Proceso de enfermera en la atencin integral del paciente geritrico.

La valoracin geritrica es una herramienta sistemtica e integral esencial en

geriatra y se ocupa de detectar y cuantificar todos los problemas que afectan
a la esfera mdica, funcional, mental y social de los ancianos.
Se trata de un instrumento dinmico, realizado repetidas veces, para constatar
la evolucin del paciente y evaluar las medidas teraputicas aplicadas. Su
objetivo es elaborar un plan integral, individualizado, diagnstico, teraputico y
de seguimiento, y conlleva la utilizacin racional y coordinada de los recursos
disponibles en la comunidad.
Tal evaluacin se hace necesaria en los ancianos, pues permite la introduccin
de planes individualizados: Los pacientes pueden recuperar su autonoma, y
gran parte de ellos integrarse nuevamente a la familia y a la comunidad
SNDROME GERITRICO
Podramos definir el sndrome geritrico como el conjunto de cuadros
originados por la aparicin de una serie de enfermedades no encuadradas
como las habituales. Kane los describi con la regla de las es:
- Inmovilidad

- Desnutricin

- Yatrogenia

- Inestabilidad

- Demencia

- Inmunodeficiencias

- Incontiencia

- Estreimiento

- Impotencias

- Infecciones

- Insomnio

- Alteraciones en vista y odo

Es importante hacer una valoracin global del anciano para ver con esa
actitud su situacin clnica, funcional, mental y social, a la hora de descubrir
problemas que quiz nos hayan pasado desapercibidos, para poder mejorar su
estado funcional y su calidad de vida, conocer su entorno familiar, que nos
lleve a evitar en un futuro la dependencia de este paciente, disminuir el
nmero de ingresos hospitalarios y poder establecer un tratamiento adecuado.
Para una valoracin clnica es importante una buena anamnesis, que
deberemos realizar con preguntas cortas, frecuentes y concretas, incluiremos
los planes de cuidados de enfermera anteriores si los tiene, las 14 necesidades
de Virginia Henderson, y sobre todo una historia farmacolgica completa, ya
que los frmacos utilizados habitualmente por los ancianos como los diurticos,
los antihipertensivos, los antidepresivos, digital, neurolgicos y sedantes, son
los que mayor potencial yatrognico tienen. Evaluaremos su estado nutricional
mediante el Mini Nutricional Assesment (MNA) dndole una gran importancia a
la estratificacin.
Una vez realizada la anamnesis, realizaremos una exploracin fsica con
toma de constantes, estado de la piel, valoracin de cabeza y cuello, patrn
respiratorio, masas abdominales, funcin motora, vascular, musculoesqueltica y a ser posible analtica completa. En las mujeres incluiremos
exploracin de mamas y tendremos en cuenta que todo sangrado
postmenopusico se considera patolgico.

