CHECKLIST INSPEKSI HSE

Nama Kontraktor :
Nama Proyek
:

Lokasi Kerja :
Periode Proyek :

Petugas Inspektor :

Tanggal :
ITEM CHECK

1. Housekeeping
1.1 Area kerja rapi dan teratur
1.2 Raw material disusun dengan teratur
1.3 Area penempatan material diberikan identitas yang jelas
Tidak ada material yang berpotensi jatuh/runtuh dari
1.4
susunan/penumpukan
1.5 Penerangan area kerja cukup
Semua peralatan kerja dirapihkan dan ditempatkan ditempatnya
1.6
sebelum meninggalkan area pekerjaan
Housekeeping Score
2. Alat Pelindung Diri
2.1 Semua pekerja wajib menggunakan safety helmet
2.2 Pekerjaan diketinggian dilengkapi dengan full body harness
2.3

Untuk pekerjaan diarea pabrik wajib menggunakan sepatu safety,

sepatu boot dapat digunakan untuk pekerjaan sipil/pekerjaan tanah

2.4

Pekerjaan welding wajib menggunakan sarung tangan welding,

kacamata atau kedok las

2.5 Semua pekerja menggunakan APD sesuai dengan jenis pekerjaannya

APD Score
3. Fire Protection & Prevention
3.1

Setiap pekerjaan panas harus tersedia APAR (min. 1 APAR, 1 titik)

3.2

Tersedia fire blanket/karung basah/cover sebagai pelindung percikan api

3.3

APAR yang tersedia dalam kondisi baik dan siap digunakan

Material mudah terbakar disimpan ditempat yang aman dan jauh dari
sumber api/panas
Tersedia Hot work Permit untuk setiap pekerjaan panas

3.4
3.5

Fire Protection & Prevention Score

4. Pengendalian Limbah (B3 dan non B3)

PEMENUHAN
YA

TDK

NA

ITEM CHECK
4.1
4.2
4.3
4.4

Tersedia tempat/area khusus penempatan sampah bekas proyek

Sampah secara regular dibuang oleh kontraktor
Limbah tidak dibuang ditanah atau saluran perusahaan
Semua sampah dibersihkan dari sekitar area kerja sebelum
meninggalkan lokasi pekerjaan

Pengendalian limbah (B3 dan non B3) Score

5. Peralatan Kerja
5.1 Semua peralatan kerja telah diinspeksi secara rutin
kondisi semua peralatan kerja baik, untuk setiap peralatan kerja yang
5.2
rusak wajib diganti peralatan yang baik
5.3

Setiap bagian berputar dari mesin/peralatan kerja wajib dipasang cover

pelindung (gerinda, mesin potong, dll)

5.4

Setiap peralatan kerja yang tidak digunakan, disimpan ditempat khusus

peralatan

5.5

Terdapat identitas jelas tempat penyimpanan peralatan kerja kontraktor

Peralatan kerja Score

6. Electrical Safety
Tidak ada kondisi kabel terkelupas, dan setiap yang terkelupas wajib
6.1
dipasang insulasi yang baik
6.2 Setiap sambungan kabel menggunakan sambungan kabel standar
6.3 Kondisi kabel, stop contact, stecker baik dan layak digunakan
6.4

Terdapat tag/informasi bahaya listrik untuk setiap pekerjaan listrik

6.5

Setiap penggunaan power/listrik perusahaan, wajib dilengkapi tag listrik

(izin penggunaan listrik)

6.5

Setiap pekerjaan instalasi listrik, wajib dilengkapi izin pekerjaan listrik

Eectrical Safety Score

7. Tabung Gas bertekanan
Setiap penggunaan tabung gas bertekanan (acetyline, oksigen, LPG)
7.1
dalam keadaan berdiri dan terikat
7.2 Tabung gas oxigen dan acetyline ditempatkan secara terpisah
7.3 Flashback arrester/one way valve terpasang disetiap tabung gas
7.4 Kondisi tabung gas tidak bocor
7.5 Valve tabung ditutup saat tidak digunakan
Pemindahan tabung gas bertekanan menggunakan alat angkat/angkut ;
7.6
trolly, forklift, dan tidak digelindingkan ditanah
Tabung Gas Bertekanan Score
8. Welding, Cutting, Grinding
Sekitar area pengelasan bebas dari material mudah terbakar (kardus,
8.1
cat, bahan kimia mudah terbakar, dll)

PEMENUHAN
YA

TDK

NA

ITEM CHECK
8.2

Terdapat pembatasan diarea pengelasan (pemasangan cover, dll)

8.3

Tersedia fire blanket/karung basah/cover sebagai pelindung percikan api

8.4
8.5

Kondisi selang welding tidak bocor

Tersedia min. 1 APAR untuk setiap titik pekerjaan pengelasan
Setiap peralatan gerinda dilengkapi dengan cover penutup mata
gerinda

8.6
8.7

Pekerjaan gerinda dan cutting dilengkapi dengan cover pelindung

percikan api

Welding, Cutting, Grinding Score

9. Working In High
Pekerja dilengkapi dengan full body harness untuk pekerjaan ketinggian
9.1
>2m
9.2 Tersedia izin kerja diketinggian
9.3 Kondisi steager layak digunakan dan dalam keadaan baik
Tersedia baricade atau line pembatas sekitar scaffolding sebagai
9.4
pengaman dari bahaya tertabrak kendaraan
9.5

Ketinggian diatas 5 meter dipasang jaring pengaman dari bahaya

kejatuhan benda/peralatan kerja

Working In High Score

10. Confined Space
10.1 Tersedia izin kerja bekerja diarea terbatas
10.2 Tersedia peralatan keselamatan :
a. Blower
b. Lampu penerangan portable
c. Alat komunikasi dalam keadaan darurat
d. Perlengkapan P3K
e. Katrol emergency
10.3 Pekerja dilengkapi dengan respirator untuk tangki bahan kimia berbahaya
Confined Space Score

PEMENUHAN
YA

TDK

NA

Doc.No

: FRM/HSE/27

Revison

:0

Tanggal Eff. : 14 Agustus 2015 2015

Sign :
KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN