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JESSICA PILAMUNGA
EXTERNADO 1
CASO 2: CARDIOPATA ISQUEMICA
FIBRINOLITICOS
FIBRINOLTI
CO:
FIBRINOLTI
CO:
ATEPLASA
FIBRINOLTICO:
ESTREPTOQUIN
ASA
UROQUINASA
Mecanismo
de accin
Administraci
n
Acta mediante la
activacin de la
urokinasa. Es un
activador del
plasmingeno no
selectivo que no tiene
afinidad especfica para la
fibrina; como resultado,
se activa unida a la
fibrina y el plasmingeno
circulante
indiscriminadamente.
Usado en raras ocasiones
con la administracin
intracoronaria 6000 UI/
min en infusin hasta
conseguir una dosis
media para lisar un
trombo en arteria
coronaria de 50000 mil
UI.
ESTREPTOQUINASA
Vida : 15-20 min.
Producida por estreptococo B
hemoltico
Activador del factor
plasmingeno al formar un
complejo estable no covalente.
Efecto trombolitico
inespecfico.
ALTEPLASA
Vida media: <5 min.
Activa la tPA
Es un pobre activador de la plasmina en
ausencia de fibrina. tPAs se une a la fibrina y
activa el plasmingeno.
Agente tromboltico especfico
Ventajas
Desventajas
En varios estudios se
evalu un activador de
cadena nica tipo
uroquinasa (saruplasa) en
pacientes con un infarto
agudo de miocardio o
angina inestable. La
saruplasa se asoci con
una reduccin
significativa de la
mortalidad causas en
comparacin con
estreptoquinasa (5,7
frente a 6,7 %).
Los ECV hemorrgicos
fueron ms comunes
entre los pacientes
tratados saruplasa (0,9
frente a 0,3 %), mientras
EFECTOS
SECUNDARIO
S
hemorragia
USOS
Solo se utiliza en el
tratamiento de la
embolia pulmonar.
Contraindicaciones absolutas
Contraindicacio
nes relativas
SELECCIN DE FIBRINOLTICO:
En el subgrupo de pacientes que acuden durante las primeras 4h desde el inicio de los sntomas, la velocidad de reperfusin
del vaso responsable del infarto tiene una importancia clave y se prefiere un rgimen fibrinoltico de alta intensidad, como el
t-PA acelerado, salvo en los casos con bajo riesgo de muerte (p. ej., un paciente joven con un IM inferior pequeo) y con
mayor riesgo de hemorragia intracraneal (p. ej., hipertensin aguda), en los que la estreptocinasa y el t-PA acelerado se
consideran elecciones equivalentes. En los pacientes que consultan entre 4 y 12 h despus de la aparicin de las molestias
torcicas, la velocidad de reperfusin del vaso responsable del infarto tiene menos importancia y se suele considerar que la
estreptocinasa y el t-PA acelerada son opciones equivalentes, dada la diferencia de coste.
La estreptocinasa es posiblemente preferible al t-PA en los pacientes que consultan entre 4 y 12 h despus del inicio de los
sntomas, con bajo riesgo de mortalidad pero aumento del riesgo de hemorragia intracraneal (p. ej., ancianos con un IM
inferior, presin sistlica >100mmHg y frecuencia cardaca <100latidos/min), dadas las consideraciones de coste si se tuviera
que prescribir tratamiento fibrinoltico en este tipo de enfermos. En los pacientes considerados candidatos a la fibrinlisis y en
los que el t-PA sera el frmaco de eleccin, actualmente consideramos que los clnicos deberan emplear una embolada de
fibrinolticos, como reteplasa o tenecteplasa. La justificacin de esta recomendacin es que la fibrinlisis en embolada se
administra con mayor facilidad, se reduce el riesgo de errores de medicacin y aparecen menos hemorragias no cerebrales,
adems de que permite un tratamiento prehospitalario.
Tratamiento tardo
Los ensayos LATE y EMERAS no demostraron beneficios para la mortalidad de la administracin habitual de fibrinolticos a los
pacientes entre las 12 y 24 h, aunque consideramos que sigue siendo razonable plantearse la administracin de este
tratamiento en pacientes bien seleccionados con sntomas persistentes y elevacin del segmento ST en el ECG durante ms
de 12 h. El dolor torcico persistente tardo desde la aparicin de los sntomas se correlaciona con una mayor incidencia de
flujo colateral o antergrado en la zona del infarto y se considera, por tanto, un marcador de pacientes con miocardio viable
susceptible de ser salvado. Dado que los ancianos que reciben fibrinlisis pasadas ms de 12 h desde el comienzo de los
sntomas tienen un riesgo aumentado de rotura cardaca, es preferible limitar la administracin tarda de fibrinolticos a
pacientes menores de 65 aos con isquemia en curso, sobre todo los que sufren infartos anteriores extensos. Los
pacientes ancianos con sntomas en evolucin de tipo isqumico, pero que consultan tarde (> 12 h), posiblemente se
deberan tratar mejor mediante ICP que con fibrinoliticos.
