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INVESTIGACIN
DE ACCIDENTES
E INCIDENTES
Revisin 6
CARTA DE APROBACIN
Fecha de aprobacin 06/12/2013
CARTA DE APROBACIN
PAGINA 1 DE 1
Revisin 6
GENERALIDADES
Fecha de aprobacin: 06/12/2013
INDICE DE REVISIONES
GENERALIDADES
Revisin
No.
Fecha
Revisin
Iniciales
01
08/JUN/2010
GRIAA
02
16/SEP/2011
GRIAA
03
15/MAY/2012
GRIAA
04
01/NOV/2012
GRIAA
05
26/AGO/2013
GRIAA
06
06/DIC/2013
GRIAA
PAGINA 1 DE 13
Revisin 2
GENERALIDADES
Fecha de aprobacin: 06/12/2013
REGISTRO DE REVISIONES
No. de
Revisin
Descripcin de la Revisin
Aproba
do por
Fecha
Notificacin,
Informe Preliminar de
26/08/2013
06/12/2013
GENERALIDADES
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Revisin 6
GENERALIDADES
Fecha de aprobacin: 06/12/2013
No. De
Pgina
No. Revisin
Fecha de
Revisin
Cartula
N/A
N/A
N/A
Carta de Aprobacin
N/A
26/Agos/2013
ndice de Revisiones / GN
1-13
06/Dic/2013
Registro de Revisiones / GN
2-13
06/Dic/2013
3-13
06/Dic/2013
4-13
26/Agos/2013
Definiciones / GN
5-13
26/Agos/2013
Definiciones / GN
6-13
01/Nov/2012
Siglas / GN
7-13
26/Agos/2013
Prembulo / GN
8-13
26/Agos/2013
Generalidades
9-13
26/Agos/2013
Generalidades
10-13
26/Agos/2013
Generalidades
11-13
26/Agos/2013
Generalidades
12-13
26/Agos/2013
Generalidades
13-13
06/Dic/2013
Titulo - Capitulo
1-3
01/Nov/2012
CAPITULO I
2-3
06/Dic/2013
CAPITULO I
3-3
06/Dic/2013
1-4
01/Nov/2012
CAPITULO II
2-4
01/Nov/2012
CAPITULO II
3-4
01/Nov/2012
CAPITULO II
4-4
01/Nov/2012
1-4
01/Nov/2012
CAPITULO III
2-4
26/Agos/2013
GENERALIDADES
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Revisin 5
GENERALIDADES
Fecha de aprobacin: 26/08/2013
Revisin No.
Fecha de
Revisin
CAPITULO III
3-4
01/Nov/2012
CAPITULO III
4-4
01/Nov/2012
1-3
01/Nov/2012
CAPITULO IV
2-3
01/Nov/2012
CAPITULO IV
3-3
01/Nov/2012
1-5
01/Nov/2012
CAPITULO V
2-5
01/Nov/2012
CAPITULO V
3-5
01/Nov/2012
CAPITULO V
4-5
01/Nov/2012
CAPITULO V
5-5
01/Nov/2012
ANEXOS
1-10
01/Nov/2012
ANEXOS
2-10
01/Nov/2012
ANEXOS
3-10
26/Agos/2013
ANEXOS
4-10
26/Agos/2013
ANEXOS
5-10
26/Agos/2013
ANEXOS
6-10
26/Agos/2013
ANEXOS
7-10
26/Agos/2013
ANEXOS
8-10
26/Agos/2013
ANEXOS
9-10
26/Agos/2013
ANEXOS
10-10
26/Agos/2013
N/A
N/A
N/A
Titulo - Capitulo
GENERALIDADES
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GENERALIDADES
Fecha de aprobacin: 26/08/2013
DEFINICIONES
Cuando los trminos y expresiones indicados a continuacin se
empleen en esta gua, tendrn los siguientes significados:
ALERTA DE SUCESO: Informacin inicial de un suceso de
aviacin.
ALDIA: Sistema de informacin aeronutica en lnea utilizado
por la Unidad Administrativa Especial Aeronutica Civil de
Colombia.
ACCIDENTE: Todo suceso relacionado con la utilizacin de
una aeronave, que ocurre dentro de un periodo comprendido
entre el momento en que una persona entra a bordo de la
aeronave, con intencin de realizar un vuelo y el momento en
que todas las personas han desembarcado, durante el cual:
a) cualquier persona sufre lesiones mortales o graves a
consecuencia de:
- Hallarse en la aeronave, o
- Por contacto directo con cualquier parte de la aeronave,
incluso las partes que se hayan desprendido de la aeronave,
o por exposicin directa a chorro de un reactor, excepto
cuando las lesiones obedezcan a acusas naturales, se las
haya causado una persona a s misma o hayan sido
causadas por otras personas o se trate de lesiones sufridas
por pasajeros clandestinos escondidos fuera de las areas
destinadas normalmente a los pasajeros y la tripulacin; o
b) la aeronave sufre daos o roturas estructurales que:
- Afectan adversamente su resistencia estructural, su
performance o sus caractersticas de vuelo; y
- Que normalmente exigen una reparacin importante o el
recambio del componente afectado, excepto por la falla o
daos en el motor, cuando el dao se limita al motor, su
cap o sus accesorios; o por daos limitados en las hlices,
extremos de ala, antenas, neumticos frenos o carenas
pequeas, abolladuras o perforaciones en el revestimiento
de la aeronave; o
GENERALIDADES
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Revisin 4
GENERALIDADES
Fecha de aprobacin: 15/05/2012
INTENCIONALMENTE
DEJADO EN BLANCO
GENERALIDADES
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Revisin 5
GENERALIDADES
Fecha de aprobacin: 26/08/2013
SIGLAS
ALDIA Automatizacin en lnea de informacin Aeronutica.
ADI..Administracin Documental Inteligente.
AFTN. Aeronautical Fixed Telecommunication Network.
ECCAIRSEuropean Coordination Centre for Accident and Incident Reporting Systems.
CSA..Consejo de Seguridad Aeronutico.
IAC.. Investigador a Cargo.
JIA..Junta Investigadora de Accidentes.
GIA..Grupo de Investigacin de Accidentes.
GIA..Grupo de Investigacin de Accidentes.
GRR.Grupo de Respuesta Rpida.
GIAM...Gestin de Informacin Aeronutica Misional.
METAR...Reporte Meteorolgico de Aviacin.
OIrgano Investigador.
PMI.Inspector Principal de Aeronavegabilidad.
POIInspector Principal de Operaciones.
RAC..Reglamento Aeronutico Colombiano.
SARServicio de Bsqueda y Salvamento.
SEI.Servicio de Extincin de Incendios.
UAEAC.. Unidad Administrativa Especial de Aeronutica Civil.
INTENCIONALMENTE
DEJADO EN BLANCO
GENERALIDADES
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GENERALIDADES
Fecha de aprobacin: 26/08/2013
PREMBULO
CAPTULO I
FASE DE NOTIFICACIN Y ALISTAMIENTO
CAPTULO II
FASE DE INVESTIGACIN INICIAL DE CAMPO
CAPTULO III
FASE DE INVESTIGACIN DOCUMENTAL
CAPTULO IV
FASE DE ANLISIS Y PRUEBAS DE LABORATORIO
CAPTULO V
FASE
DE
REDACCIN,
PERFECCIONAMIENTO
VALIDACIN DEL INFORME FINAL
ANEXOS
FORMATOS
MANUAL (VADEMECUM PARA LOS INVESTIGADORES DE
ACCIDENTES).
GENERALIDADES
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GENERALIDADES
Fecha de aprobacin: 26/08/2013
GENERALIDADES
INTRODUCCIN
El rgano Investigador, representado por el Grupo de Investigacin de Accidentes de la Unidad Administrativa Especial de
Aeronutica Civil, como rgano responsable del Estado Colombiano; realiza y dirige el proceso investigativo gozando de total
autoridad, autonoma e independencia para la recoleccin, registro y anlisis de la informacin disponible en el lugar del accidente,
protege las pruebas y mantiene la custodia eficaz de la aeronave o sus partes y su contenido, durante el perodo de tiempo qu e sea
necesario en la realizacin de la investigacin, para determinar la causa del suceso, emitir recomendaciones y realizar el informe
final.
En cumplimiento al Reglamento Aeronutico Colombiano parte 8.5.33 se crea la presente Gua de procedimientos para optimizar el
desarrollo eficiente de procesos integrados y estandarizados que permitan coordinar las fases de la investigacin con los
departamentos involucrados, estableciendo las causas del suceso para tomar medidas preventivas y reducir los riesgos observados
a fin de mejorar la seguridad operacional en Colombia.
PROPSITO DE LA INVESTIGACIN
El nico objetivo de la investigacin de accidentes o incidentes ser la prevencin de futuros accidentes e incidentes. El propsito de
esta actividad no es determinar la culpa o la responsabilidad (ANEXO 13 OACI 3.1)
Todo procedimiento judicial o administrativo, para determinar la culpa o responsabilidad, eventualmente derivada de un accide nte o
incidente de aviacin, deber ser independiente de cualquier investigacin que se realice en virtud de lo dispuesto en la parte
octava de los reglamentos Aeronuticos de Colombia y la presente gua.
GENERALIDADES
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Revisin 5
GENERALIDADES
Fecha de aprobacin: 26/08/2013
vez comuniquen al Grupo de Investigacin de Accidentes. Su
principal funcin ser la extincin, rescate y salvamento de los
ocupantes para luego aislar el rea para proteger los restos,
evitar daos y saqueos as como el acceso a personal no
autorizado.
