Patologa mdica.

TEMA 15: CNCER DE PULMN.

1. INTRODUCCIN.
El cncer de pulmn es importante por su elevada morbimortalidad. Es la primera causa
de muerte por cncer; no es el tumor ms frecuente pero s el ms mortal. Es un problema
de salud pblica hoy da. Algunas cifras anuales son:
- Casos incidentes: 12,4 millones.
-

Defunciones: 7,6 millones.

Casos prevalentes: 28 millones a 5 aos a nivel mundial. Los pacientes que se curan
conforman los casos prevalentes.

Hay diferencias geogrficas notables con respecto a la incidencia y prevalencia de cncer.

Los ms prevalentes son los pases en desarrollo. Existen marcadas diferencias
geogrficas que ayudan a formular hiptesis de investigacin analtica para identificar
factores etiolgicos y pronsticos.
-

de casos incidentes y 1/3 defunciones en pases desarrollados, con altos ingresos

(RNC mayor a 9300$).

de casos incidentes y 2/3 defunciones en pases en desarrollo con ingresos medios o

bajos (RNC menor 765$)

1.1. FACTORES PREDISPONENTES O CAUSALES.

1. Tabaquismo activo y pasivo. Tabaco no fumado. Es el factor ms importante con
diferencia. Muchos tumores tienen vinculacin con el tabaquismo como son tambin el
cncer de vejiga, de esfago
2. Infecciones crnicas.
3. Consumo de bebidas alcohlicas.
4. Factores reproductivos, hormonas endgenas y exgenas.
5. Dieta, obesidad y actividad fsica.
6. Radiaciones ionizantes, luz visible, radiacin ultravioleta.
7. Radiacin electromagntica.
8. Exposiciones ocupacionales y contaminacin ambiental.
9. Susceptibilidad gentica.
10. Causas mdicas e iatrognicas.

Patologa mdica.

Existen diferencias raciales y tnicas. Los varones de etnia negra parecen tener un
riesgo mayor para desarrollar un cncer de pulmn que los varones caucsicos para un
mismo grado de tabaquismo.

A continuacin vamos a explicar los factores etiolgicos del cncer de pulmn (AADIDO):
A. AGENTES CANCERGENOS
a) Tabaco. El humo de tabaco es el principal factor de riesgo para el cncer de pulmn y
se estima que es responsable del 90% de los casos. El humo del tabaco contiene 4000
sustancias qumicas diferentes, con un mnimo de 40 componentes con potencial
cancergeno demostrado. El 80-90% pacientes con cncer de pulmn son ex o
fumadores.

Los fumadores activos presenta un riesgo 20 veces mayor de desarrollar

cncer de pulmn, y los exfumadores un riesgo 9 veces mayor. Los fumadores
pasivos tienen un riesgo aumentado x15 veces.

Existe una relacin dosis-respuesta: el riesgo de desarrollar cncer de

pulmn aumenta con el nmero de cigarrillos al da, el nmero de cigarrillos
que se fuma, la edad de inicio del tabaquismo, el grado e intensidad de las
inhalaciones, el contenido en alquitrn y nicotina y el uso de cigarrillos sin filtro
40 cigarrillos: riesgo multiplicado x 60-70 en relacin a un no
fumador.

La EPOC aumenta el riesgo de cncer de pulmn, y recordemos que en su

desarrollo el tabaco tambin es fundamental.

Efectos del consumo de tabaco:

-

Impotencia.

Hijos con menos peso si la madre es fumadora.

Neumona y bronquitis.

Deterioro de la piel.

Envejecimiento prematuro.

b) Contaminantes laborales
2

Patologa mdica.

Exposicin laboral a asbestos/arsnico/nquel/cromo/gas mostaza. La

exposicin al asbesto es el factor de riesgo laboral ms frecuente asociado a
cncer de pulmn y se calcula que es el responsable de alrededor de 3-4% de
los casos.

Biclorometil ter/HC policclicos aromticos.

Radiaciones ionizantes (Hiroshima).

Radn en minas, uranio y casa.

c) Contaminantes ambientales: polucin atmosfrica. Existe una diferencia pequea

pero consistente en la incidencia y mortalidad por cncer de pulmn entre reas
urbanas y rurales, lo que sugiere que la polucin atmosfrica podra desempear un
papel carcinognico en zonas urbanas densamente pobladas.

B. DIETA: baja ingesta en frutas y vegetales? Se ha sugerido que dietas ricas en

antioxidantes podran prevenir el cncer de pulmn al evitar la lesin exudativa del DNA
celular. Existe evidencia epidemiolgica de que la ingesta de frutas y, especialmente,
vegetales disminuye el riesgo de desarrollar cncer de pulmn. Sin embargo, estudios
recientes no solo no han podido demostrar un efecto beneficioso en la administracin
de suplementos de b-carotenos en la dieta, sino que su uso regular podra incrementar
el riesgo de cncer de pulmn en los fumadores.
C. LESIONES PULMONARES PREVIAS: Tuberculosis, fibrosis y EPOC se asocian a un
riesgo incrementado de desarrollar cncer de pulmn.
D. ETNIA: los varones de etnia negra parecen tener un riesgo mayor que los varones
caucsicos para un mismo grado de tabaquismo.
E. HERENCIA FAMILIAR: RB, p53, Chips, SNPs (T790M). Las personas con mutaciones
hereditarias en los genes RB (sujetos con retinoblastoma que alcanzan la vida adulta)
y p53 (sndrome de Li-Fraumeni) a veces desarrollan cncer de pulmn. Posiblemente
una rara mutacin en la lnea germinal (T790M) que comprende al receptor del factor
de crecimiento epidrmico (EGFR) est vinculada con la susceptibilidad de padecer
cncer de pulmn entre quienes nunca fumaron.
F. PREDISPOSICIN / > 10 LESIONES GENTICAS: se deben producir mutaciones en
ms de 10 localizaciones genticas. En el futuro se podrn saber las personas que
estn predispuestas al cncer de pulmn sabiendo sus genes dominantes y
supresores. Actualmente no existen criterios moleculares para seleccionar pacientes
que justifiquen la prctica de regmenes de deteccin ms intensos o plantear
estrategias quimiopreventivas especficas.
3

Patologa mdica.

a) Familiares de 1 grado con cncer de pulmn: multiplica x2-3 el riesgo de

padecerlo. Los parientes no fumadores de individuos con cncer de pulmn tienen
una riesgo 2 o 3 veces superior que los individuos no fumadores sin antecedentes
familiares.
b) Activacin oncogenes dominantes. Pasan muchos aos desde que se inicia el
mecanismo del cncer hasta que da la cara.