En nuestro trabajo diario vamos a tener que realizar muchas veces las escalas
de valoracin funcional, donde diferenciaremos las Actividades Bsicas de la
Vida Diaria (ABVD) y las Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AIVD).
Entre las ABVD incluiremos alimentacin, vestido, aseo, movilizacin, etc, y
entre las AIVD lo que valoramos sobre todo es si el paciente es capaz de ir solo
a comprar, prepararse la comida, usar el telfono, controlar su medicacin, etc.
Para valorar estas actividades utilizaremos las siguientes escalas:
ndice de Katz: consta de 6 tems relacionados con la independencia, lo que
define si es independiente (1 punto) o si necesita ayuda (0 puntos)
ndice de Barthel: es la ms conocida y utilizada. Evala 10 actividades,
dando ms importancia a las relacionadas con el control de esfnteres y la
movilidad. Los resultados se agrupan en cuatro categoras: dependencia total,
dependencia grave, dependencia moderada y dependencia leve.
* Ambas escalas valorar la independencia, pero la diferencia entre
ambas es que el ndice de Katz no permite detectar un cambio
mnimo, mientras que el ndice de Barthel valora la mejora.
Escala de Lawton y Brody: recoge 8 tems sobre las AIVD, valorando desde
la mxima independencia a la mxima dependencia.
Una vez realizado todo lo anterior, valoraremos la capacidad mental y social
de un paciente geritrico. Cuando atendamos a un anciano, es importante la
primera valoracin que hagamos desde el momento que entra por la consulta.
La primera impresin visual nos orientar a cmo debemos llevar la entrevista.
Hablaremos tambin con sus familiares por separado para contrastar
informacin.
Para valorar la esfera cognitiva, debemos de conocer el nivel de
escolarizacin, la profesin, riesgos cardiovasculares, historias familiares de
demencia, consumo de frmacos, orientacin, problemas de reconocimiento de
familiares, deterioros de memoria, trastornos de conducta, etc.
Para ello vamos a utilizar los siguientes test:
Cuestionario de Pfeiffer: Explora la orientacin temporo-espacial, la
memoria reciente y remota, y la capacidad de concentracin y clculo. Segn
los errores veremos sino hay deterioro de la capacidad intelectual (0-2), si hay
deterioro leve (3-4), moderado (5-7) o grave (8-10).
* En ancianos sin estudios aceptaremos 1 error ms y en ancianos con
estudios 1 error menos. El nico problema de esta escala es que no
detecta los pequeos cambios en la evolucin.
Mini-Mental State Examination de Folstein (MMSE): valora un rango
ms amplio de funciones que el anterior: Orientacin temporo-espacial,

memoria reciente y de fijacin, antencin, clculo, capacidad de abstraccin,

lenguaje y praxis. Si la puntuacin es < 24 hablamos de deterioro cognitivo.
MEC de Lobo: es un cribado de demencias y de la evolucin de las mismas.
Existen dos versiones, una de 30 puntos (mas internacional) y otra de 35
puntos (la ms utilizada y sencilla). Valora la orientacin, fijacin,
concentracin, clculo, memoria y aprendizaje. Si la puntuacin es < 23
hablamos de deterioro cognitivo.
Test del reloj: valora el deterioro cognitivo y permite seguir la evolucin de
los cuadros confusionales. Se habla de resultado normal si es > 7 puntos.
Escala de OARS: es una escala social que nos proporciona informacin sobre
la estructura familiar, los recursos econmicos, la salud mental, fsica y
capacidades para realizar AVD. Nos permite valorar desde excelentes recursos
sociales ( 1 punto) hasta un deterioro social total (6 puntos).
No slo es importante la valoracin cognitiva que antes hemos realizado, sino
la valoracin afectiva. La mayora de los ancianos presentan frecuentemente
signos de depresin y ansiedad. Les preguntaremos acerca de su estado
anmico, alteraciones del apetito, del sueo, ideas de muerte, etc.
Escala de depresin de Yesavage: Es una escala muy til. Nos valora
desde la normalidad (0-5 puntos), la probable depresin o depresin leve (6-9)
hasta una depresin ya establecida (>10).
A la hora de realizar todos estos test, hemos de tener en cuenta una serie de
situaciones especiales, como puede ser ancianos con hipoacusia a los que
hemos de hablar alto y claro, con frases cortas y asegurndonos de que nos
han entendido, ancianos con trastorno cognitivo en los que a veces tenemos
que pedir la colaboracin del acompaante, ancianos con un gran deterioro
clnico-funcional en los que los cuidadores nos ayudarn mucho a realizar este
tipo de test y ancianos descuidados y con malas maneras con los que el
manejo es bastante desagradable pero que sin embargo, son los que ms
pueden beneficiarse de nuestra intervencin.
* La regla de oro es luchar contra los estereotipos e interferencias
tanto sociales como culturales y tratar de averiguar por qu est as y
desde cundo.

