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RESOLUCiN
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20~.3
e-
DJ}fJ/
.
DIRECTORAL
.
/}-1
Vitarte,
de
3utVlo
del 2013
VISTO:
El Expediente N 8379-2013, que contiene el Informe N 472-2013-J/GIN-OBST.HV,
por la Jefatura del Servicio de Gineco-Obstetricia e Informe N 130-2013-UPE-AO/HV,
por la Jefatura de la Unidad de Planeamiento Estratgico, y;
emitido
emitido
CONSIDERANDO:
Que, el numeral 1.2.1 del inciso 1.2 del Art. 1 de la Ley N 27444
Administrativo General, establece que: "Los actos de administracin
estn destinados a organizar o hacer funcionar sus propias actividades
son regulados por cada entidad, con sujecin a las disposiciones del
Ley, y de aquellas normas que expresamente as lo establezcan";
0
Que, mediante Resolucin Ministerial W 526-201 i/MINSA que aprueba las "Normas de
Elaboracin de Documentos Normativos del MINSA", entre sus objetivos especficos seala
que "Brinda a las instancias regula'doras del Ministerio de Salud una herramienta que facilite el
desarrollo de sus funciones normativas; as como, estandarizar los elementos conceptuales,
estructurales y metodolgicos ms relevantes en el ciclo de produccin normativa, asimismo,
establecer la aplicacin de procesos transparentes
y explcitos para la emisin de los
documentos normativos";
.- If
Estratgico,
el Servicio de
al Servicio de Gineco-Obstetricia,
la ejecucin de las acciones
la difusin,
implementacin,
aplicacin
y supervisin
de las
Distribucin:
) Direccin.
) Direccin Adjunta.
) Servicio de Gineco-Obstetricia.
)UPE.
) Asesora Legal.
) rea de Comunicaciones
e Imagen
) Interesados.
) Archivo.
Institucional.
COMUNQUESE
disponer
la
Y CMPLASE
Gua Tcnica:
Gua de Prctica Clnica para Diagnstico y Tratamiento de Aborto
I.
FINALIDAD
Contribuir a la reduccin de la morbimortalidad por aborto.
II.
OBJETIVO
La Gua de Prctica Clnica tiene el propsito de establecer los criterios tcnicos para
la prevencin, diagnstico, tratamiento y control del aborto.
III.
MBITO DE APLICACIN
La presente gua tiene aplicacin a nivel del Hospital Vitarte.
IV.
V.
CONSIDERACIONES GENERALES
5.1 DEFINICIN
Es la interrupcin del Embarazo con o sin expulsin parcial o total del producto de
la concepcin antes de la viabilidad fetal: < 20 semanas de EG o < 500 grs. de
peso. (FIGO)
El diagnstico de Aborto se realizar por Anamnesis + Examen clnico +
Ultrasonido + Anlisis de laboratorio.
El manejo depende de:
Diagnostico clnico
Estado general de la paciente
Evolucin clnica del Aborto.
5.2 ETIOLOGA
Causas ovulares
Anormalidades placentarias
Infecciones uterinas
Desordenes inmunolgicos
5.3 FISIOPATOLOGA
Varia de acuerdo a la edad gestacional, en abortos tempranos la expulsin es total
y en tardos es parcial, es necesario tenerlo presente antes de adoptar una
conducta teraputica. Las alteraciones se producen dias o semanas antes de la
muerte del embrin, se inicia con una hemorragia desidual o basal que se puede
evidenciar en algunos casos con sangrado vaginal, esto provoca cambios
necrticos e infiltracin leucocitaria, lo que provoca desprendimento de la pared
uterina (que puede ser parcial o total), cuando es total genera una reaccin a
cuerpo extrao que genera contracciones uterinas con cambios en el cuello del
tero (incorporacin y dilatacin), provocndose la expulsin total o pracial del
embarazo.
5.4 ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
El 12 a 15% de los embarazos clinicamente identificados acaba en aborto.
El nmero de abortos antes de la primera ausencia de menstruacin es
considerable y vara entre el 30 y 60 %.
La posibilidad de sufrir un aborto en la primera gestacin o despus de un
embarazo normal es relativamente baja (4 a 6%), si el ltimo embarazo acabo en
Antecedentes de abortos
Desnutricin
Desrdenes inmunolgicos
Edad materna
Embarazos no deseados
Enfermedades endocrinas
Enfermedades infecciosas
Enfermedades sistmicas
Factores txicos
Multiparidad
VI. CONSIDERACIONES ESPECFICAS
6.1 CUADRO CLINICO
6.1.1 Signos y Sntomas
a.
AMENAZA DE ABORTO:
Sangrado escaso
Dolor
No cambios cervicales
Sangrado
Dolor
Cambio cervicales.
c.
ABORTO INEVITABLE:
Sangrado mayor
Cambio cervicales
Membranas rotas
d.
ABORTO INCOMPLETO:
Crvix dilatado
Sangrado
e.
ABORTO COMPLETO:
El contenido de la gestacin se expulsa en forma total si la E.G. < 6
semanas. Siempre ser necesario ecografa para comprobacin de
la expulsin completa de caso contrario se realizar la revisin y
legrado uterino de cavidad uterina.
f.
ABORTO FRUSTRO:
Es cuando existe retencin del producto de la concepcin muerto o
ausencia del mismo en el saco gestacional por 8 semanas o ms.
g.
ABORTO HABITUAL:
Es la prdida espontnea do 03 o ms abortos consecutivos o 05
abortos intermitentes.
h.
ABORTO SEPTICO:
Cualquier tipo de aborto al que se agregue infeccin uterina pude
constatarse fiebre de 38'C (03 tomas diferentes) y tiene repercusin
sistmica.
ESTADIOS:
I Limitado al tero (endo y miometrial)
II Extensin a anexos y parametrios
III Absceso plvico o peritonitis.
i.
GESTACION NO EVOLUTIVA
Cuando existe retencin del producto de la concepcin muerto o
ausencia del mismo en el saco gestacional por menos de 8
semanas.
PRECAUCIONES
a. Consignar en la Historia Clnica e informar a la Comisara el Diagnostico de aborto
provocado por maniobras abortivas y/o uso de sustancias abortivas por su repercusin
mdico legal y cuando el aborto es en menor de edad.
b. Valorar la condicin clnica de la gestante para decidir la hospitalizacin, infusin de
fluidos endovenosos, transfusiones, ciruga, derivacin y/o manejo ambulatorio.
c. Firmar: hoja de autorizacin que faculta a los mdicos tratantes y a la Instituciones la
realizacin de exmenes, administracin de medicamentos y/o intervenciones
quirrgicas que su caso requiera para la recuperacin de la salud.
d. Coordinar con instancias superiores las posibilidades de transferencia de pacientes que
lo ameriten.
6.1.2. Interaccin Cronolgica
El proceso del aborto puede seguir varios mecanismos, segn la poca del embarazo en
que se produzca. El aborto que ocurre en los primeros 3 4 meses puede ser tpico o
atpico.
En el aborto tpico (en un tiempo), el huevo se elimina en bloque con las membranas
(corion y amnios), completo o roto. Es ms frecuente cuanto ms joven es el embarazo.
En este caso, la prdida sangunea suele ser escasa y la intervencin quirrgica puede no
ser necesaria.
En el aborto atpico (en 2, o eventualmente, en 3 t iempos) se elimina primero al feto y
despus los elementos ovulares y la caduca, que algunas veces se expulsa sola en un
tercer tiempo. Esta forma es ms comn despus del tercer mes. Requiere generalmente
intervencin quirrgica por las dificultades que significa el desprendimiento de los anejos
ovulares al provocar hemorragias.
Existen diferentes eventualidades durante la expulsin:
1. El huevo puede salir envuelto parcialmente en la caduca refleja, mientras que la
caduca parietal permanece retenida y es expulsada ms tarde; la caduca se desgarra
en la zona marginal que rodea al huevo.
2. Primeramente se desgarra la caduca refleja y sale el huevo del saco amniocorial, luego
se expulsan las caducas refleja y parietal.
3. Se desgarran la caduca refleja y el corion, y por la brecha sale el embrin en el saco
amnitico. Posteriormente salen el corion y las caducas.
4. Se desgarran la caduca refleja con el corion, el amnios, se rompe el cordn y sale el
embrin solo. En el segundo tiempo, salen el amnios, el corion y las caducas refleja y
verdadera.
Los abortos que ocurren alrededor de las 20 semanas se verifican segn un mecanismo
semejante al parto fisiolgico, se borra y se dilata el cuello, se rompe la bolsa de las aguas,
se expulsa primero el feto y despus los anejos ovulares. Los aspectos macroscpicos de
los huevos abortados son, por lo tanto, muy variados. Adems de los aspectos de huevos
no alterados, pueden encontrarse los que se corresponden con anomalas de las
vellosidades, del saco amnitico o del embrin, bien por malformaciones, o incluso su
ausencia (llamado huevo claro).
Otros aspectos ms raros que se ven sobre todo en huevos de abortos retenidos son
producidos por la irrupcin de sangre en la cavidad ovular. Esto hace que el huevo se
transforme en la llamada mola sangunea, que puede derivar a mola carnosa, mola seca o
ptrea.
Aborto tpico en un tiempo y en un tero grvido de 2 meses: a) huevo normal dentro del tero;
b) expulsin del huevo completo en el bloque; c) expulsin en bloque del huevo roto. Tomado
de O Rigol, op. cit.
Cuatro formas del aborto tpico en dos tiempos: a) primer tiempo, expulsin del huevo envuelto
en la caduca refleja y segundo tiempo, expulsin de la caduca verdadera; b) primer tiempo,
expulsin del huevo y segundo tiempo, expulsin de las caducas refleja y verdadera; c) primer
tiempo, expulsin del feto en el saco amnitico y segundo tiempo, expulsin del saco corial y
las caducas; d) primer tiempo, expulsin del feto y segundo tiempo, expulsin del amnios, del
corion y de las caducas. Tomado de O Rigol, op. cit.
6.2. DIAGNSTICO
6.2.1 Criterios de Diagnstico
a. Historia clnica: Anamnesis y examen clnico.
b. El examen fsico (Maniobras de Valsalva o especulosopia y/o tacto vaginal) para
evidenciar prdida de lquido aminitico y/o orificios abiertos. Hallazgos
ultrasonogrficos: Se considera que a las 6 semanas por va transvaginal es posible
detectar un embrin medible con presencia de LCF. Si existiera alguna duda en cuanto
c.
d.
f.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
6.7. FLUJOGRAMA
ABORTO
AMENAZA
EN CURSO
COMPROBAR
VIABILIDAD
REFUERZO
OXITOCINA
MANEJO
MEDICO
EXPULSIN DE
PRODUCTO
ANTIBITICOTERAPIA
(INFECCIN)
PROGESTERONA
(DEFICIENCIA LTEA)
LEGRADO O
REVISIN
UTERINA
RETENIDO
12
SEMANAS
ECOGRAFA
12
SEMANAS
ECOGRAFA
MADURACIN
CERVICAL
DILATACION Y
AMEU
MADURACIN
CERVICAL e
INDUCCION
CON
MISOPROSTOL
EXPULSIN DEL
FETO
INCOMPLETO
COMPLETO
CONFIRMACIN
ECOGRAFA Y CLINICA
CONFIRMACIN
ECOGRAFA Y
CLNICA
12 SEM. AMEU
y > 12 SEM.
LEGRADO UTERINO
ANTIBITICO
PROFILCTICO
SEGUIMIENTO BHCG
CUANTITATIVA
MANEJO
EXPECTANTE
LEGRADO UTERINO
II. ANEXOS
Procedimiento para manejo del aborto
1. Al ingreso al Establecimiento de salud las pacientes sern registradas en el sistema
hospitalario
2. Confeccion de la historia clnica completa por el Profesional responsable quien se
presenta con respeto a la paciente.