Mutacin K-ras. Es uno de los tres oncogenes que codifican la protena p21, la cual es
esencial para la transduccin de seales de crecimiento a travs de la membrana
celular. Un 30% de los casos de adenocarcinoma muestra una mutacin de este
oncogn dominante y su presencia parece relacionarse con el tabaquismo y tener
significacin pronstica.

c-n.

L-myc. La expresin aberrante de este oncogn representa una de las

alteraciones frecuentes en el cncer de pulmn en el carcinoma de clulas
pequeas.

c) Inactivacin genes supresores:

Prdidas de alelos p53. La mutacin del gen supresor tumoral p53, situado en
el brazo corto del cromosoma 17, es la alteracin gentica ms frecuente en el
cncer de pulmn. La mutacin de este gen impide el correcto control de
crecimiento y divisin celulares favoreciendo el desarrollo de carcinomas.

rb.

d) Mujeres ms riesgo (se multiplica x1.5). Para un mismo nivel de exposicin al tabaco,
las mujeres tienen un riesgo mayor que los varones. Las mujeres son ms sensibles a
los efectos del alcohol y del tabaco.
Como hemos comentado, el tabaco es el principal factor de riesgo. Por este motivo,
en una buena historia clnica debe constar el hbito tabquico. Para expresarlo, nos
servimos de los siguientes conceptos y definiciones:
-

Cantidad: N cigarrillos/ 20 multiplicado por el nmero de aos fumados.

Fumador: incluye a los fumadores habituales o espordicos de 1 cigarrillo/da.

Fumador severo >20 cigarrillos/da.

Fumador moderado: de 10 -20 cigarrillos/da.

Fumador ligero < 10 cigarrillos/da.

4

Patologa mdica.

1.2.

Ex fumado: No ha fumado en un ao.

Fumador pasivo: l no fuma pero su entorno

EPIDEMIOLOGA: INCIDENCIA Y PREVALENCIA.

En este grfico tenemos expuesto la morbi-mortalidad por cncer en la UE: La barra en

rojo indica la incidencia y en azul la mortalidad. El cncer de pulmn tiene una gran
incidencia a nivel Europeo: incidencia importante detrs del cncer de prstata en
hombres. Adems si nos fijamos en la mortalidad, prcticamente va emparejada con la
incidencia (cncer asociado a una elevadsima mortalidad). En mujeres la incidencia es
menor pero hoy da la incidencia en mujeres es mayor que en el hombre debido al
aumento de la incidencia en el hbito tabquico. Hace algunas dcadas esto no era as, el
cncer de pulmn en la mujer era excepcional.
En esta tabla tenemos las cinco localizaciones de cncer ms frecuente en Espaa
(2012): El cncer ms frecuente en varones es el de prstata y en mujeres es el de mama.
Sin embargo, si fusionamos ambos sexos, el cncer ms frecuente es el colorrectal. El
cncer de pulmn ocupara el segundo
puesto en varones y el cuarto puesto en
mujeres.
De forma ms grfica, tenemos remarcado
en azul la incidencia y mortalidad del cncer
de pulmn: 27 mil casos incidentes y 21
mil casos fallecen. Por tanto, se refleja
cmo el 80% de los casos de pulmn va a
llegar al fallecimiento. En resumen, es una
enfermedad letal en comparacin con los
otros cnceres como por ejemplo en el caso
del cncer de mama, la mayora de las
mujeres diagnosticadas se van a curar.
La prevalencia (n de pacientes curados de
cncer) del cncer de pulmn es baja debido
a la mortalidad de este tipo de cncer.

1.3.

CARCINGENOS EN TABACO.

El tabaco es la primera causa etiolgica del

cncer
de
pulmn.
El
subtipo
adenocarcinoma tiene una menor relacin con
el tabaquismo en comparacin con los otros
subtipos pero tambin est relacionado con el
mismo.
Las sustancias qumicas que estn en el humo
del tabaco y pueden causar cncer son las
siguientes expuestas en la imagen:
5

Patologa mdica.

1.4.

FACTORES ETIOLGICOS.

Los factores etiolgicos son los siguientes:

El consumo de tabaco es el ms importante: contribuye a la aparicin del 80- 90% de
los casos de cncer de pulmn en hombres y del 55-80% de los casos en las mujeres;
La exposicin ocupacional a diferentes sustancias como el arsnico, el asbesto, los
hidrocarburos aromticos policclicos, etc, explicara el 18% de los casos en hombres y
menos del 1% en mujeres.
Otros factores de riesgo reconocidos son las radiaciones ionizantes, la contaminacin
atmosfrica y la menor ingesta de vegetales y frutas frescas, probablemente reflejando el
efecto de los agentes antioxidantes contenidos en estos alimentos. Cada vez se le da ms
importancia a los hbitos dietticos pero el vnculo entre hbito diettico y cncer es de
difcil estudio. Probablemente est relacionado con el efecto antioxidante que puedan tener
determinados alimentos como frutas y verduras.
El tabaco produce mutaciones en las clulas epiteliales y alveolares del pulmn pero
tambin produce inflamacin crnica que puede desembocar en el cncer. Por tanto,
cualquiera de los factores antiinflamatorios o antioxidantes son adecuados en la no
aparicin de este tipo de cncer.
2.

ANATOMA PATOLGICA: CLASIFICACIN HISTOLGICA

CNCER DE PULMN SEGN LA OMS.

Displasia/carcinoma in situ.

Carcinoma de clulas escamosas.

Adenocarcinoma.
o Adenocarcinoma acinar.
o Adenocarcinoma papilar.
o Carcinoma bronquioalveolar.
o Carcinoma slido con formacin de mucina.

Carcinoma de clulas grandes.

o Carcinoma de clulas gigantes.
o Carcinoma de clulas claras.

Carcinoma adenoescamoso.

Patologa mdica.

