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Cristina Gil

5. TRASTORNO DE ESTRS POSTRAUMTICO (TEP)

1. INTRODUCCIN
Las personas que son vctimas de sucesos aversivos inusuales de forma brusca, como consecuencias de
guerra, agresiones sexuales, accidentes o catstrofes pueden sufrir el trastorno de estrs postraumtico.
Ser vctima de un delito tambin puede causar consecuencias psicolgicas negativas (el 25% de las victimas
desarrollan TEP), especialmente en el caso de violaciones (el 50-60% de las mujeres agredidas lo sufren).
Aparece descrito e incluido dentro de los trastornos de ansiedad- por primera vez en el DSM-III, pero el
concepto clnico es ms antiguo y surge a partir de estudios con excombatientes de la guerra de Vietnam.
La conceptualizacin tarda puede deberse a un cierto escepticismo acerca de la validez del diagnstico del
TEP, que en ocasiones se ha asociado a otros trastornos de conducta o personalidad o, simplemente, a la
simulacin para obtener algn tipo de beneficio.
La definicin del trastorno de estrs postraumtico por parte del DSM-III como una categora global y la
inclusin en la misma de estresores genricos permite reunir un conjunto de entidades diagnosticas
anteriores referidas a estresores especficos y que presentaban una dispersin temtica, as como una
cierta inconcrecin de contenido: el sndrome del trauma de la violacin, la neurosis de guerra, el sndrome
de supervivencia, el sndrome de los campos de concentracin, etc. Engloba un conjunto de sntomas de
ansiedad que se manifiestan de forma similar en la mayora de las personas al enfrentarse a un
acontecimiento psicolgicamente traumtico que, por lo general, se encuentra fuera del marco habitual de
la experiencia humana, aunque este ltimo punto ha sido suprimido en la ltima edicin del DSM
2. CONCEPTO
A. Criterios definitorios y grupos de poblacin afectados
Segn el DSM-IV-TR el TEP aparece cuando la persona ha sufrido o ha sido testigo de una agresin fsica
o una amenaza vital de uno mismo o de otra persona y cuando la reaccin emocional experimentada
implica una respuesta intensa de miedo, horror o indefensin. (Criterio A de la tabla 5.1). A diferencia de la
edicin anterior, no es necesario que el suceso vivido se encuentre fuera del marco habitual de la
experiencia humana, interpretacin que puede ser muy subjetiva e imprecisa. En la edicin DSM-IV-TR se
pone ms nfasis en la reaccin de la persona que en el tipo de acontecimiento.
Tabla 5.2 Tipos de acontecimientos ms habituales:
Naturales: terremotos, inundaciones huracanes.
Accidentales: incendios, accidentes areos y de trfico
Causados intencionalmente por el ser humano: agresiones sexuales, secuestros, torturas, guerras, prisiones,
campos de concentracin

