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DIPLOMADO
MDULO II.
SISTEMA DE
SEGURIDAD SOCIAL
EN SALUD
AUTORA
Material educativo.
Todos los derechos reservados
Bogot D.C. Colombia, junio 2016.
NDICE
1. INTRODUCCIN
2. CONFORMACIN Y ESTRUCTURA DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
CONTENIDO
1. INTRODUCCIN
Antes de la expedicin de la Ley 100 de 1993, la salud eje central del mdulo-, no
se entenda como un sistema, sino como un conjunto desarticulado de entidades y
profesionales de la salud que brindaban servicios en el marco de un esquema tripartito de
aseguramiento, compuesto por un sector pblico o red hospitalaria a cargo de la Nacin
y enfocada a la poblacin ms pobre; un sector privado o clnicas y aseguradoras para
las personas que podan pagar sus servicios; y una seguridad social para los funcionarios
pblicos (CAJANAL) y los trabajadores de empresas privadas (ISS), que en todo caso, solo
alcanzaban a cubrir alrededor del 30% de la poblacin colombiana (Fedesarrollo, 2010).
Esa forma inequitativa de entender la seguridad social, de ser una ddiva que el Estado
brindaba a unas pocas personas, cambi con la expedicin de la Ley 100 de 1993, la cual
dise y puso en funcionamiento un esquema de aseguramiento dual, con el objetivo que
toda la poblacin, con o sin capacidad de pago, estuviera asegurada contra las contingencias
propias de la enfermedad, mediante su inclusin en el rgimen contributivo o en el
rgimen subsidiado y cubierta por un plan de beneficios denominado en su momento Plan
Obligatorio de Salud.
Un componente esencial de la seguridad social, entendida como proteccin integral del
individuo contra los riesgos propios de su existencia, es la nutricin, desde su doble
enfoque: como seguridad alimentaria debida a la poblacin en general, y como cuidado
nutricional debido a los pacientes hospitalarios en particular. Teniendo ambos enfoques
una importante incidencia en el bienestar por el que propende la seguridad social en
Colombia.
Todo lo concerniente a la salud pblica que antes era asumida directamente por el
Ministerio de Salud y los Servicios Seccionales de Salud, mediante la realizacin de
acciones individuales y comunitarias en seguridad sanitaria y ambiental, salud sexual y
reproductiva, vacunacin y nutricin, entre otras actividades de atencin primaria, fueron
asumidas en el nuevo esquema por las empresas aseguradoras del sistema de salud, a
travs del denominado Plan de Atencin Bsica y con una mayor asignacin de recursos
financieros para su realizacin, quedando solo una parte a cargo del Estado.
De igual forma, las acciones propias del proceso de atencin hospitalaria que antes de
la Ley 100 de 1993 estaban invisibilizadas tanto desde el punto de vista normativo como
de control de calidad, pasan a cobrar relevancia en el nuevo sistema de seguridad social
en salud. Es el caso del soporte nutricional institucional, el cual, como se detallar en
los contenidos del mdulo, cuenta con una reglamentacin que los profesionales del rea
deben conocer y aplicar en sus respectivas instituciones hospitalarias, en aras de hacer
efectivo el derecho fundamental a la salud.
Este captulo toma varios de los contenidos del mdulo III mbito jurdico de la prevencin e implicaciones jurdicas del
sistema de gestin de la seguridad social y salud en el trabajo, del diplomado
3.
Alfa-Universidad del Rosario. Ao 2015. Efectuados por la autora.
Este acpite se realiz con base en el captulo XI del libro Una visin integral de la seguridad social, volumen I, del profesor
Leonardo Can Ortegn.
2.
PROBLEMA IDENTIFICADO
Baja cobertura: poca poblacin asegurada e
inequidad en el acceso a los servicios de salud. Cobertura = trabajo
Desproteccin financiera de las familias ante
enfermedades de alto costo
Multiplicidad de regmenes en salud y pensiones
DESCRIPCIN
Garanta de proteccin a todas las personas sin discriminacin alguna
Mejor utilizacin posible de los recursos disponibles
Deber de ayuda mutua entre personas e instituciones
Oportuna, suficiente, eficiente y completa atencin en salud
La afiliacin en salud es obligatoria para todo habitante de Colombia
Derecho a escoger voluntaria y libremente asegurador y prestador del
servicio
Intervencin del usuario en la gestin y fiscalizacin del sistema
Fuente: elaboracin propia
El principal problema que han tenido los principios es su aplicacin relativa por limitaciones
econmicas, funcionales y estructurales, adems del factor humano, es decir, la mala
administracin de los recursos y la corrupcin.