Valoracin Fsica
Ojos
Observar ojos hundidos y laxos, lo que se produce por una prdida de las
estructuras de soporte del ojo
Observar sequedad y prdida de brillo ocular
Observar formacin del arco senil, debido a depsitos de colesterol
Reduccin del lagrimeo
Aumento de la presin intraocular

 Reduccin en la reaccin pupilar ante la luz y en la adaptacin a la oscuridad

Valorar la necesidad de usar lentes por disminucin de la agudeza visual
(cerca y lejos), la tolerancia a la luz brillante, los campos visuales, y la
acomodacin del cristalino
Reduccin de la percepcin viso-espacial
Reduccin en la diferenciacin entre el verde y el azul, mientras que mejora
la percepcin de los colores clidos como el amarillo y el naranja
Odo
Valorar la necesidad de utilizar audfonos por prdida de la agudeza auditiva
(disminuye la capacidad de percibir, localizar y discriminar los sonidos, debido
a la disminucin de las clulas ciliadas del rgano de Corti a partir de los 50
aos)
Valorar el control postural reflejo
Reduccin de la habilidad de desplazarse en la oscuridad
Presbiacusia, es decir, aumenta la intensidad del sonido
Reduccin de la tolerancia a los tonos altos
Aumenta la capacidad de reaccin ante un estimulo, lo cual se incrementa
en los mayores de 70 aos
Valorar el riego de caer por prdidas del equilibrio y del control postural
Boca
Prdida del sentido del gusto por sequedad de las mucosas
Prdida del apetito
Reduccin de la agudeza de las papilas gustativas
Reduccin de la sensacin del calor o fro
Reduccin de la sensibilidad del reflejo tusgeno
Valorar la deglusin (se dificulta con la edad)
Reduccin del reflejo del vmito
Valorar la habilidad masticatoria (disminuye con la edad)
Valorar el deterioro dental (prdida de piezas)
Valorar la necesidad de utilizacin de prtesis dentales
Valorar la salud oral, son frecuentes las caries, las enfermedades
periodontales, alteraciones en la mucosa oral, xerostoma, los trastornos de la
lengua, la reabsorcin del reborde alveolar y el aumento de la incidencia de
cambios malignos (Misrachi, C, 1999)
Nariz
Reduccin del sentido del olfato por una disminucin de la vascularizacin de
los senos paranasales

 Observar el crecimiento del cartlago nasal e hipertrofias de las vellosidades

del ala de la nariz
Aparato Respiratorio
Reduccin del volumen respiratorio
Reduccin de la perfusin perifrica
Aumento del dimetro anteroposterior y la rigidez torcica
Reduccin del movimiento ciliar y de la eficacia de la tos
Reduccin de la distensibilidad muscular; hipoventilacin de los alvolos con
la consiguiente disminucin a la tolerancia del ejercicio
Reduccin de moco producto de la resequedad de las membranas mucosa lo
que predispone a las infecciones respiratorias
Valorar frente a un cuadro respiratorio la mecnica de la tos y favorecer la
hidratacin para fluidificar las secreciones.
Sistema Cardiovascular
Aumento de la presin sistlica con un ligero aumento de la presin
diastlica; hipotensin ortosttica.
Reduccin de la frecuencia y del gasto cardaco, entre un 30 y 40% durante
el esfuerzo fsico
Reduccin de la circulacin arterial
Palpar pulsos perifricos fcilmente palpables (pulsos pedios ms dbiles)
Valorar la presencia de insuficiencia venosa especialmente en las
extremidades inferiores, lo que aumenta el riesgo de lceras, estasis, varices,
edemas e inflamaciones.
Aparato Gastrointestinal
Reduccin de la produccin de saliva, cido gstrico, enzimas digestivas y
moco intestinal.
Reduccin de la motilidad intestinal, debido al envejecimiento neuronal en el
sistema nervioso central y a los cambios del colgeno.
Reduccin del peristaltismo esofgico
Reduccin de la tolerancia alimentaria producto de la disminucin de la flora
bacteriana
Valorar el patrn de eliminacin (estreimiento)
Valorar la presencia de incontinencia fecal, asociada a tres causas
principales: impactacin fecal, enfermedad subyacente y enfermedad
neurolgica
Observar prognatismo (prdida de altura facial)
Valorar sntomas de esofagitis o reflujo gastroesofgico, producto de la
dilatacin esofgica.