Carcinoma de las glndulas bronquiales.

o Carcinoma adenoide qustico.
o Carcinoma mucoepidermoide.
o Otros (carcinoide)

Carcinoma de clulas pequeas (oat- cell). Variantes: carcinoma combinado de

clulas pequeas y no pequeas.

En clnica se clasifica:
-

Cncer de pulmn de clulas pequeas o microctico (15%: menor frecuencia en

comparacin en el siguiente). Se relaciona con grnulos de secrecin y tiene una
enorme incidencia con sndromes paraneoplsicos (tipo de cncer cuyas clulas
segregan sustancias activas en sangre y por ello, se relaciona con sndromes
paraneoplsicos).

Cncer no microctico o no de clulas pequeas de pulmn. Este se divide a su vez

en:
o Carcinoma de clulas escamosas o epidermoide.
o Adenocarcinoma (el ms frecuente de todos). Esto es pregunta de MIR
o Carcinoma de clulas grandes.
o Otros tipos menos frecuentes: carcinoma adenoescamoso y carcinoma de las
glndulas bronquiales.

A nivel prctico y desde el punto de vista clnico se reconocen bsicamente dos tipos
fundamentales:
- Carcinoma de clulas pequeas, sensible a los agentes citotxicos (quimioterapia) y
radioterapia.

Tumores de clulas no pequeas, cuyo principal tratamiento es la ciruga si no existe

diseminacin. Mucho menos sensible a radio y quimioterapia. Actualmente, tambin
tenemos tratamiento dirigido frente a alteraciones moleculares especficas que pueden
bloquear o controlar la enfermedad a largo plazo.

A pesar de los avances diagnsticos y teraputicos, sigue siendo altamente letal: menos
del 15% de los pacientes logran sobrevivir cinco aos tras el diagnstico pero existen las
terapias biolgicas con inhibidores de las TKIs para pacientes con EGFR MUTADO que
estn logrando mejores supervivencias

Patologa mdica.

2.1.

INMUNOHISTOQUMICA.

Los estudios bsicos (H-E: hematoxilina- eosina) no son suficientes; para ello nos
ayudamos de estudios inmunohistoqumicos y sobretodo en el cncer no microctico de
pulmn. En general, los estudios inmunohistoqumicos son esenciales en el diagnstico en
oncologa.
Aqu tenemos expuesto un algoritmo para aproximar los subtipos de CPNCP:
El marcado con mucina favorece el diagnstico de adenocarcinoma.

El marcado con TTF-1 favorece el diagnstico de adenocarcinoma tambin.

El marcado con P63 y CK 5/6 (creatinina 5/6) favorece el diagnstico de

carcinoma epidermoide de pulmn.

un

Con estos marcadores diferenciamos adenocarcinoma y carcinoma epidermoide de

pulmn. Son los dos tipos fundamentales de cncer no microctico de pulmn.
Hoy se hacen estudios de patologa celular para conocer las mutaciones especficas.
Tenemos que saber si hay mutaciones especficas (fundamental para conocer el fenotipo
tumoral que sea) que condicionan una mayor proliferacin celular y si ello lleva aparejado
un tratamiento especfico contra la enfermedad.

3.

PREVENCIN DEL CNCER.

Esto es un problema de salud pblica a nivel mundial.

Prevencin primaria.
Reduccin factores de riesgo: TABACO. Ello se debe promover. Esto conllevara:
- Disminuye la mortalidad.
-

Duracin, intensidad y tiempo de abstinencia.

8

Patologa mdica.

35% de fumadores en Espaa lleva a 17000 muertes/ao.

Quimioprevencin: Se han desarrollado frmacos o algunas vitaminas pero no estn bien
estudiados por la cantidad, no se conoce a quin beneficia, Dichos frmacos son:
Euroscan, ATBC, CARET, The Lung Intergroup Trial (LIT) SELECT. Se tratan de ensayos
randomizados: retinoides, B carotenos y vit E con resultandos decepcionantes. A da de
hoy no hay ningn tratamiento concreto contra este cncer.

4.

CARACTERSTICAS CLNICAS O CLNICA.

La gran mayora de los casos de cncer de pulmn se diagnostica en fases muy

avanzadas de la enfermedad. La presencia de sntomas es un reflejo de enfermedad
avanzada y conlleva un pronstico desfavorable. Los sntomas que provoca el cncer de
pulmn pueden deberse a: 1) el propio tumor; 2) su extensin intratorcica; 3) su
diseminacin metastsica, y 4) manifestaciones sistmicas no metastsicas (sndromes
paraneoplsicos).

Asintomticos (15%): diagnosticados por una radiografa de trax de rutina. Esto

sera lo ideal., que los encontrsemos as. Existe alguna poltica de cribado para el
cncer de pulmn? Existe alguna posibilidad de cribado? : lo ideal es realizar un TAC
de baja resolucin a pacientes mayores de 40 aos pero ello es muy costoso y no
se practica.

Sintomticos. La sintomatologa viene determinada por:

Crecimiento local del propio
tumor. Por ejemplo, el crecimiento
hacia la trquea provoca tos.
Invasin
adyacentes.

estructuras

Diseminacin linftica (ganglios).

Diseminacin
sangre
(metstasis que pueden ser muy a
distancia). Un cncer de pulmn
podra debutar incluso como un
AVC, un ictus.
Efectos remotos: sndrome paraneoplsico. Al paciente empieza a dolerle
la rodilla, le empieza a crecer la punta de los dedos
*Cuadro de sntomas iniciales. En toda persona con tos persistente debemos pensar en
cncer de pulmn.

Patologa mdica.

4.1.

SNTOMAS DE LESIN PRIMARIA

Crecimiento endobronquial
- Tos/hemoptisis. La tos es el sntoma ms frecuente. Un cambio en las
caractersticas habituales de la tos en fumadores de edad superior a 40 aos obliga
a realizar una radiografa de trax. La hemoptisis es una manifestacin que se
presenta en los tumores de localizacin central.
- Sibilancias y estridor (si obstruye el bronquio, da sibilancias en la zona de ese
bronquio concreto). Para diferenciarlo de un tapn de moco de un asmtico, se le
dice que tosa con fuerza; si es asmtico se le quita la sibilancia porque se deba al
tapn moco que se ha desplazado con esa maniobra. Si no se quita, la obstruccin
es permanente y nos har sospechar.
- Neumonitis obstructiva (fiebre/tos). El paciente tiene una neumona, se trata, se
curay al tiempo le vuelve a aparecer. La ausencia de resolucin de los signos y
sntomas de neumona en fumadores obliga a descartar la presencia de una
tumoracin subyacente.

