PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA KEDIRI

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. IDENTITAS UMUM KELUARGA
a. Identitas Kepala Keluarga :
Nama

:Tn. Y

Pendidikan

:SLTP

Umur

:36 tahun

Pekerjaan

: Karyawan pabrik konveksi

Agama

:Islam

Alamat

: Ds. Wonorejo, RT/RW 4/5, Kec. Gandusari

Suku

:Jawa

No.Telp

: 033856643

b. Komposisi Keluarga
No.
1.

Nama
Tn, Y

L/P
L

Umur
38 Thn

Hub.Keluarga
Kepala keluarga

Pekerjaan
Karyawan

Pendidikan
SLTP

2.

Ny. N

35 Thn

Istri

IRT

SD

3.

An. D

9 Thn

Anak kandung

Pelajar

4.

An.A

3 thn

Anak kandung

pelajar

5.
6.
7.
8.
9.
10.
c. Genogram

Keterangan :
1

Meninggal

: Tn. Y

: Ny. N

: An. D

: An. A
: Px

d. Type Keluarga :
a) Jenis type keluarga : Keluarga inti
b) Masalah yang terjadi dengan type tersebut :
An. A ( 3 tahun) dengan keadaan lemas tungkai kiri sulit di gerakan
e. Suku Bangsa :
a) Asal suku bangsa : Jawa
b) Budaya yang berhubungan dg kesehatan :Dalam kesehatan keluarga jika ada yang sakit dibawa
ke puskesmas
f.

Agama dan kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan : Islam

g. Status Sosial Ekonomi Keluarga :

a) Anggota keluarga yang mencari nafkah : Tn. Y
b) Penghasilan :
Rp. 1.000.000,00
c) Upaya lain : d) Harta benda yang dimiliki (perabot, transportasi, dll)
Motor, radio, sepeda
e) Kebutuhan yang dikeluarkan tiap bulan : 900.000 -,
h. Aktivitas Rekreasi Keluarga :
Keluarga Tn. Y tidak mempunyai aktivitas rekreasi keluarga
II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA
a. Tahap perkembangan keluarga saat ini (ditentukan dengan anak tertua) :
Keluarga dengan anak usia sekolah di lihat dari anak Tn. Y yang berusia 9 tahun . Tn. Y mampu
mempu
Mengembangkan bakat anak di lihat dari prestasi yang pernah di raih oleh An. Di dalam lomba
menyanyi se-kecamatan.
b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan kendalanya :
Tugas keluarga dengan anak usia sekolah antara lain memenuhi kebutuhan sekolah, belum
mempunyai rumah pribadi. Dan belum mampu mengetahui masalah kesehatan pada anak A.
c. Riwayat kesehatan keluarga inti :
a) Riwayat kesehatan keluarga saat ini :
Saat ini Tn. Y tidak memiliki keluhan apapun. Hanya terkadang Tn. Y mengalami pusing, karena
mempuyai penyakit keturunan hipertensi. Ny. N tidak memiliki masalah . An. D kadang batuk pilek.
An. A saat ini mengalami panas , Ny. N mengatakan sejak minggu lalu tidak mau makan karena
selalu muntah habis makan. Ny. N selalu memberikan obat warung kepada An . A pada usia 3 tahun,
seharusnya An. A sudah bisa berjalan, tetapi anak A masih merangkak, dan itupun tidak bisa lincah
seperti anak seusia An. A, karena An. A belum diberikan imunisasi, An. A sering demam dan rewel.

c) Riwayat penyakit keturunan :

Tn. Y mengatakan beliau memiliki riwayat hipertensi.
d) Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga :
No

Nama

Umur

Keadaan

BB

Kesehatan

1.

Tn. Y

38 thn

60

Sehat

2.

Ny. N

35 thn

Sehat

3.

