Trabajo Final de Semiologia

TRABAJO FINAL DE SEMIOLOGA CLNICA
OSMITH AMAYA MARQUEZ

DENYS FUENTES FUENTES
ANDREA POLO LORA
ZOLLEANNE SIMANCA HURTADO
ILUBITH M. SEGURA BARRIOS

LORENA VELASCO BANQUET
UNIVERSIDAD DEL NORTE

DEPARTAMENTO DE ENFERMERA
SEMIOLOGA CLNICA
BARRANQUILLA
2016
TABLA DE CONTENIDO
Introduccin 1
Justificacin 2
Objetivos general y especfico
Historia clnica
Problemas actuales de salud/o situacin actual
Valoracin por dominios segn la NANDA 6

Plan de cuidados
Da tpico del paciente

Marco terico
Cuadro comparativo de signos y sntomas presentados por el paciente

Cuadro comparativo de exmenes de laboratorios 11
Cuadro ayudas diagnsticas 12
Ordenes mdicas
13
Medicamentos intrahospitalarios
14
Medicamentos extrahospitalarios
15
Componentes familiares
16
Datos de identificacin
17
Estado socioeconmico
18
Apgar 19
Familiograma
Ecomapa
20
21
Descripcin de la vivienda
22
Clasificacin de datos
23
Plan de visitas
24
Plan de egreso hospitalario
25
Evolucin de resultados
26
Narrativa individual 27
Evaluacin
28
Conclusin
29
Agradecimientos
Anexos
31
Bibliografa
32
30
10
INTRODUCCIN
Los estudiantes de tercer semestre de enfermera, a fin de demostrar en la prctica lo

aprendido en teora durante toda la asignatura de semiologa clnica, y la transversalidad
que significa haber completado la asignatura del proceso de atencin en enfermera (PAE)
en la cual se promueve la formacin de futuros profesionales humanizados y regidos bajo
los principios de la autora de esta teora Jean Watson, seleccionamos un paciente, a quien
deberamos visitar para recolectar todos los datos necesarios en el estudio de casos, seguir
paso a paso su recuperacin y conocer como le afectaba a ella (nuestra paciente) y a su
familia el hecho de enfrentarse a una larga estancia hospitalaria.
Este documento rene conceptos elementales para el trabajo de todo enfermero, conceptos
tales como; historia clnica, examen fsico, plan de cuidados de enfermera, situacin da a
da con los datos de intervenciones clnicas ms relevantes, el marco terico de la
enfermedad, un apgar familiar, un familiograma, un ecomapa, ordenes mdicas, ayudas
diagnsticas y cuadro de medicamentos con sus respectivas descripciones.
Este escrito es entonces el inicio, el desarrollo y NO el desenlace de lo que significa para un
enfermero humanista compartir de sus saberes en pro de la oportuna y rpida recuperacin
de un paciente, adems, es prueba de los conocimientos que a lo largo del semestre fueron
obtenidos.
JUSTIFICACIN
El presente trabajo es la culminacin de la prctica de la asignatura de semiologa clnica de
la divisin de ciencias de la salud en el pregrado de enfermera de la Universidad del Norte,
con el propsito de aplicar lo aprendido en teora y prctica durante todo el transcurso de la
asignatura.
Este trabajo es de vital importancia, por cuanto marcara un paso para nosotros como futuros
profesionales de enfermera, ya que es una oportunidad de interactuar con el paciente y su
familiar, implementando el proceso de atencin de enfermera el cual garantizara nuestro
desarrollo de las practicas realizadas en clnicas con bases cientficas, haciendo realizacin
de historia clnica para registrar de manera cronolgica el estado de salud del paciente y por
medio de dicha intervencin brindarle al paciente cuidados relacionados con su entorno
para prevenir riesgos a futuro.
En cuanto a la utilidad metodolgica, por medio de este trabajo damos inicio al camino que
tenemos que recorrer como futuro profesional de enfermera.
OBJETIVO GENERAL
Plasmar por medio de la realizacin del estudio de casos con nuestra paciente todas las
habilidades que se lograron aprender durante el semestre.
OBJETIVOS ESPECFICOS
Explicar los temas tratados en el consentimiento informado y proceder a firmar.

Realizar anamnesis y valoracin por dominios segn la NANDA.
Toma de signos vitales.
Realizar examen fsico cefalocaudal.
Toma de informacin de historia clnica y exmenes paraclnicos de la paciente en las
bases de datos del Hospital.
Brindarle informacin a la paciente acerca de su enfermedad y los cuidados que deber
tener para su recuperacin.
HISTORIA CLINICA DE ENFERMERA

PRACTICA
INTRODUCCIN A LA SEMIOLOGA HOSPITALARIA
1
Primer Apellido
B
Identificaci C T R
23070XXX
n
C I C
Lugar de
Arenal - Bolvar
Nacimiento
Procedencia
Direccin
Vivienda
Telfonos
Escolaridad
Ocupacin
Tipo de
vinculacin
DATOS GENERALES
Segundo Apellido
D
Eda
d
66
aos
Sexo
Fecha Nacimiento
M
D
01
F
M
07
Arenal - Bolvar
Estado
civil
Separada
Calle 28 # 27 -XX Barrio Hipdromo de Soledad
E-mail
No aplica
Contacto
No registra
Catlica
Otros
:
No aplica
3135919XXX
Primaria incompleta
Profesin
Ama de casa
Religin
POS: Contributivo
E.P.S
Nueva EPS
Subsidiado
.
D
Fecha de
M
A
Fecha de
D
M
A
2
ingreso
05
2016 Egreso
08
06
2016
0
Primaria
Secundaria
Tipo de Fuente
Nombre
BC
Fuente
Escolaridad
Nombres
M
Bachiller
Ocupacin
Estancia
Hospitalaria
1949
17 das
Ambas
Parentesco
Independiente
Edad
Hija
39 aos
Calidad de la
CONFIABLE
NO CONFIABLE
informacin
Comentari
o
Estado de
Consiente
Inconsciente
Fallecido
conciencia
ingreso
2 MOTIVO DEL INGRESO
Paciente refiere: Se me roncho la pierna.
3
TRIAGE
PRIORIDAD IV
PRIORIDAD I
PRIORIDAD II
PRIORIDAD V
4 PROBLEMAS ACTUALES DE SALUD/ O SITUACIN
ACTUAL
PRIORIDAD III
Femenina de 66 aos de edad quien acude al servicio de urgencias del Hospital Universidad del Norte el da 20
de mayo de 2016 a la 1:45 pm, consciente, caminando, acompaada de familiar (hija), por presentar cuadro
clnico con 8 horas de evolucin caracterizado por episodios emticos, cefalea en cara y crneo, fiebre alta no
cuantificada, eritema, edema, calor, rubor y dolor en miembro inferior izquierdo que segn la escala subjetiva
del dolor lo califica 8/10. Refiere haber consultado con anterioridad en donde es manejada por celulitis en
miembro inferior izquierdo con Clindamicina 600mg I.V y Acetaminofn 500mg V.O pero manifiesta que ha
empeorado, motivo por el cual consulta. Es valorada por medico en turno quien diagnostica infeccin de tejidos
blandos a determinar, ordena hospitalizar con rdenes mdicas: radiografa de abdomen simple, radiografa de
pierna izquierda (anterior, posterior y lateral), radiografa de rodilla izquierda (anterior, posterior y lateral),
hemograma, uroanlisis. Medicamentos: cloruro de sodio al 0.9% 500cc a 80 gotas por minuto,
Metoclopramida ampolla 10mg/2ml I.V, Dipirona ampolla 1gr I.V.
ANTECEDENTES
5
FAMILIARES
2 HERMANAS: DIABETES MIELLITUS TIPO 2
PRIMA : CNCER DE CUELLO UTERINO.
6
Pre-natal
Neonato
Escolar
Adolescente
7
Antecedente
SI
NO
X
Periodo zigtico
Periodo embrionario
X
X
Periodo fetal
Patolgicos
Quirrgicos
Hospitalarios
Transfusiones
Txico
Alrgicos
Farmacolgicos
Gineco-obsttricos
Genito-urinarios
Otros
X
X
CICLO VITAL
Lactante: menor mayor
Adulto: joven maduro
PERSONALES
Descripcin
Preescolar
Adulto mayor
Gastritis y colon irritable Dx hace 6 aos, artrosis de rodilla

izquierda, incontinencia urinaria, chikungunya 2014.
Colporrafa anterior y posterior hace 25 aos, Pomeroy hace 30
aos, Artroplastia total de rodilla hace 1 ao, Faquectomia en ojo
izquierdo hace 15 das.
En mltiples ocasiones por migraa con aura. Reemplazo articular
de rodilla izquierda hace 1 ao, Dengue, artroplasia, cistopexia, 8
partos.
2 unidades de plaquetas en Noviembre de 2014 por chikungunya.
Tabaquismo: Piel roja hasta hace 15 aos.
X
Omeprazol 20 mg c/d 24 h VO
M 13 E 8 P 8 C 0 A 0 M 45. Citologa hace 1 ao.
Infeccin de vas urinarias hace 2 aos.
X
X
X
X
EXAMEN FSICO
Tensin Arterial
Temperatura
120/70
mmHg
38,6C
Frecuencia
Cardaca
78LPM
19Rpm
Presin
Arterial
Media
88.66
mmHg
SaO2: 96%
Glasgow
15/15
MEDIDAS
Peso
Frecuencia
Respiratoria
72 Kg Talla
Saturacin FiO2: 21%
Pupilas D
ANTROPOMTRICAS
1,55m
ndice Masa 29,97Kg/m

Corporal
F.
Muscular
5/5
9 ASPECTO GENERAL
Femenina en su unidad, en posicin decbito dorsal, de 66 aos los cuales corresponden a su aspecto y edad
cronolgica, acompaada de familiar (hija), despierta, alerta, orientada en sus tres esferas, persona, tiempo y
lugar. Facie tranquila, de tez morena, piel seca, con ropa de dormir, cabello ulotrico, negro con presencia de
canicie. Recibe administracin de lquido intravenoso en miembro superior derecho, canalizada con catter #18
con solucin Hartman 500ml a 80 cc hora por bomba de infusin, lesin en miembro inferior izquierdo,
acompaado de edema grado ii segn su localizacin. Contextura endomorfica con relacin de peso 72kg y
talla 1,55m que posee, ndice de masa corporal 29,97kg/m. Contesta de manera coherente a la anamnesis.
10. EXAMEN FSICO CFALO CAUDAL
EXAMEN NEUROLGICO :
I.NERVIO OLFATORIO : Sin alteraciones, percepcin del olfato conservada, no presenta hiposmia, anosmia,
parosmia, ni cacosmia. Reconoce olores cotidianos como caf, canela y clavito.
II. NERVIO PTICO : No utiliza lentes, buen campo visual, Reflejo pupilar normal ante la exploracin con la
linterna. No hay presencia de hemorragias, presenta catarata en ojo derecho.
III, IV, VI. N ERVIO OCULOMOTOR/TROCLEAR/ABDUCEN: A la inspeccin pupilas isocoricas
normoreactivas a la luz, realiza movimientos paralelos de los globos oculares en ambos ojos. Parpados
simtricos sin alteraciones, no presenta ptosis palpebral, ni parlisis.
V. NERVIO TRIGEMINO : A la inspeccin, sensibilidad facial conservada al aplicar estimulo con escobilln del
martillo de reflejos y torunda de algodn. Se encuentra fuerza y tonicidad de msculos masetero y temporal
conservada.
VII. NERVIO FACIAL: A la inspeccin, cara simtrica, sin desviacin de comisuras, no presenta parlisis.
Buena presin de msculos orbitales y palpebrales de los ojos. Puede realizar mmicas sin ninguna dificultad,
como levantar las cejas o mostrar los dientes. Identifica sabores cotidianos en los 2/3 anteriores de la lengua
como el azcar y sal.
VIII. NERVIO AUDITIVO: Presenta hipoacusia en odo derecho y agudeza auditiva conservada en odo
izquierdo ante la voz susurrada. No se evala marcha.
IX. X. NERVIO GLOSOFARNGEO /VAGO: A la inspeccin, vula centrada y mvil. No presenta dificultad
para deglutir. No presenta reflejo nauseoso. Identifica sabores en los 2/3 anteriores de la lengua.
XI. NERVIO ACCESORIO: La paciente puede elevar los hombros y realiza movimientos con la cabeza de
rotacin, extensin y flexin sin molestias o dolor. Se valora la contrarresistencia de msculos escaleno,
esternocleidomastoideo y trapecio, se encuentra conservada.
XII. NERVIO HIPOGLOSO : Se evala fuerza motora de la lengua, encontrndose conservada al utilizar el
bajalenguas. Lengua sin desviaciones, anomalas o atrofias.

PIEL Y FANERAS: A la inspeccin, piel deshidratada, de tez morena, suave, con presencia de cicatriz en
regin infraumbilical y en rodilla izquierda. Se observa celulitis y edema en miembro inferior izquierdo,
extendido desde tercio medio hasta tercio inferior. Presenta venas varicosas en miembros inferiores y piel
flcida en miembro inferior derecho. A la palpacin, piel delgada, de buena turgencia y elasticidad, refiere dolor
a la palpacin en miembro inferior izquierdo por presencia de edema y celulitis. UAS: A la inspeccin, uas
cortas, plidas, aseadas, lisas, no se observa lnula en uas de miembros superiores. Ua incompleta en dedo
anular de miembro superior derecho. CABELLO: A la inspeccin cabello aseado, ulotrico, de color negro con
presencia de canicie, seco, corto, sin presencia de darto volante o seborrea y abundante. A la palpacin, cabello
delgado y de buena implantacin. No refiere dolor en cuero cabelludo.
CABEZA - CRNEO: A la inspeccin, crneo normocefalo, simtrico, de tamao acorde en relacin a su
cuerpo, sin presencia de cicatrices o lesiones. A la palpacin, no presenta tumoraciones, masas y no refiere
dolor.
CARA: A la inspeccin, cara simtrica, alargada, con facie expresiva, sin presencia de edemas, lesiones o
cicatrices, con presencia de ritidosis en comisuras y frente, piel seca. A la palpacin, buena tonicidad de
msculos, no refiere dolor.
OJOS: A la inspeccin, ojos simtricos, no se observan secreciones, movimientos oculares conservados y
conjuntiva integra. Se observa catarata en ojo derecho. Pupilas isocoricas, normoreactivas a la luz, con buen
campo visual, no presenta parlisis, refiere ve bien de lejos y de cerca. Iris color caf oscuro. A la inspeccin,
cejas simtricas, poco pobladas, no presenta cicatrices, darto volante o seborrea. Pestaas a la inspeccin,
cortas, poca cantidad, sin presencia de darto volante o seborrea.
OREJAS: A la inspeccin, orejas simtricas, normocroticas, del mismo color de la piel, pabelln auricular
simtrico y permeable, presenta cerumen en odo izquierdo y sin presencia de cerumen en odo derecho, no
presenta otorrea, ni otorraquia. No presenta lesiones, ni cicatrices. Ganglios linfticos no palpables y no refiere
dolor a la palpacin.
NARIZ Y SENOS PARANASALES: A la inspeccin y palpacin, nariz simtrica, sin desviacin del tabique
nasal, fosas nasales permeables, mucosas secas y plidas, no presenta rinorrea. A la palpacin no refiere dolor.
BOCA: A la inspeccin, comisura labial simtrica, labios delgados, mucosa hidratada, integra, sin presencia de
lesiones, uso de prtesis superior e inferior, no presenta ulceras, ni lesiones en mejillas internas. Lengua mvil y
con fuerza conservada, vula centrada, mvil, no presenta halitosis y no refiere dolor a la palpacin.
GARGANTA: A la inspeccin, orofaringe en buen estado, hidratada, no presenta secreciones, disfona,
disfagia u odinofagia. A la palpacin, amgdalas no palpables, no refiere dolor.
CUELLO: A la inspeccin, cuello corto, grueso, central, mvil, simtrico, sin malformaciones, ni cicatrices,
realiza movimientos como extensin, flexin y rotacin de derecha a izquierda sin dificultad, no se observa
ingurgitacin yugular, ni desviacin de trquea. A la palpacin, no refiere dolor, ganglios linfticos no
palpables.
TRAX: A la inspeccin, trax simtrico, sin presencia de abombamientos o lesiones de la piel, respiracin
eupneica, con expansin simtrica en ambos hemitorax, sin uso de msculos accesorios. A la palpacin, buena
amplexacin, no refiere dolor. A la percusin, tonos como sonoridad y matidez normales.
PULMONES: A la auscultacin ruidos normales como murmullo vesicular, traqueal y broncovesicular con
buen tono e intensidad, sin ruidos agregados, pulmones ventilados en ambos campos pulmonares.
MAMAS: A la inspeccin, mamas simtricas, de mediano tamao y superficie lisa, sin presencia de lesiones,
cicatrices o estras. Areolas y pezn central, normal y erectal. A la palpacin, no presenta tumoraciones y no
refiere dolor. No se observan secreciones por el pezn. AXILAS: No dolorosas a la palpacin, no presenta
adenopatas, ni tumoraciones en los tres planos.
CORAZN: A la inspeccin choque de punta no visible en quinto espacio intercostal izquierdo, FC de 78 lpm.
A la palpacin choque de punta no palpable en quinto espacio intercostal izquierdo, no se palpan movimientos
pulstiles. A la auscultacin, sonidos cardiacos rtmicos y armnicos. Pulso carotideo, braquial, radial, pedial
presentes, con buen ritmo y amplitud.
ABDOMEN Y GASTROINTESTINAL: A la inspeccin abdomen simtrico, globoso por panculo adiposo,
con presencia de cicatriz de 3cm en regin infraumbilical, presenta estras en flanco derecho e izquierdo. A la
auscultacin, peristalsis positiva con buena frecuencia y tono. No presenta soplos. A la percusin, sonidos
matizados y timpanismo normal. A la palpacin superficial y profunda, abdomen blando, depresible, sin
presencia de masas o abombamientos, no doloroso a la palpacin.
GENITO-URINARIO: A la inspeccin, genitales normoconfigurados externamente, no presenta cicatrices o
lesiones, vello pbico corto, sin presencia de pediculosis pbica, piel de labios mayores y menores intacta,
himen no intacto. A la palpacin, no refiere dolor, no se palpan masas o abultamientos. Presenta poliuria y
prurito. A la inspeccin, piel perineal sin fisuras, ulceras o hemorroides externas y sin presencia de sangrado.
Ultima citologa julio de 2015.
EXTREMIDADES SUPERIORES: A la inspeccin, miembros superiores simtricos, con buenos
movimientos y fuerza muscular conservada 5/5. Articulaciones simtricas y ligamentos estables. Piel
deshidratada, flcida y delgada. A la palpacin, presenta ndulos por inyecciones en brazo izquierdo, doloroso a
la palpacin, no presenta edemas o anomalas. Realiza movimientos como flexin, extensin, abduccin o
aduccin sin ninguna dificultad o dolor.
EXTREMIDADES INFERIORES: A la inspeccin, miembros inferiores simtricos, con fuerza muscular 4/5.
Con presencia de venas varicosas, cicatriz de aprox. 12 cm de longitud por remplazo total de rodilla en
miembro inferior izquierdo, acompaado de edema grado II segn su localizacin, rubor y calor. A la palpacin,
refiere dolor en miembro inferior izquierdo, no registra dolor en miembro inferior derecho, tampoco masas,
abultamientos o anomalas. Realiza movimientos en miembro inferior derecho como flexin, extensin,
supinacin y rotacin. No se evalan movimientos en miembro inferior izquierdo por dolor.
PROBLEMAS ACTUALES DE SALUD/O SITUACIN ACTUAL

