente de uma perda


intelectiva, onde aps o desenvolvimento psquico ter atingido a plenitude
ocorre

uma

Uma

baixa,

indicando

alterao

de

sndromes

conscincia

organocerebrais

pode

indicar

um

crnicas.
quadro

organocerebral agudo. Uma alterao de inteligncia e memria pode


indicar uma sndrome organocerebral crnica.
7. Sensopercepo

atributo

psquico,

no

qual

indivduo

reflete

subjetivamente a realidade objetiva. Fundamenta-se na capacidade de


perceber

sentir.

Neste ponto, investigam-se os transtornos do eu sensorialmente


projetados, simultneos percepo verdadeira, ou seja, experincias
ilusrias ou alucinatrias que so acompanhadas de profundas alteraes
do

pensamento.
Iluso a percepo deformada da realidade, de um objeto real e

presente,

uma

interpretao

errnea

do

que

existe.

Alucinao uma falsa percepo, que consiste no que se poderia


dizer uma percepo sem objeto, aceita por quem faz a experincia
como

uma

imagem

de

uma

percepo

normal,

dadas

as

suas

caractersticas de corporeidade, vivacidade, nitidez sensorial, objetividade


e

projeo

no

espao

externo.

So significativas as alucinaes verdadeiras (aquelas que tendem a


todas as caractersticas da percepo em estado de lucidez), as pseudoalucinaes (mais representao do que realmente percepo; os relatos
so vagos), as alucinaes com dilogo em terceira pessoa, fenmenos de
repetio

eco

do

pensamento,

sonorizao,

ouvir

vozes.

As alucinaes podem ser auditivas, auditivo-verbais (mais comuns),


visuais,
visceral),

olfativas,

gustativas,

cenestsicas

cinestsicas

(corprea,

sensibilidade
(movimento).

As perguntas que esclaream essa anlise podero ser feitas medida


que a oportunidade aparea. Porm, no se pode deixar de investigar

completamente

esse

item.

Algumas perguntas so sugeridas: Acontece de voc olhar para uma


pessoa e achar que outra?; J teve a impresso de ver pessoas onde
apenas existam sombras ou uma disposio especial de objetos?; Voc se
engana quanto ao tamanho dos objetos ou pessoas?; Sente zumbidos
nos ouvidos?; Ouve vozes?; O que dizem?; Dirigem-se diretamente a
voc ou se referem a voc como ele ou ela?; Falam mal de voc?;
Xingam?; De qu?; Tem tido vises?; Como so?; V pequenos
animais correndo na parede ou fios; Sente pequenos animais correndo
pelo

corpo?;

Tem

sentido

cheiros

estranhos?.

Ex: Relata sentir um vazio na cabea, mas que bom, pois no ligo pros
problemas da vida e ouvir uma voz que lhe diz ser um deus....
Caso o paciente no apresente nenhuma situao digna de nota
neste item, pode-se registrar: No apresenta experincias ilusrias ou
alucinatrias.
8. Pensamento
Por meio do pensamento ou do raciocnio, o ser humano
capaz de manifestar suas possibilidades de adaptar-se ao meio. por ele
que se elaboram conceitos, articulam-se juzos, constri-se, compara-se,
solucionam-se problemas, elaboram-se conhecimentos adquiridos, idias,
transforma-se

cria-se.

Este item da anamnese destinado investigao do curso, forma e


contedo do pensamento. Aqui se faz uma anlise do discurso do
paciente.
a. Curso: Trata-se da velocidade com que o pensamento expresso
e

pode

ir

do

acelerado

ao

retardado,

passando

por

variaes.

Fuga de idias: paciente muda de assunto a todo instante, sem conclulos ou dar continuidade, numa acelerao patolgica do fluxo do
pensamento; a forma extrema do taquipsiquismo (comum na mania).
Interceptao ou bloqueio: h uma interrupo brusca do que vinha

falando e o paciente pode retomar o assunto como se no o tivesse


interrompido

(comum

no

esquizofrenia).

Prolixidade: um discurso detalhista, cheio de rodeios e repeties, com


uma certa circunstancialidade; h introduo de temas e comentrios
no-pertinentes

ao

que

se

est

falando.