 Existe una sensacin de plenitud gstrica precoz

Reduccin del tamao del hgado y de la capacidad de metabolizar
ciertos frmacos
Observar signos de malnutricin
Valorar las preferencias y gustos alimenticios
Aparato Renal
Reduccin de la perfusin renal
Valorar el patrn de eliminacin (nicturia)
Valorar la presencia de sntomas y/o signos de incontinencia urinaria,
(de estrs, urgencia, inaplazable, rebosamiento y funcional), las cuales
pueden presentarse en forma nica o simultnea
Valorar la dificultad para iniciar y terminar el chorro de orina en el
varn, debido a una hipertrofia prosttica
Sistema Reproductor Femenino
Estrechamiento y acortamiento de la vagina
Reduccin en la produccin de estrgenos
Cambios en la flora y ph vaginal.
Reduccin de la lubricacin vaginal
Observar atrofia vulvar
Reduccin y aclaramiento del vello pubiano
Observar el aplastamiento de labios mayores y menores
Reduccin del tejido mamario volvindose pndulas, elongadas y/o
flcidas
Valorar presencia de: vaginitis, dispaneuria y hemorragias.
Valorar irritaciones a nivel vulvar
Sistema reproductor masculino
Reduccin del tamao y de firmeza de los testculos
Aumento del tamao de la glndula prstatica
Aumento del dimetro del pene
Reduccin de la produccin de testosterona
Sistema Musculoesqueletico
Reduccin de los movimientos voluntarios rpidos
Reduccin de la amplitud de los movimientos debido a la rigidez
muscular

 Existe una respuesta diferida ante los reflejos (constriccin y esclerosis

de tendones y msculos).
Reduccin de la masa muscular, no asocindose a prdida de fuerza
Reduccin de la estatura 2.5 a 10 cm (prdida de agua el tejido
cartilaginoso y un estrechamiento discos vertebrales).
Observar cambios artrsicos en las articulaciones
Reduccin y desmineralizacin de los huesos (osteoporosis y fragilidad
sea), siendo los huesos ms propensos a la fractura: cadera, cuerpos
vertebrales, hombro y mueca.
Observar postura de flexin generalizada, se inclina la cabeza y cuello,
los hombros cuelgan, se acenta la curvatura dorsal y las rodillas se
doblan (fibrosis de los tejidos periarticulartes y ligamentos)
Valorar el uso de silla de rueda, bastones, etc.
Sistema Tegumentario
Observar piel ms fina y floja destacndose las prominencias seas de
antebrazos, pantorrilla y dorso de manos y pies; ms plida con
depsitos de pigmentos (pecas).
Obsevar la resequedad y descamacin de la piel producto de la
disminucin del nmero, tamao y funcin de las glndulas sudorparas.
Observar la presencia de manchas hiperpigmentadas en las regiones
expuestas al sol
Observar las prpuras seniles (aumento de la fragilidad vascular).
Observar la presencia de arrugas, pliegues y ptosis secundario a la
disminucin de la elasticidad
Frialdad en las extremidades debido a un enlentecimiento en las
funciones de termorregulacin, sensacin del dolor, presin y vibracin.
Reduccin en el proceso de cicatrizacin
Reduccin del crecimiento del cabello y aparecimiento de canas
Reduccin del vello pubiano y axilar, despus del climaterio
Observar la presencia de telangectiasia senil, son pequeos tumores
diseminados de color escarlata.
Reduccin de la velocidad de su crecimiento de las uas
Valorar la turgencia cutnea
Sistema Neurolgico