Paciente femenino de 66 aos de edad quien acude al servicio de urgencias del
Hospital Universidad del Norte el da 20 de mayo de 2016 a la 1:45 pm, consciente,
caminando, acompaada de familiar (hija), por presentar cuadro clnico con 8 horas
de evolucin caracterizado por episodios emticos, cefalea, fiebre alta no
cuantificada, eritema, edema, calor, rubor y dolor en miembro inferior izquierdo que
segn la escala subjetiva del dolor lo califica 8/10. Refiere haber consultado con
anterioridad en donde es manejada por celulitis en miembro inferior izquierdo con
Clindamicina 600mg I.V y Acetaminofn 500mg V.O pero manifiesta que ha
empeorado, motivo por el cual consulta. Es valorada por medico en turno quien
diagnostica infeccin de tejidos blandos a determinar, ordena hospitalizar con
rdenes mdicas: radiografa de abdomen simple, radiografa de pierna izquierda
(anterior, posterior y lateral), radiografa de rodilla izquierda (anterior, posterior y
lateral), hemograma, uroanlisis. Medicamentos: cloruro de sodio al 0.9% 500cc a
80 gotas por minuto, Metoclopramida ampolla 10mg/2ml I.V, Dipirona ampolla 1gr
I.V.
20 de mayo de 2016
Se considera hidratacin, manejo antipirtico, toma de hemocultivo y manejo con
Clindamicina 600mg I.V c/8 horas, Omeprazol 20mg V.O c/24 horas, SSN 0.9%
pasar bolo de 1.200cc (15cc/kg), continuar a 75cc/h, Tramadol 50mg I.V c/8horas
reposicin oral y control electroltico de potasio y se enva a sala de hospitalizacin
general con vigilancia de su evolucin aproximadamente a las 7:50 p.m.
23 de mayo de 2016
Se realiza curacin de herida quirrgica en regin extendida desde tercio inferior
hasta tercio medio de miembro inferior izquierdo, retiro de apsitos impregnados
con moderado material hemtico, se realiza limpieza con abundante solucin salina,
se cubre herida con apsitos ms vendajes a las 7:38 am. Se ordena administracin
de Gluconato de potasio 31% V.O c/8 horas, hemograma, pruebas de funcin renal,
se administra lquidos de base HARTMAN 500cc en bolo I.V, se utiliza equipo
bomba de infusin a las 11 am. Se ordena a las 5:50pm ultrasonografa de tejidos
blandos en las extremidades inferiores con transductor.
24 de mayo de 2016
ECOGRAFIA DE TEJIDO BLANDO DE RODILLA
Se observa marcado edema que inicia desde el tercio medio del muslo en su borde
lateral y se extiende al extremo distal del miembro inferior izquierdo. Se aprecia
derrame infra y supra lateral, con la presencia de al parecer trayecto fistuloso de
tejidos blandos, que se extiende hacia la tuberosidad tibial anterior, en la cual se
aprecian focos ecognicos con artefacto de reverberacin indicando la presencia de

aire en el interior de este.
25 de mayo de 2016
Se ordena gammagrafa sea de tres fases, hemograma, creatinina en suero, cloruro,
potasio, nitrgeno ureico y sodio. Fue valorada por ortopedia y traumatologa, se
solicita valoracin para artrocentesis urgente, debe considerarse el retiro de prtesis
se obtienen 5 cc de lquido sinovial de aspecto turbio. El cual se ha enviado a
laboratorio para realizar estudio de cultivo, gram, antibiograma y citoqumico.
26 de mayo de 2016
Se espera programa por servicio de ortopedia para retiro de prtesis al momento de
ciruga se recomienda la toma de cultivo seo y secrecin para as guiar manejo
antibitico.
27 de mayo de 2016
Se realiza terapia fsica con ejercicios de estiramiento libre, movilizacin activa
asistida, ejercicios activos libres, se le hacen recomendaciones al paciente para tener
en cuenta, quedan paciente en buenas condiciones generales con barandas de la
camilla arriba y en compaa del familiar. Se aplica Clotrimazol 1% crema vaginal
1% en regin vulvar c/8horas.
28 de mayo de 2016
Se ordenan los siguientes procedimientos quirrgicos:
1 Desbridamiento escisional por lesin de tejidos profundos entre el 10% al 20% de
superficie corporal en rea general.
1 Escarectomia avulsiva entre el 10% al 20% de superficie corporal.
Y las siguientes ordenes de laboratorio:
1 Tiempo de Protrombina
1 Tiempo de Tromboplastina parcial.
30 de mayo de 2016
Se nota mejora clnica, el edema ha disminuido, sin embargo contina con
epidermlisis y necrosis de piel en la cara lateral del tercio medio tibial.
Actualmente no se encuentra en condiciones para realizar el primer tiempo de
revisin de remplazo de rodilla infectada. Plan: una vez mejoren las condiciones de
los tejidos blandos se realizara el primer tiempo de revisin de remplazo total de
rodilla izquierda infectada, es decir, retiro de prtesis ms colocacin de espaciados
de rodilla, mas toma de muestra de tejido seo y blando para cultivo y
antibiogramas. Se ordenan 2 terapias fsicas.
1 de junio de 2016
08:47 a.m.: la antibioterapia ser administrada por un periodo mnimo de 2 meses y

se modificara de acuerdo a los resultados de cultivos de material quirrgico, tiene
pendiente realizacin de procedimiento quirrgico por ortopedia y ciruga plstica.
09:02 a.m.: se realiza abordaje por psicologa a paciente quien se muestra decada
durante la consulta, no se observa deterioro cognitivo, se muestra alerta, consciente
y orientada, refiere malestar anmico por su estado de salud, manifiesta que siempre
ha sido una mujer alegre y esto ha logrado desmotivarla, se siente depresiva con
llanto fcil y pensamientos negativos sobre su economa y recuperacin.
09:57 a.m.: se le programa para debridamiento de celulitis en miembro inferior
izquierdo, la cual teniendo en cuenta teniendo en cuenta que actualmente se
considera que cursa con cifras de hemoglobina: 8,9 gr/dl hipocrmica microctica ,
segn concepto de medicina interna no se podr transfundir unidades de glbulos
rojos a la paciente por tipo de anemia, sin embargo consideran que la paciente se
encuentra en ptimas condiciones para realizar procedimiento quirrgico, se decide
realizar procedimiento quirrgico bajo aprobacin por parte del servicio de
medicina interna con reserva de unidades de glbulos rojos.
11: 03 a.m.: pos-operatorio inmediato de Escarectomia y desbridamiento en
miembro inferior izquierdo. Plan: dieta normal, curaciones por clnica de heridas
cada 72 horas, seguimiento por medicina interna, vigilar por sangrado.
02 de junio de 2016
Pos-operatorio en su primer da de Escarectomia y desbridamiento en miembro
inferior izquierdo con apsitos de aquacela gel sin sangrado activo, llenado capilar
de los dedos adecuados, menos edema. Plan: curaciones por clnica de heridas cada
4 das segn protocolo, seguimiento por medicina interna, seguimiento por
ortopedia, salida por ciruga plstica.
VALORACIN POR DOMINIOS SEGN LA NANDA

DOMINIO 1: Promocin de la salud.
Paciente femenina M B De C de 76 aos de edad quien padece artritis sptica, sospecha de

infeccin asociada a prtesis tarda, celulitis en miembro inferior izquierdo, probable
trayecto fistuloso de tejidos blandos hasta rodilla izquierda y antecedente de reemplazo
total de rodilla izquierda, osteomielitis a descartar, anemia microctica hipocrmica.
Afirma no conocer mucho acerca de su enfermedad pero lo relaciona como un efecto
adverso del reemplazo total de rodilla hecho hace 1 ao. La paciente afirma no tener
hbitos nocivos, como ingerir alcohol, fumar o consumir sustancias alucingenas. La
medicacin que tiene en casa es Omeprazol 20 mg c/24 horas va oral, manifiesta conocer
la utilidad de los frmacos que toma. Para la Sra. M la salud es: La vida de uno. Se
encuentra en sala de hospitalizacin desde el da 20 de mayo de 2016. Afirma cumplir con
responsabilidad el rgimen farmacolgico, asistir a todas sus citas mdicas, la fecha de su
ltimo control fue el da 10 de abril de 2016 y cumple la dieta prescrita por el mdico. No
realiza ejercicio porque afirma que con el problema que tiene en su pierna le ser muy
difcil y doloroso practicarlo.
Observacin: Dominio alterado, la paciente no cumple con el rgimen teraputico de
realizar ejercicios y no conoce acerca de su enfermedad.
DOMINIO 2: Nutricin.
La paciente presenta denticin incompleta por lo que utiliza prtesis dental en arcada
superior e inferior. Su mucosa oral es seca y presenta pequeas ulceraciones en su boca.
Refiere que su apetito ha disminuido, tiene una dieta habitual segn la cual evita consumir
granos, ensaladas crudas, enlatados y alimentos fredos a los cuales es intolerante y no le
son permitidos consumir. Tiene una estatura de 1,55 m y un peso de 72kg, su ndice de
masa corporal es de 29,96 lo que representa sobrepeso. Dice sentirse satisfecha con el peso
que tiene. En cuanto a la disminucin de su apetito lo relaciona a no sentirse bien y refiere
que en ocasiones tiene ansiedad por no saber qu hacer y tiende a aumentar el consumo de
alimentos. Afirma no tener cambios de peso en los ltimos 6 meses y no presentar
dificultad para deglutir. Manifest sentir nuseas y tener episodios emticos desde hace 8
das. Presenta piel y mucosas secas.
Observacin: Dominio alterado, la paciente presenta sobrepeso.
DOMINIO 3: Eliminacin.
Paciente refiere la utilizacin de paal para la eliminacin de la orina debido a la dificultad
que tiene para movilizarse de un lado a otro, la paciente presenta: poliuria, sensacin de
urgencia, Nicturia y afirma no tener incontinencia. En cuanto a los hbitos intestinales la

paciente refiere padecer de estreimiento y completar 10 das sin hacer deposiciones, dice
no utilizar laxantes.
Observacin: Dominio alterado, la paciente presenta problemas en la eliminacin.
DOMINIO 4: Actividad-reposo.
La paciente presenta movilidad fsica limitada, se encuentra en un estado de
reposo/inmovilidad por celulitis MII y remplazo total de rodilla, con alteracin en la
autonoma para la vida diaria, necesitando ayuda parcial, para realizar tareas simples como
bao/higiene, vestirse, uso del WC, Alimentacin y ayuda total para la movilidad/
deambulacin. Refiere que su fuerza muscular ha disminuido y para la ambulacin es
necesario utilizar un andador, no presenta dificultad respiratoria, manifiesta tener insomnio
pero a pesar de esto se levanta descansada.
Observacin: Este dominio se encuentra alterado ya que la paciente presenta limitacin en
la movilidad fsica atribuido a celulitis MII y remplazo de rodilla total, lo cual altera su
autonoma en las actividades de la vida diaria, su fuerza muscular ha disminuido.
DOMINIO 5: Percepcin-cognicin
La paciente se encuentra en un estado de conciencia alerta en sus tres esferas (tiempo,
espacio y persona), sin contenido de pensamiento distorsionado (IDEAS DELIRANTES),
con presencia de trastorno de percepcin sensorial visual corregido con lentes de frmula,
no presenta ninguna alteracin de memoria ni dificultad para comunicarse, hablar, ver y or,
no utiliza ningn tipo de prtesis sensorial y por lo tanto no tiene dificultad para el
aprendizaje.
Observacin: Este domino no se encuentra alterado ya que la paciente se encuentra alerta y
consciente en sus tres esferas espacio, tiempo y persona, el deterioro visual se encuentra
corregido y no presenta dificulta en la memoria ni para comunicarse.
DOMINIO 6: Autopercepcin
La paciente se le observa en un estado de nimo tranquilo en el medio hospitalario. Se
percibe positiva ante la vida y su estado de enfermedad. Refiere que todo aquello que se
propone lo logra y se valora a s misma. Muestra un auto concepto positivo, presenta un
estado de fracaso familiar, manifiesto extraar a su madre y se observa en estado depresivo.
Nos da a conocer una conducta extrovertida y activamente participa en su autocuidado,
expresando aceptacin personal, a pesar de haber perdido una parte corporal, su rodilla y su
autoestima se mantiene normal.
Observacin: Este dominio se encuentra alterado ya que manifiesta tener fracaso familiar al
extraar a su madre, al observarse depresiva y porque la paciente perdi una parte corporal
que es su rodilla.
DOMINIO 7: Rol- Relaciones.
La paciente vive en compaa de su hijo de 37 aos, quien presenta sndrome de Down y se

encuentra a cargo de ella. Actualmente cuenta con el apoyo de su familia y requiere de un
cuidador personal, su hija, debido a las lesiones en su miembro inferior izquierdo que le
impiden moverse de un lugar a otro. Es ama de casa y mantiene una relacin afectiva con
su familia y el personal en general. Manifiesta saber leer y escribir pero de manera regular,
adems no habla ningn dialecto, ni presenta ningn tipo de conflicto con los integrantes de
su familia. La paciente acepta el consentimiento informado; no requiere de cuidados
correspondientes a una enfermedad terminal y tiene un buen apoyo familiar. El
funcionamiento familiar no presenta ningn tipo de conflictos como cambios de roles. El
cuidador de la paciente, no presenta dificultades para prestar lo cuidados.
Observaciones: Dominio alterado, aunque no se presente un conflicto a nivel familiar, la
paciente M, es quien se encuentra a cargo de su hijo con sndrome de Down y actualmente
no puede cumplir con esta labor debido a la lesiones en la piel de su miembro inferior
izquierdo.
DOMINIO 8: Sexualidad.
La paciente se encuentra separada de su esposo desde hace 30 aos, con quien tuvo 8 hijos
y gozo de felicidad conyugal. No presenta problemas de identidad ni sexual y nunca ha
tenido problemas por ETS. No toma anticonceptivos, ni considera que su estado de salud ha
afectado de alguna manera su sexualidad.
Observaciones: Dominio no alterado, aunque la paciente no mantenga una vida sexual
activa y no tenga pareja actualmente, dice que no la necesita, pues se siente bien de esta
manera.
DOMINIO 9: Afrontamiento- tolerancia al estrs.

La paciente se encuentra tranquila y positiva ante su tratamiento, no presenta ningn tipo de
fobias, como miedo a las cadas, inyecciones, muerte, etc. Refiere adaptarse de manera
adecuada al medio hospitalario y no presentar ningn intento de suicidio. No expresa signos
de preocupacin, ansiedad o temor por la situacin hospitalaria, pues argumenta, Dios est
conmigo. Se observan signo de preocupacin en relacin a la prdida de salud fsica, sin
embargo, manifiesta sentimientos de aceptacin. La paciente, cuenta con los recursos y
conductas adecuadas para afrontar su situacin o consecuencias.
Observaciones: Dominio alterado, aunque la paciente se encuentra tranquila y acepta su
situacin actual, se observan signos de preocupacin con respecto a su estado de salud, que
deben ser intervenidos para brindarle la informacin necesaria que ella desee saber y
transmitir tranquilidad para su mejor recuperacin.
DOMINIO 10: Principios vitales.

La paciente expresa que le gustara que se tenga en cuenta durante su estancia hospitalaria
su creencia religiosa por el catolicismo, en la cual refiere no tener ninguna clase de
restriccin religiosa y por tanto no solicita apoyo espiritual. Acepta transfusiones
sanguneas adems refiere a haber sido transfundida en otras ocasiones. Expresa que el
principal valor que practica es el respeto y posee una conexin estrecha con la msica.
Observacin: Este dominio no se encuentra alterado ya que la paciente presenta principios
vitales en buen estado, acepta mtodos utilizados en el servicio hospitalario, no tiene
problemas en toma de decisiones y refiere que su principal valor es el respeto.
DOMINIO 11: Seguridad-Proteccin
A la a paciente se le realiz procedimiento invasivo de va venosa el da 23/04/16. En la
escala de Braden - Bergstron result un puntaje de 17 en la cual se considera un riesgo bajo.
En la escala de Morse result un puntaje de 45 considerando un riesgo bajo en el cual se
recomienda acciones de implementacin de planes de prevencin de cadas estndar. Piel
no integra de apariencia seca, con presencia de lesin secundaria por celulitis en miembro
inferior izquierdo sin causa confirmada. Presenta riesgo de cada y de alteraciones
nerviosas o vasculares debido a edema. No presenta upp, ni riesgo de aspiracin. Refiere
dificultad para eliminar secreciones debido a inmovilidad y dolor actual. No presenta
riesgos de lesiones propias u a otras personas.
Observacin: Este dominio se encuentra alterado ya que presenta lesin en la piel por
complicacin con posible adaptacin de prtesis en rodilla. Adems presenta riesgo de
cadas debido a la inmovilidad y posibles riesgos de upp.
DOMINIO 12: Confort
La paciente refiere dolor y/o malestar localizado en miembro inferior izquierdo el cual
punta con una intensidad de 8/10, el cual es paliado mediante la administracin de
Tramadol 50 mg IV c/d 8 horas. Afirma sentir nuseas y vmitos no cuantificados
atribuidos a su enfermedad actual.
Observacin: Este dominio se encuentra alterado debido a presencia de cuadros hemticos,
dolor y malestar debido a ciruga de artroplastia de rodilla hace un ao que presento
complicaciones.
PLAN DE CUIDADOS
Etiqueta:
Dficit de actividades recreativas (00097)
Dominio 1: Promocin de la salud.
Clase 1: Toma de conciencia de la salud.
Definicin: Disminucin de la estimulacin (o inters o participacin) procedentes de

actividades recreativas o de ocio.
CARACTERSTICAS DEFINITORIAS
Datos Objetivos
Datos Subjetivos
El entorno actual no permite dedicarse a Ya no podr ir al estadio a ver mis partidos
la actividad.
del Junior
Yo siento que ya no puedo hacer nada.
RELACIONADO CON
Hospitalizacin prolongada.
Diagnstico de Enfermera (NANDA)
Dficit de actividades recreativas r/c Hospitalizacin prolongada.
Justificacin
Las hospitalizaciones prolongadas suelen

presentarse cuando un paciente no tiene un
diagnstico clnico definido o cuando su
patologa requiere de la estricta vigilancia
del personal de salud, a fin de descartar
posibles riesgos para la vida y la integridad
del paciente durante su instancia en el centro
mdico.
Factor de cuidado
Provisin del entorno de apoyo, proteccin y

correctivo mental, fsico, sociocultural y
espiritual.
NOC INICIAL: Clasificacin De Resultados De Enfermera

Nivel 1 Dominio: Salud fisiolgica (II)
Definicin: Resultados que describen el funcionamiento orgnico.
Nivel 2 Clase: (C) Movilidad
Definicin: Resultados que describen la movilidad fsica de una persona y las secuelas de
la restriccin de movimientos
Nivel 3 Resultados: Consecuencias de la inmovilidad: fisiolgicas (0204)
Definicin: Gravedad del compromiso en el funcionamiento fisiolgico debido a la
alteracin de la movilidad fsica.
Escala(s): Grave (1), Sustancial (2), Moderado (3), Leve (4), Ninguno (5).
INDICADORE
1
2
3
4
5
JUSTIFICACIN
S
(020401)
Las lceras por presin
lceras
por
son reas de piel
presin
lesionada
por
permanecer en una
misma posicin durante
demasiado
tiempo.
Comnmente se forman
donde los huesos estn
ms cerca de la piel,
como los tobillos, los
talones y las caderas.
(020402)
El estreimiento es una
Estreimiento
alteracin del intestino
que consiste en una
excesiva retencin de
agua en el intestino
grueso y el consiguiente
endurecimiento de las
heces, por lo cual se
hace muy difcil su
expulsin.
NIC
Nivel 1 Campo 1: Fisiolgico: Bsico
Definicin: Cuidados que apoyan el funcionamiento fsico.
Nivel 2 Clase (C): Control de la inmovilidad.

Definicin: Intervenciones para controlar el movimiento corporal restringido y las secuelas.
NIC
ACTIVIDADES
NIVEL 3
INTERVENCIONES
(0840) Cambio de posicin.
Colocar
sobre
un
colchn/cama
Definicin: Movimiento deliberado del
teraputicos adecuados
paciente o de una o de una parte corporal
Explicar al paciente que se le va a
para proporcionar bienestar fisiolgico y/
cambiar de posicin, si procede.
psicolgico.
Animar al paciente a participar en los
cambios de posicin, si procede.
Poner apoyos en las zonas edematosas
(almohadas debajo de los brazos y apoyo
de escroto), si procede.
(0740)Cuidados del paciente encamado.
Explicar las razones del reposo en cama.
Definicin: Fomento de la comodidad, la
Mantener la ropa de cama limpia, seca y
seguridad
y
la
prevencin
de
libre de arrugas.
complicaciones en el paciente que no
Cambiarlo de posicin, segn lo indique
puede levantarse de la cama.
el estado de la piel.
Ensear ejercicios de cama, si procede.
Observar si se produce estreimiento.
Etiqueta:
Dominio 2: Nutricin.
Sobrepeso (00233)
Clase 1: Ingestin.
Definicin: Problema en el cual un individuo acumula un nivel de grasa anormal o

excesivo para su edad y peso.
Datos Objetivos
Datos Subjetivos
ndice de masa corporal mayor a Cuando me da ansiedad la calmo
25kg/m2
comiendo
RELACIONADO CON
Tamao de las raciones mayor del recomendado.
Sobrepeso r/c Tamao de las raciones mayor del recomendado.
Justificacin
Segn la OMS el sobrepeso y la obesidad se

definen como una acumulacin anormal o
excesiva de grasa que puede ser perjudicial
para la salud y que se produce por un
aumento en la ingesta de alimentos
hipercalricos que son ricos en grasa, sal y
azcares pero pobres en vitaminas, minerales
y otros micronutrientes, y un descenso en la
actividad fsica como resultado de la
naturaleza cada vez ms sedentaria de
muchas formas de trabajo, de los nuevos
modos de desplazamiento y de una creciente
urbanizacin.
Factor de cuidado
Promocin de la enseanza aprendizaje

interpersonal.

Nivel 2 Clase: (K) Digestin y nutricin.
Definicin: Resultados que describen los patrones digestivos y nutricionales de una
persona.
Nivel 3 Resultados: Estado nutricional (1004)
Definicin: Grado en que los nutrientes son ingeridos y absorbidos para satisfacer las
necesidades metablicas
Escala(s): Desviacin grave del rango normal (1), Desviacin sustancial del rango
normal. (2), Desviacin moderada del rango normal (3), Desviacin leve del rango
normal (4), Sin desviacin del rango normal (5).
INDICADORE
1
2
3
4
5
JUSTIFICACIN
S
(100402) Ingesta
de alimentos
El estado nutricional es
la situacin en la que se
encuentra una persona
en relacin con la
ingesta y adaptaciones
fisiolgicas que tienen
lugar tras el ingreso de
nutrientes.
NIC
Nivel 2 Clase (D) Apoyo nutricional.
Definicin: Intervenciones para modificar o mantener el estado nutricional.
NIC
ACTIVIDADES
NIVEL 3
INTERVENCIONES
(1260) Manejo del peso.
Tratar con el individuo la relacin que
Definicin: Facilitar el mantenimiento
hay entre la ingesta de alimentos, el
del peso corporal ptimo y el porcentaje
ejercicio, la ganancia de peso y la
de grasa corporal.
prdida de peso.
Discutir los riesgos asociados con el
hecho de estar por encima o por debajo
del peso.
Determinar el peso corporal ideal del
individuo.
Ayudar en el desarrollo de planes de
comidas bien equilibradas coherentes
con el nivel de gasto energtico.
Etiqueta:
Estreimiento (00011)
Dominio 3: Eliminacin.
Clase 2: Funcin gastrointestinal.
Definicin: Disminucin de la frecuencia normal de defecacin, acompaada de

eliminacin dificultosa de heces y/o eliminacin de heces excesivamente duras y secas.
Datos Objetivos
Datos Subjetivos
Disminucin en la frecuencia de las Demoro hasta 10 das para ensuciar
deposiciones.
Dolor al defecar.
Me duele cuando voy al bao
RELACIONADO CON
La actividad fsica diaria media es inferior a la recomendada segn el sexo y la edad.
Estreimiento r/c La actividad fsica diaria media es inferior a la recomendada segn el
sexo y la edad.
El estreimiento es una alteracin del
intestino que consiste en una excesiva
retencin de agua en el intestino grueso y el
consiguiente endurecimiento de las heces,
por lo cual se hace muy difcil su expulsin.
El estreimiento suele estar causado por:
Justificacin
Una dieta baja en fibra

Falta de actividad fsica
No tomar suficiente agua
Demora para ir al bao cuando se presenta el
impulso de defecar
Factor de cuidado
Promocin de la enseanza aprendizaje

interpersonal.