Crecimiento perifrico
- Dolor pleural/tos.
- Disnea por restriccin. A menudo asociada a tos y expectoracin, puede deberse a
obstruccin de la va area principal, derrame pleural o infiltracin linftica (linfangitis
carcinomatosa).

4.2.

SNTOMAS DE DISEMINACIN EN EL TRAX

Puede deberse a la afectacin de:

a) Ganglios linfticos. La invasin linftica es frecuente y tiene un significado pronstico
desfavorable. Deben evaluarse siempre los ganglios linfticos escalenos y
supraclaviculares, ya que se afectan en el 20% de los pacientes en algn momento de
la enfermedad.

Obstruccin linftica: derrame pleural.

Diseminacin linftica: disnea e hipoxemia.

b) Invasin de races nerviosas.

10

Patologa mdica.

Tumor de Pancoast (del vrtice pulmonar). Causan afeccin del plexo braquial, con
dolor en el hombro que se irradia al brazo (segn la zona inervada por la raz
afectada). En ocasiones, la afeccin del ganglio estrellado provoca el sndrome de
Horner, caracterizado por enoftalmos, ptosis palpebral y miosis unilateral con
anhidrosis de la hemicara y la extremidad superior (ipsilateral).

Parlisis nervios simpticos. Sndrome de Horner.

Parlisis del nervio recurrente larngeo: ronquera. La disfona se debe a parlisis

de la cuerda vocal izquierda por afeccin tumoral del nervio recurrente izquierdo
cuando rodea al cayado artico. Suele aparecer en los tumores que se localizan en
el lbulo superior izquierdo.

Parlisis nervio frnico: elevacin diafragma + disnea. La elevacin de un

hemidiafragma con movimiento paradjico durante los movimientos respiratorios es
secundaria a la afeccin del nervio frnico. Suele ser un signo de mal pronstico.

c) De la pleura y la pared torcica. La presencia de dolor torcico persistente, mal

delimitado y sin relacin con los movimientos respiratorios aparece en el 50% de los
casos. El dolor puede ser debido al propio tumor o por metstasis sea. El derrame
pleural se debe a infiltracin neoplsica de la pleura visceral en la mayora de las
ocasiones. La presencia de derrame pleural en cncer que no es de clulas pequeas
es un signo de mal pronstico que implica inoperabilidad en la mayora de los casos,
sin embargo, la presencia de derrame ipsilateral no empeora el pronstico de la
enfermedad limitada al trax en el cncer de clulas pequeas.

d) Vascular y cardaca

Sndrome vena cava superior, con edema en esclavina. Se

debe a la compresin tumoral o a la formacin de trombosis. El
que ms los origina es el carcinoma de clulas pequeas. La
afeccin vascular provoca pltora facial (plenitud de sangre:
cara enrojecida) y distensin de las venas del cuello y torso. En
general tiene buena respuesta al tratamiento quimioterpico
y radioterpico y su presencia no empeora el pronstico del
tumor.

Corazn: taponamiento cardaco/arritmia. El derrame

pericardio por afeccin metastsica es raro y, en general, se presenta en fases
evolucionadas de la enfermedad en forma de arritmia o aumento de la silueta
cardiaca en la Rx de trax. Ocasionalmente da lugar a un taponamiento pericrdico.
Imagen de sndrome de vena cava superior. El tumor obstruye la vena cava y aparece
circulacin colateral, el paciente est abotagado (hinchado), con ingurgitacin
11
yugular.En la imagen el paciente est delgado porque tiene un carcinoma
broncopulmonar. En l se aprecia muy bien la circulacin colateral.

Patologa mdica.

e) Visceral

Obstruccin traqueal/esfago: tos/disnea.

Imagen de sndrome de Horner. Vemos que tiene ptosis, las hendiduras palpebrales
asimtricasEn este caso, se trata de un tumor de vrtice pulmonar izquierdo
(recordemos que la afeccin es ipsilateral) Debemos preguntar al paciente: Es usted
fumador o no? Tiene usted ese ojo de nacimiento? Para no meter la pataNos puede
decir, en mi pueblo me llaman ojo cagao.
Clasificando la sintomatologa de otro modo tenemos:
Sintomatologa subaguda o crnica raro que sea aguda. Es muy raro que exista
una sintomatologa aguda que nos lleve al diagnstico de cncer de pulmn.

Tos.

Prdida de peso.

Dolor torcico.

Disnea.

Obstruccin bronquial.

Aumento de expectoracin.

Hemoptisis. Quizs sea la ms significativa. Siempre que esta se presenta, se

realiza una broncoscopia para el despitaje de un carcinoma pulmonar.

Sintomatologa por invasin de estructuras vecinas o por adenopatas regionales.

Obstruccin traqueal.

Disfagia por compresin esofgica.

Disfonia por parlisis del nervio larngeo recurrente.

Elevacin del hemidiafragma por parlisis del nervio frnico.

S. de la vena cava superior (frecuente en CPCP ya que se suele presentar con

afectacin mediastnica masiva afectando a la vena cava superior). El cncer suele
12

Patologa mdica.

causar este sndrome y se da cuando la vena cava superior est parcialmente

obstruida o comprimida.

5.

Sndrome de Pancoast (tumor en el vrtice pulmonar).

METSTASIS EXTRAPULMONARES DE CNCER DE

PULMN

Un 30% de los pacientes con cncer de pulmn presentan sntomas de diseminacin

metastsicas en el momento del diagnstico. Puede metastatizar en cualquier parte del
cuerpo pero las localizaciones ms frecuentes son: sistema nervioso, huesos, glndulas
suprarrenales, hgado, pleura y pulmn. El carcinoma de clulas pequeas y los
carcinomas poco diferenciados son los que con ms frecuencia dan metstasis a distancia.
Frecuencia en autopsias. En estudios realizados en autopsias, vemos que los
siguientes cnceres generan metstasis en los siguientes porcentajes:
Ca escamoso: 50%.
Adenocarcinomas/Ca clulas grandes: 80%.
Ca clulas pequeas: 95%. En el momento del diagnstico ya tienen metstasis.
No tiene sentido la ciruga. Aunque el tumor sea del tamao de un guisante, ya est
diseminado.