3. Toma de muestra de sangre para anlisis, si el caso lo requiere.
4. Una vez realizado el diagnostico y antes del procedimiento a ejecutar deber de
proporcionrsele una consejera-orientacin por el personal encargado y capacitado
para tal fin. Esta orientado se sustentar sobre la premisa de la consideracin integral
del ser humano (biopsicosocial, cultural y religioso y motivacin hacia la proteccin
anticonceptiva).
5. La preparacin de la paciente previo al procedimiento de AMEU consiste en higiene de
la zona perineal (no es necesario rasurado ni enema evacuante), miccin espontnea y
proporcionar ropa adecuada. Traslado de la paciente al ambiente donde se vaya a
realizar el procedimiento.
6. El ambiente donde se realice el procedimiento deber de asegurarse de que se
disponga de lo siguiente:
Camilla ginecolgica y soleras respectivas.
Estetoscopio y tensiometro.
Portasuero.
Fuente de luz apropiada.
Equipo mnimo necesario para el procedimiento: especulo vaginal estril, 2
pinzas de anillo estriles, pinza tirabala estril para cuello uterino, torundas
estriles, jeringas descartables, agujas descartables. Lidocana al 2%, solucin
fisiolgica para dilucin del anestsico local Petidina.
Equipo para AMEU: Jeringas simple y doble, cnulas de diferente calibre (4 12), dilatores de Denniston, extensor de aguja, cernidor, recipiente de vidrio.
Gua Tcnica:
Gua de Prctica Clnica para Diagnstico y Tratamiento de Sufrimiento Fetal Agudo
I.
FINALIDAD
Contribuir a la reduccin de la morbimortalidad por sufrimiento fetal agudo.
II.
OBJETIVO
La Gua de Prctica Clnica tiene el propsito de establecer los criterios tcnicos para
la prevencin, diagnstico, tratamiento y control del sufrimiento fetal agudo.
III.
MBITO DE APLICACIN
La presente gua tiene aplicacin a nivel del Hospital Vitarte.
IV.
V.
CONSIDERACIONES GENERALES
5.1 DEFINICION:
Estado de compromiso fetal instalado durante el trabajo de parto caracterizado por
hipoxia, hipercapnia y acidosis. Los trminos SFA y Fetal Distress, debido a su
imprecisin e inespecificidad, estn siendo reemplazados por Riesgo de Prdida del
Bienestar Fetal y Estado Fetal No Tranquilizador, respectivamente.
Frecuencia
5.2 ETIOLOGIA:
Es multifactorial.
Reduccin de los intercambios feto-maternos: primero se da la acidosis
respiratoria y posteriormente la metablica
Centralizacin de la circulacin fetal:
Aumento del flujo a SNC, Suprarrenales y Corazn.
Disminuye flujo a otros rganos:
Intestino: aumento de peristaltismo y relajacin anal, con
expulsin de meconio (expulsin de heces, es verde. Cuando el
meconio es intraparto, el Valor Predictivo para acidosis es bajo,
pero debe confirmarse el bienestar fetal. Hoy en da slo se le
da valor cuando va asociado).
Rin: Oliguria y Oligoamnios
5.3 FISIOPATOLOGIA:
En el sufrimiento fetal agudo se produce una disminucin del intercambio materno fetal,
conllevando esto a una disminucin del aporte de oxgeno, lo que produce una
hipoxemia con la subsecuente hipoxia fetal y la glicolisis anaerobia (disminuyendo las
reservas de glucgeno), ocasionando una disminucin de oxgeno, aumento de
hidrogeniones y la alteracin de la relacin lactato piruvato, lo que conlleva a una
acidosis metablica. Por otro lado, la disminucin del intercambio materno fetal
ocasiona retencin de CO2, hipercapnea y acidosis respiratoria.
La acidosis metablica y respiratoria provocan una disminucin del pH, lo que interfiere
con el funcionamiento enzimtico, esto aunado a las revervas de glucgeno agotadas
ocasionan lesiones irreversibles en el sistema nervioso central, pulmn y corazn.
VI.
CONSIDERACIONES ESPECIFICAS
6.1 CUADRO CLINICO
6.1.1 Signos y sintomas
Contracciones uterinas: Taquisistolia, hipersistolia, hipertona.
Alteracin en la frecuencia cardiaca fetal: De existir sospecha de sufrimiento fetal.
Control de los latidos fetales cada 15 minutos en el primer estado de trabajo de
parto y cada 5 minutos en el segundo. Puede utilizarse el Pinard, Biauricular o
Doppler para el control clnico monitorizacin electrnica continua
(cardiotocografa).
Presencia de meconio: que por si solom nos es un indicador de sufrimiento fetal
agudo, mientras mas oscuro y denso este es de mayor riesgo.
Este diagnstico puede hacerse durante el trabajo de parto de una forma indirecta
mediante el registro continuo de la FCF (monitorizacin biofsica), o de una forma ms
directa mediante el anlisis de microtomas de sangre fetal (monitorizacin bioqumica).
Ambos procederes no se excluyen, sino que se complementan.
6.1.2 Interaccin cronolgica
La disminucin del aporte sanguneo del feto, sea causado por hipotensin materna,
hipoperfusin placentaria, desprendimiento parcial de la placenta u otros, se traduce
por la disminucin en la concentracin de oxgeno y en la elevacin concomitante de la
concentracin de CO2. Todo ello, a ms de producir hipoxia fetal, desencadena un
procesos de gliclisis anaerobia, con bajo rendimiento energtico y acompaado de
acumulacin de cido lctico, dando lugar a la acidosis metablica, evidencindose
alteracin enla frecuencia cardiaca fetal o el monitoreo fetal, ocacionando de forma
posterior la relajacin del esfnter anal y la presencia de meconio. La gliclisis
anaerobia se interpreta como un esfuerzo fetal tendiente a ahorrar O2. Si persiste el
dficit de oxgeno, se instala un cuadro franco de hipoxia, caracterizado por baja
concentracin O2 y exagerada elevacin de CO2 y alta concentracin de iones
Conduccin estricta del trabajo de parto con monitoreo clnico de latidos fetales.
FACTORES ASOCIADOS:
Uso de sedantes, analgsicos, anestsicos
Enfermedades maternas: Diabetes mellitus,
Lupus eritematoso, anemia severa, sepsis
Embarazo prolongado
Prematuridad
Isoinmunizacin Rh
Restriccin del crecimiento intrauterino
Trabajo de parto prolongado
Evaluacin Fetal
Monitoreo electrnico fetal continuo
Ecografa obsttrica
Flujometria doppler
Perfil Biofsico
pH del cuero cabelludo fetal
Diagnostico
confirmado
NO
Reevaluacin
SI
Terminar el embarazo
Parto
Inminente
SI
Parto
Vaginal
VII.
ANEXOS
No aplica
NO
Cesrea
VIII.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Parra M. Sufrimiento Fetal Agudo. En: Guas Clnicas de Obstetricia. Hospital Clnico
de La Universidad de Chile 2005. 189-200
2. Inappropriate use of the terms fetal distress and birth asphyxia. ACOG Committee
Opinion No. 326. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet
Gynecol 2005;106: 146970.
3. Perapoch J. Aspectos Medico- Legales de la Asfixia Perinatal. En: Cabero L, Aspectos
Medico-Legales en la Asistencia al Parto. Madrid, Edit Mdica Panamericana. 2004: 129 38.
4. INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL. Reporte estadstico. Consolidado
anual 2007 (on-line). (PERU): <iemp.gob.pe>.
5. Cabero L. Sufrimiento Fetal Intraparto:Aspectos Fisiopatolgicos. En : Cabero L y col
ed. Obstetricia y Medicina Materno Fetal Edit Panamericana 2007; Cap 129:10391048.
6. Guas clnicas de Atencin de la Principales Morbilidades Obsttricas en el Segundo
Nivel de Atencin. Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social. San Salvador, El
Salvador 2005
7. Steer P and Danielian P. Fetal distress in labor. In: James D. High Risk Pregnancy.
Elsevier, Philadelphia USA, 2006. Ch 71: 1450- 72
8. Cabero L. Sufrimiento Fetal Intraparto:Aspectos Diagnsticos y Teraputicos. En :
Cabero L y col ed. Obstetricia y Medicina Materno Fetal Edit Panamericana 2007;
Cap 130:1049- 1062.
9. ACOG Practice Bulletin. Intrapartum Fetal Heart Rate Monitoring. Obstet Gynecol
2005; 106: 1453- 61.
10. Macones G and col.The 2008 National Institute of Child Health and Human
Development Workshop Report on Electronic Fetal Monitoring: Update on Definitions,
Interpretation, and Research Guidelines Obstet Gynecol 2008;112:6616
11. Intrapartum care care of healthy women and their babies during childbirth. National
Collaborating Centre for Womens and Childrens Health. RCOG Press at the Royal
College of Obstetricians and Gynaecologists, 27 Sussex Place, Regents Park,
London NW1 4RG 2007
12. Hofmeyr GJ, Glmezoglu AM. Maternal hydration for increasing amniotic fluid volume
in oligohydramnios and normal amniotic fluid volume. Cochrane Database of
Systematic
Reviews
2002,
Issue
1.
Art.
No.:
CD000134.
DOI:
10.1002/14651858.CD000134.
13. Fawole B, Hofmeyr GJ. Maternal oxygen administration for fetal distress. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2003, Issue 4. Art. No.: CD000136. DOI:
10.1002/14651858.CD000136
Gua Tcnica:
Gua de Prctica Clnica para Diagnstico y Tratamiento de Infeccin Urinaria en el
Embarazo
I.
FINALIDAD
Contribuir a la reduccin de la morbimortalidad por infeccin urinaria en la gestacin.
II.
OBJETIVO
La Gua de Prctica Clnica tiene el propsito de establecer los criterios tcnicos para
la prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la infeccin urinaria en la gestacin.
III.
MBITO DE APLICACIN
La presente gua tiene aplicacin a nivel del Hospital Vitarte.
IV.
V.
CONSIDERACIONES GENERALES
5.1 DEFINICIN
Es el resultado de una invasin microbiana de cualquiera de los tejidos que se extienden
desde el orificio uretral hasta la corteza renal en la gestante, con aislamiento de un
organismo patgeno en mas de 100,000 UFC (Unidades formadoras de colonias) de
bacterias por ml de orina obtenida a medio chorro.
Frecuencia
10 a 12 % (Estadsticas Nacionales)
5 a 10% (Estadsticas Internacionales)
5.2 ETIOLOGA
El 95 % de las infecciones urinarias son monomicrobianas.
GRAM NEGATIVOS: (65 a 85 %)
Escherichia Coli
Proteus
Klebsiella
Enterobacter
GRAM POSITIVOS:
Stafilococo Aureus.
Streptococo
Enterococo
OTROS:
Corynebacterium
Gardnerella Vaginalis
Candida Sp.
5.3 FISIOPATOLOGA
Los grmenes llegan al rbol urinario por 3 vas:
Ascendente: es la ms frecuente, consiste en el ascenso de grmenes desde la
uretra distal; la mayor incidencia de ITU en mujeres demuestra la importancia
de esta va.
Hemtica: se debe a la localizacin renal de ciertos procesos generalizados,
por ejemplo sepsis.
Uretritis aguda
Vaginitis
de 7 a 10 das.
Cistouretritis:
Tratamiento ambulatorio por 7 a 10 das.
Hidratacin oral: Tomar de 2 a 3 litros de agua al da. 8 Vasos de agua.
Baos de asiento de agua jabonosa.
Corregir factores sobreagregados: estreimiento, vaginitis, etc.