GENERALIDADES
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GENERALIDADES
Fecha de aprobacin: 26/08/2013
Anexo 13
Investigacin
Aviacin
de
Accidentes
Incidentes
de
Documento 9756
Manual de Investigacin de Accidentes e Incidentes
de Aviacin
o Parte I: Organizacin y Planificacin
o Parte III: Investigacin (edicin
ineditada)
o Parte IV: Redaccin de Informes
avanzada
Circular 240
Investigaciones de factores humanos en accidentes
de aviacin
Circular 298
Guas de entrenamiento para investigadores de
accidentes de aviacin
Circular 315
Riesgos en los lugares de accidentes de aviacin
Taxonoma comn
Organizacin de Aviacin Civil Internacional
Una ves se tenga conocimiento de alguna nueva enmienda,
modificacin o nueva documentacin, el responsable
comunicar a los miembros del Grupo los documentos,
manuales o anexos que han tenido modificacin a travs de un
correo electrnico.
PGINA
WEB
ACCIDENTES
GRUPO
DE
INVESTIGACIN
DE
CAPACITACIN
Y
ENTRENAMIENTO
INVESTIGADORES DE ACCIDENTES
DE
LOS
Siguiendo
los
lineamientos internacionales para la
Investigacin de Sucesos de Aviacin, en especial lo contenido
en el Documento 298 Guas de entrenamiento para
investigadores de accidentes de aviacin, el Jefe del Grupo u
rgano Investigador, enviar anualmente mediante oficio las
necesidades de capacitacin del personal de investigadores a
la oficina de planeacin de la Autoridad Aeronutica.
La autorizacin de capacitaciones y asignaciones especiales
de participacin, sern comunicadas a cada investigador y se
establecern procedimientos de contingencia para cubrir los
turnos de disponibilidad mientras se encuentra ausente el
investigador que recibir la capacitacin.
La capacitacin y entrenamiento en Investigacin de
Accidentes puede ser recibida a travs de universidades
nacionales o extranjeras, empresas fabricantes de aeronaves,
institutos militares, entidades especializadas en investigacin
y/o autoridades de investigacin de accidentes de otros pases.
La capacitacin y entrenamiento de los investigadores de
accidentes debe incluir las siguientes fases segn el
Documento 298 Guas de entrenamiento para investigadores
de accidentes de aviacin:
Fase 1 - ENTRENAMIENTO INICIAL
El objetivo del entrenamiento inicial es familiarizar a los nuevos
investigadores con la legislacin del Estado Colombiano y con
los procedimientos y requisitos internos en materia de
investigacin de accidentes. Los siguientes temas deben ser
incluidos en la formacin inicial:
a) Disposiciones administrativas
b) Procedimientos de respuesta inicial
c) Procedimientos de investigacin.
Fase 2 ENTRENAMIENTO EN EL SITIO DE TRABAJO-OJT
Durante esta segunda fase, el investigador practicar los
procedimientos y las tareas que cubren el entrenamiento inicial,
familiarizndose con las tcnicas de investigacin. En el Anexo
de esta Gua se proporciona las tareas especficas de esta
fase.
Fase 3 - CURSO BSICO DE INVESTIGACIN DE
ACCIDENTES
Despus de completar la formacin para la familiarizacin
inicial, el investigador de accidentes debe asistir a un curso
bsico de investigacin de accidentes, tan pronto como sea
posible, preferiblemente dentro del primer ao de la formacin.
El Curso Bsico se encuentra establecido en el programa
PRISSA.
Fase 4 - CURSO AVANZADO DE INVESTIGACIN DE
ACCIDENTES Y CAPACITACIN ADICIONAL
El investigador deber adquirir experiencia para afianzar sus
conocimientos y tcnicas de investigacin antes de recibir
entrenamiento avanzado. Se recomienda obtener experiencia
GENERALIDADES
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GENERALIDADES
Fecha de aprobacin: 26/08/2013
UN
GENERALIDADES
ASISTENCIA
FAMILIAS
VICTIMAS
DE
ACCIDENTES
SUS
POR
ACTOS
DE
LOS
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GENERALIDADES
Fecha de aprobacin: 06/12/2013
RESTRICCIN DE LA INFORMACIN
Toda informacin derivada de la investigacin de sucesos de
aviacin estar restringida a personal diferente al OI o la JIA y
slo se har pblica cuando sea notificada por edicto o en los
casos donde medie una orden judicial; dicha restriccin esta
conforme a lo descrito en el Anexo 13 de la OACI, ratificado
por el Reglamento Aeronutico Colombiano y declarado
exequible por la Corte Constitucional de Colombia. En especial
se vigilar la no divulgacin de los siguientes aspectos para
fines que no sea la investigacin de accidentes:
a) todas las declaraciones tomadas a las personas por las
autoridades encargadas de la investigacin en el curso de la
misma;
INTENCIONALMENTE
DEJADO EN BLANCO
GENERALIDADES
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GUA DE
INVESTIGACIN
DE ACCIDENTES
CAPITULO I
Notificacin y Alistamiento
Revisin 4
CAPTULO I
FASE DE NOTIFICACIN Y ALISTAMIENTO
El Grupo de Investigacin de Accidentes de la UAEAC como
rgano responsable del Estado Colombiano deber responder
inmediatamente ante la ocurrencia de un accidente/incidente
para instaurar la investigacin que permita determinar las
causas y sus acciones pertinentes para evitar su repeticin.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Accidentes
Incidentes Graves
Incidentes
CAPITULO I
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Revisin 6
CAPITULO I
PROCESAMIENTO
OPERACIONAL
DE
DATOS
SOBRE
SEGURIDAD
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Revisin 6
CAPITULO I
PAGINA 3 DE 3
GUA DE
INVESTIGACIN
DE ACCIDENTES
CAPITULO II
Investigacin de Campo
Revisin 4
CAPTULO II
FASE DE INVESTIGACIN INICIAL DE CAMPO
Las primeras personas que lleguen al lugar de un accidente de
aviacin sern probablemente, los funcionarios y empleados del
aerdromo, moradores de la zona ms prxima, o la fuerza
pblica. Es, pues, sumamente importante conseguir la
cooperacin de dicho personal, a fin de que no se pierdan las
pruebas vitales en el lugar en que se hallan los restos o
componentes del suceso antes de que llegue el equipo
investigador. Los investigadores deben tener presente que
cualquier suceso pueden ser objeto no solo de la investigacin
tcnica sino tambin de una investigacin judicial, y que las
leyes nacionales quiz concedan precedencia a este ltimo
aspecto.
La cooperacin con los funcionarios del aerdromo
generalmente se consigue efectuando una comunicacin con el
administrador del aerdromo en la que se debiera preveer la
custodia de las grabaciones ATC registradas en tierra,
documentos pertinentes, etc. En la Fuerza Pblica,
generalmente, la mejor forma de lograr la cooperacin es
mediante enlace directo con las jerarquas militares o policivas,
emprendiendo el enlace inicial durante la fase de planificacin.
Las fuerzas pblicas, en especial la polica, debieran estar
informadas anticipadamente de lo que se espera de ellas en
caso de que ocurra algn suceso de aviacin.
Es importante advertir que los restos de la aeronave no deben
tocarse hasta que no llegue el (los) investigador (es) encargado
(s). Debe advertirse a la polica y a las autoridades que se
ocupen del salvamento de las vctimas o lesionados, que los
cuerpos de las personas fallecidas en el suceso se deben dejar
tal como se encuentren, a fin de que el personal de
CAPITULO II
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Revisin 4
CAPITULO II
PAGINA 2 DE 4
Revisin 4
de
de
de
la
Registradores de vuelo
Equipos satelitales GPS
Manuales de la aeronave
Documentacin en cabina
Instrumentos de cabina de vuelo
Otros elementos importantes para la investigacin
CAPITULO II
DE
LOS
RESTOS
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INTENCIONALMENTE
DEJADO EN BLANCO
CAPITULO II
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GUA DE
INVESTIGACIN
DE ACCIDENTES
CAPITULO III
Investigacin Documental
Revisin 4
CAPTULO III
FASE DE INVESTIGACIN DOCUMENTAL
Inmediatamente despus que se realiza la investigacin de
campo con toda la informacin factual, grfica y documental
del caso, el investigador debe entrar a una fase organizativa
donde tendr que relacionar todos los documentos y
evidencias halladas y solicitar a diferentes entes involucrados
en el suceso informacin relativa que sirva como soporte y
evidencias factuales en el desarrollo de la investigacin.
2. INFORME PRELIMINAR
Oficios relacionados con el envo preliminar
5. DOCUMENTOS DE COMPROBACION
Anlisis de laboratorio
Pruebas de banco
Conceptos de inspeccin
Registradores de vuelo.
3. ALBUM FOTOGRAFICO
Set fotografa, con anotacin descrita al respaldo
Informacin digital
6. TRIPULACIN
Licencias, certificados mdicos, ltimo chequeo, horas totales de
vuelo, horas totales en el equipo, horas voladas en los 90, 30 y 3
das, Formulario mdico post - accidente, certificados postaccidente,
Chequeo vuelo post - accidente, exmenes toxicolgicos.
