FIRMA Y SELLO DE RECEPCIN

FORMULARIO NICO DE TRMITE (FUT)

N DE REGISTRO: _________________

I. SOLICITO:

II. DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE LA SOLICITUD:

III. DERECHO DE TRMITE (opcional)

N C O M P R O B A N T E D E P A G O

FECHA

DE

PAGO

IV. DATOS DEL SOLICITANTE:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

PERSONA NATURAL
Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

DNI

L.E.

C.E.

OTRO

N
PERSONA JURDICA
RUC

Razn Social
N

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

REPRESENTANTE LEGAL (ADJUNTAR DOCUMENTO QUE LO ACREDITE COMO TAL)

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

DNI

L.E.

C.E.

N
V. DIRECCION:
DOMICILIO : AV. /CALLE / JIRN / DPTO. / MZ. / LOTE / URB.

DISTRITO

Autorizo se me notifique al
siguiente correo electrnico:

PROVINCIA

TELFONO:

DEPARTAMENTO

CELULAR:

VI. FUNDAMENTACION DE LA SOLICITUD (PETITORIO - Indicar en forma clara lo que se solicita):

VII. ANEXOS (Relacin de Documentos y Anexos que se adjunta):

OBSERVACIONES :

FIRMA DEL USUARIO

LUGAR Y FECHA
Prolongacin Calle Ancash S/N (ex cuartel Mariscal Nieto) - Telfono 053-463514 - Pagina Web www.unam.edu.pe

OTRO