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PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DEL ECUADOR

JESSICA PILAMUNGA
EXTERNADO 1
CASO 2: CARDIOPATA ISQUEMICA
FIBRINOLITICOS

FIBRINOLTI
CO:
FIBRINOLTI
CO:
ATEPLASA

FIBRINOLTICO:
ESTREPTOQUIN
ASA

UROQUINASA
Mecanismo
de accin

Administraci
n

Acta mediante la
activacin de la
urokinasa. Es un
activador del
plasmingeno no
selectivo que no tiene
afinidad especfica para la
fibrina; como resultado,
se activa unida a la
fibrina y el plasmingeno
circulante
indiscriminadamente.
Usado en raras ocasiones
con la administracin
intracoronaria 6000 UI/
min en infusin hasta
conseguir una dosis
media para lisar un
trombo en arteria
coronaria de 50000 mil
UI.

ESTREPTOQUINASA
Vida : 15-20 min.
Producida por estreptococo B
hemoltico
Activador del factor
plasmingeno al formar un
complejo estable no covalente.
Efecto trombolitico
inespecfico.

ALTEPLASA
Vida media: <5 min.
Activa la tPA
Es un pobre activador de la plasmina en
ausencia de fibrina. tPAs se une a la fibrina y
activa el plasmingeno.
Agente tromboltico especfico

Presentacin: Ampollas de 1.5


millones U

Rgimen acelerado (basado en peso):


> 67 kg: dosis total: 100 mg en ms de 1,5 horas;
se administra como un bolo IV 15 mg durante 1 a
2 minutos, seguido de infusiones de 50 mg
durante 30 minutos, luego 35 mg ms de 1 hora.
dosis total mxima: 100 mg

Dosis nica 1.5 millones U IV en


infusin con 100 ml SS infundir
durante 30-45 min.

67 kg: en infusin 15 mg IV en bolo durante 1 a


2 minutos, seguido de infusiones de 0,75 mg / kg
(no exceder 50 mg) durante 30 minutos a
continuacin, 0,5 mg / kg (no exceder 35 mg)
durante 1 hora. dosis total mxima: 100 mg
Variantes de tPA: tienen semividas ms largas lo
que permite su administracin de inyecciones en
bolo.

Ventajas

Desventajas

En varios estudios se
evalu un activador de
cadena nica tipo
uroquinasa (saruplasa) en
pacientes con un infarto
agudo de miocardio o
angina inestable. La
saruplasa se asoci con
una reduccin
significativa de la
mortalidad causas en
comparacin con
estreptoquinasa (5,7
frente a 6,7 %).
Los ECV hemorrgicos
fueron ms comunes
entre los pacientes
tratados saruplasa (0,9
frente a 0,3 %), mientras

Una opcin mucho menos


costosa que otras fibrinolticos,
pero los resultados son
inferiores.
Deplesin marcada del
fibringeno sistmico

No se inactiva por la alfa 2


antiplasmina: fibrinlisis
sistmica.
Usar hasta 12 horas despus
del infarto al miocrdico ya que

Reteplasa: dos dosis en bolo con diferencia de 30


minutos
Tenecteplasa: una sola inyeccin
A diferencia de la alteplasa y reteplasa, la
tenecteplasa es relativamente resistentes a la
inactivacin por PAi-I. Tan eficaz como la
alteplasa con menor sangrados no
cerebrales y necesidad de transfusin; ms
fcil de administrar (bolo nico), tanto
dentro como fuera del hospital; frmaco de
eleccin hospitales EU.
Mejores resultados que la estreptoquinasa en
(mortalidad a 30 das 6,3 % frente al 7,3 %)
GUSTO-1.
Deplesin leve del fibringeno y no est asociada
con efectos alrgicos o hipotensores en contraste
con estreptoquinasa.

Ms costosa que la estreptoquinasa; ms


difcil de administrar debido a la corta vida media
Debe ser administrado dentro de los primeros 30
minutos de la llegada al hospital: En general,
slo hay una pequea tendencia para el

que los ECV


tromboemblicos fueron
ms frecuentes con
estreptoquinasa (0,5
frente a 1 por ciento).
Su aplicacin en clnica
ha estado limitada por
su alto coste y por la
inexistencia de
grandes estudios
randomizados que
prueben su eficacia.

