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NORMA SUELY FALCO DE OLIVEIRA MELO

INTUBAO OROTRAQUEAL NO PERODO NEONATAL E O


DESENVOLVIMENTO DE DEFEITO NO ESMALTE DE DENTES DECDUOS EM
CRIANAS PREMATURAS

CURITIBA
2012

NORMA SUELY FALCO DE OLIVEIRA MELO

INTUBAO OROTRAQUEAL NO PERODO NEONATAL E O


DESENVOLVIMENTO DE DEFEITO NO ESMALTE DE DENTES DECDUOS EM
CRIANAS PREMATURAS

Tese apresentada ao Programa de PsGraduao em Sade da Criana e do


Adolescente, Setor de Cincias da Sade da
Universidade Federal do Paran como requisito
parcial obteno do ttulo de Doutor em Sade
da Criana e do Adolescente, rea de
concentrao em Odontologia Peditrica.
Orientador:
Professora Doutora Regina Paula Guimares
Vieira Cavalcante da Silva
Co-orientador:
Professor Doutor Antnio Adlson Soares de Lima

CURITIBA
2012

Melo, Norma Suely Falco de Oliveira


Intubao orotraqueal no perodo neonatal e o desenvolvimento de
defeito no esmalte de dentes decduos em crianas prematuras. Curitiba, 2012.
134 f. :il.;tab.,graf.
Orientador: Regina Paula Guimares V. C. da Silva
Tese (Doutorado) Universidade Federal do Paran, Setor de
Cincias da Sade, Curso de Medicina, Departamento de Pediatria.
1. Prematuridade. 2. Intubao.
4. Hipomineralizao de esmalte.

3. Hipoplasia

de

esmalte.

DEDICATRIA

A Deus por sempre estar a meu lado, me iluminando e abenoando, me


proporcionando momentos de intensa felicidade e realizao, como a concluso deste
trabalho.

Ao meu esposo Daniel, por todo o amor, doao e confiana em mim oferecidos.
O apoio e o incentivo que sempre me proporcionou foram fundamentais para a realizao
do meu ideal. A voc, dedico este trabalho.

Aos meus queridos irmos, pelo amor e amizade. A vocs que sempre
participaram das minhas conquistas e vitrias, dedico este trabalho.

AGRADECIMENTOS

minha orientadora Professora Dra Regina Paula Guimares Vieira Cavalcante


da Silva, pela orientao, pelos importantes ensinamentos, pela amizade e apoio, e pelo
conforto nas horas difceis. O meu muito obrigado.

Ao Professor Dr Antnio Adlson Soares de Lima, meu co-orientador, pela


colaborao e pelos seus conhecimentos repassados durante todo o desenvolvimento do
trabalho, alm da grande amizade formada. Meu grande amigo, obrigada.

Meu agradecimento aos funcionrios do servio de Puericultura do Hospital de


Clnicas da Universidade Federal do Paran e em especial a Ester Regina A. A. Kohl.

Aos pacientes, objetivo maior de toda atividade cientfica.

E finalmente a Deus por sempre me iluminar e me guiar...

Penso noventa e nove vezes e nada


descubro; deixo de pensar, mergulho em
profundo silncio
- e eis que a verdade se me revela.
Albert Einstein

RESUMO

Este estudo teve como objetivo avaliar a relao entre intubao orotraqueal durante
o perodo neonatal e defeitos do esmalte em dentes decduos de crianas
prematuras. Foi um estudo observacional, prospectivo, analtico e com amostragem
de convenincia. Foram includas na amostra crianas com idade gestacional menor
de 37 semanas, com idade entre 2 e 4 anos e com todos os incisivos decduos. Por
meio de um exame bucal foram identificados os defeitos do esmalte baseados no
ndice de Modified Developmental Defects of Enamel (ndice DDE). Foram
selecionadas 157 crianas com mdia de peso de nascimento de 1656,3 627,8 g,
idade gestacional de 31,7 2,7 semanas e idade cronolgica ao exame de 2,2 0,6
anos de idade. A causa principal do nascimento prematuro foi o trabalho de parto
prematuro de causa idioptica. O parto prematuro ocorreu independente do fato das
mes (96,8%) terem realizado o acompanhamento pr-natal. As crianas intubadas
apresentaram peso de nascimento e idade gestacional significativamente menores
quando comparadas s crianas no intubadas. A frequncia de defeito do esmalte
foi maior (86,3%) entre as crianas intubadas quando comparadas as crianas no
intubadas (13,7%). As crianas com defeitos do esmalte apresentaram frequncias
significativamente maiores de apneia, sndrome do desconforto respiratrio, sepse e
hemorragia intraventricular. No houve diferena estatistica significativa entre a
frequncia de uso de antimicrobianos quando comparadas as crianas com defeitos
do esmalte (32,4%) com as crianas com esmalte normal (67,6%). Entre as crianas
intubadas, as com defeito do esmalte apresentaram uma mediana de tempo de
intubao de 3,5 dias, a qual se mostrou significativamente maior que nas crianas
intubadas sem defeito do esmalte, que foi de 2 dias (p=0,01). A anlise estatstica
revelou que a probabilidade de defeito do esmalte mostrou-se inversamente
proporcional idade gestacional. Considerando apenas o grupo de crianas
intubadas no perodo neonatal (n=77), no se observou relao entre defeito do
esmalte e idade gestacional, mas relao com tempo de intubao (p < 0,001). Nas
51 crianas com defeito do esmalte a frequncia de hipoplasia de esmalte foi maior
(70,5%) do que a associao entre hipoplasia e hipomineralizao de esmalte
(18,2%) e nos casos de hipomineralizao de esmalte isolada (11,3%). Nas crianas
intubadas, a hipoplasia afetou principalmente o incisivo central superior esquerdo,
incisivo lateral superior esquerdo e incisivo central superior direito. A hipoplasia
associada a hipomineralizao de esmalte foi mais prevalente nas crianas
prematuras no intubadas no perodo neonatal. Concluso: O defeito do esmalte em
dentes decduos anteriores em crianas prematuras intubadas no perodo neonatal
mostrou-se associado intubao orotraqueal e ao tempo de intubao.

Palavras-chave:

Prematuridade;

Intubao

traqueal;

Defeito

do

esmalte.

ABSTRACT

This study aimed to evaluate the relationship between intubation during the neonatal
period and enamel defects in primary teeth of preterm infants. It was an
observational, prospective, analytical and sampling of convenience. It was included
in the sample children with gestational age less than 37 weeks, aged between 2 and
4 years and all the deciduous incisors. Through an oral examination have been
identified defects of enamel based in the Modified Developmental Defects of Enamel
Index. We selected 157 children who had average birth weight of 1656.3 627.8 g,
gestational age of 31.7 2.7 weeks and the examination of chronological age 2.2
0.6 years old. The main cause of premature birth was preterm labor idiopathic.
Preterm birth occurred regardless of whether the mothers (96.8%) have performed
prenatal care. The intubated children had birth weight and gestational age
significantly lower when compared to non-intubated children. The frequency of
enamel defects was higher (86.3%) among children intubated when compared to
non-intubated children (13.7%). Children with enamel defects had significantly higher
frequency of apnea, respiratory distress syndrome, sepsis and intraventricular
hemorrhage. There was no statistically significant difference between the frequencies
of use of antimicrobials compared children with enamel defects (32.4%) children with
normal enamel (67.6%). There was a statistically significant difference between the
time that children remain intubated, intubated children with enamel defects had a
median intubation time of 3.5 days, which was significantly higher than in intubated
children without enamel defects, which was 2 days (p = 0.01). Multivariate analysis of
the total population studied revealed that the probability of enamel defects was
inversely proportional to gestational age. Considering only the group of children
intubated in the neonatal period (n = 77) the analysis showed that there was no
relationship between the probability of enamel defects and gestational age, however,
showed a direct correlation between intubation time and probability of default enamel
(p <0.001). In 51 children with enamel defects the frequency of enamel hypoplasia
was higher (70.5%) than the association between enamel hypoplasia and
hypomineralization (18.2%) and in cases of isolated enamel hypomineralization (11.3
%). Among the intubated children the hypoplasia affected mainly the upper left
central incisor, lateral incisor, upper left and upper right central incisor. The
hypomineralization associated with hypoplastic enamel was prevalent in premature
infants not intubated in the neonatal period. Conclusion: The frequency of enamel
defects in primary teeth earlier in premature infants intubated in the neonatal period
was associated with endotracheal intubation and intubation time.

Keywords: Prematurity; Tracheal intubation; Enamel defects.

LISTA DE QUADROS E ILUSTRAES

QUADRO 1 - SOBREVIDA DE RNs POR FAIXA DE PESO COM A MDIA,


MEDIANA E OS QUARTIS............................................................ 23
QUADRO 2 - SOBREVIDA DE RNs POR IDADE GESTACIONAL COM A
MDIA, MEDIANA E OS QUARTIS.............................................. 24
QUADRO 3 - COMPLICAES QUE PODEM AFETAR OS DIFERENTES
SISTEMAS DO RN NO PERODO NEONATAL............................

25

QUADRO 4 -

ALTERAES BUCAIS EM PREMATUROS............................... 53

FIGURA 1 -

EIXOS DA INTUBAO TRAQUEAL..........................................

FIGURA 2 -

ESTGIO DE CASQUETE DE DENTE DECDUO....................... 35

FIGURA 3 -

ESTGIO
DE
CAMPNULA
DE
DENTE
DECDUO...................................................................................... 36

FIGURA 4 -

CORTE SAGITAL DA CAVIDADE BUCAL DE EMBRIO


HUMANO COM 22 SEMANAS DE VIDA INTRAUTERINA........... 39

FIGURA 5 -

ARRANJO
DOS
GERMES
DENTRIOS
DECDUOS
ANTERIORES SUPERIORES EM UM FETO DE 7 MESES......... 40

FIGURA 6 -

RADIOGRAFIA
DE
NEONATO
MOSTRANDO
MINERALIZAO DOS INCISIVOS DECDUOS INFERIORES.. 41

FIGURA 7 -

CRONOLOGIA
DE
CALCIFICAO
DOS
DENTES
DECDUIOS.................................................................................. 48

FIGURA 8 -

DENTES DECDUOS SUPERIORES E INFERIORES EM


ESTGIO DE CALCIFICAO..................................................... 49

29

LISTA DE TABELAS

TABELA 01 -

CAUSAS DE PARTO PREMATUROS..................................... 62

TABELA 02 -

PRINCIPAIS COMPLICAES MATERNAS DURANTE A


GESTAO............................................................................. 63

TABELA 03 -

FRMACOS UTILIZADOS DURANTE A GESTAO............ 63

TABELA 04 -

DOENAS DAS CRIANAS NO PERODO NEONATAL.......

TABELA 05 -

FRMACOS UTILIZADOS PELOS PREMATUROS............... 65

TABELA 06 -

COMPARAO ENTRE OS GRUPOS IOT E NIOT


QUANTO IDADE
GESTACIONAL, PESO
DE
NASCIMENTO E GNERO..................................................... 66

TABELA 07 -

COMPARAO ENTRE OS GRUPOS IOT E NIOT


QUANTO S CAUSAS DE NASCIMENTO PREMATURO
67

TABELA 08 -

COMPARAO ENTRE OS GRUPOS IOT E NIOT


QUANTO PRSENA DE COMPLICAES MATERNAS
DURANTE A GESTAO....................................................... 67

TABELA 09 -

FRAMCOS UTILIZADOS PELAS MES DE CRIANAS


INTUBADAS E NO INTUBADAS.......................................... 68

TABELA 10 -

COMPARAO ENTRE OS GRUPOS IOT E NIOT


QUANTO S MORBIDADES APRESENTADAS NO
PERODO................................................................................ 68

TABELA 11 -

COMPARAO ENTRE OS GRUPOS IOT E NIOT


QUANTO AOS FRMACOS UTILIZADOS NO PERODO
NEONATAL.............................................................................. 69

TABELA 12 -

COMPARAO ENTRE CRIANAS INTUBADAS COM


DDE E ESMALTE NORMAL QUANTO IDADE
GESTACIONAL, PESO DE NASCIMENTO, SEXO, PRNATAL E TIPO DE PARTO...................................................... 70

TABELA 13 -

COMPARAO ENTRE CRIANAS INTUBADAS COM


DDE E ESMALTE NORMAL QUANTO AO TEMPO DE
INTUBACAO (MEDIANAS E AMPLITUDE)............................ 71

TABELA 14 -

CAUSAS DE PARTO PREMATURO ENTRE CRIANAS


INTUBADAS COM DDE E ESMALTE NORMAL..................... 71

TABELA 15 -

COMPARAO ENTRE CRIANAS INTUBADAS COM


DDE E ESMALTE NORMAL QUANTO PRESENA DE
COMPLICAES MATERNAS DURANTE A GESTAO..... 72

TABELA 16 -

FRMACOS UTILIZADOS PELAS MES DE CRIANAS


INTUBADAS COM DDE E ESMALTE NORMAL..................... 73

64

TABELA 17 -

CAUSAS DA INDICAO DA INTUBAO DE CRIANAS


INTUBADAS COM DDE E ESMALTE NORMAL..................... 73

TABELA 18 -

COMPARAO ENTRE CRIANAS INTUBADAS COM


DDE E ESMALTE NORMAL QUANTO MORBIDADES
APRESENTADAS NO PERODO NEONATAL........................ 74

TABELA 19 -

COMPARAO ENTRE CRIANAS INTUBADAS COM


DDE E ESMALTE NORMAL QUANTO AOS FRMACOS
UTILIZADOS NO PERODO NEONATAL............................... 75

LISTA DE GRFICOS

GRFICO 01 - FREQUNCIA DE DDE E ESMALTE NORMAL EM


PREMATUROS IOT E NIOT........................................................ 70
GRFICO 02 - PROBABILIDADE DE DDE DE ACORDO COM A IDADE
GESTACIONAL........................................................................... 76
GRFICO 03 - PROBABILIDADE DDE NO GRUPO DE PACIENTES
INTUBADOS............................................................................... 76
GRFICO 04 - RELAO ENTRE TEMPO DE INTUBACO E DDE................ 77
GRFICO 05 - DISTRIBUIO DO TIPO DE DDE ENTRE PREMATUROS
NIOT........................................................................................... 78
GRFICO 06 - DISTRIBUIO DO TIPO DE DDE EM DENTES
ANTERIORES DE PREMATUROS IOT..................................... 79

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AAP - American Academy of Pediatrics


AHA - American Heart Association
APHC-UFPR - Ambulatrio de Puericultura do Hospital de Clnicas da Universidade
Federal do Paran
ASA - American Society of Anesthesiologists
ATM - Articulao temporomandibular
DBP - Displasia broncopulmonar
CEP - Comit de tica em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos
CPAP - Presso positiva contnua na via area
DDE - Desenvolvimento de defeito do esmalte
DMOP - Doena Metablica ssea da Prematuridade
ECN - Enterocolite necrosante
HPIV - Hemorragia periintraventricular
IOT Intubao orotraqueal
NIOT No intubada
OMS Organizao Mundial de Sade
PCA - Persistncia do canal arterial
RN Recm-nascido
SDR - Sndrome do desconforto respiratrio
UFPR Universidade Federal do Paran

SUMRIO

INTRODUO................................................................................... 17

1.1

HIPTESE......................................................................................... 19

1.2

OBJETIVOS....................................................................................... 19

1.2.1

Objetivo Geral.................................................................................... 19

1.2.2

Objetivos Especficos......................................................................... 20

REVISO DA LITERATURA............................................................. 21

2.1

PREMATURIDADE............................................................................ 21

2.2

INTUBAO TRAQUEAL EM CRIANAS........................................ 27

2.3

ODONTOGNESE............................................................................ 33

2.3.1

Fatores que Interferem na Odontognese......................................... 42

2.4

DEFEITOS DO ESMALTE DENTAL.................................................. 46

2.5

PREMATURIDADE, INTUBAO OROTRAQUIAL E DEFEITOS


DO ESMALTE................................................................................... 50

MATERIAIS E MTODOS................................................................. 58

3.1

TIPO DO ESTUDO............................................................................ 58

3.2

LOCAL DO ESTUDO E PERODO DO LEVANTAMENTO................ 58

3.3

POPULAO DE ESTUDO E AMOSTRA......................................... 58

3.3.1

Critrios de Incluso.......................................................................... 58

3.3.2

Critrios de Excluso......................................................................... 59

3.4

PROCEDIMENTOS........................................................................... 59

3.5

ASPECTOS TICOS.......................................................................... 60

3.6

ANLISE ESTATSTICA.................................................................... 61

RESULTADOS................................................................................... 62

4.1

DESCRIO GERAL DA AMOSTRA................................................ 62

4.2

COMPARAO ENTRE AS CRIANAS INTUBADAS E NO


INTUBADAS NO PERODO NEONATAL........................................... 65

4.4

COMPARAO ENTRE CRIANAS INTUBADAS COM DEFEITO


DO ESMALTE E SEM DEFEITO DO ESMALTE............................... 70

4.5

TIPOS DE DEFEITOS DO ESMALTE............................................... 77

4.6

DENTE DECDUO AFETADO PELO DDE........................................ 78

DISCUSSO...................................................................................... 80

CONCLUSO.................................................................................... 91
REFERNCIAS................................................................................. 92
APNDICES..................................................................................... 106
ANEXO............................................................................................. 119

17

1 INTRODUO

O conceito de prematuridade inclui todo recm-nascido (RN) vivo com


menos de 37 semanas completas de gestao (< 295 dias), contadas a partir do
primeiro dia do ltimo perodo menstrual (RADES; BITTAR; ZUGAIB, 2004).
A interrupo precoce da gestao e a consequente imaturidade orgnica e
funcional so determinantes responsveis pela elevada morbidade e mortalidade em
RNs prematuros. Os efeitos do nascimento prematuro tm manifestaes imediatas
ou tardias sobre o crescimento e o desenvolvimento da criana (MURAHOVSCHI,
1994; BRITO et al., 2003; GUIMARES, 2010; SILVA, 2011), sendo a sobrevivncia
de bebs prematuros um dos mais importantes desafios da neonatologia (WOOD,
2000; KOLDEWIJN et al., 2009).
Na dcada de 1990, as novas tecnologias implantadas na terapia intensiva
neonatal determinaram uma melhora significativa da qualidade no cuidado perinatal
de prematuros, o que resultou no aumento da sobrevivncia de RNs com peso e
idade gestacionais cada vez menores, que apresentavam diversas morbidades,
como: a asfixia perinatal, a sndrome do desconforto respiratrio (SDR), a
hemorragia periintraventricular (HPIV), infeces, enterocolite necrosante, entre
outras.
A intubao traqueal e o uso de ventilao mecnica para suporte
respiratrio so recursos utilizados na assistncia ao RN prematuro para reduo da
mortalidade nesta populao. Outras teraputicas incluem a administrao de
surfactante exgeno, adequado controle trmico e manejo hdrico,

preveno e

controle de infeco hospitalar, alimentao enteral precoce com leite materno e


participao ativa das mes nos cuidados com estes RNs de risco. H um consenso
que o avano na ventilao mecnica constituiu um fator determinante para o
aumento da sobrevida dos RNs prematuros (CARVALHO; BRITO; MATSUO, 2007;
BHANDARI, 2010). A introduo de novas tecnologias e o desenvolvimento de
modernos respiradores tem proporcionado diferentes modalidades de ventilao e
monitorizao que, juntamente com o uso de surfactante exgeno, tm melhorado
significantemente o prognstico destes pacientes (FREDDI; PROENA FILHO;
FIORI, 2003; SILVA et al., 2009).

18

A intubao traqueal um procedimento que consiste na introduo de um


tubo na traqueia com o intuito de permitir ou facilitar a ventilao do paciente. Est
indicada na reanimao na sala de parto em RNs com necessidade de ventilao
com presso positiva prolongada ou quando a ventilao com balo e mscara no
est sendo efetiva (AHA; AAP, 2006; MATSUMOTO; CARVALHO, 2007). Outras
indicaes incluem insuficincia respiratria moderada a grave, apneias refratrias,
instabilidade hemodinmica e necessidade de administrao de surfactante exgeno
(GOMELLA et al., 2004; EICHENWAL, 2010).
A intubao traqueal requer a utilizao de um instrumento denominado
laringoscpio, o qual permite a visualizao da traquia. Pode ser realizada por via
nasotraqueal ou orotraqueal. A intubao orotraqueal (IOT) sempre indicada em
urgncias por ser uma tcnica de fcil realizao e permitir rapidez no
procedimento. Entretanto, o sucesso na IOT depende do uso de equipamentos
adequados e do aprendizado no uso da tcnica de intubao traqueal, para que se
obtenha acesso traquia sem exercer compresses nas estruturas faciais
(MIURA; PROCIANOY, 1997; BONOW et al., 2004; BURKLE et al., 2005;
AMORNYOTIN et al., 2010).
Estudos sobre alteraes dentrias na dentio decdua tm demonstraram
a relao entre prematuridade, intubao e defeitos do esmalte. Os defeitos
dentrios so classificados como hipoplasia, hipomineralizao ou a combinao de
ambos, e usualmente afetam os dentes decduos anteriores (SEOW et al. 1984a;
JOHNSEN et al., 1984; SEOW, 1997;

AINE et al., 2000; PAULSSON;

BONDERMARK; SDERFELD, 2004).


Estudos observacionais em crianas prematuras mostraram a relao entre
defeito do esmalte, distrbios da arquitetura palatal com nascimento prematuro e
intubao traqueal no perodo neonatal. Nestes estudos as alteraes bucais
relacionadas IOT so principalmente o desenvolvimento de defeito do esmalte
(DDE), a dilacerao da coroa dental e as malformaes da arcada dentria. A m
ocluso determinada pela IOT leva alterao da arquitetura palatal provocando,
ranhuras palatinas, mordida cruzada e palato ogival. A prematuridade tambm est
relacionada ao retardo do crescimento dental e da alterao na sequncia de

19

erupo na dentio decdua e permanente (JOHNSEN et al., 1984; KROPA; DAVIS,


1991;FADAVI et al., 1992; SEOW, 1997; AINE et al., 2000).
Para Cruvinel (2009) as crianas nascidas prematuras apresentam uma
frequncia maior de DDE (37,5%), quando comparadas as crianas nascidas a
termo (7,5%). O ndice de DDE em RN prematuros intubados no perodo neonatal
pode chegar a 85% (Lai et al., 1997; AINE et al., 2000).
A IOT tem sido apontada como um importante fator de risco para o DDE em
dentes decduos anteriores superiores de crianas nascidas prematuras. O trauma
causado pelo laringoscpio e pelo tubo traqueal no perodo da mineralizao do
esmalte dental dos dentes decduos, perodo crtico da amelognese aos fatores
locais e sistmicos, pode contribuir para o DDE na dentio decdua de RNs
prematuro e de baixo peso ao nascimento. Nestes RNs, o desenvolvimento dentrio
pode estar comprometido pelos transtornos do metabolismo do clcio e por outros
fatores sistmicos (JOHNSEN et al.,1984; SEOW, et al., 1984a; KROPA; DAVIS,
1991; FADAVI et al., 1992; FERREIRA et al., 2003; PAULSSON; BONDERMARK;
SDERFELD, 2004).
Embora os defeitos do esmalte tenham sido observados entre os RNs
prematuros antes da dcada de 80, poucos estudos foram feitos sobre a relao
entre IOT, tempo de intubao, prematuridade e defeitos do esmalte em dentes
decduos.