Nivel 2 Clase: (F) Eliminacin.
Definicin: Resultados que describen los patrones y el estado de excrecin y eliminacin
de una persona
Nivel 3 Resultados: Eliminacin intestinal (0501)
Definicin: Formacin y evacuacin de heces.
INDICADORES
1
2
3
4
5
JUSTIFICACIN
(050110)
Estreimiento
que consiste en una
hace muy difcil su
expulsin.
NIC
Nivel 2 Clase (B): Control de la eliminacin.
Definicin: Intervenciones para establecer y mantener las pautas regulares de
eliminacin intestinal y urinaria y controlar las complicaciones resultantes de pautas
alteradas.
NIC
ACTIVIDADES
NIVEL 3
INTERVENCIONES
(0450)
Manejo
del
Fomentar el aumento de la ingesta de
estreimiento/impactacin.
lquidos,
a
menos
que
est
Definicin: Prevencin y alivio del
contraindicado.
Instruir al paciente/familia acerca de la
dieta rica en fibra, si procede.
Evaluar el registro de entrada para el
contenido nutricional.
Sugerir
el
uso
de
laxantes/ablandadores de heces, si
procede.
Etiqueta:
Deterioro de la movilidad fsica (00085)
Dominio 4: Actividad/reposo
Clase 2: Actividad/ejercicio
Definicin: Limitacin del movimiento fsico independiente, intencionado del cuerpo o
de una o ms extremidades.
Datos Objetivos
Datos Subjetivos
Limitacin
de
la
amplitud
de Me duele mover la pierna
movimientos.
Dificultad para girarse.
Siento mucho ardor y dolor en la pierna
RELACIONADO CON
Dolor
Deterioro de la movilidad fsica r/c dolor
Justificacin
El dolor es una sensacin desencadenada por

el sistema nervioso. El dolor puede ser
agudo o sordo. Puede ser intermitente o ser
constante. Puede sentir dolor en algn lugar
del cuerpo, como la espalda, el abdomen o
el pecho o sentir dolor generalizado,
desencadenado alteraciones.
Factor de cuidado
Asistencia en la gratificacin de las

necesidades humanas

Nivel 1 dominio II: Salud fisiolgica
Definicin: Resultados que describen el funcionamiento orgnico
Nivel clase 2: Movilidad
Definicin: Resultados que describen la movilidad fsica de una persona y las secuelas de la
restriccin de movimientos
Nivel 3 resultados: (0208) Movilidad
Definicin: Capacidad para moverse con resolucin en el entorno independientemente con
o sin mecanismo de ayuda.
Escala(s):
Gravemente comprometido (1), sustancialmente comprometido (2),
moderadamente comprometido (3), levemente comprometido (4), no comprometido (5)
INDICADORES
1
2
3
4
5
JUSTIFICACIN
(020805)
La
paciente
refiere
Realizacin del
necesitar ayudad para
traslado
trasladarse de un lugar a
otro
La paciente no puede
ambular normal por dolor
fuerte
(020806)
Ambulacin
NIC
Nivel 1 dominio: Fisiolgico: bsico
Definicin: Cuidados que apoyan el funcionamiento fsico
Nivel 2 campos: Control de inmovilidad
Definicin: Intervencin para controlar el movimiento corporal restringido y las secuelas
NIC
ACTIVIDADES
NIVEL 3
INTERVENCIONES
(0840)
Cambio
de
posicin:
Colocar en la posicin teraputica
Movimiento deliberado del paciente o
especificada.
de una parte corporal par a proporcionar
Evitar colocar al paciente en una
el bienestar fisiolgico y/ o psicolgico.
posicin que le aumente el dolor.
(0740)
Cuidados
del
paciente
Colocar al paciente con una alineacin
encamado: Fomento de la comodidad,
corporal adecuada.
la seguridad y la prevencin de
Ayudar con las actividades de la vida
diaria.
Etiqueta:
Dficit de autocuidado:
bao (00108)
Clase 5: Autocuidado
Definicin: Deterioro de la capacidad para realizar o completar por uno mismo las
actividades de bao/higiene.
Datos Objetivos
Datos Subjetivos
Incapacidad para acceder al cuarto Necesito ayuda para baarme porque no puedo
de bao.
hacerlo sola
Incapacidad para secarse el cuerpo Me es difcil mover la pierna, ya que me da
mucho dolor
Nivel clase 2: Autocuidado
Incapacidad
para
lavarse
el
cuerpo
Definicin: Resultados que describen la capacidad de una persona para realizar actividades
CON
bsicas e instrumentales de la vidaRELACIONADO
diaria
Dolor
Nivel 3 resultados: (0301) Autocuidados: bao
Diagnstico
Enfermera
Definicin: Acciones personales
para de
lavar
el propio (NANDA)
cuerpo independientemente con o sin
Dficit de autocuidado: bao r/c dolor
dispositivo de ayuda.
Escala(s): Gravemente comprometido (1), sustancialmente comprometido (2), moderadamente
comprometido (3), Levemente comprometido
(4), No comprometido
(5)
Contribucin
constante del individuo
a su propia
INDICADORES
1
2
3
4
5
JUSTIFICACIN
existencia: "El autocuidado es una actividad
(030101) Entra y
La paciente refiere que
aprendida por los individuos,
orientada
hacia
sale del cuarto de
necesita
ayuda
paraunir al
objetivo. Es una conducta
bao
bao que existe en
(030109) Se baa
paciente
no por
puede
situaciones concretas de la La
vida,
dirigida
lasbaa
Justificacin
en la ducha
personas sobre s mismas, hacia los dems o hacia
el entorno, para regular los factores que afectan a
su propio desarrollo y funcionamiento en
beneficio de su vida, salud o bienestar". (Dorothea
Orem)
Factor de cuidado
Asistencia en la gratificacin de las necesidades

humanas
NIC
Definicin: cuidados que apoyan el funcionamiento fsico
Nivel 2 campos: Facilitacin de los autocuidados
Definicin: intervenciones para proporcionar o ayudar en las actividades rutinarias de la
vida cotidiana
NIC
ACTIVIDADES
NIVEL 3
INTERVENCIONES
(1801) Ayuda con los autocuidados:
Determinar la cantidad y tipo de ayuda
Bao/higiene: Ayudar al paciente a
necesitada.
realizar la higiene personal.
Proporcionar ayuda hasta que el
paciente sea totalmente capaz de
asumir los autocuidados.
(1610) Bao: Bao corporal a efectos
Ayudar con la ducha de silla, baera,
de relajacin, limpieza y curacin.
ducha de pie o bao de asiento, si
procede o se desea.
Inspeccionar el estado de la piel
durante el bao.
Etiqueta:
Dficit de autocuidado: uso del inodoro

(00110)
Clase 5: Autocuidado
Definicin: Deterioro de la capacidad para realizar o completar por s mismo las

actividades de evacuacin.
Datos Objetivos
Datos Subjetivos
Incapacidad para llegar hasta el inodoro o Necesito ayuda para ir al inodoro porque el
el orinal.
dolor en la pierna al moverla es muy fuerte
Incapacidad para sentarse en el
Me es difcil mover la pierna, ya que me da
Inodoro o el orinal.
mucho dolor
Incapacidad para manipular la ropa para
la evacuacin.
RELACIONADO CON
Dolor
Dficit de autocuidado: uso del inodoro r/c dolor
Justificacin
Contribucin constante del individuo a su
propia existencia: "El autocuidado es una
actividad aprendida por los individuos,
orientada hacia un objetivo. Es una conducta

que existe en situaciones concretas de la
vida, dirigida por las personas sobre s
mismas, hacia los dems o hacia el entorno,
para regular los factores que afectan a su
propio desarrollo y funcionamiento en
beneficio de su vida, salud o bienestar".
(Dorothea Orem)
Factor de cuidado

necesidades humanas

Nivel clase 2: Autocuidado
Definicin: Resultados que describen la capacidad de una persona para realizar actividades
bsicas e instrumentales de la vida diaria
Nivel 3 resultados: (0310) Autocuidados: uso del inodoro
Definicin: Acciones personales para utilizar el inodoro independientemente con o sin
dispositivo de ayuda.
Escala(s): Gravemente comprometido (1), sustancialmente comprometido (2), moderadamente
comprometido (3), Levemente comprometido (4), No comprometido (5)
INDICADORES
1
2
3
4
5
JUSTIFICACIN
(031005) Se
La paciente hace uso de
coloca
en
el
paal
inodoro o en el
orinal
(031008)
Se
La paciente se le dificulta
levanta
del
moverse y levantarse para
inodoro u orinal
llegar al inodoro
NIC
Definicin: cuidados que apoyan el funcionamiento fsico
Nivel 2 campos: Facilitacin de los autocuidados
Definicin: intervenciones para proporcionar o ayudar en las actividades rutinarias de la
vida cotidiana
NIC
ACTIVIDADES
NIVEL 3
INTERVENCIONES
(1800) Ayuda al autocuidado: Ayuda r a
Considerar la edad del paciente al
otra persona a realizar las actividades de
promover
las
actividades
de
la vida diaria.
autocuidados.
Observar la necesidad por parte del
paciente de dispositivos de adaptacin
para la higiene personal, vestirse, el
arreglo personal, el aseo y alimentarse
(1804) Ayuda con los autocuidados:
Disponer
intimidad
durante
la
aseo: Ayudar a otra persona en las
eliminacin.
eliminaciones
Ensear al paciente/otras personas
significativas la rutina del aseo.
Etiqueta:
Dominio 6: Autopercepcin
Trastorno de la identidad personal

Clase 1: Autoconcepto
Definicin: incapacidad para mantener una percepcin completa e integral del yo.
Datos Objetivos
Datos Subjetivos
Expresa sentimientos de vaco
Extrao a mi mama
RELACIONADO CON
Trastornos psiquitricos (p. ej., psicosis, depresin, trastorno disociativo)
Trastorno de la identidad personal r/c trastornos psiquitricos (p. ej., psicosis, depresin,
trastorno disociativo)
Justificacin
La depresin es un trastorno mental
frecuente, que se caracteriza por la presencia
de tristeza, prdida de inters o placer,
sentimientos de culpa o falta de autoestima,
trastornos del sueo o del apetito, sensacin
de cansancio y falta de concentracin.
Factor de cuidado
La depresin puede llegar a hacerse crnica

o recurrente y dificultar sensiblemente el
desempeo en el trabajo o la escuela y la
capacidad para afrontar la vida diaria. En su
forma ms grave, puede conducir al suicidio.
Si es leve, se puede tratar sin necesidad de
medicamentos, pero cuando tiene carcter
moderado o grave se pueden necesitar
medicamentos y psicoterapia profesional.
necesidades humanas

Nivel 1 dominio III: Salud psicosocial
Definicin: Resultados que describen el funcionamiento psicolgico social
Nivel clase 2: Bienestar psicolgico
Definicin: Resultados que describen la salud emocional de una persona y la autopercepcin
relacionada
Nivel 3 resultados: (1208) Nivel de depresin
Definicin: Intensidad de la melancola y de la prdida de inters por los acontecimientos de la
vida.
Escala(s): Grave (1), sustancial (2), Moderado (3), Leve (4), Ninguno (5)
INDICADORES
1
2
3
4
5
JUSTIFICACIN
(120801) Estado
La paciente se muestra con
de
nimo
un estado de nimo
deprimido
decado.
(120815) Crisis de
La paciente entra en crisis
llanto
de llanto en medio de una
pregunta
NIC
Nivel 1 dominio: Conductual
Definicin: Cuidados que apoyan el funcionamiento psicosocial y facilitan los cambios de
estilo de vida
Nivel 2 campos: Ayuda para hacer frente a situaciones difciles
Definicin: Intervencin para ayudar a otro a crear sus propias resistencias, para adaptarse a
un cambio de funcin o conseguir un nivel ms alto de funcionamiento
NIC
ACTIVIDADES
NIVEL 3
INTERVENCIONES
(5270) Apoyo emocional: Proporcionar
Explorar con el paciente qu ha
seguridad, aceptacin y nimo en
desencadenado las emociones.
momento s de tensin.
Anima r al paciente a que exprese los
sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
(5240) Asesoramiento: Utilizacin de un
Favorecer la expresin de sentimientos.
proceso de ayuda interactiva centrado en
Ayudar al paciente a identificar el
las necesidades, problemas o sentimientos
problema o la situacin causante del
del paciente y sus seres queridos para
trastorno.
fomentar o apoya r la capacidad de
resolver problemas y las relaciones
interpersonales.
Etiqueta:
Trastorno de la imagen corporal (00118)

Clase 3: Imagen corporal
Definicin: Confusin en la imagen mental del yo fsico

Datos Objetivos
Datos Subjetivos
Falta una parte del cuerpo
Mi rodilla fue reconstruida totalmente
RELACIONADO CON
Ciruga
Trastorno de la imagen corporal r/c ciruga
Justificacin
La imagen corporal supone tanto el
conocimiento como la representacin
simblica del propio cuerpo, es decir, la
imagen corporal es la manera en la cual nos
vemos y nos imaginamos a nosotros mismos.
En tanto, esta imagen se encuentra

compuesta de diferentes elementos: un
elemento perceptivo (precisin con la cual se
percibe cuestiones como el tamao, el peso y
las formas), un elemento cognitivo afectivo
(los sentimientos, pensamientos y actitudes
que nos despierta el pensar el propio cuerpo)
y un elemento conductual (las conductas que
desembocan los dos elementos anteriores,
como ser la decisin de evitar la exhibicin
del propio cuerpo), los cuales se
interrelacionan entre s y ser creada a partir
del registro visual que se tenga del propio
cuerpo, ubicado el mismo dentro de un
contexto y una cultura determinadas que la
definirn.
Factor de cuidado

necesidades humanas

Nivel 1 dominio III: Salud psicosocial
Definicin: Resultados que describen el funcionamiento psicolgico social
Nivel clase 2: Bienestar psicolgico
Definicin: Resultados que describen la salud emocional de una persona y la autopercepcin
relacionada
Nivel 3 resultados: (1200) Imagen corporal
Definicin: Percepcin de la propia apariencia y de las funciones corporales.
Escala(s): Nunca positivo (1), Raramente positivo (2), A veces positivo (3), Frecuentemente
positivo (4), Siempre positivo (5)
INDICADORES
1
2
3
4
5
JUSTIFICACIN
(120007)
La paciente est en un
Adaptacin
a
procesos
de
cambios
cambios en el
atribuidos a su edad y
aspecto fsico
enfermedad
(120014)
La paciente refiere que su
Adaptacin
a
rodilla fue reconstruida
cambios
totalmente
corporales
por
ciruga
NIC
Nivel 1 dominio: Conductual
Definicin: Cuidados que apoyan el funcionamiento psicosocial y facilitan los cambios de
estilo de vida
Nivel 2 campos: Ayuda para hacer frente a situaciones difciles
Definicin: Intervencin para ayudar a otro a crear sus propias resistencias, para adaptarse a
un cambio de funcin o conseguir un nivel ms alto de funcionamiento
NIC
ACTIVIDADES
NIVEL 3
INTERVENCIONES
(5220) Potenciacin de la imagen
Ayudar al paciente a discutir los cambios
corporal: Mejora de las percepciones y
causados por la enfermedad o ciruga, si
actitudes conscientes e inconscientes del
procede.
paciente hacia su cuerpo.
Observar si el paciente puede mirar la
parte corporal que ha sufrido el cambio.
(5380) Potenciacin de la seguridad:
Mostrar calma.
Intensificar el sentido de seguridad fsica
Permanecer con el paciente para fomentar
y psicolgica de un paciente.
su seguridad durante los perodos de
ansiedad.
Etiqueta:
Dominio 7: Rol/Relaciones.
Desempeo ineficaz del rol (00055)

Clase 3: Desempeo del rol.
Definicin: Patrones de conducta y expresin propia que no concuerdan con las normas,
expectativas y contexto en el que se encuentran.
Datos Objetivos
Datos Subjetivos
Cambio en la capacidad para reanudar el As como estoy no puedo seguir cuidado a
desempeo del rol.
mi hijo.
RELACIONADO CON
Justificacin
Enfermedad fsica.
Desempeo ineficaz del rol r/c enfermedad fsica.
La paciente presenta celulitis en miembro
inferior izquierdo, encontrndose afectada la
dermis y presentando dolor, sensibilidad e
inflamacin en el rea afectada. Es por ello
que ha tenido que trasladarse a la estancia
hospitalaria, dejando de lado su rol de
cuidador, de su hijo con sndrome de Down.

Factor de cuidado

espiritual.

Nivel 1 Dominio: Salud psicosocial (III)
Definicin: resultados que describen el funcionamiento psicolgico y social.
Nivel 2 Clase: (P) Interaccin social.
Definicin: Resultados que describen las relaciones de una persona con los dems.
Nivel 3 Resultados: Desempeo del rol (1501)
Definicin: Congruencia de la conducta del rol del individuo con las expectativas del rol.
Escala(s): Inadecuado (1), Ligeramente adecuado (2), Moderadamente adecuado (3),
Sustancialmente adecuado (4), Completamente adecuado (5).
INDICADORES
1
2
3
4
5
JUSTIFICACIN
(150107)
La paciente se encuentra
Descripcin de
en la estancia hospitalaria
los cambios de
debido a su enfermedad,
rol
con
la
por ello ha dejado de
enfermedad o la
cumplir con el rol de
incapacidad.
cuidadora.
NIC
Nivel 1 Campo 2: Familia.
Definicin: Cuidados que apoyan a la unidad familiar.
Nivel 1 Clase (X): Cuidados durante la vida.
Definicin: Intervenciones para facilitar el funcionamiento de la unidad familiar y
fomentar la salud y el bienestar de los miembros de la familia a lo largo de toda su vida.
NIC
ACTIVIDADES
NIVEL 3
INTERVENCIONES
(5370) Potenciacin de roles.
Ayudar al paciente a identificar los diversos
Definicin: Ayudar a un paciente, a un roles en el ciclo de vida.
ser querido y/o a la familia a mejorar Ayudar al paciente a identificar los cambios de
sus
relaciones
clarificando
y roles especficos necesarios debido a
complementando las conductas de roles enfermedades o discapacidades.
especficos.
Ayudar al paciente a identificar estrategias
positivas en los cambios de roles.
Facilitar la oportunidad al paciente de que
practique el rol con nuevas conductas.
Etiqueta:
Riesgo de cansancio del rol de cuidador

(00062)
Clase 1: Roles de cuidador.
Definicin: Riesgo de vulnerabilidad en el cuidador por sentir dificultad en el desempeo
del rol de cuidador de familiar.
Datos Objetivos
Datos Subjetivos
El cuidador desempea varios roles a la A veces es difcil venir porque tengo que
vez.
estar pendiente de mi hija.
MOTIVADO POR
Cantidad de tareas de cuidados.
Riesgo de cansancio del rol de cuidador M/ P cantidad de tareas de cuidados.
El cuidador no solo desempea el rol de
cuidador de la paciente M.B, sino que
Justificacin
tambin desempea el rol de madre de su
hija de 6 aos que requiere de sus cuidados.
Factor de cuidado
Desarrollo
confianza.
de
una
relacin
de
ayuda-

Nivel 1 Dominio: Salud familiar (VI)
Definicin: resultados que describen el estado de salud, conducta o el funcionamiento de
la familia en conjunto o de una persona como miembro de la familia.
Nivel 2 Clase: (W) Desempeo del cuidador familiar.
Definicin: Resultados que describen la adaptacin y desempeo de un miembro de la
familia que cuida a un nio o adulto dependiente.
Nivel 3 Resultados: Alteracin del estilo de vida del cuidador principal.
Definicin: Gravedad de alteraciones en el estilo de vida de un miembro de la familia
debido a su papel de cuidador.
INDICADORES
1
2
3
4
5
JUSTIFICACIN
(220315)
El cuidador manifiesta
Trastorno de la
que ha cambiado su
rutina.
rutina debido a que
debe trasladarse a la
estancia hospitalaria
para
prestar
los
cuidados
a
la
paciente M.B
(220317)
Trastorno de la
dinmica familiar.
El cuidador ha tenido
que
modificar
la
dinmica familiar con
sus hijos para prestar
cuidados
a
la
paciente.
NIC
Nivel 1 Campo 3: Familia.
Definicin: Cuidados que apoyan a la unidad familiar.
Nivel 2 Clase (W): Cuidados de la vida.
Definicin: Intervenciones para fomentar la comodidad utilizando tcnicas psicolgicas.
NIC
ACTIVIDADES
NIVEL 3
INTERVENCIONES
(7040) Apoyo al cuidador principal.
Admitir las dificultades del rol del cuidador.
Definicin: Suministro de la necesaria Observar si hay indicios de estrs.
informacin, recomendacin y apoyo Apoyar al cuidador a establecer lmites y a
para facilitar los cuidados primarios al cuidar de s mismo.
paciente por parte de una persona
distinta del profesional de cuidados
sanitarios.
Etiqueta:
Ansiedad (00075)
Dominio 9: Afrontamiento/Tolerancia al Clase 2: Respuestas de afrontamiento.
estrs.
Definicin: Sensacin vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompaada de
una respuesta autnoma (el origen de la cual con frecuencia es inespecfico o
desconocido para la persona); sentimiento de aprensin causado por la anticipacin de un
peligro. Es una seal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite a la
persona tomar medidas para afrontar la amenaza.
Datos Objetivos
Datos Subjetivos
Preocupacin creciente.
Me preocupa mucho mi salud.
RELACIONADO CON
Cambio en el estado de salud.
Ansiedad r/c cambio en el estado de salud.
La paciente tiene comprometido su estado de
salud, lo cual le genera gran preocupacin y
Justificacin
ansiedad, sin embargo esto puede ayudar a
mantenerla alerta sobre su salud.
espiritual.
Factor de cuidado