 Reduccin de la velocidad de conduccin de algunos nervios

Reduccin del sentido del olfato
Reduccin del sentido postural
Reduccin de la sensacin tctil y de la sensibilidad a las temperaturas
extremas
Valorar el patrn de sueo
Reduccin del rango, intensidad y duracin de la voz
2) Valoracin de las actividades de la vida diaria
Los adultos mayores generalmente prefieren vivir separados de sus
hijos, sin embargo las enfermedades y el grado de autovalencia de ellos
hacen necesario la ayuda con las actividades de la vida diaria.
Es necesario llegar a un justo equilibrio y aprender a equilibrar la
dependencia de la independencia por parte de los adultos mayores. Los
cuidadores requieren de los conocimientos para poder sobrellevar este
nuevo estado de sus familiares.
Se consideran actividades de la vida diaria:
Actividades Bsicas: como alimentarse, baarse, vestirse, deambular,
comunicacin y el control de esfuerzos.
Actividades Instrumentales: limpiar, cocinar, lavar la ropa, usar el
telfono, ir de compras, control del dinero, usar el transporte pblico,
trabajo casero (jardinera), control de la medicacin, subir las escaleras,
entre otras actividades.
Es importante valorar estos aspectos en los adultos mayores ya que
influye directamente en la calidad de vida de ellos y sus cuidadores. Para
ellos existen distintas escalas de valoracin de las actividades de la vida
diaria tales como: Indice de Katz, Escala de Barthel y Escala de
Autocuidado de Kenny, la Escala de Incapacidad Fsica de la Cruz roja,
entre otras.
El Indice de Katz es el ms utilizado en nuestro pas, valora de forma
dicotmica las funciones de baarse, vestirse, ir al aseo, desplazamiento
cama-silln, continencia y alimentacin. El ndice clasifica en 8 categoras
a los adultos mayores segn su grado de dependencia.
3) Valoracin del Estado Mental
El estado mental es la total expresin de las respuestas emocionales de

la persona, del nimo, la funcin cognitiva y la personalidad. Est

absolutamente ligado al funcionamiento del individuo lo que comprende la
motivacin e iniciativa; la formacin de expectativas o metas, el
planeamiento y desarrollo de tareas y actividades; el autocontrol y la
integracin de la retroalimentacin de las mltiples fuentes de energa.
El foco de la valoracin est en la identificacin de las fortalezas del
adulto mayor y sus capacidades para interactuar con el medio.
El estado mental del adulto mayor no presenta una declinacin en su
inteligencia a menos que exista un desorden neurolgico o se desarrolle
alguna alteracin sistmica. La capacidad para resolver problemas que
tiene el adulto mayor probablemente puede declinar por desuso, pero su
imaginera no presenta cambios significativos. La memoria remota es ms
eficiente que la reciente, pero esto es funcin del patrn general de salud
que presenta la persona. Con la edad hay una declinacin en la sntesis y el
metabolismo de los neurotransmisores, en momentos de estrs el
metabolismo es inadecuado para responder a una presin tan alta como
puede serlo una enfermedad aguda o un desequilibrio metablico. Esto se
puede observar claramente en la hospitalizacin aguda de un adulto mayor
que pude presentar un delirium como una forma de mostrar su inadaptacin
a este fenmeno.
En cuanto a las tareas cognoscitivas del adulto mayor incluyen llegar a
la aceptacin de su propia muerte y la de sus seres cercanos; aprender a
tener una vida feliz aceptando sus enfermedades y limitaciones fsicas.
En resumen, los dos aspectos que se deben valorar son:
a) Cambios en las funciones mentales: cognitivas, proceso de pensamiento,
memoria y confusin
b) Depresin
Para examinar el estado mental se recomienda valorar una serie de
aspectos tales como: apariencia y comportamiento, habilidades cognitivas,
estabilidad emocional, lenguaje y expresin oral.
Para valorar la funcin cognitiva se recomienda utilizar una escala de
medicin cuantitativa de esta funcin, llamada Mini-Mental-State (de
Folstein ME, McHugd FR, 1975), validada en Chile por la Dra. Pilar
Quiroga. Este instrumento a travs de 28 preguntas de fcil aplicacin