An. D

45
30

An. A

13

Kurang sehat

9 thn
3 thn

Imunisasi
(BCG/Polio/DPT
/HB/Campak)

Sehat

Masalah
kesehatan
Hipertensi

Tindakan
yang telah
dilakukan
Mengurangi

- Sering batuk
garam.
pilek.
Mengalami polio
pada kaki sebelah Minum sirup
kiri

e) Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan :

Tn. Y mengatakan, jika anaknya sakit dibawa ke puskesmas dekat rumah.
d. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya :
Mempunyai riwayat hipertensi dari ayah Tn. Y
III. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
a. Karakteristik Rumah
a) Luas rumah :Panjang 13 meter, lebar 6 meter
b)

Type rumah : permanen

c) Kepemilikan : warisan dari orang tua

d) Jumlah dan ratio kamar/ruangan : 2 kamar tidur, 1 kamar mandi, ruang tamu, dapur
e) Ventilasi/jendela : Jendela ada di bagian depan rumah , kamar, dan genteng dari kaca.
f) Pemanfaatan ruangan : Tidak ada ruang kosong
g) Septic tank : ada/tidak letak : 6 meter dari sumber air minum
h) Sumber air minum : di ambil dari sumur galian, tetapi airnya keruh
i)

Kamar mandi/WC : Punya sendiri

j)

Sampah : Membuat lubang sampah di belakang rumah , lali di bakar. Limbah RT : Selokan
tepersapan

k) Kebersihan lingkungan : Lingkungan sekitar rumah kumuh karena padatnya jumlah penduduk ,
sanitasi jelek.
b. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW
a) Kebiasaan : Sosialisasi baik, saling berinteraksi antar tetanga.
b) Aturan/kesepakatan : Dengan bermusyawarah
c) Budaya : Saling membantu dan gotong royong
c. Mobilitas Geografis Keluarga : Penduduk asli

d. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat

Setiap seminggu sekali ada pengajian rutin
e. Sistem Pendukung Keluarga
Dalam menghadapi kesulitan keluarga Tn. Y seringkali mendapatkan bantuan dari para tetangga.
IV. STRUKTUR KELUARGA
a. Pola/cara Komunikasi Keluarga : Saling terbuka dalam menghadapi masalah
b. Struktur Kekuatan Keluarga : Tn. Y merupakan kepala keluarga yang dihormati
c. Struktur Peran (peran masing-masing anggota keluarga)
Tn. Y sebagai kepala keluarga, Ny. N sebagai ibu rumah tangga dan An. D sebagai pelajar kelas 3
sekolah dasar
d. Nilai dan Norma Keluarga
Dalam keluarga Tn. Y tidak ada nilai dan norma khusus yang mengikat anggota keluarga, sistem
nilai yang dianut keluarga dipengaruhi status sosial dan agama.
V. FUNGSI KELUARGA
a. Fungsi afektif
Hubungan dalam keluarga Tn. Y terjalin akrab, antara satu dengan yang lain saling mendukung,
menghormati dan membantu
b. Fungsi sosialisasi
a) Kerukunan hidup dalam keluarga : Berjalan dengan baik
b) Interaksi dan hubungan dalam keluarga : Saling menghormati dan menghargai
c) Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan : Tn. Y ( kepala keluarga )
d) Kegiatan keluarga waktu senggang : berkumpul bersama di rumah
e) Partisipasi dalam kegiatan sosial :
c. Fungsi perawatan kesehatan
a) Pengetahuan dan persepsi keluarga tentang penyakit/masalah kesehatan keluarganya :
Keluarga belum mengetahui An. A sakit apa, karena kurangnya pengetahuan keluarga. Keluarga
hanya mengira An. A demam biasa, yang menjadi pertanyaan keluarga , kenapa An. A masih
belum bisa berjalan.
b) Kemampuan keluarga mengambil keputusan tindakan kesehatan yang tepat :
obat di warung terdekat dan dibawa ke puskesmas
c) Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit : Di rawat di rumah dengan
pengetahuan seadanya
d) Kemampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang sehat : Membuang sampah pada
tempatnya. Di sekitar rumah Tn. Y tidak ada genangan air.
e) Kemampuan keluarga menggunakan fasilitas kesehatan di masysrakat : membawa An. A ke
puskesmas terdekar