Nivel 1 Dominio: Salud psicosocial (III)
Definicin: resultados que describen el funcionamiento psicolgico y social.
Nivel 2 Clase: (M) Bienestar psicolgico.
Definicin: Resultados que describen la salud emocional de una persona y la
autopercepcin relacionada.
Nivel 3 Resultados: Nivel de ansiedad (1211)
Definicin: Gravedad de la aprensin, tensin o inquietud manifestada surgida de una
fuente no identificable.
INDICADORES
(121117)
Ansiedad
verbalizada.
JUSTIFICACIN
Paciente manifiesta
sentirse preocupada
por su estado de
salud, pues no tiene
informacin
suficiente de la
enfermedad y le
preocupa
tener
alguna complicacin.
NIC
Nivel 1 Campo 3: Conductual.
Definicin: Cuidados que apoyan el funcionamiento psicosocial y facilitan los cambios
de estilo de vida.
Nivel 1 Clase (T): Fomento de la comodidad psicolgica.
Definicin: Intervenciones para fomentar la comodidad utilizando tcnicas psicolgicas.
NIC
ACTIVIDADES
NIVEL 3
INTERVENCIONES
(5820) Disminucin de la ansiedad.
Explicar todos los procedimientos, incluyendo
Definicin: minimizar la aprensin, las posibles sensaciones que se han de
temor o presagios relacionados con una experimentar durante el procedimiento.
fuente no identificada de peligro por Proporcionar informacin objetiva respecto al
adelantado.
diagnstico, tratamiento y pronstico.
Observar si hay signos verbales y no verbales
de ansiedad.
Nivel 2 Clase: (F) Eliminacin.
Definicin: Resultados que describen los patrones y el estado de excrecin y eliminacin
de una persona
Nivel 3 Resultados: Eliminacin intestinal (0501)
Definicin: Formacin y evacuacin de heces.
INDICADORES
1
2
3
4
5
JUSTIFICACIN
(050110)
Estreimiento
que consiste en una
hace muy difcil su
expulsin.
NIC

Nivel 2 Clase (B): Control de la eliminacin.
Definicin: Intervenciones para establecer y mantener las pautas regulares de
eliminacin intestinal y urinaria y controlar las complicaciones resultantes de pautas
alteradas.
NIC
ACTIVIDADES
NIVEL 3
INTERVENCIONES
(0450)
Manejo
del
Fomentar el aumento de la ingesta de
lquidos,
a
menos
que
est
contraindicado.
Instruir al paciente/familia acerca de la
dieta rica en fibra, si procede.
Evaluar el registro de entrada para el
contenido nutricional.
Sugerir
el
uso
de
laxantes/ablandadores de heces, si
procede.
Etiqueta:
Dominio 11: Seguridad/Proteccin
Riesgo de infeccin (00004)

Clase 1: Infeccin
Definicin: Riesgo de ser invadido por organismos patgenos.

Datos Objetivos
Datos Subjetivos
Defensas primarias inadecuadas:
Siento mucho dolor en la herida e
-Rotura de la piel (p.ej., colocacin de
irritacin.
catter intravenoso, procedimiento
invasivo).
RELACIONADO CON
Defensas primarias inadecuadas: Traumatismo tisular (p. ej., trauma, destruccin tisular).
Riesgo de infeccin r/c Defensas primarias inadecuadas: Traumatismo tisular (p. ej.,
trauma, destruccin tisular).
La piel acta como una barrera primaria ante
el ingreso de agentes patgenos al
organismo. Con una artroplastia total de
rodilla, por ende, se tiene riesgo de infeccin
en la herida o infeccin profunda alrededor
Justificacin
de la prtesis, es decir con foco en el rea
intervenida,
con
microorganismos
provenientes del ambiente o de la propia
piel.
Factor de cuidado

necesidades humanas.

Nivel 1 Dominio: Conocimiento y conducta de salud (IV)
Definicin: Resultados que describen actitudes, comprensin y acciones con respecto a la
salud y a la enfermedad.
Nivel 2 Clase: (T) Control del riesgo y seguridad
Definicin: Resultado que describen el estado de seguridad de una persona y/o las acciones
para evitar, limitar o controlar las amenazas identificables para la salud.
Nivel 3 Resultados: Control de riesgo (1902)
Definicin: Supervisar los factores de riesgo de la conducta personal.
Escala(s): Nunca demostrado (1), Raramente demostrado (2), A veces demostrado (3),
Frecuentemente demostrado (4), Siempre demostrado (5).
INDICADORES 1
2
3
4
5
JUSTIFICACIN
(190220)
La paciente no conoce
Identifica los
ampliamente aquellos
factores de
agentes que pueden
riesgo.
(190219)
Busca
informacin
actual sobre
riesgos para la
salud.
ocasionar riesgo a su
salud.
La paciente no emplea
alternativas
de
informacin acerca de
su salud lo cual no
posibilita que mejore su
salud.
NIC
Nivel 1 dominio: salud fisiologa (II)
Definicin: Cuidados que apoyan la regulacin homeosttica.
Nivel 2 campo: Control de piel/heridas
Definicin: Intervenciones para mantener o restablecer la integridad de los tejidos
NIC
ACTIVIDADES
INTERVENCIONES
(3590) Vigilancia de la piel
Realizar curacin diaria de la herida
Definicin: Recogida y anlisis de datos
Vigilar signos de infeccin
del paciente con el propsito de
mantener la integridad de la piel y las
membranas mucosas.
(3660) Cuidados de las heridas
Ensear a la paciente los cuidados de
Definicin: Prevencin de
la herida en casa.
complicaciones de las heridas y
Instruir sobre un adecuado lavado de
estimulacin de la curacin de las
manos.
mismas.
Etiqueta:
Riesgo de cadas (00155)

Clase 2: Lesin fsica
Definicin: Riesgo de aumento de la susceptibilidad a las cadas que puede causar dao
fsico.
Datos Objetivos
Datos Subjetivos
Prtesis en las extremidades inferiores Me duelen las piernas para caminar

Edad igual o superior a 65 aos
RELACIONADO CON
Condiciones postoperatorias
Riesgo de cadas r/c condiciones postoperatorias
Justificacin
Los trastornos de movilidad fsica producen

limitacin en el movimiento independiente. Se
comprende que la movilidad e inmovilidad se
contemplan de manera sociolgica, psicolgica
y fundamentalmente. Los trastornos de
movilidad fsica se expresan con la poca fuerza
para realizar un movimiento y con sensacin de
pesadez en los grupos musculares, esto afecta
en la realizacin de las actividades de la vida
diaria como la dificultad para subir escaleras y
los cambios en la marcha. Estos trastornos
causan dolor muscular los cuales pueden
presentarse en estado de reposo o en ejercicio.
Factor de cuidado

humanas.

Nivel 1 dominio: Conocimiento y conducta de salud (II)
salud y a la enfermedad.
Nivel clase 2: Control del riesgo y seguridad (T)
Definicin: Resultados que describen el estado de seguridad de una persona y/o las
acciones para evitar, limitar o controlar las amenazas identificables para la salud
Nivel 3 resultados: Conducta de prevencin de cadas (1909)
Definicin: Acciones personales o del cuidador familiar para minimizar los factores de
riesgo que podran producir cadas en el entorno personal.
Escala(s):
INDICADORES 1
2
3
4
5
JUSTIFICACIN
(190923) Pide
Paciente refiere querer
ayuda
ser autnomo en su cuido
de la cual no solicita
ayuda a la deambulacin.
(190903) Coloca
barreras para
prevenir cadas
Paciente
requiere
educacin
para
minimizar el riesgo de
cadas en el hogar.
NIC
Nivel 2 campo: Control de la inmovilidad
Definicin: Intervenciones para controlar el movimiento corporal restringido y las
secuelas
NIC
ACTIVIDADES
INTERVENCIONES
(0940) Cuidados de
Mantener la posicin correcta en
traccin/inmovilizacin:
la cama para fomentar la
Definicin: Actuacin ante un
traccin.
paciente que tiene un dispositivo de
Vigilar la piel y las prominencias
traccin /o inmovilizacin para
seas para ver si hay signos de
inmovilizar y estabilizar una parte del
lceras por decbito.
cuerpo.
Vigilar
la
circulacin,
movimientos y sensibilidad de la
extremidad afectada.
(0740) Cuidados del paciente
Colocar al paciente con una
encamado
alineacin corporal adecuada.
Definicin: Fomento de la comodidad,
Subir las barandillas, si procede.
la seguridad y la prevencin de
Cambiarlo de posicin, segn lo
indique el estado de la piel.
Vigilar el estado de la piel.
Etiqueta:
Deterioro de la integridad cutnea (00046)
Definicin: Alteracin de la epidermis y/o de la dermis

Datos Objetivos
Datos Subjetivos
Alteracin de la superficie de la piel
Se me roncho la pierna
RELACIONADO CON
Deterioro de la circulacin
Deterioro de la integridad cutnea r/c Deterioro de la circulacin
Justificacin
En la celulitis se producen varias alteraciones

estructurales de la dermis, principalmente en la
microcirculacin y dentro del adiposito. Esta
puede dividirse en cuatro estadios: 1) alteracin
arteriolar precapilar, conllevando a una
modificacin de la permeabilidad venocapilar,
as como a una ectasia capilar con edema y
trasudado pericapilar e interadipocitario. 2) el
edema causa cambios metablicos los cuales
conllevan a hiperplasia e hipertrofia del
entramado reticular y por ende a la formacin
de un entramado reticular irregular de las fibras
argentafines pericapilares y periadipocitarias,
produciendo la formacin de septos. 3) las
fibras de colgeno ligados entre si alrededor de
los adipocitos, forman micromdulos. 4) la
esclerosis causa macrondulos formados por la
confluencia de microndulos, con alteracin de
los capilares similares a las que habitualmente
se observan en la evolucin de las
enfermedades varicosas como la ectasia,
aneurismas y el engrosamiento de la capa basal,
crendose de esta manera un crculo vicioso.
Factor de cuidado
Uso sistemtico del mtodo cientfico de

solucin de problemas para la toma de
decisiones

Nivel 1 dominio: Salud psicosocial (III)
Definicin: Resultados que describen el funcionamiento psicolgico y social.
Nivel clase 2: Integridad tisular
Definicin: Resultados que describen la condicin y funcin de los tejidos corporales de
una persona
Nivel 3 resultados: Curacin de la herida: por primera intencin (1102)
Definicin: Magnitud de regeneracin de clulas y tejidos posterior a un cierre
intencionado.
Escala(s): Extenso (1) Sustancial (2) Moderado (3) Escaso (4) Ninguno (5)
INDICADORE 1
2
3
4
5
JUSTIFICACIN
S
(110208)
Eritema cutneo
circundante
(110209) Edema
perilesional
Se evidencia zona de lesin

con eritema adems de dolor
referido por la paciente.
Se evidencia edema en el
paciente en miembro inferior
acompaado de rubor y calor
NIC
Nivel 1 dominio: Fisiolgico complejo
Definicin: Cuidados que apoyan la regulacin homeosttica
Nivel 2 campo: Control de la piel/heridas
Definicin: Intervenciones para mantener o restablecer la integridad de los tejidos
NIC
ACTIVIDADES
INTERVENCIONES
(3480) Monitorizacin
Controlar el estiramiento del msculo en el tobillo y en
de las extremidades
el pie.
inferiores
Examinar si en el pie ha)' evidencias de presin (es
Definicin: Recogida,
decir, presencia de enrojecimiento localizado, aumento
anlisis y uso de los
de la temperatura, ampollas).
datos del paciente para
clasificar el riesgo y
prevenir lesiones en las
extremidades inferiores.
(3540) Prevencin de
Utilizar una herramienta de valoracin de riesgo
las ulceras por presin
establecida para valorar los factores de riesgo del
Definicin: Prevencin
individuo (escala de Braden).
de la formacin de
Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
lceras por presin en
Darse la vuelta con cuidado (p. ej., evitar golpes) para
un individuo con alto
evitar lesiones en una piel frgil.
riesgo de desarrollarlas.
Ensear a los miembros de la familia/cuidador a vigilar
si hay signos de rotura de la piel, si procede.
Etiqueta:
Dominio 12: Confort
Dolor agudo (00132)

Clase 1:
Definicin: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesin

tisular real o potencial o descrita en tales trminos (International Association for the
Study of Pain); inicio sbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final
anticipado o previsible y una duracin inferior a 6 meses.
Datos Objetivos
Datos Subjetivos
Informe codificado (p. ej., uso de una
Me duele mucho la pierna
escala de dolor).
Expresa dolor.
RELACIONADO CON
Agentes lesivos (p. ej., biolgicos, qumicos, fsicos, psicolgicos).
Dolor agudo r/c Agentes lesivos (p. ej., biolgicos, qumicos, fsicos, psicolgicos).
Justificacin
El dolor surge como respuesta ante una

lesin fsica tisular real producto de la
incisin quirrgica realizada durante la
operacin. El dao tisular es comunicado a
travs de mensajeros qumicos a los
nocireceptores, que son los receptores
encargados de llevar la informacin al SNC.
La paciente curso una ciruga de artroplastia
de rodilla en el 2015 el cual presenta
complicaciones manifestando dolor.
Factor de cuidado

necesidades humanas

Nivel 1 Dominio: Salud percibida (V)
Definicin: Resultado que describen las impresiones de la persona sobre la salud y la
asistencia sanitaria.
Nivel 2 Clase: (V) Sintomatologa
Definicin: Resultados que describen los indicios de una enfermedad, lesin o perdida
en una persona.
Nivel 3 Resultados: Nivel de dolor (2102)
Definicin: Resultados que describen la escala de dolor de una persona.
Frecuentemente demostrado (4), Siempre demostrado (5).
INDICADORES 1
2
3
4
5
JUSTIFICACIN
(210221)
Son
frecuentes
las
Dolor referido.
molestias, malestares y
dolores referidos por la
paciente.
(210206)
Debido a las molestias y
Expresiones
los episodios continuos
faciales de dolor.
de
dolor,
sus
expresiones mostraban
claramente el malestar
que est presentando.

NIC
Nivel 1 dominio: salud fisiologa (II)
Definicin: Cuidados que apoyan la regulacin homeosttica.
Nivel 2 campo: Control de frmacos
Definicin: Intervenciones para facilitar los efectos deseados de los agentes
farmacolgicos.
NIC
ACTIVIDADES
INTERVENCIONES
(2210) Administracin de
Administrar analgsicos y/o frmacos
analgsicos
complementarios cuando sea necesario
Definicin: Utilizacin de agentes
para potenciar la analgesia.
farmacolgicos para disminuir o
Controlar signos vitales antes y despus de
eliminar el dolor.
administrar los analgsicos narcticos,
segn protocolo de la institucin.
(2380) Manejo de la medicacin
Ayudar a la paciente a realizar los ajustes
Definicin: Facilitar la utilizacin
necesarios en el estilo de vida asociados a
segura y efectiva de los
ciertos medicamentos, si procede
medicamentos prescritos y de libre
Explicar al paciente la accin y los efectos
dispensacin.
secundarios esperados de la medicacin.
Etiqueta:
Dominio 12: Confort
Nuseas (00134)
Clase 1: Confort fsico
Definicin: Sensacin subjetiva desagradable en la parte posterior de la garganta y el

estmago que puede o no dar lugar a vmitos.
Datos Objetivos
Datos Subjetivos
Sensacin nauseosa.
He tenido nuseas y vmitos desde hace 8
das
Expresa tener nuseas
RELACIONADO CON
Dolor
Nuseas r/c dolor
Justificacin
Estmulos que influyen directamente sobre el

centro del vmito (CV). ste se localiza en la
formacin reticular del tronco del encfalo y
recibe
impulsos
aferentes
viscerales
procedentes del tracto gastrointestinal (faringe,
estmago, intestino, conductos biliares,
mesenterio y peritoneo) y de otros rganos
como el corazn y sistema uroexcretor. La
inflamacin, isquemia, oclusin y perforacin
de estas estructuras genera impulsos que son
conducidos por el vago y el simptico activando
el CV. En este proceso se hallan implicados
algunos neurotransmisores como la dopamina,
histamina y serotonina que actan a travs de la
interaccin con sus respectivos receptores (D2,
H1 y HT3, respectivamente).
Una vez activado el CV, ste transmite seales
eferentes a travs del vago, nervio frnico y
nervios espinales hacia el estmago, intestino
delgado, diafragma y musculatura abdominal,
responsables, en ltima instancia, de la
secuencia final del vmito: el aumento de la
presin intragstrica y la expulsin del
contenido gastroesfgico hacia la boca.
Factor de cuidado

humanas

Nivel 1 dominio: Conocimiento y conducta de salud (IV)
salud y a la enfermedad
Nivel clase 2: Conducta de salud (O)
Definicin: Resultados que describen las acciones de una persona para promover o
restaurar la salud.
Nivel 3 resultados: Control de nuseas y vmitos (1618)
Definicin: Acciones personales para controlar sntomas de nuseas, esfuerzos para
vomitar y vmitos.
Frecuentemente demostrado (4), Siempre demostrado (5)
INDICADORES 1
2
3
4
5
JUSTIFICACIN
(161802)
Paciente refiere nauseas
Describe factores
constantes sin causas
causales
justificables.
(161805) Utiliza
La paciente requiere
medidas
educacin del profesional
preventivas
de salud para orientacin
de medidas que ayuden a
la mejora de
sintomatologa nauseosa.
NIC
Nivel 2 campo: Fomento de la comodidad fsica
Definicin: Intervenciones para fomentar la comodidad utilizando tcnicas fsicas
NIC
ACTIVIDADES
INTERVENCIONES
(1450) Manejo de las nuseas
Identificar factores (p. ej.,
Definicin: Prevencin y alivio de
medicacin y procedimientos) que
las nuseas.
pueden causar o contribuir a las
nuseas.
Asegurarse de que se han
administrado antiemticos eficaces
para evitar las nuseas siempre que
haya sido posible (exceptuando el
caso de nuseas relacionadas con el
embarazo).
Fomentar el descanso y el sueo
adecuados para facilitar el alivio de
las nuseas.
(1570) Manejo del vmito

vmito.
Valorar el color, la consistencia, la

presencia de sangre, la duracin y el
alcance de la emesis.
Colocar al paciente de forma
adecuada
para
prevenir
la
aspiracin.
Utilizar higiene oral para limpiar
boca y nariz.
Limpiar despus del episodio del
vmito poniendo especial atencin
en eliminar el olor.
DA TPICO DEL PACIENTE
HORA
ACTIVIDAD
5:00 am
Se despierta
5:30 am
Hace la oracin
6:30 am
Se ducha
7:00 am
Realiza aseo a su casa
8:00 am
Desayuna
9:30 am
Abre el negocio
9:30 a 11:30 am
Atiende negocio
1:00 pm
Almuerza
2:00 a 9:00 pm
Atiende negocio
10:00 pm
Cierra negocio
10:30 pm
Duerme
MARCO TERICO DE LA PATOLOGA
ENFERMEDAD
ARTRITIS SPTICA
Es una infeccin en el fluido de la articulacin (sinovial) y los
tejidos de la articulacin. Existen dos clases principales de
infeccin que pueden resultar en artritis: bacteriana y viral. En
casos raros la artritis se puede deber a una infeccin por parsitos
u hongos.
Causas:
FISIOPATOLOGA DE
LA ENFERMEDAD
Las infecciones pueden causar artritis, directa o indirecta:

Artritis Directa: El agente infeccioso se encuentra en la
articulacin. Artritis Indirecta: La infeccin comienza en
otra rea del cuerpo y viaja a travs del torrente sanguneo a
la articulacin. En otros casos, la infeccin puede entrar
directamente en la articulacin a travs de una lesin en la
misma o durante una ciruga o inyecciones articulares.
En algunas enfermedades, como en la fiebre reumtica, los
anticuerpos que el organismo crea para combatir la infeccin
bacteriana, errneamente atacan al tejido articular, resultando
en artritis.
En infecciones virales, los complejos inmunolgicos que se
forman como resultado de la batalla del cuerpo contra el
virus, en vez de los propios virus, pueden depositarse en las
articulaciones y culminar en artritis.
Diagnstico:
Para el diagnstico de una artritis sptica se pueden utilizar los
siguientes exmenes:
En primer lugar, se debe elaborar la historia clnica y examen
fsico del paciente.
Extraccin del fluido de la articulacin: Esto se hace para
examinar en busca de glbulos blancos y bacterias.
Pruebas de sangre: Esta prueba se hace para detectar
bacterias.
Rayos X: Una prueba diagnstica que usa rayos de energa
electromagntica invisible para producir imgenes de los
tejidos internos, huesos y rganos sobre una pelcula.
Escner seo: Para evaluar cualquier cambio degenerativo y/o
artrtico en las articulaciones para detectar enfermedades de
los huesos y tumores que determinen la causa del dolor o
inflamacin de los huesos.