Descarrilamento: h uma mudana sbita do que se est falando.


Perseverao: h uma repetio dos mesmos contedos de pensamento
(comum nas demncias).
b. Forma: Na verdade, um conceito difcil de se explicar. Porm,
pode-se dizer que a forma a maneira como o contedo do pensamento
expresso. O pensamento abriga um encadeamento coerente de idias
ligadas a uma carga afetiva, que transmitida pela comunicao. H um
carter conceitual.
As desordens da forma podem ocorrer por: perdas (orgnicas)
ou deficincia (oligofrenia) qualitativas ou quantitativas de conceitos ou
por perda da intencionalidade (fuso ou condensao, desagregao ou
escape do pensamento, pensamento imposto ou fabricado), onde pode se
compreender

as

palavras

que

so

ditas,

mas

conjunto

incompreensvel, cessando-se os nexos lgicos, comum na esquizofrenia.


importante lembrar que a velocidade do pensamento (curso) pode
ser normal, porm a forma pode estar alterada por conter idias frouxas
com

fluxo

quebrado.

Ex: Paciente apresenta um discurso com curso regular, porm no


mantm uma coerncia entre as idias, que se apresentam frouxas e
desconexas.
c. Contedo: As perturbaes no contedo do pensamento esto
associadas a determinadas alteraes, como as obsesses, hipocondrias,
fobias e especialmente os delrios.

Para se classificar uma idia de delirante tem-se que levar em


conta alguns aspectos: a incorrigibilidade (no h como modificar a idia
delirante por meio de correes). A ininfluenciabilidade (a vivncia muito
intensa no sujeito, chegando a ser mais fcil o delirante influenciar a
pessoa dita normal). A incompreensibilidade (no pode ser explicada
logicamente). O delrio uma convico ntima e inemovvel, contra a qual
no

argumento.

Os delrios podem ser primrios (ncleo da patologia) ou secundrios


(so conseqentes a uma situao social, a uma manifestao afetiva ou a
uma

disfuno

cerebral).

Uma distino faz-se importante:


a. delirium: rebaixamento da conscincia (delirium tremens;
delirium
b.

febril);

delrio:

alterao

do

pensamento

(alterao

do

juzo);

- b.1 idia delirante: tambm chamada de delrio verdadeiro; primrio e


ocorre com lucidez de conscincia; no conseqncia de qualquer outro
fenmeno. um conjunto de juzos falsos, que no se sabe como eclodiu.
- b.2 idia deliride: secundria a uma perturbao do humor ou a uma
situao afetiva traumtica, existencial grave ou uso de droga. H uma
compreenso dos mecanismos que a originaram.
As idias delirantes podem ser agrupadas em temas tpicos de:
- expanso do eu: (grandeza, cime, reivindicao, genealgico, mstico,
de misso salvadora, deificao, ertico, de cimes, inveno ou reforma,
idias

fantsticas,

excessiva

sade,

capacidade

fsica,

beleza...).

- retrao do eu: (prejuzo, auto-referncia, perseguio, influncia,


possesso,

humildades,

experincias

apocalpticas).

- negao do eu: (hipocondraco, negao e transformao corporal, autoacusao, culpa, runa, niilismo, tendncia ao suicdio).
O exame do contedo do pensamento poder ser feito por meio
da conversa, com a incluso hbil por parte do entrevistador de algumas

questes que conduzam avaliao. Pode-se perguntar se o paciente tem


pensamentos dos quais no consegue se livrar (explicar quais), se acha
que quando est andando na rua as pessoas o observam ou fazem
comentrios a seu respeito (explicitar); se os vizinhos implicam; se existe
algum que lhe queira fazer mal, alguma organizao secreta; se acha
que envenenam sua comida; se possui alguma misso especial na Terra
(qual), se forte e poderoso, rico; se freqenta macumba; se sofre de
encosto; se espritos lhe falam; se h alguma comunicao com Deus e
como isso se processa. Aqui vale apontar para o fato cultural-religioso.
Dependendo da religio que professa (espiritismo, umbanda, candombl),
algumas dessas situaes podem ser observadas, sem, no entanto, a
priori,

fazerem

parte

de

patologias.