EFECTOS
SECUNDARIO
S

hemorragia

USOS

Solo se utiliza en el
tratamiento de la
embolia pulmonar.

Contraindicaciones absolutas

despus los resultados son


inferiores. Los anticuerpos
neutralizantes se desarrollan, lo
que puede disminuir la eficacia
de su uso posterior. Elevado
riesgo de reaccin de
hipersensibilidad con dosis
repetidas. Utilizado
ampliamente fuera de Amrica
del Norte debido a un menor
costo.

Hemorragia, alergia, hipotensin.

beneficio de la terapia despus de una demora


de 12 a 24 horas desde el inicio de los sntomas,
pero la tromblisis puede ser considerada para
pacientes seleccionados con dolor isqumico en
curso y extensa elevacin del ST; sin embargo, la
PCI primaria se prefiere en estos pacientes.
Administrar aspirina concurrente, clopidogrel y
terapia anticoagulante (HNF, enoxaparina o
fondaparinux) con alteplasa.
No se identific ningn subgrupo especfico de
pacientes en el que la tenecteplasa o el t-PA
fueran significativamente mejores, salvo los
pacientes tratados ms de 4h despus
de la aparicin de los sntomas, en los que
la mortalidad fue del 7% con tenecteplasa y
del 9,2% con t-PA.
hemorragia

Eficaz en el tratamiento del infarto agudo de


miocardio o accidente isqumico agudo

Hemorragia intracraneal previa


Lesin estructural identificad de vasos cerebrales
Neoplasia intracraneal maligna
Ecv isqumica en los ltimos 3 meses
Traumatismo no penetrante craneoenceflico o facial

Contraindicacio
nes relativas

grave en los ltimos 3 meses


Diseccin aortica
Hemorragia activa o ditesis hemorrgica
Hipertensin no controlada (PA >180/110mmHg)
Reanimacin cardiopulmonar traumatica o duradera o ciruga de gran magnitud en ltimas 3 semanas
Hemorragia interna reciente (2-4 semanas)
Punciones vasculares no compresibles
Estreptocinasa: exposicin previa (5 d)
Embarazo
Ulcera pptica activa
Empleo de warfarina actual e INR >1.7

SELECCIN DE FIBRINOLTICO:
En el subgrupo de pacientes que acuden durante las primeras 4h desde el inicio de los sntomas, la velocidad de reperfusin
del vaso responsable del infarto tiene una importancia clave y se prefiere un rgimen fibrinoltico de alta intensidad, como el
t-PA acelerado, salvo en los casos con bajo riesgo de muerte (p. ej., un paciente joven con un IM inferior pequeo) y con
mayor riesgo de hemorragia intracraneal (p. ej., hipertensin aguda), en los que la estreptocinasa y el t-PA acelerado se
consideran elecciones equivalentes. En los pacientes que consultan entre 4 y 12 h despus de la aparicin de las molestias
torcicas, la velocidad de reperfusin del vaso responsable del infarto tiene menos importancia y se suele considerar que la
estreptocinasa y el t-PA acelerada son opciones equivalentes, dada la diferencia de coste.
La estreptocinasa es posiblemente preferible al t-PA en los pacientes que consultan entre 4 y 12 h despus del inicio de los
sntomas, con bajo riesgo de mortalidad pero aumento del riesgo de hemorragia intracraneal (p. ej., ancianos con un IM
inferior, presin sistlica >100mmHg y frecuencia cardaca <100latidos/min), dadas las consideraciones de coste si se tuviera
que prescribir tratamiento fibrinoltico en este tipo de enfermos. En los pacientes considerados candidatos a la fibrinlisis y en
los que el t-PA sera el frmaco de eleccin, actualmente consideramos que los clnicos deberan emplear una embolada de
fibrinolticos, como reteplasa o tenecteplasa. La justificacin de esta recomendacin es que la fibrinlisis en embolada se
administra con mayor facilidad, se reduce el riesgo de errores de medicacin y aparecen menos hemorragias no cerebrales,
adems de que permite un tratamiento prehospitalario.