Resonancia magntica: Para producir imgenes detalladas de
rganos y estructuras dentro del cuerpo.
Escner de radionclido: Para determinar el flujo de sangre a
los rganos.
Tratamiento:
En caso de infecciones por bacterias se recomienda
administracin de antibiticos va IV por 4 semanas, seguidos
de altas dosis de antibiticos VO. En otros casos se requiere
la extraccin de lquido sinovial de la articulacin, cirugas
para retirar fluidos o tejidos infectados.
Antiinflamatorios no esteroides (AINE) y analgsicos para
tratar el dolor.
Entablillados para limitar el movimiento y ayudar a reducir el
dolor y el dao tisular.
ENFERMEDAD
CELULITIS INFECCIOSA
Es una infeccin comn de la piel causada por bacterias. Afecta
la capa intermedia de la piel (dermis) y los tejidos debajo de esta.
A veces, puede afectar al msculo. Generalmente aparece
primero como un rea roja de la piel, sensible al tacto, dolorosa e
inflamada.
Causas:
FISIOPATOLOGA DE
LA ENFERMEDAD
Se presenta cuando cierto tipo de bacterias entran a la piel

por medio de lesin como grietas, picaduras de insectos o
cortes en la piel. Generalmente es causada por bacterias
como: Staphylococcus y Streptococcus.
Diagnstico:
Examen fsico de la piel.
Hemocultivo.
Conteo sanguneo completo (CSC).
Cultivo de cualquier lquido o material que est dentro de la
zona afectada.
Se puede llevar a cabo una biopsia si se sospecha de otras
afecciones.
Tratamiento:
Antibiticos va oral y analgsicos.
Elevar la extremidad afectada a un nivel superior al corazn
para reducir la inflamacin.
Lavado regular con jabn antisptico
ENFERMEDAD
ANEMIA MICROCITICA
Esta enfermedad se caracteriza por la produccin de glbulos
rojos ms pequeos de lo normal. El tamao pequeo de estas
clulas se debe a la disminucin de la produccin de
hemoglobina, el principal componente de los eritrocitos.
Causas:
La falta de globina (talasemia).
La menor liberacin de hierro para el grupo hem de la
hemoglobina (anemia de la inflamacin)
La falta de suministro de hierro al grupo hem (anemia por
deficiencia de hierro)
Los defectos de la sntesis del grupo hem (anemias
sideroblsticas).
FISIOPATOLOGA DE
LA ENFERMEDAD
Diagnstico:
Hemograma: Evidencia disminucin de los nieves de
hemoglobina. (Hombre: 13.8 a 17.2 g/dL; Mujer: 12.1 a 15.1
g/dL)
Frotis de sangre: los microcitos se pueden reconocer por ser
ms pequeos que el ncleo de los linfocitos.
Electroforesis de hemoglobina: para identificar el tipo de
anemia.
Pruebas para determinar las concentraciones de hierro en la
sangre y en el cuerpo. Entre ellas se encuentran el hierro
srico y la ferritina srica.
Tratamiento:
Talasemia: Transfusiones de sangre.
Terapias de quelacin para eliminar exceso de hierro.
Trasplantes de medula sea.
Anemia de la inflamacin: Tratar la causa que lo origina
Administracin de hierro va oral o intravenoso.

Anemia por deficiencia de hierro: Administrar 325 mg
diarios de sulfato ferroso va oral.
Alimentos ricos en hierro.
Administracin de hierro va intravenosa.
Anemia Sideroblstica: Administracin de medicamentos
como piridoxina, cido flico o tiamina.
CUADRO COMPARATIVO DE SIGNOS Y SNTOMAS PRESENTADOS POR EL
PACIENTE
ARTRITIS SPTICA
SIGNOS Y SNTOMAS
Incapacidad para mover la

extremidad con la articulacin
infectada (seudopralisis)
Dolor articular intenso
Inflamacin en la articulacin
Eritema
Febrcula
Calor
Edema
LO QUE COINCIDE CON LA

PACIENTE
Fiebre
Inflamacin en la articulacin
Eritema
Edema
Dolor
Calor
Incapacidad
para
mover
la
extremidad con la articulacin
infectada
CELULITIS INFECCIOSA
SIGNOS Y SNTOMAS
Escalofros o estremecimiento
Sudoracin
Estados febriles
Irritacin e inflamacin
Erupciones en la epidermis

PACIENTE
Fiebre
Mialgias y dolores
Inflamacin
Malestar general
Escalofros
Endurecimiento de la piel
Retencin de lquidos
Rigidez y dificultad de movimiento
articular
Sensacin de fatiga
Perdida de vello en la zona
afectada
Malestar general
Mialgias y dolores
Piel caliente
Retencin de lquidos
Erupciones en la epidermis
Rigidez y dificultad de movimiento
Perdida de vello en zona afectada
Piel caliente
ANEMIA MICROCITICA
SIGNOS Y SNTOMAS
Palidez
Cansancio
Cefalea
Depresin
Irritabilidad
Coloracin azul en la esclertica
Dificultad respiratoria
Taquicardia
Soplos sistlicos
Dilatacin cardiaca

PACIENTE
Taquicardia
Cefalea
Palidez
Cansancio
Depresin
Menor resistencia a infecciones
Alteraciones en el aprendizaje
Menor resistencia a infecciones
Ictus apoplticos o accidentes

cerebrovascular
Dolor en la lengua
Mareos
Antojos alimentarios extraos

como hielo o tierra
CUADRO COMPARATIVO DE EXMENES DE LABORATORIOS

LABORATORIO
VALORES DE
REFERENCIA
VALORES
OBTENIDOS POR
EL PACIENTE
ANLISIS DE
RESULTADOS
(INTERPRETACI
N)
PT TIEMPO DE
PROTROMBINA
V.Ref: 9.4 11.8

segundos
10.9 segundos
PTT TIEMPO DE V.Ref: 25 35

TROMBOPLASTIN Segundos
A PARCIAL
28.9 segundos
HEMOGRAMA IV
(HEMOGLOBINA
HEMATOCRITO
RECUENTO DE
ERITROCITOS
INDICES
ERITROCITARIOS
LEUCOGRAMARE
CUENTO DE
PLAQUETASINDI
C ES
PLAQUETARIOS Y
MORFOLOGIA
ELECTRONICA E
HISTOGRAMA)
METODO
AUTOMATICO
INCLUYE LA
ERITROSE
WBC 13.80
x10.e3 /uL
RBC 4.18 x10.e6
/uL
HGB 10.5 g/dL
HCT 32.9 %
MCV 78.8 fL
MCH 25.1 pg
MCHC 31.8 g/dL
CHCM 34.3 g/dL
RDWC 16.2 %
HDW 2.74 g/dL
PLT 361 x10.e3 /uL
MPV 8.3 fL
PDWC 59.5 %
PCT 0.30 %
GR% 84.2 %
LY% 8.9 %
%MONO 4.5 %
%EOS 0.7 %
%BASO 0.1 %
%LUC 1.6 %
GRA 11.62
x10.e3 /uL
LYM 1.22 x10.e3
/uL
#MONO 0.62
x10.e3 /uL
#EOS 0.10 x10.e3
/uL
#BASO 0.01
x10.e3 /uL
WBC VR 5.0
10.0.e3 /uL
RBC VR 4.0
5.0.e6 /uL
HGB VR 12.0
16.0 g/dL
HCT VR 36 48 %
MCV VR 76 96 fL
MCH VR 27.0
32.0 pg
MCHC VR 30 35
g/dL
CHCM VR 33 37
g/dL
RDWC VR 11.5
14.5 %
HDW VR 2.2 3.2
g/dL
PLT VR 130
400.e3 /uL
MPV VR 7.2 11.1
fL
PDWC VR 25 65
%
PCT VR 0.12 0.36
%
GR% VR 50.0
75.0 %
LY% VR 25.0 40.0
%
%MONO VR 3.4
9%
El tiempo de
coagulacin del
plasma esta entre los
rangos normales.
El tiempo de
coagulacin de
sangre esta entre los
rangos normales. No
tiene problemas de
sangrado ni de
coagulacin.
Glbulos blancos
altos lo que significa
que el cuerpo est
combatiendo una
infeccin, Los
niveles de
hemoglobina y
hematocrito indican
anemia, lo cual
indica que las
clulas no obtienen
suficiente oxgeno
para su
funcionamiento.
CLORO
(CLORURO)
Cloro en sangre
CREATININA EN
SUERO ORINA U
OTROS
Creatinina en sangre
GLUCOSA EN
SUERO LCR U
OTRO FLUIDO
DIFERENTE A
ORINA
Glicemia
NITROGENO
UREICO (BUN)
%EOS VR 0 7 %
%BASO VR 0 1.5
%
%LUC VR 0 9 %
GRA VR 1.9
8.e3 /uL
LYM VR 0.9 5.2
e3 /uL
#MONO VR 0.16
1.e3 /uL
#EOS VR 0
0.8.e3 /uL
#BASO VR 0
0.2.e3 /uL
#LUC 0.23 VR 0
0.4.e3 /uL
V. de Ref. 98-107
mmol/L
#LUC 0.23
x10.e3 /uL
VR
Hombres: 0.6 1.3
mg/dl
Mujeres: 0.5 1.0
mg/dl
V.Ref:
Adultos: 70 110
mg/dl
Neonatos:
De 1 da: 40 60
mg/dl
Menor de 1 da: 40
60 mg/dl
Mayor de 1 da: 50
60 mg/dl
Bun (nitrgeno
ureico)
V.Ref:
Adultos: 6 20
mg/dl
Nios: 5 18 mg/dl
UREA
V.R. 10 50 mg/dl
0.87 mg/dl
97 mmol/L
Hipocloremia, los
niveles de cloro
srico caen.
Creatinina en sangre
dentro de los valores
normales
163 mg/dl
Hiperglicemia lo
que indica que
puede presentar
sntomas como boca
seca, sed, orinar
frecuentemente,
cansancio y visin
borrosa.
Bun (nitrgeno
ureico)
10.23 mg/dl
UREA
21.9 mg/dl
Valores de BUN
dentro de los
parmetros
normales.
POTASIO
Potasio en Sangre
V.Ref: 3.6 5.5

meq/L
2.97 meq/L
SODIO
Sodio en sangre
V.Ref: 135 155

meq/L
138 meq/L
1 PROTEINA C
REACTIVA
CUANTITATIVO
DE ALTA
PRECISION
PCR Cuantitativa
[Proteina C Reac]
CIDO LACTICO
[L-LACTATO] POR
FLUOROMETRIA
cido Lctico
Lactato
BILIRRUBINAS
TOTAL Y
DIRECTA
V.Ref: Negativa:
Hasta 6 mg/l
148 mg/l
Valor de referencia :
muestra arterial: 0.5
2.2 mmol/L
1.08 mmol/L
Bilirrubina Total:
V.Ref: Hasta 1.1
mg/dl
Bilirrubina Directa:
V.Ref: Hasta 0.25
mg/dl
Bilirrubina
Indirecta:
V.Ref: Hasta 0.76
mg/dl
V. REFERENCIA:
HASTA 40 U/L
Bilirrubina Total:
Bilirrubina directa
0.87 mg/dl
alta, ictericia.
Bilirrubina Directa:
0.34 mg/dl
Bilirrubina
Indirecta: 0.53 mg/dl
TGP-ALT
TRANSAMINASA
GLUTAMICO
PIRUVICA O
ALANINO AMINO
TRANSFERASA
Transaminasa ALT
[GPT]
41 U/L
Hipocaliemia,
disminucin en los
valores de potasio,
lo cual interviene en
el funcionamiento
de los msculos, el
corazn y el aparato
digestivo.
Sodio en sangre
normales.
Resultado positivo
indicando
inflamacin en el
cuerpo lo cual puede
deberse a la
infeccin.
cido lctico dentro
de los valores
normales.
Alterado pero un
valor insignificante,
lo cual indica que se
debe
tener
un
cuidado en dicho
valor,
mantenindolo
o
procurando
el
descenso del nivel
para evitar posibles
problemas
alteraciones
hgado.
GASES
ARTERIALES (EN
REPOSO O EN
EJERCICIO)
GASES
ARTERIALES
PH VR 7.350
7.450
PCO2 VR 35.0
45.0 mmHg
PO2 VR 75.0
100.0 mmHg
HCO3-act VR 22
28 mEq/L
HCO3-std VR 22
28 mEq/L
BE(B)
BE(ecf)
ctCO2
CO
OXIMETRIA :
Hct
tHB VR 2.0 25.0
sO2
FO2Hb VR 0.0
100.0
FCOHb VR 0.0
100.0
FmetHB VR 0.0
100.0
FHHB VR 0.0
100.0
EST.
OXIGENACION :
pO2/FIO2
CORREGIDOS :
PH(T)
PCO2(T)
PO2(T)
PO2(A-a)(T)
GASES
ARTERIALES
PH: 7.525
PCO2: 34.7 mmHg
PO2: 70.4 mmHg
HCO3-act :28.0
mmol/L
HCO3-std :29.1
mmol/L
BE(B) :5.2 mmol/L
BE(ecf) :5.2 mmol/l
ctCO2 :29.1 mmol/L
CO OXIMETRIA:
Hct :31 %
tHB :10.5 g/dl
sO2 :95.4 %
FO2Hb :94.8 %
FCOHb :0.3 %
FmetHB :0.3 %
FHHB :4.6 %
EST.
OXIGENACION :
pO2/FIO2 :3.35
mmHg/%
CORREGIDOS :
PH(T) :7.500 T
PCO2(T) :37.2
mmHg
PO2(T) :78.5 mmHg
PO2(A-a)(T) :25.8
mmHg
PO2(a-A)(T) :0.75 T
RI(T) :0.33 T
METOBOLITOS :
Temperatura :38.6 C
FIO2 :21.0 %
o
del
Paciente alcalmico,
El PCO2 bajo indica
alcalosis
respiratoria, lo cual
produce una hiper o
sobreventilacin.
Los
niveles
de
PCO2 se encuentran
anormales ya que el
sistema respiratorio
est trabajando para
compensar
un
problema
metablico con el
fin de normalizar el
pH de la sangre.
MAGNESIO
VANCOMICINA,
CUANTITATIVA
POR
CROMATOGRAF
A DE LQUIDA
NIVELES
SERICOS DE
VANCOMICINA
VSG
ERITROSEDIMEN
TACION
[VELOCIDAD
SEDIMENTACION
GLOBULAR]
PO2(a-A)(T)
RI(T)
METOBOLITOS :
Temperatura
Valores de referencia
Recin nacido 36,1
37,7
Lactante 37,2
Nios de 2 a 8 aos
37,0
Adulto 36,0 37,0
FIO2
VALORES DE
2.02 mg/dl
REFERENCIA : 1.3
2.1
V. de Referencia:
10.50 ug/ml
Rango Teraputico:
Valores Pico: 30.0 a
40.0 ug/ml
Valores Valle: 5.0 a
10.0 ug/ml
V.R.
Adultos : 0 15
mm/hora
Nios : 0 20
mm/hora
Velocidad de
Sedimentacin
(VSG)
CORREGIDA: 27.3
mm/hora
Magnesio dentro de
los valores
normales.
La concentracin de
vancomicina
en
sangre se encuentra
normales de pico
(mximo) y valle
(mnimo), lo cual
indica la idoneidad
de la dosificacin.
La velocidad de
sedimentacin
elevada indica que
hay algn tipo de
proceso inflamatorio
o infeccioso.
CUADRO AYUDAS DIAGNSTICAS

NOMBRE DE LA
PRUEBA
RADIOGRAFA DE
ABDOMEN SIMPLE
CON
PROYECCIONES
ADICIONALES
(SERIE DE
ABDOMEN
AGUDO)
DEFINICIN
INDICACIN
HALLAZGOS
La radiografa de
abdomen
es
un
estudio seguro y sin
dolor en el que se
utiliza una pequea
cantidad de radiacin
para obtener una
imagen del abdomen
(vientre) del paciente.
Durante el estudio, un
equipo de rayos X
enva un haz de
radiacin a travs del
abdomen y la imagen
se registra en una
pelcula especial o en
una
computadora.
Esta imagen muestra
el
estmago,
el
hgado, el bazo, el
intestino delgado, el
intestino grueso y el
diafragma.
La radiografa de
abdomen
simple
est indicada cuando
se
sospeche
abdomen
agudo,
enfermedades
crnicas del tubo
digestivo y en caso
de que se presenten
sntomas urinarios,
dolor de espalda,
dolor
abdominal,
estreimiento
TORAX
Ateromatosis a nivel
del botn artico.
La silueta
cardiovascular es
normal en
morfologa y tamao.
La trquea es central,
los hilios son
simtricos.
Los pulmones tienen
expansibilidad
normal.
Se
aprecia
una
imagen
nodular
radioopaca
de
contornos
algo
espiculados
localizada a nivel del
tercio superior del
hemitrax derecho en
relacin a probable
ndulo pulmonar a
este nivel.
Los
ngulos
cardiofrenicos
y
costodiafragmaticos
se observan libres.
Trax seo y partes
blandas
no
evidencian
alteracin.
ABDOMEN
SIMPLE DE PIE Y
ACOSTADO
Imagen del tracto
RADIOGRAFA DE
PIERNA AP Y
LATERAL
IZQUIERDA
PIERNA
IZQUIERDA
La radiografa de
pierna ap y lateral es
un estudio seguro e
indoloro en el que se
utiliza una pequea
cantidad de radiacin
para obtener una
imagen de la parte
inferior de la pierna
del paciente. Durante
el estudio, un equipo
de rayos X enva un
haz de radiacin a
travs de la parte
inferior de la pierna y
la imagen se registra
en una computadora o
una pelcula especial.
Esta imagen muestra
La radiografa de
pierna ap y lateral
est indicada cuando
se sospecha de
fractura, tumor o
afeccin
degenerativa.
gastrointestinal con
contenido
y
distribucin
adecuada del gas.
Las sombras de
partes
blandas
correspondientes al
hgado, bazo, riones
y vejiga urinaria no
presentan
alteraciones
y
reflejan una situacin
y tamao normal de
los rganos. Sombras
musculares lisas y
bien delimitadas. No
hay calcificaciones
patolgicas
ni
cuerpos
extraos
radio-opacos. Lneas
de
los
flancos
normales. Estructuras
seas
visibles
normales.
Se
aprecian
elementos
de
densidad metlica en
relacin a reemplazo
articular
sin
evidenciarse
imgenes en relacin
a rechazo de los
materiales utilizados
en el reemplazo. No
se
evidenciaron
trazos
fracturarios
recientes o antiguos.
Relaciones
articulares
preservadas.
Se
evidencia
espoln
calcneo. Igualmente
se
evidencia
RADIOGRAFA DE
RODILLA AP
LATERAL
IZQUIERDA
los huesos (tibia y

peron) y los tejidos
blandos de la parte
inferior de la pierna.
Las imgenes de
rayos X son en blanco
y
negro.
Las
estructuras densas del
organismo,
que
bloquean el paso del
haz de rayos X a
travs del cuerpo,
como la tibia y el
peron, aparecen con
color blanco en la
imagen radiolgica.
Los
tejidos
ms
blandos, como la piel
y
los
msculos,
permiten que el haz
de rayos X los
atraviese y se ven de
un color ms oscuro.
La radiografa de
rodilla es un estudio
seguro e indoloro en
el que se utiliza una
pequea cantidad de
radiacin para obtener
una imagen de la
rodilla del paciente.
Durante el estudio, un
equipo de rayos X
enva un haz de
radiacin a travs de
la rodilla y la imagen
se registra en una
computadora o en una
pelcula especial. Esta
imagen muestra partes
de los huesos de la
rodilla, incluido el
fmur (el hueso que
incipiente
calcificacin de la
insercin del tendn
de Aquiles en el
aspecto posterior del
calcneo.
La radiografa de
rodilla ap y lateral
est indicada cuando
se sospecha de
fractura, tumor o
afeccin
degenerativa.
Se
aprecian
elementos
de
densidad metlica en
relacin a reemplazo
articular
sin
evidenciarse
imgenes en relacin
a rechazo de los
materiales utilizados
en el reemplazo. No
se
evidenciaron
trazos
fracturarios
recientes o antiguos.
Relaciones
articulares
preservadas.
Se
evidencia
espoln
calcneo. Igualmente
se
evidencia
incipiente
se encuentra por
encima de la rodilla),
la tibia y el peron
(los huesos de la parte
inferior de la pierna),
la rtula y los tejidos
blandos.
ULTRASONOGRAF Las ecografas de los
A DE TEJIDOS
tejidos blandos de las
BLANDOS EN LAS
extremidades
EXTREMIDADES
inferiores
INFERIORES CON
proporcionan
TRANSDUCTOR DE imgenes de los
7 MHZ O MAS
msculos, tendones,
Fosa popltea y tejidos ligamentos,
blandos de rodilla
articulaciones y
ECOGRAFA DE
tejidos blandos.
TEJIDOS BLANDOS
calcificacin de la
insercin del tendn
de Aquiles en el
aspecto posterior del
calcneo.
Las ecografas de
los tejidos blandos
de las extremidades
inferiores
est
indicada cuando se
sospecha
de
desgarros
de
tendones,
anormalidades
de
los msculos, como
desgarros y masas
de tejido blando,
sangradura u otras
acumulaciones
de
fluido dentro de los
msculos, bolsas y
articulaciones,
pequeos tumores
de tejido blando
benignos
y
malignos, cambios
tempranos de la
artritis reumatoidea.
Se
explora
con
transductor lineal de
alta frecuencia los
tejidos blandos de
rodilla, observndose
marcado edema que
inicia desde el tercio
medio del muslo en
su borde lateral y se
extiende al extremo
distal del miembro
inferior izquierdo. Se
aprecia derrame infra
y suprapatelar, con la
presencia
de
al
parecer un trayecto
fistuloso de tejidos
blandos,
que
se
extiende hacia la
tuberosidad
tibial
anterior, en la cual se
aprecian
focos
ecogenicos
con
artefacto
de
reverberacin
indicando
la
presencia de aire en
el interior de este. No
se
evidencian
rupturas o desgarros
de ligamentos o
tendones mayores.
ORDENES MDICAS, POR DAS DESDE EL INGRESO DE LA

HOSPITALIZACIN HASTA LA FECHA
Fecha
20 de mayo de 2016
Ordenes
Radiografa de abdomen simple.
Radiografa de pierna izquierda
(anterior, posterior y lateral).
Radiografa de rodilla izquierda
(anterior, posterior y lateral).
Hemograma.
Uroanlisis.}
Administracin de cloruro de sodio
al 0.9% 500cc a 80 gotas por
minuto.
Metoclopramida ampolla 10mg/2ml
I.V,
Dipirona ampolla 1gr I.V.
Clindamicina 600mg I.V c/8 horas.
Omeprazol 20mg V.O c/24 horas.
SSN 0.9% pasar bolo de 1.200cc
(15cc/kg), continuar a 75cc/h.
Tramadol 50mg I.V c/8horas.
23 de mayo de 2016
25 de mayo de 2016
Administracin de Gluconato de
potasio 31% V.O c/8 horas.
Hemograma.
Pruebas de funcin renal.
Administracin de lquidos de base
HARTMAN 500cc en bolo I.V.
Ultrasonografa de tejidos blandos
en las extremidades inferiores con
transductor.
Gammagrafa sea
Hemograma.
Artrocentesis
Creatinina en suero, cloruro,
27 de mayo de 2016
potasio, nitrgeno ureico y sodio.