7. NECROLOGICOS
Actas de levantamiento de cadveres
Certificado de defuncin, necropsias
8. ENCUESTAS Y ENTREVISTAS
Informe de tripulacin, informe de despacho, informe de
empresa, informe de controladores, testigos.
9. DOCUMENTOS DE LA EMPRESA
Organigrama, resoluciones, reglamentos internos.
10. AERONAVE
Certificado de matrcula, certificado de aeronavegabilidad,
registro de mantenimiento, copias del libro de vuelo.
11. TRANSITO AEREO
Plan de vuelo, informe TAC, diario de seales, fajas de progreso
Transcripcin cinta magnetofnica.
12. DOCUMENTOS DEL DESPACHO
Lista de pasajeros, planilla de carga, manifiesto de peso y balance,
recibo de tanqueo, meteorologa.
13. COMUNICACIONES OFICIALES
Comunicaciones generales de la Entidad
Comunicaciones a empresas y propietarios
14. INFORME FINAL
CAPITULO III
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Revisin 5
CAPITULO III
PAGINA 2 DE 4
Revisin 4
Documentos de comprobacin.
Resultados de inspeccin y prueba de motores
cuando sea aplicable
Resultado de inspeccin, y/o, anlisis de combustible
y aceite cuando sean necesarios.
Resultados de inspecciones o pruebas no destructivas
sobre elementos estructurales de la aeronave, cuando
sea aplicable.
Resultados de cualesquiera otros ensayos o pruebas
practicados.
Documentos de aerdromos (cuando el suceso ocurra
en un aerdromo o dentro de su rea de influencia).
Manual del aerdromo.
Plan de emergencia de aerdromo.
Informe sobre los procedimientos de emergencia
ejecutados.
Informe sobre los servicios disponibles y desplegados,
de salvamento y extincin de incendios en el
aerdromo.
Sistema de Gestin de la Seguridad Operacional si le
es aplicable.
Documentos de los Servicios de Trnsito Areo y de
los servicios de apoyo
Diario de seales e Informe del supervisor de turno o
responsable de la dependencia de trnsito areo que
prestaba servios ATS a la aeronave al momento del
suceso.
Fotocopia de las licencias y certificados mdicos del
personal de los servicios de trnsito areo que atenda
la aeronave durante el suceso, e informe sobre sus
habilitaciones, entrenamientos recurrentes y tiempos o
asignacin de turnos.
Cartas aeronuticas y procedimientos de salida,
llegada o en ruta, segn el caso, publicados y
aplicables al vuelo que ejecutaba la aeronave.
Circulares AIC aplicables, NOTAM y dems
documentacin tcnica que hubieran podido afectar la
operacin de la aeronave o la de sus aeropuertos de
origen, destino o alternos.
Reportes meteorolgicos, (METAR SPECI), tanto
previos (dos horas de antelacin), como los vigentes a
la hora del suceso y pronsticos (TAF)
correspondientes a los aeropuertos de origen, destino
y alterno o alternos y en ruta
si fuera posible, as como del aeropuerto ms cercano
al sitio del suceso.
Grabaciones disponibles de audio de los circuitos
orales y de video radar, correspondientes a las
facilidades o instalaciones que prestaban servicios al
vuelo antes y durante el suceso (si no se hubieran
obtenido previamente).
Informe sobre el estado y operatividad de las radio
ayudas para la navegacin y ayudas visuales
requeridas y disponibles para el vuelo en la zona del
accidente.
CVI.
ELABORACIN
PRELIMINAR
ENVO
DEL
INFORME
El
sistema
ECCAIRS adems de
permitir
el
almacenamiento de todos los sucesos de aviacin, permite
elaborar el Informe Preliminar de acuerdo a los
requerimientos internacionales de OACI Anexo 13 y parte
VIII del RAC.
El investigador deber preparar los datos que se consignan
en el Informe Preliminar y allegarlos al funcionario
encargado del funcionamiento del software para que
CAPITULO III
Estado de matrcula.
Estado del suceso.
Estado del explotador.
Estado de diseo.
Estado de fabricacin.
Estados
que
proveyeron
informacin
significativa, facilidades o expertos.
Organizacin de Aviacin Civil Internacional
Estado de matrcula.
Estado del suceso.
Estado del explotador.
Estado de diseo.
Estado de fabricacin.
Estados
que
proveyeron
informacin
significativa, facilidades o expertos.
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Revisin 4
CIX.
LEVANTAMIENTO
DE
SUSPENSIN
TRIPULACIN O PERSONAL INVOLUCRADO
DE
CAPITULO III
PAGINA 4 DE 4
GUA DE
INVESTIGACIN
DE ACCIDENTES
CAPITULO IV
Anlisis y Pruebas de Laboratorio
Revisin 4
CAPTULO IV
FASE DE ANLISIS Y PRUEBAS DE LABORATORIO
1. GENERALIDADES
En disposicin a lo contenido en los Reglamentos
Aeronuticos Colombianos, Parte VIII, Numeral 8.5.32,
todos los gastos derivados de la investigacin de un
accidente, incidente grave e incidente, sern costeados por
el propietario y/o explotador de la aeronave respectiva a
travs de una pliza de seguro con esa finalidad, o
asumiendo los costos directamente de su propio pecunio.
Los costos a asumir debern cubrir entre otras, la
inspeccin de las plantas motrices instaladas en un taller
autorizado, la realizacin de anlisis de calidad del
combustible, fluido hidrulico y aceite en laboratorios
especializados, la decodificacin de los registradores de
vuelo (cuando sea aplicable), los anlisis en laboratorios
metalogrficos de las partes comprometidas en fallas de
material, el envo de dichas partes a las entidades descritas
y los gastos derivados del viaje, traslados y la permanencia
en lugar, de los investigadores.
Si la Autoridad Aeronutica y/o el rgano Investigador
asumieran tales costos, podrn repetir contra el propietario
y/o explotador interesado.
2. LISTA LABORATORIOS
La siguiente lista proporciona algunos de los laboratorios
especializados donde se pueden realizar los anlisis y
pruebas necesarias de algunos de los componentes ms
importantes que hacen parte de la investigacin.
PRUEBAS DE CALIDAD DE COMBUSTIBLE.
el
CAPITULO IV
PAGINA 1 DE 3
Revisin 4
CAPITULO IV
la
caja
del
registrador
LOS
PROCESOS
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Revisin 4
INTENCIONALMENTE
DEJADO EN BLANCO
CAPITULO IV
PAGINA 3 DE 3
GUA DE
INVESTIGACIN
DE ACCIDENTES
CAPITULO V
Redaccin, Perfeccionamiento y
Validacin del Informe Final
Revisin 4
CAPTULO V
FASE DE REDACCIN, PERFECCIONAMIENTO Y VALIDACIN DEL INFORME FINAL
1. GENERALIDADES
Cuando se produce un accidente de aviacin ste constituye
un suceso alarmante y espantoso. Por un breve periodo
despierta grandsimo inters, que va decayendo hasta que
todo lo que queda no son ms que los hechos contenidos en
el informe final. Por lo tanto, es muy importante que el
informe final est completo y sea preciso, no solo para los
fines de un registro correcto, sino tambin a causa de que
los estudios para la prevencin solo pueden ser de utilidad si
se basan en informacin completa y exacta.
El Informe final es una sntesis del informe del investigador a
cargo. Cuando se trata de una investigacin de poca
trascendencia, el investigador a cargo debera abarcar con
detalle todos los aspectos de la investigacin. Si se trata de
un accidente de mayor importancia, respecto al cual la
investigacin est asignada a varios grupos, cada jefe de
grupo debera someter un informe al investigador a cargo
CAPITULO V
PAGINA 1 DE 5
Revisin 4
INFORMES
DE
CAPITULO V
PAGINA 2 DE 5
Revisin 4
POR
CAPITULO V
AL COMIT
PAGINA 3 DE 5
Revisin 4
DE
LA
CARPETA
DE
INTENCIONALMENTE
DEJADO EN BLANCO
CAPITULO V
PAGINA 4 DE 5
Revisin 4
PGINA
INTENCIONALMENTE EN
BLANCO
CAPITULO V
PAGINA 5 DE 5
GUA DE
INVESTIGACIN
DE ACCIDENTES
ANEXOS
Revisin 5
ANEXOS
Fecha de aprobacin: 15/05/2012
ANEXOS
o Obtencin de informacin de los Servicios de
Trnsito Areo en la oficina de Grupo de
Aseguramiento de la Calidad.
o Obtencin y uso de la informacin histrica del
personal
aeronutico
en
la
unidad
de
documentacin tcnica del Grupo de Licencias de la
Aeronutica Civil de Colombia.
o Obtencin y uso de la informacin mdica histrica
del personal aeronutico en el Grupo de Medicina
de Aviacin de la Aeronutica Civil de Colombia.
o Obtencin y uso de la informacin tcnica histrica
de las aeronaves en la unidad de archivo
aeronutico del Grupo de Aeronavegabilidad de la
Aeronutica Civil de Colombia.
o Obtencin y uso de los manuales tcnicos y
operativos de las aeronaves en la unidad de
Manuales tcnicos del Grupo de Aeronavegabilidad
de la Aeronutica Civil de Colombia.
o Obtencin y uso de la informacin tcnica de los
aerdromos colombianos en el Grupo de
aerdromos de la Aeronutica Civil de Colombia.
o Obtencin y uso de la informacin meteorolgica en
la internet y en el Grupo de Meteorologa
Aeronutica de la Aeronutica Civil de Colombia.
en
Procedimientos internos en
investigacin de accidentes.
la
oficina
de
ANEXOS
de
la
PAGINA 1 DE 10
Revisin 4
ANEXOS
Fecha de aprobacin: 15/05/2012
o Informacin relacionada con las horas totales, y
ltimos servicios efectuados al componente.