Tratamiento tardo
Los ensayos LATE y EMERAS no demostraron beneficios para la mortalidad de la administracin habitual de fibrinolticos a los
pacientes entre las 12 y 24 h, aunque consideramos que sigue siendo razonable plantearse la administracin de este
tratamiento en pacientes bien seleccionados con sntomas persistentes y elevacin del segmento ST en el ECG durante ms
de 12 h. El dolor torcico persistente tardo desde la aparicin de los sntomas se correlaciona con una mayor incidencia de
flujo colateral o antergrado en la zona del infarto y se considera, por tanto, un marcador de pacientes con miocardio viable
susceptible de ser salvado. Dado que los ancianos que reciben fibrinlisis pasadas ms de 12 h desde el comienzo de los
sntomas tienen un riesgo aumentado de rotura cardaca, es preferible limitar la administracin tarda de fibrinolticos a
pacientes menores de 65 aos con isquemia en curso, sobre todo los que sufren infartos anteriores extensos. Los
pacientes ancianos con sntomas en evolucin de tipo isqumico, pero que consultan tarde (> 12 h), posiblemente se
deberan tratar mejor mediante ICP que con fibrinoliticos.
Todos los pacientes con sospecha de IMEST deberan recibir cido acetilsaliclico (160-325 mg) independientemente del tipo
de fibrinoltico empleado. El cido acetilsaliclico se debera mantener de forma indefinida.

ANTIFIBRINOLTICOS
AUTACOIDE: alfa dos antiplasmina

administracin

APROTININA

CIDO TRANEXAMICO

CIDO AMINOCAPROICO

Inhibe la tripsina, plasmina,


calicrena

Derivado de la lisina, impide la fijacin


del plasmingeno y plasmina

Derivado de la lisina, compite por los


sitios de unin de dicho aminocido
en el plasmingeno y plasmina y
bloquea su interaccin con la fibrina.
Inhibidor potente de la fibrinolisis

No selectivo
No especfico

Es 6 a 10 veces ms potente que el


acido aminocaproico
VO O IV

Administracin IV en 1 hora una

usos

Prevencin de la prdida de sangre


perioperatoria en los pacientes que
estn en mayor riesgo de prdida de
sangre y transfusiones de sangre en
asociacin con circulacin
extracorprea en la ciruga de
revascularizacin coronaria
(CABG)

Mismas aplicaciones que el ac.


Aminocaproico.
En menorragia profusa: 1g cuatro veces
al dia.
INDICACIONES.
Prevencin y tratamiento de las
hemorragias debidas a fibrinolisis
general o local en adultos y en nios
mayores de 1 ao de edad.
Las indicaciones especficas incluyen:
Hemorragias producidas por
fibrinolisis general o local tales como:
o Menorragia y metrorragia,
o Hemorragia gastrointestinal,
o Trastornos hemorrgicos
urinarios, despus de ciruga de
prstata o procedimientos
quirrgicos del tracto urinario,
Ciruga de odos, nariz y
garganta (adenoidectoma,
amigdalectoma, extracciones
dentales),
Ciruga ginecolgica o
trastornos de origen obsttrico,
Ciruga torcica y abdominal y
otras intervenciones quirrgicas

dosis inicial de 4 a 5 g, seguido de


goteo de venoclisis a 1-1,25 g/h
hasta lograr hemostasia. No
administrar mas de 30g en 24 h.
Disminuir hemorragia despus de
ciruga de prstata o de extracciones
dentarias en hemoflicos
Beneficios limitados o debido a
trombosis.
INDICACIONES:
todas las edades para el tratamiento
de las
hemorragias asociadas a
hiperfibrinolisis tanto local como
general, que incluye el tratamiento
de las hemorragias postquirrgicas
en:
Urologa (vejiga y prstata)
Ginecologa (crvix), en los que el
cido tranexmico no est
disponible o no lo toleran.
Obstetricia (hemorragias postparto y post-aborto), una vez
corregido el defecto de la
coagulacin.
Ciruga cardiaca (con o sin
colocacin de bypass)
Gastroenterologa
Odontoestomatologa

importantes como ciruga


cardiovascular,
Manejo de las hemorragias
asociadas a la administracin de
un frmaco fibrinoltico.