Aplicacin de Clotrimazol 1%
crema vaginal 1% en regin vulvar
c/8horas.
28 de mayo de 2016
1 Desbridamiento escisional
por lesin de tejidos profundos
entre el 10% al 20% de
superficie corporal en rea
general.
1 Escarectomia avulsiva entre
el 10% al 20% de superficie
corporal.
1 Tiempo de Protrombina
1 Tiempo de Tromboplastina
parcial.
30 de mayo de 2016
Toma de muestra de tejido

seo y blando para cultivo y
antibiogramas.
2 terapias fsicas.
Curaciones por clnica de
heridas cada 72 horas,
Seguimiento por medicina
interna,
Vigilar por sangrado.
Curaciones por clnica de
heridas cada 4 das segn
protocolo.
Seguimiento por medicina
interna.
Seguimiento por ortopedia.
Salida por ciruga plstica.
01 de junio de 2016
02 de junio de 2016
CUADRO DE MEDICAMENTOS INTRAHOSPITALARIOS
Nombre genrico, comercial,

presentacin
Nombre genrico:
Omeprazol
Nombre comercial:
Acimed; Danlox; Fabrazol;
Fendiprazol; Gastec;
Gastrotem; Klomeprax; Losec;
Omeprasec; Ppticus; Procelac
Coniene: Cada Cpsula de
OMEPRAZOL contiene
Omeprazol pellets (226,2 mg)
equivalente a 20 mg de
Omeprazol, excipientes c.s.
Mecanismos de accin
Reacciones adversas
Cefalea, mareo, rash,
debilidad, dolor en la
espalda, diarrea, dolor
abdominal,
nuseas,
vmito, estreimiento,
infecciones del tracto
respiratorio
superior,
Precauciones
Responsabilidades de enfermera
En pacientes con insuficiencia
Aplicar los 6 pasos
heptica
se
incrementa
la
correctos
biodisponibilidad y la vida media de
Control de Signos Vitales
eliminacin del omeprazol, por lo
P/A.
cual se debe administrar con
Determinar pruebas de
precaucin y realizar los respectivos
funcin heptica en
ajustes en la dosificacin. En el
El omeprazol es un medicamento que

acta inhibiendo la bomba de
protones. Esta bomba se encuentra en
la pared de unas clulas que recubren
el estmago. Estas clulas usan la
bomba de protones para producir el
cido del estmago. El omeprazol
acta disminuyendo la cantidad de
cido que se produce en el estmago.
Indicaciones
lceras de estmago y
duodeno (parte del intestino
ms prxima al estmago) y
en la prevencin de sus
recadas.
Alteraciones debidas a la
produccin excesiva de
cido por el estmago,
como la enfermedad de
Zollinger-Ellison.
Reflujo gastroesofgico.
lceras asociadas a
Helicobacter pilory.
lceras causadas por
medicamentos
antiinflamatorios no
esteroideos.
tos,
agranulocitosis,
alopecia, alucinaciones,
anafilaxia,
anemia
hemoltica,
angina,
angioedema,
atrofia
mucosa
(lengua),
candidiasis esofgica,
encefalopata heptica,
eritema
multiforme,
sndrome de StevensJohnson, falla heptica
(necrosis),
gastritis
atrfica, ginecomasta,
hiponatremia, ictericia,
leucocitosis,
nefritis
intersticial,
neutropenia,
pancitopenia,
pancreatitis,
parestesias, reacciones
alrgicas, somnolencia,
trombocitopenia,
urticaria, vrtigo y
visin borrosa.
tratamiento de lcera gstrica debe

excluirse la presencia de malignidad
antes de iniciar la terapia con
omeprazol, ya que se pueden
enmascarar los sntomas y retrasar el
diagnstico. Dado que existe una
limitada experiencia clnica del uso
del omeprazol en pediatra, su uso en
este tipo de pacientes se limita al
manejo de la enfermedad cido
pptica refractaria, y bajo estricta
supervisin mdica. El omeprazol
puede producir disminucin de la
absorcin de vitamina B12. Los
pacientes tratados con omeprazol
durante perodos prolongados tienen
el riesgo de generar niveles bajos de
magnesio srico (hipomagnesemia),
la cual puede manifestarse con
alteraciones de la frecuencia cardiaca
(palpitaciones rpidas) u otros
sntomas
como
espasmos
musculares,
temblores
o
convulsiones.
enfermedades hepticas.
Cuidados de somnolencia
Valorar la cavidad bucal
Control de vrtigo
Control de deposiciones.

presentacin
Nombre genrico:
Gluconato de potasio 31%
ELIXIR 31%
Nombre comercial:
Kan; Gluco K
Coniene:
Cada 100 ml contiene:
Gluconato de Potasio 31.2 g.
Mecanismos de accin
Indicaciones
Es el principal catin de
lquido intracelular y est
estrechamente ligado a la
funcin
celular
y
al
metabolismo y en especial de
carbohidratos
y
almacenamiento
del
glucgeno
y
sntesis
protenica.
Tratamiento y prevencin de estados de

hipokalemia, en especial en la terapia
corticosteroidea y de diurticos que
provocan la excrecin de potasio.
Reacciones adversas
Bloqueo cardiaco, auriculo
ventricular, paro cardiaco,
depresin mental, dolor de
garganta, apnea, gastritis.
Precauciones
La hiperpotasemia puede
Aplicar los seis pasos correctos
complicar cualquiera de las
Explicar al paciente sobre los
situaciones
siguientes:
efectos del medicamento.
Alteraciones graves de la
funcin renal con oliguria,
anuria
o
azotemia;
insuficiencia
adrenocorticosuprarrenal
crnica intratada (enfermedad
de Adisson); la forma
hiperpotasmica
de
la
parlisis familiar peridica o
en otras hiperpotasemias;
deshidratacin
aguda;
extensas zonas de tejido
daado tal como quemaduras
graves.

presentacin
Nombre genrico:
Heparina
Nombre comercial:
Sobrius; Sodiparn; H. Northia;
H. Teva; Tuteur
Contiene:
Cada frasco-ampolla de 5 ml
contiene: Heparina Sdica
25.000 U.I.
Mecanismos de accin
La
heparina
es
un
glicosaminoglicano compuesto de
cadenas, en las que se alternan
residuos de D-glucosamina y cido
urnico. Su efecto anticoagulante
est
determinado
por
un
pentasacrido nico con alta afinidad
por la antitrombina III (ATIII), que
est presente en slo un tercio de las
molculas
de
heparina.
La
interaccin de la heparina con la
ATIII
induce
un
cambio
conformacional en esta ltima,
acelerando en forma importante su
capacidad para inactivar la trombina
y los factores IXa, Xa, XIa y XIIa; de
stos, la trombina y el factor Xa son
los ms sensibles a la inhibicin. La
heparina
no
fraccionada
es
heterognea con respecto a su
tamao
molecular,
actividad
anticoagulante
y
propiedades
farmacocinticas.
Indicaciones
Trombosis venosa y
embolismo pulmonar
Embolizacin asociada con
fibrilacin auricular
Coagulacin diseminada
I.V.
Ciruga arterial y cardaca
Enfermedad
cerebrovascular
Infarto al miocardio
Embolismo arterial
Prevenir la coagulacin en
transfusiones sanguneas,
circulacin extracorprea,
dilisis y muestreo de
sangre para anlisis clnico.
Reacciones adversas
La principal complicacin que
se puede observar en la terapia
es hemorragia. La aparicin de
sangramiento significativo GI
o del tracto urinario durante la
terapia anticoagulante puede
indicar la presencia de una
lesin oculta o subyacente. La
inyeccin I.M. de heparina
sdica causa frecuentemente
irritacin
local,
dolor
moderado, hematoma. Se han
reportado
reacciones
de
hipersensibilidad
con
escalofros, fiebre y urticaria,
asma, rinitis, lacrimacin y
reacciones
anafilcticas,
reacciones vasoespsticas en
los 6-10 das posteriores al
inicio de la terapia que pueden
durar 4-6 horas. Luego de la
administracin I.V. se puede
observar
trombocitopenia
aguda
reversible.
La
administracin crnica y en
dosis elevadas puede producir
supresin de la sntesis de
aldosterona, alopecia trasiante
y priapismo.
Precauciones
Funcin
heptica
alterada.
Verificar los seis pasos
Hipertensin. Funcin renal alterada
correctos.
y shock. Heparina no cruza la
Tener seguridad al
placenta. Sin embargo se deben
introducir el medicamento
tomar las precauciones si se usa
Recuento de plaquetas antes
durante el ltimo trimestre del
del tratamiento.
embarazo o post-parto. Heparina no
Contra indicado en
se excreta en la leche. Los pacientes
embarazos por la
ancianos mayores de 60 aos son
posibilidad de hemorragia.
ms sensibles a las hemorragias
durante la terapia con heparina.

presentacin
Nombre genrico:
Lactato ringer
Nombre comercial:
Solucion hartmann
Contiene:
Cloruro sdico: 600 mg
Lactato sdico: 312 mg
Cloruro potsico: 40 mg
Cloruro clcico dihidrato: 27
Mecanismos de accin
La solucin, una vez administrada, se
distribuir por el compartimiento
extracelular (un 25% en el espacio
intravascular y un 75% en el
intersticial), provocando un aumento
de volumen del mismo.
Puesto que la solucin Lactato de
Ringer Hartmann es isotnica, la
administracin de esta solucin no
Indicaciones
Reposicin
hidroelectroltica del fluido
extracelular, como en
estados de deshidratacin
con prdida de electrolitos o
en intervenciones
quirrgicas.
Reposicin del volumen
plasmtico a corto plazo en
mg
producir cambio en la presin

osmtica del lquido extracelular, por
lo que no habr paso de agua al
compartimiento intracelular y los
iones no penetrarn prcticamente en
la clula.
Reacciones adversas
Trastornos del
metabolismo y de la
nutricin: Alteraciones
electrolticas.
Trastornos vasculares:
Trombosis venosa,
flebitis.
Trastornos
respiratorios, torcicos
y
mediastnicos:
Congestin nasal, tos,
estornudos,
broncoespasmo, disnea
o dificultad respiratoria
durante
la
administracin de la
solucin, dolor torcico
con
taquicardia
o
bradicardia.
Trastornos de la piel y
del tejido subcutneo:
Reacciones alrgicas o
sntomas anafilcticos
como
urticaria
localizada
o
generalizada, exantema,
eritema,
prurito,
tumefaccin cutnea,
edema
periorbitario,
facial
o
larngeo
Precauciones
En insuficiencia heptica. En
hipertensos, emplearlo solamente
despus de tratada la crisis. En
pacientes digitalizados puede dar
lugar a arritmias peligrosas. No
utilizar si existe turbidez o
precipitacin de la solucin.
estados de shock
hipovolmico (hemorragias,
quemaduras y otros
problemas que provoquen
prdidas del volumen
circulatorio) o hipotensin.
Estados de acidosis
metablica leve o moderada
(excepto acidosis lctica).
Vehculo para la
administracin de
medicamentos compatibles.
Intravenosa
Adultos
y
nios:
Segn
las
necesidades del paciente,
edad, peso corporal y
condiciones
de
funcionamiento renal y
cardiovascular.
(edema de Quincke).
Trastornos generales y
alteraciones en el lugar
de
administracin:
Hiperhidratacin
(edemas)
Pirexia,
infeccin en el sitio de
la inyeccin, reaccin
local, dolor local.
presentacin
Nombre genrico:
Clindamicina
Nombre comercial:
Dalacn-C Ledercef
Coniene:
Cada ampolla inyectable de 4
ml contiene: Clindamicina
Fosfato 600 mg.
Mecanismos de accin
Indicaciones
La clindamicina tiene un efecto

bacteriosttico. Interfiere con la
sntesis de las protenas, en una
manera similar a la eritromicina y
cloranfenicol, unindose a la
subunidad 50S del ribosoma
bacteriano.
Esto
causa
el
antagonismo si son administrados
simultneamente y hace posible una
resistencia cruzada.
Tratamientos de enfermedades
causadas por microorganismos
sensibles
a
clindamicina.
Infecciones
a
grampositivos
causadas por bacterias aerbicas y
anaerbicas incluyendo productoras
y no productoras de penicilinasa,
bacilos anaerobios gramnegativos
incluyendo Bacteroides fragilis,
bacilos grampositivos: Clostridium.
En
infecciones
de
tracto
respiratorio superior, inferior, piel,
tejido blando y hueso, infecciones
intraabdominales y plvicas.
Reacciones adversas
Precauciones
Desrdenes hematolgicos y
En
ancianos
con
Rotule el medicamento con
del
sistema
linftico:
padecimientos
severos
el nombre del medicamento,
eutropenia
transitoria
asociados, pueden tolerar
concentracin, fecha, hora y
(leucopenia) y eosinofilia. Se
menos la diarrea. Cuando est
nombre del paciente.
han recibido reportes de
Para medicamentos que
indicada para estos pacientes,
agranulocitosis
y
se les debe vigilar de manera
vienen en ampolla, tome la
trombocitopenia.
cuidadosa en busca de
dosis
y
deseche
el
Desrdenes
del
sistema
cambios en la frecuencia de
remanente.
inmune: se han reportado unos
evacuaciones.
pocos casos de reacciones
Se debe prescribir con
anafilcticas. Desrdenes del
precaucin en personas con
sistema nervioso: disgeusia.
historial de padecimiento
Desrdenes cardacos: paro
gastrointestinal, en particular
cardiopulmonar e hipotensin
de colitis o en pacientes
luego de la administracin
atpicos.
intravenosa demasiado rpida.

Desrdenes vasculares: se ha
reportado tromboflebitis con la
inyeccin IV.
Desrdenes gastrointestinales:
dolor abdominal, nuseas,
vmitos y diarrea, esofagitis y
lcera
esofgica
con
preparaciones orales.
Desrdenes
hepatobiliares:
ictericia y anormalidades en las
pruebas de funcionalismo
heptico.
Desrdenes cutneos y de
tejidos
blandos:
se
ha
observado erupcin cutnea
maculopapular y urticaria.
presentacin
Nombre genrico:
Vancomicina
Nombre comercial:
Vancocn; Vancoled;
Vancomax; Vancotie
Coniene:
Vancomicina (hidrocloruro),
500 mg.
Mecanismos de accin
La vancomicina inhibe la sntesis de
la pared celular bacteriana unindose
con alta afinidad a los terminales Dalanil-D-alanina de las unidades
precursoras de la pared celular. Estas
unidades estn compuestas por cido
N-acetilmurmico,
Nacetilglucosamina y un pentapptido,
y forman parte de la estructura del
peptidoglucano de la pared celular.
La vancomicina -al igual que la
teicoplanina- inhibe el proceso de la
transglicosilacin
de
estos
precursores, impidiendo su unin a
las capas de peptidoglucano,
afectando la estabilidad de la pared
bacteriana al igual que un
betalactmico, pero en un sitio de
accin distintos a estos. Tambin
inhibe la siguiente etapa de
formacin de la pared celular, la
transpeptidacin, por un efecto
estrico.
Indicaciones
Tratamiento de infecciones
graves causadas por cepas
sensibles de estafilococos
meticilin
resistentes
(resistentes
a
betalactmicos).
Pacientes alrgicos a la
penicilina, para pacientes
que no pueden recibir o que
no han respondido a otro
frmaco.
Tratamiento de endocarditis
por
estafilococos,
Streptococcus viridans o S.
bovis,
enterococos,
difteroide
Reacciones adversas
Relacionados
con
la
administracin: Durante la
infusin rpida de vancomicina
o despus de sta se puede
manifestar
reacciones
anafilactoides,
incluida
hipotensin,
sibilancias,
disnea, urticaria o prurito,
dolor y espasmo muscular del
pecho y la espalda.
Ototoxicidad: Se ha descrito
neurotoxicidad del nervio
acstico con tinnitus y prdida
de audicin de tonos altos, que
pueden desembocar en sordera.
Nefrotoxicidad:
Se
han
descrito casos de insuficiencia
renal, manifestada lsobre todo
por un incremento de la
creatinina srica o del BUN.
Reacciones hematolgicas: Se
han descrito casos raros de
leucopenia,
eosinofilia
y
trombocitopenia reversibles al
suspender el tratamiento.
Flebitis: Se han descrito casos
de inflamacin en el lugar de
administracin.
Miscelnea:
Se
han
comunicado
casos
de
anafilaxia,
fiebre
medicamentosa,
nuseas,
escalofros,
eosinofilia,
exantemas, incluso dermatitis
exfoliativa,
sndrome
de
Steven-Johnson
y
ms
raramente vasculitis.
Precauciones
Uso en ancianos: Los pacientes de
Reconstituir en 10 ml de
edad avanzada en general tienen
agua para inyectables, y
disminuida la funcin de filtracin
luego de que esta solucin
glomerular, pudindose alcanzar
es diluida con solucin de
niveles plasmticos elevados del
cloruro sdico al 0.9% o de
antibitico.
solucin glucosada al 5%
Uso en nios: En los prematuros y
Vigilar el sitio de inyeccin
recin nacidos deben monitorizarse
por dolor, enrojecimiento e
las concentraciones plasmticas de
inflamacin antes de iniciar
vancomicina. La administracin
la terapia y 30 minutos
concomitante de vancomicina y
despus de finalizar la
agentes anestsicos en nios se ha
terapira.
asociado a eritema y reacciones
anafilactoides.
Embarazo y lactancia: Este
medicamento solo podr ser utilizado
durante el embarazo, si los beneficios
potenciales justifican los riesgos para
el feto. Puesto que vancomicina es
excretada a travs de leche materna,
se valorar el paso a lactancia
artificial en el caso de estar indicado
su uso.

presentacin
Nombre genrico:
Tramadol clorhidrato
Mecanismos de accin
Indicaciones
El Clorhidrato de Tramadol es una

molcula sinttica con actividad
Tratamiento del dolor moderado a

severo, tanto agudo como crnico,
Nombre comercial:
Adolonta, Dolpar, Gelotradol,
Tioner, Tradonal Retard,
Zytram
Coniene:
Cada ampolla inyectable de 2
ml contiene: Tramadol
Clorhidrato 100 mg.
Reacciones adversas
Nuseas, somnolencia,
cefaleas, vrtigo,
hipersudoracin, sequedad
bucal. Ms raros: dolores
abdominales, rash, astenia,
euforia, problemas menores de
la visin.