INVESTIGACIN DE CAMPO.
INSPECCIONES ESPECIALIZADAS.
INSPECCIONES
VUELO.
ELABORACIN,
PERFECCIONAMIENTO
VALIDACION DE INFORMES FINALES.
DE
REGISTRADORES
DE
Hallazgos
o Breve descripcin de todos los hallazgos contenidos
en el desarrollo de la investigacin.
Causa probable
o Descripcin general de la causa probable del
suceso con su respectiva clasificacin taxonmica
OACI.
Recomendaciones
o Todas las recomendaciones emanadas de la
investigacin.
ANEXOS
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GRUPO DE INVESTIGACION DE
ACCIDENTES
AERONAUTICA CIVIL DE COLOMBIA
Elaborado por:
Ing. Juan Sebastin Duarte C.
INDICE
TITULO
PGINA
Introduccin..........................3
Uso del presente manual...........4
1. TAXONOMIA.........................................5
2. LISTA DE VERIFICACION PARA EL INVESTIGADOR..17
3. FOTOGRAFIA23
4. ESTUDIO DE CAMPO...........25
4.1 Motores....................25
4.2 Anlisis de impacto......................................32
4.3 Hlices ............................................39
4.4 Fuego...42
4.5 Estudio general de fallas en partes especificas de la aeronave........44
5. ROTURA EN VUELO ....................82
6. HELICOPTEROS.......84
7.ENTREVISTA...............108
8.BIBLIOGRAFA114
INTRODUCCIN
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1. TAXONOMA
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Clasificacin:
La clasificacin del accidente o incidente estar de acuerdo a la
severidad del tipo de suceso y debe ser basada en la informacin
recopilada y la apreciacin del investigador.
ARC: Abnormal runway contact - Aterrizaje o despegue que implica un
contacto anormal contra la superficie de la pista o rea de contacto.
Esta categora incluye eventos como aterrizajes fuertes, aterrizajes
largos/rpidos, aterrizajes descentrados, los aterrizajes de viento cruzado, una
primer toma de contacto con tren de aterrizaje de nariz, golpes de empenaje en
el aterrizaje y golpes de punta de ala / nacelas, se incluyen en esta categora.
Tambin se incluyen aterrizajes con tren de aterrizaje arriba (Gear Up). Sin
embargo, si hay una falla o mal funcionamiento del sistema / componente
motor, y si este fue el que llev al equipo hasta el aterrizaje, el evento tambin
est codificado apropiadamente por fallo o mal funcionamiento de un
componente/sistema motor.
No usar esta categora para perdidas de control despus del contacto de pista.
No incluye el tren colapsado durante la carrera de despegue o aterrizaje
excepto si se presentaron condiciones anteriores.
No usar en aterrizajes forzosos.
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CFIT: Controlled flight into or toward terrain (Colisin en vuelo o casicolisin contra el terreno, agua u obstculo sin indicacin de prdida de
control.)
CFIT es utilizado slo para las ocurrencias durante las fases de vuelo en el
aire.
Incluye colisiones con objetos que sobresalen de la superficie (por ejemplo:
torres, rboles, lneas elctricas, el apoyo del telefrico de transporte, cables,
cables elctricos, lneas telefnicas y mstiles de antena).
CFIT puede ocurrir ya sea durante condiciones meteorolgicas instrumentales
(IMC) o condiciones meteorolgicas visuales (VMC).
Incluye casos en los que la tripulacin de la cabina se ve afectado por las
ilusiones visuales (por ejemplo, los enfoques de agujeros negros) o el medio
ambiente degradado.
Si el control de la aeronave se perdi (inducido por la tripulacin, condiciones
meteorolgicas o falla del equipo), no use esta categora, use (LOC-I, loss of
control inflight) Prdida de control en vuelo en su lugar.
Para un acontecimiento que implica operaciones intencionales de baja altitud
(por ejemplo, la fumigacin) utilizar (LALT, low altitude) operaciones de baja
altitud en lugar de CFIT.
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OTHR: Other (Cualquier evento que no est cubierto bajo las categoras
establecidas.)
UNK: Unknown or undetermined (Existe insuficiente informacin para
categorizar el evento.)
Casos donde la aeronave est extraviada, lo casos donde a informacin no es
adecuada o incompleta para categorizar.
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3. FOTOGRAFIA
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FOTOGRAFA
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4. ESTUDIO DE CAMPO
4.1 MOTORES
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MOTORES
Para dar comienzo a esta fase de la investigacin se debe determinar
antes de llegar al rea de impacto, el tipo de aeronave, numero de
motores, tipo de motor, si es posible marca del motor, casa fabricante de
la aeronave, configuracin de la aeronave; todo esto con el fin de
esclarecer posibles daos y llegar a una idea simple mas no concisa del
suceso.
En la investigacin de accidentes una de las principales piezas a
examinar en campo, son los motores, ya que estos pueden llegar ayudar
a determinar la configuracin de la aeronave antes del suceso y arroja las
vestigios de la posible causa de este.
Para tener una forma adecuada de obtener cada uno de los aspectos que
se quiere con la observacin de los motores en el rea de impacto se
deben primero realizar algunas preguntas que podrn llevar a una
investigacin adecuada en campo, estas tendrn que ver con el empuje y
la potencia, tanto como la que fue demandada o exigida por el piloto
para continuar el vuelo, como la producida por la planta motriz; tambin
se debe intentar obtener la informacin sobre que fallas pudieron haber
ocurrido y que indicaciones pudo observar o sentir el piloto antes del
suceso.
Con la observacin de los motores en el rea de impacto se puede
determinar si la aeronave se ha accidentado con el motor apagado o en
marcha, si el accidente se configuro con alto o bajo ngulo de impacto
contra el terreno y constituye toda una tcnica de profundizacin en la
investigacin de accidentes, por ende en este manual se vern las
principales causas debido a la falla o malfuncionamiento del sistema/
componente motor (SCF-PP).
PLAN DE INVESTIGACIN DE MOTORES
Se debe realizar la toma de fotografas de cmo se encontr el motor en
el campo de impacto, y se debe realizar la tcnica de fotografa general y
detallada, procurando mostrar informacin relevante para la
investigacin.
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Apariencia externa
Toma de muestras de fluidos del motor
Chequeo de filtros de aceite y combustible
Chequeo del Magnetic Chip Detector.
Elementos Accesorios y Engranajes
Verificacin Boroscopica, este se realiza en dados casos, por ejemplo
en un taller o un lugar donde sea fcil realizar este tipo de examen,
no siempre se podr debido al rea donde ocurre el suceso.
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MOTORES A REACCION.
MODALIDADES DE FALLA EN LA ETAPA DE ENTRADA DE AIRE
Y DEL COMPRESOR.
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MOTORES A REACCION.
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(FAC 2003, Primera edcion., Manual De Investigacin De Accidentes Fuerza Aerea Colombiana,
Parte 3, Captulo II, Anlisis De ngulos Y Velocidades De Impacto.)
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ANGULO DE IMPACTO.
El ngulo de impacto es el ngulo formado por el vector de velocidad y
la superficie del terreno. El ngulo de impacto no debe ser confundido
con la actitud de la aeronave al momento del impacto.
En la medida que el ngulo de impacto es menos pronunciado el patrn
de dispersin de los restos cambiara significativamente de acuerdo a los
siguientes ejemplos:3
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(FAC 2003, Primera edcion., Manual De Investigacin De Accidentes Fuerza Aerea Colombiana,
Parte 3, Captulo II, Anlisis De ngulos Y Velocidades De Impacto.)
3
(Ibid.)
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PATRONES DE DISPERSION
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Para poder notar estos tipos de eventos, se deben tener en cuenta dos fases del
motor a reaccin las cuales son la fase del compresor y fase de turbina en
donde se encontraran indicios para determinar una posible causa o factor
contribuyente del suceso.
A continuacin se nombraran algunos efectos que podrn observarse en el rea
de impacto al configurarse un suceso donde se tenga un motor a reaccin,
potencia demandada por el piloto y con un ngulo respectivo a la clasificacion
que se haga seguidamente.
Se deben tener en cuenta todas las fallas resaltadas en el capitulo de motores a
reaccin, observando los principales efectos anteriormente mencionados en las
respectivas fases de compresor y de turbina.
Efectos a encontar:
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4.3 HELICES
El primer paso en el examen de las hlices es constatar que se
encuentren todas las palas y que se encuentre el cuerpo de cada una de
ellas, despus se proceder a revisar en particular la integridad de las
puntas. Si no se encuentran partes de la pala cerca o en el sitio del
suceso, deben ser examinadas para determinar las fracturas en la parte
que se obtenga y as determinar si se produjo la ruptura en vuelo o en el
impacto.
Seguidamente, Uno de los pasos ms importantes para el desarrollo de la
investigacin, es determinar que las hlices se encontraban en
movimiento en el momento del suceso, las indicaciones ms comunes
que se encuentran en el campo son:
a) Las hojas dobladas opuesta a la direccin de rotacin.
b) Que se encuentren dobladas similarmente en las puntas de todas las hojas.
c) Golpes y abolladuras en el borde de ataque de las palas.