d. Fungsi reproduksi
a) Perencanaan jumlah anak : 2 anak
b) Akseptor : Ya yang digunakan: Kb pil lamanya: setelah melahirkan
c) Akseptor : Belum Alasannya
d) Keterangan lain : e. Fungsi ekonomi
a) Upaya pemenuhan sandang pangan : Tn. Y mengatakan, menghasilkan setiap bulan hanya
cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari- hari.
b) Pemanfaatan sumber di masyarakat : Di belakang rumah ada lahan sedikit, digunakan untuk
menanam sayuran.
VI. STRES DAN KOPING KELUARGA
a. Stressor jangka pendek : Bagaimana caranya An. A bisa sembuh
b. Stressor jangka panjang :Tn. Y dan keluarga berusaha untuk dapat memiliki rumah pribadi dan
tabungan
c. Respon keluarga terhadap stressor :Saling memberi semangat
d. Strategi koping : Membawa An. A ke puskesmas
e. Strategi adaptasi disfungsional :Di anggap sebagai cobaan hidup.

VII. KEADAAN GIZI KELUARGA

Pemenuhan gizi : Keluarga Tn. Y memenuhi kebutuhan gizi dengan memberikan nasi, tahu / tempe, sayuran
dan kadang kadang telur dan ayam
Upaya lain : VIII. PEMERIKSAAN FISIK
a)
No

Nama
Tn. Y
Ny. N
An.D
An. A

Umur
38 Tahun
35 Tahun
9 Tahun
3 Tahun

L/P
L
P
P
P

Pendidikan
SMA
SMP
Pelajar
-

Pekerjaan
Karyawan
IRT
Pelajar
-

Keluhan/Riwayat Penyakit saat ini

Tn. Y : Ny. N : An. D : Pilek
An. A : Ny. Y mengatakan An. A mengalami demam , mual muntah, seluruh badan lemas, demam
( suhu 38, 9 c), tidak mampu berdiri, berjalan .
b) Riwayat Penyakit Sebelumnya
Tn. Y : Mempunyai riwayat hipertensi
Ny. N : An. D : An. A : Imunisasi hepatitis B-1 diberikan waktu 12 jam setelah lahir, BCG diberikan saat lahir polio
oral belum pernah diberikan
c) Tanda-tanda vital : TTV : Tn. Y :TD 120/90 mmhg, nadi 80x/ menit, RR 20x/ menit, suhu 36 c.
Ny. N: TVD 110/80 mmhg, nadi 70x/ menit, RR 22x/ menit, suhu 36,5 c.
An. D: TD 100/70 mmhg, nadi 70x/ menit, RR 24x/ menit, suhu 37c.
An. A: TD 95/70 mmhg, nadi 100x/ menit, RR 30x/menit, suhu 39,9c
d) Sistem Cardio Vascular
Tn. Y : Normal (TD 120/90 mmhg, nadi 80x/ menit )
Ny. N : Normal (TD 110/80 mmhg, nadi 70x/ menit )
An. D : Normal (TD 100/70 mmhg, nadi 70x/ menit )
An. A : Normal (TD 95/70 mmhg, nadi 100x/ menit )
e) Sistem Respirasi
Tn. Y : Normal ( RR 20x/ menit )
Ny. N : Normal ( RR22x/ menit )
An. D : Normal ( RR24x/ menit )
An. A : Normal (tidak memakai alat bantu pernapasan )
f) Sistem Gastrointestinal (GI Track)
Tn. Y : Normal
Ny. N :Normal
An. D :Normal
An. A :

A : BB awal 13kg turun 11kg

B: Tes lab
C: GCS : E4 V5 M6
D: -

g) Sistem Persyarafan
Tn. Y : Compos mentis
Ny. N : Compos mentis
An. D : Compos mentis

An. A : Compos mentis

h) Sistem Muskuloskeletal
Tn. Y :
5 5
5 5
Ny. N :
5

5 5
5

An. D :
5

An. A :

i)

Sistem Genetalia

IX. HARAPAN KELUARGA

a. Terhadap masalah kesehatannya : Keluarga Tn. Y berharap anak A mendapat penanganan.
b. Terhadap petugas kesehatan yang ada : Keluarga Tn. Y mengatakan, senang bila ada petugas
kesehatan datang , berharap masalah yang terkain dengan masalah kesehatan anak A dapat teratasi.