presentacin
Nombre genrico:
Paracetamol
Nombre comercial:
Acetaminofen
Coniene:
Paracetamol 500 mg.
analgsica central, es un opioide

atpico cuya accin se explica por
dos mecanismos: uno como opioide
dbil y un mecanismo
monoaminrgico sobre sistemas
neuromoduladores descendentes, los
dos mecanismos son sinrgicos.
Tanto el principio activo como su
metabolito M1 son agonistas puros
no selectivos, sobre los receptores
opioides , y .
Precauciones
Mayores de 75 aos, I.R. e I.H.
moderadas: prolongar intervalos de
dosificacin.
Precaucin
en
dependientes de opioides, con
tendencia al abuso, traumatismo
craneal, shock, perturbacin del
conocimiento de origen desconocido,
depresin respiratoria, hipertensin
intracraneal,
porfiria
aguda,
alteraciones del tracto biliar,
epilpticos, tendencia a convulsiones
o tratados con medicamentos que
disminuyen el umbral convulsivo o
metabolizados por CYP3A4 o
CYP2D6 o depresores del SNC. Bajo
potencial de dependencia, pero a
largo plazo puede inducir tolerancia,
dependencia
y
sndrome
de
abstinencia.
as
como
diagnsticos
dolorosos.
procedimientos
o
teraputicos
Mecanismos de accin
Indicaciones
Analgsico y antipirtico. Inhibe la

sntesis de prostaglandinas en el SNC
y bloquea la generacin del impulso
doloroso a nivel perifrico. Acta
sobre el centro hipotalmico
regulador de la temperatura.
Alivio o tratamiento sintomtico

del dolor ocasional leve o
moderado, como dolor de cabeza,
dental, muscular (contracturas) o de
espalda (lumbalgia) y estados
febriles en adultos y nios mayores
Rotule el medicamento con
el nombre del medicamento,
concentracin, fecha, hora y
nombre del paciente.
Para medicamentos que
vienen en ampolla, tome la
dosis
y
deseche
el
remanente.
Reacciones adversas
Precauciones
Hepticos: aumento de
En Insuficiencia renal: si
transaminasas.
aclaramiento de creatinina <
Aumento
de
la
10 ml/min, el intervalo
fosfatasa alcalina y la
mnimo entre tomas debe ser
bilirrubina. A dosis
8 h. Si aclaramiento de
altas se ha descrito
creatinina es 10-15 ml/min, el
hepatotoxicidad,
intervalo entre tomas cada 6
especialmente
en
h.
Alcoholismo: el consumo
pacientes alcohlicos o
debilitados.
crnico de alcohol puede
Hipersensibilidad:
potenciar
la
toxicidad
exantema,
urticaria,
heptica del paracetamol.
Insuficiencia heptica: dado
rash
maculopapular,
dermatitis
alrgica,
que
se
metaboliza
fiebre. Se ha descrito
principalmente por esta va,
angioedema
y
debe evitarse o reducirse la
reacciones
dosis. Anemia: debido a la
anafilcticas.
posible
aparicin
de
Hematolgicos:
alteraciones sanguneas, se
trombocitopenia,
recomienda precaucin en
leucopenia
en
estos pacientes y evitar
tratamientos
tratamientos prolongados.
Deficiencia de glucosa-6prolongados a dosis

altas. Se ha descrito
fosfato-deshidrogenasa:
el
agranulocitosis
y
paracetamol a dosis altas
anemia aplsica en
puede precipitar anemia
casos graves.
hemoltica aguda en estos
pacientes.
Alergia a salicilatos: el
paracetamol
es
una
alternativa
en
pacientes
alrgicos a salicilatos u otros
AINE. Sin embargo, se han
dado casos de reaccin
cruzada.
presentacin
Nombre genrico:
Clotrimazol
Nombre comercial:
Mecanismos de accin
El mecanismo principal de accin del
clotrimazol es la inhibicin de la
divisin y crecimiento de hongos. El
de 12 aos.
No mezclar los
medicamentos con las
frmulas de nutricin
enteral
No mezclar los
medicamentos entre s
Indicaciones
Tratamiento
tpico
de
infecciones
fngicas
superficiales causadas por
Canesten vaginal
Gine Canesten
Coniene:
Cada 100g de crema contienen:
1g de clotrimazol.
Reacciones adversas
Trastornos del sistema
inmunolgico:
Reacciones alrgicas (sincope,
hipotensin, disnea, urticaria).
Trastornos de la piel y del
tejido subcutneo:
Ampollas,
molestias/dolor,
edema,
eritema,
prurito,
sensacin
de
quemazn/picazn, irritacin,
exfoliacin y erupcin cutnea.
clotrimazol altera lapermeabilidad de

dermatofitos, hongos, y
la pared celular fngica e inhibe la
levaduras
Sensibles, tales como:

actividad de enzimas dentro de la
Infecciones
por
clula. Estudios demuestran que las
concentraciones
mnimas
de
dermatofitos: Tinea pedis,
clotrimazol causan la fuga de
tinea manuum, tinea cruris
compuestos
y tinea corporis
Pityriasis versicolor
de fsforos intracelulares hacia el
Candidiasis vulvovaginal
medio ambiente junto con la
Balanitis candidisica
descomposicin
de
los cidos
nucleicos celulares y una aceleracin
en la salida de K+. Esto conduce
eventualmente a la muerte de la
clula.
No
se
propaga
apreciablemente a travs del cuerpo
del usuario, pero se mantiene en el
punto de aplicacin.
Precauciones
Evitar el contacto con los
Explicar el procedimiento a
ojos.
la paciente.
Lavar
y
secar
Evitar la aplicacin durante
minuciosamente la zona a
el perodo menstrual.
Hacer un bao externo a la
tratar.
No
utilizar
vendajes
paciente antes de aplicar el
oclusivos o que no dejen
medicamento.
Tener cuidado al aplicarlos
transpirar, ya que podran
favorecer el desarrollo de
si la paciente tiene protector
levaduras y la consiguiente
higinico.
irritacin cutnea.
En los preparados vaginales,
es
preferible
la
administracin a la hora de
acostarse, a fin de favorecer
la accin local y la absorcin
vaginal.
Se recomienda proteger la
ropa ntima, debido a la
posibilidad de que se
produzca drenaje vaginal.
En el caso que la paciente con
candidiasis vaginal mantenga
relaciones sexuales durante el
tratamiento, es conveniente el
empleo de preservativos por

parte del varn, a fin de evitar
una posible irritacin sexual.
presentacin
Nombre genrico:
Sertralina
Nombre comercial:
Asertral, Inosert, Sertex y
Zoloft
Coniene:
Cada Tableta recubierta de
SERTRALINA 50 mg
contiene Sertralina clorhidrato
Sertralina base, excipientes c.s.
Reacciones adversas
Frecuentemente
pueden
aparecer
sntomas
y/o
episodios de anorexia, cefaleas,
nuseas, vmitos, diarrea,
dolor
abdominal, dispepsia,
ansiedad,
insomnio
o
somnolencia.
Ocasionalmente
se puede
presentar temblor, mareos,
sequedad de boca, astenia,
sedacin,
reduccin
de
la libido,
sudoracin,
estreimiento,
sntomas
gripales, tos, disnea, sofocos,
Mecanismos de accin
Indicaciones
La accin antidepresiva de la
Tratamiento de los sntomas
Sertralina est ligada a la potencia de
de la depresin.
la actividad serotoninrgica en el
Tratamiento del trastorno
sistema nervioso central como
obsesivo-compulsivo (TOC)
resultado de la inhibicin de la
en pacientes adultos y
recaptacin presinptica de la
peditricos
(nios
y
serotonina,
aumentando
la
adolescentes).
concentracin de esta en la unin
Tratamiento del trastorno de
sinptica y produciendo numerosos
pnico, con o sin agorafobia
cambios funcionales asociados con el
(miedo a espacios abiertos).
aumento en las concentraciones de
Tratamiento del trastorno
serotonina en el sistema nervioso
por estrs postraumtico
central. La Sertralina al igual que
(TEP).
otros inhibidores selectivos de la
recaptacin de serotonina, no
presenta efecto sobre la recaptacin
de dopamina o norepinefrina, gran
actividad sobre la transmisin
adrenrgica
(1
2
y
),
anticolinrgica o antihistamnica
cuando
es
usada
en
dosis
teraputicas.
Precauciones
Los pacientes en terapia con
No mezclar los
sertralina
pueden
experimentar
medicamentos con las
disminucin
de
peso.
Debe
frmulas de nutricin
administrarse con precaucin en
enteral
pacientes con cuadros convulsivos.
No mezclar los
La administracin de sertralina puede
medicamentos entre s
producir una disminucin en los
niveles de cido rico a travs de un
efecto uricosrico discreto. Este
efecto no ha sido relacionado con
falla renal aguda. Sertralina debe
administrarse con precaucin en
pacientes que presenten algn
deterioro de la funcin heptica. En
palpitaciones, trastornos de la
acomodacin,
congestin
nasal, alteraciones del sueo,
incontinencia urinaria.
ciertos casos, la administracin de

sertralina puede verse asociada a
hiponatremia, especialmente en
pacientes geritricos y en aquellos
que presenten el sndrome de
secrecin inadecuada de hormona
antidiurtica. Tambin puede ocurrir
en pacientes que estn en terapias
concomitantes con diurticos. Este
efecto es reversible al discontinuar la
terapia con sertralina. En pacientes
en terapia con sertralina es
recomendable evitar el consumo de
alcohol.
MEDICAMENTOS EXTRAHOSPITALRIOS
presentacin
Nombre genrico:
Ranitidina Clorhidrato
Nombre comercial:
Alquen, Ardoral, Leiracid,
Ranidin, Ranuber, Tanidina,
Terposen, Zanta
Coniene:
Cada Tableta Recubierta de
RANITIDINA
150
mg
contiene Ranitidina Clorhidrato
Ranitidina base. , Cada Tableta
de RANITIDINA 300 mg
contiene Ranitidina Clorhidrato
Ranitidina base.
Reacciones adversas
Son raras y de escasa
importancia;
cefaleas
o
erupcin cutnea transitoria,
vrtigo constipacin, nauseas.
En algunos casos se absorbe
reacciones de tipo anafilctica
(edema angineurotico, bronco
Mecanismos de accin
Indicaciones
La
Ranitidina
disminuye
las
secreciones basales de cido gstrico
y pepsina, al inhibir de manera
competitiva y reversible el receptor
H2. Este efecto se produce sobre la
secrecin diurna y nocturna, as
como la secrecin estimulada por la
comida,
el
betazole
y
la
pentagastrina.
Ulcera duodenal, ulcera gstrica,

sndrome
de
ZOLLINGERR
ELLISON.
Tratamiento
de
hemorragias esofgicas y gstricas
con hipersecrecin y profilaxisde la
hemorragias
recurrente
en
pacientes con ulcera sangrante.
Esofgico R pptico: en el
preoperatorio de pacientes con
riesgo
de
aspiracin
acida
(sndrome de MEDELSON).
Precauciones
La ranitidina se excreta por va renal
No administrar a pacientes
y, por eso, los niveles plasmticos del
con enfermedad heptica
frmaco se incrementan en pacientes
pre existente administrar
con insuficiencia renal grave.
con los 6 pasos correctos de
Se han notificado casos de
la administracin.
bradicardia, asistolia, bloqueo AV,
Administrar lento y diluido
con una rpida administracin de
No administrar las tabletas
espasmo).
ranitidina inyectable, en pacientes

con factores predisponentes de
alteracin del ritmo cardaco.
en estomago vacio
Controlar
la
hipersensibilidad
del
paciente
Verificar y controlar si el
paciente
presenta
o
manifiesta mareo.
La dosificacin de4be ser
reducida en pacientes con
distencin renal abarcada.
La
ranitidina
puede
aumentar el PH; no se debe
utilizar KETOCONAZOL
porque puede reducir una
marcada reduccin de la
absorcin del ketoconazol.
Observar si el
paciente
presenta alucinaciones
Control de leucopenia
COMPONENTES FAMILIARES
DATOS DE IDENTIFICACION DE LA FAMILIA
NOMBRE
PARENTESCO
EDAD
OCUPACION
M.B
B.C
E.A
A.A
S.A
Madre
Hija
Nieto
Nieto
Nieta
67 aos
39 aos
19 aos
17 aos
6 aos
Comerciante
Comerciante
Practicante
Estudiante
Estudiante
ESCOLARIDA
D
Primaria
Bachiller
Profesional
Tcnico
Primaria
ESTADO SOCIOECONMICO
Ingreso promedio mes
Gastos promedio mes
Paciente M.B
Arriendo de su casa
Hijo mayor L.C
$600.000
$300.000
$300.000
Total ingresos
Aporta a la economa
familiar
Recibe subsidio
familiar
$1.200.000
S: X No:
Arriendo
Servicios pblicos
Mercado
Crditos
Negocio
Universidad
Tarjetas de Crdito
Total egresos
Otra fuente de ingreso
S:
Entidad: Ninguna
No: X
$400.000
$97.000
$300.000
$0
$300.000
$0
$0
$1.097.000
S:
No: X
Actualmente la seora M.B cuenta con su propio negocio de venta de prendas deportivas,
que durante su estancia hospitalaria est siendo atendido por su hija B.C y recibe un
promedio de $600.000, adems de esto cuenta con el apoyo econmico de su hijo L.C,
quien mensualmente le proporciona $300.000 y recibe adems, $300.000 del arriendo de su
casa, recibiendo un total de $1.200.000 mensualmente. El promedio de egresos es de

$1.097.000 mensual. En la actualidad, la paciente no recibe subsidios familiares.
APGAR
Funcin
Nombre: M.B
Casi
Nunca (0)
nunca(1)
Algunas
veces(2)
Casi
siempre (3)
Siempre
(4)
Casi
siempre (3)
Siempre
(4)
Me satisface la ayuda que recibo

de mi familia cuando tengo algn
problema y/o necesidad
Me satisface la participacin que
mi familia brinda y permite
Me satisface como mi familia
acepta y apoya mis deseos de
emprender nuevas actividades
expresa afectos y responde a mis
emociones como rabia, tristeza y
amor
Me satisface como compartimos
en familia: a) El tiempo para
estar juntos, b) Los espacios en la
casa, c) El dinero
Puntaje: 17
Funcion familiar normal

Nombre: E.A
Funcin

Nunca (0)
Casi
nunca(1)
Algunas
veces(2)

amor
en familia: a) El tiempo para estar
juntos, b) Los espacios en la casa,
c) El dinero
Puntaje: 18
Nombre: B.C
Funcin
Nunca
(0)
Casi
nunca(1)

de mi familia cuando tengo
algn problema y/o necesidad
amor
en familia: a) El tiempo para
estar juntos, b) Los espacios en
la casa, c) El dinero
Puntaje: 19
Algunas
veces(2)
Casi
siempre
(3)
Siempre
(4)

Nombre: A.A
Funcin
Nunca (0)
Casi
nunca(1)
Algunas
veces(2)
Casi
siempre (3)
Siempre
(4)
Nombre: S.A
CASI
SIEMPRE(2)
ALGUNAS
CASI
Me satisfaceFuncin
como mi familia
VECES(1)
NUNCA(0)
emociones
como
rabia, tristeza
y
Cuando
algo
me preocupa,
puedo
amor ayuda a mi familia.
pedir
Me
Me satisface
gusta la como
maneracompartimos
como mi
en
familia:
a)
El
tiempo
para estar
familia habla y comparte
los
juntos,
b)
Los
espacios
en
la casa,
problemas conmigo.
c) El dinero
Me gusta como mi familia me
Puntaje: 15
Disfuncion leve
permite hacer cosas nuevas que
quiero hacer.
Me gusta lo que mi familia hace
cuando estoy triste, feliz,
molesto, etc.
Me gusta como mi familia y yo
compartimos tiempo juntos.
Puntaje:
Funcionalidad normal
Apgar familiar para aplicar en nios
FAMILIOGRAMA
Interacciones:
No existe.
Hombre
Moderado
Mujer
Fuerte.
Muerte.
Separacin.
ECOMAPA
DESCRIPCIN DE LA VIVIENDA
TIPO
TENENCI
PISOS
SERV.
TIPO DE
A
Propia
PUBLICOS
COCINA
Rancho
Cemento
Acueducto
X Cocina de
lea
Casa
X Alquila X Madera
Alcantarillad X Cocina
da
o
elctrica
Apartament
Invasi
Tierra
Luz
X Cocina
o
n
gasolina
Tugurio
Otro
Baldosa
X Telfono
X Cocina a gas
X
PAREDES
TECHOS
TIPO DE
Transporte
Cocina
ANIMALES
independient
e
Paletadas
X Zinc
Perros
Recoleccin
TIPOS DE
Vac.
basura
DISPOCION DE
EXCRETAS
Ladrillo
Eternit
X Perros no
Internet
Bao
X
vac.
Madera
Teja
Gatos Vac.
HABITANTES Sanitario
Bareque
Paja
Gatos no
No. Personas 6 Letrina
vac.
Otro
Otro
Pjaros
No. Animales 0 Campo
abierto
PRESENCI No.
3 DISPOSICIN
A DE
Habitaciones
FINAL DE
DEPOSITO
BASURAS DE LA
S
VIVIENDA
Tanque
FUENTE DE Recoleccin
X
AGUA PARA externa
CONSUMO
HUMANO
Alberca
Acueducto
X Quemada
Planta
Pozo
Enterrada
acutica
Baldes
Lluvia
Campo
abierto
Otro
Tanques
Otro
Otro
La casa de la seora M.B se encuentra ubicada en el barrio hipdromo de soledad, calle 28

#27XX, es alquilada y est constituida por paredes paletadas, pisos de baldosas, techo de
eternit.
El lugar tiene:
Una sala grande

Una cocina
tres cuartos
Una terraza
Un patio grande
Disponibilidad de servicios pblicos:

Luz
Agua
Gas
Telfono
Factores de riesgo ambientales:
Social: es un barrio tranquilo, sin embargo se pueden presentar atracos.
CLASIFICACIN DE DATOS
Clasificacin de datos significativos

DATOS
OBJETIVOS SUBJETIVO
DOMINIOS
Yo siento
que ya no
puedo hacer
nada
Dominio 1: Promocin de la
salud
Clase 1: Toma de conciencia de
la salud
Demoro
hasta 10 das
para ensuciar
Dominio 3: Eliminacin
Clase 2: Funcin
gastrointestinal
Me duele
mover la
pierna
Limitacin de
la amplitud de
movimientos.
Clase 2: Actividad/ejercicio
Clase 1: Autoconcepto
Clase 3: Imagen corporal
Clase 3: Desempeo del rol.
Extrao a mi
mama
Expresa
sentimientos
de vaco
Mi rodilla fue
reconstruida
totalmente
Prtesis de
rodilla debido
a antecedente
de artritis
As como
estoy no
puedo seguir
cuidado a mi
hijo.
Cambio en la
capacidad para
reanudar el
desempeo del
rol.
A la
inspeccin
celulitis y
edema en
miembro
inferior
izquierdo,
extendido
desde tercio
medio hasta
tercio inferior.
Me duelen
las piernas
para caminar
Prtesis en las
extremidades
inferiores
Edad igual o
superior a 65
aos
Se me
roncho la
pierna
He tenido
nuseas y
vmitos desde
hace 8 das
Dominio 11:
Seguridad/Proteccin
Clase 1: Infeccin
X
X
PLAN DE VISITAS
Visita N 1
FECHA: 23 de mayo de 2016
Dominio 11:
Seguridad/Proteccin
Dominio 12: Confort

Clase 1: Confort fsico
NOMBRE PACIENTE: M.B.D
IDENTIFICACIN: 23070XXX
DIRECCIN: Hospital Universidad del Norte (Hab. 115A).

NOMBRE CUIDADOR: B.C
OBJETIVOS:
Explicar los temas tratados en el consentimiento informado y proceder a firmar.
Informar a la paciente de los procedimientos que se llevaran a cabo durante las
diversas visitas que se realizaran en caso de aceptar nuestro acompaamiento.
Realizar anamnesis y valoracin por dominios segn la NANDA.
ACTIVIDADES A REALIZAR
ACTIVIDADES
Presentacin de las integrantes del
grupo y explicacin del motivo de la
visita.
Firmar el consentimiento informado.
Realizacin de valoracin por dominios

segn la NANDA y anamnesis.
DESARROLLO DE LAS ACTIVIDADES

Inicialmente, realizamos nuestra presentacin
ante la paciente y sus acompaantes para
despus empezar a explicar el motivo de nuestra
visita y los beneficios que podra tener ella en
caso de aceptar nuestro acompaamiento.
Una vez dejamos claro todo lo anterior,
procedimos a explicar el consentimiento y
posteriormente a firmarlo, dejando una copia de
este a la paciente.
Se realiz el debido interrogatorio a la paciente
para obtener todos los datos de la anamnesis y
valoracin por dominios segn la NANDA.
Una vez terminada la valoracin y anamnesis,
procedimos a la toma de signos vitales de la
paciente, dando con esto terminada nuestra
primera visita.
EVALUACION: Los objetivos de la visita se llevaron a cabo, ya que la paciente se mostr

interesada y colaboro de forma muy amable a las preguntas que le realizamos,
permitindonos cumplir con nuestros objetivos.
Nombre Estudiantes:
FIRMA PACIENTE:
PLAN DE VISITAS
Visita N 2
FECHA: 30 de mayo de 2016

DIRECCIN: Hospital Universidad del Norte (Hab. 115A)

OBJETIVOS:
Informar a la paciente de los procedimientos que se llevaran a cabo durante la
visita.
Toma de informacin de historia clnica y exmenes paraclnicos de la paciente en
las bases de datos del Hospital.
ACTIVIDADES
Toma de informacin de los

paraclnicos y ayudas diagnsticas.

Una vez le explicamos a la seora M.B el
motivo de nuestra segunda visita, procedimos
realizar examen fsico cefalocaudal, procedimos
con los pasos necesarios para realizar el examen
fsico completo.
Para terminar la visita, se valoraron los signos
vitales de la paciente, como PA, FC, FR, T y
pulso.
Finalmente se tom informacin de los
exmenes paraclnicos e historia clnica de la
paciente por medios digitales.
EVALUACION: El objetivo principal de esta visita era realizar el examen fsico

cefalocaudal a la paciente M.B, quien se mostr muy colaboradora y atenta a los
procedimientos que se realizaron durante la visita, permitindonos cumplir con nuestro
objetivo.
Nombre Estudiantes:
FIRMA PACIENTE:
PLAN DE VISITAS
Visita N 3
FECHA: 03 de junio de 2016


OBJETIVOS:
visita.
Realizar familiograma y apgar familiar.
ACTIVIDADES
Recoleccin de datos para

familiograma y realizacin de apgar
familiar.