Cuando est bien correlacionado con los resultados obtenidos en el motor, el
examen de la hlice puede producir valiosas pruebas tales como:
a) Revelar si el poder se estaba produciendo en el momento de impacto.
b) Nmero de revoluciones del motor (en algunos casos).
c) Angulo de Hlice.
d) Velocidad respecto al suelo de la aeronave (en algunos casos).
Es importante resaltar, que los daos de las hlices pueden variar por el paso de
estas, ya que por la influencia del paso, puede ser diferente lo que se observe
en el sitio del impacto.
A continuacin se incluyen imgenes segn dos de los factores mas
importantes para la inspeccin de hlices en campo, los cuales tendrn
caractersticas fehacientes para la determinacin de una causa probable del
suceso; muchas veces el dao recibido por las hlices y el impacto en el sitio
dejan como producto una parada sbita del motor, causando daos internos de
este, conllevando a una inspeccin necesaria por un taller aeronutico
acreditado y que debe ser paga por la persona o empresa que explota la
aeronave.
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HLICES
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HLICES
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4.4 FUEGO
1. Fuego en vuelo.
2. Fuego asociado a la dinmica de impacto.
3. Fuego asociado a fuego en tierra.
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CABLES DE ACERO
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CABLES DE ACERO
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CABLES DE ACERO
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CABLES DE ACERO
Algunas causas:
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CABLES DE ACERO
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RODAMIENTOS
Consideraciones generales.
En condiciones apropiadas de lubricacin y carga, es decir, cuando se siguen
procedimientos adecuados de mantenimiento y operacin, la vida til de los
rodamientos est condicionada por la fatiga superficial. Los clculos que se
realizan para seleccionar un rodamiento suponen que este fallara por picadura.
Los rodamientos generalmente estn fabricados de aceros al cromo de alto
contenido de carbono, presentndose pocas variaciones entre los diferentes
fabricantes, sin embargo, la diferencia principal se encuentra en la calidad del
proceso de obtencin del acero. Aceros de baja calidad tienen a nivel
microscpico una alta cantidad de impurezas, las cuales repercutirn en una
baja vida a fatiga superficial, es decir, en condiciones normales de servicio se
picaran ms rpido que un rodamiento fabricado en un acero de mejor calidad.
Durante el montaje de los rodamientos se deben evitar impactos o fuerzas
excesivas, para eliminar as identacin entre los elementos o desgaste de ejes y
alojamientos. Nunca se deben soldar los rodamientos ya que ello fomentara su
agrietamiento.
La limpieza del rodamiento y el lubricante es crtica para asegurar una larga
vida a fatiga superficial, ya que las identaciones y rayaduras producidas por
partculas abrasivas o metlicas, son sitios propicios para que a partir de ellas
inicie el picado.
Para asegurar una buena limpieza del rodamiento es recomendable: a)
desempacarlo solo hasta cuando vaya a ser montado, b) usar herramientas y
lubricantes limpios durante montajes y mantenimientos, c) mantener en
optimas condiciones el sistema de filtrado el lubricante.
Para prevenir el paso de corriente elctrica a travs de los rodamientos se debe
mantener en buen estado los aislamientos y puestas a tierra, y si la aplicacin lo
requiere seleccionar rodamientos con aislamiento elctrico.
El ludimiento adems de darse en las superficies de a poyo de los rodamientos
sobre ejes o alojamientos, tambin se puede presentar entre los elementos
rodantes y las pistas, los cual se debe a que durante periodos sin trabajo del
rodamiento una fuente de vibracin exterior, produce pequeos deslizamientos
entre estas partes, generando desgaste y depsitos oscuros.
Modos de falla como la identacin, la corrosin, la descarga elctrica y el
ludimiento entre los elementos rodantes y las pistas, tienen tendencia a dejar
marcas equiespaciadas, cuya distancia esta asociada a la separacin de los
elementos rodantes o fracciones de esta. Si se encuentra que las zonas de fatiga
superficial siguen tambin este patrn, es indicio que las picaduras se formaron
a partir de alguno de esos otros modos de falla.
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RODAMIENTOS
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RODAMIENTOS
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RODAMIENTOS
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FALLO DE COJINETES
Consideraciones generales.
La vida de un cojinete en condiciones apropiadas de lubricacin y carga,
quedara condicionada por el nivel de desgaste adhesivo y abrasivo que
experimente, es decir, de la rata de prdida de espesor que afronte.
Para tener entonces una vida larga de los cojinetes es importante mantener baja
la rata de desgaste adhesivo, el cual es especialmente crtico en arranques y
paradas de maquina o en condiciones de trabajo de muy bajas rpm. El desgaste
abrasivo se mantendr a raya si se tiene un lubricante libre de partculas
abrasivas o metlicas, a travs de un correcto sellado y filtrado.
Durante el montaje de los cojinetes se debe: a) evitar impactos o fuerzas
excesivas, b) cuidar de asentar bien los cojinetes en sus apoyos, c) hacer
coincidir los agujeros de lubricacin, d) dejar correctamente posicionadas las
pestaas de fijacin, e) utilizar herramientas y lubricantes libres de
contaminacin con partculas.
Los cojinetes lubricados con aceite bajo presin estn construidos en dos o tres
capas de material que hace contacto con el eje puede ser una aleacin de
Aluminio, de Plomo o Estao (babbits), en cualquier caso se trata de materiales
de muy baja dureza, que fcilmente se pueden rayar durante un montaje
inadecuado.
Cojinetes que estarn lubricados con grasa generalmente son hechos
enteramente de bronce, el cual es un material ms duro que las aleaciones de
Aluminio o los Babbits, sin embargo por su tipo de lubricacin son mas
susceptibles de experimentar desgaste adhesivo y abrasivo.
La calidad de los cojinetes depende de la buena adhesin que se tenga entre las
diferentes capas de material, si esta no es optima se tendr que la cavitacin, la
fatiga superficial, el desgaste adhesivo y el abrasivo sern mas severos que en
un cojinete con buena adhesin.
Para prevenir el paso de corriente elctrica a travs de los cojinetes se debe
mantener en buen estado los aislamientos y puestas a tierra.
El ludimiento adems de darse en las superficies de a poyo de los cojinetes
tambin se puede presentar en la superficie de deslizamiento, lo cual se debe a
que durante periodos sin trabajo del cojinete una fuente de vibracin exterior,
produce pequeos deslizamientos entre este y el eje, generando desgaste y
depsitos oscuros.
No es recomendable agregar capas de pintura a las superficies de apoyo de los
cojinetes cuando estos queden holgados en sus asentamientos, ya que a futuro
estos recubrimientos se degradaran y degenerarn en ludimiento.
Al inspeccionar las superficies de deslizamiento de los cojinetes es til durante
mantenimientos, si hay evidencias de concentracin de carga (un lado del
cojinete mas desgastado que el otro) para en caso afirmativo tomar las medidas
correctivas necesarias.
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FALLO DE COJINETES
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FALLO DE COJINETES
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FALLO DE COJINETES
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EJES
Consideraciones generales.
Las fallas por deformacin en los ejes, las estras o los cueros, se dan por que
las cargas de servicio hacen que se sobrepase la resistencia a fluencia del
material, la cual es del orden de un 50 a 90 % de la resistencia mxima. si es la
resistencia mxima la que se sobrepasa en los ejes, se tendr la formacin de
fracturas dctiles o frgiles. la fractura por fatiga se da cuando los esfuerzos se
da cuando los esfuerzos de servicio son del orden de un 30 a 50 % de la
resistencia mxima, lo cual origina que se desarrollen grietas que crecen
durante varios cientos de miles o millones de vueltas de los ejes. Con esto se
tiene que para que no se presenten las deformaciones o las fracturas, hay que
mantener las cargas por debajo de los valores descritos, si esto no se cumple se
habla de cargas altas o sobrecarga.
Los ejes que tienen contacto con cojinetes o seguidores (por ejemplo ejes de
levas), en condiciones apropiadas de lubricacin y carga, es decir, cuando se
siguen procedimientos adecuados de mantenimientos y operacin, tendrn una
vida til condicionada por la aparicin de la fatiga superficial, mientras que
para ejes que no tienen superficies de deslizamiento su vida depender del
tiempo para formar una fractura por fatiga.
Ya que la duracin de los ejes depende del tiempo para que se desarrolle una
fractura por fatiga o un dao por fatiga superficial, es crtico el asegurar que su
acabado superficial sea ptimo. Cualquier proceso de dao superficial como el
desgaste abrasivo, el desgaste adhesivo, la corrosin, el ludimiento o golpes,
acortaran sensiblemente la vida a fatiga superficial o por fractura. Para asegurar
una vida a fractura por fatiga y a fatiga superficial alta, normalmente los ejes
tienen durezas elevadas o tratamientos superficiales que las aseguran.
Durante el montaje de rodamientos, engranajes, poleas, etc., se deben evitar
impactos o fuerzas excesivas que daen la superficie de los ejes.
La limpieza del eje y el lubricante es crtica para asegurar una larga vida a
fatiga superficial en las zonas de deslizamiento.
La fractura por fatiga se puede acelerar en presencia de la corrosin, con lo cual
de habla de corrosin-fatiga.
Para asegurar una buena limpieza de los ejes es recomendable: a) desempacarlo
solo hasta cuando vaya a ser montado, b) usar herramientas y lubricantes
limpios durante montajes y mantenimientos, c) mantener en optimas
condiciones el sistema de filtrado el lubricante.