Antibitico terapia
Bencilpenicilinas:
Ampicilina + Sulbactam:
Amoxicilina + Ac Clavulanico:
Amoxicilina + Sulbactam:
Cefalosporinas de I y II generacin:
Cefalexina:
Cefradina:
Cefaclor:
Nitrofuranos:
Nitrofurantoina:
6.7. FLUJOGRAMA
ITU + GESTACION
BACTERIURIA
ASINTOMTICA
SEDIMENTO
ORINA (+)
CISTOURETRITIS
PIELONEFRITIS
HOSPITALIZACIN
TRATAMIENTO
AMBULATORIO POR 7
DAS
HIDRATACIN
BAJAR PIREXIA
TRATAMIENTO
SEGN ESQUEMA
CONTROL (-)
CONTROL (+)
ATB. AMPLIO
SEGN
ESQUEMA
CPN CONSULTORIO
EXTERNO
HOSPITALIZACIN
CORREGIR
FACTORES
AGREGADOS Tto.
ATB. AMPLIO
REPETIR
UROCULTIVO
A LOS 10
SOSPECHA
DE SHOCK
DIAS
DESPUS
DE 48
HORAS NO
HAY
MEJORA
ROTAR
ATB.
SONDA
VESICAL
(-
(+)
)
TRANSFERENCIA
CPN CONSULTORIO
EXTERNO
REEVALUAR
O BUSCAR
MALFORMACIONES
DEL TRACTO
URINARIO
VII. ANEXOS
No aplica
Gua Tcnica:
Gua de Prctica Clnica para Diagnstico y Tratamiento de Hiperemesis Gravdica
I.
FINALIDAD
Contribuir a la reduccin de la morbimortalidad por hipermesis gravdica.
II.
OBJETIVO
La Gua de Prctica Clnica tiene el propsito de establecer los criterios tcnicos para
la prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la hipermesis gravidica.
III.
MBITO DE APLICACIN
La presente gua tiene aplicacin a nivel del Hospital Vitarte.
IV.
V.
CONSIDERACIONES GENERALES
5.1 DEFINICIN
Las nuseas y los vmitos son los sntomas ms frecuentes que afecta al 70-85% de
las gestantes y se dan con mayor frecuencia en las primeras 12 semanas de
embarazo, y aunque un 20% de las mujeres experimentan nuseas y vmitos durante
un periodo ms largo, la remisin completa no va ms all de las 20 semanas.
En la Emesis Gravdica las nuseas y vmitos son espordicos, generalmente
matutinos (suelen aparecer a primera hora de la maana y mejoran a lo largo del da) y
no alteran el estado general de la paciente ni impiden su correcta alimentacin.
La Hiperemesis Gravdica representa la forma severa de las nuseas y vmitos durante
el primer trimestre del embarazo que afectan el estado general de la paciente. Son
nuseas y vmitos persistentes e incoercibles, fuera de toda causa orgnica, que
impide la correcta alimentacin de la gestante. Est asociado a:
Prdida de peso (> 5% del peso pregestacional).
Deshidratacin.
Cetonuria, y
Alteraciones en el equilibrio metablico e hidroelectroltico.
La incidencia de la hiperemesis gravdica oscila entre el 0.1-2% de los embarazos.
5.2 ETIOLOGIA
La etiologa de las nauseas y vmitos del embarazo es an desconocida, siendo
probablemente de etiologa multifactorial. Los factores implicados son los siguientes:
Hormonales.
Neurolgicos.
Alrgicos o inmunolgicos.
Psicolgicos.
Otros: alteracin del pH gstrico, infeccin por Helicobacter pylori, dficit de piridoxina, etc.
5.3 FISIOPATOLOGIA
Tempranamente en el curso de la enfermedad los vmitos continuos llevan a
deshidratacin severa, hipovolemia con hemoconcentracin, disminucin del volumen
extracelular, deplecin de electrlitos y prdida de peso, concomitantemente con
aumento del hematcrito, nitrgeno ureico sanguneo, cido rico, osmolaridad srica y
urinaria y gravedad especifica de la orina, y diminucin del volumen urinario y del
aclaramiento de la creatinina.
La frecuencia cardiaca aumenta y la presin arterial disminuye. Con una ingesta
calrica negativa y mltiples deficiencias vitamnicas, particularmente del grupo B y la
vitamina C.
Los vmitos severos causan prdida de iones hidrgeno, sodio , potasio, y cloro, dando
como resultado hiponatremia, hipopotasemia, hipocloremia y alcalosis metablica.
La produccin de cido acetoacetico y de betahidorxibutirato y su excrecin en la orina
CONSIDERACIONES ESPECFICAS
6.1 CUADRO CLINICO
6.1.1 Signos y sntomas
Nuseas y vmitos intensos de predominio matinal.
Sialorrea y modificaciones del apetito y del gusto.
Epigastralgias y a veces hematemesis por desgarro de la mucosa gastroesofgica
(sndrome de Mallory-Weiss).
Aliento ftido o con olor a frutas.
Prdida de peso.
Signos de deshidratacin:
En situaciones graves: sntomas neurolgicos, encefalopata (Sndrome de WernickeKorsakoff), ictericia, hipertermia, insuficiencia hepatorrenal, confusin, letargo y
coma.
6.1.2 Interaccin cronolgica
Inicialmente se presenta un cuadro de nuseas y vmitos que llegan a ser incoercibles,
llegando incluso hasta la intolerancia al agua, esto conlleva a una prdida progresiva
de peso (> 5%), evidencindose signos de deshidratacin, cetosis, hipokalemia y
alcalosis metabloca. Si el cuadro no se controla se llega a presentar dficit de
vitamina B1 ocasionando neuralgias y polineuritis. En los casos muy severos se puede
llegar a una insuficiencia heptica y trastornos de la coagulacin.
6.1.3 Grficos, diagramas y fotografas
No aplica
6.2 DIAGNOSTICO
6.2.1 Criterios diagnsticos
El diagnstico de hiperemesis gravdica es muchas veces un diagnstico de exclusin y
bsicamente clnico:
Paciente que explica varios vmitos al da en relacin o no con las comidas.
Intolerancia total o parcial a la ingesta.
Ausencia de otra sintomatologa: No fiebre, no dolor abdominal, no cefalea, no
alteraciones neurolgicas. No todas las pacientes que vomitan al inicio de la
gestacin presentan una hiperemesis (diagnstico diferencial con otras patologas
que presentan vmitos.
Alteraciones
analticas:
Hemograma
(hemoconcentracin),
Alteraciones
electrolticas (hiponatremia, hipopotasemia, hipocloremia y alcalosis metablica),
alteracin del perfil heptico (elevacin leve de GOT y GPT < 300U/L, y Bilirrubina
< 4 mg/dl) y alteracin del perfil tiroideo (aumento de la T4 y la TSH).
La hiperemesis gravdica representa el espectro ms grave de una situacin clnica
que aparece de forma gradual. Son pacientes que han ido empeorando
clnicamente de forma progresiva hasta presentar vmitos persistentes con
intolerancia parcial o total a la ingesta y con prdida ponderal superior al 5%.
6.2.2. Diagnostico diferencial
Afectacin gastrointestinal
Gastroenteritis
Gastroparesia
Acalasia
Afectacin biliar
Hepatitis
Obstruccin intestinal
lcera pptica
Pancreatitis
Apendicitis
Afectacin del tracto genito-urinario
Pielonefritis
Uremia
Torsin anexial
Clico renal
Degeneracin mioma
Afectacin metablica
Cetoacidosis diabtica
Porfiria
Enfermedad de Addison
Hipertiroidismo
Afectacin neurolgica
Pseudotumor cerebral
Lesiones vestibulares
Migraa
Tumor en SNC
Otras
Toxicidad farmacolgica
6.3 EXAMENES AUXILIARES
6.3.1 De Patologa clnica
Hemograma (hemoconcentracin) y pruebas de coagulacin.
Pruebas hepticas. Los niveles de transaminasas hepticas estn elevadas en el
15 25% de los casos de hiperemesis gravdica, pero raramente exceden en 3-4
veces los niveles normales y es ms frecuente que estn elevadas si existe
cetonuria.
Pruebas pancreticas: amilasa y lipasa.
Electrolitos: hiponatremia, hipocaliemia e hipocloremia.
Proteinas totales y equilibrio cido-base (alcalosis metablica).
Anlisis de orina (cetonuria, aumento de la osmolaridad).
Urocultivo: para descartar infeccin urinaria.
-hCG: en caso de duda para descartar enfermedad trofoblstica.
AGA.
Hormonas tiroideas: descartar hipertiroidismo.
6.3.2 De imgenes
Hidratacin.
Reposicin de electrolitos:
- Sodio: suero salino hipertnico si los niveles de sodio son < 115 mEq/l o
administrar 60 -150 mEq. de ClNa/24h. Evitar la reposicin rpida y excesiva
para no poder provocar lesin neurolgica.
- Potasio: si la concentracin srica es mayor o igual a 2,5 mEq/l, se administran
10 mEq/h; si la concentracin srica es menor o igual a 2 mEq/l, hay trastornos
electrocardiogrficos y/o alteraciones musculares, se administran 40 mEq/h,
pero sin pasar 100 200 mEq/24 hr.
- Cloro: se administra junto al Na para impedir trastornos cido-base.
Para evitar alteraciones neurolgicas, se administrarn vitamina B6 (piridoxina) 100
mg/da, vitamina B1 (tiamina) 100mg/da y vitamina C 1g/da.
Requerimientos nutricionales: Valoracin por Nutricionista, dietas requeridas por la
nutricionista.
Tratamiento farmacolgico: Generalmente se suele asociar un antiemtico, un
ansioltico, un anticido y vitaminas:
Glucosa: mnimo de 100 y 150 gr para conseguir un balance de nitrgeno
positivo.
Dimenhidrinato: 50 mg (lento y diluido) IV cada 6 horas.
Metoclopramida: 10 mg IV cada 8 horas.
Ranitidina: 50 mg IV cada 8 horas.
Diazepam: 10 mg IM o IV, en estados de ansiedad.
Esteroides: es una alternativa en gestantes con hiperemesis gravdica
refractaria a otros tratamientos, con buenos resultados. Metilprednisolona: 16
mg 3 veces/da por 3 das hasta por dos semanas.
En casos resistentes a todos los tratamientos mencionados o que requieren varios
ingresos, adems se puede asociar: Ondansetrn 8 mg/12 h ev y
Metilprednisolona 16 mg/8h va oral o endovenosa durante 3 das, seguido de
dosis decrecientes durante 15 das hasta desaparicin de los sntomas (Prednisona
vo: 40 mg/da 1 da, 20 mg/da 3 das, 10 mg/da 3 das y 5 mg/da 7 das). Si no
hay respuesta en los 3 primeros das, debe interrumpirse el tratamiento porque no
es esperable una respuesta.
VIII.
COMPLICACIONES
Deshidratacin
Deterioro nutricional y metablico.
Alteraciones hidroelectrolticas.
Baja de peso.
CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Pacientes que requieran de nutricin parenteral
8.1 ALTA
Paciente con 48 horas asintomtica con dieta general.
Curva de peso en ascenso.
Correcta hidratacin.
Normalizacin de los electrolitos y del equilibrio acidobsico.
IX.
FLUXOGRAMA
HIPEREMESIS GRAVIDICA
Nuseas y vmitos
persistentes e
incohercibles.
Deshidratacin
Prdida de peso (>5%)
Cetonuria
Desequilibrio metablico y
electroltico
MEDIDAS GENERALES
Suspender ingesta de alimentos
Internamiento en ambiente tranquilo
Reposo absoluto
Control diario de peso
Balance hdrico
Apoyo psicolgico
X.
FACTORES DE RIESGO:
Antecedentes de hiperemesis gravdica
en embarazos anteriores
Edades extremas
Nuliparidad
Obesidad
Embarazo mltiple
Embarazo molar
Intolerancia a los anticonceptivos
ANEXOS
No aplica
Gua Tcnica:
Gua de Prctica Clnica para Diagnstico y Tratamiento de Muerte Fetal Intrauterina
(bito Fetal)
I.