Algunos de estos factores de los que los sujetos pueden ser vctimas desarrollan el trastorno con ms
frecuencia que otros, como la tortura los secuestros o las agresiones sexuales. Otros lo producen solo
ocasionalmente, como los desastres naturales o accidentes de coche. En general, el TEP tiende a ser ms
grave y duradero cuanto ms intenso es el suceso o cuando lo ha causado el ser humano y no es un mero
accidente.
Aunque los sntomas pueden ser variables, hay tres aspectos que se repiten de forma constante (criterios B
C y D de la tabla 5.1). Se suele revivir intensamente la agresin en forma de imgenes y recuerdos
constantes involuntarios; las victimas tienden a evitar o escapar de los lugares o situaciones asociados al
hecho traumtico o incluso rehsan hablar de ello; y en tercer lugar muestran una respuesta de alarma
exagerada con dificultades de concentracin, irritabilidad y problemas para conciliar el sueo.
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Tiene una tasa de prevalencia del 1-2% de la poblacin adulta. Se ha estudiado especialmente en
excombatientes y vctimas de agresiones sexuales, siendo en estas ltimas mayor la posibilidad de
experimentar el trastorno porque su suceso se ha producido en un ambiente seguro mientras que los
excombatientes saben que probablemente nunca ms van a exponerse a una situacin de guerra.
El TEP presenta unas caractersticas diferenciales segn sea el agente inductor del mismo. En el sufrido por
agresiones sexuales la activacin desempea un papel significativo, como una respuesta ante el temor de
experimentar una nueva agresin en la vida cotidiana. Sin embargo las pesadillas son secundarias. Tambin
hay que mencionar los sentimientos de culpa, derivados de la atribucin sesgada sobre lo ocurrido. En el
caso de los combatientes est caracterizado por la apata, y por un gran nmero de pesadillas, explicado
por el contacto ms duradero con el estmulo aversivo. Tambin en este caso son ms frecuentes los
fenmenos disociativos, y las complicaciones como alcoholismo o depresin as como los pensamientos
obsesivos sobre lo que hicieron y lo que no.
Se puede dar en estos pacientes una reduccin de la actividad social, son frecuentes las conductas
evitativas, dficit de expresin de sentimientos y alteraciones sexuales. El curso del TEP es, con frecuencia,
crnico y de larga duracin y puede conducir a las vctimas a situaciones de aislamiento. No tiende a
remitir espontneamente (como si ocurre en otros duelos como el desamor o la prdida de un ser querido)
con el transcurso del tiempo, lo que puede indicar que los recursos psicolgicos para hacer frente a este
cuadro son muy limitados en el ser humano. Pero no todas las vctimas de las situaciones que hemos citado
lo sufren. La reaccin psicolgica ante stas depende, entre otras variables, de la intensidad del trauma, de
las circunstancias del suceso, de la edad, el historial previo, la autoestima, el apoyo social, etc.
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La ampliacin de la definicin que se da en el DSM-IV-TR permite incluir en este cuadro otro tipo de
victimas apenas estudiadas, como las mujeres maltratadas. En una situacin de malos tratos domsticos
estn presentes algunos factores que suelen ser predictores de este cuadro clnico. Recientes estudios
indican que las vctimas de maltrato aquejadas de TEP pueden llegar al 45-50%, porcentaje similar al
registrado para vctimas de agresiones sexuales y mayor que el de vctimas de otras situaciones con TEP.
B. Ubicacin nosolgica del trastorno
Aunque se encuentra incluido entre los trastornos de ansiedad, el TEP podra ser englobado tambin en los
trastornos disociativos e incluso como una variante de la depresin.
1. EL TEP COMO UN TRASTORNO DE ANSIEDAD
El miedo y la evitacin, caractersticos del TEP, estn presentes en todos los trastornos de ansiedad. Hay
que tener presente que las tasas de prevalencia de comorbilidad entre los trastornos de ansiedad llega casi
al 70%.
Los pensamientos intrusivos y las pesadillas pueden ser considerados como ataques de pnico
condicionados. La evitacin de personas, lugares y situaciones asociados al trauma refleja la presencia de
estmulos condicionados similares a los que se dan en trastornos fbicos. Tiene tambin muchas
caractersticas comunes con el TAG como algunas dimensiones de personalidad (neuroticismo y
introversin), un alto nivel de ansiedad global y la hiperactivacin psicofisiolgica. De hecho hay un cierto
solapamiento entre estos dos trastornos. La relacin entre el TEP y el TOC est presente en varios
aspectos: hay una tasa alta de comorbilidad entre ambos; es caracterstico de los dos trastornos los
pensamientos e imgenes intrusivas y los frmacos antidepresivos reducen de forma moderada los
sntomas en uno y otro.
Por tanto parece que la ubicacin del TEP en los trastornos de ansiedad est fundamentada, los
tratamientos utilizados para tratarlo son tcnicas de exposicin y reductoras de ansiedad, que son las
estrategias tambin utilizadas para hacer frente a los trastornos de ansiedad. Tambin hay algunas
objeciones a situarlo aqu, puesto que las respuestas de ira y tristeza pueden ser tan frecuentes como las
de miedo y la activacin psicofisiolgica puede no ser necesariamente reflejo de la ansiedad existente.
2. EL TEP Y LOS TRASTORNOS DISOCIATIVOS
En los pacientes con TEP crnico suelen estar presentes fenmenos disociativos, como la amnesia
patgena referida al acontecimiento traumtico. Esta disociacin no se da en otros trastornos de ansiedad.
La disociacin impide la expresin emocional del suceso, teniendo en parte un efecto protector sobre
algunos sntomas, especialmente las rumiaciones. La alexitimia y represin de las emociones puede tener
consecuencias negativas a largo plazo en la salud. Los fenmenos disociativos de presencia intensa pueden
constituir un predictor negativo de la respuesta al tratamiento y buena parte de las estrategias
teraputicas estn encaminadas a hacer frente a ello.
Pero no parece lgico incluir en este grupo de trastornos el TEP porque no todos la disociacin no afecta a
todos los pacientes, y aun cuando est presente tiende a disminuir con el paso del tiempo. Adems el
principal rasgo del trastorno es la ansiedad no la disociacin, que es como una estrategia de afrontamiento
al miedo y la amenaza, es decir sera una reaccin secundaria a la ansiedad.