En el diseo de los ejes se debe evitar colocar los apoyos (rodamientos o
cojinetes) muy juntos o muy separados entre si, ya que esto puede implicar que
en servicio se presenten deflexiones excesivas que pueden generar problemas
tanto en ejes como en apoyos. Tambin es de vital importancia asegurar una
buena alineacin y acabados de las diferentes secciones del eje mecanizado y
de los apoyos para este en la maquina.
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EJES
FRACTURA
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EJES
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EJES
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TORNILLOS
Consideraciones generales.
En aplicaciones dinmicas y en condiciones apropiadas de servicio, es decir,
cuando se siguen procedimientos adecuadas de mantenimiento y operacin, la
vida til de los tronillos est condicionada por la vida a fatiga a tensin del
mismo.
En aplicaciones con frecuentes ensambles y desensambles, los modos de falla
principales sern el desgaste de perfiles de rosca y de las cabezas de apriete de
los tornillos y tuercas.
El dao en las cabezas de los tornillos o tuercas, se puede presentar por
procedimientos o herramentales inadecuados de apriete.
Las fracturas tanto sbitas como por fatiga a tensin, se espera que se presenten
en el vstago o en la zona roscada y no en la base de la cabeza, ya que la
manufactura normal por deformacin plstica asegura una elevada resistencia
en dicha zona. Si el tornillo se fabrica por mecanizado o si hay problemas de
calidad de material, manufactura o tratamiento trmico, se favorecer la factura
en base de cabeza.
Las roscas roladas en frio tienen mejor resistencia a fatiga y a desgarre que las
roscas mecanizadas.
Una correcta manufactura asegura que ocurra primero la deformacin o la
fractura del cuerpo del tornillo, antes que la fractura en base de cabeza o
desgarre de las roscas.
En general las cargas de flexin sobre los tornillos se consideran anormales,
por lo que se debe evitar su incidencia en tornillos individuales. Una fuente
comn de cargas de flexin esta en problemas de planitud de las superficies de
apoyo de cabezas y tuercas.
Es preferible soportar las fuerzas laterales a travs de la friccin generada entre
las superficies presionadas por el tornillo, que permitir la accin directa de
estas fuerzas sobre el vstago o la zona roscada.
Durante el proceso de torqueado del tornillo tener claro si el valor del torque a
emplear, es para roscas con friccin en seco o lubricadas, esto para evitar
sobrecargar un conjunto lubricado con el torque formulado para friccin en
seco.
La lubricacin durante el torqueado facilita dicho proceso, pero igualmente
tener presente que tambin facilita que en servicio se pierda el apriete aplicado,
por lo que se deber ser muy cuidadoso en la implementacin de un mtodo de
control del torque.
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TORNILLOS
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TORNILLOS
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TORNILLOS
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NEUMTICOS
IDENTIFICACIN DE NEUMTICOS
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NEUMTICOS
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NEUMTICOS
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NEUMTICOS
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NEUMTICOS
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NEUMTICOS
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HIDROPLANEO
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ROTURA DE MATERIAL
CUADRO IDENTIFICATORIO
INSTANTANEA (por sobrecarga)
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5.ROTURA EN VUELO
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ROTURA EN VUELO
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6. HELICOPTEROS
Lo contemplado en este manual de campo se utilizara de igual forma para la
investigacin de sucesos de helicpteros, exceptuando efectos aerodinmicos,
sistemas, partes o componentes especficos de este tipo de aeronaves.
Para la investigacin en campo de helicpteros el investigador debe tener en
cuenta el estado de fabricacin de la aeronave ya que dependiendo de este,
mostraran tanto la ubicacin del piloto en el helicptero, como el giro del
rotor principal de la aeronave sea horario o anti horario; es cuestin del
investigador tener claro que tipo de helicptero va a investigar en campo
antes de movilizarse hacia el rea del suceso.
(FAC 2003, primera edicion, Manual De Investigacion de Accidentes, Fuerza Aerea Colombiana,
Caitulo X, Investigacion de Accidentes De Helicopteros, Informacion General,Introduccion a la
Investigacion de Helicopteros.)
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HELICOPTEROS
PARTES A INVESTIGAR EN EL REA DE IMPACTO DEL
HELICPTERO.
En el manual de campo ilustrativo y conceptual para la investigacin de
sucesos de aviacin, se contemplara la investigacin de partes de
helicpteros relacionadas con lo que se podr encontrar en el rea de
impacto de dichos sucesos, se enfatizara tanto como en las principales
estructuras como principales sistemas para realizar una eficaz
investigacin; se debern seguir algunos pasos de la investigacin de
sucesos de accidentes de aeronaves ya que se investigaran de la misma
manera.
FUSELAJE.
El investigador debe tener en cuenta la capacidad de supervivencia que
tuvo el suceso, esto se puede observar en el aplastamiento del fuselaje ya
que este mostrara doblamientos del recubrimiento externo e interno
mostrando una capa protectora de los ocupantes, esta variara
dependiendo del material que se haya fabricado el helicptero ya sea de
metal, materiales compuestos o ambos.
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HELICOPTEROS
TAILBOOM.
Esta parte estructural del helicptero, es de vital importancia revisarla en
cualquier suceso de aviacin, ya que tambin mostrara las gravedades
recibidas por la aeronave en la maniobra que haya realizado, registrando
desde estras, doblamiento o ralladuras en el recubrimiento externo como
daos en la estructura interna que lo compone.
Tenga en cuenta si este se encontraba separado del fuselaje, registre la
ubicacin de la fatiga o rotura del mismo; Determine si el tubo de cola se
desprendi principalmente por flexin o torsin. Tenga en cuenta
cualquier evidencia donde se muestre que el rotor principal haya
golpeado el tubo de cola. Examine el interior del tubo de cola para
observar posiblemente marcas de rozamiento causado por el eje de
accionamiento del rotor de cola. Examine la unidad del rotor de cola
mirando en especial acoplamientos y cojinetes para deformacin
rotacional o fatiga.
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HELICOPTEROS
CARGAS EXTERNAS.
Se deber, siempre y cuando la aeronave cuyo suceso involucre una
carga externa, revisar el gancho de carga al igual que la eslinga, los
cuales debern estar situados cerca del centro de gravedad (longitudinal,
lateral y vertical) de la aeronave; algo a tener en cuenta en el momento
de la inspeccin en el rea de impacto, es revisar el contenedor en que se
transportaba la carga ya que sea por este o por el cable y el gancho que
se haya utilizado, se pudo haber configurado el suceso por una falla de
estos.
El investigador podr inspeccionar y darse cuenta en el rea de impacto
de la aeronave, si la carga estaba asegurada debidamente ya sea al
fuselaje o a los skids del helicptero, y si fue motivo de la configuracin
del suceso.
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HELICOPTEROS
ESTABILIZADOR
La mayora de los helicpteros tienen un estabilizador horizontal
montado en el tubo de cola y algunos tienen un estabilizador montado en
la aleta vertical. En algunos casos, es fija, y en otros est conectado a los
mandos de vuelo y controlado por el cclico o colectivo y algunos son
controlados automticamente por un sensor de velocidad en el sistema
de control de vuelo automtico (AFCS).
Se debe tener en cuenta que si el estabilizador se desprende del tubo de
cola a gran velocidad, como consecuencia de la descarga aerodinmica,
el helicptero inmediatamente se ira hacia la parte delantera, la nariz del
helicptero se ira hacia abajo, y junto con la accin instintiva del piloto
de llevar el cclico hacia una posicin para evitar la perdida,
proporcionara suficiente inclinacin del rotor principal por lo que este
podr golpear el tubo de cola. No es raro encontrar que el estabilizador
horizontal este cortado por un golpe proporcionado por una de las palas
del rotor principal, por ello es importante determinar la condicin y la
posicin del estabilizador y de sus controles de mando.
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HELICOPTEROS
ROTOR PRINCIPAL
El investigador deber observar cualquier dao que pueda indicar que el rotor
haya golpeado el fuselaje. Un golpe del rotor en vuelo al fuselaje generalmente
arroja hiptesis donde se plantea que el contacto se hizo como resultado de un
golpe del propio mstil, una prdida de rotor o un flapeo/aleteo excesivo en las
palas debido a las bajas RPM del rotor o la aeronave pudo encontrarse con la
realizacin una maniobra abrupta.
En el caso de una ruptura en vuelo incluso perder una parte relativamente
pequea de una pala de la hlice, puede causar vibraciones graves que pueden
producir la desintegracin de la aeronave antes de tocar tierra, Se deber Tener
en cuenta la posicin de las puertas en vuelo, ya que estas pudieron ser
removidas antes o despus del suceso, o configurar de forma en que podran
estar abiertas en vuelo, si es as, observar si estaban aseguradas ya que puede
inducir a una vibracin en el vuelo.
La exanimacin de las puertas tambin arrojara indicios de haber objetos que se
arrojaran desde la cabina afectando al rotor, alternamente se puede observar la
perdida de paneles, estructura y partes del helicptero que podran configurar el
dicho suceso.
Es de vital importancia revisar todos los elementos de sujecin y sistemas
hidrulicos, Tenga en cuenta el dao a los platos oscilantes, enlaces de cambio
de paso, bisagras de la hlice, amortiguadores y cojinetes, o sus equivalentes.
Busque signos de dao por fatiga.