Las metstasis pueden aparecer

en cualquier territorio:
- SNC: sntomas neurolgicos (hemipleja). Un 10% de los pacientes presentan
metstasis cerebrales en el momento del diagnstico (un 20% las desarrollarn),
teniendo predileccin por el lbulo frontal. Pueden ser asintomticas o aparecer con
sntomas debido a un aumento d la presin intracraneal; como cefaleas, nauseas,
vmitos; o sntomas focales (hemiparesia). Con ms frecuencia provocan metstasis
cerebrales el carcinoma de clulas pequeas y el adenocarcinoma.
13

Patologa mdica.

- seas:

Dolor/fracturas patolgicas. Afectan a los huesos del esqueleto axial

(columna, costillas, pelvis, fmur). Deben sospecharse cuando existe dolor
localizado, aumento de la fosfatasa alcalina o hipercalcemia. Un lumbago de
duracin de ms de un mes puede ser metstasis en una vrtebra. Si somos
traumatlogos y vemos una paciente que bajando una escalera se ha roto un
hueso debemos sospechar en metstasis sea.

Citopenias/leucoeritroblastos. Afectacin de la mdula sea.

- Hepticas: ictericia/ dolor/ AST-ALT. Las metstasis hepticas son frecuentes en

estados avanzados de la enfermedad. A menudo son asintomticas o dan lugar a
sntomas inespecficos como anorexia o epigastralgia. Los datos analticos pueden ser
normales hasta que las metstasis son numerosas y se evidencia un aumento discreto
de las transaminasas y la fosfatasa alcalina. F
- Ganglios: supraclaviculares. Un ganglio de Virchow (adenopata supraclavicular
izquierda) es sinnimo de metstasis de un cncer. Siempre hay que palpar y ver si hay
adenopatas a ese nivel.
- Compresiones medulares. Paciente que empieza a perder la fuerza en las piernas. La
afeccin medular es rara.
- Suprarrenales. Son muy frecuentes. Suelen ser clnicamente silentes. La TAC es la
tcnica para su identificacin. La mayora de los pacientes con metstasis en las
glndulas suprarrenales estn en una fase avanzada de la enfermedad.
- Piel. Las metstasis cutneas suelen localizarse en la calota (parte superior de la
bveda craneal), cuello y tronco en forma de ndulos indoloros de crecimiento rpido.
- Corazn. Las metstasis en el corazn son excepcionales, y se dan principalmente en
el pericardio, donde cursa con derrame pericrdico y taponamiento cardaco.
- Oculares. Los escotomas y la visin borrosa pueden ser sntomas de metstasis
coroidales.
- El carcinoma de clulas pequeas afecta en ocasiones al pncreas y otros rganos
endocrinos como el tiroides.
- Gingival y vulva vaginal.

14

Patologa mdica.

Ilustracin 2
Ilustracin 1

Ilustracin 3
Ilustracin 5

Ilustracin

1: metstasis de
cncer de pulmn
la piel de la zona
del trax izquierdo.
2:
los
dedos

Ilustracin 6

en
pectoral
Ilustracin
amarillos
predisponen al cncer
Ilustracin 4
de pulmn. Ilustracin 3: metstasis en el pericardio
que origina taponamiento cardaco, se ven como manchas blanquecinas. Ilustracin 4:
metstasis hepticas mltiples. Ilustracin 5: en muchas ocasiones el cncer de pulmn
se asocia al cncer de laringe (y viceversa). Siempre que encontremos uno hay que
buscar el otro. Ilustracin 6: imagen en suelta de globo; es un patrn radiolgico que
indica mltiples metstasis pulmonares. Tambin aparece con frecuencia en el cncer de
mama.
*Si vemos un signo de Horner en un no fumador, posiblemente se trate de un
adenocarcinoma.

6.

SNDROMES PARANEOPLSICOS (AADIDO: Parece que al

profesor Grilo de Valme le gusta preguntar esto).

Las clulas afectadas por el cncer pueden producir sustancias que no le corresponden,
como por ejemplo hormonas, dando lugar a los sndromes paraneoplsicos. El cncer de
pulmn es la neoplasia que con mayor frecuencia se acompaa de sndrome
paraneoplsico. Puede ser la primera manifestacin de la enfermedad, puede aparecer
en una fase tarda o incluso en el momento de la recidiva. El carcinoma de clulas
pequeas es el tipo histolgico que con mayor frecuencia da lugar a un sndrome
paraneoplsico.
a) Sistmicos: astenia, anorexia, prdida de peso (30%), fiebre y alteracin de la
inmunidad. Los pacientes presentan intensa astenia y caquexia. La asociacin
caquexia + anorexia + prdida de peso se denomina sndrome constitucional.
b) Sndromes endocrinos (12%)

Hipercalcemia/ hipofosfororemia. Por secrecin de hormona PTH-like, ms

frecuente en el ca epidermoide. Se trata de una hipercalcemia maligna, con el
calcio muy elevado. Se produce una absorcin sea osteoclstica. Su presencia
15

Patologa mdica.

es un signo de mal pronstico. Provoca sntomas de deshidratacin, nuseas,

estreimiento, vmitos, confusin, letargia y coma.

Hiponatremia: sndrome de secrecin inadecuada de ADH (vasopresina) o FNA

(factor natriurtico auricular). Se observa en el carcinoma de clulas pequeas.
En la mayora de las ocasiones se debe a la secrecin ectpica de ADH. Se
caracteriza por la presencia de hiponatremia, osmolaridad plasmtica inferior a
280 mOsm/kg, osmolaridad urinaria por encima de 500 mOsm/kg y secrecin
urinaria de sodio superior a 20 mEq/L. F Un fumador con sodio bajo puede
tener un cncer de pulmn que se manifiesta con un sndrome
paraneoplsico de este tipo. Por otro lado, si en un paciente fumador con
cncer miramos los niveles de sodio, con frecuencia los encontraremos bajos.

HipoK-Sndrome de Cushing. Por secrecin ectpica de ACTH, es caracterstico

del carcinoma de clulas pequeas y su aparicin es un signo de mal pronstico.
No es un sndrome de Cushing como el clsico, sino que se manifiesta sobre
todo por la hipokalemia (bajo potasio) .