Tal vez el principio ms importante de este listado es la solidaridad, entendida como la ayuda y
responsabilidad mutua entre los individuos que conforman una sociedad, donde el ms fuerte
en trminos fsicos, econmicos y sociales, ayuda al ms dbil, de lo cual la Ley 100 de 1933
tiene una buena cantidad de ejemplos: garanta de pensin mnima, subsidios en salud a los
ms pobres, impuestos y multas, etc.
Prima
Beneficios
EPS
Personas con capacidad de pago
Usuarios cotizantes y usuarios beneficiarios
21.280.026 de personas
UPC contributiva, diferenciada por
rangos de edad y gnero
Cotizacin conjunta de empleador-trabajador y cotizacin total
del pensionado y del independiente
Mdico asistenciales (POS) y econmicos: Reconoce licencias por
enfermedad general y maternidad
nicamente a los cotizantes
RGIMEN SUBSIDIADO
Entidad territorial, a travs de EPS
Personas ms pobres y vulnerables
Usuarios previamente sisbenizados
23.169.234 de personas
UPC subsidiada por la Nacin y el
municipio, tambin diferenciada
por rangos de edad y gnero
No hay cotizacin sino subsidios
segn nivel SISBEN
Mdicos asistenciales nicamente (POS). No reconoce beneficios
econmicos
Estas diferencias entre los dos regmenes, se dan en esencia por la forma como est financiado
cada uno de ellos y la poblacin objetivo de proteccin. El contributivo cuenta con recursos
anuales superiores a los 13 billones de pesos, mientras que el subsidiado alcanza los 3 billones
de pesos aproximadamente. Esta disparidad financiera se ve reflejada en una menor cobertura
del plan de beneficios para las personas del rgimen subsidiado y deficiente atencin.
4.
10
Otra diferencia entre los regmenes es la forma como se accede a cada uno de ellos, puesto
que en el subsidiado, las personas deben previamente ser sisbenizadas o aplicada la encuesta
SISBEN, que es en esencia, una herramienta de focalizacin de los subsidios u oferta social
del Estado, diseada por el Departamento Nacional de Planeacin -DNP-, y aplicada en cada
entidad territorial (distritos y municipios).
Una vez realizada la encuesta de forma personal y dependiendo del puntaje asignado a la
persona, que ir de 0 a 100, le ser asignado un nivel SISBEN (I, II, III, IV, V o VI). A menor
nivel SISBEN, mayor ser el nivel NBI de la persona, por tanto requerir de una mayor ayuda
del Estado.
Sin embargo, no basta tener el carn de SISBEN, pues ste por s solo no brinda
aseguramiento en salud. Quien clasifique en niveles I, II y III deber solicitar a la secretara
de salud de su lugar de residencia, su inclusin en una EPS, para poder ser beneficiario del
rgimen subsidiado de salud. Por tanto, SISBEN no es, bajo ninguna circunstancia sinnimo
de salud. Se trata de un error en el uso del lenguaje.
11
2.3.3. FOSYGA
Se resalta este actor del sistema por ser el que administra los recursos de la salud y quien
tiene a su cargo el pago de los recobros de las tecnologas de la salud que no estn incluidas
en el plan de beneficios.
En trminos del Decreto 1283 de 1996, se trata de una cuenta adscrita al entonces Ministerio
de Salud, hoy MSPS, sin personera jurdica ni planta de personal propia, cuyos recursos se
manejan por encargo fiduciario. En cuanto a su estructura, tiene cinco (5) subcuentas que
manejan de forma independiente y autnoma los recursos del sistema5 y son:
COMPENSACIN
SOLIDARIDAD
ECAT
PROMOCIN
GARANTAS
$13.088.400.142.861
$3.212.895.747.259
$858.012.517.263
$341.377.410.808
$160.000.000.000
Compensa con
recursos a EPS
que no recaudan
suficientes cotizaciones para
garantizar la
prestacin del
servicio. Paga
incapacidades,
lic. maternidad,
fallos tutela
Promocin de la
salud y programas de prevencin violencia y
algunas acciones
en salud pblica
Creada por el
Decreto Ley 4107
de 2011 para
apoyo financiero
a aseguradores y
prestadores del
servicio
Estos recursos de la salud, que tienen origen mixto -fiscal y parafiscal-, han tenido un aumento
significativo, por no decir exponencial, desde el inicio del sistema. Empez funcionando con
tan solo $895 mil millones hasta lograr una asignacin de $27.4 billones para este ao 2016.
4.
Cifras tomadas de la Resolucin 5572 de 2015 que aprueba el presupuesto para el FOSYGA vigencia fiscal 2016.
12
13
TEM
14
Resolucin 2509 de 2012 Por medio de la cual se define la metodologa para la categorizacin del riesgo de las Empresas
Sociales del Estado del nivel territorial y se efecta la categorizacin del riesgo para la vigencia 2012
6.
15
Es as, como se expide la Ley 1751 de 2015, la cual en 26 artculos establece los lineamientos
marco o generales sobre los cuales se desarrollar toda la reglamentacin del sistema, en
cabeza del MSPS, es decir, que la ley NO contiene los tecnicismos propios de la reforma a
un sistema, como el cambio de estructura, entidades y competencias, sino unos contenidos
programticos para ser desarrollados por el Gobierno Nacional.
A manera de ejemplo, el artculo 13 seala que el sistema se organizar en redes integrales de
servicios de salud, las cuales podrn ser pblicas, privadas o mixtas, pero no dice nada ms y
deja su reglamentacin al Gobierno.
De igual forma, con otros temas de importancia para el adecuado funcionamiento del sistema,
en los cuales la ley estatutaria seala expresamente que el Gobierno deber establecer una serie
de polticas del orden nacional, a saber:
Goce efectivo del derecho a la salud (arts. 2 y 5)
Sostenibilidad financiera y flujo adecuado de recursos (art. 5)
Determinantes sociales de la salud o salud pblica (arts. 9 y 20)
Adecuado cumplimiento de los derechos y deberes del usuario (art.10)
Informacin en salud (art. 19)
Innovacin, ciencia y tecnologa en salud (art.22)
Farmacutica nacional (art.23)
Por ltimo y a efectos del mdulo, se resalta los contenidos de los artculos 8 y 15 de la Ley
1751 de 2015, que hablan de la integralidad y las prestaciones en salud, respectivamente. Esto,
por cuanto si bien no incluyen de manera expresa el tema de la nutricin al paciente clnico,
tambin es cierto que sta se entiende incluida, cuando seala lo siguiente:
ARTCULO 8
Los servicios y tecnologas de salud debern
ser suministrados de manera completa para
prevenir, paliar o curar la enfermedad...
En los casos en los que exista duda sobre el
alcance de un servicio o tecnologa de salud
cubierto por el Estado, se entender que este
comprende todos los elementos esenciales
para su objetivo mdico
ARTCULO 15
El sistema garantizar el derecho fundamental a la salud a travs de la prestacin de servicios y tecnologas, estructurados sobre una
concepcin integral de salud
Las decisiones de exclusin no podrn resultar en el fraccionamiento de un servicio de
salud previamente cubierto, y ser contrarias
al principio de integralidad
16
17
Informacin tomada del Documento sobre Evaluacin de Tecnologas en Salud. Elaborado por la Direccin General de
Calidad del MPS en abril de 2004.
7.
18
Salud familiar y
comunitaria
ATENCIN INTEGRAL
EN SALUD
Desarrollo incentivos en
salud
Actividades
individuales y
colectivas
Enfoque
poblacional
Articulacin Intervenciones
individuales y colectivas
Teniendo en cuenta que este nuevo enfoque y sus contenidos se desarrollan en la PAIS y el MIAS, se sugiere a los estudiantes leer las pginas 30 y siguientes de la publicacin Poltica de Atencin Integral en
Salud de enero de 2016 del MSPS que encontrarn en la siguiente direccin: https://goo.gl/ldMvOK as
como la presentacin esquemtica del MIAS que podr ser consultada en http://goo.gl/R5zznx
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20
PLAN SEGURIDAD
ALIMENTARIA Y NUTRICIONAL
CONPES 113 de 2008 o
Poltica Pblica Nacional de SAN, cuyo es que
todos tengan un alimentacin suficiente, oportuna y adecuada.
Plan Nacional de SAN
2012-2019
GABAS.
Ley de obesidad.
21
PLANES TERRITORIALES
Cada cuatrienio, todas
las entidades territoriales deben incorporar objetivos, metas y
estrategias necesarias
para alcanzar la mayor
equidad de sus habitantes en el acceso a la
salud integral, en estos
instrumentos:
Planes de desarrollo
territorial
Planes territoriales de
salud
Planes territoriales de
SAN
Otros planes territoriales
En los tips del mdulo podrn encontrar una explicacin ms detallada al respecto
Tomado de http://goo.gl/7fFJl5 informacin recuperada el da 15 de abril de 2016
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23
Corte Constitucional. Sentencia C-377 de 2008. M.P. Clara Ins Vargas Hernndez
El Manual Tarifario ISS 2001 adoptado mediante Acuerdo 256 de 2001 fue derogado expresamente por el artculo 37 del
Acuerdo 312 de 2004.
12.
13.
24
MANUAL ISS
Consulta primera vez por nutricin y diettica. Aplica solo al paciente ambulatorio
Consulta de control o de seguimiento por
nutricin y diettica
Sin embargo, la aplicacin de estos manuales est sujeta a lo que determine la Resolucin 4678
de 2015 que contiene la Clasificacin nica de Procedimientos en Salud CUPS, instrumento
en el que el MSPS ordena de manera detallada los procedimientos y servicios en salud que
se realizan en el pas, mediante su estandarizacin e identificacin por un cdigo y una
descripcin validada por expertos del pas [PINZN, 2016].