Hay tres tipos de rotores principales en los helicpteros, los cuales sern de
importancia identificarles para hallar un factor contribuyente o causa probable
del suceso con mayor facilidad.
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HELICOPTEROS
ROTORES RGIDOS
Estos rotores tienen ms de dos palas, requieren un mnimo de ejes y deben
ser fabricados con materiales muy resistentes a la fatiga.
Algunas Caractersticas de los rotores rgidos son:
- Su concepcin inicial es de alta maniobrabilidad y respuesta inmediata.
- La distribucin de cargas y peso por unidad de rea, es mejor que la de los
rotores articulados y semirrgidos.
- Se componen de varios materiales e inclusive de aleaciones que dan mejores
caractersticas de elasticidad, plasticidad y resistencia. Su mantenimiento es
costoso ya que genera alto desgaste, por ende no se encuentra comnmente
en aeronaves civiles.
- Dan mejores caractersticas de estabilidad porque permiten amplio recorrido
de centro de gravedad.
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HELICOPTEROS
ROTORES SEMIRRGIDOS
Son rotores que se caracterizan por ser de dos palas como el rotor de los
helicpteros B-212, UH-1H y B-205.
Algunas Caractersticas de los rotores semirrgidos:
- Su mantenimiento es de bajo costo siendo el sistema de rotores ms
econmico que existe.
- Las palas estn rgidamente unidas al ncleo del rotor. Es ms susceptible a
golpeteo del mstil e ingravidez razn por la cual son los rotores de baja
maniobrabilidad.
- Presenta caractersticas de efecto pndulo pues su centro de gravedad es
reducido.
- Poseen alta inercia, aleteo y cambio de ngulo desde el ncleo del rotor.
- El adelanto y retraso es restringido por la barra de arrastre.
- Tienen una barra estabilizadora asociada con efectos giroscpicos.
Los rotores semirrgidos, normalmente son colgantes para conservar el
momento angular y gracias al efecto de coriolis pueden prevenir el adelanto y
retraso de las palas debido al desplazamiento del centro de gravedad las cuales
se acercan y se alejan del centro de rotacin.
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HELICOPTEROS
ROTORES ARTICULADOS
Estos rotores se caracterizan por tener ms de dos palas lo cual le permite una
mejor distribucin del peso como los rotores de los helicpteros H-500 y UH60.
Caractersticas de los rotores articulados:
- Sus caractersticas de maniobrabilidad y bajos costos de mantenimiento los
han hecho los ms populares.
- Cada pala es independiente dentro del sistema del rotor.
- Poseen las caractersticas de adelanto y retraso, aleteo y cambio de ngulo
de incidencia y ataque.
- Poseen excelentes caractersticas de controlabilidad, permitiendo mayor
velocidad que el rotor semirrgido.
- Toleran ingravidez y bajas gravedades negativas.
Los rotores articulados, en los eventos de autorrotacin pueden perder las
revoluciones de forma rpida, por una inadecuada aplicacin de cclico y
colectivo.
Es de vital importancia siempre que se acuda a un suceso de aviacin que
involucre un helicptero, realizar una revisin y toma de fotografas del rotor
principal ya que este conjunto de piezas producen la sustentacin de la
aeronave; el rotor principal est unido al conjunto del mstil, el cual tambin
deber ser revisado para descartar torsin, fractura o separacin de
componentes.
El rotor originalmente dirige grasa necesaria para la lubricacin de las
superficies de apoyo, lo que requiere un mantenimiento frecuente para asegurar
una lubricacin adecuada, dando as otro aspecto importante para la revisin en
campo, ya que puede obtenerse una falla por falta de lubricacin y desgaste de
los componentes.
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HELICOPTEROS
ROTORES ARTICULADOS
DAO DE LA PALA.
Es importante que el investigador de este tipo de sucesos observe el sentido de
rotacin de las palas de la hlice del helicptero, esclareciendo daos y
desprendimientos de estas mismas en el rea de impacto; las palas tendrn una
resistencia especifica para soportar tanto como cargas aerodinmicas como
cargas producidas por fuerza centrifugas, coriolis y vibraciones producidas por
el movimiento de las palas, siempre que se pueda se har una reconstruccin de
las palas y se documentara el dao.5
Observar si la pala golpeo con algn objeto o parte del mismo helicptero,
revisando la superficie y cuerpo de la pala por fisuras o fracturas, doblamientos
o desgaste de esta misma; si las palas se encentran unidas al rotor principal por
medio del cubo, quiere decir que el motor se encontraba a bajas revoluciones, si
se encuentran fragmentos desprendidos en el rea de impacto al igual que
macas de tierra por golpes de estas mismas se deduce que el suceso se
configuro con altas rpm revoluciones.6
(FAC 2003, primera edicion., Manual De Investigacion de Accidentes, Fuerza Aerea Colombiana,
Capitulo X, Investigacion de Accidentes De Helicopteros, 13. Investigacin De Rotores.)
6
(OACI, Document 9756, Traducido del Manual de Investigacin de Accidentes Manual Of Aircraft
Accident And Incident Investigation, Part III Investigation, Chapter 15, Helicopter Investigation, 15.3
Technical Investigations, 15.3.2 Main Rotor System.)
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HELICOPTEROS
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HELICOPTEROS
ENTORCHAMIENTO.
Este fenmeno es conocido por la perdida del control direccional del
helicptero donde los pedales de compensacin anti torque del rotor de cola
pierden su funcionalidad en la maniobra, conllevando a que el helicptero
empiece a girar en direccin del rotor principal, es la consecuencia de una
perdida de efectividad o accin en el rotor de cola.
El investigador debe tener en cuenta en el rea de impacto revisar la perdida de
componentes, unin de los controles de vuelo, cartas de rendimiento de la
aeronave, si se llegase a tener la oportunidad en el momento, obtener una
declaracin del piloto o de testigos del suceso.
ANLISIS DE CAMPO A LOS ROTORES DE COLA.
Qu debe buscar el Investigador acerca de los rotores de cola convencional?
1. Evidencia de alta o baja rotacin por daos en el borde de ataque o borde
de salida de las palas.
2. Marcas de compresin sobre la superficie de las palas.
3. Corroborar la existencia de los componentes del sistema del rotor de cola.
4. Si el helicptero present una falla del tren de potencia en los ejes
impulsores o en las cajas anteriores al conjunto del rotor de cola, en la
concentracin de los restos se va a evidenciar pocos daos por baja o
ninguna rotacin del rotor de cola.
5. La presencia de marcas de impacto o huellas en el terreno y vegetacin del
terreno incrustada en las palas al levantarse las bandas de recubrimiento de
la superficie de las palas, son evidencia de operacin a altas revoluciones
al momento del impacto.
6. Cuando hay desprendimiento de componentes del sistema del rotor de cola,
estas piezas van a quedar alejadas del punto de concentracin de los restos.
7. Un mal reglaje del rotor de cola, se ver reflejado por vibraciones de alta
frecuencia, que en rotores articulados pueden generar resonancia en tierra
y destruccin del equipo.
8. Rotores de cola especiales, como por ejemplo el sistema fenestron,
presentan ventajas en la reduccin del ruido, mejoran la eficiencia del rotor
de cola al reducir la perturbacin del patrn de flujo con el estabilizador
vertical y mejoran la reduccin de daos por golpes con objetos extraos.8
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HELICOPTEROS
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HELICOPTEROS
MECANISMOS DE CONTROL
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HELICOPTEROS
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HELICOPTEROS
MOTOR
Estos se deben inspeccionar de manera similar al capitulo de motores
precedente en este manual, teniendo en cuenta la diferencia del control
de rpm y sistemas de seguridad de estas plantas motrices, se deben
revisar de manera detallada los sistemas hidrulicos y electrnicos
contemplando el FADEC (Full Authority Digital Engine Control) que es
un sistema de control para turbina de gas; su principal funcin es
controlar la bomba de combustible, proporcionando al motor la cantidad
necesaria para su funcionamiento teniendo en cuenta la temperatura de
escape, la posicin del mando del gas y la presin en cmara, tambin
incorpora todas las protecciones necesarias para garantizar que el motor
se mantenga entre sus parmetros de funcionamiento, llegando a parar el
motor al detectarse una anomala importante, y otro componente
importante como los son los chips detectors, por lo general un
helicptero posee detectores de partculas ferromagnticas en el motor y
en las cajas de cambio, con el fin de corroborar que no haya ningn dao
interno que pueda causar un suceso, el investigador debe asegurarse de
examinar todos estos detectores de partculas.9
(OACI, Document 9756., Traducido del Manual de Investigacin de Accidentes Manual Of Aircraft
Accident And Incident Investigation, Part III Investigation ; Chapter 15 ; Helicopter Investigation;
15.3 Technical Investigations;15.3.4 Engine; 15.3.4.4 FADEC.)
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HELICOPTEROS
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HELICOPTEROS
ENGRANAJES
Las transmisiones son generalmente muy grandes, incluso en un impacto
severo, una transmisin puede quedar mostrndose, exponiendo los
engranajes, dando al investigador una vista de los dientes del engranaje
con pocos o ningn dao. Cualquier dao a los dientes del engranaje se
debe considerar cuidadosamente ya que esto a menudo sugiere que la
transmisin fracas antes del accidente. Cuando hay equipos y
accesorios impulsados por eje, es decir, generadores y bombas
hidrulicas, el investigador deber inspeccionar tanto engranajes como
ejes.