CONTRAINDICACI
ONES

EFECTOS
ADVERSOS

Fiebre, nauseas, diarrea, flutter atrial,


extrasstoles ventriculares,
taquicardia ventricular, falla
cardiaca, arritmia, taquicardia
supraventricular, trombosis,
bradicardia, shock

Trombosis aguda arterial o venosa


Enfermedades fibrinolticas despus de
coagulopata de consumo, excepto en
aquellos con activacin predominante
del sistema fibrinoltico con hemorragia
aguda grave
Insuficiencia renal grave.
Antecedentes de convulsiones.
Inyeccin intratecal e intraventricular,
aplicacin intracerebral
Nausea, diarrea, vomito
<: dermatitis alergica

(extracciones dentales en
hemoflicos, pacientes sometidos
a terapia anticoagulante)
Hemorragias inducidas por
trombolticos (estreptoquinasa,
etc.), que ponen en peligro la
vida.
Hemorragias asociadas con
trombocitopenia, prpura
trombopnica, leucemia.
Menstruaciones intensas,
menorragias y metropatas
hemorrgicas
coagulacin intravascular activo

Mareos, hipotensin, cefalea,


miopata, rabdomiolisis

CARACTERISTIC
AS

BETA BLOQUEANTES

IECA

Alivian el dolor
isqumico,
reducen la necesidad
de analgsicos en
muchos pacientes y
reducen
el tamao del infarto
y las arritmias con
riesgo vital.
La administracin i.v.
inmediata reduce el
ndice
cardaco, la presin
arterial y la
frecuencia cardaca.

influencia
favorable sobre
el remodelado
ventricular, la
mejora
hemodinmica y la
reduccin de
la insuficiencia
cardaca
congestiva.

ARA II

CALCIO
ANTAGONISTAS

NITROGLICERINA

ATROPINA

No han resultado
tiles en la fase
aguda
del IMEST y varias
revisiones
sistemticas han
planteado dudas
sobre un posible
aumento de la
mortalidad cuando
se prescriben de
forma
rutinaria. Se
deberan distinguir
los antagonistas de
los canales de
calcio de tipo
dihidropiridina (p.
ej., nifedipino) y los
no dihidropiridina
(p. ej., verapamilo y
diltiacem).

capacidad de
aumentar el flujo
coronario
mediante
vasodilatacin de
las arterias
coronarias y de
reducir la precarga
ventricular por
aumento de la
capacitancia
venosa, los
nitratos
sublinguales estn
indicados en la
mayor parte de los
pacientes con un
sndrome coronario
agudo.

Estimula el SNC y
despus lo
deprime; tiene
acciones
antiespasmdicas
sobre msculo liso
y reduce
secreciones,
especialmente
salival y
bronquial; reduce
la transpiracin.
Deprime el vago e
incrementa as la
frecuencia
cardiaca.

ADMINISTRACI
N

1. tres emboladas i.v.


de 5mg de
metoprolol.
2. observar durante
2-5 min despus de
cada embolada y, si
hay bradicardia o
hipotensin no dar
ms frmacos.
4. Si se mantiene la
estabilidad
hemodinmica a los
15 min de la ltima
dosis i.v., se empieza
a administrar
metoprolol v.o., 50
mg cada 6h
durante 2 das, para
luego cambiara
100mg cada 12h.

Un comprimido
sublingual y vigilar
constantes vitales
y mejora. Si la
dosis inicial se
tolera bien y
parece
beneficiosa, se
deberan
administrar ms
nitratos. Incluso
dosis bajas de
estos
frmacos pueden
provocar una
hipotensin sbita
con bradicardia,
una
reaccin que
puede poner en
riesgo la vida,
aunque se suele
revertir
mediante
atropina i.v.
se inicia con una
velocidad de
infusin de 5-10
(jig/min, que

aumenta a 5-20
n-g/min hasta
que se reduce
un 10% el valor
basal de la
presin arterial
media en los
pacientes
normotensos y
un 30% en
hipertensos,
siempre
evitando que
la presin
sistlica
disminuya por
debajo de 90
mmHg.
INDICACIONES