FINALIDAD
Contribuir a la reduccin de la morbimortalidad por muerte fetal intrauterina.
II.
OBJETIVO
La Gua de Prctica Clnica tiene el propsito de establecer los criterios tcnicos para
la prevencin, diagnstico, tratamiento de la muerte fetal intrauterina (bito fetal).
III.
MBITO DE APLICACIN
La presente gua tiene aplicacin a nivel del Hospital Vitarte.
IV.
V.
CONSIDERACIONES GENERALES
5.1 DEFINICIN
Se define como la ausencia de: latido cardaco, pulsacin de cordn, respiracin
espontnea y movimientos del feto, antes de la separacin completa del cuerpo de la
madre desde las 22 sem. de gestacin hasta el parto o desde que el feto pesa 500 g.
Frecuencia: 6 a 7 por 1000 / nacidos vivos.
5.2 ETIOLOGIA
Causas fetales (10%)
Causas Placentarias y del cordn umbilical (40%)
Causas de Origen Materno (15%)
Causas Varias (10%)
Causa Desconocida (25%)
5.3 FISIOPATOLOGIA
La mayora de las clasificaciones se han diseado para usarse en pases desarrollados
con bajas tasas de bitos fetales, uso liberal de la autopsia y registros de informacin
de calidad razonable durante el embarazo, el parto y el periodo neonatal. En los pases
en desarrollo, la autopsia no se realiza de rutina; frecuentemente, los padres no
autorizan el procedimiento; por lo tanto, en ocasiones, es difcil establecer la causa de
muerte. Lo anterior se traduce frecuentemente en la carencia de datos mdicos y la
imposibilidad de realizar adecuadamente las siguientes asesoras a la pareja.
La clasificacin de las muertes fetales en el tero contina siendo un dilema, pues no
se ha aceptado un nico sistema de clasificacin entre los muchos desarrollados. Cada
sistema posee diferentes fortalezas y debilidades al analizarlas de manera individual.
Sin embargo, es complicado tratar de comparar los diferentes sistemas de clasificacin
o hacerlos equiparables, debido a la gran variacin en las definiciones de bito fetal
utilizadas y porque muchos sistemas de clasificacin se disearon para muerte
perinatal, incluyendo casos de muerte neonatal temprana.
El primer intento de clasificacin de las muertes fetales en el tero fue el de Aberdeen,
que segua criterios clnico-patolgicos. Sin embargo, la ms utilizada actualmente es
la publicada en 1980 por Wigglesworth con algunas modificaciones que incluye
nueve categoras (anexo 1). Se han desarrollado sistemas ms modernos, sin que
hayan demostrado una verdadera utilidad cientfica.
Las muertes perinatales se clasifican segn la causa presumible de muerte. Sin
embargo, la clasificacin debe estar enfocada en la causa o condicin obsttrica
asociada. Hay ms de 30 sistemas de clasificacin reportados en la literatura; las ms
antiguas incluyen pocos subtipos, mientras que las ms modernas buscan ms
informacin. Aun as, no se ha logrado consenso sobre la importancia relativa de las
diferentes causas; se ha priorizado cada dato con criterios internos y externos, segn
tenga peso o acte en cada caso en particular como causa o como factor de riesgo
pues, a excepcin de algunas, son pocas las condiciones que cumplen criterios para
CONSIDERACIONES ESPECFICAS
6.1 CUADRO CLINICO
6.1.1 Signos y sntomas
La embarazada deja de percibir movimientos fetales.
La auscultacin de los latidos cardiofetales es negativa.
Frecuentemente se constatan prdidas hemticas oscuras por vagina.
El peso materno se mantiene o disminuye.
La altura uterina detiene su crecimiento o an disminuye si la reabsorcin de lquido
amnitico es importante.
Signo de Boero: Auscultacin de los latidos articos maternos con nitidez debido a
la reabsorcin de lquido amnitico.
El feto se hace menos perceptible a la palpacin a medida que avanza la
maceracin.
Signo de Negri: Crepitacin de la cabeza fetal al realizar la palpacin del mismo.
Aumento de la consistencia del cuello uterino al tacto vaginal como consecuencia de
la declinacin hormonal.
Aparicin de secrecin de calostro en las glndulas mamarias.
6.1.2 Interaccin cronolgica
El primer sntoma que se presenta es la disminucin o ausencia de movimientos
fetales, luego de esto las alteraciones pueden ser variables de acuerdo al tiempo de
embarazo que tenga la gestante, si es una muerte fetal temprana, se puede presentar
detencin del crecimiento abdominal, estancamiento del peso. En edades
gestacionales mas avanzadas se puede presentar contracciones, o sangrado vaginal
escaso, dependiendo de cual fue la patologa que desencaden la muerte fetal.
6.1.3 Grficos, diagramas y fotografas
No aplica
6.2 DIAGNOSTICO
6.2.1 Criterios diagnsticos
El diagnstico definitivo se realiza a travs de la ecografa, evidencindose la ausencia
de latidos cardiacos fetales y la ausencia de movimientos cardiacos.
6.2.2 Diagnstico diferencial
No aplica
6.3 EXAMENES AUXILIARES
6.3.1 De patologa clnica
Hemograma, examen de orina, perfil de coagulacin completo (fibringeno), VDRL,
HIV, grupo sanguneo y factor Rh, glucosa, creatinina.
6.3.2 De imgenes
La ecografa es el examen por excelencia para el diagnstico de la muerte fetal
intrautero.
Signos ecogrficos
Cese de la actividad cardiaca (visible desde las 6 8 semanas de gestacin).
Ausencia de movimientos del cuerpo o extremidades del feto (que deben
diferenciarse de los periodos fisiolgicos de reposo fetal).
Acumulo de lquido en el tejido subcutneo, imagen de anasarca, de derrame
pleural y peritoneal.
Adems, los mismos signos que detecta la radiologa: Spalding, Spangler, Damel,
Robert y la prdida de definicin de las estructuras fetales (Signos que reflejan la
maceracin fetal).
Tambin se pude hacer uso de la radigrafa de abdomen simple.
Signos radiolgicos
Signo de Spalding: Cabalgamiento de los parietales (licuefaccin cerebral).
Signo de Spangler: Aplanamiento de la bveda craneana.
Signo de Horner: Asimetra craneal.
Signo de Damel (Deuel): Halo pericraneal translcido, por acumulo de lquido
en el tejido subcutneo (separacin, por edema, entre el cuero cabelludo y la
tabla sea), cuando es completa da la imagen de doble halo craneal y recibe el
nombre de Corona de santo.
Signo de Brakeman: Cada del maxilar inferior o signo de la boca abierta.
Signo de Robert: Presencia de gas en el feto; en los grandes vasos y vsceras.
Signo de Hartley: Apelotonamiento fetal, por la prdida total de la conformacin
raqudea normal (curvatura de la columna vertebral por maceracin de los
ligamentos espinales).
Signo de Tager: Por el colapso completo de la columna vertebral.
6.3.4 Exmenes especializados complementarios
Se debe de realizar el estudio histopatolgico del feto y placenta siempre y cuando los
padres lo permitan.
6.4 MANEJO SEGN NIVELES DE COMPLEJIDAD
6.4.1 Medidas generales y preventivas
Hospitalizacin
Evaluacin del estado de coagulacin (Por el ingreso a la circulacin materna
de sustancias tromboplsticas del feto muerto y decidua, se produce
coagulopata por consumo. El fibringeno comienza a disminuir a los 20 das
de muerte fetal).
Va perifrica
Descartar proceso infeccioso activo.
Tratar de identificar probable causa del deceso y tomar las acciones
pertinentes (ej Desprendimiento de placenta).
De la decisin de la mujer.
- Si no hay urgencia y la mujer est dispuesta a aceptar:
6.4.4
6.4.5
6.4.5
6.5
Hemorragia.
6.6
6.7 FLUXOGRAMA
GESTANTE CON AUSENCIA DE
MOVIMIENTOS FETALES
ECOGRAFIA OBSTETRICA
(OBITO FETAL)
HEMOGRAMA COMPLETO
PERFIL DE COAGULACIN
EVACUACION DEL UTERO
CONDICIONES
PARA PARTO
VAGINAL?
SI
MISOPROSTOL
VAGINAL
NO
CESAREA
VII. ANEXOS
ANEXO 1
Clasificacin de Wigglesworth (versin modificada) para muertes perinatales por causas
obsttricas
Anomala congnita
1 Sistema nervioso central
2 Sistema cardiovascular
3 Renal
4 Alimentario
5 Cromosmico
6 Bioqumico
7 Otros
Isoinmunizacin
8 Isoinmunizacin Rhessus
9 Soinmunizacin No-Rhessus
Toxemia
10 Severa
11 Otra
Hemorragia anteparto
12 Abrupcio
13 Placenta previa
14 Otra
Mecnico
15 Pelvis
16 Prolapso de cordn
17 Otra mecnica
Desorden materno
18 Trauma materno
19 Hipertensin arterial
20 Diabetes
21 Cirugas abdominales
22 Otras
Miscelneo
23 Especificar
Inexplicado
24 < 2500 g - < 37 semanas
25 > 2500 g - < 37 semanas
26 < 2500 g - > 37 semanas
27 > 2500 g - > 37 semanas
ANEXO 2
Diferencias en condiciones asociadas a bito fetal segn el nivel de desarrollo
Pases en desarrollo
Distocias del parto
Infecciones congnitas
Sfilis
Gram negativos
Desrdenes hipertensivos - preeclampsia
Desnutricin
Antecedente de bito fetal
Anomalas congnitas
Malaria
Anemia falciforme
Pases desarrollados
Anomalas congnitas
Restriccin de crecimiento
Gua Tcnica:
Gua de Prctica Clnica para Diagnstico y Tratamiento de
Embarazo Ectpico
I.
FINALIDAD
Contribuir a la reduccin de la morbimortalidad por embarazo ectpico.
II.
OBJETIVO
La Gua de Prctica Clnica tiene el propsito de establecer los criterios tcnicos para
la prevencin, diagnstico, tratamiento y control del embarazo ectpico.
III.
MBITO DE APLICACIN
La presente gua tiene aplicacin a nivel del Hospital Vitarte.
IV.
V.
CONSIDERACIONES GENERALES
5.1 DEFINICIN
El Embarazo Ectpico (E.E.) se define como la implantacin del vulo fecundado fuera
de la cavidad uterina. Se da exclusivamente en la especie humana y en los primates de
experimentacin. Representa una de las causas ms importantes de abdomen agudo
en ginecologa.
5.2 ETIOLOGA
La causa ms importante es el dao estructural de la trompa a nivel endotelial
producido por un proceso inflamatorio cuya causa es infecciosa: procesos inflamatorios
pelvianos de tipo inespecfico o por microorganismos de transmisin sexual. Se llega a
comprometer toda la estructura de la trompa hasta la serosa, obstruyndola parcial o
totalmente, con invasin de fibroblastos y formacin de adherencias a estructuras
vecinas. Generalmente esta alteracin estructural es bilateral y de diferente magnitud
entre ambas trompas.
5.3 FISIOPATOLOGA
El trofoblasto del EE, es similar al del embarazo normal y secreta hormona
gonadotropina corinica (HGC), con mantenimiento del cuerpo lteo del embarazo que
produce estrgenos y progesterona suficientes para inducir los cambios maternos de la
primera fase del embarazo. Esto permite que en las primeras semanas la evolucin sea
tranquila, pues "la fecundacin nada tiene de anormal, lo patolgico est en la
implantacin del huevo en un sitio impropio", pero muy pronto, ante una la barrera
decidual escasa y el poder erosivo del trofoblasto, el huevo est "condenado" a
perecer.