Una vez le explicamos a la seora M.B el
motivo de nuestra segunda visita, realizamos la
valoracin de signos de vitales a la paciente.
Para seguir con la visita, realizamos la debida
indagacin para recolectar los datos familiares
de importancia para la elaboracin del
familiograma y se realiz el apgar a la paciente
M.B.
EVALUACION: La paciente participo de forma activa y adecuada en la recoleccin de

datos para el familiograma y colaboro con la realizacin del apgar familiar, es por esto que
los objetivos se cumplieron de la forma esperada.
Nombre Estudiantes:
FIRMA PACIENTE:
PLAN DE VISITAS
Visita N 4


OBJETIVOS:
Realizar apgar familiar y ecomapa.
Realizar descripcin de la vivienda y descripcin del estado socioeconmico.
ACTIVIDADES
Realizar apgar familiar y recolectar
datos para el ecomapa.
Recolectar datos para descripcin de la

vivienda y estado socioeconmico de la
paciente.

La cuarta visita se realiz en el lugar en el que
se llevara a cabo la recuperacin de la paciente,
primero realizamos el apgar familiar a las
personas que viven en la casa y posteriormente
se observ el entorno para realizar el ecomapa.
Una vez se obtuvieron los datos para el
ecomapa, se procedi a la recoleccin de datos e
inspeccin de la vivienda para su descripcin y
por ltimo se indago sobre el estado
socioeconmico de la seora M.B, con su hija
pues ella se encontraba en la estancia
hospitalaria.
EVALUACION: Los objetivos se cumplieron de la manera esperada, los habitantes de la

casa colaboraron de manera adecuada y respondieron a nuestras preguntas, contribuyendo
con el cumplimiento de nuestros objetivos.
Nombre Estudiantes:
FIRMA PACIENTE:
PLAN DE VISITAS
Visita N 5

OBJETIVOS:
visita.
Realizar toma de signos vitales.
Brindarle informacin a la paciente acerca de su enfermedad y los cuidados que
deber tener para su recuperacin.
ACTIVIDADES
Realizar toma de signos vitales
Informar a la paciente sobre su

enfermedad y cuidados de su
recuperacin.

En nuestra ltima visita a la seora M.B,
empezamos con una breve explicacin de los
procedimientos que se llevaran a cabo durante
la visita y continuamos con la respectiva toma
de signos vitales.
Una vez se realiz la toma de signos vitales,
procedimos a brindarle informacin a la seora
M.B acerca de su enfermedad (anemia),
sntomas, posibles causas y tratamientos, pero
sobre todo de los cuidados de que deber tener
en adelante para garantizar su ptima
recuperacin y los cuidados a seguir fuera de la
estancia hospitalaria.
EVALUACION: Siendo esta nuestra ltima visita, nuestro objetivo estaba encaminado a
orientar y educar a la paciente sobre los cuidados de debera tener para su recuperacin,
cumplindose este de manera adecuada, ya que la paciente nos escuch de manera atenta y
manifest sus dudas acerca de la informacin brindada.
Nombre Estudiantes:
FIRMA PACIENTE:
PLAN DE EGRESO HOSPITALARIO
La paciente M.B estar en una larga estancia hospitalaria, pero a futuro, cuando sea dada de
alta el plan de cuidados ser que la paciente cumpla con el rgimen teraputico, de modo
que adquiera un estilo de vida que minimice los riesgos de empeorar su estado de salud,
debe tener una conducta de obediencia para que acate y cumpla todas las ordenes mdicas a
fin de favorecer su bienestar, tomara acciones para minimizar los efectos adversos que
puede desencadenar su enfermedad ejemplo: dolor, para ello deber cumplir con el rgimen
farmacolgico y consumir sus medicamentos en las dosis, tiempo e intervalos indicados, y
adems su deber ser asistir a todas las citas programadas por los mdicos.
EVOLUCIN DE RESULTADOS
23 de mayo de 2016
Tercio medio de miembro inferior izquierdo, retiro de apsitos impregnados con
moderado material hemtico, se realiza limpieza con abundante solucin salina, se
cubre herida con apsitos ms vendajes.
24 de mayo de 2016
Se observa marcado edema que inicia desde el tercio medio del muslo en su borde
lateral y se extiende al extremo distal del miembro inferior izquierdo.
30 de mayo de 2016
Se nota mejora clnica, el edema ha disminuido, sin embargo contina con
epidermlisis y necrosis de piel en la cara lateral del tercio medio tibial.
02 de junio de 2016
Pos-operatorio en su primer da de Escarectomia y desbridamiento en miembro
inferior izquierdo con apsitos de aquacela gel sin sangrado activo, llenado capilar
de los dedos adecuados, menos edema.
NARRATIVA INDIVIDUAL
NARRATIVA OSMITH AMAYA

Desde mi primera experiencia a la hora de tratar con pacientes he credo que se pueden
encontrar quienes colaboran y quienes en definitiva no.
Esta vez, haba elegido a una paciente de 43 aos con quien se vea prometedor trabajar y
quien contaba con una alegra y una forma tan bonita de dejarse hacer como a un conejillo
de indias segn ella misma deca, pero, no fue posible trabajar con ella, fue remitida a otro
hospital y se nos dificultaba mucho el trabajo. Tuve que informarle que no sera posible
continuar con el trabajo y entonces me puse a la tarea de buscar otros potenciales pacientes
para el trabajo. Pasaron por mis manos epicrisis de pacientes con diversas patologas, que
para m era una cada vez ms complicada que la otra.
Decid visitar a un paciente con epilepsias y no s si seal de Dios pero la habitacin estaba
ocupada por internos del hospital, por lo que tuve que salir de all a buscar otra habitacin,
la habitacin en la que estaba mi paciente, ella con 66 aos de edad y diagnosticada por
celulitis en miembro inferior izquierdo potencialmente causada por un remplazo total de
rodilla, acompaada por familiares (2 de sus hijos), me presente y enseguida me dio la
impresin de que no le interesaba trabajar conmigo y que estaba un poco molesta, pero no
fue as, en realidad es una mujer muy extrovertida y solo estaba bromeando. Acepto y firmo
el consentimiento informado y proced junto con mis compaeras de trabajo a realizar la
anamnesis.
Nos colaboraron mucho, ella y cada familiar cuando bamos a visitarla, en una ocasin la
encontramos un poco deprimida y se notaba que no le interesada conversar con nosotros,
adems su facie era lgida, sal de la habitacin un poco triste tambin por no haber tenido
el valor ni las palabras para animarla y decirle que todo estara bien.
En la tercera visita la encontr muy alegre y graciosa, nos expres que la ltima vez en que
la vimos ella se senta muy mal porque no poda ir al estadio, no poda estar en su casa ni
poda atender su negocio y eso la haca sentir mal, porque pensaba que no se iba a mejorar
y que aunque la trataban bien en el hospital ella ya quera irse.
Esta vez s pude alentarla a que no se preocupara que confiara en Dios y que siguiera todas
las indicaciones de los mdicos para que ella pudiese volver a su vida como antes.
Los das transcurran y mi paciente segua en el hospital. Decidieron intervenirla
quirrgicamente y dejarla ms tiempo en hospitalizacin. Finalmente, cada vez que poda la
llamaba y le preguntaba cmo se senta y le deca que pronto saldra de all, en realidad la
situacin de mi paciente es delicada porque se est esperando algo ms de 2 meses con la
aplicacin de antibiticos y curaciones para proceder a hacer el retiro de la prtesis y
mientras eso pasa ella va a permanecer en el hospital, hasta hoy sigue all y de vez en
cuando an llamo a saber cmo se siente y que le han dicho los mdicos.
NARRATIVA FUENTES DENYS

Nunca dejamos de aprender, cada da es una nueva experiencia por coleccionar y gracias a
la profesin en la cual he decidido instruirme me ha dado la oportunidad de vivir junto a los
pacientes sus historias de vida. Para mi es difcil decir adis a un paciente en el que llevas
semanas haciendo un seguimiento, viendo su evolucin, y en la cual al final terminas
cogindole cario. Cada paciente tiene su historia y aporta nuevas sensaciones. Algunos
provocan instintos de proteccin, ternura e incluso admiracin pues son ejemplo de lucha y
superacin. Otros pueden ser difciles de tratar porque estn desorientados, son insociables
o se encuentran en una situacin en la que apenas pueden hablar.
La vida de una enfermera debe tener unas bases como las que nos estn formando, que
consiste principalmente en brindar un cuidado humanizado; alentando, cuidando y
protegiendo a los pacientes. Adems hay experiencias que nos brinda la vida y el camino
de esta carrera, que permiten confirmar aquellas decisiones con respecto a la carrera
profesional que se escoge, y pienso que en lo personal no me he equivocado porque
experiencias como estas me hacen sentir amor y devocin por lo que estudio, deseos de
seguir hacindolo. Es muy importante para mi haber tenido esta oportunidad de seguir
formndome, aprendiendo y aplicando aquellos conocimientos que he adquirido en el poco
camino que he recorriendo. Mi experiencia con MB fue gratificante ya que fue una paciente
que a pesar de su lmite actual de salud nos dio la oportunidad de trabajar con ella de la
mano con su familia, agradecida por su paciencia y el tiempo en la cual nos permiti
acompaarla. Estoy consciente del camino que me falta por recorrer y que a lo largo de esta
profesin tendr muchas otras experiencias malas o buenas que vivir, pero eso se lo dejo al
tiempo y a Dios. Deseo seguir preparndome para lograr aquellas aptitudes y actitudes que
identifican a un enfermero, por eso compartir esta frase de Tadashi Hatano de la cual me
identifico: El enfermero ha de ser capaz de sentir el dolor y la angustia del paciente, y
desear ayudarlo. Se requiere bondad y mucha paciencia. Siempre debes estar dispuesto a
aprender ms de enfermera y medicina.
NARRATIVA SIMANCA ZOLLEANNE
Durante el periodo que transcurri de la asignatura de semiologa clnica me fui forjando de

bases y conocimientos los cuales son de gran importancia en mi formacin como
enfermera, lo adquirido y aprendido en este periodo fue el principio a aplicar en la
experiencia con mi paciente.
En cada momento vivido desde el instante de elegir paciente hasta la fecha, a pesar del
temor reinaba en mi la excitacin de lo que podra pasar, de con que me iba a encontrar,
todos esos momentos vivitos junto a mis compaeras de grupo fueron de gran importancia
para m, interactuar con nuestra paciente y el que ella a pesar de su estado de salud nos
permitiera intervenir, ayudndonos as en nuestro proceso como futuros profesional de
salud fue gratificante.
Esta experiencia me enseo que en la relacin enfermero - paciente se crea un vnculo en el
cual habr momentos de risas y momentos de tristeza, y es ah en donde me identifico con
Jean Watson quien refiere que el cuidado es la esencia de la enfermera y no solo cuidar
porque si, es brindar un cuidado humanizado teniendo en cuenta cada dimensin del ser
humano como lo son las biolgicas, psicolgicas, sociales, espirituales.
Por medio de nuestra intervencin a la paciente el cual es parte de nuestro trabajo final de
semiologa clnica se marcara nuestro desarrollo como enfermeros, ya que nos da las bases
para as ejercer en un futuro aplicando la piedad, compasin y de forma entregada el
cuidado que procede a los pacientes
Esta experiencia me hizo dar cuenta que no me equivoque al elegir mi carrera, en un
principio no fue mi primera opcin, pero con cada da que pasa me doy cuenta que esto es
lo que quiero para mi vida, gracias a esta experiencia puede ver lo valioso que esta
profesin es, ya que, por medio de su prctica podemos ayudar a los dems abarcando
sentimientos, sensaciones, pensamientos, creencias, voluntad y compromisos en la accin
de cuidar.
NARRATIVA POLO ANDREA
El 23 de mayo de 2016, lo que para muchos sera un da corriente, para m era un da lleno de
nervios y temor, porque aunque antes nos hemos enfrentado a estas situaciones con pacientes,
siempre ser como la primera vez, porque son nuevas personas por conocer y con ella vienen
nuevos retos y circunstancias que pasar, adems del deseo porque todo salga bien y resulte lo
planeado.
Cuando tuve la oportunidad de conocer a mi primera paciente, me sent muy acogida por ella, ya
que nos recibi de forma agradable y se puso a completa disposicin de nosotras para que
pudiramos trabajar con ella. Adems nos mostr todos los documentos que tena a la mano para
facilitar nuestro trabajo. A los pocos das de escoger a la paciente, nos enteramos que la seora M.M
seria trasladada a otro hospital y como no sabamos si tendramos problemas para acceder a sus
datos en este nuevo establecimiento decimos que lo mejor era buscar un nuevo paciente en las
instalaciones del Hospital Universidad del Norte.
Una vez empezamos a buscar el nuevo paciente, tuvimos dificultades para elegirlo, ya que
inicialmente fuimos a ver un paciente con cuadro epilptico, quien casi no poda articular palabras y
adems no viva en Barranquilla, cuando volvimos al cardex no sabamos que paciente elegir, ya
que muchos pacientes que ya haban sido elegidos por nuestras compaeras o tenan patologas que
no podamos tratar como tuberculosis. Finalmente elegimos a nuestra paciente M.B, quien al
principio se mostr distante e indiferente para colaborarnos. Cuando llegamos a su habitacin ella
se encontraba con su familia, quienes al igual que ella se mostraban indiferentes para colaborarnos,
pero una vez empezamos a explicarles el motivo de nuestra visita, como podramos ayudarla y que
ella obtuviera beneficios por medio de nosotras como conocer ms de su enfermedad, manifestarnos
las dudas que tuviera para buscar solucin a ellas, comenzaron a ceder ms para colaborarnos
durante la visita.
En la segunda visita que realizamos a la paciente me sent preocupada por ella, ya que se vea
bastante afectada anmicamente por el deterioro de salud que presentaba, sin embargo nos atendi
durante los minutos que estuvimos con ella.
En la tercera visita, se mostr ms recuperada y abierta a las preguntas que le realizamos y todos los
procedimientos que debamos hacer. Pero nuevamente volvimos a tener dificultad, ya que no
habamos realizado la visita a su casa porque la hija no nos poda atender por motivos de trabajo y
al tiempo se nos estaba acabando, pero finalmente logramos realizar la visita y obtener los datos
necesarios para complementar la elaboracin del trabajo.
Durante toda la experiencia con la seora M.B, logre poner a prueba todo lo aprendido a lo largo de
la asignatura y las capacidades que tengo para enfrentarme a los pacientes y poder sobrellevar todas
las dificultades que se presentan tanto con la paciente, como en el grupo de trabajo, adems de las
dificultades que tuve para la elaboracin del trabajo final.
Al finalizar nuestro trabajo con la seora M.B, puedo decir que aprend mucho de ella, porque aun
en la situacin que se encontraba, intentaba ser fuerte y siempre nos recibi de manera amable y
estuvo atenta a nuestras intervenciones, adems de las cosas nuevas que aprend de su enfermedad y
ella me ayudo a superar los nervios y temores con los que llegue a su habitacin la primera vez.
EVALUACIN
Los objetivos planteados en nuestro trabajo fueron logrados y alcanzados en un 90% puesto
que se logr hacer la realizacin de historia clnica, valoracin por dominios segn la
NANDA, realizar la valoracin de enfermera, realizarle el examen fsico a la paciente y as
se pudo afianzar y aplicar todos los conocimientos adquiridos y aprendidos prcticos y
tericos durante el transcurso de la asignatura, en este trabajo logramos realizar todos
nuestros objetivos a pesar de ciertas dificultades que se presentaron, como la dificultad al
elegir nuestra paciente, ya que, nos toc cambiar de paciente y as iniciar desde cero,
tambin algunas complicaciones a la hora de ingresar a la historia clnica en los
computadores, o tambin problemas en el tiempo para poder hacerle las visitas a nuestra
paciente, pero con cada obstculo pudimos culminar nuestro trabajo de manera satisfactoria
CONCLUSIN
Este trabajo junto con sus anexos es evidencia de la labor que como enfermeros en
formacin nos compete realizar en individualidad con cada uno de los pacientes. Tuvo
como fin ayudar a evaluarnos a nosotros mismos al momento de poner en prctica todo lo
aprendido.
Signific la mezcla de los conocimientos de los de los integrantes del grupo a la hora de
desenvolverse en la realizacin de cada tem contenido en este documento, y destaca la
importancia de la comunicacin asertiva con el paciente para obtener todo lo necesario a fin
de comprender que factores pueden afectar o facilitar su pronta recuperacin.
AGRADECIMIENTOS
De manera muy respetuosa agradecemos la colaboracin de nuestra paciente, de sus

familiares, de los trabajadores del hospital que permitieron siempre nuestro ingreso y de las
jefes en turno que nos facilitaron la oportunidad de leer la historia clnica, de igual manera
agradecemos a nuestras docentes Ilubith Segura y Lorena Velazco quienes fueron las guas
para lograr que nuestro trabajo fuera lo mejor posible.
ANEXOS
Plan educativo
Consentimiento informado
Firma del plan de visita
Fotos visita hospitalaria
Entrega de plan educativo.
Vivienda
BIBLIOGRAFA
Artritis Sptica. Leer ms en: http://espanol.arthritis.org/espanol/disease-center/artritissptica/

Artritis Sptica. Ver ms en:
http://carefirst.staywellsolutionsonline.com/RelatedItems/90,P04833
Anemias. Leer ms en: http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=85500
NHLBI. (2011). Gua breve sobre la anemia. [online] Recuperado
de: https://www.nhlbi.nih.gov/files/docs/public/blood/anemia-inbrief_yg_sp.pdf
Cediel Ricardo. Semiologa Medica. Libro Gua
Paz, R. D., & Hernndez-Navarro, F. (2006). Manejo, prevencin y control de la anemia
megaloblstica secundaria a dficit de cido flico. Nutricin Hospitalaria, 21(1),
113-119.
Celulitis infecsiosa recuperado de:
https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000855.htm
Capitulo XIX Artritis sptica recuperado de:
http://www.aibarra.org/apuntes/criticos/guias/infecciosos/artritis_septica.pdf

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TRABAJO FINAL DE SEMIOLOGA CLNICA

OSMITH AMAYA MARQUEZ

ILUBITH M. SEGURA BARRIOS

UNIVERSIDAD DEL NORTE

Problemas actuales de salud/o situacin actual

Valoracin por dominios segn la NANDA 6

Da tpico del paciente

Cuadro comparativo de signos y sntomas presentados por el paciente

Plan de egreso hospitalario

Los estudiantes de tercer semestre de enfermera, a fin de demostrar en la prctica lo

Explicar los temas tratados en el consentimiento informado y proceder a firmar.

HISTORIA CLINICA DE ENFERMERA

Calle 28 # 27 -XX Barrio Hipdromo de Soledad

4 PROBLEMAS ACTUALES DE SALUD/ O SITUACIN

Gastritis y colon irritable Dx hace 6 aos, artrosis de rodilla

Saturacin FiO2: 21%

ndice Masa 29,97Kg/m

bajalenguas. Lengua sin desviaciones, anomalas o atrofias.

PROBLEMAS ACTUALES DE SALUD/O SITUACIN ACTUAL

aprecian focos ecognicos con artefacto de reverberacin indicando la presencia de

08:47 a.m.: la antibioterapia ser administrada por un periodo mnimo de 2 meses y

VALORACIN POR DOMINIOS SEGN LA NANDA

Paciente femenina M B De C de 76 aos de edad quien padece artritis sptica, sospecha de

urgencia, Nicturia y afirma no tener incontinencia. En cuanto a los hbitos intestinales la

La paciente vive en compaa de su hijo de 37 aos, quien presenta sndrome de Down y se

DOMINIO 9: Afrontamiento- tolerancia al estrs.

DOMINIO 10: Principios vitales.

Dficit de actividades recreativas (00097)

Dominio 1: Promocin de la salud.

Clase 1: Toma de conciencia de la salud.

Definicin: Disminucin de la estimulacin (o inters o participacin) procedentes de

Las hospitalizaciones prolongadas suelen

Provisin del entorno de apoyo, proteccin y

NOC INICIAL: Clasificacin De Resultados De Enfermera

Nivel 2 Clase (C): Control de la inmovilidad.

Definicin: Problema en el cual un individuo acumula un nivel de grasa anormal o

Segn la OMS el sobrepeso y la obesidad se

Promocin de la enseanza aprendizaje

NOC INICIAL: Clasificacin De Resultados De Enfermera

Clase 2: Funcin gastrointestinal.

Definicin: Disminucin de la frecuencia normal de defecacin, acompaada de

Una dieta baja en fibra

Promocin de la enseanza aprendizaje

NOC INICIAL: Clasificacin De Resultados De Enfermera

Nivel 1 Dominio: Salud fisiolgica (II)

El dolor es una sensacin desencadenada por

Asistencia en la gratificacin de las

NOC INICIAL: Clasificacin De Resultados De Enfermera

Asistencia en la gratificacin de las necesidades

Dficit de autocuidado: uso del inodoro

Definicin: Deterioro de la capacidad para realizar o completar por s mismo las

orientada hacia un objetivo. Es una conducta

Asistencia en la gratificacin de las

NOC INICIAL: Clasificacin De Resultados De Enfermera

Trastorno de la identidad personal

La depresin puede llegar a hacerse crnica

NOC INICIAL: Clasificacin De Resultados De Enfermera

Trastorno de la imagen corporal (00118)

Definicin: Confusin en la imagen mental del yo fsico

En tanto, esta imagen se encuentra

Asistencia en la gratificacin de las

NOC INICIAL: Clasificacin De Resultados De Enfermera

Desempeo ineficaz del rol (00055)

cuidador, de su hijo con sndrome de Down.