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Rehabilitacin
Evidencias cientficas de electroterapia y termoterapia en
lumbalgia y lumbociatalgia
E. Garca Delgado1, J. M. Martnez Caballero1, F. Santonja Medina2
10
Introduccin
Mtodo
Resultados
La TENS es una modalidad de electroterapia ampliamente recomendada para el tratamiento de la lumbalgia y lumbocitica (5-10), pero sobre la que existe
una gran controversia a cerca de su eficacia.
Brosseau y cols (11) en un meta-anlisis publicado
en 2002, revisaron cinco artculos con una muestra total de 170 pacientes de grupos control y 251 pacientes
tratados con TENS; de los cuales 153 recibieron
TENS de alta frecuencia (100 Hz) y baja intensidad y
98 recibieron TENS de baja frecuencia (2-4 Hz) y alta
intensidad. No apreciaron diferencias estadsticamente
significativas entre ambos grupos, aunque haba una
tendencia a que la TENS disminuyera ms el dolor y
produjese una percepcin ms favorable respecto al
alivio del dolor, capacidad funcional y satisfaccin para continuar con el tratamiento. Los autores de este
meta-anlisis concluyeron que hay poca evidencia para
incluir la TENS por si sola como intervencin en el
manejo de la lumbalgia crnica, ya que se necesitaran
estudios mejor controlados.
Deyo y cols (12), compararon la eficacia de la
TENS con un programa de cinesiterapia (CNT) para
la lumbalgia crnica. Los 145 pacientes incluidos
fueron asignados aleatoriamente a 4 grupos de tratamiento durante 4 semanas: TENS activa, falsa TENS,
TENS activa ms CNT y falsa TENS ms CNT. La
TENS fue aplicado con una frecuencia entre 80-100
Hz y una intensidad de 30 mA durante las 2 primeras
semanas y despus se les dio la opcin de cambiar a
baja frecuencia (entre 2-4 Hz) y una intensidad de
100 mA (el 23% eligieron TENS de entre 80-100
Hz). Tanto la aplicacin de la TENS (al menos 3 veces al da durante 45 minutos) como los ejercicios se
realizaban en el domicilio. Se observ una mejora
significativa respecto a la situacin inicial en los 4
grupos a las 2 y a las 4 semanas, pero se volva a los
valores de base a los 3 meses. Los 2 grupos de CNT
demostraron ser ms eficaces que los grupos de
TENS (activa o desactivada) a las 4 semanas; por lo
que los autores concluyeron que la TENS no potencia
los beneficios de los ejercicios en el tratamiento de la
lumbalgia crnica.
Herman y cols (13), realizaron un estudio a doble
ciego en el que compararon la eficacia de la TENS
12
combinada con un programa de CNT para el tratamiento de la lumbalgia aguda de causa laboral. 58 sujetos con lumbalgia de 3 a 10 semanas de evolucin se
dividieron en dos grupos: TENS ms ejercicio y
TENS placebo ms ejercicio. Se aplic la TENS de alta frecuencia (200 Hz) durante 15 minutos y otros 15
minutos a baja frecuencia (4 Hz). Se aplic 30 minutos antes del programa de cinesiterapia (hidroterapia,
ejercicios de flexibilidad lumbar y caderas, potenciacin de erectores lumbares y abdominales, potenciacin de miembros superiores y miembros inferiores, y
acondicionamiento cardiovascular en cicloergmetro).
En la valoracin con la VAS encontraron una mayor
reduccin del dolor en el grupo TENS que era estadsticamente significativa respecto al grupo placebo, aunque no llegaba a 10 mm. En cuanto a la vuelta al trabajo, el grupo con TENS consigui un mayor porcentaje de sujetos incorporados recin acabado el tratamiento, aunque las diferencias no fueron estadsticamente significativas. La conclusin de los autores fue
que a pesar de que la TENS s produce beneficios respecto al dolor, no acelera la vuelta al trabajo en pacientes con lumbalgia aguda de origen laboral.