1.1 HIPTESE
A IOT durante o perodo neonatal provoca o desenvolvimento de defeitos do
esmalte em dentes decduos anteriores de crianas prematuras.

1.2 OBJETIVOS

1.2.1 Objetivo geral


O propsito deste estudo foi verificar a relao entre prematuridade, IOT
durante o perodo neonatal, tempo de intubao e a prevalncia de defeitos do
esmalte em dentes decduos anteriores de crianas nascidas prematuras.

20

1.2.2 Objetivos especficos

a) Avaliar a influncia do tempo de IOT no perodo neonatal e DDE em


dentes decduos anteriores de crianas prematuras.

b) Estudar os tipos de defeitos do esmalte em dentes decduos anteriores de


crianas prematuras submetidas IOT e no submetidas IOT no perodo neonatal.

c) Relacionar o uso de frmacos e complicaes maternas durante o perodo


gestacional com o DDE em dentes decduos anteriores de crianas prematuras.

d) Avaliar se as morbidades e os frmacos utilizados pelos RNs prematuros


durante o perodo neonatal foram fatores preditores para o DDE em dentes
decduos anteriores.

21

2 REVISO DA LITERATURA

2.1 PREMATURIDADE

A idade gestacional definida como o tempo transcorrido desde a


concepo at o momento do nascimento (NADER e PEREIRA, 2004). Em 2001, a
Organizao Mundial de Sade (OMS) definiu como RN prematuro a criana que
nasce antes de 37 semanas completas (ou 265 dias) de gestao ou trinta e seis
semanas e seis dias, contadas a partir do primeiro dia do ltimo ciclo menstrual. Os
RNs com idade gestacional entre 32 e 36 semanas so denominados de prematuros
tardios e os nascidos entre 22 a 31 semanas e seis dias de gravidez so
considerados prematuros extremos (MURAHOVSCHI, 1994; FERREIRA et al., 2003;
GOMELLA et al., 2004; MEDEIROS FILHO, 2008, SILVEIRA et al., 2008;
MINISTRIO DA SADE, 2009).
Quanto ao peso de nascimento, os RNs podem ser classificados em trs
categorias, a saber: baixo peso - aquele que pesa menos de 2.500 g ao nascimento,
muito baixo peso - aqueles que nascem com peso menor que 1.500 g e extremo
baixo peso os que nascem com peso igual ou menor que 1.000 g (OMS, 2001;
MINISTRIO DA SADE, 2009).
O nascimento prematuro est relacionado a vrios determinantes, podendo
ter etiologia multifatorial. As causas do nascimento prematuro incluem tanto os
fatores maternos como fatores fetais. Entre as causas maternas podem ser citadas
as infeces (especialmente a infeco urinria), a ruptura prematura das
membranas amniticas, gestao mltipla, as sndromes hipertensivas (hipertenso
arterial crnica, pr-eclmpsia ou ambas) com necessidade de interrupo da
gestao em funo do risco materno, a insuficincia placentria, o uso de drogas e
o tabagismo; embora em muitos casos possa haver histria prvia de prematuridade
com etiologia desconhecida (trabalho de parto prematuro idioptico) (RADES;
BITTAR; ZUGAIB, 2004; PHIBBS et al., 2007; BARBOSA et al., 2008; SALGE et al.,
2009; WHO, 2011).
As doenas infecciosas maternas, como a rubola, a sfilis e a sndrome de

22

imunodeficincia adquirida, podem determinar uma gravidez com anormalidades que


podem resultar em um parto prematuro. Outras condies maternas, como o
diabetes mellitus, a doena periodontal, a gravidez na adolescncia, entre outras
so fatores de risco tanto para o nascimento prematuro, quanto para as doenas
neonatais (CUNHA; MEZZACAPPA FILHO; RIBEIRO, 2003; RADES; BITTAR;
ZUGAIB, 2004; AVELLEIRA; BOTTINO, 2006; CAMATA; MACEDO; DUARTE, 2007;
ZANATTA et al., 2007, SALGE et al., 2009). A gestao com tecnologia de
reproduo assistida tambm resulta em um maior risco de nascimento de bebs
prematuros e com baixo peso ao nascimento, em relao populao em geral
(SCHIEVE et al., 2002).
Dentre os fatores ligados ao feto existem as malformaes congnitas ou de
ordem gentica e os fatores ambientais. Estas condies favorecem o nascimento
de crianas em situao de risco devido instabilidade hemodinmica e fisiolgica
encontradas nestas crianas (KIPICASA; BOLOGNESE, 1997, McINTIRE et al.,
1999; ESPERIDIO; GALLACCI, 2000; PHIBBS et al., 2007; BARBOSA et al.,
2008).
O parto prematuro ocorre em 6 a 12% dos nascimentos em geral no Brasil
nosso. Dos nascimentos prematuros, 40% ocorrem antes de 34 semanas e 20%
antes de 32 semanas (GOLDENBERG et al., 2008; GUIMARES, 2010; SILVA,
2011). Assim, estima-se que anualmente nasam em torno de 20 milhes de bebs
prematuros no mundo. Destes, um tero morre antes de completar um ano de vida e
nove em cada 10 RNs com peso inferior a 1.000 gramas ao nascimento morrem
antes de completar o primeiro ano de vida. Para os RNs com peso de nascimento
inferior a 1.500 g, o risco de bito 200 vezes maior. A prevalncia de
prematuridade nas regies Sul e Sudeste do Brasil variou entre 3,4% a 15,0% , entre
os anos de 1978 e 2004, sugerindo tendncia crescente a partir da dcada de 1990
e na regio Nordeste, entre 1984 e 1998, as prevalncias de prematuridade estavam
entre 3,8% a 10,2%, tambm com tendncia a aumentar. Os dados do Sistema de
Informaes de Nascidos Vivos no corroboram este aumento, pois mostram
diferenas entre as taxas de prematuridade informadas por esse Sistema e as taxas
medidas nos estudos includos nesta reviso. Devido ao importante papel da
prematuridade na mortalidade infantil no Brasil importante identificar as causas

23

deste aumento e planejar intervenes que diminuam sua ocorrncia (SILVEIRA et


al., 2008)
A mortalidade infantil ocorre como consequncia de uma combinao de
fatores biolgicos, sociais e econmicos, sendo um indicador de sade que reflete
as condies de sade e socioeconmicas de uma populao. Aproximadamente,
quatro milhes de RNs morrem nas primeiras quatro semanas de vida a cada ano no
mundo e mortalidade neonatal representa 40% do total da mortalidade infantil
mundial. Com um nmero anual de nascimentos no mundo alcanando 130 milhes,
isso significa que a taxa de mortalidade neonatal de cerca de 30:1.000 nascidos
vivos. Enquanto na Sucia e nos pases desenvolvidos mantida uma taxa de
mortalidade neonatal de 2 a 3:1.000 nascidos vivos, nos pases mais pobres do
mundo as taxas de 60:1.000 nascidos vivos, no so incomuns (MALQVIST, 2011).
No Brasil a tendncia geral da mortalidade infantil tem sido de declnio em
todas as regies, acumulando no perodo de 1970-1990, uma reduo de 60% no
pas como um todo (PEREIRA, 2006; ASSIS, 2008).
De acordo com o ltimo relatrio da Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais
(2010), a sobrevida dos RNs ocorre de modo inversamente proporcional ao peso de
nascimento/idade gestacional e varia conforme demonstrado nos quadros 1 e 2.

QUADRO 1 - SOBREVIDA DE RNs DE MUITO BAIXO PESO POR FAIXA DE


PESO COM A MDIA, MEDIANA E OS QUARTIS
Peso (g)
Mdia
Mediana
Q1
Q3
n = 1325
(%)
(%)
(%)
(%)
400 499

3,1

0,0

0,0

0,0

500 749

41,8

35,4

24,5

56,9

750 999

79,3

82,7

63,9

89,1

1.000 1.249

88,3

89,9

84,7

96,0

1.250 1.499

96,8

100,0

93,9

100,0

TOTAL
82,0
83,7
77,0
FONTE: REDE BRASILEIRA DE PESQUISAS NEONATAIS (2010)

88,6

24
QUADRO 2 - SOBREVIDA DE RNs DE MUITO BAIXO PESO POR IDADE
GESTACIONAL COM A MDIA, MEDIANA E OS QUARTIS
Idade Gestacional
Mdia
Mediana
Q1
Q3
(semanas)
(%)
(%)
(%)
(%)
n= 1325
< 24

0,0

0,0

0,0

0,0

24 at 27

49,2

50,0

34,2

64,9

27 at 29

78,1

81,4

74,1

86,5

29 at 32

91,3

93,6

86,2

97,4

32 at 34

95,1

100,0

91,7

100,0

34 at 37

96,7

100,0

100,0

100,0

37 at 42
100,0
100,0
100,0
FONTE: REDE BRASILEIRA DE PESQUISAS NEONATAIS (2010)

100,0

Cerca de 99% das mortes de RNs ocorre em pases em desenvolvimento,


principalmente na ndia, Nigria, Paquisto, China, Repblica Dominicana e do
Congo. Na ndia ocorrem mais de 900.000 mortes neonatais por ano, quase 28% do
total global. As trs principais causas de morte de RNs so a prematuridade (29%),
asfixia (23%) e infeces graves (25%), como sepse e pneumonia. As intervenes
neonatais podem prevenir 2/3 destas mortes (WHO, 2011; OESTERGAARD et al.,
2011).
O desenvolvimento da medicina perinatal e a sofisticao das terapias de
suporte nas unidades de terapia intensiva neonatais proporcionaram sensvel
reduo nos ndices de mortalidade dos RNs de muito baixo peso (BRITO et al.,
2003).
Alm do risco de mortalidade, as crianas que nascem com muito baixo
peso e prematuridade extrema tm um maior risco de sequelas em longo prazo,
como comportamental, deficincia motora e dificuldade de aprendizagem (WOOD,
2000; KOLDEWIJN et al., 2009).
Os RNs prematuros apresentam-se instveis ou em condies clnicas
graves e necessitam de cuidados mdicos especficos na sala de parto. Assim,
fundamental

estabelecer

procedimentos

imediatos

para

reanimao

cardiorrespiratria neste paciente. Uma das etapas importantes na reanimao


neonatal na sala de parto consiste em manter a respirao adequada. Para ventilar
o RN so necessrios equipamentos adequados e mscaras faciais de vrios
tamanhos para que no exeram compresso nas estruturas faciais. A intubao

25

traqueal indicada para o RN com necessidade de ventilao por presso positiva


por tempo prolongado ou quando a ventilao com balo e mscara no efetiva. A
IOT um procedimento recomendado na reanimao cardiorrespiratria do RN de
muito baixo peso, por ser uma tcnica de fcil e rpida execuo nas urgncias
(MIURA; PROCIANOY, 1997).
RNs prematuros so propensos a diversos problemas sistmicos no perodo
neonatal. No quadro 3 esto relacionadas algumas complicaes que afetam
diferentes sistemas do RN (SEOW, 1997).

QUADRO 3 COMPLICAES
NEONATAL
Cardiovascular

SISTMICAS

DO

RN

NO

PERODO

Respiratrias

Persistncia do canal arterial

Apneia

Insuficincia cardaca congestiva

Sndrome desconforto respiratrio

Gastrointestinais

Pneumonia

Enterocolite necrosante

Pneumotrax

Intolerncia alimentar

Displasia broncopulmonar

Metablicas
Hipoglicemia

Hematolgicas

Hipocalcemia

Distrbios hemorrgicos

Osteopenia e raquitismo

Anemia

Renal

Imunolgicas

Imaturidade renal

Susceptibilidade infeco

Incapacidade de concentrar a urina


Sistema Nervoso Central
Asfixia perinatal
Hemorragia periintraventricular
FONTE: SEOW (1997)

Entre as morbidades comuns nos RNs prematuros, destacam-se aquelas


que afetam o sistema respiratrio, as quais so frequentes e podem trazer
consequncias graves. McIntire et al. (1999) destacaram que o risco de insuficincia
respiratria aumenta de modo inversamente proporcional ao peso de nascimento e a
idade gestacional dos RNs. Estes autores apontam para uma maior necessidade de
intubao na sala de parto neste grupo de crianas.

26

Nas primeiras horas de vida, os RNs apresentam doenas respiratrias com


manifestaes inespecficas e sobreposio de sinais e sintomas. O diagnstico
destas doenas baseado na histria materna, do parto e do RN.
A apneia se caracteriza por uma pausa respiratria superior a 20 segundos,
ou entre 10 e 15 segundos, acompanhada de bradicardia, cianose ou queda de
saturao de oxignio. Os episdios de apneia nas primeiras 72 horas de vida
resultam de asfixia perinatal, infeces, hemorragia intracraniana, hipotermia,
obstruo de vias areas, convulses e outras leses do sistema nervoso central. A
apneia da prematuridade resulta da imaturidade do controle do centro respiratrio e
raramente se manifesta antes de 48 horas de vida. A incidncia da apneia est
diretamente relacionada idade gestacional. Cerca de dois teros dos neonatos
com idade gestacional abaixo de 28 semanas so acometidos por apneia
(MINISTRIO DA SADE, 2011 ).
A SDR a afeco respiratria mais frequente no RN prematuro,
principalmente naqueles que nascem com menos de 28 semanas de gestao, do
sexo masculino, filhos de me diabtica e com asfixia ao nascimento. A principal
causa da SDR a deficincia quantitativa e qualitativa do surfactante alveolar. O
surfactante sintetizado a partir da 20 semana de gestao pelos pneumcitos do
tipo II. Sua produo aumenta progressivamente durante a gestao, atingindo o
pico por volta da 35 semana. A deficincia de surfactante e o aumento da
quantidade de lquido pulmonar determinam um aumento da gravidade da SDR. A
evoluo da SDR pode ser modificada pela administrao antenatal de corticoide,
assistncia ventilatria precoce e pelo uso de surfactante exgeno (MINISTRIO DA
SADE, 2011).
A ventilao mecnica indicada para RNs com insuficincia respiratria
que apresentam o seguinte quadro clnico (1) dois ou mais episdios de apneia por
hora, que necessitem de ventilao com presso positiva para revert-los;
(2) presena da acidose (pH < 7,20) metablica ou respiratria, e (3) falha no uso da
presso positiva contnua de vias areas (CPAP) nasal (MINISTRIO DA SADE,
2011).

27

2.2 INTUBAO TRAQUEAL EM CRIANAS

A intubao traqueal um procedimento comum em Unidades de Terapia


Intensiva (UTI) Neonatal para tratamento de crianas que requerem ventilao
mecnica, e considerada uma importante medida de suporte avanado de vida
(FRANCK; VAUGHAN; WALLACE, 1992; GOEL; LIMA, 2003).
Trata-se de um procedimento comum para tratamento de RNs com
necessidade de ventilao com presso positiva, que pode ser realizada tanto por
via oral quanto por via nasal. A escolha da via depende das circunstncias do
atendimento e da experincia do mdico com a tcnica. Normalmente realizada
por meio da laringoscopia direta.
A principal vantagem da IOT ser de rpida execuo em situaes de
emergncia cardiorrespiratrias. Entre as principais desvantagens cita-se a maior
dificuldade de fixao do tubo na face do RN, menor estabilidade do tubo traqueal
favorecendo a extubao acidental, risco de alterao do palato e de defeito no
esmalte dos dentes (QUINN; SANDIFER; GOLDSMITH, 1996).
A intubao nasotraqueal uma tcnica que requer mais de experincia,
cujas vantagens so: facilidade de fixao do tubo na face do RN, estabilidade do
tubo traqueal minimizando a chance de extubao acidental e menores efeitos
nocivos prejudiciais ao palato. Por outro lado, esta via de intubao traqueal est
associada eroso de septo nasal por isquemia e estenose vestibular (QUINN;
SANDIFER; GOLDSMITH, 1996).
A fim de minimizar o efeito do tubo traqueal sobre a cavidade bucal,
preconiza-se alternar a fixao de um lado para o outro durante o perodo de
intubao, avaliar continuamente a qualidade da fixao e estabilizar a cabea da
criana com a finalidade de minimizar o deslocamento do tubo evitando a extubao
acidental. O uso de tubo endotraqueal de tamanho apropriado reduz o trauma, a
resistncia das vias areas e evita o excesso de perdas de ar ao seu redor (QUINN;
SANDIFER; GOLDSMITH, 1996).
Algumas condies perinatais podem estar associadas necessidade de
reanimao neonatal, como o diabetes mellitus materno, a hipertenso na gestao,
a infeco materna, aloimunizao ou anemia fetal, uso de medicamentos (ex.

28

magnsio e bloqueadores adrenrgicos), uso de drogas ilcitas, bito fetal ou


neonatal anterior, ausncia de cuidado pr-natal, gestao mltipla, ruptura
prematura das membranas, poli ou oligomnio, diminuio da atividade fetal,
sangramento no 2 ou 3 trimestres, discrepncia entre idade gestacional e peso ao
nascer, hidropsia fetal, malformao ou anomalia fetal (ALMEIDA; GUINSBURG,
2011).
A necessidade de reanimao na sala de parto depende de uma rpida
avaliao do RN para determinar a presena de mecnio no liquido amnitico,
choro, tnus muscular, idade gestacional, seguidos de avaliao da respirao e da
frequncia cardaca. Se o RN estiver em apneia e a frequncia cardaca for menor
que 100 batimentos por minuto (bpm) necessrio ajudar a criana a respirar por
meio de ventilao com presso positiva com balo e mscara. Se esta ventilao
no proporcionar uma boa expansibilidade torcica ou se prolongar alm de alguns
minutos, necessrio a intubao traqueal (AMERICAN HEART ASSOCIATION;
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2006).
A ventilao mecnica a teraputica recomendada quando o RN apresenta
apneias graves e frequentes (2 ou mais por horas) ou se o mesmo no conseguir
manter nveis sanguneos adequados de oxignio e gs carbnico e pH arterial
menor que 7,20 a 7,25 (MINISTRIO DA SADE, 2011). Outras indicaes da
intubao traqueal na UTI Neonatal incluem: 1. a necessria de aspirao traqueal
(mecnio); 2. quando a ventilao por presso positiva por tempo prolongado
necessria; 3. na falha da ventilao por balo mscara; 4. na administrao de
dose surfactante exgeno para o tratamento da SDR; 5. na instabilidade
hemodinmica; 6. nas doenas neurolgicas ou neuromusculares com falncia
respiratria; 7. pr-operatrio com necessidade de anestesia geral (QUINN;
SANDIFER; GOLDSMITH, 1996; GOMELLA et al., 2004; EICHENWAL, 2010).
A Associao Americana de Cardiologia (AMERICAN HEART ASSOCIATION
AHA, 2006) e a Academia Americana de Pediatria (AMERICAN ACADEMY OF
PEDIATRICS- AAP, 2006) estabeleceram uma srie de recomendaes para
realizao da tcnica de IOT em RNs. Embora o procedimento tenha sido descrito
para a intubao traqueal realizada durante a reanimao neonatal na sala de parto,
estas recomendaes so seguidas sempre que o RN apresenta indicao de

29

intubao traqueal.
O pescoo do RN deve estar em leve extenso para manter as vias areas
prvias, uma vez que a traqueia fica alinhada, possibilitando uma boa visualizao
da glote, desde que a lmina do laringoscpio tenha sido colocada corretamente.
Para obteno desta posio, muitas vezes necessria a colocao de um
pequeno coxim sob os ombros do neonato. A hiperextenso do pescoo deve ser
evitada, pois esta posio eleva a glote acima da linha de viso do profissional e
estreita a traqueia. Ao contrrio, se a cabea do RN ficar excessivamente fletida
contra o trax, o profissional ter somente visualizao da faringe posterior
(figura 1), no ver a glote diretamente (AHA; AAP, 2006; MATSUMOTO;
CARVALHO, 2007).

FIGURA 1 - EIXOS DA INTUBAO TRAQUEAL


FONTE: MATSUMOTO; CARVALHO (2007)
NOTA: A figura A demonstra os eixos orais, farngeo e traqueal; a
figura B, mostra o alinhamento destes eixos com o
posicionamento adequado e a figura C mostra a visualizao da
fenda gltica com a utilizao da lmina reta.

O laringoscpio foi desenhado para ser manipulado pela mo esquerda,


independente do profissional ser canhoto ou destro. Ao tentar manipular com a mo
direita, a parte curva da lmina pode bloquear a viso da glote, impossibilitando a
insero da cnula. A intubao deve ser realizada em cerca de 20 segundos e
durante este procedimento o RN no ventilado, tornando essencial a rapidez na
realizao da intubao (AHA; AAP, 2006; MATSUMOTO; CARVALHO, 2007).
A lmina do laringoscpio deve ser inserida no lado direito da boca,
deslocando a lngua para a esquerda. Move-se, ento, a lmina em direo linha
mdia e avana-se para a base da lngua, posicionando-a na valcula, um espao
virtual posterior epiglote. Eleva-se discretamente a lmina, desviando a lngua para

30

trs para expor a regio farngea. Nessa manobra, procura-se elevar toda a lmina
em direo ao cabo do laringoscpio. Deve-se evitar presso, por movimento de
bscula do laringoscpio, sobre os lbios e os dentes (AHA; AAP, 2006;
MATSUMOTO; CARVALHO, 2007).
A manobra de elevar a ponta da lmina e realizar o movimento de bscula
com trao do cabo do laringoscpio na direo de quem est intubando
considerada incorreta. Esta manobra no permite uma viso ideal da glote e exerce
uma presso excessiva sobre a mucosa (coxins) gengival, afetando os dentes que
se encontram em fase de desenvolvimento da coroa (AHA; AAP, 2006).
O profissional deve segurar a cnula com a mo direita e introduzi-la pelo
canto direito da boca do RN at que a marca das cordas vocais se alinhe s cordas
vocais da criana. Nesta posio a cnula fica com sua extremidade distal localizada
na traqueia, aproximadamente a meia distncia entre as cordas vocais e a carina. A
marca em centmetros da cnula deve estar alinhada ao lbio superior. A cnula
estabilizada firmemente ao nvel do lbio superior (AHA; AAP, 2006).