Los sitios de implantacin anormales pueden ser extrauterinos (ovario, trompas
uterinas, rganos de la cavidad abdominal, peritoneo) o intrauterinos pero a nivel del
cuello uterino y/o de la porcin intersticial de la trompa (en el cuerno uterino). Debido a
esto, Barnes propone el trmino de embarazo "ectpico", en lugar de embarazo
"extrauterino", pues resulta ventajoso al comprender todas las implantaciones del
huevo en sitios anormales.
Las causas de esta implantacin fuera del sitio normal pueden deberse a factores
tubarios y ovulares que ocasionen:
- Retraso, desviacin o imposibilidad de la migracin del huevo.
- Anticipacin de la capacidad de implantacin del huevo.
En relacin con el factor tubario, los autores Silva y Zenteno, consideran que la causa
ms importante es el dao estructural de la trompa a nivel endotelial producido por un
proceso inflamatorio plvico de tipo inespecfico, ya sea por infecciones de trasmisin
sexual o por infecciones de rganos adyacentes como: apendicitis, actinomicosis,
tuberculosis o peritonitis no ginecolgica.
En cualesquiera de los casos, ocurre una endosalpingitis con disminucin de los cilios,
que compromete toda la estructura de la trompa (generalmente bilateral), obstruyndolas
parcial o totalmente, con formacin de adherencias a estructuras vecinas, cuya causa
ms frecuente y peligrosa, es la infeccin por Chlamidia trachomatis, trasmitida
sexualmente de forma asintomtica en un 30 %.
La clamidiasis y otras ITS, se han incrementado en los ltimos aos, debido a cambios
en el comportamiento sexual y social, con tendencia a mayor precocidad y promiscuidad
sexual. Los adolescentes caracterizados por falta de control de los impulsos,
ambivalencia emocional, cambios emotivos y de conducta, adems de una maduracin
sexual, cada vez ms temprana, los lleva a la bsqueda de las relaciones ntimas, como
inicio de su vida sexual activa, lo que agravado por la falta de conocimientos acerca de
estas infecciones, condiciona comportamientos arriesgados y los expone a ser vctimas
de las ITS.
Las alteraciones hormonales producen disminucin de la motilidad tubrica, lo que
ocasiona el crecimiento del cigoto antes de llegar al endometrio, quedando retenido en la
trompa. Estas alteraciones estn dadas por diferentes niveles de estrgeno y
progesterona en sangre, que cambian la cantidad de receptores responsables de la
musculatura lisa en la trompa y el tero, los ejemplos son varios: anticonceptivos orales
de progestgenos, dispositivos intrauterinos con progesterona, el aumento de
estrgenos posovulacin, como ocurre con el uso de la "pldora del da siguiente", los
inductores de la ovulacin, as como los defectos de la fase ltea.
El tabaquismo tiene una toxicidad directa debido a que la nicotina acta disminuyendo el
peristaltismo de la trompa uterina y el movimiento ciliar, pero tambin presenta una
toxicidad indirecta, dada por la accin antiestrognica, variando los niveles de hormonas.
En relacin con el factor ovular se cita el crecimiento demasiado rpido de la mrula con
enclavamiento en la trompa, la rotura prematura de la zona pelcida con implantacin
precoz del blastocisto, los fenmenos de transmigracin interna uterina y externa
abdominal, que necesitan mayor tiempo, por lo tanto el cigoto queda atrapado al llegar a
esa trompa. Tambin puede ocurrir la fecundacin precoz del vulo, antes de su llegada
a la trompa.
5.4 ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
En los ltimos 20 aos se ha incrementado su frecuencia alrededor de seis veces, con
leve tendencia a disminuir en algunos pases en los cuales se han implementado
medidas para impedir enfermedades de transmisin sexual. El Embarazo Ectpico
tiene una incidencia de aproximadamente un 1.8% a 2% de todos los nacimientos
(Egger,1998; Lemus,2000; Lehner,2000) o bien 100 a 175 por 100.000 mujeres entre
15 a 44 aos:
1 por cada 28 embarazos en Jamaica
1 por cada 400 en Inglaterra
1 por cada 129 en Hospital Cayetano Heredia
1 por cada 767 en el Hospital San Bartolom
1 por cada 156 en el Hospital Mara Auxiliadora
5.5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
5.5.1 Medio Ambiente
- Tabaco
5.5.2 Estilos de vida
- Cirugia tubaria
- Esterilizacin
- Embarazo ectpico previo
- Uso de DIU
- Patologa tubaria documentada
- Infertilidad
- Infecciones genitales previas
CONSIDERACIONES ESPECFICAS
6.1 CUADRO CLINICO:
6.1.1 Signos y Sntomas
El diagnstico clnico se basa en la triada clsica de los sntomas que se da solo en el
40% de los casos:
Sntomas clsicos: dolor abdominal (98%), retraso menstrual (74%), sangrado
vaginal (54%).
Signos: masa anexial (50%).
La severidad de los signos y sntomas depende del estadio de la infeccin
Debe sospecharse de EE en toda mujer en edad reproductiva y sexualmente activa
que consulta por metrorragia irregular y dolor en la parte baja del abdomen, sobre todo
si tiene antecedentes de riesgo. El diagnstico de EE puede ser difcil. Se estima que
un 12% de pacientes son dadas de alta errneamente en una primera instancia y
finalmente se demuestra en ellas un EE.
CLASIFICACIN
Las formas clnico-patolgicas dependen de:
SU EVOLUCIN:
No complicada
Complicada
SU LOCALIZACIN:
Uterina: cervical y cornual.
Extrauterina:
a.Tubrica: intersticial, stmica, ampular, fimbrica
b. Ovrica
c. Abdominal
d. Otras: intraligamentaria, infundibular
LOCALIZACION
EMBARAZO TUBARIO 98,3%
A. AMPULAR
B. ITSMICO
C. FIMBRICO
D. INTERSTICIAL
79,6%
12,3%
6,2%
1,9%
0,15%
1,4%
0,15%
6.2 DIAGNOSTICO
ni
de
6.7 FLUJOGRAMA
Sospecha Clnica
Clnica y Exploracin
Fsica
ECOGRAFIA
Confirma Embarazo
Intrauterino
Alta
DUDOSA
Confirma Embarazo
Ectpico
Determinacin
B-HCG
Tto Quirrgico:
Laparotoma
POSITIVO
NEGATIVO
Ecografa
Confirma EE
Seguimiento
Ecogrfico
Dudosa
Hemodinamia
Tratamiento
Quirrgico
Inestable
Estable
BHCG seriada
Disminuyendo
Aumentando
LEGRADO
Ecografa
Obtencin
trofoblasto
Confirma ABORTO
Obtencin
Decidua
Confirma E. E
E. Ectpico
E. Intrautero
VII.
ANEXOS
No aplica
VIII.
Gua Tcnica:
Gua de Prctica Clnica para Diagnstico y Tratamiento de
Embarazo Prolongado
I.
FINALIDAD
Contribuir a la reduccin de la morbimortalidad por embarazo prolongado.
II.
OBJETIVO
La Gua de Prctica Clnica tiene el propsito de establecer los criterios tcnicos para
la prevencin, diagnstico, tratamiento y control del embarazo prolongado.
III.
MBITO DE APLICACIN
La presente gua tiene aplicacin a nivel del Hospital Vitarte.
IV.
V.
CONSIDERACIONES GENERALES
5.1 DEFINICIN
El Embarazo prolongado (EP), post-termino o post-datismo, es aquel embarazo de 42
semanas o mas, es decir, 294 das o mas a partir del primer da de la ultima
menstruacin.
5.2 ETIOLOGIA
La etiologa del embarazo prolongado no ha sido dilucidada .factores hormonales,
mecnicos y fetales han sido relacionados con su gnesis:
Factor hormonal: Disminucin de la produccin de estrgenos y progesterona.
Factor mecnico: disminucin de la presin intrauterina al trmino del embarazo que
impide o retrasa el inicio del trabajo de parto.
Factor fetal: En casos raros se acompaa de anencefalia, hipoplasia suprarrenal fetal,
deficiencia de sulfactasa placentaria y embarazo extrauterino .casi todos los casos se
presentan en gestaciones perfectamente sanas y normales.
5.3 FISIOPATOLOGIA
De los problemas perinatales en el post maduro. Se derivan de la existencia o no de las
tres complicaciones asociadas:
Disfuncin placentaria. El feto ser pequeo para la EG, a los problemas
relacionados con la desnutricin se aaden la mayor incidencia de hipoxia y acidosis e
hipoxia fetal.
Macrosomia fetal. Los problemas fetales estarn relacionados con el trauma del parto
Malformacin fetal. Anenceflia, Sndrome de Shekel y cromosomopatas (trisomas
16 y 18) son las ms frecuentes. Se necesita la integridad del eje hipofiso-suprarenal
para el inicio normal del parto.
5.4 ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS
La incidencia vara entre el 5 y 8% de los partos, y es considerado de alto riesgo por
condicionar una mayor morbimortalidad perinatal.
Incidencia mayor de fallecimiento fetal tan alta como 3-5 % al completarlas 43
semanas.
5.5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
5.5.1 Medio ambiente
Primigesta o grandes multparas
Hipotiroidismo materno
Mujeres que trabajan en turnos nocturnos
5.5.2 Estilos de Vida
Bajo nivel socio econmico y menor grado de instruccin
5.5.3 Factores Hereditarios
Antecedente de embarazos prolongados previos
Antecedente paterno o materno de embarazo prolongado.
Fetos anenceflicos
Hipoplasia adrenal bilateral.
Deficiencia de sulfatasa placentaria
VI.
CONSIDERACIONES ESPECIFICAS
6.1 CUADRO CLINICO
6.1.1 Signos y sntomas
Duracin prolongada de embarazo, sin evidencia de inicio de trabajo de parto.
6.1.2 Interaccin cronolgica
No aplica
6.1.3 Grficos diagramas y fotografas
No aplica
6.2 DIAGNOSTICO
6.2.1 Criterios Diagnsticos
Establecer la edad gestacional de acuerdo a la fecha de ultima menstruacin segura y
ecografa precoz (en lo posible menor de 12 semanas no mayor de 24).
Si hay dudas en la fecha de ltima menstruacin: considerar elementos clnicos y
descartar rgimen catamenial irregular y uso de anticonceptivos en los tres meses
previos al embarazo.
La ecografa otorga un margen de error, el cual es aproximadamente 1 semana para
ecografas del primer trimestre, 2 semanas para ecografas del 2do trimestre y 3
semanas para las del tercer trimenstre.
6.2.2 Diagnstico Diferencial
Error en fecha de ltima menstruacin, sin ecografa del 1 trimestre para constatar
tiempo de embarazo.
6.3 EXAMENES AUXILIARES
6.3.1 De Pataloga clnica
Hemograma, verificar que exmenes de control prenatal se encuentren actualizados, si
hay sospecha que pueda concluir en cesrea solicitar exmenes prequirrgicos
completos.
6.3.2 De Imgenes
Ecografa (perfil biofsico, volumen del lquido amnitico)
Eco Doppler
6.3.3 Exmenes especializados complementarios
Monitoreo fetal
Monitoreo electrnico intra parto
6.4 MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
6.4.1 Medidas generales y preventivas
Evaluacin Mdica a las 41 semanas en consultorio externo:
Hospitalizacin: Deteccin de embarazos que presenten patologa materna, patologa
fetal o no tienen condiciones para manejo expectante. Solicitar:
Ecografa para estimacin del peso fetal y volumen del lquido
amnitico.
NST / ST.
Evaluacin de condiciones obsttricas.
Todo embarazo mayor de 41 semanas debera inducirse en institucin de segundo o
tercer nivel.
Interrupcin del embarazo va vaginal o cesrea segn condiciones obsttricas,
evaluar condiciones cervicales:
Favorable: Pose-Induccin.