Ex: A.F. muda de assunto a todo instante e subitamente. Reconhece que


j ficou bem ruim, mas nunca fiz sadomasoquismo, porque isso coisa
de judeu de olhos azuis. Mas, graas a Deus, nunca pisei numa
maonaria. No influencio ningum, mas sou influenciado. Sou o deus A.,
defensor dos fracos e oprimidos....
9. Linguagem
A comunicao o meio que permite ao indivduo transmitir e
compreender mensagens. A linguagem a forma mais importante de
expresso da comunicao. A linguagem verbal a forma mais comum de
comunicao
A

linguagem

entre

considerada

as
como

um

pessoas.
processo

mental

predominantemente consciente, significativo, alm de ser orientada para o


social. um processo dinmico que se inicia na percepo e termina na
palavra falada ou escrita e, por isso, se modifica constantemente.
Neste tpico, o que ir nos interessar o exame da linguagem
falada e escrita. Sua normalidade e alteraes esto intimamente
relacionadas ao estudo do pensamento, pois pela linguagem que ele
passa ao exterior. Abaixo, enumeramos alguns tipos mais comuns de

patologias que, no custa lembrar, podero ser apenas descritos no exame


psquico e no denominados tecnicamente.
- disartrias (m articulao de palavras), afasias (perturbaes por
danos

cerebrais

que

implicam

na

dificuldade

ou

incapacidade

de

compreender e utilizar os smbolos verbais), verbigerao (repetio


incessante de palavras ou frases), parafasia (emprego inapropriado de
palavras com sentidos parecidos), neologismo (criao de palavras novas),
jargonofasia (salada de palavras), mussitao (voz murmurada em tom
baixo), logorria (fluxo incessante e incoercvel de palavras), pararespostas (responde a uma indagao com algo que no tem nada a ver
com

que

foi

perguntado),

etc.

Ex: Expressa-se por meio de mensagens claras e bem articuladas em


linguagem correta....
10. Conscincia do Eu
Este item refere-se ao fato de o indivduo ter a conscincia dos
prprios atos psquicos, a percepo do seu eu, como o sujeito apreende a
sua

personalidade.
As

caractersticas

formais

sentimento

de

unidade:

eu

sou

sentimento

de

atividade:

conscincia

do
uno
da

eu
no

so:
momento;

prpria

ao;

- conscincia da identidade: sempre sou o mesmo ao longo do tempo;


- ciso sujeito-objeto: conscincia do eu em oposio ao exterior e aos
outros.
O terapeuta orientar sua entrevista no sentido de saber se o
paciente acha que seus pensamentos ou atos so controlados por algum
ou foras exteriores, se se sente hipnotizado ou enfeitiado, se algum lhe
rouba os pensamentos, se existe eletricidade ou outra fora que o
influencie, se pode transformar-se em pedra ou algo esttico, se sente
que no existe ou se capaz de adivinhar e influenciar os pensamentos
dos outros.

11. Afetividade
A afetividade revela a sensibilidade intensa da pessoa frente
satisfao

ou

frustrao

das

suas

necessidades.

Interessa-nos a tonalidade afetiva com que algum se relaciona, as


ligaes afetivas que o paciente estabelece com a famlia e com o mundo,
perguntando-se sobre: filhos, pai, me, irmos, marido ou esposa,
amigos,

interesse

por

fatos

atuais.

Pesquisa-se estados de euforia, tristeza, irritabilidade, angstia,


ambivalncia e labilidade afetivas, incontinncia emocional, etc. Observase,

ainda,

de

maneira

geral,

comportamento

do

paciente.