A fixao da cnula deve ser preferencialmente centralizada para diminuir


o risco de eroso da comissura labial (AHA; AAP, 2006). A eroso de comissura
labial, como complicao da IOT prolongada, um efeito colateral local raro em
crianas prematuras intubadas (KAHN; SPINAZZOLA, 2005).
Na intubao nasotraqueal, o laringoscpio colocado dentro da boca
como descrito para a tcnica orotraqueal e a epiglote visualizada. Em seguida,
o tubo nasotraqueal colocado, aps passagem por uma das narinas (QUINN;
SANDIFER; GOLDSMITH, 1996)
A hipxia, bradicardia, apneia, pneumotrax, infeco, contuso e
lacerao de lngua, gengiva, faringe, traqueia e cordas vocais so consideradas
complicaes possveis da IOT (MIURA; PROCIANOY 1997; MURAHOVSCHI,
1994; WHO, 2008). Outros efeitos adversos da IOT podem estar relacionados
permanncia do tubo endotraqueal, quando a ventilao prolongada
(BHANDARI, 2010).
Kahn e Spinazzola (2005) descreveram as complicaes da IOT de efeito
local, a seguir: a ruptura de traqueia, perfurao do esfago, hemorragia e
injrias das cordas vocais com trauma agudo, infeco, aspirao da orofaringe,

31

bradicardia-apneia-hipxia como efeitos colaterais sistmicos, a extubao


acidental e deslocamento ou obstruo da cnula traqueal. Os defeitos causados
nas estruturas bucais so: ranhura alveolar, defeito palatal, alteraes no esmalte
dental e anormalidades da fala.
As complicaes das vias areas secundrias intubao traqueal
podem causar a danos leves nas mucosas traqueais quando a intubao
realizada por um curto perodo. As alteraes macroscpicas e microscpicas na
mucosa da traqueia se limitam ao epitlio de revestimento e a lmina prpria,
sendo o tempo de intubao um fator determinante do agravamento das leses
da parede da traqueia (BARBOSA; CAMPOS; CHAVES, 2006; MARTINS, 2004).
Efeitos adversos graves da intubao traqueal realizada por perodo prolongado
so a estenose gltica e a estenose traqueal (MARTINS, 2004).
As complicaes extralaringeais que resultam do procedimento de
laringoscopia durante a intubao traqueal em pacientes adultos so as leses
da mucosa bucal, do nervo hipoglosso, do nervo lingual e a fratura de dentes.
Estas complicaes podem ser evitadas se uma tcnica acurada for utilizada
(CORVO et al., 2007). O uso de dispositivos intraorais para fixao do tubo
orotraqueal (intraoral endotracheal tube holder) so medidas preventivas
recomendadas para prevenir ou minimizar os danos bucais, palato ogival,
ranhuras palatais e mordida cruzada posterior da IOT em crianas (DAVIS, 1991;
FADAVI et al., 1992; KROPA; SEOW, 1997; HOHOFF et al., 2005).
Algumas destas deformidades ocorrem na reintubao da criana, e
quanto maior a durao do perodo de intubao maior a susceptibilidade aos
defeitos locais. A rugosidade palatina est presente aps um tempo de intubao
igual ou maior que 8 dias (PAULSSON; BONDERMARK; SDERFELD, 2004).
O estresse persistente contra os lbios, o rebordo alveolar ou o palato do
tubo orotraqueal pode resultar em deformidades anatmicas.
Uma vigilncia permanente da regio do tubo orotraqueal deve ser feita
para evitar presso do tubo orotraqueal sobre as estruturas bucais e faciais
(PAULSSON; BONDERMARK; SDERFELD, 2004; KAHN; SPINAZZOLA,
2005).

32

Kahn; Spinazzola (2005) relataram um caso de defeito de ruptura da


comissura labial, com presena estimada maior que 48 horas, como uma
complicao rara da intubao traqueal prolongada em criana prematura.
O manejo da via area e da IOT em crianas usualmente no apresenta
dificuldades para um profissional experiente, que em condies timas, realiza a
intubao traqueal em apenas uma tentativa e em menos de 30 segundos. Na
intubao difcil so necessrias mais que trs tentativas ou mais que dez minutos
para completar a manobra de intubao, utilizando-se de laringoscopia direta. Na
laringoscopia difcil no possvel visualizar qualquer poro das cordas vocais com
o

mtodo

de

laringoscopia

direta

(SOCIEDADE

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA, 2003). Em neonatos, o acesso pode ser ligeiramente mais difcil


por causa das variaes anatmicas: a lngua maior em relao mandbula e a
laringe mais ceflica do que nas crianas com mais de 4 meses de idade. A
epiglote est no nvel da primeira vrtebra cervical e at os 6 meses ela se move
para baixo, ficando na altura da terceira vrtebra. A epiglote dura e estreita e
dobrada em forma de U invertida. A variao anatmica entre neonatos, crianas e
adultos facilmente superada pelo uso de lmina reta do laringoscpio que revela a
laringe (WALKER, 2001).
O tempo para a realizao da intubao traqueal varia de acordo com a
experincia dos mdicos com esta tcnica. Em um estudo recente, O'Donnell et al.
(2006) relataram que os mdicos experientes realizavam a intubao traqueal mais
rapidamente e com maior sucesso do que os mdicos menos experientes. O tempo
total para a intubao variou entre 8 a 29 segundos, sendo 70 segundos o maior
tempo para intubar o RN. Muitas crianas no foram intubadas no tempo
recomendado de 20 segundos, mesmo quando intubadas por mdicos experientes.
Os mdicos menos experientes realizaram um nmero maior de tentativas de
intubao traqueal.
O

Programa

de

Reanimao

Neonatal

da

AAP

busca

melhorar

substancialmente o conhecimento e as habilidades dos profissionais para emprego


da reanimao neonatal na sala de parto (CARLO et al, 2008). O objetivo da
educao continuada proporcionar um processo de aprendizagem auto dirigida em
matria de gesto das vias areas e dispositivos empregados.

33

2.3 ODONTOGNESE

A odontognese o processo de formao dos dentes e tem incio na vida


intrauterina. Do primeiro arco branquial originam-se os rudimentos maxilares
superiores e inferiores em torno da fenda bucal primria. Por volta da 3 semana do
desenvolvimento fetal, no fundo da fenda bucal, o ectoderma une-se ao endoderma
que se rompe junto poro superior do intestino anterior definindo a cavidade
bucal primitiva. O crescimento da face est intimamente relacionado ao incio da
formao dos dentes. O esmalte dos dentes humanos forma-se a partir do
ectoderma que reveste a cavidade bucal primitiva e a dentina tem origem do
mesnquima (MJOR; FEJERSKOV, 1990; FERRARIS; MUNOZ, 2006; NANCI,
2008).
Na sexta semana de vida intrauterina se evidencia, nos processos maxilares
e nos mandibulares, duas intensas proliferaes de camada epitelial que se
aprofundam no mesnquima subjacente. A externa, por distribuio de suas clulas
centrais, d origem ao sulco labial e a interna a lmina dental, uma para maxila e
outra para mandbula. Da face vestibular da lmina dental desenvolvem-se os
rgos do esmalte dos dentes decduos, aproximadamente, por volta da stima
semana de vida intrauterina. Cada rgo do esmalte passa, sucessivamente, por
trs estgios distintos durante o desenvolvimento dentrio: estgio de broto,
casquete e campnula (BERKOVITZ; HOLLAND; MOXHAM, 2004, FERRARIS;
MUNOZ, 2006).
Aps a proliferao da lmina dentria ao longo dos futuros arcos, em
alguns locais, observam-se atividades mitticas diferenciais. Originando dez
pequenas esfrulas que invadem o ectoderma subjacente. Esta regio de
ectomesnquima condensado sinal da proliferao do boto epitelial. Apesar dos
dentes decduos comearem sua formao a partir da lmina dentria, a poca de
estabelecimento do boto no necessariamente a mesma para todos os dentes.
Por isso, em certa fase do desenvolvimento dentrio, apenas alguns botes so
observados

na

lmina

dentria

(KATCHBURIAN;

ARANA-CHAVES,

2004;

34

BERKOVITZ; HOLLAND; MOXHAM, 2004; NANCI, 2008).


Duas ou trs semanas aps a formao do boto dentrio, o osso da maxila
em desenvolvimento se estende em direo cavidade bucal e comea a isolar o
germe dentrio em uma cripta ssea. Esta cripta se abrir para a cavidade bucal no
estgio de campnula durante o crescimento excntrico do germe dentrio, que
promover reabsoro da parede oclusal da cripta ssea para acomodar o formato
alterado do germe dentrio. Este crescimento explica, por exemplo, como os
incisivos decduos mantm sua posio em relao mucosa bucal medida que
os maxilares aumentam em altura. O tecido mole entre o dente e a cripta
conhecido como folculo dentrio. A camada interna desse folculo protege o germe
dentrio evitando sua distoro, e dar origem ao ligamento periodontal (MJOR;
FEJERSKOV, 1990; KATCHBURIAN; ARANA-CHAVES, 2004; NANCI, 2008).
Com a continuao da proliferao surge o segundo estgio do
desenvolvimento do germe dentrio (Figura 2), que toma a forma de um capuz pela
proliferao desigual do epitlio. Nesta fase ocorre a histodiferenciao e a
morfodiferenciao onde as clulas da papila dental se diferenciam em
odontoblastos e as clulas do epitlio interno do esmalte em ameloblastos. A
histodiferenciao marca o fim da fase de proliferao. Na morfodiferenciao, as
clulas se arranjam de modo a delinear a forma e o tamanho dos dentes. Aps estas
fases, tem incio a fase de aposio com a formao da matriz de esmalte (MJOR;
FEJERSKOV, 1990; FERRARIS; MUNOZ, 2006; NANCI, 2008; BENTO, 2008).

35

FIGURA 2 - ESTGIO DE CASQUETE DE DENTE


DECDUO
FONTE: BERKOVITZ; HOLLAND; MOXHAM (2004)
NOTA: Estgio de casquete do desenvolvimento
dentrio, em torno da 12 semana intrauterina.
A = retculo estrelado; B = epitlio externo do rgo
do esmalte; C =epitlio interno do rgo do esmalte;
D = papila dental; E = folculo dental.

O estgio de campnula precoce tem incio na 14 semana de vida


intrauterina, onde a configurao do epitlio interno do rgo do esmalte, de forma
rudimentar, delineia o padro oclusal ou incisal da coroa do dente. O estgio de
campnula tardio (estgio de aposio) do desenvolvimento dentrio est associado
com a formao dos tecidos duros do dente e tem seu comeo em torno da 18
semana (Figura 3). A fase de coroa denominada tambm de fase avanada de
campnula e corresponde deposio de dentina e esmalte da coroa do futuro
dente. No estgio de campnula ou sino so definidas as cspides, as cristas e
fissuras do padro coronrio (KATCHBURIAN; ARANA-CHAVES, 2004; NANCI,
2008; BENTO, 2008).

36

FIGURA 3 - ESTGIO DE CAMPNULA DE


DENTE DECDUO
FONTE: NANCI (2008)
NOTA: Na 14 semana ocorre o estgio de
campnula tardio. A lmina dentria est se
desintegrando. A morfognese est sendo
estabelecida. Na 18 semana, a dentina e o
esmalte comeam a se calcificar.

Esta deposio de tecidos duros progride das cspides e bordas incisais at


a regio cervical. A dentina se deposita de fora para dentro (juno amelodentinria
para dentro), e o esmalte de dentro para fora. A mineralizao do esmalte comea
logo aps a deposio da matriz orgnica. Esta matriz composta de carboidratos,
lipdeos e principalmente, de protenas. medida que a matriz orgnica do esmalte
e dentina depositada, as camadas de ameloblastos e odontoblastos se separam
uma da outra (MJOR; FEJERSKOV, 1990; KATCHBURIAN; ARANA-CHAVES, 2004;
NANCI, 2008). No estgio de maturao a espessura do esmalte est completa,
porm com apenas 30% da mineralizao do dente. Durante a maturao os cristais
de esmalte aumentam em largura e espessura. Ocorre a remoo da gua e das
protenas e adio de ons de clcio e fosfato para aumentar o tamanho dos cristais
do esmalte de um valor inicial em torno de 1,5 nm para aproximadamente 25 nm. A
matriz orgnica removida, por ao de proteases de serina liberadas do rgo do
esmalte, e o contedo protico final do esmalte menor que 1%. Neste estgio a
gua ocupa o espao deixado pela perda da matriz orgnica e o esmalte se torna
mais poroso. A remoo da matriz orgnica ocorre quando os cristais se expandem
da sua dimenso inicial de 1,5 nm de espessura, para sua espessura final no estgio

37

maduro de 25 nm, tornando, portanto, o cristal mais grosso. As protenas da matriz


so removidas antes do final do crescimento dos cristais. No final, o esmalte se
torna um tecido com alto teor inorgnico (97%) representados por cristais de fosfato
de clcio sob a forma de hidroxiapatita, com quantidades de carbonato, sdio,
magnsio, cloreto, potssio e flor, no meio a 1% de material orgnico de natureza
protica, com escassos carboidratos e lipdios, e por 2% de gua (KATCHBURIAN;
ARANA-CHAVES, 2004; BERKOVITZ; HOLLAND; MOXHAM, 2004)
O esmalte formado em duas etapas: a etapa de deposio da matriz
orgnica (fase secretora) e a etapa de mineralizao do dente (fase de maturao
do esmalte). O esmalte depositado inicialmente tem alto contedo de gua e
protenas e baixo contedo mineral. Distrbios em um destes estgios podem
causar anormalidades na estrutura dental. A interrupo no depsito de matriz
orgnica produz hipoplasia de esmalte, caracterizado por um esmalte irregular em
espessura ou deficiente na estrutura; os defeitos podem variar de pequenas
escavaes ou sulcos na superfcie do dente at a perda parcial ou total do esmalte.
A hipoplasia pode atingir tanto os dentes decduos quanto os permanentes.
Distrbios durante o estgio de maturao causam hipomineralizao de esmalte.
Na hipomineralizao, o esmalte tem espessura normal, porm pouco
mineralizado. difcil diferenciar os fatores etiolgicos que alteram a formao da
matriz de esmalte (hipoplasia) daqueles que alteram a calcificao subsequente
(hipomineralizao), uma vez que esses agentes podem ser os mesmos (LUKACS;
WALIMBE; FLOYD , 2001; MURAD, 2003).
Neville et al. (2004) mostraram que as etapas de formao do esmalte so
determinadas por trs estgios de desenvolvimento: (1) formao da matriz, onde as
protenas so depositadas; (2) fase de mineralizao, em que ocorre a deposio
dos minerais e a maior parte das protenas removida, formando um esmalte
grosseiro, branco e relativamente mole, com cerca de 15% a 30% de mineralizao
e a (3) maturao do esmalte, onde h a mineralizao final e as protenas
remanescentes so removidas; nesta fase o esmalte se apresenta difuso e opaco
sendo, em seguida, substitudo por um esmalte duro e translcido no final do estgio
de maturao.
Devido o esmalte ser formado em incrementos, com perodo de atividade e

38

quiescncia alternados, ocorre a formao de marcas estruturais conhecidas como


linhas incrementais (estrias de Retzius). A sua aparncia reflete as variaes dirias
na taxa de secreo dos ameloblastos e so formadas a intervalos de sete a dez
dias. Estas estrias so pouco pronunciadas ou ausentes no esmalte formado antes
do nascimento. Uma estria particularmente marcada formada no nascimento (linha
neonatal) e reflete as mudanas metablicas que acontecem neste momento.
Embora classicamente tenham sido consideradas zonas de hipomineralizao em
relao ao restante do esmalte, as linhas refletem a mudana de direo dos
ameloblastos durante a formao dos prismas de esmalte (BERKOVITZ; HOLLAND;
MOXHAM, 2004; KATCHBURIAN; ARANA-CHAVES, 2004).
A linha neonatal em uma criana nascida a termo se localiza no tero
cervical da coroa, que no incisivo central tem 6/5 da coroa calcificada. Em crianas
prematuras de 28 semanas a linha neonatal se encontra entre o bordo incisal e a
linha mdia da coroa (JOHNSEN et al., 1984).
A formao do esmalte comea ligeiramente aps a formao da dentina em
todos os germes dentrios. No perodo fetal, a maturao acontece apenas nos
incisivos, ponta de cspides do canino e na cspide msio bucal do primeiro molar
decduo (OO, 1986).
Durante a fase de deposio da dentina e do esmalte, o germe dentrio
reabsorve as superfcies da cripta ssea (Figura 4). Esta remodelao na cripta
ssea permite a acomodao da coroa em crescimento. Ao nascimento, o germe
dentrio se encontra acomodado dentro da sua cripta que tem sua poro oclusal
removida, estando o germe dentrio envolvido pelo folculo dentrio e protegido pela
mucosa bucal (KATCHBURIAN; ARANA-CHAVES, 2004; NANCI, 2008).

39

FIGURA 4 - CORTE SAGITAL DA CAVIDADE


BUCAL DE EMBRIO HUMANO
FONTE: DIAMOND (1944)
NOTA: Mostra corte sagital prximo a linha
mediana de um embrio humano com 22
semanas de vida intrauterina. Mostra o osso
labial (LB), a coroa do germe (CG) na cripta
ssea sem proteo ssea no bordo incisal,
folcolo dental ( F), a lngua (T) e a mandbula
(M). Observar ausncia de osso na face
incisal do germe.

O inicio da mineralizao de esmalte e dentina nos germes dos dentes


decduos ocorre entre o quarto e o sexto ms de vida intrauterina (GUEDES-PINTO,
1995).
O esmalte dos incisivos centrais superiores, em fetos com 26, 28 e 31
semanas de idade gestacional, apresentam-se com reduzida porcentagem de
mineralizao na matriz orgnica seguida de uma reduzida mineralizao na regio
cervical, o que indica uma ausncia de orientao dos cristais na matriz orgnica,
com maior grau de mineralizao junto a juno amelodentinria. No feto de 34
semanas, o esmalte se mostra mais mineralizado na parte incisal da juno
amelodentinria. A mineralizao maior na parte incisal, mas com aumento de
espessura do esmalte em direo regio cervical (ALLAN, 1959).
A mucosa (coxim ou rodete) gengival muito espessa ao nascimento e
forma os coxins gengivais superior e inferior com uma srie de elevaes, cada uma
correspondendo a um dente decduo subjacente. Sob os coxins gengivais os dentes
decduos esto em diferentes fases de desenvolvimento. Os processos alveolares
maxilares e mandibulares no esto bem desenvolvidos ao nascimento e h

40

ausncia de proteo ssea (Figura 5) entre o coxim gengival e o dente. Isto pode
predispor a um trauma no germe dentrio e levar a uma alterao nos tecidos
dentais. Sob os coxins gengivais, os dentes em desenvolvimento encontram-se
apinhados, especialmente os incisivos e caninos decduos (GUEDES-PINTO, 1995;
CORRA et al., 1998; BERKOVITZ; HOLLAND; MOXHAM, 2004; NANCI, 2008).

FIGURA 5 - ARRANJO DOS GERMES DOS


DENTES DECDUOS
FONTE: OOE (1986)
NOTA: Arranjo dos germes dentrios decduos
anteriores superiores em feto de 7 meses.
Observar o apinhamento dentrio dos incisivos:
central (i1) e lateral (i2). O incisivo lateral e central
esto localizados mais prximos da superfcie oral.

Mjor e Fejerskov (1990) em exame radiogrfico da mandbula (Figura 6) de


um neonato a termo demonstraram que as coroas dos incisivos se encontram quase
completamente desenvolvidas, com o bordo incisal dos incisivos com uma pequena
zona de mineralizao e o resto da coroa em estgio de maturao pr-eruptiva. Os
outros dentes decduos esto em diferentes estgios da odontognese. Os caninos
e molares decduos esto menos desenvolvidos. Estes diferentes estgios de
desenvolvimento devem ser levados em conta sobre os possveis efeitos pr e psnatal da suplementao de flor na formao do esmalte.

41

FIGURA 6 - RADIOGRAFIA
DE
DENTES
DECDUOS
EM
PERODO
DE
CALCIFICAO DENTRIA
FONTE: MJOR; FEJERSKOV. (1990)
NOTA: Radiografia de neonato a termo com
pequena zona de mineralizao nas bordas
incisais dos incisivos decduos.

Imagens radiogrficas de fetos com idade gestacional entre sete e oito


meses mostram que os dentes decduos esto em processo de calcificao e, por
volta do nascimento, o esmalte est bem calcificado e ainda em processo de
maturao. A comparao entre radiografias de fetos de oito meses e de RN mostra
um considervel progresso na calcificao dos dentes decduos. A calcificao dos
dentes decduos superiores relativamente mais adiantada na criana ao
nascimento do que no feto de oito meses (GUEDES-PINTO, 1995).
A prematuridade tem influncia sobre a erupo dos dentes decduos. As
crianas prematuras apresentam significativamente menos dentes nas faixas etrias
entre 6 e 24 meses do que as crianas termo. O atraso na erupo dos dentes
decduos considerado um efeito direto do nascimento prematuro (SEOW, 1997).
Como a erupo est relacionada ao desenvolvimento fsico da criana, as que
nascem com menor idade gestacional e menor peso ao nascimento apresentam
erupo tardia dos dentes, porm se a idade corrigida for considerada o atraso na
erupo no observado (FERRINI et al., 2007). O incio da erupo na idade no
corrigida pode ficar entre 6 e 18 meses (CAIXETA; CORRA, 2005).
Guerra e Santos (2011) em estudo sobre prevalncia de defeitos do esmalte

42

em dentes decduos de crianas nascidas prematuras mostraram que a proporo


de DDE foi de 39%, sendo a frequncia de hipomineralizao maior (56%) que de
hipoplasia (44%) e concluram que a prematuridade est relacionada com a
ocorrncia de DDE.