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3. TIPOS DE TEP
Segn el DSM-IV-TR el diagnostico de TEP requiere los sntomas expuestos en la tabla 5.1 durante un
periodo superior a un mes. En caso contrario, se considera como un TEP agudo que, dentro de ciertos
lmites temporales, puede tratarse de una reaccin adaptativa ante el suceso experimentado.
El TEP se puede presentar de forma aguda cuando la antigedad de los sntomas es inferior a tres meses, o
de forma crnica cuando la duracin es mayor. Una variante adicional es el comienzo diferido que es
cuando los sntomas se inician al menos 6 meses despus de haber sufrido el trauma. El comienzo diferido,
que puede llegar 10 o 15 aos despus del suceso, puede darse en hasta un 30-50% de los pacientes,
aunque las variables de que depende no estn del todo claras. Los sntomas del cuadro clnico parecen
estar presentes desde el principio, aunque sea de forma atenuada, pero algunas situaciones nuevas
pueden actuar como sucesos desencadenantes que reactivan el TEP latente (una relacin nueva en caso de
vctimas de abuso, estresores de la vida diaria, envejecimiento, etc.).
Esta distincin entre los dos subtipos (agudo y crnico) no estaba presente en el DSM-III-R, pero es til
para diferenciar sintomatologa y aplicar tratamientos diferenciados en ambos tipos.
4. COMORBILIDAD DEL TEP
La comorbilidad del TEP es muy alta, tanto si se constata en investigaciones epidemiolgicas como en
clnicas. Puede ser debido en primer lugar a los lmites poco precisos en relacin con otros cuadros clnicos,
de forma que lo podemos relacionar con categoras psicopatolgicas muy diversas: depresin, alcoholismo,
conductas antisociales o trastorno de control de impulsos.
Tambin influye la definicin poco precisa del trastorno. Hay una alta comorbilidad de este cuadro clnico
con la depresin, el TAG, la fobia social y el TOC. La frecuente asociacin entre depresin y TEP se explica
por la presencia en ste de algunos sntomas tpicos depresivos: perdida de inters o participacin en
actividades, sensacin de acortamiento del futuro, evitacin de personas o las alteraciones del sueo. Por
ello antes mencionbamos que se puede re conceptualizar el TEP como una variante de la depresin.
Los sntomas mencionados en el criterio D (hiperactivacin psicofisiolgica) suelen solaparse
frecuentemente con el TAG; tambin pasa con la fobia social y el criterio C2 (evitacin de personas) y con
el TOC segn el criterio B1 (recuerdos desagradables recurrentes e intrusivos). Quizs las tasas de
comorbilidad seran menores si se acotase el concepto de TEP y se limitasen los sntomas a los ms
especficos de este trastorno.
5. ETIOLOGA DEL TEP
A. Modelos de condicionamiento
Atendiendo a teoras del aprendizaje se pueden predecir el desarrollo de futuros problemas relacionados
con el trauma en las victimas. El acontecimiento amenazante funciona como una situacin de
condicionamiento clsico en el que las vivencias experimentadas seran estmulos incondicionados que
provocan la respuesta incondicionada de ansiedad y terror. Por contigidad temporal o fsica, los estmulos
condicionados en la situacin (oscuridad, ruido, imgenes, personas) llegan a elicitar respuestas de
ansiedad similares respuestas condicionadas-. Ciertos estmulos cognitivos tambin pueden funcionar
como e. condicionados, y a mayor nmero de stos, mayor es la magnitud del miedo.
Por un proceso de generalizacin de estmulos y de condicionamiento de orden superior se generalizan las
respuestas de ansiedad a otros estmulos nuevos y se ampla por tanto el nmero de estmulos que
generan miedo en la persona. La respuesta de alarma caracterstica del TEP es un componente ms de la

