DINAS KESEHATAN KAB.

NGAWI

UPTD PUSKESMAS NGAWI

JL. S. PARMAN NO: 25 TELP ( 0351) 746976

SURAT KETERANGAN
NO.440/A8343/404.108.09/2016
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama

: Dr. SITI AGUSTINNINGSIH

Nip

: 19720830 200501 2 012

Jabatan

: Kepala Puskesmas Kec. Ngawi

Alamat

: Jln. S. Parman No. 25 Telp. 0351 746976 Ngawi

Menerangkan bahwa,
Nama

: EDI SETIAWAN

Umur

: 25

Alamat

: SELO PURO PITU

TH

Telah diperiksa anti HIV di Laboratorium Klinik VCT, UPTD Puskesmas Ngawi
Kab. Ngawi
Hari

: SELASA

Tanggal

: 06-09-2016

Jam

: 08.30 WIB

Dengan hasil :
POSITIF / REAKTIF
NEGATIF/NON REAKTIF

Ngawi, Tgl 06-09-2016

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS NGAWI

Dr. SITI AGUSTINNINGSIH

NIP. 19720830 200501 2 012

DINAS KESEHATAN KAB.NGAWI

PUSKESMAS NGAWI
JL. S. PARMAN NO: 25 TELP ( 0351) 746976

SURAT KETERANGAN
NO. 448 /

/ 440 . 102 . 16 /2014

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama

: Dr. SITI AGUSTINNINGSIH

Nip

: 19720830 200501 2 012

Pangkat/Gol

: Penata Tk. I Gol. III/D

Jabatan

: Kepala Puskesmas Kec. Ngawi

Menerangkan bahwa,
Nama

: MUSYARROFAH EFENDI

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tempat tanggal lahir: Ngawi, 29 Desember 1953

Agama

: Islam

Kwarganegaraan

: Indonesia

Pekerjaan

: Pensiunan

Klarifikasi / Jenis

: Akupuntur

Pengobatan Tradisional
Alamat

: Jln. A. Yani No. 461 A Ngawi

Tempat Usaha

: Jln. A. Yani No. 461 A Ngawi

Surat keterangan ini kami buat sebagai pengantar untuk pengurusan Surat
Terdaftar Pengobat Tradisional (SPTD)
Ngawi, Tgl 05 Juni 2014
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS NGAWI

Dr. SITI AGUSTINNINGSIH

NIP. 19720830 200501 2 012

DINAS KESEHATAN KAB.NGAWI

PUSKESMAS NGAWI
JL. S. PARMAN NO: 25 TELP ( 0351) 746976

SURAT KETERANGAN
NO.440/

/404.108.09/2016

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama

: Dr. SITI AGUSTINNINGSIH

Nip

: 19720830 200501 2 012

Jabatan

: Kepala Puskesmas Kec. Ngawi

Alamat

: Jln. S. Parman No. 25 Telp. 0351 746976 Ngawi

Menerangkan bahwa,
Nama

Umur

Alamat

Telah diperiksa Tes Narkoba di Laboratorium Puskesmas Ngawi

Hari

Tanggal

Jam

WIB

Dengan hasil :
Amphetamine (AMP),

Positif / Negatif

Methamphetamine (METH),

Positif / Negatif

THC,

Positif / Negatif

Ngawi, Tgl

2016

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS NGAWI

Dr. SITI AGUSTINNINGSIH

NIP. 19720830 200501 2 012

DINAS KESEHATAN KAB.NGAWI

PUSKESMAS NGAWI
JL. S. PARMAN NO: 25 TELP ( 0351) 746976

SURAT KETERANGAN
NO.440/ 22894 /404.108.09/2016
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama

: Dr. SITI AGUSTINNINGSIH

Nip

: 19720830 200501 2 012

Jabatan

: Kepala Puskesmas Kec. Ngawi

Alamat

: Jln. S. Parman No. 25 Telp. 0351 746976 Ngawi

Menerangkan bahwa,
Nama

:ARI PRATAMA PUTRA

Umur

:18 TH

Alamat

:JL TRUNOJOYO GG MANGGA RT 08 / RW 04

KARANGTENGAH NGAWI
Telah diperiksa Tes Narkoba di Laboratorium Puskesmas Ngawi
Hari

: RABU

Tanggal

: 14 SEPT 2016

Jam

09.00 WIB

Dengan hasil :
HBsAG

Positif / Negatif

Ngawi, Tgl

14 9 - 2016

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS NGAWI

Dr. SITI AGUSTINNINGSIH

NIP. 19720830 200501 2 012