2.4 FATORES QUE INTERFEREM NA ODONTOGNESE

O esmalte um tecido no vital, incapaz de regenerao e tem sido


apontado como um marcador de informao sobre injrias sistmicas sofridas
durante o desenvolvimento do indivduo (McDONALD; AVERY, 1986; BHAT;
NELSON, 1989; GUEDES-PINTO, 1995; MATUDA, 2007; FERRINI et al., 2007;
NANCI, 2008). No caso dos dentes decduos esses registros reportam ao quarto
ms de vida intrauterina e continuam ao longo do primeiro ano de vida. A
transposio da vida intrauterina para a extrauterina fica histologicamente marcada
no dente como uma linha chamada de neonatal. No caso de distrbios sistmicos no
perodo perinatal esta linha fica acentuadamente marcada (BHAT; NELSON, 1989).
As alteraes causadas por fatores que interferem na odontognese, como
distrbios genticos ou ambientais (sistmicos ou trauma local) ficam registrados
nos dentes sob a forma de hipoplasia ou hipomineralizao de esmalte. Tais defeitos
ocorrem devido aos ameloblastos serem clulas particularmente sensveis a
mudanas ambientais. Mesmo as alteraes fisiolgicas podem afetar e provocar
mudanas na estrutura do esmalte. Estas alteraes fisiolgicas no esmalte s
podem ser vistas em cortes histolgicos. As injrias mais graves podem perturbar a
produo de esmalte ou levar morte da clula, e os defeitos resultantes podem ser
observados com facilidade em um simples exame clinico (McDONALD; AVERY,
1986, GUEDES-PINTO, 1995; HANSER-DUCATTI et al., 2004; FERRINI et al., 2007;
MATUDA, 2007; NANCI, 2008).
Estudos experimentais e clnicos foram feitos na tentativa de determinar a
causa e a natureza da hipoplasia de esmalte por condies genticas e ambientais.
Uma forma especfica de DDE a amelognese imperfeita que representa
um grupo de defeito de desenvolvimento do esmalte de origem genmica de

43

herana autossmica recessiva ou dominante, ligada ao sexo e de padres


espordicos (CRAWFORD; ALDRED; BLOCH-ZUPAN, 2007). Esta doena afeta a
estrutura coronria de todos os dentes ou quase todos, de forma mais ou menos
igual, podendo ter aspecto de uma hipoplasia, hipomineralizao ou ambos.
Os distrbios causados por fator ambiental envolvem uma e/ou outra
dentio e, por vezes, um nico dente e at certo ponto, afetam o esmalte e a
dentina. A hipoplasia ps-natal dos dentes decduos uma condio comum e
ocorre em formas menos graves que na dentio permanente. Entretanto, a
hipoplasia que afeta o esmalte decduo formado no perodo pr-natal uma
condio rara (McDONALD; AVERY, 1986).
Entre as causas de hipoplasia do esmalte de causa sistmica esto incluem
a desnutrio severa, deficincias de vitaminas A e D pela privao de luz solar,
hiperbilirrubinemia, distrbios da tireide e paratireide, diabetes materno, asfixia
neonatal, rubola materna, retardo mental, sfilis congnita, prematuridade, baixo
peso ao nascimento, esclerose tuberculosa, citomegalovirose congnita, sndrome
da angstia respiratria, raquitismo neonatal, asma, doena celaca, pr-eclampsia,
infeco e a ingesto de frmacos como a tetraciclina, fluoretos e talidomida. No
caso

das

doenas

neurolgicas,

os

dentes

apresentam

hipoplasia

hipomineralizao generalizada com pigmentao amarelada dos dentes (BHAT;


NELSON, 1982; SEOW, 1986; SEOW, 1991; NEEDLEMAN et al., 1992; GERLACH;
SOUZA, CURY, 2000/3; RAUEN; BACK; MOREIRA, 2005; MELO, 2007;
GUERGOLETTE et al., 2009). Pingborg (1982) acrescenta ainda o erro inato do
metabolismo, porfiria eritropoitica, anemia hemoltica e doena do fgado.
O diabetes materno uma condio sistmica que tem sido relacionada ao
desenvolvimento da hipoplasia dental. No estudo de Silva-Souza, Peres e Foss
(2003) em ratos Wistar nascidos de mes com diabetes induzida por aloxnico
mostrou que houve o desenvolvimento de diferentes nveis hipoplasia do esmalte
variando de grau leve a severo. O grau da hipoplasia de esmalte na prole foi
considerada parcialmente dependente dos nveis sricos de glicemia maternos.
A frequncia com que doenas sistmicas na infncia levam a um defeito de
desenvolvimento do esmalte est estimada entre 68 a 95% (BERKOVITZ;
HOLLAND; MOXHAM, 2004; FERRINI et al., 2007). Os dentes de Hutchinson e os

44

molares em formato de amora so alteraes dentrias caracterizadas por


hipoplasia do esmalte marcante na sfilis congnita (AVELLEIRA; BOTTINO, 2006).
A nutrio influencia tambm na odontognese e os principais nutrientes
envolvidos so o clcio, fosfato, as vitaminas A, C, D e o balano protico
energtico. A vitamina A responsvel pela manuteno da integridade dos tecidos
de origem ectodrmica. A vitamina D participa da homeostase do clcio e do fsforo
interferindo na calcificao dentria. A vitamina C essencial para a funo e
manuteno da substncia intercelular e do colgeno. O fsforo aumenta a solidez
da estrutura dentria e os lipdios e carboidratos garantem a energia necessria
durante a odontognese. A restrio desses componentes causa as hipoplasias
dentrias, alm de distrbios sistmicos. Adequaes na dieta da gestante e durante
o primeiro ano de vida da criana so necessrias para prevenir tais defeitos
(MENOLI et al., 2003).
Hanser-Ducatti et al. (2004) avaliaram a relao entre estado nutricional e
alterao de esmalte dental em crianas com idade entre 7 e 10 anos. O estado
nutricional foi avaliado considerando peso/estatura e estatura/idade. Estes autores
concluram que, embora a etiologia das alteraes de esmalte tenha sido atribuda
natureza sistmica, no houve associao significativa entre as crianas eutrficas e
desnutridas em relao presena de defeitos no esmalte dental.
Marcucci e Crivello Junior (2005) relataram que o excesso de flor poder
provoca fluorose. A fluorose clinicamente observada como manchas brancas ou
castanhas no esmalte que podem atingir toda a coroa do dente. A fluorose dental
um distrbio especfico da formao do dente e causada pela ingesto excessiva
de flor durante a odontognese. A manifestao clnica desta forma de intoxicao
crnica pelo flor depende da quantidade de flor ingerida. Em condies normais a
concentrao de flor na gua menor que 1,0 mg/L. No entanto, dependendo das
condies geolgicas as guas subterrneas podem ter teores elevados de flor,
maiores que 10ppm, e causar fluorose dental (JIMNEZ-FARFN et al., 2011).
O trauma por ocasio do nascimento, trauma durante a laringoscopia e/ou
intubao traqueal, trauma por queda, infeco no dente decduo e fatores
idiopticos so considerados como fatores locais da amelognese (JOHNSEN et al.,
1984; SEOW et al., 1984a, 1986 e 1991; McDONALD; AVERY, 1986; GUEDES-

45

PINTO, 1995; MENOLI et al., 2003; BERKOVITZ; HOLLAND; MOXHAM, 2004;


HANSER-DUCATTI et al., 2004; NEVILLE et al., 2004; FERRINI et al., 2007;
MATUDA, 2007; JIMNEZ-FARFN et al., 2011).
Desde a dcada de 70, os estudos mostram uma prevalncia de hipoplasia
de esmalte em dentes decduos em crianas prematuras da ordem de 18% a 43%.
Os incisivos superiores so os dentes mais envolvidos, seguidos dos primeiros
molares, incisivos inferiores, segundos molares e caninos, mostrando leses
hipoplsicas com distribuio assimtrica (JOHNSEN et al., 1984; Seow et al.,
1984a).
O tubo orotraqueal tem sido considerado um fator ambiental local importante
para o DDE em dentes decduos anteriores de crianas prematuras. Os defeitos
causados pela intubao traqueal atingem os dentes que esto na rea do trauma
do laringoscpio ou do tubo traqueal, podendo desenvolver hipoplasia de esmalte ou
hipomineralizao de esmalte ou ambas (SEOW et al.,1984a; JOHNSEN et al.,
1984).
Um distrbio da amelognese por fator local especfico da dentio decdua
o dente de Turner. Este distrbio um tipo de hipoplasia de esmalte causado por
uma infeco no dente decduo ou pela intruso do dente decduo devido a um
trauma local que atinge o germe do dente permanente em formao (NEVILLE et al.,
2004; BERKOVITZ; HOLLAND; MOXHAM, 2004; CRAWFORD; ALFRED; BLOCHZUPAN, 2007).
A hipoplasia do esmalte por fator idioptico aquela em que a etiologia no
pode ser determinada pela histria mdica ou odontolgica pregressa pertinente que
explique seu aparecimento (SEOW et al., 1984a; BERKOVITZ; HOLLAND;
MOXHAM, 2004; CRAWFORD; ALFRED; BLOCH-ZUPAN, 2007).
Os ameloblastos so extremamente sensveis a estmulos externos e muitos
fatores podem levar as anormalidades no esmalte durante seu desenvolvimento.
Devido o esmalte ser um tecido que no sofre remodelao depois de formado,
quando um distrbio ocorre durante a sua formao, a superfcie dentria fica
permanentemente marcada. O perodo em que ocorre a agresso aos ameloblastos
tem grande importncia na localizao e aparncia do defeito do esmalte. As
alteraes dentrias bilaterais e simtricas esto relacionadas a fatores sistmicos,

46

e a localizao do defeito corresponde ao estgio de desenvolvimento do dente. Na


hipoplasia de esmalte por causa sistmica ambiental tem distribuio simtrica e os
dentes que esto no mesmo estgio de desenvolvimento so usualmente afetados.
Este tipo de hipoplasia de esmalte pode envolver a dentio decdua ou a
permanente. Neste tipo de defeito dentrio so afetados, tanto o esmalte quanto a
dentina. A hipoplasia dentria causada por fator local tem aspectos variados, atinge
a coroa dentria em vrios nveis e pode estar localizada desde o tero incisal at o
tero cervical ou mesmo atingir a coroa em sua totalidade, provocando dilacerao
da mesma. Na amelognese imperfeita hereditria, o defeito do esmalte atinge toda
a coroa do dente das duas denties (decdua e permanente) e no est associada
aos distrbios sistmicos. um distrbio exclusivamente ectodrmico dos dentes e o
defeito se apresenta em graus variados (McDONALD; AVERY, 1986; SEOW, 1986;
NEVILLE et al., 2004). Lacruz e Bromage (2006) ressaltam a importncia do
conhecimento dos padres de variao do crescimento dirio das estrias
transversais do esmalte para a compreenso dos mecanismos de formao dos
dentes e da espessura do esmalte dental.
Diniz et al. (2011) ressaltam que o DDE predispe ao acmulo de biofilme
dental e ao desenvolvimento de crie. Apontam para o fato do DDE predispor ao
acmulo de biofilme dental e determinar crie dental. Brogardh-Roth, Matsson e
Klingberg (2011) ressaltam a importncia da relao mdico e dentista no manejo de
crianas prematuras com o objetivo de educar, prevenir ou atenuar as alteraes
dentrias observadas nestas crianas.

2. 4 DEFEITOS DO ESMALTE DENTAL

Os defeitos no desenvolvimento do esmalte so classificados como


hipomineralizao e hipoplasia de esmalte (COMISSION ON ORAL HEALTH,
RESEARCH AND EPIDEMIOLOGY, 1982; SUCKLING, 1989; CLARKSON, 1989;
KATCHBURIAN; ARANA-CHAVES, 2004; FRANCO, LINE; MOURA-RIBEIRO, 2007;
NANCI, 2008). As hipomineralizaes de esmalte so definidas como defeitos

47

qualitativos do tecido dentrio, identificadas visualmente como anormalidades de


translucidez do esmalte. Elas se caracterizam clinicamente por reas com colorao
branca, creme, castanhas ou amarelas. A hipomineralizao pode ser caracterizada
clinicamente como leve, moderada e grave. A hipomineralizao leve caracteriza-se
por esmalte duro com superfcie normal, na moderada o esmalte apresenta perda
mineral maior sem necessidade de restaurao e na hipomineralizao grave
observa-se a desintegrao do esmalte com necessidade de restaurao pelo risco
de desenvolvimento de crie dental (BROGARDH-ROTH; MATSSON; KLINGBERG,
2011).
As hipoplasias do esmalte apresentam-se clinicamente como fossas ou
cavitaes profundas, sulcos horizontais ou verticais ou reas ou bandas largas com
ausncia parcial ou total do esmalte. As hipoplasias so consideradas defeitos
quantitativos do esmalte que determinam uma menor espessura do mesmo na rea
afetada (COMISSION ON ORAL HEALTH, RESEARCH AND EPIDEMIOLOGY,
1982; CLARKSON, 1989; SEOW, 1997; HANSER-DUCATTI et al., 2004; NEVILLE et
al., 2004; LITTLETON; TOWNSEND, 2005; FERRARIS; MUNUZ, 2006;

FRANCO,

2007; BARBOSA et al., 2008). A maturao dos dentes decduos e permanentes de


crianas prematuras no afetada pelo uso de suplementos de clcio
(108 mg/kg.dia), fosfato (53 mg/kg.dia) e vitamina D (500 ou 1.000 IU/dia) no perodo
neotanal. A maturao dentria no tem correlao com o estado mineral sseo
(BACKSTROM, 2000). A prevalncia da hipoplasia varia de 0,2% a 50% e sem
diferena em relao ao sexo (LUKACS; WALIMBE; FLOYD, 2001).
O ndice de alteraes de DDE recomendado para diagnstico diferencial
das alteraes de esmalte de origem local ou sistmica, considerando as seguintes
categorias,

saber:

esmalte

normal,

hipomineralizao

demarcada,

hipomineralizao com opacidade difusa e hipoplasia (CLARKSON, 1989).


Durante o nascimento do RN, os dentes decduos esto em diferentes
estgios de desenvolvimento. Lunt e Law por meio de uma reviso sistemtica da
cronologia de calcificao (1974a) e de erupo (1974b) dos dentes decduos
propuseram uma modificao da tabela de Longan e Kronfel. Estes autores
mostraram que a quantidade de esmalte formado ao nascimento de uma criana
nascida a termo : incisivos centrais 5/6 da coroa do dente, incisivos laterais 2/3 da

48

coroa, caninos 1/3, primeiros molares cspides unidas, superfcie oclusal mais de
1/2 a 3/4 da altura da coroa e segundos molares cspides unidas, superfcie oclusal
mais de 1/5 a 1/4 da altura da coroa. As coroas dos incisivos centrais e laterais
decduos esto completas entre um ms e meio aos trs meses; a coroa dos
caninos est completa aos nove meses;, dos primeiros molares entre cinco meses e
meio aos seis meses e dos segundos molares entre 10 a 11 meses. Segundo
Brauner et al. (1964), quando ocorre um distrbio sistmico leve durante o perodo
de calcificao dos dentes h uma formao de pontos esbranquiados no esmalte
do dente em formao. Quando os distrbios so moderados, o esmalte
hipomineralizado se mostra clinicamente com colorao amarela ou marrom. O
distrbio severo pode injuriar a matriz de esmalte que est em calcificao, podendo
levar a uma hipoplasia de esmalte ou uma associada de hipoplasia com
hipomineralizao de esmalte.
Para Cohen e Diner (1970), os defeitos do esmalte podem ser
cronologicamente classificados em defeitos de origem de perodo pr, peri e ps
natal de acordo com a sua posio na coroa do dente. O tempo, em que ocorreu a
perturbao na amelognese, fica registrado na coroa do dente na forma de
hipoplasia ou hipomineralizao de esmalte, ou ambas (Figura 7).

FIGURA 7 - CRONOLOGIA DE CALCIFICAO


DOS DENTES DECDUOS
FONTE: FRANCO (2007)
NOTA: Cronologia de calcificao, o eixo vertical
mostra a progresso da mineralizao do esmalte
dos dentes decduos que tem inicio na borda
incisal ou oclusal em direo a raiz. A linha
horizontal (linha neonatal) assinala a quantidade
de esmalte formado ao nascimento de uma criana
termo. * Idade gestacional do inicio da formao

49
do esmalte em semanas. Adaptado de Cohen e
Diner, (1970) e Lunt e Law (1974).

Durante o curso de uma doena sistmica a formao do esmalte pode ser


perturbada e todos os dentes que se formam nesse perodo podem ficar marcados
por bandas de esmalte malformado. Aps a cura da doena, a formao do esmalte
restabelecida novamente. Distrbios induzidos por tetraciclina ou bilirrubina
mostram clinicamente o momento da injria ao germe pela incorporao destas
substncias ao esmalte (Figura 8), o que resulta em bandas de esmalte
pigmentadas, dando a coroa uma colorao marrom ou esverdeada (WATANABE et
al., 1999; FRANCO; LINE; MOURA-RIBEIRO, 2007; FRANCO, 2007; NANCI, 2008).

FIGURA 8 - DENTES DECDUOS SUPERIORES E


INFERIORES EM ESTGIO DE CALCIFICAO
FONTE: FORRESTER; MILLER (1955)
NOTA: Os primeiros dentes decduos a se formar so
os incisivos, seguidos do primeiro molar, canino e
segundo molar. Um distrbio sistmico por volta do 28
semanas de vida intrauterina afeta os incisivos central e
lateral superior e inferior, provocando alteraes que
atinge a coroa do bordo incisal at a sua metade, os
primeiros molares superiores e inferiores, os caninos
superior e inferior e os segundos molares inferiores
seriam afetados apenas nas pontas de cspides.

Berkovitz, Holland e Moxham (2004) mostraram que a mucosa bucal sobre


os alvolos em desenvolvimento ao nascimento muito espessa e formam os coxins
gengivais (rodetes gengivais). Sob os coxins gengivais, os dentes incisivos esto em
estgio de calcificao dentria e com o processo alveolar em desenvolvimento, e
portanto a poro incisal e oclusal dos dentes no tem proteo ssea.
Corra et al. (1998) e Guedes-Pinto (1995) ressaltam para a ausncia de

50

proteo ssea entre a mucosa bucal e os dentes decduos em desenvolvimento.


Estes autores apontam para predisposio destes dentes aos traumas locais.
Nelson et al. (2010) analisaram o risco crie associado ao DDE em
crianas prematuras com baixo peso ao nascimento e adolescentes termo. O estudo
centrou-se nos incisivos e primeiros molares permanentes que se calcificam dentro
dos 4 primeiros meses de vida. Estes dentes so os mais afetados pelo DDE devido
estarem nas fases da odontognese em que estes defeitos se manifestam.
Baseados nos seus resultados, os autores concluram que os adolescentes
prematuros tinham maior risco para o DDE em dentes permanentes do que as
crianas nascidas a termo e para o desenvolvimento de crie dental.
Assim, parece haver um consenso de que a falta de proteo ssea dos
germes dentrios decduos em desenvolvimento ao nascimento deve ser de
conhecimento dos mdicos para que os possveis traumas na cavidade bucal sejam
evitados durante as manobras do parto, IOT e a ventilao mecnica. Estes traumas
podem trazer resultados indesejveis, tais como: hipoplasia e hipomineralizao do
esmalte ou dilacerao da coroa do dente decduo ou mesmo anodontia parcial
(MOYLAN et al., 1980; SEOW et al., 1984a; SEOW, 1991; CORRA et al., 1998;
MACHADO; RIBEIRO, 2004).

2.5 PREMATURIDADE, INTUBAO OROTRAQUEAL E DEFEITOS DO ESMALTE

As crianas prematuras podem ser acometidas por diversas complicaes


de ordem sistmica no perodo neonatal, e estas condies indicam IOT. A
intubao est relacionada ao DDE em prematuros e estudos mostram uma relao
entre DDE, prematuridade e IOT. Estes defeitos se apresentam sob a forma de
hipoplasia (quando h uma perda quantitativa do esmalte) ou hipomineralizao
(quando ocorrem mudanas qualitativas na translucidez do esmalte, com aspecto
clnico de opacidade do esmalte pela interferncia na mineralizao), ou mesmo a
combinao de ambos. Estas alteraes usualmente afetam os dentes decduos,
embora os dentes permanentes possam tambm ser atingidos (SEOW et al., 1984a;

51

McDONALD;

AVERY,

1986;

SEOW,

1997;

PAULSSON;

BONDERMARK;

SDERFELD, 2004).
Esta maior frequncia de hipomineralizao de esmalte em RNs prematuros
foi observada tambm nos estudos de Franco, Line e Moura-Ribeiro (2007) e Guerra
e Santos (2011). No estudo de Guerra e Santos (2011) uma frequncia maior de
hipomineralizao de esmalte (56%) quando comparada a hipoplasia de esmalte
(44%) foi demonstrada. Os elementos dentrios mais afetados neste estudo foram o
incisivo central superior esquerdo e incisivo central superior direito com frequncias
de 22% e 21%, respectivamente. Estes autores consideraram que a prematuridade
tem um papel importante na ocorrncia de defeito do esmalte na dentio decdua
de prematuros.
A frequncia de hipomineralizao de esmalte (52%) e de hipoplasia do
esmalte (21,3%) em dentes decduos foi um pouco menor no estudo de Franco, Line
e Moura-Ribeiro (2007) e Franco (2007). Nestes estudos, as crianas nascidas a
termo apresentam uma prevalncia de hipomineralizao de esmalte em dentes
decduos de 24,6% e de hipoplasia de 3,3%. Estes autores concluram que a
prematuridade um importante fator de risco para hipoplasia de esmalte em RNs
prematuros em comparao com o RNs a termo. Os dentes mais afetados pela
hipoplasia de esmalte em crianas prematuras foram os incisivos superiores
decduos. As crianas termo apresentaram uma baixa frequncia de DDE (3,3%)
quando comparadas aos prematuros (21,3%). E a hipoplasia no arco superior dos
premamturos foi significaticamente maior (5,1%) quando comparado com as
crianas termo (0,4%).Os prematuros com histria neonatal de SDR tiveram uma
maior prevalncia de hipoplasia de esmalte em dentes decduos do arco superior do
que no arco inferior.
No estudo de Aine et al. (2000), a prevalncia de defeitos do esmalte na
dentio decdua foi maior e significante (78%) nas crianas prematuras do que nas
crianas termo (20%). Este estudo mostrou que a prevalncia de DDE nos dentes
permanentes nas crianas prematuras (83%) manteve-se mais alta do que nos
dentes permanentes das crianas termo (36%), com diferena significativa.
Para Seow et al. (1984a) as crianas prematuras por serem submetidas a
laringoscopia e intubao tm um risco elevado para desenvolver defeitos em

52

dentes decduos anteriores superiores. Este estudo mostrou que a prevalncia de


defeitos do esmalte nas crianas que foram intubadas no perodo neonatal foi de
85% e de 27% para as crianas no intubadas. Eles consideraram que as foras
traumticas exercdas pelo laringoscpio sobre a mucosa bucal (coxin gengival)
pode levar a um trauma no germe dentrio em desenvolvimento e causar defeitos do
esmalte nos dentes decduos anteriores que se encontram em desenvolvomento. A
distribuio destes defeitos duas vezes maior nos incisivos superiores central e
lateral do lado esquerdo do que nos incisivos central e lateral superior do lado
direito. A explicao para a causa da hipoplasia de esmalte ser a laringoscopia est
baseada primeiramente no fato do tubo orotraqueal ser rotineiramente fixado na
altura da linha mdia e com o movimento da criana, o tubo pode ser deslocado
para ambos os lados da linha mdia, ao invs de predominantemente para o lado
esquerdo; segundo, a prevalncia de defeito do esmalte no tem correlao com a
durao da intubao e por ltimo, aponta para o dano traumtico infligido pelo
movimento de alavanca (bscula) do laringoscpio sobre a mucosa bucal durante a
intubao.
Seow (1997) em um estudo de reviso sobre o efeito da prematuridade
sobre a estruturas bucais mostrou que a cavidade bucal, como os outros tecidos do
corpo, afetada pelo nascimento prematuro. Os defeitos do esmalte em RN
prematuro com peso variando entre 2.500g e 1.500g tm uma prevalncia entre 20%
a 30%. Nos RNs de muito baixo peso, com peso entre 1.000g e 1.500g, e nos
prematuros extremos, com peso menor que 1.000g, os ndices de defeitos so de
aproximadamente 43% a 96%. Com os avanos na neonatologia e o aumento da
sobrevida de RNs prematuros extremos houve um aumento significativo na
prevalncia de defeitos do esmalte em crianas prematuras. Os efeitos da
prematuridade e das comorbidades do perodo neonatal sobre as alteraes bucais
do RN prematuro esto abaixo relacionadas no quadro 4.