Ex: sensvel frente frustrao ou satisfao, apresentando ligaes


afetivas fortes com a famlia e amigos....
12. Humor
O humor mais superficial e varivel do que a afetividade. o
que se pode observar com mais facilidade numa entrevista; uma
emoo difusa e prolongada que matiza a percepo que a pessoa tem do
mundo. como o paciente diz sentir-se: deprimido, angustiado, irritvel,
ansioso, apavorado, zangado, expansivo, eufrico, culpado, atnito, ftil,
autodepreciativo.
Os

tipos

de

humor

normotmico:

hipertmico:

hipotmico:

baixa

dividem-se

em:
normal;
exaltado;

de

humor;

- distmico: quebra sbita da tonalidade do humor durante a entrevista;


No exame psquico, descreve-se o humor do paciente sem, no
entanto, coloc-lo sob um ttulo tcnico. Ex: O paciente apresenta uma
quebra sbita de humor, passando de um estado de exaltao a um de
inibio....
13. Psicomotricidade

Todo

movimento

necessidade

humano

objetiva

consciente

satisfao

ou

de

uma

inconsciente.

A psicomotricidade observada no decorrer da entrevista e se


evidencia geralmente de forma espontnea. Averigua-se se est normal,
diminuda,

inibida,

agitada

ou

exaltada,

se

paciente

apresenta

maneirismos, estereotipias posturais, automatismos, flexibilidade crea,


ecopraxia

ou

qualquer

outra

alterao.

Ex: Apresenta tique, estalando os dedos da mo direita....


14. Vontade
Est relacionada aos atos voluntrios. uma disposio
(energia) interior que tem por princpio alcanar um objetivo consciente e
determinado.
O indivduo pode se apresentar normoblico (vontade normal) ter a
vontade rebaixada (hipoblico), uma exaltao patolgica (hiperblico),
pode

responder

solicitaes

repetidas

exageradas

(obedincia

automtica), pode concordar com tudo o que dito, mesmo que sejam
juzos contraditrios (sugestionabilidade patolgica), realizar atos contra a
sua vontade (compulso), duvidar exageradamente do que quer (dvida
patolgica),

opor-se

de

forma

passiva

ou

ativa,

solicitaes

(negativismo),

etc.

Ex: Apresenta oscilaes entre momentos de grande disposio interna


para conseguir algo e momentos em que permanece sem qualquer tipo de
ao....
15. Pragmatismo
Aqui, analisa-se se o paciente exerce atividades prticas como
comer, cuidar de sua aparncia, dormir, ter autopreservao, trabalhar,
conseguir

realizar

que

se

prope

adequar-se

vida.

Ex: Exerce suas tarefas dirias e consegue realizar aquilo a que se


prope....

16. Conscincia da doena atual


Verifica-se o grau de conscincia e compreenso que o
paciente tem de estar enfermo, assim como a sua percepo de que
precisa

ou

no

de

um

tratamento.

Observa-se que consideraes os pacientes fazem a respeito do seu


prprio

estado;

se

perda

do

juzo

ou

um

embotamento.

Ex: Compreende a necessidade de tratamento e considera que a terapia


pode ajud-lo a encontrar melhores solues para seus conflitos....
VIII. SMULA PSICOPATOLGICA
Uma vez realizado e redigido o exame psquico, devero
constar na smula os termos tcnicos que expressam a normalidade ou as
patologias observadas no paciente. Trata-se de um resumo tcnico de
tudo

que

foi

observado

na

entrevista.

Aconselha-se seguir-se uma determinada ordem, assim como na


redao do exame psquico. A disposio da smula dever constar de um
nico

pargrafo,

com

cada

item

avaliado

limitado

por

ponto.

Costuma-se no usar a palavra normal para qualificar qualquer um


dos itens, evitando-se, assim, possveis distores com relao ao
conceito

de

normalidade.

Com o objetivo de melhor esclarecer, apresentamos um exemplo de


smula de um paciente que apresentava uma hiptese diagnstica de
quadro

manaco

com

sintomas

psicticos.

Lcido. Vestido adequadamente e com boas condies de higiene


pessoal. Orientado auto e alopsiquicamente. Cooperativo. Normovigil.
Hipertenaz. Memrias retrgrada e antergrada prejudicadas. Inteligncia
mantida.

Sensopercepo

alterada

com

alucinao

auditivo-verbal.

Pensamento sem alterao de forma, porm apresentando alterao de


curso (fuga de idias e descarrilamento) por ocasio da agudizao do
quadro e alterao de contedo (idias delirides de perseguio,
grandeza e onipotncia). Linguagem apresentando alguns neologismos.