Moore y Shurman (14), aplicaron cuatro tratamientos con orden aleatorio a 24 sujetos afectos de lumbalgia crnica. Estos tratamientos fueron: TENS de 100
seg de pulso, 100 Hz de frecuencia y 60 mA de intensidad, TENS placebo, Estimulacin Elctrica Neuromuscular (NMES) de 200 |J,seg de pulso, 70 Hz de
frecuencia y 100 mA de intensidad (que provocase
contraccin muscular) y un tratamiento combinado de
TENS y NMES. Cada tratamiento se aplic durante
cinco horas diarias consecutivas durante dos das, dejando otros dos das entre cada modalidad de tratamiento. Concluyeron que el tratamiento combinado de
TENS y NMES fue ms eficaz en la reduccin del dolor (descenso de un 25% en la VAS) al compararlo
con los resultados obtenidos con la NMES (descenso
del 19% en la VAS), la TENS (descenso del 12% en la
VAS) o la TENS placebo (descenso del 11 % en la
VAS).
En estudios de Ghoname y cois, la TENS demostr
buenos resultados a corto plazo en la reduccin del
dolor, la calidad del sueo, la actividad fsica y la reduccin diaria en el consumo de analgsicos en pacientes con citica (15) y lumbalgia (16) por hernia
discal, aunque las mejoras asociadas a la Estimulacin
Elctrica Neuromuscular Percutnea (PENS) fueron
mucho mayores. Con la TENS se alcanz una reduccin del dolor en el VAS del 2316% y una reduccin
de analgsicos del 2917% en el caso de la citica; la
reduccin del dolor en el VAS fue del 1114% en el
caso de la lumbalgia.
Fig. 1. Comparacin de la eficacia total y la recurrencia durante los 6 meses de seguimiento entre el grupo A (grupo de
tratamiento; lser de arseniuro de galio) y el grupo B (placebo; falso lser) con dolor lumbar. Tomado de Soriano y
Ros (20).
C)
Fig. 2. Diferentes montajes para la terapia con Estimulacin Elctrica Neuromuscular Percutnea (PENS).
Modificado de White y cois (24).
aplicaron un programa de terapia fsica con: educacin postural, ejercicios de flexibilidad y fuerza, y
acondicionamiento fsico general. Se demostr que
slo el grupo de PENS activo presentaba mejoras estadsticamente significativas para el dolor, la incapaci16
Fig. 3. (A) Distribucin de las agujas para la terapia con PENS. (B)
para la terapia con TENS.
Tomado de Ghoname y cols (15).
Discusin
Las guas de prctica clnica no aconsejan la electroterapia para el manejo de la lumbalgia o lumbocitica, pero indican que se pueden emplear US y TENS
como tcnicas coadyuvantes, siendo la cinesiterapia la
tcnica de eleccin (9,10).
En los estudios sobre TENS se ha investigado la alta frecuencia (> 100 Hz) y baja (2 a 4 Hz), pero hay
ms parmetros a controlar en el manejo del TENS,
como son: tiempo de pulso, intensidad, trenes de impulso, duracin y desnivel de stos, tiempo total de
duracin del tratamiento y el tipo de onda. Adems,
hay que tener en cuenta la tcnica de aplicacin, en
cuanto a la localizacin de los electrodos y tamao de
los mismos. Por otra parte, el efecto placebo parece
ser importante en el TENS. Todos estos parmetros
han de tenerse en cuenta a la hora de tratar con TENS.
Gopalkrishnam y Sluka (26), realizaron una comparacin entre aplicaciones de TENS durante 20 minutos
en ratas cuyas patas haban sido inflamadas previamente
con un agente qumico, variando la frecuencia (4
100 Hz), el tiempo de pulso (100 250 seg) y la intensidad (bajo el umbral de contraccin o el doble del
umbral de contraccin). Se formaron 9 grupos de tratamiento combinando los parmetros ya indicados e incluyendo un grupo control. A continuacin aplicaron
un estmulo nociceptivo en forma de calor o un estmulo
mecnico para evaluar la reaccin de los distintos
grupos y sus comportamientos antlgicos. La alta frecuencia (100 Hz) result ser estadsticamente ms efectiva en reducir la hiperalgesia primaria tras un estmulo
trmico o mecnico, reduciendo los comportamientos
antlgicos durante un da tras el tratamiento. Tambin
se produjo una disminucin significativa de los comportamientos dolorosos a las 3 horas del tratamiento