53
QUADRO 4 ALTERAES BUCAIS EM PREMATUROS

Mudanas estruturais na coroa do dente

alterao

Esmalte

hipoplasia
hipomineralizao

Coroa

dilacerao

Distoro na arquitetura palatal


mordida cruzada
aumento da altura palatal
Retardo do desenvolvimento dentrio

atraso na erupo dos dentes


decduos
atraso no desenvolvimento da
dentio permanente

FONTE: SEOW (1997)

Takaoka, Goulart e Kopelman (2011) em estudo sobre o DDE em dentes


decduos observaram que em crianas prematuras a frequncia de DDE maior
(87%), quando comparada s crianas nascidas a termo (44%), com diferena
significativa. Em anlise de frequncia em 34 prematuros intubados ao nascimento
mostrou que uma forte relao entre IOT e DDE (100%). Dos 11 prematuros no
intubados no perodo neonatal, seis no apresentaram DDE. A hipoplasia e a
hipomineralizao de esmalte (branca/creme) foram os tipos de DDE mais
frequentes. Esta frequncia foi elevada tanto nas crianas prematuras, quanto nas
nascidas a termo, sendo ligeiramente maior nas crianas prematuras. Nas crianas
prematuras a localizao do DDE foi mais frequente no tero incisal da coroa do
incisivo central superior esquerdo e do incisivo central superior direito. Nas crianas
termo o DDE foi mais frequente na face oclusal dos segundos molares superiores. O
nascimento prematuro aumentou o risco de DDE nas crianas nascidas com idade
gestacional menor que 37 semanas.
Fadavi et al. (1992) observaram alteraes na arquitetura palatal, mordida
cruzada e malformao das estruturas dentrias em pr-escolares prematuros
submetidos IOT por um perodo entre um a noventa dias. Nas 19 (36%) crianas
prematuras estudadas, o defeito no esmalte dental estava localizando no tero
incisal da coroa dos incisivos superiores com uma prevalncia de 94,6%, e os 5,4%

54

dos defeitos do esmalte envolvia o resto da dentio. Dos 38 dentes com defeito do
esmalte, 20 tiveram hipomineralizao do esmalte, 11 hipoplasia e sete foram
classificados como tendo a combinao de hipoplasia com hipomineralizao. Os
defeitos do esmalte no foram observados em nenhum dente inferior.
Barbosa et al. (2008) em estudo sobre hipoplasia de esmalte em dentes
decduos de crianas prematuras evidenciaram uma prevalncia de hipoplasia de
esmalte em 54% das crianas, numa amostra de 50 indivduos. Das crianas com
defeito do esmalte, 28% tiveram quatro dentes afetados com hipoplasia e 14%
tiveram dois dentes afetados. Os autores concluram que a prematuridade um fator
predisponente na ocorrncia de hipoplasia de esmalte em crianas prematuras.
A prevalncia de hipoplasia de esmalte nos incisivos decduos de crianas
com peso menor que 1.500g, no estudo de Johsen et al. (1984), foi de 21% e de
hipomineralizao de 31%. Neste estudo, os incisivos centrais maxilares foram os
dentes mais afetados em comparao aos incisivos laterais maxilares. A hipoplasia
foi mais comum nos dentes incisivos superiores do que nos inferiores. No houve
correlao significativa entre fatores de risco da gravidez, idade gestacional, peso ao
nascimento, septicemia, bilirrubina srica e clcio em relao hipoplasia de
esmalte. As crianas com SDR tiveram um ndice maior de hipoplasia de esmalte
que as crianas sem diagnstico de SDR.
Lukacs, Walimbe e Floyd (2001) ao estudar crianas indianas observaram
que a hipoplasia de esmalte nos dentes decduos atingiu os incisivos centrais direito
e esquerdo superior com uma prevalncia de 1,1%, o lateral direito foi afetado em
1,2% e o esquerdo em 1,6%. Os caninos foram os dentes anteriores mais afetados,
tendo canino direito uma prevalncia de 4,2% e o esquerdo de 7,1%. Nos dentes
inferiores a hipoplasia de esmalte afetou 0,6% dos incisivos direito, 0,3% do
esquerdo, nenhum incisivo lateral direito e somente 0,2% do esquerdo inferior. Nos
caninos mandibulares do lado direito, a hipoplasia de esmalte atingiu os maiores
ndices e foi de 14,1% para o lado direito e de 17,5% para o esquerdo. Neste estudo
os dados de idade gestacional e peso de nascimento das crianas estudadas no
foram levantamentos.
Melo et al. (2002) em estudo sobre prevalncia de hipoplasia de esmalte na
dentio decdua e baixo peso de nascimento mostrou uma prevalncia de 28% de

55

hipoplasia na dentio decdua, e, de acordo com testes estatsticos, no houve


relao entre a presena de hipoplasia de esmalte e peso de nascimento.
Lima e Duarte (1999) avaliaram a prevalncia de DDE em crianas com
baixo peso ao nascimento com idade entre 6 a 72 meses. Estes autores observaram
que o defeito do esmalte no grupo de crianas com peso menor que 2.500g foi maior
(43%) do que no grupo nascidos a termo (7%), com peso igual ou maior a 3.000g.
Os tipos de defeitos mais comuns foram a hipomineralizao de esmalte (43,3%),
seguida da hipoplasia do esmalte (25%). Os defeitos foram mais frequentes no tero
incisal (44,2%%), na face vestibular (90,6%) e nos incisivos maxilares (68,3%).
Houve correlao significativa entre defeito do esmalte e baixo peso ao nascimento.
O DDE no estudo de Norn et al. (1993) em crianas intubadas nos
primeiros trs meses aps o nascimento teve uma prevalncia de 74%. Estas
crianas tiveram uma mdia de peso de nascimento de 2.950g (650-4.660g). Em
26% das crianas intubadas no se observou DDE. A hipoplasia de esmalte foi
observada em 44,1% das crianas e a hipomineralizao em 55,9%. Dos dentes
com hipoplasia, 76% eram dentes superiores e 24% eram inferiores. Os incisivos
central superior direito e esquerdo e o lateral superior direito foram os mais atingidos
(44%). A hipomineralizao de esmalte mostrou uma distribuio semelhante na
maxila em relao aos dentes mais afetados pelo DDE. A distribuio do DDE em
relao idade da criana no momento da intubada foi: zero a um ms de idade
(n = 11) 28% de hipoplasia e 36% de hipomineralizao de esmalte; de um a dois
meses idade (n = 13) 46% apresentaram hipoplasia e 38% hipomineralizao de
esmalte; entre dois e trs meses de vida (n = 11) 55% tiveram hipoplasia de
esmalte e 18% hipomineralizao. A alta frequncia de DDE deste estudo est de
acordo com os achados de Johsen et al. (1984), Seow et al. (1984a) e Kropa e Davis
(1991).
Moylan et al. (1980) mostraram uma alta frequncia de defeitos do esmalte
associado a ventilao mecnica em 28 crianas nascidas prematuras. Os incisivos
maxilares destas crianas apresentaram defeito do esmalte em cerca de 85,6%. Os
incisivos superiores do lado direito foram afetados mais frequentemente do que os
incisivos do lado esquerdo, na ordem de 1,7 vezes. Cinquenta porcento das crianas
tiveram defeitos do esmalte nos quatro incisivos superiores decduos. Embora a

56

hipxia pr-natal e ps-natal possam explicar a hipoplasia de esmalte vista em um


nmero de crianas, o defeito deveria ter um envolvimento simtrico entre os dentes
afetados. Estes autores ressaltam para o fato da coroa do dente e o folculo dentrio
estarem em uma estreita proximidade com a mucosa alveolar. O folculo dos dentes
incisivos so bastante vulnerveis aos traumas mecnicos que atingem o processo
alveolar e qualquer dano ao folculo dentrio poder perturbar o dente em
desenvolvimento. Os caninos e os molares decduos so menos desenvolvidos
neste perodo e esto mais longe da superfcie da mucosa e, portanto, so menos
suscetveis a traumas na mucosa alveolar. Postulou-se que a alta frequncia dos
DDE no lado direito da maxila pode ser devido ao trauma pelo laringoscpio, uma
vez que a laringoscopia de rotina pode envolver uma fora deste instrumento sobre
os tecidos do lado direito no alvolo. O tubo orotraqueal foi considerado um fator
traumtico adicional.
Para Angelos et al. (1989) o fato do tubo orotraqueal permanecer fixado na
regio do lbio superior, por si s, poderia causar eroso e malformao dentria.
Seow et al. (1984a) mostraram que h uma relao entre IOT por perodo
prolongado e a hipoplasia de esmalte em dentes decduos.
Lunardelli e Peres (2005) consideram que os defeitos de DDE na dentio
decdua so alteraes pouco estudadas, apesar de acarretarem problemas
estticos, sensibilidade dentria e risco crie dental. Em estudo transversal com
431 crianas de 3 a 5 anos de idade revelaram que os defeitos como a
hipomineralizao difusa tiveram uma prevalncia de 17,9%, seguidos da hipoplasia
do esmalte, com 11,1% e da hipomineralizao demarcada com 6,1%. Estes defeitos
foram observados com maior frequncia na arcada superior (58,2%) que teve uma
prevalncia de hipoplasia de esmalte de 95% nos incisivos centrais associada a
hipomineralizao difusa. Lai et al. (1997) mostraram uma relao significativa entre
defeito do esmalte em dentes decduos de crianas prematuras e crie dental.
O conhecimento dos estgios de desenvolvimento dentrio, da cronologia de
calcificao e da erupo dos dentes permite uma avaliao e determinao do
estgio de desenvolvimento do dente no qual houve uma interferncia no germe
dentrio por um fator sistmico ou local. Por ser o dente ser formado em dez
estgios de desenvolvimento, as alteraes sistmicas ou locais ficam registradas

57

na estrutura dental, marcando o momento exato em que houve a injria no germe


dentrio (NOLLA, 1960; COHEN; DINER, 1970).

58

3 MATERlAIS E MTODOS

3.1 TIPO DO ESTUDO

O desenho do estudo foi caracterizado como um estudo observacional,


prospectivo e analtico.

3.2 LOCAL DO ESTUDO E PERODO DO LEVANTAMENTO

O estudo foi realizado no Ambulatrio de Puericultura de RN de Risco do


Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran (HC-UFPR) durante o
perodo de fevereiro de 2008 a fevereiro de 2010.
O Ambulatrio de Puericultura de Recm-Nascidos de Risco realiza o
seguimento de crianas aps a alta hospitalar das Unidades de Terapia Intensiva e
Risco Intermedirio Neonatal do HC-UFPR. Estas unidades so credenciadas pelo
gestor do Sistema nico de Sade como um centro tercirio para tratamento de
RNs p r e m a t u r o s e de risco e atendem predominantemente crianas nascidas
na Maternidade do HC-UFPR, que um dos centros de referncia para
gestaes de alto risco em Curitiba e regio metropolitana.

3.3 POPULAO DE ESTUDO E AMOSTRA


A amostra deste estudo foi considerada como uma amostragem de
convenincia de um hospital de referncia para gravidez de risco.
Foram examinadas 244 crianas prematuras que nasceram com idade
gestacional variando entre 23 a 36 semanas e com idade cronolgica entre 2 e 4
anos, no momento do exame dos dentes. Do total de 157 crianas selecionadas
para o estudo, 77 formaram o grupo de prematuros intubadas (IOT) e 80, o grupo de
crianas no intubadas (NIOT) no perodo neonatal.

3.3.1 Critrios de Incluso


Consistiram em critrios de incluso: idade gestacional ao nascimento menor
do que 37 semanas; idade cronolgica entre 2 e 4 anos; presena de no mnimo 8

59

incisivos decduos anteriores na cavidade bucal; criana intubada em perodo


neonatal e prematuro no intubado.

3.3.2 Critrios de excluso


Foram

critrios

de

excluso:

presena

de

sndromes

genticas,

malformaes orofaciais; ausncia de um dos oito incisivos decduos anteriores, por


motivo de trauma ou extrao; intubao traqueal aps o perodo neonatal.

3.4 PROCEDIMENTOS

O exame clnico da criana foi realizado sem interferir no atendimento


mdico. Neste exame, foram identificados os defeitos do esmalte segundo o ndice
Modified Developmental Defects of Enamel (ndice DDE), da Fdration Dentaire
Internationale REF. Estes defeitos foram ento classificados em dois grupos: a
perda quantitativa de esmalte foi identificada como hipoplasia e a perda qualitativa
do esmalte foi denominada de hipomineralizao de esmalte.
A hipomineralizao foi identificada visualmente como anormalidade de
translucidez do esmalte, caracterizada clinicamente por reas com colorao
branca, creme, castanhas ou amareladas (COMISSION ON ORAL HEALTH,
RESEARCH AND EPIDEMIOLOGY, 1982; CLARKSON, 1989).
A hipoplasia do esmalte foi identificada visualmente como anormalidade de
forma pela presena de fossas ou cavitaes, sulcos horizontais ou verticais na
coroa do dente, ou reas com ausncia parcial ou total do esmalte do dente decduo
afetado (COMISSION ON ORAL HEALTH, RESEARCH AND EPIDEMIOLOGY,
1982; CLARKSON, 1989).
O exame bucal foi conduzido pela pesquisadora sob luz artificial, com a
utilizao de gaze estril e esptula de madeira para afastamento dos tecidos moles.
O tipo de DDE e a sua localizao na coroa do dente decduo foram registrados em
ficha clnica elaborada para este estudo (Apndice 1).
Para que no houvesse resultados tendenciosos no era do conhecimento
do pesquisador, no momento do exame bucal, se a criana tinha sido ou no
intubada no perodo neonatal.

60

As crianas com anormalidades bucais que no eram objeto deste estudo,


quando identificadas, foram encaminhadas para centros de referncias para
tratamento ou acompanhamento. Os responsveis pelas crianas foram orientados
sobre a higiene bucal, dieta cariognica, atraso na erupo dentria em virtude da
prematuridade e tambm sobre outras alteraes bucais diagnosticadas. Exames
peridicos foram feitos para o controle da crie dental.
Para avaliar a influncia das condies maternas no DDE foram obtidos
dados retrospectivos por entrevista e anlise dos pronturios mdicos. Os dados
levantados foram a assistncia pr-natal, o tipo e a causa do parto, a presena de
complicaes ou doenas da me e os frmacos utilizados durante a gravidez.
Todos os pacientes includos foram avaliados por protocolo especialmente delineado
para o estudo (apndice 2).
As variveis relacionadas ao RN foram o peso de nascimento, idade
gestacional, sexo, presena de complicaes clnicas durante o perodo neonatal e
uso de frmacos neste perodo.
Para os RNs submetidos intubao traqueal durante o perodo neonatal
foram coletados dados referentes indicao de IOT e tempo de permanncia da
cnula traqueal.
Todos os pacientes includos foram avaliados por protocolo especialmente
delineado para o estudo e os dados obtidos foram digitados em planilha eletrnica.

3.5 ASPCTOS TICOS

Esta pesquisa seguiu os critrios definidos na resoluo 196/96 do Conselho


Nacional de Sade que apresenta as diretrizes e normas regulamentadoras de
pesquisa envolvendo seres humanos (BRASIL, 1996).
O estudo foi submetido e aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa
Envolvendo Seres Humanos do Hospital de Clnicas da Universidade Federal do
ParanUFPR (CAAE: 0030.0.208.000-08; Registro CEP: 1615.032/2008Anexo 1).
Os pais ou os responsveis pelas crianas foram convidados a participar da
pesquisa e receberam instrues sobre os objetivos, o mtodo utilizado e foram

61

orientados a assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, em caso de


concordncia (Apndice 3).

3.6 ANLISE ESTATSTICA

Todos os dados foram obtidos e conferidos pelo pesquisador.


As medidas de tendncia central consideradas na anlise estatstica foram:
mdia e desvio-padro para as variveis quantitativas contnuas de distribuio normal
e mediana e valores mnimo e mximo para aquelas de distribuio assimtrica. As
variveis categricas foram expressas em porcentagem.
A estimativa da diferena entre duas mdias foi realizada pelo teste
paramtrico t de Student enquanto a estimativa da diferena entre duas medianas,
pelo teste no-paramtrico de Mann-Whitney. A estimativa da diferena entre as
variveis categricas foi realizada pelo teste exato de Fisher e teste do Quiquadrado de Pearson para as tabelas 2 x 2 e n x n, respectivamente. Para todos os
testes foi considerado um nvel mnimo de significncia de 5%, com poder de teste
mnimo de 85%.

62

4 RESULTADOS

4.1 DESCRIO GERAL DA AMOSTRA

Foram examinadas 244 crianas das quais foram selecionadas 157,


considerando os critrios de incluso. Oitenta e sete pacientes foram excludos por
apresentarem idade no momento do exame entre 6 a 18 meses e terem, em mdia,
trs dentes decduos.
As crianas estudadas apresentaram mdias de peso de nascimento de
1656,3 627,8 g (1557,4 g a 1755,3 g), de idade gestacional de 31,7 2,7 (31,3 a
32,1) semanas e de idade cronolgica ao exame de 2,2 0,6 (2,1 a 2,3) anos de
idade. Houve predomnio do sexo masculino (59,2%).
Das 157 mes que fizeram parte do grupo de estudo, 96,8% realizaram
acompanhamento pr-natal e o parto cesreo ocorreu em 77,7% dos casos. As
principais causas de parto prematuro foram o trabalho de parto prematuro de causa
idioptica (55,4%), a amniorrexe prematura (33,1%) e o sofrimento fetal agudo
(30,5%). As outras causas esto relacionadas na tabela 1.
TABELA 1 - CAUSAS DE PARTOS PREMATUROS
CAUSAS

n = 157

Trabalho de parto prematuro idioptico

87

55,4

Amniorrexe prematura

52

33,1

Sofrimento fetal agudo

48

30,6

Sndromes hipertensivas

41

26,1

Gemelaridade

41

26,1

Descolamento prematuro de placenta

5,1

Corioamnionite

3,2

Incompetncia istmo-cervical
FONTE: O AUTOR (2012)

2,5

No que diz respeito s complicaes maternas durante a gestao,


observou-se que as sndromes hipertensivas, infeco do trato urinrio (ITU) e

63

diabetes mellitus foram as complicaes mais frequentes (TABELA 2). Das 157
mes deste estudo, sete (4,5%) mes eram tabagistas. Em 20,4% das gestantes
no foi identificada nenhuma complicao durante a gestao.
TABELA 2 - PRINCIPAIS COMPLICAES MATERNAS DURANTE A
GESTAO
COMPLICAES

n = 157

Sndromes hipertensivas

57

36,3

Infeco do trato urinrio

39

24,8

Diabetes mellitus
FONTE: O AUTOR (2012)

16

10,2

Os anti-hipertensivos, antimicrobianos, antidepressivos/ansiolticos, insulina


e antiinflamatrios foram os frmacos mais utilizados pelas mes durante a gestao
(TABELA 3). O grupo de antimicrobianos mais utilizado foi o das penicilinas, mas
tambm foram utilizados a cefalexina, metronidazol, nitrofurantona, norfloxacina e
cefuroxima.
TABELA 3 - FRMACOS
UTILIZADOS
DURANTE A GESTAO
FRMACOS

PELAS

MES

n = 157

Anti-hipertensivo

56

35,7

Antimicrobianos

38

24,2

Insulina

13

8,3

Anti-inflamatrios

2,5

2,5

Antidepressivos e ansiolticos
FONTE: O AUTOR (2012)

As principais morbidades apresentadas pelos RN prematuros estudados


foram a ictercia, as doenas respiratrias e a sepse (TABELA 4). A ictercia foi a
intercorrncia mais prevalente, e ocorreu em 92,9% dos casos. Outras
morbidades frequentes foram a apneia (49,7%), a sndrome do desconforto
respiratrio (SDR) (42,7%) e a sepse (33,1%).

64
TABELA 4 - MORBIDADES DAS CRIANAS NO PERODO
NEONATAL
MORBIDADES

n = 157

Ictercia

146

92,9

Apneia

78

49,7

Sndrome desconforto respiratrio

67

42,7

Sepse

52

33,1

Enterocolite necrosante

17

10,8

Hipoglicemia

16

10,2

Persistncia do canal arterial

14

8,9

Hemorragia peri-intraventricular

12

7,6

Osteopenia da prematuridade

5,7

Broncodisplasia moderada/grave

3,8

Gastrosquise
FONTE: O AUTOR (2012)

1,9

Para o manejo das complicaes observadas nos prematuros foram


utilizados medicamentos de diferentes grupos farmacolgicos. Os frmacos mais
comumente utilizados foram o sulfato ferroso, o cido flico e as vitaminas A e D, em
99,3% dos prematuros. A associao de ampicilina e gentamicina ocorreu em 76,4%
dos casos. Nas crianas com sepse foram utilizados tambm outros antimicrobianos
como a piperacilina associada ao tazobactam, a amicacina, o meropenem, a
teicoplanina e o cefepime. O fluconazol e a anfotericina B foram indicados em caso
de candidemia sistmica, que acometeu 19 crianas. O ibuprofeno e a indometacina
foram empregados nas crianas com canal arterial patente (PCA). O surfactante
exgeno foi recomendado para 19,7% das crianas que foram intubadas
(TABELA 5). As metilxantinas utilizadas pelos prematuros foram a cafena,
aminofilina e teofilina. A dopamina e a dobutamina foram indicadas para o suporte
inotrpico do miocrdio. Os frmacos utilizados para tratamento da displasia
broncopulmonar e sndrome de aspirao meconial (SAM) foram o sildenafil, os
broncodilatadores e os diurticos.