Kediri, .............................................

(...........................................................)

ANALISA DATA
NO
1

DATA
Ds : Ibu dari anak A mengatakan belum

PROBLEM
Gangguan mobilitas fisik

ETIOLOGI
-Ketidaktahuan keluarga

pernah imunisasi polio

mengenai kesehatan

Ny. N mengatakan kalau An. A tidak bisa

An. A

lincah seperti anak seumurannya.

-Kurang pegetahuan

Ny. N mengatakan jika diajara berjalan An.

keluarga tentang

A mengalami lemah pada kaki sebelah kiri.

penyakit.
-Tn. Y kurang

Do: Tidak mampu berdiri dan berjalan ,

memperhatikan An. A

letergi, tonus otot

karena sibuk kerja

5

Demam : 38,9c
2

DS :- Ny.N mengatakan, An.A

Susah makan karena setiap habis makan
selalu muntah
Berat badan anaknya menurun drastis dalam
2 minggu ini
Do: konstipasi
BB awal:13
Sekarang:11

Perubahan nutrisi kurang

-Ketidak mampuan

dari kebutuhan

keluarga memenuhi
nutrisi An.A karena
keterbatasan biaya

PERUMUSAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN

NO
1
2

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan mobilitas fisik b.d paralysis
Nutrisi kurang dari kebutuhan b.d anoreksia , mual muntah

PENILAIAN (SKORING) DIAGNOSIS KEPERAWATAN

No Diagnosa

Kriteria

Skor

Bobot

3
2
1

Nilai Total

Pembenaran

Kep
Sifat masalah :
Skala : Tidak/ kurang sehat
Ancaman kesehatan
Keadaan sejahtera

Tn.y mengatakan
1

bahwa anaknya
sejak 1 tahun yang
lalu belum bisa

Kemungkinan masalah dapat diubah :

Skala : Mudah
Sebagian
Tidak dapat

berjalan
Tn.y belum
2
1
0

mampu membantu
aktivitas An.A
dirumah karena

Potensial masalah untuk dicegah :

Skala : Tinggi
Cukup
Rendah
Menonjolnya masalah :
Skala :
Masalah berat, harus segera

sibuk bekerja
Tn.y mengatakan
3
2
1

0,6

belum mengetahui
cara penanganan
penyakit anaknya
Masalah yang

dihadapi An.A

ditangani
Ada masalah, tetapi tidak perlu
ditangani
Masalah tidak dirasakan

1
1

segara mendapat
kan pelayanan

kesehatan agar
lekas sembuh

TOTAL SKOR

3,6

PENILAIAN (SKORING) DIAGNOSIS KEPERAWATAN

No Diagnosa

Kriteria

Skor

Bobot

Nilai Total

Pembenaran

Kep
Sifat masalah :
Skala : Tidak/ kurang sehat
Ancaman kesehatan
Keadaan sejahtera
Kemungkinan masalah dapat diubah :
Skala : Mudah
Sebagian
Tidak dapat

Tn.y mengatakan
3
2
1

0,6

bahwa anak sedang

panas dan tidak
nafsu makan
Pemahan keluarga

2
1
0

tentang penyakit
terbatas , waktu dan
tenaga yang hampir
tidak ada serta
kemampuan

Potensial masalah untuk dicegah :

Skala : Tinggi
Cukup
Rendah
Menonjolnya masalah :
Skala :
Masalah berat, harus segera
ditangani
Ada masalah, tetapi tidak perlu
ditangani
Masalah tidak dirasakan

transportasi
Keluarga berupaya
3
2
1

merawat dan
mengobati An.A ke
puskesmas
Keluarga merasa

masalah harus

1
0

segera ditangani
agar An.A cepet
sembuh, dan bisa
berjalan

TOTAL SKOR

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Prioritas

Diagnosa Keperawatan
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia,

Skor
4,6

mual muntah
Mobilitas fisik b.d paralysis

3,6