Todos los pacientes con sospecha de IMEST deberan recibir cido acetilsaliclico (160-325 mg) independientemente del tipo
de fibrinoltico empleado. El cido acetilsaliclico se debera mantener de forma indefinida.
ANTIFIBRINOLTICOS
AUTACOIDE: alfa dos antiplasmina
administracin
APROTININA
CIDO TRANEXAMICO
CIDO AMINOCAPROICO
No selectivo
No especfico
usos
CONTRAINDICACI
ONES
EFECTOS
ADVERSOS
(extracciones dentales en
hemoflicos, pacientes sometidos
a terapia anticoagulante)
Hemorragias inducidas por
trombolticos (estreptoquinasa,
etc.), que ponen en peligro la
vida.
Hemorragias asociadas con
trombocitopenia, prpura
trombopnica, leucemia.
Menstruaciones intensas,
menorragias y metropatas
hemorrgicas
coagulacin intravascular activo
CARACTERISTIC
AS
BETA BLOQUEANTES
IECA
Alivian el dolor
isqumico,
reducen la necesidad
de analgsicos en
muchos pacientes y
reducen
el tamao del infarto
y las arritmias con
riesgo vital.
La administracin i.v.
inmediata reduce el
ndice
cardaco, la presin
arterial y la
frecuencia cardaca.
influencia
favorable sobre
el remodelado
ventricular, la
mejora
hemodinmica y la
reduccin de
la insuficiencia
cardaca
congestiva.
ARA II
CALCIO
ANTAGONISTAS
NITROGLICERINA
ATROPINA
No han resultado
tiles en la fase
aguda
del IMEST y varias
revisiones
sistemticas han
planteado dudas
sobre un posible
aumento de la
mortalidad cuando
se prescriben de
forma
rutinaria. Se
deberan distinguir
los antagonistas de
los canales de
calcio de tipo
dihidropiridina (p.
ej., nifedipino) y los
no dihidropiridina
(p. ej., verapamilo y
diltiacem).
capacidad de
aumentar el flujo
coronario
mediante
vasodilatacin de
las arterias
coronarias y de
reducir la precarga
ventricular por
aumento de la
capacitancia
venosa, los
nitratos
sublinguales estn
indicados en la
mayor parte de los
pacientes con un
sndrome coronario
agudo.
Estimula el SNC y
despus lo
deprime; tiene
acciones
antiespasmdicas
sobre msculo liso
y reduce
secreciones,
especialmente
salival y
bronquial; reduce
la transpiracin.
Deprime el vago e
incrementa as la
frecuencia
cardiaca.
ADMINISTRACI
N
Un comprimido
sublingual y vigilar
constantes vitales
y mejora. Si la
dosis inicial se
tolera bien y
parece
beneficiosa, se
deberan
administrar ms
nitratos. Incluso
dosis bajas de
estos
frmacos pueden
provocar una
hipotensin sbita
con bradicardia,
una
reaccin que
puede poner en
riesgo la vida,
aunque se suele
revertir
mediante
atropina i.v.
se inicia con una
velocidad de
infusin de 5-10
(jig/min, que
aumenta a 5-20
n-g/min hasta
que se reduce
un 10% el valor
basal de la
presin arterial
media en los
pacientes
normotensos y
un 30% en
hipertensos,
siempre
evitando que
la presin
sistlica
disminuya por
debajo de 90
mmHg.
INDICACIONES
- Debido a beneficios
asociados a la
administracin
precoz
de B-bloqueantes en
los pacientes con un
IMEST, deberan
recibir de forma
inmediata estos
frmacos orales,
independientemente
Los beneficios
sobre la
mortalidad de los
inhibidores de la
ECA se aaden a
los conseguidos
con cido
acetilsaliclico
y (3-bloqueantes.
Por tanto, no se
debe plantear que
Nifedipino: no ha
conseguido reducir
en absoluto el
tamao del infarto,
prevenir la
progresin del
infarto,
controlar la
isquemia de
repeticin o reducir
la mortalidad. las
En los pacientes
con un perodo
prolongado de
dolor torcico que
aparece y
reaparece, la
nitroglicerina
i.v. puede ayudar a
controlar los
sntomas y corregir
la isquemia, pero
Sndrome del
intestino irritable.
Espasmos del
tracto biliar, clico
uretral y renal,
coadyuvante en
radiografa
gastrointestinal.
Induccin a la
anestesia.
Arritmias
de fibrinlisis o ICP
primaria
concomitante.
B-bloqueantes i.v. de
forma rpida a los
pacientes con un
IMEST, cuando existe
taquiarritmia o
hipertensin.
