INSTITUTO POLITCNICO NACIONAL

Escuela Superior de Medicina

Mdico Cirujano y Partero
Hospital Jurez de Mxico
Urologa
Docente: Dr. Juan Antonio Lugo Garca
Grupo:7cm36
Alumno: Diego Alberto Mndez Ceja
Historia Clnica

MNDEZ CEJA DIEGO ALBERTO 7CM36

HISTORIA CLINICA
FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: Chavarreda Briceo Adolfo

Sexo: Masculino

Edad:61 aos

Fecha de nacimiento: 22/agosto/1953

Lugar de origen: Chmayel, Yucatn

Reside en: Distrito Federal

Escolaridad: primaria Incompleta

Ocupacin: Pintor de Casas
Estado civil: casado
Religin: catlica
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Niega enfermedades crnico-degenerativas, cardiopatas y neoplasias
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGOCOS
Habita casa propia de concreto, piso de recubrimiento, con todos los servicios de urbanizacin, con
3 recmaras, patio de tierra, cohabita con tres personas, no convive con animales. Alimentacin:
carne 4/7, frutas 5/7, verduras 6/7, consume refrescos embotellados. Bao y cambio de ropa diario,
cepillado dental tres veces al da. Refiere esquema de vacunacin incompleto, Niega transfusiones
y alergias.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Refiere dislipidemia mixta, no recuerda fecha de diagnstico, controlada con Bezafibrato, HTA
diagnosticada hace 3 aos controlada con Captopril 10mg 1 por la maana y una por la tarde.
Refiere apendicetoma hace 41 aos sin ninguna complicacin, extirpacin de quiste en la garganta
hace aproximadamente 31 aos y Reseccin Transuretral de Prstata hace 3 meses.
MOTIVO DE CONSULTA
Sangre en la orina.
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia hace un mes con hematuria total, intensa y sin dolor , disminucin de la fuerza y calibre del
chorro urinario, goteo , intermitencia, pujo, retencin urinaria por lo cual acude a servicios de
urgencias.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Generales: Refiere febrcula cuantificada de 38C, niega astenia, adinamia y prdida de peso.
Respiratorio: sin alteraciones aparentes

Cardiovascular: sin alteraciones aparentes

Digestivo: refiere estreimiento desde hace aproximadamente un mes.
Genitourinario: refiere hematuria, disminucin de chorro urinario, goteo, intermitencia, pujo y
retencin urinaria.
Neurolgico: sin alteraciones aparentes
Musculoesqueltico: sin alteraciones aparentes
EXPLORACION FISICA
Paciente Masculino que aparenta su edad cronolgica, conciente, orientado en las tres esferas
neurolgicas, con adecuada hidratacin, de constitucin endomrfica, posicin en decbito supino,
actitud libremente escogida , sin fascies caractersticas, colaborador y con vestimenta hospitalaria.
Signos vitales : Pulso 72x

TA 140/80

Temp 36.5 C

FR 22 x min Fc: 72x

Cabeza: cabello de adecuada implantacin con presencia de canas; conductos auditivos externos
permeables, pupilas isocricas, normorreflexicas, ambas narinas permeables y con adecuada
hidratacin mucosa, piezas dentales completas, con presencia de caries en molares superiores,
faringe sin presencia de hiperemia o secreciones retro nasales.
Cuello: Corto, cilndrico con trquea central, mvil, no desplazada sin presencia de
Adenomegalias ni masas, pulsos carotideos presentes en ambos lados sin presencia de soplos
agregados o datos de ingurgitacin yugular.
Trax: Normolneo, simtrico, adecuados movimientos de amplexin y amplexacin, frmito vocal
presenta , sin crepitantes, roncus o sibilancias . Ruidos cardiacos de ritmo, intensidad y frecuencia
adecuados, sin presencia audible de soplos.
Abdomen: Plano, blando y depresible, con herida quirrgica en flanco derecho, presencia de
cistoclisis, peristalsis normo activa, no presenta dolor a la palpacin tanto superficial como
profunda, no se logran palpar megalias ni masas, no hay datos de irritacin peritoneal.
Extremidades: Integras y funcionales, pulsos distales palpables, rtmicos, sin compromiso
neurovascular distal, fuerza en extremidades superiores e inferiores adecuados, tono conservado,
llenado capilar < 2 segundos.
Neurolgico: Reflejos braquiales, tricipitales, rotulianos y alquleos presentes y sin alteraciones,
Babinsky negativo, - Pares craneales sin alteraciones aparentes. Marcha no valorada.

DX: PO Reseccin Transuretral de Prstata