cuando se aplica alta intensidad y tiempos de pulso de
100 Xseg, comparando ambos con el grupo control.
Podra recomendarse el TENS con estos parmetros, como tratamiento analgsico aplicable a la lumbalgia y lumbociatalgia, aunque seran necesarios ensayos clnicos que demostraran la eficacia de estos parmetros para estas patologas. La analgesia asociada
al TENS se basa en al Teora de la puerta de Melzack
y Wall (27), en la que la estimulacin de fibras aferentes propioceptivas de tipo A-(3 bloquea la transmisin
de las seales del dolor conducidas por las fibras A-5
y C al llegar a las clulas T medulares. Estas fibras A(3 por ser de mayor dimetro, conduccin ms rpida y
umbral ms bajo que las del dolor, responden preferentemente a los pulsos breves entre 80-100 Hz de frecuencia y baja intensidad, cuando son aplicados al
nervio o al dermatoma (5).
18
flamacin (29). Tampoco se hace referencia a la frecuencia de aplicacin, aunque por la localizacin de
las estructuras implicadas, la baja frecuencia (1 MHz)
parece ser que puede llegar a alcanzar hasta 7 cm de
profundidad (29).
En referencia al lser hemos encontrado poca bibliografa pero con resultados muy variados. Soriano
y Ros (20) compararon el lser con un placebo, resultando el lser claramente mejor. Cuando se aade una
tabla de CNT (17) y se compara con un placebo junto
con la misma CNT, los resultados varan. Tanto el
grupo tratado con lser como el placebo presentan
mejoras sin diferencias entre ellos. Si a estos resultados aadimos los datos obtenidos por Gur y cols (21),
donde los 3 grupos de tratamiento (lser, lser ms
CNT y CNT) resultaban eficaces pero sin diferencia
entre ellos podramos deducir que la aplicacin de lser es eficaz, pero igual que la realizacin de ejercicios, y que ambas aplicaciones en conjunto no poseen
efectos sumativos.
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Hay evidencias clnicas sobre la eficacia del tratamiento con PENS para las lumbalgias por patologa
discal (16) y para lumbalgia crnica en personas mayores de 65 aos (25), incluso existen diferentes estudios (22-24, 30) que muestran sus parmetros ptimos
de aplicacin. La distribucin de las agujas siempre se
realiza en el dermatoma afecto, debido a que White y
Craig (30) demostraron que es ms eficaz que la estimulacin en el dermatoma remoto, en pacientes con
cervicalgia crnica.
No existe ningn ensayo clnico en el que se combinen todos estos parmetros ptimos para la aplicacin de PENS y se compare con otras modalidades de
electroterapia y con grupos placebo. Existen resultados favorables al PENS en comparacin con el TENS
y el placebo, aun sin aplicar el PENS con sus parmetros ptimos (16).
En el caso de la ciatalgia producida por hernia discal, tambin se ha demostrado la eficacia del PENS
frente a otras modalidades de tratamiento (15); no
existen estudios sobre los parmetros y el montaje que
pueden ser ms idneos para esta aplicacin. Sera necesario realizar ms investigaciones para determinar
los parmetros ptimos para la aplicacin del PENS
en la ciatalgia por hernia discal y compararlos con
otras modalidades de electroterapia analgsica y con
grupos placebo.
En ninguno de los estudios anteriormente citados
hay evidencia de la eficacia del PENS a largo plazo,
por lo que son necesarias ms investigaciones, as como es preciso investigar los posibles efectos adversos
que puedan tener a largo plazo.
No hemos encontrado artculos que evidencien la
eficacia en la lumbalgia y lumbociatalgia, de otras tcnicas de electroterapia como la iontoforesis, otros tipos de corriente elctrica (diadinmicas, Traber, etc),
ni de la termoterapia profunda. Se necesitan estudios
cientficos que analicen su utilidad para el manejo de
esta patologa.
En la Tabla IV puede encontrarse el resumen de las
evidencias cientficas que hemos encontrado respecto
a la electroterapia.
Conclusiones
El TENS es un buen analgsico a corto plazo aplicado con una frecuencia de 100 Hz y un tiempo de
pulso de entre 100 y 125 seg. La duracin de la sesin
recomendada estara entre 30 y 45 minutos y la
intensidad recomendada sera alta. Para conseguir
efectos a corto o medio plazo (6 meses) se recomiendan 2 sesiones semanales durante 10 semanas.
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