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respuesta incondicionada al acontecimiento traumtico, y de igual manera puede darse como respuesta
condicionada ante otros estmulos condicionados.
En las victimas sexuales las predicciones derivadas de este modelo son las siguientes:
1. Estn ms temerosas y ansiosas que las no vctimas. La exposicin repetida a la agresin aumenta
la magnitud del miedo.
2. Las situaciones ansigenas se relacionan con estmulos condicionados a la violacin, que pueden
ser muy variados. Por eso las conductas sexuales, e incluso las expresiones de afecto y ternura, generan en
la victima un grado alto de ansiedad
3. La ansiedad anticipatoria propicia la evitacin ante situaciones ldicas y de relacin
interpersonal. La desaparicin del temor refuerza a su vez estas conductas; pero la reduccin de
actividades sociales y de ocio facilita la aparicin de depresin. Tambin influye la disminucin de
autoestima que puede darse por la atribucin de responsabilidad en la agresin sufrida.
4. Las interacciones con el sistema judicial, como declarar ante un juez o hablar con policas, van a
generar un nivel elevado de ansiedad por los estmulos condicionados relacionados con la situacin que
estn presentes (contar detalles de lo ocurrido, ver al agresor, etc.)
Adems hay que tener en cuenta que casi dos de cada tres vctimas son muy jvenes, siendo la violacin la
primera experiencia sexual, de ah derivan muchas dificultades posteriores de expresin afectivo-ertica.
B. Teora de la indefensin aprendida y de la evaluacin cognitiva
Los modelos de condicionamiento no dan cuenta de otros sntomas presentes en el TEP como la
paralizacin, pasividad o culpabilizacin que si pueden explicarse por la teora de la indefensin aprendida:
los sntomas depresivos se desarrollan cuando los sujetos estn expuestos a situaciones aversivas que
perciben como incontrolables y en las que su conducta no tiene consecuencias efectivas. Hay un cierto
grado de paralelismo entre la indefensin aprendida y la experiencia de victimizacin:
a) ambos estn precipitados por acontecimientos aversivos e incontrolables.
b) ambos permiten el desarrollo de creencias generalizadas sobre la controlabilidad del futuro y se
generalizan los dficits conductuales a otras situaciones diferentes.
c) ambos incluyen la creencia generalizada acerca de la inefectividad de respuestas futuras.
Tambin influyen las atribuciones que se hagan: las personas que se atribuyen la responsabilidad de lo
ocurrido pueden experimentar un agravamiento del cuadro clnico. En concreto las que realizan
atribuciones internas, estables y globales (es por mi tipo de persona, nunca voy a conseguir salir
adelante) se sienten peor que las que desarrollan atribuciones externas inestables y especficas (fue mala
suerte, poda haberle pasado a cualquiera)
Los esquemas cognitivos pueden llevar a una vctima a percibirse a s misma, al entorno y al futuro como
negativos y a desarrollar pensamientos irracionales relacionados con lo ocurrido. Tambin puede ocurrir lo
contrario y desde una experiencia traumtica mostrar un gran aprecio por la vida, percibirse a s mismos
como valientes o valorar el hecho de haber sobrevivido. Por otro lado la depresin resultante tras un
acontecimiento traumtico puede deberse, por un lado a la escasa implicacin de la vctima en actividades
previamente reforzantes y por otro a la disminucin de la autoestima.

