You are on page 1of 2

No.

Urut
KECAMATAN KEMBANGAN

No. Jarak
Kd. Sek
BERITA ACARA

SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN UJIAN NASIONAL


TAHUN PELAJARAN 2015/2016
Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Belas Bulan Mei Tahun Dua ribu enam belas, bertempat di Sub
Rayon 07 Kota Administrasi Jakarta Barat, telah dilakukan serah terima hasil pekerjaan Ujian
Nasional oleh:
1. N a m a
: Drs. Suwondo, M.M.
NIP
: 196105021990031005
Jabatan
: Ka. SMP Negeri 105 Jakarta
Alamat Kantor
: Jl. Raya Kembangan Selatan No. 54
Selanjutnya disebut Pihak Pertama;
2. N a m a
: Drs. Rohmani, MM
NIP
: 196207011983021002
Jabatan
: Ketua Sub Rayon 07
Alamat Kantor
: Jl. Raya Kebon Jeruk No.39
Selanjutnya disebut Pihak Kedua;
Dengan ketentuan bahwa
1. Pihak Pertama menyerahkan kepada pihak Kedua hasil pekerjaan Ujian Nasional
sebagaimana rincian terlampir
2. Pihak Kedua menerima hasil pekerjaan Ujian Nasional tersebut dengan penuh rasa
tanggungjawab, untuk diserahkan ke panitia Ujian Nasional tingkat Provinsi (sesuai
keperluan seperti disimpan, digandakan dan lain-lain)
Pihak Kedua
Yang menerima,

Pihak Pertama
Yang menyerahkan,

Drs. Rohmani, MM
NIP 196207011983021002

Drs. Suwondo, M.M.


NIP. 196105021990031005
SAKSI-SAKSI

Saksi Kedua,
(Pihak Sub Rayon)

Saksi Pertama,
(Pihak Sekolah/Madrasah)

Drs. Nana Sutrisna, M.Pd

Isnanto

NIP. 196108151984031011

NIP. 196303191986021004

No. Urut
No. Jarak

KECAMATAN KEMBANGAN

Kd. Sek
BERITA ACARA
SERAH TERIMA NASKAH SOAL UJIAN NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 2015/2016
Pada hari ini Kamis Tanggal Dua belas Bulan Mei Tahun Dua ribu enam belas, bertempat di Sub
Rayon 07 Kota Administrasi Jakarta Barat telah dilakukan serah terima naskah soal Ujian Nasional
oleh:
1. N a m a
: Drs. Rohmani, MM
NIP
: 196207011983021002
Jabatan
: Ketua Sub Rayon 07
Alamat Kantor
: Jl. Raya Kebon Jeruk No.39
Selanjutnya disebut Pihak Pertama;
2. N a m a
: Drs. Suwondo, M.M.
NIP
: 196105021990031005
Jabatan
: Kepala SMP Negeri 105 Jakarta
Alamat Kantor
: Jl. Raya Kembangan Selatan No. 54
Selanjutnya disebut Pihak Kedua;
Dengan ketentuan bahwa:
1.
Pihak Pertama telah menyerahkan kepada pihak Kedua naskah soal Ujian Nasional
mata pelajaran IPA dengan kode naskah sebanyak: 12 buah sampul besar,dan 1
buah sampul kecil.
2. Pihak Kedua menerima naskah soal Ujian Nasional tersebut dengan penuh rasa
tanggungjawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Pihak Kedua
Yang menerima,

Pihak Pertama
Yang menyerahkan,

Isnanto
NIP. 96303191986021004

Drs. Rohmani, MM
NIP 196207011983021002
SAKSI-SAKSI

Saksi Kedua,
(Pihak Sekolah/Madrasah)

Saksi Pertama,
(Pihak Sub Rayon)

Priyanto
NIP.195809101981031010

Drs. Nana Sutrisna, M.Pd

NIP. 196108151984031011