65
TABELA 5 - FRMACOS UTILIZADOS PELOS PREMATUROS
DURANTE A INTERNAO
FRMACOS

n = 157

Vitamina A e D, Sulfato ferroso e


cido flico

156

99,4

Antimicrobianos

120

76,4

Surfactante

31

19,7

Antiinflamatrios

22

14,0

Fenobarbital

19

12,1

Dopamina

18

11,5

Antifngicos

17

10,8

Furosemida

17

10,8

Metilxantinas

13

8,3

Xarope triclcio

12

7,6

4,5

Sildenafil
FONTE: O AUTOR (2012)

4.2 COMPARAO ENTRE AS CRIANAS INTUBADAS E NO INTUBADAS NO


PERODO NEONATAL

Setenta e sete pacientes formaram o grupo de crianas intubadas (IOT) e


80, o grupo de crianas no intubadas (NIOT) no perodo neonatal.
Observou-se que as crianas IOT apresentaram diferenas significativas
em relao aos parmetros de prematuridade, quando comparadas s crianas
NIOT (TABELA 6). A mdia de idade cronolgica no momento do exame
odontolgico do grupo IOT foi 2,20,6 anos e nas NIOT foi 2,20,7 anos. No
houve diferena entre as crianas IOT e as NIOT em relao ao sexo (p = 0,71).

66
TABELA 6 - COMPARAO ENTRE OS GRUPOS IOT E NIOT QUANTO
IDADE GESTACIONAL, PESO DE NASCIMENTO E SEXO

Peso de
nascimento
(gramas)

IOT (n = 77)

NIOT (n = 80)

1503,8 + 720,8g

1803,2 + 483,6g

0,002

30,6 + 3,1

32,8 + 1,9

<0,001

57,1%

61,2%

0,71

Idade gestacional
(semanas)
Sexo
FONTE: O AUTOR (2012)

O acompanhamento do exame de pr-natal foi realizado por 97,5% das


mes do grupo IOT e por 96,1% das mes do grupo NIOT no perodo neonatal
(p = 0,86).
As causas do nascimento prematuro nos grupos de crianas IOT e NIOT
esto listadas na tabela 7. Em ambos os grupos, o trabalho de parto prematuro
idioptico foi a principal causa de nascimento prematuro (50,6% versus 60,0%). A
gemelaridade foi significativamente mais frequente no grupo NIOT, no qual ocorreu
em 33,7% dos casos, comparada a 18,2% do grupo IOT (p = 0,04). O deslocamento
prematuro de placenta foi 6,5 vezes maior entre as crianas IOT quando comparado
com as crianas NIOT.

67
TABELA 7 - COMPARAO ENTRE OS GRUPOS IOT E NIOT QUANTO S CAUSAS
DE NASCIMENTO PREMATURO
CAUSAS

% IOT (n = 77)

% NIOT (n = 80)

Trabalho parto prematuro idioptico

50,6

60,0

0,31

Amniorrexe prematura

31,2

35,0

0,73

Sndromes hipertensivas

31,2

21,2

0,22

Sofrimento fetal agudo

28,6

32,5

0,72

Gemelaridade

18,2

33,7

0,04

Descolamento prematuro de placenta

7,8

1,2

0,11

Incompetncia istmo cervical

3,9

1,2

0,58

Corioamnionite
FONTE: O AUTOR (2012)

2,6

3,7

0,96

As complicaes mais prevalentes entre as mes de ambos os grupos foram


o tabagismo, as sndromes hipertensivas, a infeco do trato urinrio e o diabetes
mellitus, no havendo diferena estatstica significativa entre os grupos (TABELA 8).
Entretanto, houve diferena estatstica significativa na frequncia de ausncia de
complicaes na gestao, que ocorreu em 27,5% das mes do grupo NIOT e em
12,9% das mes do grupo IOT (p = 0,04). O Tabagismo ocorreu em 42,9% das mes
do grupo IOT e em 57,1% do grupo NIOT, sem diferena estatstica significativa
(p=0.96).
TABELA 8 - COMPARAO ENTRE OS GRUPOS IOT E NIOT QUANTO
PRESENA DE COMPLICAES MATERNAS DURANTE A
GESTAO
COMPLICAES

% IOT ( n = 77)

% NIOT (n =80)

Sndromes hipertensivas

38,9

34,2

0,65

Infeco do trato urinrio

35,1

21,2

0.08

Diabetes mellitus
FONTE: O AUTOR (2012)

9,1

11,2

0.85

Os frmacos recomendados para tratar as principais complicaes


apresentadas pelas gestantes foram os anti-hipertensivos e os antimicrobianos
(TABELA 9). Os anti-hipertensivos foram utilizados em 38,9% das mes de crianas
IOT e em 35,0% das mes de crianas NIOT. Houve diferena estatstica

68

significativa entre as frequncias de uso de antimicrobianos entre os grupos (IOT


32,5% versus NIOT 16,2%, p = 0,03).
TABELA 9 - FRMACOS UTILIZADOS PELAS MES DURANTE A GRAVIDEZ
DE CRIANAS INTUBADAS E NO INTUBADAS
FRMACOS

% IOT (n = 77) % NIOT (n = 80)

Anti-hipertensivo

38,9

35,0

0,73

Antimicrobianos

32,5

16,2

0,03

Insulina

7,8

8,7

0,94

Antidepressivos/ansiolticos

3,9

1,25

0,58

1,3

3,75

0,64

Antiinflamatrios
FONTE: O AUTOR (2012)

A morbidade mais prevalente entre os grupos de crianas IOT (96,1%) e


NIOT (90,0%) foi a ictercia neonatal. Na tabela 10 esto apresentadas as principais
morbidades apresentadas pelas crianas IOT e NIOT. As crianas do grupo IOT
apresentaram frequncias significativamente maiores de apneia, SDR, sepse, PCA,
HPIV, osteopenia da prematuridade e broncodisplasia moderada/grave.
TABELA 10 - COMPARAO DOS GRUPOS IOT E NIOT QUANTO S
MORBIDADES APRESENTADAS NO PERODO
MORBIDADES

IOT (n = 77)

NIOT (n=80)

Ictercia

96,1

90

0,24

Apneia

74,0

26,2

0,00

Sndrome do desconforto respiratrio

57,1

28,7

0,00

Sepse

53,2

13,7

0,00

Persistncia do canal arterial

14,3

3,75

0,04

Hemorragia peri-intraventricular

12,9

2,5

0,03

Enterocolite necrosante

11,7

10

0,93

Osteopenia da prematuridade

10,4

1,25

0,03

Broncodisplasia moderada/grave

7,8

0,03

Hipoglicemia

6,5

13,7

0,21

Gastrosquise
FONTE: O AUTOR (2012)

3,9

0,23

Os frmacos recomendados para tratar as morbidades apresentadas pelas


crianas IOT e NIOT pertencem a vrios grupos farmacolgicos. Foram observadas

69

diferenas estatsticas significativas na frequncia de uso de dopamina, surfactante


exgeno,

piperacilina

tazobactam,

metilxantinas,

ampicilina,

cefepime,

teicoplanina, fenobarbital, com maior frequncia de uso no grupo IOT (TABELA 11).
Dos 157 prematuros, 136 tomaram antimicrobianos no perodo neonatal,
sendo 73 prematuros IOT e 63 NIOT. No houve diferena estatstica significativa
entre a frequncia de uso de antimicrobianos quando comparada as crianas com
defeitos do esmalte (32,4%) e com as crianas com esmalte normal (67,6%).
TABELA 11 - COMPARAO ENTRE OS GRUPOS IOT E NIOT QUANTO AOS
FRMACOS USADOS NO PERODO NEONATAL
FRMACOS

% IOT (n = 77)

% NIOT (n = 80)

Anti-inflamatrios

3,9

3,7

0,96

Vitamina A e D, Sulfato ferroso e


cido flico

98,7

100

0,31

Furosemida

15,6

6,2

0,06

Antifngicos

5,2

0,04

Antimicrobianos

84,4

68,7

0,02

Xarope triclcio

12,9

2,5

0,01

Sildenafil

9,1

0,006

Fenobarbital

11,7

0,002

Surfactante

40,3

<0,001

Metilxantinas

16,9

<0,001

Dopamina
FONTE: O AUTOR (2012)

22,1

1,2

<0,001

Das 51 crianas que tiveram DDE, 44 eram crianas intubadas no perodo


neonatal e 7 crianas no intubadas no perodo neonatal. Das 106 crianas com
esmalte normal, 33 eram crianas IOT e 73 NIOT. A relao entre criana IOT e
NIOT e DDE esto ilustrados no grfico 1. As crianas IOT apresentaram uma
frequncia maior de DDE (86,3%) quando comparadas as crianas NIOT (13,7%). O
inverso observado em relao ao esmalte normal onde as crianas NIOT (68,9%)
apresentaram uma frequncia maior do que as IOT (31,1%).

70
GRFICO 1 - FREQUNCIA DE DDE E ESMALTE NORMAL EM
PREMATURAS IOT E NIOT
100
90

86,3

80
68,9

frequncia (%)

70
60

DDE

50

esmalte normal

40

31,1

30
20

13,7

10
0
IOT

NIOT

FONTE: O AUTOR (2012)

4.3. COMPARAO ENTRE CRIANAS INTUBADAS


ESMALTE E SEM DEFEITO DO ESMALTE

COM

DEFEITO

DO

Observou-se que as crianas intubadas com DDE e esmalte normal no


apresentaram diferenas significativas em relao idade gestacional, peso de
nascimento e idade cronolgica no momento do exame odontolgico (TABELA 12).
Houve diferena estatstica significativa em relao ao sexo, sendo a maior
frequncia de sexo feminino entre as crianas com DDE (52,3%, p = 0,04).
O exame do pr-natal foi realizado por 97,7% das mes das crianas com
defeito do esmalte e por 93,9% das mes das crianas com esmalte normal.
TABELA 12 - COMPARAO ENTRE CRIANAS INTUBADAS COM DDE E
ESMALTE NORMAL QUANTO IDADE GESTACIONAL,
PESO DE NASCIMENTO, SEXO, PR-NATAL E TIPO DE
PARTO
DDE

esmalte normal

n = 44

n = 33

1.416,0+ 663,8

1.620,8+785,6

0,22

Idade gestacional

30,2+3,0

31,1+3,0

0,17

Idade

2,3+0,6

2,2+0,5

0,65

Sexo masculino

47,7

69,7

0,04

Pr-natal

97,7

93,9

0,39

79,5

87,9

0,27

Peso de nascimento

Parto cesrio
FONTE: O AUTOR (2012)

71

Houve diferena estatstica significativa entre o tempo em que as crianas


permaneceram intubadas, quando comparados os grupos com e sem DDE (TABELA
13). As crianas com DDE apresentaram uma mediana de tempo de intubao de
3,5 dias significativamente maior que no grupo sem DDE, que foi de 2 dias
(p = 0,01).
TABELA 13 - COMPARAO ENTRE CRIANAS INTUBADAS COM DDE E
ESMALTE NORMAL QUANTO AO TEMPO DE INTUBACAO
(MEDIANAS E AMPLITUDE)
DDE

esmalte normal

n = 44

n = 33

2
(Mnimo - Mximo)

0,01

Tempo de
3,5
intubao
(Mnimo- Mximo)
(dias)
FONTE: O AUTOR (2012)

O trabalho de parto prematuro idioptico foi a principal causa de nascimento


prematuro entre as crianas intubadas com DDE (52,3%) e com esmalte normal
(48,5%). No houve diferena estatistica significativa entre as frequncias das
causas de parto de crianas intubadas com DDE e esmalte normal (TABELA 14).
TABELA 14 - CAUSAS DE PARTO PREMATURO ENTRE
INTUBADAS COM DDE E ESMALTE NORMAL

CRIANAS

DDE

esmalte normal

n = 44

n = 33

Trabalho parto prematuro


idioptico

52,3

48,5

0,46

Sndromes hipertensivas

29,5

33,3

0,45

Amniorrexe prematura

27,2

36,3

0,27

Gemelaridade

20,4

15,1

0,39

Sofrimento fetal agudo

20,4

39,4

0,06

Descolamento prematuro de
placenta

6,8

9,1

0,52

Incompetncia istmo cervical

4,5

3,0

0,61

Corioamnionite
FONTE: O AUTOR (2012)

2,3

3,0

0,68

CAUSAS DO PARTO

72

A avaliao da histria mdica materna mostrou que as principais


complicaes apresentadas pelas mes de crianas IOT durante a gestao foram
as sndromes hipertensivas, infeco do trato urinrio e diabetes mellitus, no
havendo diferena estatstica significativa entre os grupos (TABELA 15). Tambm
no houve diferena estatstica significativa entre as frequncias das mes sem
complicaes na gestao das crianas intubadas com DDE (9,1% ) das com
esmalte normal (8,2%). O Tabagismo ocorreu em 6,8% das mes do grupo IOT com
DDE e em nenhuma me do grupo IOT com esmalte normal. No houve diferena
estatstica significativa em relao ao tabagismo entre as frequncias das mes de
crianas IOT com e sem DDE (p=0,18).
TABELA 15 - COMPARAO ENTRE CRIANAS INTUBADAS COM
DDE E ESMALTE NORMAL QUANTO PRESENA DE
COMPLICAES MATERNAS DURANTE A GESTAO
DDE

esmalte normal

n = 44

n = 33

Sndromes hipertensivas

40,9

36,4

0,43

Infeco trato urinrio

36,4

33,3

0,49

Diabetes
FONTE: O AUTOR (2012)

11,4

6,1

0,35

COMPLICAES

Os anti-hipertensivos e os antimicrobianos foram os principais frmacos


utilizados para tratar as principais complicaes apresentadas pelas mes durante a
gestao (TABELA 16). No houve diferena estatstica significativa entre as
frequncias de uso de frmacos no perodo gestacional de mes de crianas
intubadas com DDE e esmalte normal.

73
TABELA 16 - FRMACOS USADOS PELAS MES DE
INTUBADAS COM DDE E ESMALTE NORMAL

CRIANAS

DDE

esmalte normal

FRMACOS

n=44

n=33

Anti-hipertensivo

40,9

36,4

0,43

Antimicrobianos

34,1

30,3

0,46

Insulina

9,1

6,1

0,48

Antidepressivos/ansiolticos

6,8

0,18

2,3

0,57

Anti-inflamatrios
FONTE: O AUTOR (2012)

As causas da indicao da IOT no perodo neonatal foram a apneia,


administrao de surfactante exgeno, sndrome da aspirao meconial e cirurgia
(TABELA 17). As indicaes com frequncia estatstica significante foram a apneia
(p < 0,001) e a administrao de surfactante exgena (p < 0,001).
TABELA 17 - CAUSAS DA INDICAO DA INTUBAO DE CRIANAS
INTUBADAS COM DDE E ESMALTE NORMAL
DDE

esmalte normal

n = 44

n = 33

Apneia

74,5

25,5

< 0,001

Administrao surfactante exgeno

35,2

12,3

< 0,001

3,9

2,8

0,52

7,8

2,8

0,15

CAUSAS DA INTUBAO

Sndrome da aspirao meconial


Cirurgia
FONTE: O AUTOR (2012)

A morbidade mais frequente entre as crianas intubadas com DDE (97,7%)


e esmalte normal (93,9%) foi a ictercia neonatal. A tabela 18 mostra as principais
morbidades apresentadas pelas crianas intubadas com esmalte normal e DDE.
Houve diferena estatstica significativa entre as frequncias de hipoglicemia entre
as crianas intubadas com DDE e com esmalte normal (p < 0,01).

74
TABELA 18 - COMPARAO ENTRE CRIANAS INTUBADAS COM DDE E
ESMALTE
NORMAL
QUANTO

MORBIDADES
APRESENTADAS NO PERODO NEONATAL
DDE

esmalte normal

n = 44

n = 33

Ictercia

97,7

93,9

0,39

Apneia

81,8

63,6

0,06

Sndrome do desconforto respiratrio

59,1

54,5

0,43

Sepse

56,8

48,5

0,31

Hemorragia Peri-intraventricular

15,9

9,1

0,30

Persistente canal arterial

13,6

15,1

0,55

Enterocolite necrosante

13,6

9,1

0,40

Hipoglicemia

11,4

0,0

0,005

Osteopenia da prematuridade

11,4

9,1

0,53

Broncodisplasia grave

6,8

9,1

0,52

Gastrosquise
FONTE: O AUTOR (2012)

4,5

3,0

0,67

MORBIDADES

Os frmacos usados pelos RNs intubados com DDE e esmalte normal


para tratamento das morbidades foram vitaminas, antimicrobianos, metilxantinas,
diurticos, antiinflamatrios e surfactante exgeno (TABELA 19). Houve diferena
estatstica significativa na frequncia de uso do fenobarbital, com maior
frequncia no grupo das crianas intubadas com DDE (p = 0,04).
Todas as crianas que utilizaram o fenobarbital foram intubadas no perodo
neonatal e ficaram, em mdia, cinco dias em intubao traqueal. Estas crianas
apresentaram uma mdia de dois dentes afetados por DDE. A hipoplasia de esmalte
foi o defeito mais prevalente (71,4%). A associao entre hipoplasia e
hipomineralizao de esmalte apresentou uma frequncia de 14,3%. Neste grupo de
crianas a frequncia de esmalte normal foi 14,3%.
Dos 77 prematuros intubados, 73 tomaram antimicrobianos no perodo
neonatal, sendo 44 prematuros com DDE e 33 esmalte normal. No houve diferena
estatstica significativa entre as frequncias de uso de antimicrobianos quando
comparadas as crianas intubadas com DDE (57,1%) e com esmalte normal
(42,9%).
TABELA 19 - COMPARAO ENTRE CRIANAS INTUBADAS COM DDE E

75
ESMALTE NORMAL QUANTO AOS FRMACOS UTILIZADOS
NO PERODO NEONATAL
DDE

esmalte normal

n = 44

n = 33

Vitamina A e D, sulfato ferroso e


cido flico

100

96,9

0,43

Antimicrobianos

90,9

84,8

0,32

Surfactante

40,9

39,3

0,54

Dopamina

22,7

21,2

0,55

Antifngicos

20,4

15,1

0,39

Fenobarbital

18,2

3,0

0,04

Furosemida

15,9

15,1

0,59

Metilxantina

15,9

18,2

0,51

Antiinflamatrios

15,9

12,1

0,45

Xarope tricalco

13,6

12,1

0,56

Sildenafil
FONTE: O AUTOR (2012)

9,1

9,1

0,60

FRMACOS

76

A probabilidade de DDE mostrou-se inversamente proporcional idade


gestacional entre os 157 prematuros estudados (GRFICO 2).
GRFICO 2- PROBABILIDADE
DE
DEFEITO
DE
ESMALTE
EM
PREMATUROS
DE
ACORDO COM A IDADE GESTACIONAL
(n = 157 ; p<0,001)
1
0.9
0.8
0.7

% de DDE

0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
22

24

26

28

30

32

34

36

38

Idade gestacional (semanas)

AUTOR (2012)

Entretanto, ao serem consideradas apenas as crianas que foram intubadas


no perodo neonatal (n = 77), observou-se que no houve relao entre a
probabilidade de DDE e a idade gestacional (GRFICO 3) (p = 0,56).
GRFICO 3 - PROBABILIDADE DDE NO GRUPO DE
CRIANAS INTUBADAS E A RELAO
COM
A
IDADE
GESTACIONAL
(n = 77; p=0,56)
1
0.9
0.8
0.7

% de DDE

0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

Idade gestacional (semanas)

FONTE: O AUTOR (2012)

Observou-se que a varivel tempo de intubao esteve relacionada


probabilidade de ocorrncia de DDE (p < 0,001), ou seja, quanto maior o nmero de

77

dias intubado, maior a chance de DDE. O limite do valor da % DDE para a variao
dias de intubao tendendo a zero 40% (GRFICO 4).
GRFICO 4 - PROBABILIDADE
DE
DDE
NAS
CRIANAS INTUBADAS (IOT) DE
ACORDO COM O TEMPO DE
INTUBACO (p < 0,001)
1
0.9
0.8
0.7

% de DDE

0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
0

10

15

20

25

30

35

Dias de Intubao

FONTE: O AUTOR (2012)

4.5 TIPOS DE DEFEITOS DO ESMALTE

Das 51 crianas com DDE, 33 apresentaram hipoplasia de esmalte, sete


hipomineralizao

de

esmalte

11,

associao

entre

hipoplasia

hipomineraliazao de esmalte.
Em todos os dentes com DDE, a hipoplasia e a hipomineralizao se
localizaram entre a borda incisal e o tero mdio da coroa dos dentes afetados. A
hipomineralizao de esmalte se apresentou clinicamente com o aspecto de
manchas brancas em todos os dentes afetados, enquanto a hipoplasia de esmalte
se apresentou sob a forma de fossas profundas, sulcos horizontais, sulcos verticais,
ou ainda como reas da coroa exibindo ausncia parcial ou total de esmalte.
A distribuio de DDE nos dentes decduos das sete crianas do grupo NIOT
foi igual para a hipoplasia e hipomineralizao de esmalte sendo 28,6% para cada
uma e de 42,8% para a associao entre hipoplasia e hipomineralizao de esmalte.
Nas 44 crianas IOT que apresentaram dentes decduos com DDE, os

78

defeitos foram assim distribudos: hipoplasia de esmalte ocorreu em 70,5%,


hipomineralizao de esmalte em 11,3% e a associao entre hipoplasia e
hipomineralizao em 18,2%.

4.6 DENTE DECDUO AFETADO PELO DDE

O tipo de DDE apresentado foi avaliado em relao aos dentes decduos


afetados nas crianas IOT e NIOT.
Das crianas NIOT, 8,8% apresentaram defeito do esmalte nos dentes
decduos anteriores (GRFICO 5). Estes defeitos se apresentaram sob a forma de
hipoplasia de esmalte (26,1%), hipomineralizao de esmalte (26,1%) ou a
associao entre hipoplasia e hipomineralizao de esmalte (47,8%). A distribuio
do DDE nos 23 dentes afetados de sete crianas NIOT foram: incisivo central
superior direito (n = 5), incisivo lateral superior direito (n = 3), incisivo central superior
esquerdo (n = 7), incisivo lateral esquerdo direito (n = 7) e incisivo central inferior
esquerdo (n = 1).
GRFICO 5 - DISTRIBUIO DO TIPO DE DDE EM DENTES
ANTERIORES DE CRIANAS PREMATURAS NIOT

3,5
3

3
Hipoplasia

frequncia

2,5

Hipomineralizao
2

2
Hipoplasia + hipomineralizao

1,5
1

0,5
0

0
IC51

IL52

IC61

IL62

IC71

0
IL72

0
IC81

0
IL82

dentes com defeito


I C - incisiv o cent ral;

I L - incisiv o lat eral

FONTE: O AUTOR (2012)

Das crianas IOT, 57,1% apresentaram defeito do esmalte nos dentes


decduos anteriores (GRFICO 6). Estes defeitos se apresentaram sob a forma de

79

hipoplasia de esmalte (66,9%), hipomineralizao de esmalte (9,7%) ou a


associao entre hipoplasia e hipomineralizao de esmalte (23,4%). A distribuio
do DDE nos 154 dentes afetados de 44 crianas IOT com dentes decduos afetadas
foram: incisivo central superior esquerdo (n = 41), incisivo lateral superior esquerdo
(n = 31), incisivo central superior direito (n = 28), incisivo lateral superior direito
(n = 20), o incisivo central inferior esquerdo (n = 11), incisivo lateral inferior esquerdo
(n = 7), incisivo central inferior direito (n = 10), incisivo lateral inferior direito (n = 5).
GRFICO 6 - DISTRIBUIO DO TIPO DE DDE EM DENTES ANTERIORES DE
CRIANAS PREMATURAS IOT
35
Hipoplasia

30

Hipomineralizao

frequncia

25

Hipoplasia +
hipomineralizao

20
15
10
5
0
IC51

IL52

IC61

IL62

IC71

IL72

dentes com defeito de crianas intubadas


IC - incisiv o central;

FONTE: O AUTOR (2012)

IL - incisiv o lateral

IC81

IL82

80

5 DISCUSSO

Os defeitos do esmalte em dentes decduos de crianas prematuras objeto


de estudo desde a dcada de 70. Estes estudos mostraram uma prevalncia
varivel, entre 26% a 96% de DDE. Alm, disso, a literatura apontou a IOT como um
importante fator de risco na determinao de DDE em dentes decduos de crianas
prematuras (MELLANDER; NORN; KJELLMER, 1982; JOHNSEN et al.,1984;
SEOW et al., 1984a; KROPA; DAVIS, 1991; AINE et al., 2000; MELO et al., 2002;
HANSER-DUCATTI et al., 2004; FERRINI et al., 2007; BARBOSA et al., 2008).
O

perodo

do nascimento

da

criana prematura

corresponde,

na

odontognese, fase de campnula tardia, momento em que os dentes decduos


esto em estgio de mineralizao do esmalte dental. Qualquer perturbao, quer
por fator local ou sistmico, pode afetar o germe dos dentes decduos e determinar o
DDE. Estes defeitos se manifestam clinicamente sob a forma de hipoplasia ou
hipomineralizao de esmalte ou a associao entre eles (SCHOUR; MASSLER,
1941; COMISSION ON ORAL HEALTH, RESEARCH AND EPIDEMIOLOGY, 1982;
NORN, 1983; SEOW et al., 1984a; McDONALD; AVORY, 1986; CLARKSON, 1989;
GUEDES-PINTO, 1995; SEOW, 1997; KATCHBURIAN; ARANA-CHAVES, 2004;
NEVILLE et al., 2004; LITTLETON; TOWNSEND, 2005; FERRARIS; MUNUZ, 2006;
NANCI, 2008; BARBOSA et al., 2008).
No Brasil, as taxas de nascimento de prematuros variam entre 3,4% a 15%
na regio sul e sudeste, 3,8 a 10,2% na regio nordeste e no existem estudos das
taxas de nascimento prematuro na regio norte e centro-oeste (ANANTH;
VINTZILEOS, 2006; BELTTIOL; BARBIERI; SILVA, 2010).
A medicina perinatal tem proporcionado sensvel reduo dos ndices de
mortalidade entre os RN prematuros (LINHARES et al., 2000; BRITO et al., 2003;
OLIVEIRA et al., 2008). O aumento da sobrevida destas crianas se deve melhoria
da assistncia logo aps o nascimento (AMERICAN HEART ASSOCIATION;
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2006), ao diagnstico mais preciso de
falncia

respiratria

RESUSCITATION,

(INTERNATIONAL

2000;

ZORZELA;

GUIDELINES

GARROS;

CAEN,

FOR
2007),

NEONATAL
indicando

81

frequentemente a intubao quando h distrbio respiratrio grave. A intubao


traqueal recomendada na reanimao cardiorrespiratria por ser uma tcnica
altamente eficaz e, em urgncias, permitir que o procedimento seja feito
rapidamente (MIURA; PROCIANOY, 1997). No entanto, a intubao traqueal tem
sido considerada um fator ambiental local importante para o DDE em dentes
decduos anteriores de crianas prematuras intubadas em perodo neonatal. Neste
caso, os defeitos atingem os dentes que esto na rea do trauma do laringoscpio
ou do tubo traqueal (SEOW et al. 1984a; JOHNSEN et al. 1984).
As crianas prematuras apresentam, em mdia, um nmero menor de
dentes decduos entre a faixa etria de 6 a 24 meses (SEOW, 1997). O atraso na
erupo dos dentes decduos considerado um efeito direto do nascimento
prematuro sobre as estruturas bucais (FERRINI et al., 2007).
Neste estudo foram examinadas 244 crianas prematuras das quais foram
selecionadas 157, considerando os critrios de incluso (faixa etria entre 2 e 4
anos com, no mnimo, oito incisivos decduos anteriores). Oitenta e sete crianas
foram excludas por apresentarem atraso na erupo dos dentes decduos,
principalmente de um dos oito incisivos decduos. No entanto, quando a idade
gestacional corrigida, o atraso na erupo no observado (FERRINI et al., 2007).
No que se refere prematuridade, a Academia Americana de Pediatria
recomenda que todo RN nascido vivo seja classificado com base nos parmetros de
peso de nascimento e a idade gestacional (JOAQUIM; LISBOA, 1998; McINTIRE et
al., 1999; SCHIEVE et al., 2002; JCOMO; GOMELLA et al., 2004; MEDEIROS
FILHO, 2008). As crianas deste estudo foram classificadas como RN prematuros
por apresentarem mdias de idade gestacional de 31,7 2,7 (31,3 a 32,1) semanas
e peso de nascimento de 1.656 627,8 g (1.557,4 g a 1.755,3 g).
Uma das medidas recomendadas para reduo dos ndices de nascimento
prematuro o acompanhamento do pr-natal, principalmente entre mulheres com
gravidez de risco. Este acompanhamento tem o objetivo de detectar alteraes
precoces no desenvolvimento fetal, reduzir o risco de mortalidade materno-infantil e
evitar o nascimento prematuro por meio do diagnstico dos fatores de risco ligados a
me e ao feto (RADES; BITTAR; ZUGAIB, 2004).
Neste estudo, o parto prematuro ocorreu independentemente do fato das

82

mes (96,8%) terem realizado o acompanhamento do pr-natal. Este dado est de


acordo com os achados de Salge et al. (2009) que mostraram no haver diferena
estatistica significante entre o nascimento prematuro e o acompanhamento de prnatal. A causa principal do nascimento prematuro foi o trabalho de parto prematuro
de causa idioptica; com nascimento por parto cesreo em 77,7% dos casos.
As complicaes maternas e as morbidades fetais so importantes fatores
de risco para o nascimento prematuro e ocorrncia de doenas neonatais (CUNHA;
MEZZACAPPA FILHO;

RIBEIRO,

2003;

RADES;

BITTAR;

ZUGAIB,

2004;

AVELLEIRA; BOTTINO, 2006; CAMATA; MACEDO; DUARTE, 2007; ZANATTA et al.,


2007). As sndromes hipertensivas maternas foram as complicaes mais
frequentemente associadas prematuridade neste estudo, de modo semelhante ao
relatado por outros autores (RADES; BITTAR; ZUGAIB, 2004; SALGE et al., 2009).
As morbidades do RN prematuro podem afetar os diferentes sistemas
orgnicos. A apneia um distrbio frequentemente relacionado prematuridade e foi
considerado uma morbidade neonatal prevalente entre os prematuros. Nestes RN
so encontradas ainda taxas elevadas de morbidades como a SDR, hipoglicemia,
broncodisplasia

pulmonar,

osteopenia

da

prematuridade,

hemorragia

peri-

intraventricular (SEOW, 1997; FALCO, 1998; RADES; BITTAR; ZUGAIB, 2004). A


broncodisplasia pulmonar moderada/grave tem relao direta com a ventilao
mecnica. As altas concentraes de oxignio e a ventilao agressiva so os dois
principais fatores tradicionalmente implicados na patognese da forma tpica da DBP
(BANCALARI, 2006).
Os resultados deste estudo esto de acordo com a literatura em relao s
morbidades mais frequentemente apresentadas pelos RN prematuros no perodo
neonatal. A ictercia foi a intercorrncia mais frequente, seguida de apneia, SDR e
sepse.
Para o manejo destas complicaes foram utilizados frmacos de vrios
grupos farmacolgicos, entre estes as penicilinas, aminoglicosdeos, cefalosporinas
e metilxantinas. O surfactante exgeno, um complexo lipoproteico que age
diminuindo a tenso superficial ao nvel da interface ar-lquido-alvolo, tem a funo
de estabilizar os alvolos e impedir o seu colpso ao final da expirao (GUZMN et
al., 2007). Este frmaco foi usado pelos RN com SDR.

83

Os fatores maternos e as causas de parto prematuro no apresentaram


diferena significativa entre os grupos de crianas IOT e NIOT. No entanto, as
crianas IOT foram menores em relao aos parmetros de peso de nascimento e
idade gestacional, quando comparadas s crianas NIOT. No obstante, a maioria
das morbidades observadas nos RN IOT foram tambm encontradas nas crianas
NIOT.

exceo

ocorre

na

gastrosquise

broncodisplasia

pulmonar

moderada/grave. A maior prematuridade das crianas IOT determinou uma


frequncia elevada de morbidades e por sua vez a utilizao de um maior nmero
de frmacos no perodo neonatal. No houve, entretanto, diferenas estatistica
significativa entre estes dois grupos em relao ao uso de frmacos e s
morbidades apresentadas no perodo neonatal.
No presente estudo, a intubao traqueal no perodo neonatal foi
recomendada para 49% das crianas com apneia, SDR, sepse, PCA, HPIV,
sndrome da aspirao meconial ou para procedimento cirrgio. Estas morbidades e
intercorrncias so as principais causas de indicao de intubao no perodo
neonatal (ALMEIDA; GUINSBURG, 2001).
Os distrbios da amelognese de padro ambiental local e sistmico tm
sido observados em crianas prematuras com histria de asfixia perinatal,
desnutrio grave, hipocalcemia neonatal, deficincias de vitaminas A e D, retardo
mental, prematuridade, baixo peso ao nascimento, esclerose tuberculosa, SDR, no
perodo neonatal ou quando h fatores maternos como a diabetes mellitus, sfilis,
rubola materna e citomegalovirose congnita (NELSON, 1982; MELLANDER;
NORN; KJELLMER, 1982; NEEDLEMAN et al., 1992; BHAT; GERLACH; SOUZA;
CURY, 2000/3; AVELLEIRA; BOTTINO, 2006). A IOT tem sido considerada um
importante fator ambiental local para o DDE em dentes decduos anteriores de
crianas prematuras intubadas. Neste caso, os defeitos atingem os dentes que esto
na rea do trauma do laringoscpio ou do tubo traqueal, podendo causar hipoplasia
ou hipomineralizao de esmalte (SEOW et al., 1984a; JOHNSEN et al., 1984;
TAKAOKA; GOULART; KOPELMAN, 2011). Para Takaoka, Goulart e Kopelman
(2011) as crianas prematuras tm alta frequncia de DDE (87%) e quando
intubadas no perodo neonatal a prevalncia foi de 100%, enquanto todos
prematuros com esmalte normal no foram intubados no perodo neonatal. O DDE

84

foi mais frequente entre os prematuros, quando comparados com as crianas


nascidas a termo. Estes defeitos na estrutura mineralizada dos dentes so definidos
como marcadores cronolgicos do tempo em que o agente etiolgico afetou o germe
dentrio durante a amelognese, atingindo o grupo de dentes que est no mesmo
estgio de desenvolvimento (COHEN; DINER, 1970; BHAT; NELSON, 1989;
BERKOVITZ, HOLLAND, MOXHAM, 2004; NANCI, 2008).
Quanto ao sexo, os estudos de Hoffmann, Souza e Cypriano (2007) e
Franco, Line e Moura-Ribeiro (2007) mostraram que os defeitos do esmalte no tm
relao com o sexo e idade cronolgica. Os resultados deste estudo mostraram que
no houve diferena estatistica significante entre crianas intubadas em relao ao
DDE e idade cronolgica, mas a frequncia de DDE foi maior no sexo feminino entre
estas, com diferena estatstica significativa. No grupo de crianas NIOT o ndice de
DDE foi baixo (13,7%), sendo a frequncia maior no sexo feminino (71,4%) quando
comparado ao masculino.
Os resultados obtidos por Franco, Line e Moura-Ribeiro (2007) revelaram
no haver relao entre o DDE em dentes decduos de prematuros e a histria
materna de hipertenso, infeco do trato urinrio, uso de antimicrobianos e as
causas de parto prematuro e da criana em relao s morbidades. No presente
estudo os resultados concordam em relao ao uso de antimicrobianos e SDR,
discordantes em relao a HPIV e sepse, as quais apresentaram uma frequncia
significativamente maior entre os prematuros com DDE, quando comparados aos
com esmalte normal.
Aine et al. (2000), Fearne et al. (1990), Franco, Lien e Moura-Ribeiro (2007)
e Johsen et al. (1984) estudaram a relao entre prematuridade e DDE em crianas
prematuras. Estes autores mostraram que os incisivos decduos superiores foram os
dentes mais afetados pelo DDE. Apesar desta observao, nenhum levantamento
nestes estudos foi feito para identificar os fatores traumticos como a IOT no perodo
neonatal.
Nos resultados da anlise univariada deste estudo os nicos parmetros
para os quais foram constatadas diferenas significativas foram i) o tempo de
intubao em dias, ii) apneia e a administrao de surfactante exgeno, como causa
de indicao da intubao e iii) o uso de fenobarbital. Neste grupo, todas as crianas

85

foram intubadas no perodo neonatal e as variveis estudadas apresentam estreita


correlao com a intubao. So, portanto, variveis interdependentes com efeito
aditivo ou sinrgico e no alteram as concluses do presente estudo.
Todas as crianas que utilizaram o fenobarbital foram intubadas no perodo
neonatal e ficaram, em mdia, cinco dias em intubao traqueal. Estas crianas
apresentaram uma mdia de dois dentes afetados por DDE. A hipoplasia de esmalte
foi o defeito mais prevalente (71,4%). A associao entre hipoplasia e
hipomineralizao de esmalte apresentou uma frequncia de 14,3%. Neste grupo de
crianas a frequncia de esmalte normal foi 14,3%.
O trabalho de parto prematuro idioptico foi a principal causa de nascimento
prematuro entre as crianas intubadas com DDE e esmalte normal e no houve
diferena estatisticamente significante entre as frequncias, com p = 0,46. A
avaliao da histria mdica materna mostra que as principais complicaes
apresentadas pelas mes durante a gestao foram as sndromes hipertensivas,
infeco do trato urinrio, diabetes mellitus e tabagismo, no havendo diferenas
estatisticamente significativas entre os grupos em relao s frequncias. Os antihipertensivos e os antimicrobianos foram os principais frmacos utilizados para tratar
as principais complicaes apresentadas pelas mes durante a gestao e a anlise
estatistica mostrou que no houve diferena significativa entre os grupos quanto ao
uso de frmacos no perodo gestacional pelas mes de crianas intubadas com DDE
e esmalte normal.
A morbidade mais prevalente entre as crianas intubadas com DDE e
esmalte normal foi a ictercia neonatal. Das morbidades apresentadas pelas crianas
prematuras intubadas, a hipoglicemia foi a nica condio em que houve diferena
limitrofe entre as crianas intubadas DDE e com esmalte normal (p = 0,05).
Os frmacos utilizados pelas crianas intubadas com DDE e esmalte normal
para tratamento das morbidades foram principalmente: vitaminas, antimicrobianos,
metilxantinas, diurticos, antiinflamatrios e surfactante exgeno. O fenobarbital foi o
nico frmaco utilizado pelas crianas intubadas com DDE e esmalte normal que
apresentou diferena estatistica (p = 0,04).
A anlise estatistica da populao total estudada (n = 157) mostrou que a
probabilidade de DDE foi inversamente proporcional idade gestacional. Entretanto,

86

quando se considera apenas as crianas intubadas no perodo neonatal (n = 77),


no houve relao entre a probabilidade de DDE e idade gestacional (p = 0,16),
mostrando que a prematuridade neste estudo no teve relao com o DDE em
prematuros. Observou-se que a varivel tempo de intubao esteve relacionada
probabilidade de ocorrncia de DDE (p < 0,001), ou seja, quanto maior o nmero de
dias que a criana ficou intubada maior a chance de DDE. O grfico 4 apresenta
para o valor limite de zero dias um valor de 40% para ocorrncia de DDE. Este valor
aponta para a existncia de uma causa pontual para a ocorrncia de DDE no
momento da execuo da tcnica de intubao. Estes achados so sustentados
pela literatura consultada que indica a laringoscopia e o tubo traqueal como causas
de DDE em incisivos decduos de prematuros intubados no perodo neonatal
(BOICE et al., 1976; MOYLAN et al.,1980; SEOW et al., 1984a; JOHNSEN et al.,
1984; SEOW, 1987; SEOW, 1989; ANGELOS et al., 1989; EASTMAN, 2003; VELL
et al., 2010). Estes trabalhos apresentaram resultados analisados com base em
estatsticas descritivas e lineares. Seow et al. (1984a) correlacionou a presena de
DDE com o tempo de intubao. No presente estudo, sessenta e sete porcento dos
DDE ocorreram em grupos com tempo de intubao menor que um dia e Vell et al.
(2010) cita o tempo de um a trs dias, com prevalncia de hipoplasia de esmalte de
59,6%. Neste estudo, os defeitos foram simetricamente distribudas nas crianas
no intubadas e se concentraram do lado esquerdo dentes superiores nas crianas
intubadas.
As indicaes para uso de intubao traqueal no perodo neonatal das
crianas deste estudo foram a apneia, administrao de surfactante exgeno,
sndrome da aspirao de mecnio e cirurgia. Estas indicaes esto de acordo com
as recomendaes citadas na literatura (QUINN; SANDIFER; GOLDSMITH, 1996;
GOMELLA et al., 2004; EICHENWAL, 2010; MINISTRIO DA SADE, 2011).
O DDE entre os RN intubados apresentou uma frequncia maior (86,3%) do
que a de esmalte normal (31,3%), sendo esta frequncia estatstica significativa
(p < 0,001).
Neste estudo as crianas intubadas com DDE apresentaram uma mediana
de tempo de intubao de 3,5 dias, a qual se mostrou significativamente maior que
no grupo das crianas com esmalte normal, que foi de dois dias (p = 0,01).

87

razovel, portanto, deduzir que a manuteno do tubo orotraqueal


aumenta o trauma originado pela larincoscopia e intubao. E recomenda-se
alternar a fixao do tubo traqueal de um lado para o outro durante o perodo de
intubao e a estabilizao da cabea da criana com a finalidade de evitar o
deslocamento do tubo, a fim de minimizar o efeito da intubao traqueal sobre as
estruturas bucais.
O tipo de distrbio da amelognese de causa ambiental nas 51 crianas com
DDE deste estudo foram: hipoplasia (70,5%), hipomineralizao de esmalte (11,3%)
e a associao de hipoplasia e com hipomineralizao do esmalte (18,2%). Estes
defeitos se localizaram entre a borda incisal e o tero mdio da coroa dos dentes
afetados. A hipomineralizao de esmalte se apresentou clinicamente com o aspecto
de manchas brancas e a hipoplasia de esmalte na forma de fossas, sulcos, ou ainda
como reas de coroa com ausncia parcial ou total de esmalte e dentina.
A prevalncia de hipoplasia e hipomineralizao de esmalte na literatura
consultada foi muito varivel. No estudo de Stayton et al. (2001) a hipoplasia de
esmalte afetou 6% das crianas, enquanto a hipomineralizao de esmalte 27%.
Neste estudo, os autores no determinaram a varivel prematuridade e nascimento
a termo entre as crianas estudadas. Nos achados de Johnsen et al. (1984) na
frequncia de hipoplasia de esmalte foi de 21% e de hipomineralizao de 31% num
total de 67 prematuros estudados. No foi identificado, neste estudo, se o grupo
controle era formado por crianas prematuras ou nascidas a termo. No grupo caso
no foi identificadas quantas crianas foram intubadas e por quanto tempo. Os
dados de Vell et al. (2010) mostraram uma prevalncia de DDE de 90,4% em
crianas prematuras (grupo caso) e de 80% em crianas nascidas a termo (grupo
controle). Os dados deste estudo tambm no podem ser utilizados para discusso
uma vez que foi comparada a prevalncia entre crianas prematuras e termo.
Seow et al. (1984a) em amostra com 44 intubadas e 23 no intubadas
encontraram uma frequncia de defeito do esmalte nos incisivos superiores entre as
crianas IOT de 85% e nas crianas NIOT de 21,7% (p < 0,001). As crianas
intubadas e no intubadas no apresentaram diferena estatstica significativa em
relao idade gestacional, e o baixo peso no pareceu predispor a um aumento na
prevalncia do defeito do esmalte nas 63 crianas. A relao entre o percentual de