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HELICOPTEROS
TREN DE POTENCIA
Los ejes del tren de potencia son elementos fundamentales para vuelo y
deben tenerse en cuenta para examinarse cuidadosamente, Se debe
observar y determinar la direccin normal de rotacin de cada eje de
accionamiento, estos ejes de transmisin pueden presentar fracaso a la
traccin de pandeo y torsin. Un Fallo del eje durante el vuelo debera
ser obvio si se encuentran este tipo de indicios.
El investigador deber realizar una inspeccin en los rodamientos del
tren de potencia, puesto que una causa probable podr ser la falta de
lubricacin, en este caso grasa, si se encuentra grasa salpicada querr
decir que esta en optimas condiciones contrario a q se encuentre grasa
vieja, por ende podra haber afectado al rodamiento configurando
posiblemente el suceso.
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HELICOPTEROS
CONSIDERACIONES PARA LA INVESTIGACIN DE SUCESOS DE
HELICPTEROS.
HUELLAS EN EL TERRENO
En las acciones inciales de campo, lo ms importante es determinar el rumbo,
direccin, actitud y la secuencia de eventos del helicptero desde el momento
del impacto contra el terreno.
Medir las huellas y rastros en profundidad, longitud y ancho respecto al
terreno.
Capturar la evidencia no perdurable como fluido hidrulico, combustible y
aceites para anlisis; los rastros de estos fludos en el terreno se pierden
fcilmente o se extinguen por el fuego post-impacto.
Determinar partes faltantes tales como las antenas de la parte inferior, los tubos
pitot, el alojamiento de la antena del radar meteorolgico y luces para
establecer la secuencia de entrada.
Las huellas en rboles y arbustos son claves para determinar la direccin de
entrada inicial y del impacto final.
Determinar la cantidad de rea expuesta al fuego post-impacto. Normalmente
el patrn de llama va a encontrarse de forma vertical en los restos de la
aeronave y en arbustos y rboles.10
SUPERVIVENCIA
La investigacin de supervivencia tiene fines preventivos y sirve para
documentar la secuencia de eventos en la investigacin inicial.
El investigador debe recolectar informacin acerca del diseo de la aeronave,
sus caractersticas de resistencia al impacto estructural, aspectos de
supervivencia y seguridad post-impacto.
Chequear el sistema de sillas y correas y su tolerancia a altas gravedades.
Determinar aspectos sobre oportunidades de escape de la tripulacin y
ocupantes. Es importante efectuar notas aclaratorias describiendo la posicin
final de los ocupantes.
Es importante mediante un diagrama reconstruir la ubicacin de los ocupantes.
10
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HELICOPTEROS
Las mayores lesiones son causadas por las quemaduras post-impacto y por los
traumas normalmente generados por la transmisin y el motor, ya que estn
ligeramente en la parte superior de la cabina de pasajeros.
Cuando se lleva material suelto como caja de herramientas, carga, sillas
incorrectamente aseguradas causa heridas graves y fracturas que reducen la
posibilidad de supervivencia.
Revisar la unin de las sillas con el fuselaje.
Establecer la altura y posiciones lateral y longitudinal de las sillas de los
tripulantes.
Revisar la efectividad de las sillas que poseen sistema de atenuacin a
impacto.11
11
(FAC 2003, Primera edicion., Manual De Investigacion de Accidentes, Fuerza Aerea Colombiana,
Capitulo X, Investigacion de Accidentes De Helicopteros, 18. reas Claves De La Investigacin.)
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HELICOPTEROS
FACTORES EXTERNOS CAUSANTES DE ACCIDENTES
En aproximaciones y despegues en superficies con arena o ceniza, el
flujo recircula y en 10 segundos las partculas alcanzan una velocidad de
60 nudos reduciendo la visibilidad, causan desorientacin al piloto y este
induce desplazamientos causando golpes con obstculos.
El transporte de mercancas peligrosas puede generar explosiones en
vuelo; si el investigador encuentra dispersin de restos en un radio
mayor a 200 metros, sin concentracin en un punto especifico de
componentes mayores puede sospechar explosin en vuelo.
El hecho de volar tiempo prolongado sobre ceniza volcnica puede
causar la apagada del motor, ya que aquella est compuesta por CO2 el
cual apaga la llama de la cmara de combustin. Adems, el azufre
genera desgaste inmediato de los labes del compresor.
El vuelo a bajo nivel sobre el agua causa desorientacin espacial la cual
puede llevar a prdida de control e impacto contra la superficie.12
La formacin de hielo, aumenta el peso y genera desbalance en las
palas; una pulgada de hielo en las palas requiere de un aumento de
potencia de el 20%, este desbalance es peligroso, ya que puede inducir la
prdida en el rotor y penaliza la capacidad de autorrotar.
El desprendimiento del hielo por entradas de colectivo y cclico genera
tambin desbalance e ingestin de FOD al motor, golpes a la estructura
y peligrosamente golpes al rotor de cola.
Los golpes contra cuerdas de la luz o tendidos elctricos son
catastrficos en un 50% de los casos, pueden causar rpidamente
desprendimiento de componentes mayores como el rotor principal y
rotor de cola.
El desprendimiento de lonas internas del helicptero puede generar
golpes al rotor de cola o inefectividad generando perdida de control
direccional.13
12
(FAC 2003, Primera edicion., Manual De Investigacion de Accidentes, Fuerza Aerea Colombiana,
Capitulo X, Investigacion de Accidentes De Helicopteros, 18. reas Claves De La Investigacin.)
13
(Ibid.)
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HELICOPTEROS
Los golpes contra aves son otro factor causante de accidentes, un 0.5%
de los casos ha presentado desenlace fatal.
Los errores de mantenimiento en reglajes del rotor de cola o
desconexin de lneas de cajas combinadas y transmisiones han
contribuido a elevar la tasa de accidentalidad por factor mantenimiento
en la operacin de helicpteros.14
14
(FAC 2003, Primera edicion., Manual De Investigacion de Accidentes, Fuerza Aerea Colombiana,
Capitulo X, Investigacion de Accidentes De Helicopteros, 18. reas Claves De La Investigacin.)
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7. ENTEVISTA
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Demorarse
Discutir
Regaar a un testigo
Apresurarse en una entrevista
Imponer propias evaluaciones durante la entrevista (modificando el
sentido de la respuesta)
Hablar por telfono.
Asustar con palabras como confesin, delincuente, ser usado
como...
No planificar su objetivo previamente
Preguntar prolongadamente, pesado y con exceso de preguntas.
Dejar que el testigo pregunte
Hacer preguntas mltiples.
Demostrar desprecio, arrogancia o usar trminos legales.
No modifique su pregunta, obligue al testigo a contestar lo que usted
pregunto.
Nunca admita haber entendido una respuesta.
No pregunte aquello que supone que el no vio.
Considere al testigo como un testimonio de Tercera Prioridad.
use un lugar ruidoso, inadecuado, sobre todo cuando se est tomando
notas.
Entreviste a un testigo hostil en su propio entorno familiar.
Nunca se identifique.
Sea formal y abrupto (cortante).
Nunca se demuestre interesado o simptico
Asegrese de enfatizar que el testigo terminara ante una corte legal
Interrumpa respuestas
Piense que el interrogado es un estpido y no entendi la pregunta.
Piense que todo testigo que dice no recordar algo esta mintiendo.
Nunca crea que el testigo est atento a toda informacin.
Deje que el testigo tome el control de la entrevista.
No conteste ninguna pregunta
De atender al testigo que ha hecho algo incorrecto sino usted no estara
all.
No sea poltico.
Sea desconsiderado con el testigo, su opinin, sus sentimientos, etc.
Espere
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NOTAS
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NOTAS
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NOTAS
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8.BIBLIOGRAFIA
-Imgenes tomadas investigacion de Pedro Angel BERTACCO.
-A guide for inspecting. Mintaining and mounting aircraft tires
(GOODYEAR).
-Aircraft Tire Care & Maintenance (GOODYEAR).
- Aircraft Accident Investigation (Richard H. Wood & Robert W.
Sweginnis OACI. Doc.6920-AN/855/4).
-Afiche fallas ejes y tornillos realizado por el grupo de investigacin
AFIS de la universidad Nacional De Colombia.
-OACI, Document 9756. (Traducido del Manual de Investigacin de
Accidentes Manual Of Aircraft Accident And Incident Investigation,
Part III Investigation ; Chapter 15 ; Helicopter Investigation; 15.3
Technical Investigations;15.3.4 Engine; 15.3.4.4 FADEC.).
-FAC 2003, Primera edcion. (Manual De Investigacin De Accidentes
Fuerza Aerea Colombiana, Parte 3, Captulo II, Anlisis De ngulos Y
Velocidades De Impacto.).
- Septiembre 2011. (Modos de fallas comunes, Edgar Espejo M. y Juan
Carlos Martnez R., Grupo De Investigacin AFIS (Anlisis de Fallas,
Integridad y Superficies), Unidad de Materiales- Departamento de Ing.
Mecnica Y Mecatrnica-Bogot, U. Nacional Colombia.)
-OACI. (Manual De Investigacin De Accidentes, 2000). Manual De
Investigacin De Accidentes. Canada, Montral, Quebec: Organizacion
De Aviacion Civil Internacional.
-OACI Document 9756. (Manual of aircraft accident and incident
investigation, Part III investigation, chapter 9 structures investigation,
in-flight breakup).
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