- IMEST complicado
por un dolor
isqumico
persistente o
recidivante,
por aumentos
progresivos o
repetitivos de las
concentraciones de
enzimas sricas
sugestivos de
extensin del infarto
o por la aparicin
precoz de
taquiarritmias tras el
infarto.
- Una infusin de un
B bloqueante de
accin
extremadamente
corta, como esmolol
los
inhibidores de la
ECA son un
sustituto de estos
otros tratamientos
que aportan de
forma demostrada
beneficios en los
pacientes con un
IMEST.
evidencias sugieren
un incremento
relacionado
con la dosis del
riesgo de
mortalidad
intrahospitalaria
(sobre todo con
dosis de nifedipino
>80 mg),
Verapamilo y
diltiacem
Cuando se
administran
durante la fase
aguda del IMEST,
no han demostrado
ningn efecto
favorable sobre el
tamao del infarto
ni otras variables
de resultado
importantes en
pacientes con
IMEST, salvo el
control de las
arritmias
supraventriculares
es preciso
monitorizar con
frecuencia la
presin arterial.
nitroglicerina i.v.
aporta el mximo
beneficio en los
pacientes
sometidos a un
tratamiento precoz
desde
el inicio de los
sntomas.
cardiacas.
Bradicardia.
Intoxicacin por
inhibidores de
colinesterasa, y
organofosforados.
CONTRAINDICAC
IN
(50-250 jxg/kg/min),
til en pacientes con
contraindicaciones
relativas para los Bbloqueantes en los
que se considere
muy deseable
reducir la frecuencia
cardaca.
Condiciones de bajo
gasto cardiaco.
insuficiencia cardaca
(estertores > 10cm
por encima del
diafragma),
hipotensin (PA < 9
0mmHg), bradicardia
(< 60lat/min) o
bloqueo AV de
primer grado (PR >
0,24 s).
riesgo de shock
cardiognico.
Las principales
contraindicaciones
de los inhibidores
de la ECA en
pacientes con
IMEST incluyen la
hipotensin
en pacientes con
una precarga
adecuada, la
hipersensibilidad
conocida y el
embarazo. Las
reacciones
adversas
incluyen la
hipotensin, sobre
todo despus de la
primera
dosis, y la tos
intolerable con la
IMEST con un IM
inferior y sospecha
de
infarto ventricular
derecho o
hipotensin
importante (PAS
< 9 0mmHg),
sobre todo cuando
se asocia a
bradicardia.
Se deberan evitar
los nitratos orales
de accin
prolongada
en las fases
precoces de un
IMEST porque la
hemodinmica
del paciente
cambia con
administracin
crnica
del compuesto; en
muchos menos
casos puede
aparecer
angioedema
frecuencia.
Efectos adversos:
metahemoglobine
mia (obnubilacin,
cefalea,
incremento de
isquemia,
alteracin
ventilacinperfusin)
Tras la administracin de cido acetilsaliclico y el inicio de las estrategias de reperfusin y, en los casos adecuados, Bbloqueantes, en todos los pacientes con un IMEST debera plantearse la inhibicin del SRAA. Aunque existe poco desacuerdo
sobre la necesidad de administrar tratamiento durante toda la vida con inhibidores de la ECA en pacientes con un IMEST de
alto riesgo (ancianos, infarto anterior, antecedentes de infarto, clase II o ms de Killip y pacientes asintomticos con
evidencias de una disminucin global de la funcin ventricular), tambin se ha propuesto el tratamiento a corto plazo (4-6
semanas).
Preferimos una estrategia inicial con inhibidores de la ECA orales en todos los pacientes con un IMEST que tengan
insuficiencia cardaca congestiva y en los pacientes estables desde un punto de vista hemodinmico con elevacin del
segmento ST o bloqueo de la rama izquierda y que debera iniciarse en 24 h. La inhibicin de la ECA se debera mantener de
forma indefinida en los pacientes con insuficiencia cardaca congestiva con evidencia de reduccin de la funcin global o con
una alteracin extensa de la movilidad de la pared regional. En los pacientes sin estas alteraciones al alta, es posible
suspender los inhibidores de la ECA.
Dado que los ARA fueron al menos igual de eficaces que los inhibidores de la ECA para reducir la mortalidad y otros resultados
cardiovasculares adversos tras el IM, se deberan considerar una alternativa clnicamente eficaz al captopril.130 La eleccin
entre la inhibicin de la ECA y el bloqueo del receptor de angiotensina tras un IMEST se debera basar en la experiencia que
tenga el mdico con estos frmacos, la tolerabilidad por parte del paciente, la seguridad, la comodidad y el coste. Por ltimo,
basndose en la experiencia del ensayo EPHESUS, se debera plantear el bloqueo a largo plazo de la aldosterona con
eplerenona, 25 mg/ da inicialmente para un posterior ajuste a 50 mg/da en pacientes de alto riesgo tras un IMEST (fraccin
de eyeccin <40%, insuficiencia cardaca clnica, diabetes mellitus).