88

crianas que apresentaram defeitos do esmalte com menos de um dia de intubao


(66,7%) e das crianas que apresentaram defeitos do esmalte intubadas entre 2 e
64 dias (74,2%) indicou que a laringoscopia, mais do que a intubao, responsvel
pela distribuio seletiva dos defeitos do esmalte nos prematuros intubados. Num
total de 34 crianas IOT com DDE, a hipoplasia ocorreu em 57,7% dos dentes e a
hipomineralizao em 42,3%. Nas cinco crianas NIOT, a hipoplasia ocorreu em
46,4% dos dentes e a hipomineralizao em 53,3% dos dentes maxilares. O incisivo
central superior esquerdo teve hipoplasia em 36,6% dos casos, incisivo lateral
esquerdo em 24,4% e o incisivo central superior direito em 9,8%. Este estudo no foi
possvel identificar os casos de associao entre hipoplasia e hipomineralizao de
esmalte nos dentes afetados com DDE.
Em relao idade gestacional as crianas do presente estudo no diferem
das crianas estudadas por Seow et al. (1984a). No entanto, os prematuros dos
estudos de Seow et al. (1984a) tinham um menor peso de nascimento. Como a
prematuridade definida pela idade gestacional, as amostras de ambos estudos
podem ser assumidas como semelhantes. Porm, no presente estudo, foram
avaliadas mais do que o dobro de crianas o que resulta em significativa reduo na
disperso dos resultados em anlises no-paramtricas. No estudo desenvolvido por
Seow et al. (1984a) no mencionada a idade cronolgica das 63 crianas
estudadas no momento do exame odontolgico. A idade cronolgica indica o nmero
de dentes da criana, uma vez que o prematuro apresenta atraso na erupo
dentria quando no se considera a idade corrigida.
Seow et al. (1984a) observaram 85% de defeito do esmalte em dentes
decduos anteriores. Nas crianas NIOT, a frequncia foi de 21,7%. No presente
estudo, a frequncia entre as crianas IOT foi 86,3% e nas NIOT 13,7%. Em relao
s

crianas

NIOT

diferena

encontrada

no

pode

ser

caracterizada

estatisticamente em relao aos parmetros considerados. Entretanto, ambos os


estudos, em relao s crianas IOT, apresentam a mesma tendncia em relao a
intubao levar a defeitos do esmalte. Neste estudo, nas sete crianas NIOT com
DDE, os defeitos foram assim distribudos: hipoplasia de esmalte (28,6%),
hipomineralizao

de

esmalte

(28,6%)

associao

entre

hipoplasia

hipomineralizao (42,8%). Nas 44 crianas IOT com DDE, os defeitos tiveram a

89

seguinte distribudos: hipoplasia de esmalte (70,5%), hipomineralizao de esmalte


(11,3%) e associao entre hipoplasia e hipomineralizao (18,2%).
Seow et al. (1984a) observaram que os dentes mais afetados por hipoplasia
de esmalte foram incisivo central superior esquerdo (36,6%), incisivo lateral superior
esquerdo (24,4%) e incisivo central superior direito (9,8%). Estes dentes foram os
mesmos dentes que apresentaram a maior frequncia de DDE no presente estudo, a
saber, incisivo central superior esquerdo (35,4%), incisivo lateral superior esquerdo
(26,8%) e incisivo central superior direito (21,9%) nas crianas IOT, num total de 82
dentes afetados. A nica diferena significativa em relao ao incisivo central
superior direito, que neste estudo teve uma frequncia maior. Isto, entretanto, no
altera a tendncia apresentada pelos resultados de ambos os estudos.
Seow et al. (1984a) realizaram uma anlise linear para avaliar a frequncia
de defeito do esmalte em funo do tempo de intubao. Esta anlise mostrou que
h uma tendncia para o aumento do nmero de DDE com o aumento do tempo de
intubao em dias (<1 dia a 64 dias). No presente estudo a anlise estatistica
mostrou uma correlao direta do tempo de intubao com a probabilidade de
ocorrncia de DDE (p < 0,001), ou seja, quanto maior o nmero de dias intubado,
maior a chance de DDE. O limite do valor da porcentagem de DDE para a variao
dias de intubao tendendo a zero foi de 40%. Este ltimo valor aponta para a
existncia de uma causa pontual para a ocorrncia de DDE no momento da
execuo da tcnica de intubao. A laringoscopia , portanto, o trauma mais
importante para a ocorrncia de DDE em prematuros intubados por menos de seis
dias no perodo neonatal. Portanto, necessria a associao dos fatores
frequncia, durao e intensidade com uso do laringoscpio e tubo traqueal, para
que hajam efeitos prejudiciais sobre os germes dentrios em desenvolvimento. A
ausncia de proteo ssea na face oclusal ou incisal do germe dos dentes
decduos no momento do nascimento um importante fator a ser considerado, uma
vez que, um trauma nesta regio pode levar ao DDE.
O

presente

estudo

analisou

outros

parmetros

que

podem

estar

relacionados com o DDE: (I) complicaes maternas durante a gravidez, (II) uso de
frmacos no perodo gestacional, (III) morbidades apresentadas pelos RN no
perodo neonatal e (IV) frmacos utilizados pelos RN no perodo neonatal. No

90

foram encontradas associaes significativas entre estes parmetros e a frequncia


de defeitos do esmalte na populao estudada.
Nas crianas IOT a hipoplasia de esmalte afetou principalmente os dentes
incisivo central superior esquerdo, incisivo lateral superior esquerdo e incisivo central
superior direito. Estes dentes esto na rea correspondente ao lado do
posicionamento do laringoscpio durante a colocao do tubo orotraqueal. A tcnica
de intubao preconiza que a lmina do laringoscpio deve mover-se em direo
linha mdia e ser elevada sem alterar a direo do eixo do cabo para evitar a
presso e o movimento de bscula do laringoscpio sobre os lbios e os dentes
(AHA; AAP, 2006; MATSUMOTO; CARVALHO, 2007). A incapacidade de ver a
laringe geralmente resulta em mltiplas ou prolongadas tentativas de laringoscopia
com aumento da fora de presso. Este aumento da fora de presso est
associada a leses de esfago e laringe, injria nos dentes, insaturao,
instabilidade hemodinmica e cuidados de terapia intensiva no planejados. Cooper
(2004), em uma reviso histrica sobre a evoluo das tcnicas de laringoscopia,
reforou a necessidade da melhoria das tcnicas de gesto das vias areas para
reduzir mltiplas e foradas laringoscopias.
Do ponto de vista do trauma odontolgico recomenda-se que em todas as
tentativas de intubao seja evitada a presso sobre o coxim gengival da criana. A
presso inadvertida sobre os coxins gengivais pelo movimento de bscula realizada
pelos neonatologistas a hiptese mais provvel, com base no presente estudo, da
alta frequncia de DDE dos dentes incisivo central superior direito, incisivo central
superior esquerdo e incisivo lateral superior esquerdo.

91

6 CONCLUSES

Com base nos resultados, pode-se concluir que:

a) A frequncia de defeitos do esmalte em dentes decduos anteriores em crianas


prematuras intubadas no perodo neonatal mostrou-se associada intubao
orotraqueal e tempo de intubao.

b) A IOT mostrou-se associada a defeitos do esmalte principalmente nos dentes


incisivo central superior direito, incisivo central e lateral superior esquerdo sendo a
hipoplasia de esmalte o defeito mais prevalente. A hipoplasia associada a
hipomineralizao de esmalte foi prevalente nas crianas prematuras no intubadas
no perodo neonatal.

c) As complicaes maternas do perodo gestacional e o uso de frmacos (como


anti-hipertensivos,

antimicrobianos,

insulina,

antidepressivos/ansiolticos

antiinflamatrios) no so fatores de risco para o DDE em dentes decduos de


crianas prematuras.

d) As morbidades do recm-nascido no perodo neonatal e o uso de frmacos no


tiveram associao com o DDE em dentes decduos de crianas prematuras.

REFERNCIAS

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APNDICES

APNDICE 1 FICHA CLNICA DA CRIANA................................................... 107


APNDICE 2 FICHA CLNICA DA ME........................................................... 109
APNDICE 3 TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO LIVRE E
ESCLARECIDO........................................................................ 110
APNDICE 4 CONCEITOS E DEFINIES................................................... 112

APNDICE 1

FICHA CLNICA DA CRIANA


REGISTRO:

DATA DO EXAME:

NOME DA CRIANA:
DATA DE NASCIMENTO:

SEXO:

M(

F(

IDADE NO MOMENTO DO EXAME:


NOME DA ME:
ENDEREO:

Telefone .

Celular me:

Celular pai:

Peso de nascimento (miligramas):


Idade gestacional ao nascimento (semanas):
Tempo de Intubao em dias:
Doenas sistmicas no perodo neotal:
Frmacos utilizados para tratamento das morbidades apresentadas no perodo neonatal:

ODONTOGRAMA
Arcada Superior
Dente

Erupo

Tipo de DDE

Dente

51

51

52

52

53

53

54

54

55

55

Erupo

Arcada Inferior
Dente

Erupo

Tipo de DDE

Dente

71

81

72

82

73

83

74

84

75

85

Erupo

Erupo dentria: N= normal; A= atraso na erupo


Cdigo de rea afetada pelo DDE na coroa do dente: A= tero incisal da coroa; B= do
bordo incisal ao tero mdio; C = toda a coroa; D= dilacerao; EN= esmalte normal
Cdigos da hipomineralizao de esmalte: MB= Mancha braca; MC=mancha creme;

MM= mancha marron; MA= mancha amarela


Cdigos da hipoplasia de esmalte: S= sulcos; F= fossas; APE= ausncia parcial de
esmalte ; ATE= ausncia total de esmalte

APNDICE 2
FICHA CLNICA DA ME
REGISTRO:

DATA DO EXAME:

NOME DA ME:
ENDEREO:
Telefone ............................Celular me:

Celular pai:

Realizou a acompanhamento de pr-natal?


Qual foi o tipo de parto?

vaginal (

cesreo (

Idade gestacional no momento do parto?


Qual a causa do parto premamturo?
Quais as doenas e complicaes apresentadas em perodo gestacional?
Com quantos meses as doenas ou as complicaes se manifestaram?
Teve outros intercorrncias durante o perodo gestacional? Em qual perodo da
gestao?
Utilizou medicamentos durante a gravidez?
Qual(is) medicamento(s)?
Em qual perodo gestacional de utilizou o(s) frmaco(s)?
Utilizou flor sistmico durante o perodo gestacional?
Quem prescreveu o flor sistmico?
Em qual ms iniciou o uso do flor sistmico?

Por quanto tempo utilizou o flor sistmico?

APNDICE 3

APNDICE 3

APNDICE 4

CONCEITOS E DEFINIES

Os critrios diagnsticos para as condies maternas ou neonatais


estudadas encontram-se listados abaixo:

Trabalho de parto prematuro idioptico


Definido pela presena de contraes uterinas e alteraes da dilatao
cervical com incio antes de 37 semanas de idade gestacional, resultando em parto
prematuro (GOLDENBERG, 2002).

Amniorrexe prematura
ruptura prematura das membranas amniticas. uma complicao
obsttrica observada em 3% das gestaes e considerada a principal repercusso
para o aumento das taxas de nascimento prematuro (MACER, 2003; PAULA et al.,
2008)

Sofrimento fetal agudo


So transtornos metablicos fetais causados pela diminuio das trocas
feto-maternais pela alterao da composio qumica do sangue e do ambiente fetal
pela hipoxemia, acidose, hiperpotassemia, hipoglicemia, causando perturbaes
funcionais com leso ou morte celular. Quando as alteraes alcanam o corao
ocorre morte intra-uterina, quando no, o feto nasce vivo, mas deprimido com
possvel leso do sistema nervoso central, que pode ser irreversvel (GOFFI, 1991).

Sndromes Hipertensivas
Definidas de acordo com os critrios do American College of Obstetricians
and Gynecologists (1996) como uma doena de mltiplos rgos com presena de
hipertenso arterial sistmica (presso arterial sistlica > 140 mmHg e/ou presso
arterial diastlica > 90 mmHg) na gestante. Neste grupo de doenas foram includas
a pr-eclmpsia (caracterizada pelo edema perifrico e proteinria aps a 20
semana de gestao); a eclmpsia (definida pela presena de convulses
generalizadas ou coma na gestante com pr-eclmpsia) e a sndrome HELLP

(caracterizada pela presena de hemlise, aumento das transaminases hepticas e


plaquetopenia) (WITLIN; SIBAI, 1999).
Foram includas neste grupo tambm as portadoras de hipertenso arterial
crnica superajuntada doena hipertensiva da gestao.

Gemelaridade
A gemelaridade condio sujeita a maior risco de morbidade neurolgica
perinatal em relao s gestaes com feto nico. As complicaes na gestao so
mais freqentes em gemelares, tais como a pr-eclmpsia, anemia, poliidrmnio,
descolamento prematuro de placenta, corioamnionite, prolapso e circular de cordo.
Os gmeos apresentam maior chance de ocorrncia de hemorragia periventricular
intra-uterina e nos gmeos monozigticos as malformaes, anormalidades
cromossmicas, sndrome de transfuso feto-fetal e fenmenos tromboemblicos
so mais frequentes (FUMAYAMA et al., 2002).

Corioamnionite
Definida com base em parmetros clnicos, entre os quais: perda de lquido
pela vagina, febre, taquicardia fetal e materna, sensibilidade uterina e/ou presena
de lquido amnitico ftido associadas ou no a alteraes infecciosas no
hemograma materno (DILDY; MASON; COTTON, 1999; COWLES; GONIK, 2002).

Incompetncia Istmo Cervical


Caracteriza-se por uma fraqueza congnita ou adquirida na juno do orifcio
interno cervical e o segmento inferior. Nesta entidade obsttrica ocorre o
esvaecimento e a crvico-dilatao indolor durante o segundo trimestre e, menos
frequentemente, nas primeiras semanas do terceiro trimestre, culminando com a
protruso e/ou rotura das membranas fetais, resultando em parto prematuro
(ROZAS; SAMPAIO NETO, 2003).

Infeco do trato urinrio


Nas gestantes foi definida pelos casos de bacteriria assintomtica (definida
pelo isolamento de mais de 100.000 colnias bacterianas na urina de uma paciente
sem manifestaes clnicas), de cistite aguda (caracterizada por disria, polaciria e
urgncia urinria, acompanhadas do isolamento de mais de 100.000 colnias

bacterianas na urocultura) e de pielonefrite aguda (definida pela presena de febre,


dor no ngulo costovertebral e sintomas de cistite) (COWLES; GONIK, 2002);

Diabetes mellitus
Doena metablica caracterizada por um aumento anormal de glicose no
sangue e nvel de glicemia em jejum acima de 110 mg/dL. Nas gestantes definida
pela intolerncia aos carboidratos, resultando em hiperglicemia de gravidade
varivel com incio ou primeiro reconhecimento durante a gravidez. Ele no exclui a
possibilidade da intolerncia glicose anteceder a gravidez. As mulheres que
engravidam e que so conhecidas por terem diabetes mellitus que antecede a
gravidez no tm diabetes gestacional, mas tm "diabetes mellitus e gravidez" e
deve ser tratada como tal, antes, durante e depois da gravidez (OMS, 1999;
CROWTHER et al.; 2005).

Tabagismo
O tabagismo materno durante a gravidez associa-se, de acordo com vrios
estudos, ao parto prematuro, ao baixo peso ao nascer, microcefalia, a abortos e
morte neonatal. Esta associao mais significativa quando se considera um
consumo igual ou superior a 10 cigarros/dia, nvel a partir do qual a associao
tabagismo durante a gravidez e parto prematuro e baixo peso ao nascer mais
significativa. O tabagismo materno durante a gravidez parece tambm ser fator de
risco da sndrome da morte sbita do lactente e diminuio da funo pulmonar nos
primeiros anos de vida (CORREIA et al., 2007).

Frmacos anti-hipertensivos
O grupo de frmacos anti-hipertensivos utilizados pelas gestantes incluiu a
metildopa,

nifedipina,

captopril,

levomepromazina,

furosemida,

propanolol,

hidroclorotizida e atenolol.

Frmacos antimicrobianos
O grupo de frmacos antimicrobianos utilizados pelas gestantes incluiu a
ampicilina,

cefalexina,

cefuroxina e cloroquina.

metronidazol,

macrodantina,

amoxicilina,

norfloxacino,

Frmacos anti-inflamatrios
O grupo de frmacos antiinflamatrios utilizados pelas gestantes incluiu a
betametasona, paracetamol, dipirona, predinisona e diclofenaco.

Frmacos antidepressivos/ansiolticos
O grupo de frmacos antidepressivos/ansioliticos utilizados pelas gestantes
incluiu a fluoxetina, clonazepam, fenobarbital, carbamazepina e paroxitina.

Ictercia
A ictercia no RN foi definida clinicamente pela colorao amarelada de pele
e mucosas, ou pela presena de nveis de bilirrubina sricos maiores do que 5 a 7
mg/dL em RN prematuros. Os nveis sricos de bilirrubina foram verificados a cada
12 a 24 horas ou, dependendo da taxa de aumento, at que houvesse estabilizao
(GOMELLA et al., 2004).

Apneia
A apneia neonatal definida como ausncia de respirao por mais de 20
segundos, ou por alterao no ritmo respiratrio, acompanhada de cianose e
frequncia cardaca menor que 100 batimentos/minuto. Os RNs termo e prematuros
podem apresentar ritmo irregular, sem apresentar alteraes nos batimentos
cardacos ou na colorao da pele, ou mostrar um respirao peridica com pausas
respiratrias inferiores 10 segundos que no so caracterizadas como apneia,
desde que o RN se mantenha estvel (FALCO, 1998).

Sndrome de Desconforto Respiratrio (SDR)


A sndrome de desconforto respiratrio (SDR), anteriormente denominada
Doena de Membrana Hialina, foi caracterizada clinicamente pela presena de
dificuldade respiratria em RN prematuros, que se apresentam com taquipneia,
retraes intercostais, subcostais e subesternais, respirao gemente e necessidade
crescente de oxignio suplementar. O incio do quadro clnico ocorre logo aps o
nascimento ou nas primeiras horas de vida, com piora progressiva nas primeiras 48
a 72 horas. A confirmao do diagnstico foi obtida mediante exames radiogrficos
que revelaram um padro caracterstico, com diminuio da aerao pulmonar,
traduzida pela reduo volumtrica pulmonar e opacidade dos campos pulmonares,

variando do padro retculo granular difuso opacidade total, na qual o pulmo


torna-se indistinguvel das vsceras adjacentes, podendo estar presentes, ainda,
broncogramas areos (MARTIN; FANAROFF, 1997; GOMELLA et al., 2004).

Sepse
A sepse no RN foi definida clinicamente pela presena varivel de sinais
como instabilidade trmica, letargia, apneia e suco dbil (FREIJ; MCCRACKEN,
1994), associados a alteraes da contagem de leuccitos e/ou plaquetas,
proporo elevada de neutrfilos imaturos em relao aos neutrfilos totais,
resultando em um escore hematolgico para triagem de sepse neonatal igual ou
superior a 3 (RODWELL; TUDEHOPE, 1988) e dosagem srica de protena C
reativa > 0,5mg/dl. O isolamento de um microrganismo na hemocultura contribuiu,
em alguns casos, a ser confirmao do diagnstico.

Enterocolite Necrosante.
A enterocolite necrosante (ECN) foi definida pela presena de sinais clnicos
no RN que variaram da intolerncia alimentar, letargia e distenso abdominal nas
formas leves sinais clnicos mais especficos como vmito bilioso, eritema da
parede abdominal, massa abdominal palpvel, melena ou enterorragia, ou at
mesmo, sinais francos de choque, sepse e peritonite, encontrados nas formas
graves. A avaliao laboratorial confirmou o carter sistmico da infeco em alguns
casos, ao evidenciar leucocitose, trombocitopenia e acidose metablica. A
radiografia de abdmen evidenciava presena de alteraes como distenso de
alas, pneumatose intestinal ou pneumoperitnio (CRISSINGER, 1997).

Hipoglicemia
Foi definio por nveis de glicemia plasmticas < 45mg/dl (GOMELLA et al.,
2004).

Persistncia do Canal Arterial


A persistncia do canal arterial (PCA) foi definida clinicamente pela presena
de

impulso

sistlica

do

ventrculo

esquerdo,

pulsos

perifricos

amplos,

acompanhados ou no de sopro contnuo ou, mais comumente nos RNs prematuros,


sopro sistlico auscultado em regio superior do bordo esternal esquerdo. O

aumento da rea cardaca pde ser evidente na radiografia de trax, eventualmente


associado hipotransparncia pulmonar difusa sugestiva de edema pulmonar. O
diagnstico clnico de PCA foi confirmado mediante ecocardiograma (ZAHKA;
PATEL, 1997; GOMELLA et al., 2004, PARAN, 2004).

Hemorragia Periintraventricular (HPIV)


Caracterizada pela presena de imagem compatvel com o diagnstico de
hemorragia periintraventricular (HPIV), detectada na ultra-sonografia transfontanela
obtida de acordo com a rotina do Servio.

Osteopenia da prematuridade (Doena Metablica ssea da Prematuridade)


Caracterizada pela presena de alteraes de mineralizao esqueltica
observadas em crianas prematuras resultante de deficincias de crescimento
mineral no perodo neonatal. Para diagnstico desta condio foram realizados
exames de triagem a partir do 28o dia de vida, com dosagens de fosfatase alcalina,
clcio e fsforo sricos, acompanhadas de dosagem urinaria de clcio e fsforo e
exame radiolgico em casos selecionados (PORTO, 2008).

Displasia Broncopulmonar
A displasia broncopulmonar (DBP) foi definida pela presena de sinais de
dificuldade respiratria e dependncia de oxignio aps o 28 dia de vida e/ou a 36a
semana de idade ps-conceptual em um recm-nascido submetido previamente
oxigenioterapia com presso positiva. A displasia broncopulmonar foi classificada
como leve quando ocorreu dependncia de oxignio aps o 28 dia de vida, mas no
aps 36 semana de idade gestacional ps-conceptual; como moderada quando
ocorreu dependncia de oxignio em uma concentrao menor do que 30% aps o
28 dia de vida e aps a 36 semana de idade gestacional; como grave, quando
houve dependncia de oxignio em concentraes superiores a 30% ou
necessidade de presso positiva, aps o 28 dia de vida e aps a 36 semana de
idade ps-conceptual (JOBE; BANCALARI, 2001).

Gastrosquise
uma anormalidade congnita, de causa desconhecida, caracterizada pela
extruso, durante a vida intrauterina, do intestino fetal, secundria a um defeito na

parede abdominal anterior. Sua embriognese tem sido relacionada atrofia


prematura ou persistncia anormal da segunda veia umbilical, seguida de dano
mesenquimal e falncia da epiderme em se diferenciar neste stio. Nas ltimas
dcadas, tem se observado expressivo aumento na sua incidncia em todo o
mundo. Apesar dos ndices de sobrevida acima de 90%, a gastrosquise est
associada a longos perodos de interno ps-operatria e tempo de intubao
varivel (SBRAGIO NETO et al., 1999; VIEIRA et al., 2003; TANNURI et al., 2010).

ANEXO

ANEXO 1 TERMO DE APROVAO PELO COMIT DE TICA EM


PESQUISA EM SERES HUMANOS DO HOSPITAL DE
CLNICA DA UFPR................................................................
120

ANEXO 1

Termo de aprovao pelo Comit de tica em Pesquisa em Seres Humanos do


Hospital de Clinicas da UFPR

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