Desfavorable: Maduracin-Induccin-cesrea.
Si la paciente acude a las 41 semanas ser hospitalizada aunque no se
encuentre en trabajo de parto.
6.4.2 Teraputica
Bsicamente es la culminacin de la gestacin, si hay condiciones para un parto
vaginal se realizar la induccin o maduracin de cuello uterino respectiva previa
evaluacin del estado de salud fetal, este proceso se lleva a cabo bajo estricto
monitoreo materno fetal. Si las condiciones para un parto vaginal no son las
adecuadas, se culminar la gestacin por cesrea.
6.4.3. Efectos adversos o colaterales con el tratamiento
Sndrome de hiperestimulacin uterina
Sufrimiento fetal
Desprendimiento de placenta
VII.
ANEXOS
No aplica
VIII.
BIBLIOGRAFA
1. Schwarcz, Ricardo - Libro de obstetricia 20 ava edicin Barcelona - Espaa
2004.
2. MINSA, Guas Nacionales en Salud Reproductiva, Lima Per, 2004.
3. http://escuela.med.puc.cl/paginas/Departamentos/Obstetricia/AltoRiesgo/embar
azo_prolongado.html
Gua Tcnica:
Gua de Prctica Clnica para Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad Hipertensiva del
Embarazo
I.
FINALIDAD
Contribuir a la reduccin de la morbimortalidad por enfermedad hipertetnsiva del
embarazo.
II.
OBJETIVO
La Gua de Prctica Clnica tiene el propsito de establecer los criterios tcnicos para
la prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la enfermedad hipertensiva del
embarazo.
III.
MBITO DE APLICACIN
La presente gua tiene aplicacin a nivel del Hospital Vitarte.
IV.
V.
CONSIDERACIONES GENERALES
5.1 DEFINICIN
Gestante hipertensa: Gestante a quien se haya encontrado PA sistlica 140 mm Hg
PA diastlica 90 mm Hg , tomada en por lo menos 2 oportunidades con un intervalo
1,2,5
mnimo de 4 horas, sentada y en reposo
. En casos que la PA diastlica sea 110
mm Hg no sera necesario repetir la toma para confirmar el diagnstico.
Proteinuria: Es definida como dosaje de protenas en orina de 24 horas de 300 mg o
ms.
Sospecha de Proteinuria: Presencia de protenas en 1 + al usar tira reactiva o cido
sulfosaliclico (ASS) en orina tomada al azar.
Clasificacin de los Trastornos Hipertensivos en el Embarazo:
Hipertensin Gestacional (O13): Elevacin de la presin arterial, en ausencia de
proteinuria, encontrados en una gestante despus de las 22 semanas de gestacin,
o diagnosticada por primera vez en el puerperio.
Preeclampsia (O14.9): Trastorno de la gestacin que se presenta despus de las 22
semanas, caracterizado por la aparicin de hipertensin arterial, asociada a
proteinuria. Esta se puede subclasificar en:
Preeclampsia leve (O14.0): Es aquella que presenta una presin arterial
sistlica < 160 mm Hg y diastlica < 110 mm Hg, con ausencia de dao de
2
rgano blanco (criterios de severidad) . Proteinuria cualitativa desde trazas a 1 +
(test de cido sulfosaliclico).
Preeclampsia severa (O14.1): Es aquella Preeclampsia asociada a presin
arterial sistlica 160 mm Hg diastlica 110 mm Hg, a evidencias de dao
2
en rganos blanco . Proteinuria cualitativa de 2 a 3 + (test de cido
sulfosaliclico). Compromiso de rganos que se manifiestan por oliguria,
elevacin de creatinina srica, edema pulmonar, disfuncin heptica, trastorno
de coagulacin, ascitis.
VI.
CONSIDERACIONES ESPECFICAS
6.1
CUADRO CLINICO
6.1.1 Signos y sntomas
PREECLAMPSIA: Hipertensin y proteinuria con o sin edemas que ocurre despus de
la 20 ss. de gestacin.
Preeclampsia Leve:
Aumento de PD > 90 mmHg y PS > 140 mmHg.
Aumento de PD: 15 mmHg y PS: 30 mmHg.
PAM > 106 126 mm Hg.
Proteinuria 0.3 -2 gr./24 hrs.
Edema (-) aumento de peso 500 gr. por semana
Diuresis > 500 cc. 24 horas
- Preeclampsia severa:
Aumento de PD> 110 mmHg y PS> 160 mmHg.
Aumento de PD: 30 mm Hg. y PS: 60 mmHg.
PAM > 126 mmHg
Proteinuria >2gr. en 24 horas
Edema supra rotuliano, anasarca, aumento de peso > 1 Kg. por semana.
Oliguria < 500 cc. En 24 horas
Transtornos visuales y cerebrales, escotomas, hiperreflexia cefalea.
ECLAMPSIA: Sndrome gestacional con componentes de Preeclampsia Severa ms
convulsiones tnico clnicas, prdida del conocimiento y/o coma.
SNDROME DE HELLP
Hemlisis, bilirrubina > 1.2 mg/dl. , DHL > 600 UI/lt. TGO > 70 U
Plaquetopenia < 150,000/ml.
Dolor en epigastrio o cuadrante superior derecho, nuseas, vmitos, aumento de peso,
edema generalizado, ictericia, hematuria, hemorragia gastrointestinal, anemia
gingivorragia y anemia.
HIPERTENSIN CRNICA: Cuando la PA> 140/90 antes de las 20 semanas de
gestacin.
HIPERTENSIN CRNICA CON PRECLAMPSIA SUPERPUESTA: Aumento de la PA
previa de 30 mmHg la Sistlica de 15 mmHg la Diastlica 20 mmHg la PAM, junto
con proteinuria y/o edema.
(Proteinuria > de 300 mg/litro
HIPERTENSIN TRANSITORIA O TARDIA: Hipertensin que se desarrolla en el 3er.
Trimestre del embarazo y se caracteriza por elevaciones leves de PA durante el
embarazo o las primeras 24 horas del puerperio sin otros signos de Preeclampsia o
hipertensin preexistente, que se normaliza en los primeros 10 das post parto.
6.1.2 Interaccin cronolgica
La triada clsica de la preeclampsia es: hipertensin arterial sistmica, proteinuria y
edema. La hipertensin debe ser confi rmada por dos tomas separadas por al menos 6
horas, siempre que la urgencia lo permite. Aparece sobre todo despus de la 20
semana de gestacin. Las convulsiones, tipo gran mal, son las que marcan la
diferencia entre la preeclampsia y la eclampsia.
Hemograma
Examen de orina con tira reactiva o con Acido sulfosaliclico (ASS) para
deteccin cualitativa de protenas.
Perfil Biofsico
Ecografa Doppler
6.3.3 De exmenes especializados complementarios
Monitoreo electrnico fetal:
Test estresante
Test no estresante
6.4 MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
6.4.1 Medidas generales y preventivas
El nico tratamiento definitivo de la preeclampsia grave es la extraccin fetal y
placentaria, la que resuelve los sntomas en 48 a 72 horas, a excepcin de las
complicaciones graves como la hemorragia cerebral, la necrosis renal cortical y el fallo
cardiaco.
En toda paciente con hipertensin arterial se debe realizar examen de orina con
tira reactiva o con cido sulfosaliclico (ASS). Este procedimiento debe
efectuarse en Consultorios Externos, Servicio de Emergencia y en
Hospitalizacin.
Gestacin 37 semanas
Criterios de alta:
paciente asintomtica
En caso de no hospitalizarse, el control ambulatorio debe realizarse en 1 semana
Manejo de Preeclampsia
Objetivos Teraputicos.
a. Controlar la hipertensin arterial.
b. Prevenir la ocurrencia de convulsiones o su repeticin.
c. Optimizar el volumen intravascular.
d. Mantener una oxigenacin arterial adecuada.
e. Diagnosticar y tratar precozmente las complicaciones.
f.
Culminar la gestacin.
Medidas Generales:
1. Hospitalizacin
2. Monitoreo de PA y pulso c/4 horas
3. Control de peso y diuresis diarios
4. Monitoreo de los exmenes de laboratorio (perfil de coagulacin, perfil renal,
perfil heptico, proteinuria en orina de 24 horas) diario o ms seguido de ser
necesario.
5. Evaluacin de bienestar fetal por lo menos c/72 horas
a. Medidas Generales en preeclampsia severa
Abrir una va venosa perifrica con un catter N 18 e iniciar hidratacin
con Solucin salina 9 o/oo a 45 gotas por minuto.
Colocar sonda de Foley e iniciar control de diuresis horaria.
Administrar Oxgeno por catter nasal (3 litros por minuto), y en casos de
eclampsia Oxigeno por mascara Venturi al 50%.
Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos.
En caso de Preeclampsia severa o con alguna complicacin asociada
hacer nterconsulta a Trauma shock.
b. Medidas Especficas.
Hidratacin.- Debe recordarse que en estos sndromes hay una
contraccin del intra-vascular, a diferencia de la hipervolemia usual de la
gestante; por lo tanto hay tendencia a oliguria por falta de fluidos, a pesar
del edema.
Deber asegurarse una expansin adecuada del intravascular con
Solucin salina al 9 o/oo a razn de 50 a 60 gotas por minuto el primer
litro, y en casos de persistir la oliguria iniciar coloides 500 cc (Solucin de
poligelina) a goteo rpido, seguido de Furosemida 10 mg e.v. Administrar
por lo menos tres litros de cristaloides durante las primeras 24 horas.
Anti-convulsivantes. Se recomienda el uso de sulfato de magnesio en
todas las pacientes con Preeclampsia severa o Eclampsia, con el fin de
prevenir convulsiones.
Iniciar por otra va venosa una infusin de Sulfato de Magnesio a ser
administrado por volutrol, con la siguiente solucin: Sulfato de Mg 20 %
50 cc + Solucin salina 9 o/oo 50 cc, proporciona: 1 g de Sulfato de Mg.
por cada 10 cc, administrar 4 gramos (40 cc) como dosis inicial de ataque
en 15 minutos. Seguidos de una infusin de 1 gr. por hora (10 cc por hora)
y mantener la infusin por 24 horas.
Si se detecta arreflexia tendinosa suspender la administracin de Sulfato
de Mg. Si adems hay depresin del estado de conciencia o tendencia a
ventilacin superficial o lenta, debe administrarse Gluconato de Calcio una
ampolla e.v. Administrar en forma prudente el sulfato de Mg en casos de
insuficiencia renal aguda.
Anti Hipertensivos. Deben ser utilizados slo si la PA sistlica es 160
mm Hg si la PA diastlica es 110 mm Hg. Metildopa en dosis de 500
a 1000 mg por va oral cada 12 horas, para mantener la presin arterial
sistlica entre 120 y 150 mm Hg., vigilando de no producir hipotensin
arterial. Nifedipino a dosis de 10 mg vo si la PA es 160/110 mm Hg. Si
con las medidas anteriores no se mantienes la PA sistlica entre 120 y
150 mm Hg, entonces se puede administrar nifedipino 10 mg va oral y
repetir c/30 hasta lograr el control de PA requerido, y como
mantenimiento 10 20 mg c/4-6 h, hasta mximo 120 mg/da. La
Cefalea
Nuseas y vmitos
Acfenos
Epigastralgia
6.4.5. Criterios de alta (post parto)
Paciente asintomtica
6.4.6. Pronstico
Las pacientes con hipertensin crnicatienen 25% de riesgo de presentar preclampsia,
si la hipertensin tiene ms de 4 aos o est asociada a insuficiencia renal, la
probabilidad es mayor.
Las mujeres que presentan hipertensin gestacional antes de la semana 34 de
gestacin tienen 35% de riesgo de desarrollar preeclampsia.