- Debido a beneficios
asociados a la
administracin
precoz
de B-bloqueantes en
los pacientes con un
IMEST, deberan
recibir de forma
inmediata estos
frmacos orales,
independientemente

Los beneficios
sobre la
mortalidad de los
inhibidores de la
ECA se aaden a
los conseguidos
con cido
acetilsaliclico
y (3-bloqueantes.
Por tanto, no se
debe plantear que

Nifedipino: no ha
conseguido reducir
en absoluto el
tamao del infarto,
prevenir la
progresin del
infarto,
controlar la
isquemia de
repeticin o reducir
la mortalidad. las

En los pacientes
con un perodo
prolongado de
dolor torcico que
aparece y
reaparece, la
nitroglicerina
i.v. puede ayudar a
controlar los
sntomas y corregir
la isquemia, pero

Sndrome del
intestino irritable.
Espasmos del
tracto biliar, clico
uretral y renal,
coadyuvante en
radiografa
gastrointestinal.
Induccin a la
anestesia.
Arritmias

de fibrinlisis o ICP
primaria
concomitante.
B-bloqueantes i.v. de
forma rpida a los
pacientes con un
IMEST, cuando existe
taquiarritmia o
hipertensin.
- IMEST complicado
por un dolor
isqumico
persistente o
recidivante,
por aumentos
progresivos o
repetitivos de las
concentraciones de
enzimas sricas
sugestivos de
extensin del infarto
o por la aparicin
precoz de
taquiarritmias tras el
infarto.
- Una infusin de un
B bloqueante de
accin
extremadamente
corta, como esmolol

los
inhibidores de la
ECA son un
sustituto de estos
otros tratamientos
que aportan de
forma demostrada
beneficios en los
pacientes con un
IMEST.

evidencias sugieren
un incremento
relacionado
con la dosis del
riesgo de
mortalidad
intrahospitalaria
(sobre todo con
dosis de nifedipino
>80 mg),
Verapamilo y
diltiacem
Cuando se
administran
durante la fase
aguda del IMEST,
no han demostrado
ningn efecto
favorable sobre el
tamao del infarto
ni otras variables
de resultado
importantes en
pacientes con
IMEST, salvo el
control de las
arritmias
supraventriculares

es preciso
monitorizar con
frecuencia la
presin arterial.
nitroglicerina i.v.
aporta el mximo
beneficio en los
pacientes
sometidos a un
tratamiento precoz
desde
el inicio de los
sntomas.

cardiacas.
Bradicardia.
Intoxicacin por
inhibidores de
colinesterasa, y
organofosforados.

CONTRAINDICAC
IN

(50-250 jxg/kg/min),
til en pacientes con
contraindicaciones
relativas para los Bbloqueantes en los
que se considere
muy deseable
reducir la frecuencia
cardaca.
Condiciones de bajo
gasto cardiaco.
insuficiencia cardaca
(estertores > 10cm
por encima del
diafragma),
hipotensin (PA < 9
0mmHg), bradicardia
(< 60lat/min) o
bloqueo AV de
primer grado (PR >
0,24 s).
riesgo de shock
cardiognico.

Las principales
contraindicaciones
de los inhibidores
de la ECA en
pacientes con
IMEST incluyen la
hipotensin
en pacientes con
una precarga
adecuada, la
hipersensibilidad
conocida y el
embarazo. Las
reacciones
adversas
incluyen la
hipotensin, sobre
todo despus de la
primera
dosis, y la tos
intolerable con la

IMEST con un IM
inferior y sospecha
de
infarto ventricular
derecho o
hipotensin
importante (PAS
< 9 0mmHg),
sobre todo cuando
se asocia a
bradicardia.
Se deberan evitar
los nitratos orales
de accin
prolongada
en las fases
precoces de un
IMEST porque la
hemodinmica
del paciente
cambia con

administracin
crnica
del compuesto; en
muchos menos
casos puede
aparecer
angioedema

frecuencia.
Efectos adversos:
metahemoglobine
mia (obnubilacin,
cefalea,
incremento de
isquemia,
alteracin
ventilacinperfusin)