Gonadotropina: da lugar a ginecomastia.

c) Sistema osteomuscular

Acropaquias (30%): cncer de clulas pequeas, da uas en vidrio de reloj. Ms

del 80% de los casos de acropaquia se deben a cncer de pulmn. Pueden
afectar a los dedos de las manos y de los pies.

Osteoartropata pulmonar hipertrfica (10%): adenocarcinoma. Sobre todo

aparece en los huesos largos, y se produce porque el periostio crece mucho
debido al sndrome paraneoplsico. La tibia est muy sensible a la palpacin,
duele. Diagnstico diferencial: si encontramos a un paciente con mucho dolor en
la espinilla por crecimiento del periostio
En un adulto fumador: cncer de pulmn.
En un nio: leucemia.

d) Alteraciones hematolgicas (1-8%):

Tromboflebitis (TVP) recidivante: S. de Trousseau. Se trata de una tromboflebitis

migratoria: aparece casi siempre en una pierna y luego en la otra. Est
provocado por un aumento de la CID. Es frecuente en cncer de estmago,
pncreas y no tanto en el de pulmn.

Endocarditis trombtica no infecciosa/marntica. Pacientes que tienen un soplo,

se ve que tienen endocarditis y no tienen fiebre. Se da en fases terminales de
16

Patologa mdica.

ciertos cnceres. Se caracteriza por la formacin de verrugas fibrinoplaquetarias

en las vlvulas cardacas, en especial las izquierdas, que pueden provocar
embolias cerebrales y en otros rganos.

Coagulacin intravascular diseminada (CID): puede provocar hemorragias.

Anemia, granulocitosis y leucoeritroblastosis. Las clulas madre de la mdula

sea estn alteradas, producindose una disminucin de granulocitos que lleva a
anemia y un aumento de la eritropoyoetina. Un hematlogo puede ver clulas
neoplsicas circulantes.

e) Sndromes dermatolgicos (<1%).

Dermatomiosistis: acantosis nigricans. Lesiones negruzcas, en axilas sobre todo.

Al paciente le aparecen verrugas en las axilas; el cuello y las axilas se le ponen
negras

Lesiones ulceradas.

f) Manifestaciones renales (<1%)

Sndrome nefrtico y glomerulonefritis. Debido a la formacin de complejos AgAc que daan al rin.

g) Sndromes neurolgicos-miopticos (1%).

S. Miastnico Eaton-Lambert: carcinoma de clulas pequeas. A los pacientes

se les caen los ojos al terminar la tarde (como en la miastenia gravis). Es ms
frecuente en mujeres. Se diferencia de la miastenia grave porque los msculos
oculares y bulbares estn preservados, la fuerza muscular mejora con el
ejercicio y presenta una pobre respuesta al edrofonio.

Ceguera retiniana: carcinoma de clulas pequeas. Es una rareza, como las

metstasis en el corazn, y no debemos prestarle tanta atencin cuando
estudiemos (id a lo ms frecuente).

Encefalomielitis, encefalitis lmbica, etc: carcinoma de clulas pequeas. Por

anticuerpos como: anti-HM, CRMP5, ANNA3 (determinacin por puncin
lumbar).

Neuropatas perifricas.
Degeneracin cortical.

Degeneracin cerebelosa subaguda. Cursa con afectacin en la marcha.

17

Patologa mdica.

f) Es un paciente con hipoglucemia hay que pensar en un tumor: los tumores grandes
consumen mucha glucosa. Cuando el paciente tiene una neoplasia de pulmn de gran
tamao puede debutar con una hipoglucemia, por el consumo de glucosa o porque
presente un sndrome paraneoplsico con produccin de sustancias similares a la
insulina.
Algunas imgenes

Acropaquias en los dedos de la mano. Radiografa sea, se ve el periostio muy

engrosado, con una especia de doble lnea. En la gammagrafa, se ve una captacin
anmala, sobre todo en los huesos largos.
Cuanto ms rpido aparecen estos sntomas, ms posibilidades hay de que sea por un
sndrome paraneoplsico.

7.

DIAGNSTICO.

De forma esquemtica, esto se realiza para diagnosticar el cncer de pulmn. Al no ser un

rgano de fcil acceso, se diagnostica en una fase avanzada de la enfermedad
normalmente. Cuando se sospecha un cncer de pulmn, primero se realiza una RX de
trax y despus se realiza un TAC de toracoabdomen (prueba bsica) ya que con una
RX no suele ser suficiente. Seguidamente se realiza:
o Estudio Patolgico o anatomopatolgico. Suele ser fundamental y nunca se podr
realizar un diagnstico certero de cncer sin haber realizado este estudio. El acceso a
la masa se realizar del siguiente modo:
18

Patologa mdica.

En casos de tumor central se realiza una fibrobroncoscopia.

En casos de tumores perifricos se realiza una biopsia/ puncin transtorcica

por TC (guiada por TAC). O tambin en casos de tumores centrales cuya
fibrobroncoscopia sea negativa.

o Estudio de extensin. Se realiza un PET-TC. Es fundamental sobre todo en tumores

localizados. Cuando est muy clara la afectacin a distancia metastsisca no es tan
rentable el PET-TC ya que tenemos diagnosticado una enfermedad avanzada. En
cambio, en situaciones localizadas en las cuales nos vamos a plantear un tratamiento
curativo debemos realizar el PET-TC para conocer la extensin de la enfermedad. De
forma que:

Ante afectacin Loco-regional: Se debe valorar si existe afectacin mediastnica

y si es as se puede comprometer la indicacin quirrgica. Por tanto, el
tratamiento se realizara por radioterapia o quimioterapia. EBUS
Mediastinoscopia.

Ante afectacin metastsica: OTRAS PRUEBAS.

Para el diagnstico necesitamos:

Historia clnica y exploracin fsica.
RX trax, estudios de laboratorio.
Citologa esputo:
o Rentabilidad diagnostica: 50-80%.
o Mayor rentabilidad: Tumores centrales y escamosos.
o Menor rentabilidad: Tumores perifricos y menores de 3 cm.
o Asociacin con RX trax no aumenta rentabilidad
La fibrobroncoscopia:
o Se aplica para tumores centrales.
o Rentabilidad diagnstica 70%. Aumenta a 95% si visualiza el tumor.
Disminuye en tumores perifricos y menores de 3 cm.
o Herramienta bsica para estadificacin.
o T segn localizacin de la va area.
o N puncin transbronquial adenopatas mediastnicas.
PAAF-TAC. Se trata de la puncin dirigida por el TAC. Se realiza en:
19

Patologa mdica.

