ASUHAN KEPERAWATAN

Pada Ny.S dengan Gangguan NUTRISI di ruang BIMA

RSUD KOTA SEMARANG

Pengkajian: 6 Januari 2015 jam 14.00

l. Identitas
A. Identitas Pasien
Nama
Alamat
Umur
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Suku/Bangsa
Jenis Kelamin
Tanggal Masuk
Diagnosa Medis
No. CM
B. Identitas Penanggung jawab
Nama
Umur
Alamat
Pekerjaan
Agama
Hubungan dengan Klien

ll. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama
Penurunan kesadaran
2. Riwayat kesehatan sekarang
Pada tanggal 28 Desember 2014 pasien di bawa ke RSUD kota SEMARANG
diruang HCU dengan keluhan pasien mengalami penurunan kesadaran.
Pada tanggal 5 Januaripasien dipindah ke ruang Bima. TD: 112/53 mmHg ,
nadi:78x/menit , RR: 14x/menit , suhu:36,5 0C terpasang infus RL 20 tpm
pada tangan kiri
3. Riwayat kesehatan dahulu
Sebelumnya pasien tidak pernah sakit. Sebelumnya pasien tidak pernah
dirawat di Rumah Sakit
4. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit seperti Diabetes,
Hipertensi, TB Paru

III. Kebiasaan sehari-hari

1. Pola Persepsi Kesehatan
Sebelum sakit klien beranggapan bahwa sehat itu penting. Klien berusaha
melakukan hidup sehat dengan mencuci tangan sebelum dan sesudah
makan. Setelah pasien sakit tidak dapat melakukan aktivitas dengan
lancar.
2. Pola Nutrisi
Sebelum sakit: Anak pasien mengatakan pasien makan 3x sehari berupa
nasi, sayur, lauk serta minum 7-8 gelas perhari seperti air putih, teh dan
kopi.
Selama sakit: Selama di Rumah Sakit pasien terpasang NGT. Pasien diberi
susu 3x200cc perhari
3. Pola Aktivitas
Sebelum sakit: Anak pasien mengatakan dapat melakukan aktivitas
dengan lancar.
Selama sakit: Aktivitas pasien terganggu karena pasien total bedrest.
4. Pola Eliminasi
Sebelum sakit: Anak pasien mengatakan BAK 5-6x sehari. Urine berwarna
kuning jernih, tidak ada nyeri saat BAK. Pasien BAB 1x dalam sehari feses
berwarna kuning kecoklatan dengan bau khas dan konsistensi lembek.
Selama sakit: Pasien terpasang DC dan pempers. Urine berwarna kuning
keruh sebanyak 750cc. Belum BAB selama 4 hari.
5. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit: Sebelum sakit pasien tidur 6-7 jam sehari pada malam hari
Selama sakit: Selama sakit pasien memiliki kesadaran somnolen sehingga
pasien hanya istirahat dan tidur di atas tempat tidur
6. Pola Peran

Sebelum sakit: Pasien tidak memiliki masalah dengan keluarga , orang lain
dan masyarakat
Selama sakit: Anak pasien mengatakan tidak memiliki masalah dengan
keluarga maupun orang lain. Pasien ingin segera pulang dan berkumpul
dengan keluarga
7. Pola Kognitif dan Persesif
Sebelum sakit:
Selama sakit:
8. Pola Kebersihan diri
Sebelum sakit: Pasien mengatakan mandi 2x sehari pagi dan sore.
Selama sakit: Pasien mandi sehari sekali dengan cara di sibin dan
dilakukan oleh anaknya
9. Pola Koping terhadap stres
Sebelum sakit: Anak pasien mengatakan dirinya merasa nyaman ketika
bersama keluarganya
Selama sakit: Pasien terlihat tenang jika di temani keluarganya.
10.Pola Seksualitas dan Reproduksi
Sebelum sakit: Pasien memiliki 4 anak dan sudah berkeluarga.
Selama sakit: Pasien menepause
11.Pola Kepercayaan dan Keyakinan
Sebelum sakit Pasien beragama islam. Pasien sholat 5x sehari dan rajin
beribadah
Selama sakit: Pasien tidak dapat shalat

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum: Lemah (+)
2. Kesadaran: Somnolen
3. TTV TD : 200/100 mmHg
Nadi : 94x/menit
RR : 28x/menit
Suhu : 37,8 0C
4. Kepala: Bentuk: Mesochepal
Rambut: Putih(+) , agak kotor(+)
5. Mata: Konjungtiva anemis (+)
Reflek pupil+/+
6. Hidung: Terpasang NGT, terpasang Rebrithing mask
7. Telinga: Serumen(-) , Lendir (-)
8. Mulut dan bibir: Mukosa bibir kering(+) , Lidah kotor(+), plak(+)
9. Leher: Pembesaran kelenjar tyroid(-), JVP (-)
10.Payudara: Simetris, Letak puting susu ditengah

11.Dada
a. Jantung
Inspeksi: Lesi(-)
Palpasi: Detakan teraba di intercosta 2 dan 4
Perkusi: Pekak
Aukultasi: Bunyi jantung I dan II normal, mur-mur(-), gallop (-)
b. Paru
Inspeksi: Lesi(-) , simetris (+)
Palpasi: Vernitus kanan kiri simetris
Perkusi: Sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi: Suara ronchi (+)
12.Abdomen
Inspeksi: Lesi (-) , perut rata/datar
Palpasi: Nyeri tekan(+) , Nyeri lepas(-) di bagian kuadran I
Perkusi: Timpani
Auskultasi: Peristaltik usus(+) kesan normal (3-5x/menit)
13.Punggung: Simetris, Lesi(-)
14.Genetalia: Cukup bersih, rambut pubis(+)
15.Ekstremits:
Atas: kanan: jari kaku(-) , perdarahan(-)
Kiri: infus RL 20 tpm (+) ,jari kaku (-)
Bawah: kanan: odema(-) , varises(+)
Kiri: odema(-) , varises(-)
16.Kulit: turgor normal, perdarahan(-) , sianosis(-)
17.Pengukuran antropometri