Conscincia do eu alterada na fase aguda do quadro. Nexos afetivos


mantidos. Hipertimia. Psicomotricidade alterada, apresentando tiques.
Hiperblico. Pragmatismo parcialmente comprometido. Com conscincia
da

doena

atual.

Com a smula, possvel a outro profissional da rea, em poucos


minutos, inteirar-se da situao do paciente.
IX. HIPTESE DIAGNSTICA
Diagnstico uma palavra de origem grega e significa
reconhecimento. No ato mdico, refere-se ao reconhecimento de uma
enfermidade por meio de seus sinais e sintomas. Trata-se aqui de
diagnstico nosolgico a ser seguido em conformidade com a CID-10.
De acordo com o que pode ser observado durante a entrevista,
prope-se uma hiptese de diagnstico, que poder ser esclarecida,
reforada

ou

contestada

por

outro

profissional

ou

exames

complementares, se houver necessidade. No demais lembrar que


poder haver um diagnstico principal e outro(s) secundrio(s), em
comorbidade.
Ex: F 30.2 Mania com sintomas psicticos.
X. HIPTESE PSICODINMICA
A hiptese psicodinmica e a atuao teraputica devero
constar em outra folha parte. Um entendimento psicodinmico do
paciente auxilia o terapeuta em seu esforo para evitar erros tcnicos. H
que se ter uma escuta que v alm do que possa parecer primeira vista.
A compreenso da vida intrapsquica do paciente de fundamental
importncia

no

recolhimento

de

dados

sobre

ele.

Uma avaliao psicodinmica no prescinde da avaliao realizada


na anamnese. Pode ser considerada, inclusive, como uma extenso
valiosa

significativa

dela.

na busca do funcionamento psicodinmico do paciente que se tem um

melhor entendimento do quanto ele est doente, de como adoeceu e


como

doena

serve.

Estabelecido um bom rapport entre entrevistador e paciente, de


fundamental importncia que este ltimo seja compreendido como algum
que em muito contribui para o seu prprio entendimento, alm de ajudar
na preciso de um diagnstico. O paciente no uma planta sendo
observada por um botnico. uma pessoa que, por no conseguir mais se
gerenciar sozinho, busca auxlio em outro ser humano. Sente medo,
ansiedade, desconfiana, alegria e est diante de uma outra pessoa que
ele

julga

medida

entrevistador

que

pode

esse

poder
entendimento

comear

formular

auxili-lo.
vai

se

estruturando,

hipteses

que

liguem

relacionamentos passados e atuais do paciente, assim como a repetio


de seus padres de relao e comportamento. Deve haver, portanto, uma
interpretao global da problemtica desse paciente a respeito do que
pode estar causando suas dificuldades atuais, motivo da busca de ajuda
profissional.
Fica evidente que uma hiptese psicodinmica vai alm do que o
paciente diz. Alcana, tambm, o estilo de relao que ele estabelece com
o terapeuta e que d indcios de sua demanda latente. Tambm preciso
ressaltar que a hiptese psicodinmica est sempre baseada num
referencial terico seguido pelo terapeuta, que dever circunscrever o
funcionamento psicodinmico do paciente, formulando uma hiptese que
resuma, da melhor maneira possvel, a psicodinmica bsica do paciente.
No Setor de Psicoterapia do Servio de Psiquiatria da Santa Casa da
Misericrdia do Rio de Janeiro, atendendo s exigncias tcnicas da P.B.
que utilizamos, h que se estabelecer, ainda, para melhor avaliao da
condio psicodinmica do paciente atendido, o tringulo do conflito (I
impulso; A ansiedade; D defesa), o foco (isto , a prioridade a ser
estabelecida como trabalho teraputico) e o planejamento (onde se coloca
aquilo que se pretende fazer na conduo do caso, alm do objetivo a ser
atingido pelo terapeuta ao final de seu trabalho com o paciente).

ainda importante lembrar que a hiptese psicodinmica formulada


serve apenas como uma compreenso maior do funcionamento do
paciente para o terapeuta e deve conter em seu bojo o foco e o conflito
nuclear.