Tumores perifricos no visibles endoscpicamente.

Rentabilidad diagnstica del 95%.

Se reserva masas muy perifricas no alcanzadas por fluoroscopia o pacientes no

candidatos a ciruga. Lesin accesible va percutnea.
Tras diagnstico histolgico: Estadificacin y evaluacin quirrgica.
El 38% de nuevos diagnsticos se realizan en enfermedad metastsica (enfermedad
avanzada sin cura).
El 35% de nuevos diagnsticos se realizan cuando hay afectacin mediastnica. Si
no encontramos metstasis a distancia el tratamiento es practicar quimio o
radioterapia concomitante y se realiza esto porque no se ha demostrado que en este
tipo de paciente, la ciruga aporte algo. Importante: La afectacin mediastnica
excluye la ciruga.
Por tanto, de acorde con los puntos anteriores: en la mayora de los pacientes
no se va a poder practicar una ciruga radical.

Guas ms recientes de NCCCN. En el estadio IA se debe hacer un PET- TC a todos los

pacientes quirrgicos planteando as una ciruga curativa. En resumen, siempre conviene
realizar un PET para conocer la diseminacin a distancia.

8.

PRONSTICO DE LA ENFERMEDAD.

El pronstico en tumores slidos est influenciado principalmente por la extensin

anatmica antes y despus de los tratamientos. Se define por el sistema TNM / pTNM y
el tumor residual (R) de la International Union Against Cancer (UICC).
La clasificacin TNM tiene dos abordajes:
- Clnica preteraputica (TNM). Se trata del primer abordaje clnico antes de una ciruga
radical.
-

Histopatolgica postquirrgica (pTNM). Despus de una ciruga pero ya con el informe

anatopatolgico.

8.1.

ESTUDIO DE EXTENSIN Y FACTORES PRONSTICOS.

Sistema de estadificacin ms extendido: TNM- AJCC

El sistema TNM se basa en la determinacin de 3 componentes que reflejan las
vas de extensin del cncer.

T: Extensin del tumor primario. Tamao e invasin local.

N: Metstasis en ganglios linfticos regionales.

M: Metstasis a distancia.
20

Patologa mdica.

Objetivos SMA. TNM:

o Ayudar en eleccin del tratamiento.

o Proporcionar indicaciones pronosticas.
o Facilitar evaluacin de resultados.
o Intercambio de informacin e investigacin.
Hay diferentes estadios: 0, IA, IB, IIA, IIB, IIIA, IIIB, IV. Es importante realizar una buena
estadificacin para as realizar una adecuada indicacin teraputica. Esto presenta una
correlacin pronostica de supervivencia.

8.2.

DATOS DE SUPERVIVENCIA EN CPNCP.

En esta tabla se muestra la supervivencia a los X aos:

- Los tumores ms localizados como son los IA: 50-70 % de supervivencia (baja para
hablar de un tumor localizado). Aqu se refleja la agresividad de este tipo de tumores.
-

IIIA: Existe afectacin mediastnica y el pronstico es an peor cuando esto existe. La

supervivencia es del 20-25%. Se intenta evitar la ciruga en este tipo de tumores para
as evitar una morbilidad mayor.

9.

ESQUEMA OPCIONES GENERALES EN EL CNCER DE

PULMN.

En funcin de la estadificacin realizada debemos realizar un tratamiento u otro:

-

Cuando el tumor est bien localizado se debe practicar ciruga (nico tratamiento
potencialmente curativo).

Si no est bien localizado (tamao tumoral mayor o existe afectacin ganglionar) pues
se realiza quimioterapia y radioterapia (ya sea combinados o secuenciales dependiendo
de las caractersticas del paciente). Esto es aplicable en el cncer no microctico, ya
que el de clulas pequeas es un tumor ms agresivo en el cual la ciruga juega un
papel ms residual.

21

Patologa mdica.

9.1.

ESTUDIO
HISTOLGICO,
MOLECULAR Y
OPCIONES AL TRATAMIENTO.

Se deben hacer anlisis moleculares en cncer de pulmn.

Para estudiar un carcinoma de pulmn de no clulas pequeas tenemos que saber si

se trata de un carcinoma escamoso o no escamoso.
- Si se trata de no escamoso: podemos encontrar mutaciones especficas (EGFRreceptor de factor de crecimiento epidrmico) que tienen dianas teraputicas.
o Si existe una mutacin en EGFR tenemos una terapia dirigida contra ese gen
controlndolo y aumentando la supervivencia del paciente.
o Si no existe mutacin a nivel de EGFR, tenemos que determinar
reordenamientos de ALK. El gen ALK es una protena de fusin y si se
encuentra tenemos una terapia dirigida contra ste.
22

Patologa mdica.

Si se trata de un tumor escamoso: se correlacionan menos con este tipo de

mutaciones. Por tanto, habitualmente nuestro tratamiento de primera lnea es
quimioterapia para la enfermedad diseminada.

10. CNCER

MICROCTICO DE PULMN.

10.1. GENERALIDADES.
Problema sanitario grave.
13-17% del total de tumores de pulmn: SIN tratamiento- Superviveincia: 2-4 m.
Representa aproxidamente un 15% del total de cncer de pulmn.
Crecimiento muy rpido.
Tendencia a diseminacin temprana.
Quimio y radiosensible de entrada.
Escaso impacto en supervivencia: SG (supervivencia global) a 5 aos: 5-10%.
Mejor enfoque en el tratamiento: Para ello, se han realizado ensayos clnicos.
o Reseccin quirrgica, radioterapia. La ciruga no es posible casi nunca
debido a la diseminacin temprana de la enfermedad. Por tanto, en estos
casos el tratamiento es la radioquimioterapia.
o Poliquimioterapia.

EL: S mediana: 12-20 m.

EE: I de respuestas globales: 60-80%/ S: mediana 7-11 m.

10% sin enfermedad tras 2 aos del inicio de tratamiento.