En esta norma se encuentra incluido, desde luego, todo lo relacionado con la nutricin.
Como se trata de un listado extenso de ms de 20 procedimientos y servicios, se sugiere a los
estudiantes consultar las CUPS en la siguiente direccin https://goo.gl/qQBPg6
25
RGIMEN SUBSIDIADO
Resolucin 5395 de 2013 ttulo II-
26
RGIMEN CONTRIBUTIVO
RGIMEN SUBSIDIADO
Si es tratamiento ambulatorio de primera vez, Circular Externa 017 de 2015 Supersapodr ordenarse la prescripcin hasta por un
lud
trmino de 3 meses y en crnicos, hasta por
12 meses.
Dirigido a EAPB, entidades territoriales y
proveedores de servicios NO-PBS.
Se recuerda a los prestadores que no podrn
negarse a prestar el servicio NO-PBS a quienes lo requieran. Hace nfasis en el cumplimiento de la Resolucin 1479 de 2015 so pena
de ser sancionados.
Fuente: elaboracin propia
En todo caso, resulta importante aclarar que la nutricin no es una exclusin explcita y por
ende, se podra recobrar, ya que en esencia, la decisin del profesional de la salud de prescribir
o no un servicio o tecnologa en salud NO-PBS, radica en que la misma sea consecuente con
la evidencia cientfica disponible. En caso de que existan protocolos, guas y procedimientos
desarrollados en el pas deber tomarlos como referencia.
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4. RECUERDE
Es importante tener en cuenta que todo profesional de la salud DEBE conocer el abc normativo
que rige su actividad. Las normas NO son de conocimiento exclusivo de los abogados, ya que
conocer la Constitucin Poltica es un tema obligado para todos los ciudadanos. Ustedes la han
ledo alguna vez?
O, por ejemplo, conocer las principales normas en materia de salud, no es una labor slo del
asesor legal de las instituciones hospitalarias en las que Ustedes trabajan. Por esto, tengan en
cuenta los siguientes tips jurdicos:
1. Una regla bsica para entender las normas es conocer su jerarquia. A la cabeza estar Siempre
la Constitucin Poltica y en orden descendente: leyes, decretos, ordenanzas departamentales,
acuerdos municipales y por ltimo actos administrativos. Y, esto para qu sirve? Pues para
entender que NUNCA un acto administrativo (resoluciones del MSPS, por ejemplo), o un
decreto pueden estar por encima de la Constitucin o de la ley. Si se conoce esto, se evitar la
vulneracin de derechos.
2. Algunas normas pierden vigencia muy rpido, porque son declaradas inexequibles14 o nulas
al ser demandadas por los ciudadanos, o porque son derogadas o modificadas por una norma
posterior. Por esto, deben consultar con cierta regularidad (se recomienda cada 3 meses) la
siguiente direccin https://goo.gl/fwUUqk para estar actualizado. Recuerden: la ignorancia
de la ley no sirve de excusa.
3. La jurisprudencia es el conjunto de las sentencias que profieren las Altas Cortes y sirve para
llenar los vacos jurdicos o falta de reglamentacin, para interpretar o entender el sentido
de algunas normas o para resolver casos difciles que no tienen una adecuada solucin en la
norma. La jurisprudencia de la Corte Constitucional ha sido muy importante para interpretar
adecuadamente y proteger el derecho a la salud.
Cuando la Corte Constitucional manifiesta que una norma es inexequible, significa que es contraria a la Constitucin y por
tanto, debe desaparecer del ordenamiento jurdico.
14.
28
5. BIBLIOGRAFA
Acosta, P., Garca, F., Gonzlez, J., Mujica, A., Pinto, D. et al. (2010). Efectos de la Ley 100 en
salud. Propuestas de reforma. Bogot: FEDESARROLLO.
Andia, T., Azuero, Francisco., Caldern, J., Garca, J., Lamprea, E. et al. (2014). Ley Estatutaria
en Salud. Bogot: ACEMI.
Can, L. (1989). Una visin integral de la seguridad social. Volumen 1. Bogot: Ediciones
PROA Ltda.
Congreso de la Repblica de Colombia. (2015, 16 de febrero). Ley Estatutaria 1751 de 2015. Por
medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones.
En: Diario Oficial N 49.427 (2015, 16 de febrero).
Corte Constitucional Colombiana. (2008, 31 de julio). Sentencia T 760 de 2008. Magistrado
Ponente: Dr. Manuel Jos Cepeda Espinosa.
Pinzn, O., Gmez, G. (2015). Gestin de la nutricin clnica y hospitalaria. Bogot: Abbott
Nutrition.
Pinzn, O. (2016). Facturacin en soporte nutricional. [diapositivas de PowerPoint]
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