Las complicaciones maternas de la preeclampsia severa son ms frecuentes en las
pacientes con preeclampsia sobreagregada; se incrementa la frecuencia de
insuficiencia renal aguda e insuficiencia cardiaca con edema pulmonar.Tambin existe
mayor riesgo de restriccin del crecimiento intrauterino, oligohidramnios, hemorragia
obsttrica masiva, y desprendimiento de placenta entre otras.
El pronstico para las pacientes que han desarrollado preeclampsia, est determinado
por varios factores como: la edad gestacional al momento del diagnstico, la severidad
de la enfermedad hipertensiva y el antecedentes de enfermedades preexistentes.
6.5 COMPLICACIONES
Sndrome de HELLP
bito fetal
Mortalidad materna
6.6 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
En el primer nivel (Postas, Centros de Salud, Hospitales nivel I) debe realizarse el
control prenatal de las pacientes de bajo riesgo; si se encontrase una gestante con
presin arterial elevada, esta debe ser referida al nivel inmediato superior para el
manejo respectivo.
Si la paciente llega en trabajo de parto a un Centro Materno u Hospital Nivel I, y se le
detecta Hipertensin arterial, se debe proceder a la atencin del parto y al mismo
tiempo establecer si se trata de un caso de Preeclampsia y si presenta criterios de
severidad. De ser catalogada como Preeclampsia severa, entonces la paciente ser
transferida a un Hospital Nivel II o al INMP.
Las pacientes atendidas en los Hospitales Nivel II sern referidas al INMP en caso
sean catalogadas como Preeclampsia severa y adems presenten prematurez que no
pueda ser atendida en ese momento, o en los casos en los que amerite de
hospitalizacin en UCI Materna.
6.7 FLUXOGRAMA DE ATENCION EN HIE:
VII.
VIII.
ANEXOS
No aplica
BIBLIOGRAFIA
1. National High Blood Pressure Education Program. Working group report on high
blood pressure in pregnancy. National Institutes of Health Publication No. 00-3029.
1990. Revisin julio del 2000.
Gua Tcnica:
Gua de Prctica Clnica para Diagnstico y Tratamiento de
Manejo de la Ruptura
Prematura de Membranas
I.
FINALIDAD
Contribuir a la reduccin de la morbimortalidad por ruptura prematura de membranas.
II.
OBJETIVO
La Gua de Prctica Clnica tiene el propsito de establecer los criterios tcnicos para
la prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la ruptura prematura de
membranas.
III.
MBITO DE APLICACIN
La presente gua tiene aplicacin a nivel del Hospital Vitarte.
IV.
V.
5.2 ETIOLOGA
No determinada. La infecciosa es la de mayor aceptacin.
5.3 FISIOPATOLOGA
Las membranas ovulares que cubren el orificio cervical interno presentan extremas
alteraciones morfolgicas, caracterizadas por dilatacin y desorganizacin entre las
diferentes capas del amnios. Si esta situacin es debida a una alteracin primaria en la
formacin de estas membranas (*probablemente debida a una alteracin primaria en la
sntesis del colgeno), la relacin tensin estiramiento se incrementa favoreciendo su
rompimiento.
Otros factores adicionales podran sumarse para favorecer aun ms la rotura de
membranas, disminuyendo la resistencia de las membranas y/o aumentando la presin
intrauterina, como son: el deficiente y menor desarrollo de las membranas ovulares
(como consecuencia de su conformacin alterada); contacto directo con el moco
cervical contaminado con elementos patgenos; amnionitis o corioamnionitis, el
polihidramnios.
Los estudios indican que la integridad de las membranas ovulares es mantenida a
travs de un delicado balance entre la sntesis y degradacin de diferentes tipos de
colgeno durante toda la gestacin. Parece que un trastorno del colgeno extracelular
de la matriz es requerido para facilitar la rotura espontnea antes del parto.
5.4. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
La incidencia de la RPM es muy variable. La RPM se observa entre 21 y 22% del total
de embarazos. Recientemente, se muestran cifras de 14-17%. La diferencia entre estos
datos, tal vez, es producto de la diversidad de los grupos y contribucin de factores de
riesgo maternos y fetales.
CONSIDERACIONES ESPECFICAS
6.1 CUADRO CLINICO
6.1.1 Signos y Sntomas
Ruptura prematura de membranas sin infeccin intraamnitica:
- Prdida de lquido por cuello uterino, antes de iniciarse trabajo de parto
- Funciones vitales estables
Ruptura prematura de membranas con infeccin intraamnitica:
- Prdida de lquido turbio, purulento o ftido
- Temperatura mayor de 38 C
- Taquicardia materna: Frecuencia cardiaca mayor de 90 lat. / min.
- Taquicardia fetal: Frecuencia cardiaca fetal mayor de 160 lat. / min
- Abdomen doloroso: tero doloroso, irritabilidad uterina
- Sintomatologa de sepsis o Shock sptico.
6.1.2 Interaccin cronolgica
Se evidencia la perdida de liquido amnitico que la mayora de las veces es
abundante.
6.1.3 Grficos, diagramas, fotografas
No aplica
6.2 DIAGNOSTICO
6.2.1 Criterios de Diagnstico
Por anamnesis (80%). La paciente refiere la salida de un lquido de sus genitales. Se
debe precisar: color, olor, cantidad, fecha y hora de inicio de la prdida del lquido
amnitico.
Visualizacin vulvar:
a. Se evidencia la salida de lquido amnitico por los genitales con un espculo
a travs del orificio externo del cervix.
b. Si hubieran dudas se puede presionar suavemente el fondo uterino o con la
maniobra de Valsalva.
c.
Posicin
Cervicales
-3
Firme
Posterior
-2
Medio
Intermedio
PUNTOS
1> Cm
1%
A.P
Cerrado
0- 30
1-2
40 - 50
2
3
3-4
>5
60 - 70
> 80
+1, + 2
-1. O
---
Blando
---
Anterior
Hipoplasia pulmonar
Sndrome de dificultad respiratoria.
Hemorragia Intraventricular
Deformidades ortopdicas.
Comunidad
Gestante de 20 sem
Refiere prdida de lquido
Centro de
Salud
NO
NO
Emergencia
Espemloscopa
Pruebas de laborat.
y ecografa
Consejera
Signos de alarma
Medico G.O
Obstetriz
Enfermera
Laboratorista
SI
SI
> 37 sem
Centro
Quirrgico
25 - 36 sem
Induccin
del parto
< 25 sem
Medico G.O
Medico
Pediatra
Obstetriz
Enfermera
Interrupcin
del embarazo
Medico G.O
Obstetriz
Laboratorista
Referencia a
Mayor nivel de
complejidad
Servicio
Medico
Pediatra
Enfermeras
Consultorio
seguimiento
Consultorio
Pre-natal
seguimiento
Medico
Pediatra
Enfermeras
VII.
VIII.
ANEXOS
No aplica
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS O BIBLIOGRAFA
1. Hofmeyr GJ. Amnioinfusin para la ruptura de membranas antes del trmino
(Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, 2008. Oxford: Update
Software. La ltima modificacin significativa de esta revisin sistemtica se hizo por
ltima vez el 19 Octubre 1997.
2. Kenyon S, Boulvain M, Neilson J. Antibiticos para la rotura prematura de membranas
(Cochrane Review). In:La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, 2008. Oxford: Update
Software.
3. Vicki Flenady, James F King. Antibiotics for prelabour rupture of membranes at or near
1
term [Intervention Review]. Centre for Clinical Studies-Women's and Children's Health,
Mater Mothers' Hospital, Women's and Children's Health Service, South Brisbane,
2
Australia. Department of Perinatal Medicine, Royal Women's Hospital, Carlton,
Australia.
4. Casss Martnez, R. Ruptura prematura de membranas.Profesor Principal Ctedra de
Obstetricia Facultad de Ciencias Mdicas. Escuela de Medicina Universidad de Guayaquil
5. Roberts D, Dalziel S. Corticosteroides prenatales para la aceleracin de la
maduracin del pulmn fetal en mujeres con riesgo de parto prematuro (Revisin
Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2. Oxford:
Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de
The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
6. Ganfong ElasA., Nieves AndinoA., y col. Influencia de la rotura prematura de
membranas en algunos resultados perinatales. Hospital General Docente DR.
AGOSTINHO NETO.Rev Cubana Obstet Ginecol 2007;33(2).
7. Salazar Orlando, Aldave Pedro. Betametasona comparado con dexametasona para la
prevencion de la enfermedad de membrana hialina en el recien nacido de 24-34
semanas. Orlando Salazar, Pedro Aldave. Hospital de Bel. Trujillo Per. XVII
Congreso Peruano de Obstetricia y Ginecologa. Resmenes de Temas Libres.
Febrero 2009
8. Moiss Huaman G, Lorena Campodnico, Moiss Huaman J., Narda Garca, Luis
Huaman.Doppler del tronco de la arteria pulmonar en la prediccion de madurez
pulmonar fetal. Instituto Latinoamericano de salud reproductiva: 2007-2008. XVII
Congreso Peruano de Obstetricia y Ginecologa. Resmenes de Temas Libres. Febrero
2009
Gua Tcnica:
Gua de Prctica Clnica para Diagnstico y Tratamiento de Masa Anexial
I.
FINALIDAD
Contribuir a la reduccin de la morbimortalidad por masa anexial.
II.
OBJETIVO
La Gua de Prctica Clnica tiene el propsito de establecer los criterios tcnicos para
la prevencin, diagnstico, tratamiento y control de las masas anexiales.
III.
MBITO DE APLICACIN
La presente gua tiene aplicacin a nivel del Hospital Vitarte.
IV.
V.
CONSIDERACIONES GENERALES
5.1 DEFINICIN
El diagnstico de una masa anexial es uno de los hallazgos ms frecuentes en la
prctica clnica de un gineclogo. Dada la gran variedad histolgica de estas
tumoraciones y su aparicin en cualquier edad de la vida, es difcil hacer un pronstico
preoperatorio de benignidad o malignidad. Es fundamental un correcto estudio y
orientacin de la lesin para ofrecer a la paciente la mejor opcin teraputica con la
mnima morbilidad posible.
Estas tumoraciones pueden aparecer cuando el ovario es funcionante o bien durante la
menopausia. Dentro del primero deberan aadirse los cambios que conlleva el ciclo
ovrico (tumoraciones funcionales).
Los tumores de anexos plantean un difcil problema diagnstico, los ms frecuentes
son de origen fisiolgico y producen sntomas agudos, mientras que los malignos son
asintomticos hasta ser intratables. Todo tumor ovrico debe considerarse
potencialmente maligno hasta no tener la confirmacin histopatolgica.
Las masas pueden ser de origen ginecolgico o desarrollarse en la va urinaria,
intestino, etc. Las causas ginecolgicas de masas plvicas pueden ser uterinas y
anexiales (ms especficamente ovricas)
Consideraciones a tener en cuenta:
Aparecen sobre todo en edad reproductiva (20-45) aos.
Los tumores ms frecuentes durante la edad frtil son los funcionales.
Suelen ser asintomticos.
La anticoncepcin hormonal reduce su aparicin.
En pacientes premenrquicas y menopusicas debe ser objeto de estudio
inmediato. El trmino masa anexial es bastante inespecfico y con frecuencia
se atribuye a la tumoracin o quiste de ovario debido a que la patologa
tubrica es poco frecuente o bien est asociada al proceso ovrico.
Principales dificultades de una masa anexial:
Localizacin: es importante aclarar si la masa corresponde a una tumoracin
genital o de otro rgano. Luego distinguir si se trata de una masa uterina,
ovrica o anexial (trompas, ligamento ancho)
Variedad histolgica: el ovario es un rgano que origina neoplasias con gran
diversidad histolgica. Adems los tumores ovricos primarios rara vez
guardan semejanza histolgica con el tejido original. Por otra parte, el ovario
puede ser blanco de metstasis de tumores en otros rganos. En muchos
casos el tumor primario ya es conocido en el momento de la metstasis, pero
en una minora no existe evidencia y la masa anexial constituye la forma de
presentacin clnica.