RECOMENDACIONES DEL USO DE VASODILATADORES

Tras la administracin de cido acetilsaliclico y el inicio de las estrategias de reperfusin y, en los casos adecuados, Bbloqueantes, en todos los pacientes con un IMEST debera plantearse la inhibicin del SRAA. Aunque existe poco desacuerdo
sobre la necesidad de administrar tratamiento durante toda la vida con inhibidores de la ECA en pacientes con un IMEST de
alto riesgo (ancianos, infarto anterior, antecedentes de infarto, clase II o ms de Killip y pacientes asintomticos con
evidencias de una disminucin global de la funcin ventricular), tambin se ha propuesto el tratamiento a corto plazo (4-6
semanas).
Preferimos una estrategia inicial con inhibidores de la ECA orales en todos los pacientes con un IMEST que tengan
insuficiencia cardaca congestiva y en los pacientes estables desde un punto de vista hemodinmico con elevacin del
segmento ST o bloqueo de la rama izquierda y que debera iniciarse en 24 h. La inhibicin de la ECA se debera mantener de
forma indefinida en los pacientes con insuficiencia cardaca congestiva con evidencia de reduccin de la funcin global o con
una alteracin extensa de la movilidad de la pared regional. En los pacientes sin estas alteraciones al alta, es posible
suspender los inhibidores de la ECA.
Dado que los ARA fueron al menos igual de eficaces que los inhibidores de la ECA para reducir la mortalidad y otros resultados
cardiovasculares adversos tras el IM, se deberan considerar una alternativa clnicamente eficaz al captopril.130 La eleccin

entre la inhibicin de la ECA y el bloqueo del receptor de angiotensina tras un IMEST se debera basar en la experiencia que
tenga el mdico con estos frmacos, la tolerabilidad por parte del paciente, la seguridad, la comodidad y el coste. Por ltimo,
basndose en la experiencia del ensayo EPHESUS, se debera plantear el bloqueo a largo plazo de la aldosterona con
eplerenona, 25 mg/ da inicialmente para un posterior ajuste a 50 mg/da en pacientes de alto riesgo tras un IMEST (fraccin
de eyeccin <40%, insuficiencia cardaca clnica, diabetes mellitus).

RECOMENDACIONES PARA USO DE NITROGLICERINA


La nitroglicerina est indicada para aliviar el dolor persistente y como vasodilatador en los pacientes con un infarto asociado
a la insuficiencia ventricular izquierda. Cuando no aparece angina de repeticin ni insuficiencia cardaca congestiva, nosotros
no prescribimos nitratos de forma habitual a los pacientes con un IMEST. Los pacientes de mayor riesgo, como los que sufren
infartos extensos sobre todo de la pared anterior, consiguen el mximo beneficio con los nitratos en cuando a la reduccin del
remodelado ventricular, por lo que resulta razonable plantearse la administracin de estos nitratos i.v. durante 24-48h en
estos casos. No se consigue un beneficio claro al administrar nitratos orales o cutneos a largo plazo de forma emprica a
pacientes asintomticos, por lo que nosotros no prescribimos nitratos pasadas las primeras 48 h salvo en casos con angina o
insuficiencia ventricular.

RECOMENDACIONES CALCIO ANTAGONISTAS:


No parece que el nifedipino sea til combinado con el tratamiento fibrinoltico o el bloqueo (5. Por eso, nosotros no
recomendamos la utilizacin de nifedipino de liberacin inmediata en las primeras fases del tratamiento del IMEST
VERAPAMILO Y DILTIAZEM:
nosotros no recomendamos la administracin habitual de verapamilo o diltiacem en pacientes con un IMEST. Estos dos
compuestos se pueden administrar para aliviar la isquemia en curso o reducir la velocidad de una respuesta
ventricular rpida en la fibrilacin auricular en los pacientes en los que los B-bloqueantes son ineficaces o estn
contraindicados. Estos compuestos se deberan evitar en los pacientes clase II de Killip o con ms alteraciones
hemodinmicas.

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