Sin tratamiento, el pronstico es de 2-4 meses.

10.2. ESTADIFICACIN.
Estadificacin: VETERANS ADMISNITRATION LUNG CANCER STUDY GROUP
No se usa la clasificacin TNM si no:
Enfermedad limitada al trax: EL. Tumor confinado al hemitrax de origen,
mediastino y ganglios supraclaviculares que puede ser incluido en un campo
tolerable de radiacin pero no ha habido una definicin universalmente aceptada
de este trminos y pacientes con:
o Derrame pleural.
o Tumores pulmonares de gran tamao.
23

Patologa mdica.

o Adenopatas supraclaviculares contralaterales

han sido excluidos / incluidos por diversos grupos.
Enfermedad extendida: EE. La que sobrepasa los lmites de EL.

10.3. CONCLUSIONES.

El tratamiento actual de EL es el tratamiento combinado de QT y RT.

El esquema cisplatino + etopsido es estndar.

Los diferentes estudios parecen indicar que la mejor modalidad es la QT+ RT

concurrente y precoz.

La Radioterapia Holocraneal Profilctica (otra terapia empleada) aumenta la

supervivencia global, se recomienda tras la finalizacin de tratamiento inicial cuando
antes tras fin QT y siempre que se haya confirmado respuesta. Se aplica ya que el
cncer microctico de pulmn disemina con mucha frecuencia a nivel cerebral.

Los resultados de anlisis retrospectivos y ensayos no aleatorios parecen indicar que

en un subgrupo muy concreto de pacientes con CPCP la combinacin de ciruga con
tratamiento estndar puede curar a algunos pacientes. Los pacientes que han sido
operados con CPCP es porque realmente no se saba que era este tipo de cncer.
o Estadio I y II podran ser intervenido y luego recibir QT adyuvante. III muy
limitado podran ser candidatos a QT de induccin y luego ciruga.

Tumores perifricos pequeos, diagnosticados como CPCP tras PAAF, podra hacerse
ciruga de entrada (evitando as el diagnstico AP errneo). Si se confirma que es
CPCP se recomienda tratar con QT o QTRT postoperatoria.

11. APLICACIONES TERAPUTICAS.

En el cncer no microctico de pulmn existen terapias dirigidas contra alteraciones
moleculares que se conocen de altsima eficacia y baja toxicidad. Todo ello viene dirigido
por las mutaciones driver. Dichas mutaciones son esenciales para el fenotipo tumoral de
determinados cnceres.

24

Patologa mdica.

En esta tabla se representa determinadas mutaciones segn las diferentes regiones.

- En la zona occidental, la mutacin realizada en el gen EGFR (no necesita estmulos
externos ni agonistas) es del 17% y en cambio en poblaciones asiticas es de un 4050%.
Las mutaciones ms importantes hoy da son: en el gen EGFR, las delecciones en el exn
19 y 21 EGFR; produce una multiplicacin excesiva de las clulas tumorales y no
necesita estmulos externos ni agonistas. Hoy da, tenemos tratamientos dirigidos
(Gefitinib, Erlotinib) que pueden bloquear la activacin constitutiva. Dichos tratamientos
suelen ser efectivos en la mayora de los pacientes.
En comparacin de la terapia dirigida con la quimioterapia, se duplica la tasa de
respuesta. Son terapias orales que van dirigidas hacia las alteraciones tumorales del
cncer en s. Esto se correlaciona con el impacto en la supervivencia global (ejemplo: una
paciente de 6 aos de tratamientos con baja toxicidad oral).
Otra alteracin molecular reciente es ELM4- ALK. Tambin induce una activacin
constitutiva del adenocarcinoma de pulmn. Hay una terapia oral denominada Crizotinib,
la cual, posee bajo ndice de toxicidad.

12. PREVENCIN

(NO lo ha dado).

Existen tres modalidades de prevencin:

- Prevencin primaria. Permite reducir
la incidencia.
-

Prevencin
secundaria.
mejorar el pronstico.

Prevencin terciaria.
evolucin favorable.

Permite

Induce

una

12.1. CNCER EN PASES

DESARROLLADOS- ALTOS RECUSOS- (NO lo ha dado).

Caractersticas de la afectacin:
- 1/3 casos por tabaco y 10% por infecciones crnicas.
-

Pulmn, mama, prstata y colon-recto.

Prioridades:
- Prevencin primaria: Evitar el tabaquismo.
-

Prevencin secundaria. Cribado de alta tecnologa para detectar lesiones pequeas y

tratamientos curativos sin limitaciones-accesibilidad y amplitud.

Situacin actual: Descenso de mortalidad por reduccin del tabaquismo, deteccin

precoz y mejores terapias.
25

Patologa mdica.

12.2. CNCER EN PASES EN DESARROLLO-REAS CON RECURSOS

MEDIOS Y BAJOS (NO lo ha dado).
Principales caractersticas:
- 25% por infecciones crnicas.
-

Estmago, hgado, cavidad oral y crvix uterino.

12% tabaco-aumentando.

Prioridades:
- Control de infecciones crnicas- mayor desarrollo comunitario, infraestructuras,
saneamiento, control del medio y de los alimentos.
-

Evitar tabaquismo- fumado, mascado,

esnifado.

Cribado-baja tecnologa.

Acceso a
paliativos.

13.

tratamientos-

curativos

EVOLUCIN DE LA

PREVALENCIA DE
FACTORES DE RIESGO ONCOLGICO EN ESPAA (NO lo ha
dado).
A. FACTORES DE INFLUENCIA POSITIVA.
a. Decrece tabaquismo, excepto en mujeres y especialmente el grupo de 45-64 aos.
b. Decrece el consumo de bebidas alcohlicas.
c. Desciende la inactivada fsica.
d. Aumenta el consumo de frutas y verduras.
En esta grfica tenemos la prevalencia del tabaquismo en Espaa tanto en mujeres como
en hombres:
B. FACTORES CON INFLUENCIA NEGATIVA.
a. Aumenta el % de poblacin obesa (IMC mayor o igual a 30).
La declaracin mundial contra el cncer OMS 2013 nos dice que es necesario:
- Reducir la mortalidad prematura por cncer.
-

Mejorar la supervivencia.
26

Patologa mdica.

Mejorar la calidad de vida de los afectados.

27