Potencialidad endocrina: pueden segregar hormonas biolgicamente activas
que desencadenen sndromes clnicos (de hiperestrogenismo, hipertiroidismo).
Clnica tarda: importante sobre todo en los tumores malignos
CONSIDERACIONES ESPECIFICAS
6.1 CUADRO CLINICO
6.1.1. Signos y sntomas
Sntomas: Menstruacin irregular, miccin frecuente o estreimiento, dolor en
hipogastrio tipo presin, dispareunia
Sntomas en etapa avanzada: Sensacin de distensin abdominal, flatulencia,
estreimiento, nauseas, anorexia o saciedad temprana. En postmenopausia se
presenta hemorragia vaginal.
Signos: el signo ms importante es la presencia de tumoracin plvica.
6.1.2 Intercaccin cronolgica
La gran mayora de pacientes son asintomticos, detectados en algn chequeo. Puede
presentarse dolor plvico, abdominal o lumbar. Los quistes sin embargo pueden dar
dolor plvico repetitivo, o pueden adherirse a la hoja posterior del ligamento ancho,
originando sntomas persistentes.
Mas de la mitad de los quistes se resolvern de forma espontnea en 60 das. En
algunos casos se puede evidenciar aumento del tamao abdominal: sensacin de bulto
que inicio en el hemiabdomen inferior y que luego ocupa todo el abdomen, se puede
presentar una frecuencia urinaria aumentada por presin plvica.
6.1.3 Grficos diagramas y fotografas
No aplica
6.2 DIAGNSTICO
6.2.1 Criterios diagnsticos
No existe prueba o serie de pruebas que puedan diferenciar en forma absoluta si la
masa anexial es benigna o maligna.
Debe de considerarse muchos factores que pueden influir en ello, entre los cuales se
pueden mencionar:
porque: no detecta lesiones pequeas, tiene escasa capacidad para discriminar tejidos
blandos, tiene alto coste y necesita la administracin de contraste intravenoso.
RNM: La Resonancia Magntica (RM) es una tcnica diagnstica que utiliza las
propiedades magnticas del organismo para crear imgenes de un rgano.
Ventajas de la RNM:
Permite la caracterizacin de los tejidos como la grasa, el lquido, la
hemorragia, el msculo liso, la fibrosis, los tejidos slidos malignos o la
hidratacin de tejidos blandos, ya que cada uno presenta unas caractersticas
especficas.
Es ms sensible que la ecografa para detectar lesiones y para realizar el
diagnstico diferencial entre lesiones benignas y malignas.
Permite una mejor identificacin del origen anexial de la masa plvica.
Se recomienda como tcnica de segunda eleccin cuando la ecografa es
dudosa. Adems presenta alta precisin en el diagnstico de lesiones benignas
como endometriomas, teratomas qusticos maduros, fibromas o leiomiomas.
6.3.3 Exmenes especializados complemntarios
Biopsia por congelacin.
6.4 MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJODAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
6.4.1 Medidas generales y preventivas
Un abordaje correcto de los tumores de ovario comprende una etapa diagnstica y otra
teraputica. La primera es de gran importancia, ya que tiene como objetivo confirmar el
carcter orgnico de la tumoracin a fin de evitar intervenciones innecesarias en los
quistes funcionales. Adems se debe descartarla malignidad del quiste, ya que su
tratamiento es distinto. En la etapa teraputica, se elige el tratamiento a seguir
(expectante, mdico o quirrgico), en funcin de la paciente y las caractersticas de la
tumoracin. En caso de ciruga, se escoge la va de abordaje (laparotoma o
laparoscopia) ms adecuada, que menor riesgo tenga para la paciente y que suponga
menor coste.
6.4.2 Teraputica
Anamnesis Una buena anamnesis puede orientarnos para enfocar si se trata de un
problema infeccioso, funcional, endocrino o bien si corresponde a patologa
extragenital, sobre todo digestiva y genitourinaria.
Antecedentes familiares: Es importante preguntar por los antecedentes familiares, ya
que el 5% de los cnceres epiteliales de ovario son hereditarios. Sospechar cuando
son de aparicin precoz y se asocian con canceres como el de mama, endometrio o
colorrectal.
Existen tres tipos diferentes de sndrome hereditario:
Cncer de ovario con localizacin especfica.
Cncer de ovario asociado a cncer de mama.
Forma hereditaria de cncer de ovario, mama, endometrio, colon, estmago y
tracto urinario (sndrome de Lynch II).
La clnica depende de una serie de factores, como puede ser el tamao tumoral, la
localizacin, naturaleza histolgica del tumor, el grado de extensin, si tiene funcin
endocrina o la aparicin de complicaciones (rotura, torsin, hemorragia)
En general los sntomas en las neoplasias anexiales o no aparecen o son inespecficos,
salvo que aparezcan complicaciones. No existen sntomas que puedan orientarnos
para el diagnstico temprano. Esto explica que el diagnstico de malignidad se haga en
estados avanzados en los que los sntomas ms comunes son la distensin abdominal
y sensacin de pesadez abdominal. Tambin refieren aumento del permetro abdominal
y prdida de peso. Pueden comprimir estructuras vecinas produciendo sintomatologa
como polaquiuria, miccin imperiosa o tenesmo rectal.
Exploracin La exploracin fsica general, palpacin abdominal, tacto vaginal y rectal
pueden ser vitales.
Caractersticas de malignidad de una masa anexial:
Masa dura, de bordes irregulares, fija.
Bilateralidad (el 70 % de los cnceres son bilaterales frente al 5% que son
lesiones benignas).
Dimetro > 7 cm.
Ocupacin del fondo de saco de Douglas.
Insensibilidad relativa del bloque tumoral.
gestacin. Hay que tener en cuenta que entre el 6 y el 13% de las tumoraciones que se
diagnostican durante el embarazo van a ser malignas, fundamentalmente tumores de
bajo potencial maligno.
Manejo teraputico: El tratamiento de una tumoracin anexial diagnosticada en el
embarazo es individualizado y depende de la edad gestacional, los sntomas de la
paciente y las caractersticas de la tumoracin. Pacientes con tumoracin menor de 6
cm unilateral, con signos ecogrficos de benignidad se recomienda observacin y
seguimiento ecogrfico. Debe repetirse la ecografa alrededor de la semana 14 para
visualizar la posible resolucin espontnea de un quiste fisiolgico. La presencia de
una tumoracin anexial mayor de 6 cm, especialmente si tiene signos ecogrficos
sugerentes de malignidad (componente slido, papilas, adheridos a estructuras
vecinas, bilaterales, que se acompaan de ascitis o persisten en el segundo trimestre
del embarazo) debe ser intervenida quirrgicamente. Se recomienda realizar la ciruga
entre las semanas 16 y 18, ya que en el primer trimestre son ms altas las tasas de
aborto espontneo y en el tercero hay riesgo de parto prematuro. La sospecha de una
torsin ovrica, rotura o infarto requieren una intervencin quirrgica de urgencia sin
importar la edad gestacional.
La laparoscopia puede ser utilizada como mtodo diagnstico y teraputico en estas
pacientes. Se ha demostrado que la cistectoma o la ooforectoma laparoscpica puede
realizarse de forma segura en el segundo trimestre, pero se requiere gran habilidad
tcnica ya que el campo operatorio es limitado, su visualizacin es ms dificultosa
debido a la posicin del tero gestante y el temor a lesionar este ltimo, por lo que para
la insercin del trcar se recomienda utilizar la tcnica de laparoscopia abierta para
disminuir el riesgo de lesionar el tero.
Laparoscopia en el estudio de masas anexiales
La aplicacin de la laparoscopia en el manejo de las tumoraciones anexiales est
justificada siempre y cuando no comprometa al proceso oncolgico en caso de
diagnstico de malignidad. En todo acto laparoscpico sobre una masa anexial que se
presupone benigna, debe hacerse una valoracin intraoperatoria de la misma, ya que
en un pequeo porcentaje (0,4-13%), pueden aparecer tumores con potencial maligno
que requieran un abordaje por laparotoma. Existe una alta capacidad de diagnosticar
correctamente la naturaleza de la lesin durante la laparoscopia. Se recomienda
examinar la cavidad peritoneal y recoger lquido libre previamente a la manipulacin
quirrgica de la lesin y por supuesto la no ruptura de la lesin a la cavidad peritoneal.
As nos aseguramos una actitud quirrgica correcta en caso de hallazgos
anatomopatolgicos no esperados.
Tambin se recomienda que el abordaje quirrgico de las tumoraciones anexiales
sugerentes de malignidad se hagan en centros que dispongan de la posibilidad de
estudio anatomopatolgico intraoperatorio para valorar el abordaje quirrgico en caso
de confirmarse malignidad.
El tratamiento de los tumores ovricos siempre ser quirrgico realizando extirpacin
del tumor con estudio transoperatorio y en caso de ser maligno, la rutina de ovario
realizada en esta primera ciruga es de suma importancia dado que permite una
estadificacin de la paciente para as valorar posteriormente en la unidad de Oncologa
si requerir tratamiento adyuvante con QT.
En caso de tumor que no abarque la totalidad del ovario o que no sea dependiente de
ovario y que de acuerdo al resultado de la biopsia transoperatoria sea benigna se
puede realizar nicamente tumorectoma, siempre y cuando se desee reproduccin
posterior en mujeres jvenes.
En mujeres con paridad satisfecha y en mujeres mayores de 40 aos se deber realizar
oforectoma con o sin salpingectoma.
6.4.3 Efectos adversos o colaterales con el tratamiento
Dependern del tipo de manejo que se tenga para determinada masa anexial, pero son
mayormente los relacionados con la ciruga, es decir, la lesin de algn rgano vecino,
el sangrado o las complicaciones por el procedso de la anestesia.
6.4.4 Signos de alarma
Masa irregular, nodular
Consistencia slida
Masa fija
Masa bilateral
Masa grande
Ascitis
6.4.5 Criterios de alta
Con el diagnstico definitivo y/o resulta la patologa anexial que presentaba la paciente.
6.4.6 Pronstico
Depender del diagnstico definitivo que tuvo la paciente.
6.5 COMPLICACIONES
En lo referente a los tumores de ovario las complicaciones ms frecuentes son el
sangrado y torsin del tumor ovrico con datos de abdomen agudo. En caso de ser
tumor maligno adems de las anteriores se presenta con frecuencia la oclusin
intestinal debido a los implantes del mismo que pueden ocasionar adherencias.
6.6 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
El gineclogo obstetra debe referir a la paciente a un hospital con unidad de
ginecologa oncolgica una paciente con masa anexial con criterios que sugieren
patologa no benigna.
6.7 FLUJOGRAMA
Masa anexial
Tamao < 10 cm
Quiste mvil unilateral, sin
evidencia de ascitis
Observar 4 a 6 semanas
mientras se va intentando la
supresin con anticonceptivos
orales
Si masa desaparece o
comienza a crecer
Seguimiento clinico
Persistencia de
masa o incremento
de tamao
Laparotomia
VII.
VIII.
ANEXOS
No aplica
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. CurtinJP. Management of the adnexal mass. Gynecol Oncol1994;55(3 Pt2):S42-6.
2. RussellDJ. The female pelvic mass. Diagnosis and management. Med Clin North
Am1995;79:1481-93.
3. KooningsPP, CampbellK, MishellDR Jr, GrimesDA. Relative frequency of primary
ovarian neoplasms: a 10-year review. Obstet Gynecol1989; 74:921-6.
4. Postmenopausal women. Am Fam Physician1996;53:2065-72.
5. GoldsteinSR. Conservative management of small postmenopausal cystic masses. Clin
Obstet Gynecol1993;36:395-401.