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C. Teora del procesamiento de la informacin

Trata de explicar la re experimentacin de los sntomas presentes en el TEP, cosa que las otras dos teoras
no hacen, desde la perspectiva de las estructuras cognitivas del miedo. El cuadro clnico surge a partir de
sucesos aversivos impredecibles o incontrolables que no han sido procesados emocionalmente de manera
adecuada. El miedo patolgico se distingue del miedo normal en que contiene elementos errneos.
A diferencia de otras estructuras cognitivas, las estructuras de miedo patolgico reflejan la existencia de
una amenaza percibida, que no tiene que coincidir necesariamente con la existencia de una amenaza real,
y funcionan como un programa de escape y de evitacin conductual. Solo cuando un estmulo adquiere un
significado de amenaza la estructura amnsica se transforma en una estructura de miedo. De este modo,
una mujer violada y sin sntomas inmediatos aparentes puede desarrollar un trastorno de estrs
postraumtico solo cuando se entera de que su agresor ha asesinado a la siguiente vctima. Por eso se
puede desarrollar un TEP en estas vctimas cuando los estmulos seguros dejan de serlo, por ejemplo
cuando la violacin viene de manos de un conocido o en un lugar cotidiano. En estos casos se modifican las
reglas de seguridad que junto a las otras variables de la situacin contribuyen a perturbar a la vctima.
Cuando determinados estmulos activan una estructura de miedo ya generalizado, se puede producir una
fuerte explosin de activacin en forma de alarma, por ejemplo- y una reexperimentacin del
acontecimiento traumtico. El miedo intenso y el malestar refuerzan el TEP al impedir a la vctima
enfrentarse con las situaciones que evocan el trauma. La evitacin sistemtica impide la habituacin a los
estmulos y est asociada a que los sntomas se vuelvan crnicos. Por eso la terapia de exposicin trata de
desactivar ese proceso, accediendo primero a la estructura cognitiva del miedo y ofreciendo despus una
experiencia correctora cuando se expone a la situacin con ausencia de consecuencias aversivas. As el
sujeto puede llevar a cabo un nuevo procesamiento emocional adecuado de los elementos cognitivos del
suceso, y si reevala sus errores cognitivos puede llevar a los cambios en las dimensiones conductuales
cognitivas y psicofisiolgicas y un alivio de los sntomas.

6. FACTORES PREDICTIVOS DEL TEP EN VICTIMAS DE AGRESIONES SEXUALES

Recientemente se ha estudiado la vulnerabilidad psicolgica a las agresiones sexuales, encontrando que
los dficits de asertividad y el haber sufrido abusos en la infancia son factores de riesgo, aunque solo se
dan en una pequea parte de las mujeres agredidas. Las diferencias de reaccin ante una agresin sexual
dependen de estas variables:
1. Las habilidades especficas que cada vctima tiene para hacer frente al estrs
2. Las repercusiones psicolgicas inmediatas, una combinacin segn la intensidad de la agresin y de las
habilidades de la vctima para hacer frente a la situacin
3. Las interacciones sociales posteriores, que pueden aumentar el estrs, las habilidades de afrontamiento
o ambas.
A partir de la intensidad inicial del trastorno a los pocos das de la agresin se puede predecir la gravedad
del problema a largo plazo, a ms intensidad mayor probabilidad de que se cronifique. Las mujeres casadas
y mayores tienen peor pronstico de recuperacin que las solteras y ms jvenes. Los trastornos
psicopatolgicos previos o problemas de salud tienden a ensombrecer la recuperacin. Parece que las
caractersticas especficas de la agresin no influyen en las reacciones a corto plazo, pero las vctimas de las
que son muy crueles experimentan mayores problemas de ajuste a largo plazo. Sucesos estresantes que se
den en los ltimos meses pueden agravar las reacciones psicolgicas del TEP tras la violacin, mientras que
un buen apoyo social reduce los efectos inmediatos y a largo plazo del impacto psicolgico.
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