permite detectar enfermedades orgnicas y discriminar a los adultos

mayores normales de los que tienen demencia u otras patologas como:
esquizofrenia y desordenes afectivos.
4) Valoracin Psicoafectiva
La valoracin de la situacin psicoafectiva y del desarrollo se focaliza
principalmente en una esfera subjetiva, en donde adquiere vital importancia
la autovaloracin del estado de salud y del grado de apoyo social que posee
de s mismo el adulto mayor y, por otro lado, la valoracin objetiva del
profesional de enfermera que apunta a la deteccin de la psicopatologa y
de los dficit de autocuidado.
Afectividad
Una de las principales tareas afectivas del adulto mayor es revisar los
logros de la vida. Ellos logran una sensacin de satisfaccin e integridad
del ego cuando sienten que los sucesos vitales de su vida han sido
positivos.
La espiritualidad se aumenta en esta etapa de la vida lo cual se traduce
en una mayor filosofa de la vida. Con esto es posible experimentar una
sensacin de importancia, lo cual puede ayudarle en su aceptacin y
autoestima.
La sexualidad en esta edad esta llena de mitos y creencias y a su vez
se le da menos importancia que a otros aspectos de la salud de los adultos
mayores. Es importante destacar que la expresin de sexualidad de ellos
gira en torno a la expresin de ternura, afectividad, cario, respeto,
compresin, expresiones verbales y no verbales y la ayuda mutua. Sin lugar
a dudas que en la expresin de la sexualidad influyen los aspectos fsicos,
psicolgicos, socioemocionales y el manejo que hayan tenido de su
sexualidad durante toda su vida.
En cuanto a los cambios descritos en la sexualidad de los adultos
mayores se destaca que disminuye la frecuencia o deseo de la actividad
sexual relacionado con viudedad o otras parejas sexuales; entorno
sexualmente restrictivo; depresin; enfermedades debilitantes (Seidel, H,
1997). Cabe destacar que estos cambios deben se relacionan con la anterior
actividad sexual.
En las mujeres la libido y la capacidad orgsmica no disminuyen con

la edad, existe una reduccin de la lubricacin vaginal y puede existir

dispaneuria. Adems se describe en la literatura que existe una mayor
capacidad de disfrute sexual (Tucker, S et al, 1997).
En el hombre existe mayor dificultad para llegar a una ereccin que
para llegar a un orgasmo, disminuye el nmero de eyaculaciones, reduccin
de la cantidad y viscosidad del lquido seminal, existe una mayor duracin
de la fase de excitacin y la meseta del orgasmo; la fase de resolucin
puede durar de 12 a 24 horas y la lbido y sensacin de satisfaccin no
suelen cambiar con la edad.
5) Social y Familiar
El significado que el adulto mayor y la sociedad le da ha esta etapa
depender en gran medida de la cultura en que se encuentren. Por ejemplo,
para la cultura oriental el adulto mayor es el ser ms sabio y respetado, lo
cual refleja un concepto de vejez muy distinto al de la cultura occidental.
Los adultos mayores no slo deben enfrentarse a los cambios fsicos e
intelectuales propios de su ciclo evolutivo, sino que tambin al cambio en
su estilo de vida, de roles y de responsabilidades sociales. Sin lugar a dudas
que la adaptacin a esta serie de cambios requiere de una capacidad
individual y del apoyo externo.
Es importante valorar a la familia que otorga los cuidados al adulto
mayor e indagar en aspectos como:
De qu manera afrontan los cambios en las necesidades del adulto
mayor?
De qu manera solucionan sus problemas de salud?
Buscan ayuda en forma oportuna?
Cmo manejan el estrs?
Ofrecen sensacin de bienestar al adulto mayor?
Son capaces de satisfacer los requerimientos de cuidado del adulto
mayor?
Van a cuidar ellos o trasladar a un lugar de estada a sus familiares
adultos mayores?
De esta manera es posible indagar ms sobre la dinmica familiar y es
posible hacer un diagnstico de las potencialidades y carencias de la
familia con el objetivo de fijar los lineamientos de la intervencin de

enfermera.